Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
AUTOR
OT ORRINO-
LARINGOLOGIA
Capítulo I. OIDO
Anatomía y fisiología
Exploración
Patología inflamatoria
Patología coclear. Sorderas
Patología vestibular
Traumatismos. Tumores
Parálisis facial periférica
BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS
Capítulo I
OIDO
Indice
Anatomía y fisiología Patología vestibular
Exploración Traumatismos. Tumores
Patología inflamatoria Parálisis facial periférica
Patología coclear. Sorderas
2137
OIDO
Espiral ósea que aloja el órgano receptor de la audición. La El laberinto posterior óseo (vestíbulo y canales semicircula-
cóclea ósea contiene perilinfa (Na+ alto, K+ bajo); la cóclea res) aloja al membranoso (utrículo y sáculo, y canales semicir-
membranosa, endolinfa (Na+ bajo, K+ alto). culares). La pared interna del vestíbulo comunica con el con-
ducto auditivo interno. Este es lugar de paso de n. facial, n. co-
Cóclea ósea
clear y porciones utriculoampular, sacular y ampular posterior
Tiene dos rampas: vestibular (ventana oval) y timpánica del n. vestibular.
(ventana redonda), separadas por la lámina espiral ósea. Se
Canales semicirculares
comunican en su extremo apical por el helicotrema. El eje de la
cóclea se denomina modiolo. Este aloja al ganglio espiral de Son superior, posterior y lateral. Los extremos no ampulares
Corti (n. coclear) en el conducto de Rosenthal (trayecto espiral). de los canales superior y posterior se unen formando la crus
La cóclea ósea posee dos conductos: acueducto coclear (comu- commune. Cada canal semicircular presenta una dilatación, la
nicación con el espacio subaracnoideo), y acueducto vestibular ampolla. El órgano sensorial del canal semicircular es la cresta
(aloja al conducto endolinfático). ampular, cuyo neuroepitelio está cubierto por la cúpula.
2138
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
Utrículo y sáculo
33
De ellos salen dos conductillos que se unen para formar el 1
conducto endolinfático. Este termina en el saco endolinfático, Respecto a la anatomía del conducto auditivo externo, no es cierto:
lugar de reabsorción de la endolinfa. El órgano sensorial de 1. Su inervación sensitiva depende de nervios raquídeos (CII y CIII).
utrículo y sáculo es la mácula, cuyo neuroepitelio queda cu- 2. Su irrigación depende del sistema de la carótida externa.
bierto por la membrana otoconial (otolitos de CaCO3 y matriz). 3. Aumenta la intensidad de los sonidos de frecuencia conversa-
La mácula sacular se encuentra en el plano sagital; la utricular, cional.
en el horizontal. 4. Tiene estrecha relación con el n. facial (pared posterior).
5. El epitelio de revestimiento posee glándulas ceruminosas y se-
Vascularización báceas, pero no sudoríparas.
2139
OIDO
2140
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
Reflejo estapedial
33
6
Un estímulo auditivo 70-100 dB por encima del umbral pro-
duce una contracción bilateral del músculo del estribo. La con- Un umbral auditivo de 40 dB con reflejo estapedial en 70 dB se relaciona
con:
tracción se detecta por impedanciometría. Abolido en situacio-
nes como la fijación de la cadena (otosclerosis), parálisis fa- 1. Hipoacusia neurosensorial.
cial, lesión bulbar o agenesia del tendón del músculo del estri- 2. Reclutamiento.
bo. Sirve para estudiar el reclutamiento (test de Metz: positivo 3. Neurinoma del VIII par.
4. Adaptación auditiva.
cuando se desencadena el reflejo con un estímulo de menos
5. Perforación timpánica subtotal.
de 60 dB por encima del umbral) y la adaptación (reflex decay
test).
Exploración vestibular 7
Exploración clínica Un Rinne negativo es compatible con:
— Nistagmo espontáneo: aparición con la desviación de 1. Neurinoma del VIII par.
la mirada (fisiológico a partir de una desviación >30°). 2. Tapón de cerumen impactado.
El nistagmo de origen periférico suele ser unidireccio- 3. Síndrome de Ménière.
nal y horizonto-rotatorio, y se inhibe con la fijación de 4. Cofosis.
la mirada. Si aparece tras pruebas de provocación 5. Hipoacusia súbita.
(nistagmus posicional), suele tener latencia de inicio y
se agota en un tiempo variable. El nistagmo pendular
(sin fase rápida correctora) y el bidireccional (cambia
8
de sentido según el sentido de la mirada) suelen ser
de origen central. Una severa alteración en la audiometría verbal con conservación de los
— Romberg: valora la caída lateral desde la posición ver- umbrales auditivos es característico de:
tical, con ojos cerrados. 1. Patología coclear.
— Unterberger: valora la desviación rotacional en la marcha 2. Reclutamiento.
simulada con los ojos cerrados (fisiológico hasta 45°). 3. Lesión del nervio auditivo.
— Pruebas de indicación: valora desviaciones de los índi- 4. Colesteatoma.
ces con ojos cerrados. 5. Perforación timpánica.
Exploración instrumental
Electronistagmograma. Se basa en el registro de los movi- 9
mientos oculares ante determinados estímulos. Valora tres Indique cuál de las siguientes estructuras no está inervada por el nervio
grandes grupos: facial:
— Nistagmo espontáneo (ya comentado). 1. Músculo del estribo.
— Reflejo vestíbulo-ocular: se obtiene mediante estimu- 2. Músculo digástrico (vientre posterior).
lación rotatoria o calórica (el agua fría provoca una 3. Glándula lacrimal.
corriente ampulífuga inhibitoria en el canal semicircu- 4. Glándula parótida.
5. Músculo orbicular del ojo.
lar horizontal del lado irrigado, lo que desencadena un
nistagmo hacia el lado contrario. El agua caliente pro-
voca el efecto contrario).
— Sistema oculomotor: se valoran el sistema sacádico, 10
de seguimiento y de vergencia ocular; así se detectan La proyección radiológica idónea para explorar la apófisis mastoides es:
lesiones centrales.
1. Watters.
— Nistagmo optocinético: fisiológico; aparece al seguir 2. Stenvers.
objetos en movimiento; alterado en lesiones centrales. 3. Axial de Hirtz.
4. Schüller.
5. Caldwell.
Exploración facial
Topodiagnóstico
RESPUESTAS: 6: 2; 7: 2; 8: 3; 9: 4; 10: 4.
Pruebas encaminadas a localizar la lesión.
2141
OIDO
Corteza
Supranuclear
Exploración
neurológica
6
Nuclear Protuberancia
7
TAC
Infranuclear 5
ángulo
pontocerebeloso 7 8 th RMN
Conducto ENG
auditivo 5 Equilibrio Audiometría
interno TAC
Audición
Gusto
Timpanomastoideo
Sublingual Salivación
Submandibular
Extracraneal Movimiento
Cara facial
Fig. 1.
2142
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
33
Blink test (test del parpadeo; explora la integridad del reflejo
corneal); electroneuronografía (EMG facial tras estímulo). 11
La sección de la cuerda del tímpano produce todo lo siguiente menos:
PATOLOGIA INFLAMATORIA
1. Pérdida del gusto de 2/3 anteriores de la hemilengua ipsilateral.
Oído externo 2. Hiposecreción salival dependiente de gl. submaxilar.
3. Hiposecreción salival dependiente de gl. sublingual.
Otitis externa difusa 4. Pérdida de sensibilidad para percibir el sabor dulce.
Infección del CAE producida por Pseudomona aeruginosa. 5. Xeroftalmia ipsilateral por hiposecreción de gl. lacrimal.
2143
OIDO
TABLA I
Resultados acumétricos según patología auditiva
— Clínica: hipoacusia transmisiva sin dolor. Se cultivan drenando hacia piel o hacia CAE (fístula de Gellé);
gérmenes; el más frecuente es el Hemophillus in- inferior, entre esternocleidomastoideo y digástri-
fluenzae. co (absceso de Bezold) o entre digástrico y yugu-
— Tratamiento: médico: profilaxis antibiótica. Quirúrgico: lar interna (absceso de Mouret).
drenajes transtimpánicos. • Tratamiento: cirugía (mastoidectomía).
— Evolución: lo más frecuente es la curación espontá-
nea. A veces deja secuelas timpánicas: perforación, Otitis media crónica
cicatriz, otitis adhesiva (depresión severa del tímpano,
Inflamación crónica de la mucosa del oído medio.
que se pega al promontorio), timpanoesclerosis (la
más frecuente; depósitos hialinos y de calcio en la — Etiopatogenia: perforación timpánica que favorece in-
mucosa), colesteatoma. fecciones recurrentes. Estas provocan hipertrofia y
metaplasia secretora de la mucosa, que cierra defini-
Otitis media aguda tivamente celdas mastoideas y trompa. Pueden necro-
Inflamación aguda de la mucosa de la caja. sarse apófisis largas de los huesecillos.
— Bacteriología: flora mixta.
— Etiopatogenia: infecciones rino-orofaríngeas cuyo ger- — Clínica: otorrea mucosa persistente e hipoacusia
men causal asciende por vía tubárica. Se aislan He- transmisiva.
mophillus influenzae y neumococo. Los virus son me- — Tratamiento: antibioterapia y curas locales en las cri-
nos frecuentes (VSR e influenza), y suelen producir sis. Cierre de la perforación (miringoplastia) en perío-
una miringitis bullosa aislada. do intercrítico.
— Clínica: otalgia severa hasta la fase de supuración:
entonces, la salida del pus a través de la perforación Colesteatoma
timpánica espontánea calma el dolor. Presencia de epitelio escamoso queratinizante en oído medio.
— Tratamiento: antibioterapia.
— Complicaciones: mastoiditis aguda: inflamación mas- — Fisiopatología: bolsa de retracción atical en tímpano
toidea con desestructuración ósea. (pars flaccida) favorecida por ototubaritis crónicas
• Clínica: otalgia a pesar de la otorrea y tumefac- (90%). Existen formas congénitas a tímpano cerrado.
ción mastoidea. Formas de evolución: externa, Forma un quiste epidermoide hacia caja, con com-
2144
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
33
portamiento seudotumoral. Erosiona hueso (paredes
oseas y huesecillos). 16
— Clínica: supuración fétida con escamas. Hipoacusia Respecto al colesteatoma, es falso:
transmisiva variable. Si ataca paredes óseas, vértigo
1. Puede poducir hipoacusia transmisiva.
(fístula perilinfática) o parálisis facial. 2. Existen formas congénitas a tímpano cerrado.
— Exploración: signo de la fístula: desencadena vértigo 3. Habitualmente poseen gránulos de colesterol.
con nistagmus hacia oído enfermo (estímulo excitato- 4. El tratamiento es quirúrgico.
rio) al insuflar aire con pera de Politzer. 5. Puede desarrollar pólipos inflamatorios de la mucosa del oído
— Tratamiento: cirugía. medio.
Complicaciones
Laberintitis aguda 17
Inflamación de la cápsula laberíntica. Consecuencia de co- La causa más frecuente de otitis seromucosa en niños es:
lesteatoma u otitis media aguda. Existen tres formas. 1. Angiofibroma nasofaríngeo.
2. Hipertrofia denoidea.
— Paralaberintitis (fístula laberíntica): ya comentada co- 3. Paladar hendido.
mo complicación de colesteatoma. 4. Rinitis perenne.
— Laberintitis serosa: lesión reversible no purulenta. 5. Imperforación coanal.
Cursa con vértigo irritativo (nistagmus hacia el oído
afecto) e hipoacusia neurosensorial. No está indicada
la cirugía. 18
— Laberintitis purulenta: destrucción del neuroepitelio con El germen más frecuentemente aislado en otitis media aguda supurada
formación de pus. Lesión irreversible cocleovestibular. es:
Hipoacusia neurosensorial severa y anulación vestibu- 1. Streptococcus pneumoniae.
lar con vértigo intenso (nistagmus hacia el oído sano). 2. Haemophilus influenzae.
3. Staphylococcus aureus.
Petrositis 4. Streptococcus pyogenes.
5. Streptococcus β hemolítico.
Inflamación purulenta de la punta del peñasco.
— Etiopatogenia: peñasco neumatizado en 30% de la po-
blación. Una otitis puede extenderse a las celdas pe-
19
trosas igual que a las mastoideas.
— Clínica: tríada de Gradenigo: otorrea, neuralgia trige- Respecto a la meningitis de origen otógeno, señale lo incorrecto:
minal ipsilateral y paresia del VI par. 1. El acueducto coclear (comunicación con espacio subaracnoideo)
es frecuente puerta de entrada del germen.
Complicaciones encefálicas 2. El germen más frecuentemente aislado es el neumonococo.
3. Requiere antibioterapia parenteral.
— Meningitis: es la más frecuente (neumococo). Suele 4. Puede requerir drenaje quirúrgico del oído.
aparecer por propagación a través de un defecto óseo 5. Suelen ser secundarias a colesteatoma.
(osteonecrosis por colesteatoma, fractura de peñas-
co).
— Absceso cerebral: el otógeno suele ser único, localiza-
do en lóbulo temporal. Los cerebelosos casi siempre 20
son otógenos. Ocurren por propagación directa. El ger-
No es cierto respecto a la laberintitis purulenta:
men más frecuente es el Estafilococo aureus.
— Tromboflebitis del seno lateral: la segunda complica- 1. Se asocia con frecuencia a colesteatoma.
ción en frecuencia. Clínica: signo de Griesinger (tume- 2. Provoca vértigo con nistagmo hacia el lado contrario a la lesión.
facción y dolor retroauricular), otorrea y fiebre en agu- 3. Produce una hipoacusia de transmisión irreversible.
4. Puede asociarse la tríada de Gradenigo.
jas. Tratamiento: antibióticos y cirugía. Más raro es 5. Se trata con antibioterapia por vía general y/o cirugía radical.
que se afecten los senos cavernoso y longitudinal su-
perior.
— Absceso epidural y empiema subdural: requieren ci- RESPUESTAS: 16: 3; 17: 2; 18: 1; 19: 1; 20: 3.
rugía.
2145
OIDO
IX, X, XI Vernet
Orificio rasgado posterior
X, XI Schmidt
X, XI Avellis
Fig. 2.
— Clínica: paracusias de Willis (mejoría auditiva en am- Exposición crónica a ruido >=80 dB. Produce caída neurosen-
bientes ruidosos) y Weber (empeoramiento al masti- sorial selectiva a 4.000 Hz., irreversible.
car). En su evolución, puede invadir laberinto y añadir
un componente neurosensorial a la hipoacusia. Hipoacusias autoinmunes
— Tratamiento: estapedectomía. Síndrome de Cogan. Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.
Policondritis recidivante.
Sorderas neurosensoriales
Presbiacusia Hipoacusias congénitas
Degeneración progresiva coclear y neuronal. Anomalías en el desarrollo laberíntico
— Clínica de hipoacusia neurosensorial endococlear y re- Michel (aplasia), Mondini (displasia), Sheibe (la más fre-
trococlear. cuente), Bing-Siebenmann.
2146
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
Miscelánea
33
21
Waardenburg (mechón blanco, sordera neurosensorial), Pen-
dred (bocio y sordera), Alport (insuficiencia renal y sordera), os- De los siguientes fármacos, señale cuál no es ototóxico:
teogénesis imperfecta (hipoacusia mixta), Paget (simula otos- 1. Acido etacrínico.
clerosis), Usher (sordera y retinitis pigmentaria). 2. Cloroquina.
3. Acido acetilsalicílico.
PATOLOGIA VESTIBULAR 4. D-Penicilamina.
5. Cisplatino.
Síndromes vertiginosos periféricos
Producen vértigo con nistagmus horizonto-rotatorio de direc-
22
ción fija, transitorio, con latencia y fatigable.
Respecto a la otosclerosis, señale lo incorrecto:
Enfermedad de Ménière 1. Provoca sólo hipoacusia de transmisión pura.
(hydrops laberíntico idiopático) 2. Más frecuente en mujeres de raza blanca.
3. Puede aparecer un cuadro similar en enf. de Paget y osteogéne-
Aumento del espacio endolinfático con rotura de membra- sis imperfecta.
nas laberínticas. Endolinfa contacta con perilinfa. 4. El tratamiento es la estapedectomía.
5. La fijación del estribo abole el reflejo estapedial.
— Etiopatogenia: posible alteración en la reabsorción de
endolinfa en el saco endolinfático. La sífilis congénita
produce hydrops laberíntico.
— Clínica: crisis de acúfenos e hipoacusia, a los que si- 23
gue vértigo rotatorio muy intenso. Indique cuál de los siguientes cuadros no produce afectación de la audi-
— Diagnóstico: hipoacusia neurosensorial endococlear ción:
(reclutamiento positivo) y fluctuante (períodos de me- 1. Tapón de cerumen.
joría). 2. Enfermedad de Ménière.
— Tratamiento: médico (diuréticos en las intercrisis) o 3. Isquemia laberíntica.
quirúrgico (sección selectiva del n. vestibular; des- 4. Neurinoma del n. vestibular.
compresión del saco endolinfático). 5. Neuronitis vestibular.'
Laberintoplejía
Lo mismo que la hipoacusia súbita, pero sumando anulación 24
vestibular. El vértigo se recupera por compensación central.
Respecto a la ototoxicidad farmacológica, es falso:
Neuronitis vestibular 1. Producen pérdidas neurosensoriales bilaterales.
2. El daño coclear es irreversible.
Inflamación de las neuronas del ganglio de Scarpa por viria- 3. Pueden provocar acúfenos.
sis. Antecedente de catarro de vías altas. 4. Los aminoglucósidos afectan selectivamente a las células cilia-
das del órgano de Corti.
— Clínica: afectación vestibular exclusiva, con conserva- 5. Deben evitarse los antibióticos tópicos para otitis con tímpano
ción de la audición. Tarda en compensarse, pero no perforado.
suele tener recaídas.
Daño de neurorreceptores y neuronas ganglionares por is- Respecto al vértigo posicional benigno, una de las siguientes afirmacio-
nes es incorrecta:
quemia crónica (arteriosclerosis).
1. No mejora con antiisquémicos.
— Clínica: vértigo que aparece al mover la cabeza, e hi- 2. Se desencadena con los movimientos cervicales.
poacusia neurosensorial endococlear bilateral. 3. Provoca un nistagmo bidireccional intenso pero agotable.
— Tratamiento: vasoterapia. 4. No suele afectar a la audición.
5. Las crisis se recuperan espontáneamente.
Vértigo posicional paroxístico
Crisis de vértigo desencadenado con el movimiento cervical RESPUESTAS: 21: 4; 22: 1; 23: 5; 24: 4; 25: 3
o el decúbito lateral.
2147
OIDO
— Etiología: cupulolitiasis (estimulación anómala de ca- — Clínica: otorragia por afectación de CAE y/o tímpano.
nal semicircular posterior por desprendimiento de oto- Otorraquia por fisura en tegmen tympani; hipoacusia
litos de la mácula utricular). Tiende a desaparecer es- de transmisión por interrupción de la cadena osicular;
pontáneamente. parálisis facial en un 20%.
— Síndrome cerebeloso: abolición de los estímulos inhi- Los paraganglios son estructuras neuroendocrinas con am-
bitorios cerebelosos sobre el sistema vestibular. plia vascularización. Sus células principales derivan de la cres-
ta neural y contienen catecolaminas. El tumor simula un para-
• Clínica: se alteran los movimientos oculares (dis- ganglio normal. Más frecuente en mujeres. Discreta asociación
metría ocular, nistagmus espontáneo bidireccio- familiar (10%).
nal).
— Clínica: el p. timpánico produce síntomas otológicos
— Síndrome de tronco cerebral: suele responder a isque- (acúfeno pulsátil, hipoacusia de transmisión, otorra-
mia en territorio vertebrobasilar (AICA, PICA). Tam- gia y parálisis facial); el p. yugular suele afectar a los
bién produce alteraciones en los movimientos ocula- últimos pares craneales, IX,X, y XI (síndrome de Ver-
res. Puede aparecer oftalmoplejía internuclear, por al- net), y a veces se suma el XII (síndrome de Collet-Si-
teración de fascículo longitudinal medial. card) (fig. 2).
2148
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
33
— Histopatología: tipo A de Antoni (células con núcleos
en empalizada formando los cuerpos de Verocay) y ti- 26
po B de Antoni (formación de tejido laxo). El vértigo de origen central:
— Clínica: hipoacusia neurosensorial retrococlear (sínto- 1. Suele producir sensación subjetiva de giro.
ma de presentación más frecuente; inicialmente afec- 2. Produce inestabilidad constante.
ta frecuencias agudas, luego a todas); vértigo (sínto- 3. Aparece sólo tras pruebas de provocación.
ma de presentación rara vez; 95% de pruebas calóri- 4. Es armónico con las demás manifestaciones espontáneas.
cas muestran alteraciones); acúfenos; síntomas por 5. Evoluciona en crisis.
compresión (neuralgia trigeminal, disfunción cerebelo-
sa); signo de Hitzelberger: anestesia del suelo del
CAE. 27
— Diagnóstico: potenciales evocados (latencia de onda V
Señale el tipo de acúfeno que, por sus características, orienta acerca de
aumentada); TAC de CAI. su etiología:
1. Agudo.
PARALISIS FACIAL PERIFERICA (tabla II).
2. Pulsátil.
Intracraneal (de ángulo pontocerebeloso) 3. De banda ancha.
4. Voces extrañas.
Neurinoma, meningioma. 5. Continuo.
Intratemporal 28
La más frecuente. Sus causas pueden ser: Indique el signo de debut más frecuente del neurinoma del VIII par:
1. Vértigo periférico.
Idiopática (de Bell)
2. Hipoacusia.
La más frecuente (40%). Relacionada con diabetes, hiper- 3. Vértigo central, por afectación cerebelosa.
tensión, estrés, catarros, embarazo. Existe relación causal con 4. Acúfeno pulsátil.
5. Otorragia.
virus herpes simple.
— Clínica: parálisis recidivante (20%) asociada a veces a
dolor facial. Deja secuelas (paresia) en el 20%. 29
— Tratamiento: corticosteroides y vitamina B. Respecto a las fracturas de peñasco, señale la opción incorrecta:
1. Las fracturas longitudinales son las más frecuentes.
Traumatismo (25%) 2. La lesión del nervio facial obliga a una inspección quirúrgica del
mismo.
— Fracturas de temporal: transversales causan parálisis 3. La otorragia es más marcada en las fracturas transversales (des-
facial en un 50%; longitudinales, en un 20%. garro timpánico).
— Trauma yatrogénico (cirugía). 4. Las otorragias por fractura de peñasco no deben taponarse.
5. La otorragia con fractura de peñasco puede requerir tratamiento
— Trauma obstétrico (fórceps). quirúrgico diferido.
Tumor (12.5%)
Extrínseco (parálisis por compresión) o intrínseco (neurino-
ma, hemangioma). 30
Señale cuál de las siguientes enfermedades produce con menos frecuen-
Ramsay Hunt o zoster ótico (7%) cia parálisis facial bilateral:
Colonización del ganglio geniculado por virus herpes zoster. 1. Sarcoidosis.
2. Síndrome de Guillain-Barré.
— Clínica: dolor hemifacial, parálisis facial, erupción ve- 3. Traumatismo craneoencefálico.
siculosa en pabellón, CAE y tímpano. A veces, hipoa- 4. Enfermedad de Lyme.
cusia neurosensorial y vértigo. 5. Síndrome de Ramsay-Hunt.
— Tratamiento: aciclovir y medidas sintomáticas.
— Evolución: mayor frecuencia de secuelas paréticas RESPUESTAS: 26: 2; 27: 2; 28: 2; 29: 3; 30: 5.
que en la forma idiopática.
2149
OIDO
2150
Capítulo II
NARIZ Y SENOS
PARAN ASALES
Indice
Anatomía y fisiología Sinusitis
Exploración radiológica nasosinusal Tumores
Rinitis
2151
NARIZ Y SENOS PARANASALES
tructuras del seno cavernoso (a. carótida interna, n. motor ocu- Rinitis agudas específicas
lar común, n. troclear, n. motor ocular externo, n. oftálmico (V1) (afectación nasal en procesos sistémicos)
y n maxilar (V2). Puede dar síntomas a partir de los 12 años.
Las más frecuentes son la gripe, sarampión y difteria.
Seno frontal
Rinitis por cuerpo extraño intranasal
Puede ser sintomático desde los 10 años. Es par y asimétrico.
Clínica de obstrucción nasal y rinorrea fétida unilaterales y
fijas (no alternantes); tratamiento: extracción del cuerpo extra-
Seno maxilar ño con un gancho.
Puede dar síntomas a partir de los 3-4 años. El ostium de
drenaje está más alto que el suelo del seno. Relaciones: poste- Rinitis crónicas
rior, con la fosa pterigomaxilar (a. maxilar interna - a. esfeno- Inespecíficas
palatina, ganglio esfenopalatino, n. vidiano); inferior, con bor-
de alveolar de 2.° premolar y 1.° y 2.° molares (sinusitis odon- — Simple: inflamación reversible de la mucosa. Secun-
tógena). daria a adenoiditis o sinusitis recurrentes. Se tratan
con corticoides tópicos.
Fisiología — Hipertrófica: fibrosis de la mucosa. Se afectan las co-
las de los cornetes. Suele requerir cirugía
La fosa nasal cumple tres funciones: calentamiento, humec- — Atrófica: la ocena es su forma primaria, que aparece
tación y filtración (secreción de moco y transporte mucociliar).
en la pubertad. Está aumentado el espacio de la fosa
En patogenia de las sinusitis son fundamentales dos hechos: la
nasal. Las formas secundarias suelen deberse a des-
obstrucción del ostium de drenaje y el transporte mucociliar al-
terado. La mucosa olfatoria está en el techo de la fosa, donde viaciones septales. Clínica: anosmia, epistaxis. Se tra-
se localiza el neuroepitelio (1.a neurona: célula de Schültze). La ta con cirugía.
interacción partícula-receptor celular desencadena un poten-
cial de acción. El fenómeno de fatiga olfatoria es fisiológico. Específicas
La causa más frecuente de anosmia adquirida es la rinitis víri- — Tuberculosis: por diseminación hematógena o contac-
ca. La causa más frecuente de anosmia congénita es el síndro- to directo (lupus vulgar).
me de Kallmann. Se detectan hiperosmias en embarazo y me- — Sífilis: la lesión más frecuente es el goma (período
nopausia, y en la enfermedad de Graves-Basedow. La cacos- terciario).
mia (percepción de mal olor ante estímulos de olor agradable) — Rinoescleroma: afectación septal granulomatosa pro-
se distingue con dificultad de las alucinaciones olfatorias. ducida por Klebsiella rhinoscleromatis. Al microscopio
presenta las células de Mikulicz (células vacuoladas
EXPLORACION RADIOLOGICA NASOSINUSAL colonizadas por Klebsiella) y los cuerpos de Russell
(fig.3) (células plasmáticas activadas).
— Frontonasoplaca (Caldwell): senos frontales y etmoi- — Sarcoidosis: suele producir un nódulo septal.
des anterior. — Granulomatosis de Wegener: afectación septal agre-
— Nasomentoplaca (Watters): senos maxilares. siva, con hundimiento del dorso.
— Lateral de cráneo: senos esfenoidales y relación seno — Micosis: en diabéticos e inmunodeprimidos. El hongo
maxilar - alvéolos dentarios. más frecuente es el Aspergillus sp. Le suceden la can-
— Axial (Hirtz): senos esfenoidales y etmoides posterior. dida, el mucor (muy agresivo, con mortalidad del 50%)
y el histoplasma (frecuente en niños).
RINITIS
Rinitis hiperreactivas. Poliposis nasal
Rinitis aguda La hiperreactividad nasal supone un fallo del control vaso-
Furúnculo vestibular motor. Este es de tipo nervioso (acetilcolina, noradrenalina) y
celular (histamina). Acetilcolina e histamina provocan conges-
Causado por el Staphylococcus aureus. Puede provocar tión, edema e hipersecreción glandular. La noradrenalina es
trombosis del seno cavernoso. vasoconstrictora.
2152
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
33
31
El ostium de drenaje del seno frontal se sitúa en:
1. Meato medio.
2. Meato superior.
3. Proceso etmoidofrontal.
4. Foseta de Rosenmüller.
5. Techo de la fosa nasal.
a
32
La mucosa sensorial olfatoria se localiza en:
1. Techo de la fosa nasal.
2. Cornetes inferior y medio.
3. Vestíbulo nasal.
b 4. Bulla etmoidal.
5. Todo el tabique nasal posee células sensoriales.
33
Respecto a la rinitis crónicas, señale la opción incorrecta:
1. En la rinitis hipertrófica suelen afectarse las colas de los corne-
c tes.
2. La rinitis hipertrófica responde a corticoides tópicos.
3. La epistaxis es frecuente en las rinitis atróficas.
4. El ocena es una rinitis atrófica primaria.
5. La rinitis hipertrófica suele acompañarse de sinusitis crónica.
d 34
Todos menos uno de los siguientes cuadros producen anosmia. Señale
cuál:
1. Síndrome de Kallman.
Fig. 3. 2. Poliposis nasal.
3. Enfermedad de Graves.
Rinitis intrínseca 4. Ocena.
5. Adenocarcinoma de etmoides.
No existe reacción alérgica demostrable. Presenta eosinofilia
en el moco. No suele haber prurito nasal. Es frecuente la poli-
posis nasal bilateral. Síndrome de Widal y Lermoyez: es tríada
de poliposis nasal, asma intrínseco e intolerancia a los salicila- 35
tos. La proyección idónea para explorar los senos frontales es:
1. Stenvers.
Rinitis vasomotora
2. Lateral de cuello.
Desequilibrio en el control nervioso. Se desencadenan hipe- 3. Transorbitaria (Schuller II).
rrespuestas frente a estímulos normales. Frecuente en condi- 4. Caldwell.
5. Watters.
ciones hiperestrogénicas (embarazo, menstruación, anovulato-
rios), en el hipotiroidismo y con el uso crónico de vasoconstric-
tores (rinitis medicamentosa). A veces se asocia un factor de RESPUESTAS: 31: 1; 32: 1; 33: 2; 34: 3; 35: 4
ansiedad en el paciente.
2153
NARIZ Y SENOS PARANASALES
2154
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
Melanoma maligno
RESPUESTAS: 36: 1; 37: 3; 38: 3; 39: 3; 40: 3.
Suele ser de fosa nasal y debuta con epistaxis. A pesar del
2155
NARIZ Y SENOS PARANASALES
2156
Capítulo III
FARINGOLOGIA
Indice
Anatomía y fisiología Tumores
Inflamaciones faríngeas
2157
FARINGOLOGIA
2158
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
Contraindicaciones
33
41
Leucemia-agranulocitosis, enfermedad sistémica grave; pro-
cesos que sobrepasen el límite de las amígdalas. Ante un cuadro de tortícolis en el seno de una adenoiditis crónica, pensa-
remos en:
TUMORES 1. Tortícolis espasmódica.
2. Toxicidad por neumococo.
Tumores benignos 3. Síndrome de Gradenigo.
4. Síndrome de Grisel.
Angiofibroma nasofaríngeo 5. Crisis de ansiedad.
Tumor fibrovascular de localización rinofaríngea; más fre-
cuente en varones adolescentes. Etiopatogenia no aclarada. 42
— Clínica: obstrucción nasal (92%), epistaxis (70%), hi- Ante un absceso periamigdalino, la actitud correcta es:
poacusia transmisiva (obstrucción tubárica), rinorrea 1. Punción para cultivo y antibiograma.
purulenta, exoftalmos. 2. Punción y drenaje.
— Diagnóstico: TAC, RMN, arteriografía (vascularización 3. Penicilina y antiinflamatorios hasta obtener drenaje espontáneo.
dependiente de la a. maxilar interna). 4. Amigdalectomía de urgencia.
5. No drenar si no es bilateral.
— Tratamiento: embolización y cirugía.
Tumores malignos
Cáncer de rinofaringe (cavum) 43
— Epidemiología: muy frecuente en Lejano Oriente (Chi- Respecto al carcinoma de cavum (linfoepitelioma), señale la opción falsa:
na, Tailandia). 1. El síntoma de debut más frecuente es adenopatía cervical me-
— Etiología: no se asocia a tabaco ni alcohol; no presen- tastásica.
ta predilección por sexos; asociación clara con virus 2. Se asocia a virus Epstein-Barr.
de Epstein-Barr (la presencia de anticuerpos frente al 3. Es más frecuente en países del Lejano Oriente.
antígeno precoz complejo difuso es muy frecuente). 4. Se trata con cirugía (maxilectomía).
5. Son frecuentes las epistaxis.
— Histopatología: la forma más frecuente es carcinoma
indiferenciado (linfoepitelioma).
— Clínica: el síntoma de debut más frecuente es la ade-
nopatía cervical metastásica (40%); le siguen la hipo- 44
acusia transmisiva y los síntomas nasales (obstruc- El carcinoma de orofaringe (señale lo correcto):
ción, epistaxis); puede producir síntomas neurológicos
1. Está en relación con el consumo de nitritos.
(afectación de pares V y VI). 2. Se trata con cirugía y disección ganglionar cervical.
— Diagnóstico: rinoscopia posterior con toma de biopsia; 3. La localización más frecuente es paladar blando.
TAC, RMN. 4. La histopatología de linfoma ensombrece el pronóstico.
— Tratamiento: radioterapia. 5. Los restos amigdalares (tras amigdalectomía incompleta) se ma-
lignizan con mayor frecuencia.
Cáncer de orofaringe
Localización amigdalar en el 50%; más frecuente en varo-
nes; asociación con alcohol y tabaco. 45
— Anatomía patológica: carcinoma escamoso (90%), lin- Ante una amigdalitis aguda con exudados, el diagnóstico menos probable es:
fomas. 1. Mononucleosis infecciosa.
— Clínica: 33% debutan con adenopatía laterocervical 2. Difteria.
(la punción-aspiración ayuda al diagnóstico histológi- 3. Adenovirus.
co); aparece una úlcera amigdalar que produce odino- 4. Estreptococo beta-hemolítico.
5. Neutropenia.
fagia unilateral con otalgia refleja (d. dif. faringoamig-
dalitis ulcerosas).
— Tratamiento: radioterapia en tumores pequeños; en RESPUESTAS: 41: 4; 42: 2; 43: 4; 44: 2; 45: 5.
tumores grandes se asocia cirugía.
2159
Capítulo IV
LARINGOLOGIA
Indice
Anatomía y fisiología Parálisis laríngeas
Inflamaciones laríngeas Tumores laríngeos
Cuerpos extraños. Traqueotomía
2160
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
Laringitis diftérica
50
Forma antigua muy rara en la actualidad. Etiología: Coryne-
bacterium diphtheriae (bacilo de Klebs-Löffler). Clínica: pseu- Señale la forma de afectación laríngea más frecuente en los niños:
domembranas laríngeas que, al desprenderse, provocan crisis 1. Epiglotitis aguda.
de disnea. Tratamiento: antibioterapia (penicilina) y antitoxina. 2. Laringotraqueítis aguda.
3. Traqueítis bacteriana.
Crup laríngeo 4. Laringitis gripal (influenza).
5. Traqueobronquitis aguda.
La forma más frecuente de laringitis pediátrica. Agrupa la-
ringotraqueítis y crup espasmódico (pseudocrup).
Etiología: virus parainfluenza y respiratorio sincitial RESPUESTAS: 46: 5; 47: 1; 48: 3; 49: 4; 50: 2.
Clínica: edema subglótico con disnea importante (estridor
2161
LARINGOLOGIA
TABLA III
Musculatura laríngea. Inervación y funciones
bifásico) y accesos de tos. No odinofagia y rara vez ronquera. Laringitis crónica catarral
Forma espasmódica: disnea de predominio nocturno y tos paro- Enrojecimiento difuso de las cuerdas vocales. No tiende a
xística. Posible base alérgica-asmática. malignizarse.
Tratamiento: aerosolterapia inicial. Puede ser útil la adrena-
lina en aerosol. Debe evitarse la intubación. Laringitis crónica hipertrófica roja
Eritema y engrosamiento difuso o localizado de cuerdas vo-
Traqueítis bacteriana cales. Se maligniza en un 10%.
La segunda forma más frecuente de laringitis pediátrica. Laringitis crónica hiperqueratósica blanca
Etiología: Staphilococcus aureus. Clínica: acumulación de
Queratinización anómala del epitelio vocal, difusa (paquider-
secreción mucopurulenta en tráquea, que produce disnea (es-
mia) o en placas (leucoplasia). Pueden formarse, por queratini-
tridor espiratorio); frecuentemente, voz ronca. No se afecta la zación, papilomas córneos. Tiene importante tendencia a la
deglución. Suele haber un deterioro súbito con aumento del malignización.
estridor y cianosis.
Tratamiento: antibioterapia (cloxacilina), lavado traqueo- Edema de Reinke
bronquial broncoscópico. Edema crónico submucoso, sin afectación del epitelio. Pro-
voca voz ronca. No suele dar disnea. No se maligniza.
Absceso laríngeo Tratamiento global: higiénico (vitamina A, evitar factores
predisponentes); microcirugía laríngea según lesiones (decorti-
Forma poco frecuente. Secundaria a cuerpo extraño, fiebre cación del epitelio, cordectomía).
tifoidea, erisipela, agranulocitosis, mononucleosis. Suelen ha-
llarse en senos piriformes, espacio preepiglótico, aritenoides. Laringitis tuberculosa
Casi siempre secundaria a lesiones pulmonares. Más fre-
Laringitis crónicas cuente en varones jóvenes. Clínica: lesiones por implantación
en las zonas de roce de la tos (comisura posterior, epiglotis);
Tienen en común disfonía crónica, no disnea, no afectación de son ulcerovegetantes, y simulan carcinoma. Producen disfonía
la movilidad vocal y tendencia variable a la cancerización. El gra- y dolor. La monocorditis tuberculosa se produce por disemina-
do de malignidad depende del grado de displasia intraepitelial. ción hematógena. Diagnóstico: BAAR en esputo, biopsia. Tra-
Factores predisponentes: tabaco, alcohol, hipovitaminosis A. tamiento: tuberculostáticos.
2162
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
Nervio vago
Vehicula cuatro tipos de fibras:
55
Motor branquial Respecto a la coniotomía, señale lo incorrecto:
Músculos de 4.° y 6.° arcos; núcleo ambiguo. 1. Es el procedimiento más rápido para acceder a vía aérea.
2. Provoca un elevado índice de estenosis laríngeas.
Motor visceral (parasimpático) 3. Provoca mayor hemorragia en la incisión.
4. Es el procedimiento de emergencia de elección si no disponemos
Inervación glandular; núcleo motor dorsal del vago. de instrumental adecuado.
5. Debe sustituirse a la mayor brevedad por una traqueotomía.
Sensibilidad visceral
Gusto hipofaríngeo y supraglótico; núcleo del tracto solita- RESPUESTAS: 51: 2; 52: 1; 53: 4; 54: 3; 55: 3.
rio.
2163
LARINGOLOGIA
Sensibilidad somática:
TABLA IV
Piel del oído; tracto espinal del trigémino.
Etiología de las parálisis
laríngeas Existen conexiones con neocórtex a través de fibras cortico-
bulbares cruzadas.
N. laríngeo superior: rama externa (motor branquial, m. cri-
cotiroideo) y rama interna (motor visceral, sensibilidad visce-
— Parálisis congénita. ral). Rama laríngea inferior del n. laríngeo recurrente: motor
— Parálisis adquirida. branquial.
• Enfermedad maligna.
* Ca. pulmón. Diagnóstico topográfico (fig. 4.)
* Ca. mama.
Parálisis supranuclear
* Ca. tiroides.
• Trauma quirúrgico regional. Lesión de córtex o haces corticobulbares. Causas: inflamato-
• Lesión extrínseca. rias, vasculares. Disfonía por parálisis espástica de c. vocal
* Crecimiento auricular izdo. contralateral a la lesión. Se emiten sonidos incontrolados. Se
* Intubación traumática. asocian otras lesiones.
• Enfermedad inflamatoria.
* TBC pulmonar. Parálisis nuclear
* Tromboflebitis yugular. Lesión del núcleo ambiguo. Causas: inflamatoria (Guillain-
* Tiroiditis subaguda. Barré), vascular (síndrome de Wallenberg, que asocia síntomas
* Meningitis. vestibulares; se afecta el territorio de la PICA), cervical (Ar-
* Gripe. nold-Chiari, Klippel-Feil). Afectación simultánea de n. l. supe-
* Difteria. rior y n. l. recurrente: no hay disnea; hay disfonía con cuerdas
* Fiebre tifoidea. vocales en posición intermedia, y anestesia laríngea (abolición
* Mononucleosis infecciosa. del reflejo tusígeno). Se asocian lesiones del resto de la iner-
• Enfermedad neurológica central. vación branquial del vago (acalasia cricofaríngea).
* Enf. cerebrovascular.
* Epilepsia. Parálisis periférica
* Parkinson.
* Esclerosis múltiple. Lesión aislada de nervio. Etiología más frecuente: cirugía de
tiroides, seguida de neoplasias. La parálisis recurrencial iz-
* Siringobulbia.
quierda (78%) es más frecuente que la derecha (16%).
* Esclerosis lateral amiotrófica.
* Poliomielitis.
• Neuropatías. — Parálisis recurrencial unilateral: cuerda en posición
* Diabetes. paramediana; se tensa en fonación por m. cricotiroi-
* Alcohol. deo (l. superior) y m. interaritenoideo (inervación recu-
* Guillain-Barré. rrencial bilateral). No hay disnea; hay disfonía que se
* Charcot-Marie-Tooth. compensa con el tiempo, por la hiperaproximación de
* Fármacos (Vinblastina) la otra cuerda. Frecuentes causas, tumores broncopul-
• Miscelánea. monares y crecimiento auricular izquierdo.
* Anemia hemolítica. — Parálisis recurrencial bilateral: ambas cuerdas en posi-
* Trombosis v. subclavia. ción paramediana, con fonación normal y estridor ins-
* Enfermedades del colágeno piratorio grave. Requiere traqueotomía de urgencia.
(A. reumatoide). — Parálisis recurrencial-laríngeo superior unilateral:
* Miastenia gravis. cuerda fláccida en posición intermedia; no se mueve
* Anquilosis cricoaritenoidea al fonar; se asocia anestesia laríngea. Clínica de dis-
cicatricial. fonía y aspiraciones; buena respiración en reposo.
* Gota (tofos laríngeos). — Parálisis laríngea superior aislada: cuerda vocal des-
tensada (dificultad para emitir sonidos agudos), con
respiración normal. Anestesia laríngea (aspiraciones).
2164
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
TUMORES LARINGEOS
33
56
Tumores benignos
Cuál es el síntoma de debut más frecuente en el cáncer de laringe subglóti-
Pólipo laríngeo co:
Origen inflamatorio, agravado por el tabaco; varones jóve- 1. Odinofagia.
nes. Clínica de disfonía con voz bitonal (por el movimiento del 2. Disnea.
pólipo). No disnea. Tratamiento: cirugía. 3. Hemoptisis.
4. Disfonía.
Nódulo vocal 5. Otalgia refleja.
59
— Laringocele: hernia de la mucosa del ventrículo larín- Dentro de las posibles etiologías de parálisis recurrencial izquierda aislada,
geo; se forma una bolsa de aire que protruye en larin- contemplanos los siguientes, menos:
ge o hacia el cuello. Se hincha con el Valsalva. Suele 1. Tumor broncogénico.
ser asintomático. 2. Estenosis mitral.
3. Ca. medular de tiroides.
Tumores malignos 4. Paraganglioma yugular.
5. Síndrome de Wallenberg.
Cáncer de laringe. Supraglótico (el más frecuente en
España), glótico o subglótico.
— Factores de riesgo: varones, tabaco, hipovitaminosis 60
A, irradiación laríngea. El alcohol no se incluye como
factor de riesgo. El tratamiento de elección para un pólipo laríngeo es:
— Propagación: local; linfática: metástasis gangliona- 1. Foniatría.
res en cadena yugular subdigástrica; laterocervicales 2. Cirugía.
(muy raro retrocervicales); los supraglóticos son los 3. Radioterapia en baja dosis.
que más frecuentemente metastatizan; los glóticos 4. Medidas higiénicas.
apenas lo hacen; hematógena: metástasis a distancia, 5. Cirugía en los blancos; foniatría en los rojos.
casi siempre en pulmón.
— Histopatología: 95 al 98%, carcinoma epidermoide. La
variante de ca. verrucoso es importante de reconocer, RESPUESTAS: 56: 2; 57: 1; 58: 3; 59: 5; 60: 2.
pues contraindica la utilización de radioterapia.
2165
LARINGOLOGIA
Cáncer de hipofaringe
Suma el alcohol como factor de riesgo. Localización frecuen-
te en seno piriforme; el postcricoideo se asocia al síndrome de
Plummer-Vinson. Clínica de disfagia y odinofagia unilateral,
con otalgia refleja. Tratamiento: quimioterapia prequirúrgica,
cirugía.
2166
Capítulo V
Indice
Masa cervical Glándulas salivales
2167
PATOLOGIA CERVICAL
Submandibular Preauricular
Mejilla, nariz, labios, Cuello cabelludo, oído externo,
suelo de la boca, parte parte lateral de los párpados,
medial de los párpados, mejilla, parótida, glándula lagrimal,
glándula submaxilar encías, mucosa bucal
Postauricular
Submentoniano Cuero cabelludo, oído externo
Parte anterior de la boca,
labio inferior, mentón Yugulodigástrica
Faringe, amígdala, lengua,
Yugular media parótida, laringe supraglótica
(yuguloomohioideas)
Lengua, laringe, Triángulo posterior
laringe supraglótica Faringe, base de la lengua,
amígdala, tiroides
Yugular baja
Laringe subglótica, Supraclavicular
esófago, tiroides Pulmón, mama, abdomen,
esófago cervical
Fig. 5.
2168
OTORRINO-
LARINGOLOGIA
63
Una adenopatía en hueco supraclavicular izquierdo orienta más hacia:
1. Carcinoma gástrico.
2. Tumor de Pancoast.
3. Carcinoma nasofaríngeo (cavum).
4. Linfoma de amígdala.
5. Tromboflebitis de la vena yugular interna.
64
Señale lo incorrecto acerca del quiste braquial:
1. Es una anomalía en el desarrollo embrionario.
2. Su tratamiento es quirúrgico.
3. Deriva del 1.° arco.
4. Puede fistulizar en fosa amigdalar.
5. Se diagnostica por punción - aspiración.
65
Señale el tumor maligno más frecuente de glándula salival:
1. Carcinoma adenoide quístico.
2. Adenoma pleomorfo.
3. Carcinoma mucoepidermoide.
4. Metástasis de carcinoma.
5. Carcinoma ductal infiltrante.
2169
OTORRINOLARINGOLOGIA
BIBLIOGRAFIA
A BELLO , P.; T RASERRA , J.: «Otorrinolaringología». H EALY , H. B.: «Common problems in pediatric
Doyma. 1992. Otolaryngology». Y. B. M. publishers. 1990.
B ECKER , W.; N AUMANN , H. H.; P FALTZ , C. R.: N IEUWEENHUYS , R.; V OOGD , J.; V AN H UIJZEN , C H .:
«Otorrinolaringología». Doyma. 1986. «SNC». Ac. 1982.
FENEIS, H.: «Nomenclatura anatómica ilustrada». Salvat. PAPARELLA, M. M.; SHUMRICK, D. A.; GLUCKMAN, J. L.;
1974. MEYERHOFF , W. L.: «Otolaryngology». Saunders.
GAVILAN ALONSO, C. y cols.: «Otorrinolaringología». 1991.
Luzán 5. 1989.
2170
Sección 33
INDICE
DE
MATERIAS
2171
INDICE DE MATERIAS
2172