ERITEMA NODOSO

Dra. Vernica Fernndez de Codes

El trmino Paniculitis se refiere a un grupo de enfermedades en
las que la inflamacin asienta en la grasa subcutnea.
La expresin clnica es la aparicin de ndulos eritematosos o
violceos, que asientan preferentemente en miembros inferiores,
pueden ulcerarse o no, dependiendo del tipo de afeccin.
Existen dos grupos principales:
1- Septal: inflamacin asienta en tabiques interlobulillares.
2- Lobular: afectacin de los lbulos de grasa.
El Eritema nodoso (EN) es una paniculitis septal, caracterizada
por la aparicin de una serie de ndulos inflamatorios, dolorosos,
ubicados preferentemete en la superficie extensora distal de
miembros inferiores, que suelen remitir en forma espontnea.

Edad: cualquier edad, ms frecuente entre los 15 y 20 aos.
Sexo: la relacin mujer-hombre oscila entre 6:1 y 3:1. En nios el
predominio femenino es menos marcado.
Etiologa y Patognesis:
Se presume que representa una reaccin de hipersensibilidad
retardada en respuesta a antgenos asociados a variados agentes
infecciosos, drogas y otras enfermedades a las que se asocia,
que son de patogenia no bien aclarada (sarcoidosis, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedad de Behcet).
Slo en un 15-40% de los casos puede conocerse la etiologa. En
los nios la ppal. causa es la infeccin por estreptococos.
Clinica:
Ndulos eritematosos, dolorosos, en cara anterior de piernas,
que evolucionan a lesiones smil hematomas, no cicatriciales, desa
parecen en 2-8 sem. Tb pueden afectar muslos, tronco, extr. sup
Epidemiologa: la incidencia es aproximadamente 1 a 5:100.000.
Poliartralgis, fiebre, malestar gral., rash, aumento eritrosedim.

Eritema nodoso migratorio:
Es una variante clnica de EN, tambin denominada Paniculitis migratriz
de Bfverstedt o Vilanova. Presenta ndulos unilaterales; en general
menos numerosos, dolorosos y persistentes que los de la forma clsica.
Al progresar tienden a dividirse y extenderse en la periferia, esto les
confiere un patrn arciforme con bordes eritematosos, brillantes y un
centro ms violceo o pardo.

Ex. Complementarios:
Hemograma: leucocitosis. Eritrosedimentacin elevada.
AELO en el momento de la consulta y 2 a 4 semanas despus para saber
si la etiologa es atribuble al estreptococo.
Radiografa de trax. PPD.
Biopsia: profunda y amplia, para confirmar el diagnstico cdo. hay
dudas.
Para solicitar otros estudios, es importante considerar la regin
geogrfica de proveniencia, edad del pte. y presentacin clnica de la
enfermedad.
Histopatologa: paniculitis septal, etapa aguda hay infiltrado de
neutrfilos, en general es linfohistiocitario. Afectacin de vasos peque-
os, con o sin extravasacin de GR. Pueden afectarse venas de mediano
calibre. No hay necrosis grasa. Granulomas radiales de Miescher En
etapa tarda no hay neutrfilos, s histiocitos y algunas clulas gigantes.
En este estado el infiltrado puede ser lobular en vez de septal




Afecciones asociadas a EN
Idioptico Omeprazol
Familiar Inmunizaciones
Embarazo (s/todo 2do. Trimestre) Infecciones:
Enfermedades sistmicas Faringitis estreptoccica
Enfermedad intestinal inflamatoria Tuberculosis
Sarcoidosis Gastroenteritis por Salmonela
Tumores Enfermedad por araazo de gato
Enfermedades del colgeno Lepra
Sindrome de Sweet Yersinia enterocoltica
Medicamentos Psitacosis
Antibiticos (penicilina, sulfonam.) Histoplasmosis - Blastomicosis
Anticonceptivos orales Coccidiodomicosis

Infeccin estreptoccica: causa ms comn en todo el mundo, sin
embargo se ha visto que en muchos casos se trata de infec. del
tracto resp. superior. La certeza existe cdo. el AELO ( no
siempre antec. de faringitis) est elevado y hay cultivo positivo.
Idioptico: es un diagnstico de exclusin. Debe controlarse al
pte. por si aparece luego una enf. intestinal inflamatoria, TBC
1aria., linfoma, Behcet, porque el EN puede precederlas (m-aos)
EN-Adenopata hiliar: la afeccin clsica es la sarcoidosis.
Sarcoidosis: variaciones geogrficas. En los descendientes del N
de Europa es una causa comn y de pronstico favorable. En
otras etnias es menos comn y ms desfavorable.
Sindrome de Loefgren: triada conformada por adenopata hiliar,
poliartritis aguda y EN. Afecta mujeres, HLA-DR3, compromiso
poliarticular. Proceso autolimitado, EN desaparece en semanas,
meses. El diag. no siempre es sarcoidosis: las neumonas por his-
toplasmosis, coccidiodomicosis, yersiniosis, clamidiasis pueden
ser causales. Artritis bilateral de tobillos o uvetis asociada a
adenopata hiliar son altamente sugestivas de sarcoidosis.
Tuberculosis: la adenopata hiliar aparece en primoinfeccin.

Coccidiodomicosis: comn en regiones ridas de USA, Mjico,
Amrica central y del sur. Aparece en 5% de todos los
infectados. Aumenta a 15-45% en ptes. con presentacin aguda,
sintomtica (fiebre, artralgias o artritis, sindrome de Loefgren.
El EN aparece ms en caucsicos e indica pronstico favorable.
Histoplasmosis: durante una brote masivo en Indiana (1978-79)
la frecuencia de EN fue 4,1%. En brotes previos se asociaron EN
y E. Multiforme. Se observa en 1era-2da semana. S. Loefgren.
Linfoma de Hodgkin: tambien se ha reportado en asociacin a
Linfoma no Hodgkin y linfoma cutneo de clulas T.
Infeccin por Chlamydias: psitacosis, Chlamydia pneumoniae (en
asociacin con la sintomatologa pulmonar). En Francia observa-
ron asoc. con Chlamydia trachomatis. Linfogranuloma V. (raro).
Yersiniosis: causa comn en el Norte de Europa. Puede asociarse
a adenopata hiliar, con ausencia de sntomas gastrointestinales.
Blastomicosis: evidente en un brote ao 1955 (USA) . EN se
detect despues de la sintomatologa pulmonar.

EN asociado a trastornos GI.:
Enfermedad inflamatoria intestinal: es comn la aparicin en
enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Cuando se presenta
indica mayor gravedad de la enfermedad intestinal.
El EN puede anteceder 1 ao a las manifestaciones GI. General-
mente acompaa la evolucin de stas, a diferencia del pioderma
gangrenoso que evoluciona en forma independiente.
El tratamiento de la enf. intestinal elimina el EN. Para tratar
lesiones refractarias se requiere el uso de corticoides orales, a
veces es til el Ioduro de K.
Enfermedad de Behcet: puede causar alteraciones cutneas e
intestinales idnticas a la enf. de Crohn. En una serie de 41casos
de EB, 32% tuvieron EN. En otro estudio se observ EN meses
antes de la aparicin de las lceras tpicas de la EB. Esta
enfermedad puede ser gatillada por la exposicin a un agente
infeccioso como el estreptococo. Podra pensarse que el EN se
debera a esta infeccin, luego vendra la EB por igual causa.
Gastroenteritis bacterianas: Salmonela, Shigella, Yersinia (N de
Europa), requiere confirmacin serolgica.
Pancreatitis: es causa de paniculitis, raramente produce lesiones
smil EN.
Enfermedad de Whipple: se ha reportado 1 caso (1987).











Embarazo y anticonceptivos orales:
Algunos especulan que al coincidir la mayor incidencia de EN con
la edad frtil, podra ser asociacin casual; pero se ha visto
reincidencia al reinstalar ACo o con terapia de sustitucin.
Medicamentos: sulfas (discutibles); raros: omeprazol, vacuna
hepatitis B, isotretinona; 1 caso con antagonistas de los
receptores de leucotrienos: zafirlukast, montelukast.
Lepra: se dice que hay asociacin con EN, pero existe entidad
diferente que es el eritema nodoso leproso, que es en realidad
una reaccin de hipersensibilidad a complejos inmunes (episodios
reaccionales). A diferencia del autntico EN, el ENL se ulcera.
Lupus eritematoso sistmico: discutible.
Otras vasculitis o colagenosis: muy rara vez, se ha reportado
asociacin con periarteritis nodosa, Churg-Strauss, arteritis de
Takayasu, policondritis recidivante, granulomatosis de Wegener.
Infecciones por dermatofitos: trichophyton.
Infecciones dentales: rara vez, en relacin con periodontitis o
extraccin de piezas dentales muy infectadas.


Infeccin por HIV: no hay estadsticas pero se han reportado
casos de aparicin de EN coincidiendo con TBC y en Alemania 1
caso sin ninguna otra afeccin aparente.
Sfilis: figura como causa en artculo de 1967, se observa en
secundarismo.
Enfermedad por araazo de gato: en esta enfermedad por
Bartonella henselae es un hallazgo poco frecuente. Un estudio
israelita sobre 841 casos confirmados serolgicamente, se
reporta un 2,7%. Cuando hay compromiso articular aumenta a
20%.
Otros: en Espaa ha sido reportado en sindrome de Sweet,
afectacin por Brucela abortus. En Nueva York y Singapur
relacionado a gonorrea, hay otra publicacin que lo asocia a
mastitis granulomatosa.
La serie siguiente comprende 136 ptes. de zonas rurales de
Escocia y 57 hospitalizados de Rochester; 42 hospitalizados y 8
externos en Israel; 157 hospitalizados en Strasburgo, Francia;
100 hospitalizados en Bangkok; 45 externos y 87 internados en
Grecia; 106 de una zona mixta rural- urbana de Espaa y 75 de
Singapur. Los datos corresponden a un perodo de 50 aos.
Afecciones asociadas a E. Nodoso
Esco-
cia
1954-
68
Nueva
York
1959-
69
Israel
1963-
72
Fran-
cia
1960-
95
Tailan-
dia
1982-
92
Grecia
1984-
90
Espaa
1988-
97
Singa-
pur
1994-
97
Idiop.-
desco-
nocido
17% 28% 32% 55% 72% 35% 34% 60%
Sarcoi
dosis
14% 24% 1% 11% 0% 28% 22% 0%
Infec.
estrep
toc.
48% 14% 44% 28% 6% 6% 7% 9%
TBC 20% 1 pte. 1 pte. 1 pte. 12% 1.5% 5% 3%
Inf no
TBC ni
estrep
1 pte.

9% 0% 2.5% 0% 11% 22% 21%
Afecciones asociadas a E. Nodoso
Esco
cia
1954-
68
Nueva
York
1959-
69
Israel
1963-
72
Fran-
cia
1960-
95
Tailan-
dia
1982-
92
Grecia
1984-
90
Espaa
1988-
97
Singa-
pur
1994-
97
Embar.
Antic.
0% 0% 10% 3% 0% 10% 1% 4%
Otras
drogas
0% 6% 6% 0% 7% 4% 2% 0%
Enf.
inflam
intest
0% 16% 1% 1.5% 0% 0% 3% 0%
Behcet 0% 0% 0% 0% 3% 4% 2% 3%
Otros 1pte. 7% 1 pte. 0% 0% 1 pte. 3% 0%


Tratamiento:
Reposo en cama y compresas fras.
AINE: cido acetilsaliclico, indometacina, naproxeno.
Excepcionalmente corticoides sistmicos.
Ioduro de K: 400-900mg/da, divididos en 3 tomas. ste se concentrara
en el lugar del granuloma, inducira liberacin de heparina por los
mastocitos, ella actuara suprimiendo las reacciones de hipersensibilidad
retardada. Tambin tendra efecto inhibidor de la generacin de
intermediadores de oxgeno por parte de los leucocitos. Por este
mecanismo protegera de la injuria tisular auto-oxidativa.