GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido
CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 1
GUIA CLINICA DE CPAP NASAL
EN EL RECIEN NACIDO
Curso- Taller de capacitacin para: Mdicos, Enfermeras y Tcnicos en rehabilitacin respiratoria
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Este manual ha sido realizado con la finalidad de proporcionar a los Mdicos Pediatras, as como al personal que se encarga de la atencin del Recin Nacido, un elemento que sea utilizado como como herramienta prctica para mejorar la atencin de los neonatos con fracaso respiratorio. La Confederacin ha hecho todos los esfuerzos posibles para ga- rantizar que los colaboradores de este libro sean autoridades bien informadas en sus respectivos campos, tomando en cuenta que la medicina es una ciencia en constante cambio.
1 edicin Abril 2008, Estado de Mxico. Revisin y reedicin Julio 2012
Este libro es propiedad de la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico A.C. (CoNaPeMe).
Prohibida la reproduccin total y/o parcial de este contenido, conocido o por conocer sin la autorizacin por escrito de la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico A.C. (CoNaPeMe) GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 3
Manual CPAP
COLABORADORES:
Coordinador:
Dr. M. Francisco Gutirrez Guzmn Profesor (instructor) del taller Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina Colegio de Pediatra del Estado de Mxico A.C. (Presidente Capitulo Netzahualcyotl 2009- 2011) (Coordinador del Valle de Mxico CoPeEM 2011-2012)
Profesores/Instructores adjuntos:
Dr. Juan Manuel Alans Tavira Colegio de Pediatra del Estado de Mxico A.C. (Presidente del CoPeEM 2006- 2008) Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina (Presidente de la Academia Mexiquense de Medicina A.C. 2012-2013)
Dr. Darinel Isaac Gmez Ozuna Subcoordinador Nacional de International Pediaric Chat (IPC) Mxico (2010-2011) CIBERPEDS, CONAPEME Colegio de Pediatra del Estado de Mxico A.C. (Presidente del Captulo Netzahualcyotl 2007- 2008)
Con el eterno agradecimiento al: Dr. Jos Vladimiro Alcaraz Ortega ( ) Por creer en este proyecto y por el apoyo brindado GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 4
NDICE:
I. Introduccin...... 5
II. Justificacin..... 6
III. Objetivos...... 7
IV. Antecedentes..... 8
V. Elementos fisiolgicos: fisiologa y anatoma respiratoria del recin nacido........ 10
VI.- Aspectos clnicos: A. Dispositivos: variedad... 16
B. Cuidados de enfermera............... 18
C. Estrategias durante el manejo.. 21
VI. Medicina Basada en la evidencia (MBE)27
VII. Casos clnicos....... 31
VIII. Bibliografa....... 32
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1.- INTRODUCCIN
Pocos hechos en la historia de la Neonatologa revolucionaron la atencin del recin nacido enfermo como la introduccin del CPAP (August Sola)
La ventilacin no invasiva (VNI) se puede definir como la tcnica o tipo de ventilacin en donde no se precisa entrar artificialmente, mediante intubacin endotraqueal o traqueotoma, dentro de la va respiratoria ms all de las cuerdas vocales. Esta ha adquirido nuevamente auge, en aos recientes; a travs del tiempo se han utilizado distintos mecanismos para intentarla, no siendo uniformes los dispositivos utilizados y han cambiado acorde a las diversas pocas. Aspecto importante es que en los ltimos 5 aos la VNI con presin positiva ha experimentado incremento importante en su uso, dentro esta modalidad se encuentra el CPAP nasal. El estudio y tratamiento de la dificultad e insuficiencia respiratoria (IR) realizo un giro de l80, cuando inicio la medicin de la presin parcial de los gases, generando grandes avances en la teraputica con asistencia mecnica ventilatoria (AMV), que apoyaron y siguen brindando un importante pilar para la recuperacin de la crisis ventilatoria. Las primeras tcnicas de ventilacin mecnica utilizadas estaban basadas en sistemas no invasivos que producan una presin negativa sobre la caja torcica. Los primeros sistemas de VNI con presin positiva fueron utilizados por los cirujanos a principios de siglo para poder realizar operaciones abriendo el trax. En el ao de l935 Barach comunic el uso de un respirador que proporcionaba una presin continua en la va area (CPAP) a travs de una mascarilla en pacientes. Entre l950- l960 se utiliz la ventilacin mecnica por primera vez para tratar a recin nacidos con atelectasia neonatal progresiva o enfermedad de membrana hialina. Fue hasta la poca de los 70s cuando comenz a surgir con cierto empuje la VNI con presin positiva como alternativa menos agresiva, buscando evitar las complicaciones asociadas al tubo endotraqueal, y mejorar la calidad de vida del enfermo preservando los mecanismos de defensa de la va area, el habla y la deglucin. La anormalidad primaria en la enfermedad de membrana hialina (EMH) es la atelectasia, por lo tanto, el objetivo del tratamiento es disminuirla o evitarla. El uso de ventilacin mecnica en recin nacido pretrmino con peso menor a 1500gr conlleva a que el 20% o ms, de los sobrevivientes, generen dao pulmonar, entidad conocida como enfermedad pulmonar crnica (EPC) displasia broncopulmonar (DBP). En contraste con lo anterior, los aos que han seguido a la introduccin del uso de la presin positiva continua CPAP, abreviada as por sus siglas en ingls (Continuous Positive Airway Pressure), se han reportado la disminucin de casos de ruptura alveolar y enfermedad pulmonar crnica. Durante la ltima dcada, la VNI ha sido tema de publicacin de ms de 1500 artculos cientficos incluyendo l4 metaanlisis. En la edad peditrica el inters es creciente, tenemos como ejemplo el 5 Congreso Mundial de Cuidados Intensivos Peditricos celebrados en junio del 2007, donde se realiz una mesa redonda y se presentaron 15 comunicaciones. Sin embrago el uso de la VNI en su modalidad de CPAP nasal no se ha extendido sistemticamente a todos los sistemas de salud y nios con dificultad respiratoria aguda y habr que esperar unos aos para que todos los pacientes, en que esta tcnica poco cruenta y con pocos efectos secundarios, se vean beneficiados cuando se utiliza adecuadamente.
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II.- JUSTIFICACIN
Mxico ocupaba el lugar nmero 111 en las tasas de mortalidad infantil, en Enero del 2007. La tasa era de 19.6 muertes por cada 1000 nacimientos, en el grupo etario de 0- 14 aos, representando el 30.1%. Estos datos se publicaron en la CIA (Central de Inteligencia Americana) Word Factbook; (hhtps://www.cia.gov/library/publications/the-world-fact-book) Sin salirse del contexto, mientras en el mundo el 38% de las defunciones en menores de 5 aos ocurren en el primer mes de vida, en Mxico el porcentaje es de 51%. Debido a este hecho, la recomendacin internacional de enfocar las acciones en salud hacia este grupo de edad es muy pertinente, para alcanzar las metas planteadas dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En Mxico la mortalidad neonatal disminuy de l7.2, en el ao 2000, a 14.2 por 1000 nacidos vivos para el ao 2004; este descenso se registro mas en Nuevo Len comparado con estados como Chiapas y Oaxaca, en donde el riesgo de muerte neonatal es estimado 2.3 veces ms alto. Las causas de muerte en el primer mes de vida han cambiado en los ltimos aos, si comparamos el ao l980 en donde 1 de cada 4 fallecimientos, se asociaba a diarrea o infecciones respiratorias y sus complicaciones, en el 2004 menos del 1% de las defunciones se relacionan con esas causas; en contraste las afecciones del periodo perinatal y las anomalas congnitas se han incrementado. Los problemas respiratorios del recin nacido (sndrome de dificultad respiratoria, hipoxia perinatal, sndromes de aspiracin) acumulan mas de 40% de las decesos neonatales; por otro lado las infecciones del periodo neonatal, primordialmente sepsis bacteriana, representan el 15%, las anencefalias y las anomalas congnitas del corazn y de los grandes vasos suman 20%, mientras que la prematurez esta en el 7%. A pesar de la transicin epidemiolgica en la morbilidad y mortalidad peditrica, el problema de la prematurez sigue siendo un problema de salud pblica an en pases desarrollados, ms an en aquellos con dificultades sociales, nivel de educacin inadecuado y control de la salud no ptimo. Es en este periodo en donde el sistema de VNI tiene su impacto ya que un numero alto de prematuros van a requerir oxigeno en los primeros das de vida, muchos adems necesitarn un apoyo ventilatorio ya sea con presin positiva continua (CPAP) o de asistencia respiratoria mecnica (ARM) por periodos variables que depender de la edad gestacional y la gravedad de la patologa respiratoria. Recientes publicaciones destacan el nivel de evidencia (MBE) solida en relacin al uso de CPAP nasal (CPAPn) en el sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, ya se como modalidad nica o como apoyo a la ARM asociada a la utilizacin del surfactante pulmonar exgeno, reduciendo los problemas, estancia y secuelas; justificando la difusin de esta modalidad de asistencia ventilatoria. El desafo para el personal de salud que se ocupa de la atencin del recin nacido es determinar las necesidades reales del neonato en forma individualizada para poder aplicar la accin teraputica correcta.
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III.- OBJETIVOS
La presente gua tiene como objetivo ser una ayuda en la toma de decisiones para el mdico o personal de salud que atiende a recin nacidos con falla respiratoria, no pretende sustituir el juicio clnico, si enfatizar el razonamiento cientfico
GENERAL:
Difundir las experiencias, revisando y mostrando las ventajas, as como los aspectos de relevancia de la modalidad ventilatoria no invasiva denominada CPAP nasal (CPAPn), como alternativa teraputica para la utilizacin en el recin nacido prematuro y de trmino con dificultad respiratoria.
ESPECIFICOS:
a) Repasar los elementos fisiolgicos que sustentan el manejo. b) Revisar los diferentes dispositivos utilizados. c) Difundir las estrategias utilizadas durante las indicaciones y manejo. d) Sugerir algoritmos que sean guas. e) Presentar criterios y tcnicas para el manejo idneo. f) Describir las complicaciones y como prevenirlas evitarlas. g) Remarcar los cuidados de enfermera y de tcnicos de rehabilitacin respiratoria. h) Capacitar al personal que atiende a recin nacido en eventos de dificultad respiratoria i) Contribuir al incremento de la calidad de la atencin mediante la capacitacin j) Impulsar el uso de la ventilacin no invasiva en la modalidad CPAPn k) Proponer la homologacin de criterios para el adecuado uso. l) Resaltar las ventajas del uso y bajo costo. m) Agregar un recurso ms a la teraputica de apoyo ventilatorio al recin nacido
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IV ANTECEDENTES:
En lo inicios la utilizacin de ventilacin mecnica toma como base sistemas no invasivos que producan presin negativa sobre la caja torcica. El primer respirador tanque de presin negativa o pulmn de acero se desarrollo en el ao de l832 por John Daziel, en Escocia. En el ao de l864 Jones, en Kentuchy, patento un aparato semejante al de Daziel y sugera su manejo en padecimientos como el asma, bronquitis, parlisis, neuralgia, reumatismo, debilidad seminal y dispepsia. Emerson fabric un respirador ms simple y pequeo, como alternativa de tratamiento para la epidemia grave de poliomielitis, contaba con caractersticas de ser de bajo costo, fcil de manejar y con importantes mejoras tecnolgicas. Los primeros sistemas de VNI con presin positiva fueron utilizados por los cirujanos a principios de siglo para poder realizar operaciones abriendo el trax. En el ao de 1935, Barach comunic el uso de un respirador que proporcionaba presin continua en la va rea (CPAP) a travs de una mascarilla, utilizada en pacientes que presentaron distintas formas de insuficiencia respiratoria aguda. A continuacin una secuencia de hechos histricos, relacionados al uso del CPAP:
1930.- Uso del CPAP por vez primera en adultos, como tratamiento en edema y asma bronquial. Al usar la ventilacin mecnica se abandon el uso.
1960.- Se acepta el uso de ventilacin mecnica en el SDR del recin nacido. Entre el 10- 30% de dichos pacientes con apoyo ventilatorio sobrevivan a esta terapia.
1968.- Harrison demostr que la insercin de un tubo endotraqueal en un recin nacido con SDR, eliminaba el quejido respiratorio, y disminua la capacidad residual funcional (CRF), mejorando la oxigenacin arterial, el intercambio gaseoso y el pH sanguneo.
1971.- Gregory GA. report, en San Francisco, por vez primera el uso de CPAP endotraqueal en el tratamiento del SDR del Recin nacido
The Gregory box (Bernsens International Press Service Limited)
1973.- Agostino, public la serie de recin nacidos de muy bajo peso al nacer, que se trataron en forma satisfactoria con CPAP nasal. En aos posteriores se desarrollaron diversas formas de aplicacin de CPAP no nasal: mascara y cmaras plsticas presurizadas. Dichas formas GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 9 presurizadas y selladas dificultaban el acceso al recin nacido y se relacionaron con hidrocefalia posthemorrgica y hemorragia cerebelosa. Rhodes y Hall reportaron el 53% de mortalidad con ventilacin convencional y el 27% con CPAP. Kattwinkel y cols. Reportaron que el CPAP redujo la duracin de la exposicin a niveles altos de oxigeno. Herman y Reynolds describieron que la oxigenacin mejoraba incrementando el PEEP en el CPAP a l0cm H 2 O.
1976.- Berman y cols. Informaron que los recin nacidos que se repusieron del SDR, se expusieron a niveles ms bajos de O 2 con el CPAP. Pedial, inform que usando CPAPn se disminuyeron los ataques de apnea.
1981.- Stewart, demostr la mejora de la oxigenacin usando CPAPn.
1982.- Engelke, report que el CPAPn mejor la oxigenacin, sin incrementar niveles de CO 2 y pH. Avery et al. Publicaron un estudio retrospectivo en donde se reviso la informacin de varios centros neonatales de EEUU que tenan incidencias diversas de DBP entre 4 y 22%. La diferencia mas notable encontrada fue el uso de CPAP nasal e hipercapnia hasta 60mmHg antes de reintubar.
1986.- Kim, inform que el CPAP durante 6 horas aumento el xito de la extubacin
1987.- Hausdof y cols. Aumentaron el flujo de litros de oxigeno y redujeron el volumen ventricular.
1988.- Trang y cols. Modificaron el flujo de oxigeno y la tensin arterial media no cambio.
1991.- Higgins, argument la extubacin de RN menores de l000gr: 70% de xito con CPAP y 30% de manera convencional.
1995.- Tan y cols. Demostraron el fallo en la extubacin del 16% en RN tratados con CPAP en relacin al 30% tratado con cmara ceflica.
1998.- Davis, report el estudio comparativo de CPAPn Vs Cmara ceflica, en recin nacidos extubados. Mostrando mejores resultados con CPAP. Robertson prob, en recin nacidos prematuros con asistencia ventilatoria, la utilizacin del CPAPn posterior a extubacin. Mostrando que puede ser utilizando como profilaxis o tratamiento de rescate.
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V.- FISIOLOGIA Y ANATOMIA RESPIRATORIA DEL RN:
Al nacer el ser humano realiza, en el pulmn, cambios trascedentes que le permiten adaptarse a la vida extrauterina. En los recin nacidos sanos de trmino, estos cambios se efectan normalmente muy rpido y a los pocos minutos el intercambio gaseoso, principal funcin del pulmn, es adecuada. La funcin y la adaptacin posnatal del pulmn estn estrechamente ligados a los cambios cardiocirculatorios que son vitales para la normal transicin entre la vida intrauterina y la extrauterina. Durante la vida intrauterina la sangre bien oxigenada llega al feto desde la placenta a travs de la vena umbilical. El mayor porcentaje de este flujo sanguneo atraviesa el conducto venoso y se dirige directamente por la vena cava inferior (VCI) hacia la aurcula derecha (AD). Aproximadamente, un 10% del volumen sanguneo de la vena umbilical se dirige al hgado, que de esa recibe sangre bien oxigenada. El pulmn fetal no funciona como un rgano de intercambio de gases; sin embargo, tiene que desarrollarse de forma tal que, pueda desempear este papel tan pronto como se interrumpa la circulacin placentaria en el momento del nacimiento. Durante la vida fetal, solo un 4% del gasto cardiaco perfunde el lecho vascular pulmonar; despus del nacimiento, la totalidad del gasto cardiaco pasa a travs de los pulmones. Tan pronto como el recin nacido comienza a respirar los vasos placentarios de baja resistencia placentario son eliminados de la circulacin, y la resistencias sistmicas aumentan. Al mismo tiempo el inicio de la respiracin expande el pulmn y proporciona oxgeno a los alveolos pulmonares. Aunque en parte la disminucin de la resistencias pulmonares se puede explicar por simple expansin fsica, la mayor parte de esta disminucin se debe a vasodilatacin de las arteriolas pulmonares, que es causada por el alto nivel de oxigeno en el gas alveolar. Tanto el aumento de la resistencia vascular sistmica debido a pinzamiento del cordn umbilical como la disminucin en un 80% de la resistencia vascular pulmonar que ocurre con el inicio de la respiracin causan aumento del flujo pulmonar y disminucin del flujo ductal. Antes del nacimiento, las resistencias pulmonares y sistmicas determinan que el 90% de la sangre ventricular derecha pasa a travs del Ductus hacia la aorta descendente; y pocos minutos despus del nacimiento, el 90% pasa a las arterias pulmonares. La rpida cada del retorno venoso sistmico procedente de la vena cava inferior cuando el flujo venosos umbilical es suprimido y el incremento en el retorno venoso pulmonar cuando el flujo sanguneo pulmonar aumenta determina mayor presin de la aurcula izquierda que excede a la presin auricular derecha, determinando la aposicin de la vlvula del foramen oval frente al extremo de la crista dividens con cierre funcional del foramen oval. As, en pocos minutos, las circulaciones pulmonar y sistmica han cambiado de ser en paralelo a circulaciones en serie. La introduccin de aire en un pulmn que ha permanecido sin l hasta el momento del nacimiento requiere presiones mucho ms altas que las que se necesitan en cualquier otro momento de la vida. La medida de las fuerzas desarrolladas por el lactante oscila entre 10 y 70cm de agua durante espacios de tiempo que duran de medio a un segundo. La primera espiracin va acompaada en general de una presin positiva de 20 a 30cm H 2 O, la razn de dichas presiones al momento del nacimiento es la necesidad de superar las fuerzas que se oponen al paso del aire y que se deban a la viscosidad del lquido en las vas respiratorias (100 veces mayor que la del aire) y ala tensin superficial alcanzando su grado mximo en las vas areas d calibre ms pequeo. Adems de introducir alrededor de 50ml de aire, volumen que suele constituir la primera respiracin, hay que contar con que una parte de dicho volumen, por lo general 20 a 30ml, permanece retenido dando lugar a la capacidad residual funcional (CFR). Al mismo tiempo, el lquido que estaba en la va area tiene que ser eliminado. Una parte de l es espirado desde la orofaringe o es expulsado. La mayor parte se elimina mediante la circulacin pulmonar, la cual aumenta en el momento del GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 11 nacimiento. Las protenas del liquido pulmonar y mas o menos la tercera parte del volumen total del liquido se elimina a travs de la rica red linftica pulmonar. La maduracin anatmica y funcional de los pulmones requiere, por lo menos, 35 semanas de gestacin; el desarrollo funcional del pulmn y la produccin de surfactante son necesarios para la funcin respiratoria normal. La sntesis de surfactante se inicia a partir de la 23 a 24 semanas de gestacin, En prematuros los poros interalveolares y bronquiales son pequeos y menores en nmero, ofrecen un rea menor para el intercambio gaseoso y facilita el colapso alveolar con reserva limitada.
Resumen de los etapas embriolgicas del desarrollo pulmonar
Fase Edad Principales eventos Embrionaria 3- 7sem gesta. Desarrollo de las vas areas mayores Seudoglandular 7- 17sem. gesta. Aparicin de circulacin pulmonar (vasculognesis). Desarrollo del A. bronquial hasta nivel de bronquiolos terminales (preacinar). Canalicular 17-27sem. gesta. Formacin de acinos. Crecimiento de lecho capilar (an- giognesis), diferenciacin epitelial, aparece surfactante. Sacular 28- 36sem. gesta. Formacin de los espacios areos transitorios. Depsito fibras elsticas en futuros septos secundarios Alveolar 36sem- 2/3aos Aparicin de septos secundarios. Formacin de alveolos. Maduracin microvascular 0- 3 aos Adelgazamiento de pared interalveolar, fusin de bicapa capilar a singular. Hiperplasia activa 0- 3 aos Aumenta el N de alveolos, poco cambio en su tamao Hipertrofia 3- 8 aos del tamao alveolar, con crecimiento celular mayor al corporal
Otras caractersticas de la etapa del recin nacido es en relacin a la anatoma, presenta: Tronco pequeo, abdomen globos y grande, cabeza grande con el occipucio prominente, cuello corto, narinas pequeas, musculatura dbil, esternn dbil e inestable, arcos costales horizontalizados, msculos intercostales poco desarrollados, movilidad diafragmtica limitada, vas areas pequeas, menor nmero de alveolos, deficiencia de surfactante (a menor edad gestacional) De forma breve las caractersticas fisiolgicas del recin nacido son: Ventilacin alveolar aumentada en relacin al peso, msculos susceptibles a la fatiga, respiracin preferentemente diafragmtica, pequeo dimetro de las vas areas con posibilidad de obstruccin fcil, respiracin nasal obligada; habr que resaltar que en paciente prematuros el aumento del espacio muerto en relacin con el volumen corriente, alta elasticidad de la pared costal, baja elasticidad absoluta del pulmn, el bajo volumen pulmonar. El relacin a la ventilacin/ perfusin/circulacin la tendencia al colapso alveolar disminuye la relacin V/P, con alta posibilidad de mantener el forman oval y el ductus arterioso permeables, con reactividad exagerada de la circulacin pulmonar y consecuentemente muy alto riesgo de cortocircuitos de derecha a izquierda. Si a lo anterior se le agrega el peso de 20 a 30 veces menor, longitud un tercio menor y superficie un noveno menor en relacin al adulto, aunado a la mayor necesidad ventilatoria, calrica, hdrica y de consumo de oxgeno; tenemos muchos factores de riesgo para problemas respiratorios La maduracin pulmonar es un proceso complejo que requiere la formacin de tubos muy ramificados capaces de crear un rea para el intercambio de gases que mantiene la respiracin despus del nacimiento. GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 12 El trabajo respiratorio mecnico es la energa desarrollada por los msculos respiratorios para realizar la ventilacin y es proporcional a la presin generada por los msculos para provocar un cambio de volumen pulmonar. El trabajo respiratorio depende de la elasticidad de los pulmones y la caja torcica (elemento elstico) y la facilidad de paso del aire por la va area( elemento de resistencia). Gran parte de la presin generada por la contraccin de los msculos respiratorios se utiliza para producir cambios reversibles de la interfase gas- liquido y dela trama fibrosa pulmonar, acumulndose en forma de energa potencial, que se utilizara en la espiracin y otra parte se consume directamente transformndose en calor. La respiracin es iniciada espontneamente y mantenida automticamente por el sistema nervioso central, mediante un sistema de control que tiene como misin mantener el pH, la PaO 2 y la PaCO 2 sanguneo en el rango de la normalidad, y regular la ventilacin en respuesta a las necesidades del organismo, respondiendo de forma muy rpida y precias a las variaciones metablicas y el consumo de oxigeno.
Resumen de mecanismos de la respiracin
El sistema de control de la respiracin se divide en una parte aferente que recibe informacin y la trasmite, un mecanismo regulador central, y un sistema eferente que ejecuta las ordenes del centro regulador CENTRO RESPIRATORIO Corteza Cerebral Sistema Nervioso Autnomo
VENTILACIN
RECEPTORES a Centrales a Perifricos MSCULOS a Diafragma a Msculos de la va area a Msculos de caja torcica GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 13 El aparato respiratorio tiene un comportamiento elstico por dos razones: a) La tensin superficial, que es responsable de un 65% de la fuerza de retraccin elstica de los pulmones. La tensin superficial de los espacios areos se opone a la insuflacin pulmonar, especialmente cuando los volmenes ms pequeos y su vaciamiento en los alveolos grandes. El surfactante al recubrir la superficie interna de los alveolos disminuye la tensin superficial y evita el colapso. Cuando no hay surfactante, como en la enfermedad d de las membranas hialinas o cuando ste funcional mal, las fuerzas de retraccin elsticas pulmonares aumentan mucho y se produce colapso alveolar. b) Los pulmones y la pared torcica contienen una red de fibras elsticas. Las alteraciones de la composicin de esta fibras (fibrosis pulmonar) o la remodelacin de la red ( sobre distensin pulmonar) aumentan la retraccin elstica de los pulmones. Tanto la tensin superficial como las fuerzas generadas por las fibras pulmonares dependen de mucho del volumen pulmonar, siendo menores con volmenes pulmonares intermedios que con volmenes pulmonares bajos o altos. Reposo Inspiracin
Fuerzas elsticas del Pulmn Fuerzas de roce
Fuerzas elsticas del trax Fuerza de msculos respiratorios
Espiracin Final de inspiracin Relacin de las fuerzas elsticas del pulmn, de la caja torcica, del roce de la va area, y de los msculos respiratorios durante el ciclo respiratorio; en situaciones de reposo, inspiracin al final de la inspiracin y durante la espiracin
Ventilacin Alveolar y espacio muerto: se denomina volumen minuto a la cantidad de aire que entra o sale del cuerpo, por la nariz y la boca en un minuto. Se puede dividir en ventilacin alveolar y espacio muerto; ventilacin alveolar es la cantidad de aire que entra en los alveolos y participa en el intercambio gaseoso, y se divide en espacio muerto anatmico y espacio muerto alveolar. El espacio muerto anatmica es el aire que llena la va area y no participa en el intercambio gaseoso ya que no alcanza los alveolos pero que no interviene en el intercambio gaseoso debido a que estos alveolos no estn perfundidos. La eficacia de la ventilacin alveolar depende de la ventilacin minuto y espacio muerto. Si aumenta el espacio muerto anatmico (broncodilatacin, o en ventilacin mecnica por aumento del espacio entre las tubuladuras y el paciente) o el espacio muerto alveolar (embolia pulmonar, bajo gasto cardiaco, uso de peep en ventilacin mecnica), y el volumen minuto no se incrementa de forma compensadora, se producir una disminucin de la ventilacin alveolar.
GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 14 Presentacin grfica de volmenes y capacidades pulmonares
Parmetros respiratorios acorde a edad gestacional Parmetro/ Edad Pretrmino Termino Frecuencia respiratoria 60 45 Volumen corriente (mL) 7 21 Espacio muerto anatmico 3 6 Capacidad funcional residual (mL) 25 85 Complianza pulmonar (mL/cmH 2 O/L/s) 1.5 5 Resistencia de las vas areas (cmH 2 O/L/s) 80 40 Complianza especfica (cmH 2 O -1 ) 0.06 0.06 Conductancia especfica (S -1 .cmH2O -1 ) 0.50 0.29 Complianza especfica: complianza dividida por la capacidad funcional residual. Conductancia especifica: inverso de la resistencia /volumen de gas torcico ( 1 ) R x VGT
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Dibujo del CPAP nasal utilizado en el Hospital de Columbia Elementos que lo constituyen: 1.- Blender (mezclador de oxigeno y aire). 2.- Fluxmetro flujmetro (medidor aire/oxigeno). 3.- Unidad trmica o cascada (para calentamiento del aire). 4.- Sensor de temperatura (del aire enviado por el tubo). 5.- Tubo corrugado entrada (lleva O 2 mezcla de gases). 6.- Conectores o adaptadores para la interfaz. 7.- Fijacin (bigotera). 8.- Manmetro de medida (brinda informacin precisa de PEEP proporcionado). 9.- Tubo corrugado (para proporcionar PEEP, salida). 10.- Recipiente con agua (+ cido actico 0.25%) para introduccin de tubo espiratorio o de salida (proporcionada PEEP, de acuerdo a cm de introduccin)
El Cpap frecuentemente aumenta la CRF lo que se asocia generalmente con una elevacin de la PaO 2 . Sin embargo la relacin entre CRF y la PaO 2 , no es predecible en los recin nacidos. Si el CPAP se aplica precozmente en el curso de la enfermedad, el aumento de la CFR es mayor. La FiO 2 , la presin positiva aplicada y la PaO 2 deben controlarse para evitar las secuelas en la visin, debindose mantener la PaO 2 por debajo de 80mmHg Puntualizacin de efectos del CPAPn: a) Aumento de la presin transpulmonar y la capacidad residual funcional b) Mejora la distensibilidad (Compliance) pulmonar. c) Estabiliza la pared del trax. d) Evita el colapso y disminuye los cortocircuitos intrapulmonares. e) Aumenta el dimetro y feruliza las vas areas. f) Feruliza el diafragma g) Conserva el surfactante h) Evita el colapso de las paredes de la faringe i) Estimula el crecimiento pulmonar j) El CPAPn de borboteo o de burbuja tiene efecto de ventilacin de alta frecuencia (HFV)
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V.- ASPECTOS CLINICOS:
La consideracin inicial, cuando se plantea la decisin para iniciar la ventilacin no invasiva (VNI) es la limitacin condicionada de las caractersticas del material necesario para la misma. En segundo trmino se deber tener en cuenta la experiencia de las personas que atienden al recin nacido en el manejo de esta tcnica. Por ultimo, en el mbito hospitalario se debe evaluar la disponibilidad de material para monitorizacin cardiorrespiratoria, en principio no invasiva, y para realizar medidas de reanimacin cardiopulmonar (RCP) si fuera preciso. Desde 1994 la American Association Care public algunos lineamientos para la forma de aplicar, al respecto, el CPAPn. En relacin a la eleccin del modo ventilatorio parece ms sencillo la utilizacin de CPAP con sistemas que ofrezcan flujo continuo y adaptables directamente a caudalmetros que conseguir la adaptacin ms rpida del paciente. Las puntas nasales cortas probablemente son en la actualidad, la mejor opcin para la utilizacin de CPAP nasal.
A) DISPOSITIVOS: VARIEDAD Un sistema ideal de aplicacin del CPAP debiera considerar las siguientes premias: Sistema de fcil y rpida aplicacin al paciente. Sistema que no cause trauma al recin nacido. Capaz de producir presiones estables a los niveles deseados. Capaz de aportar humedad y diferentes concentraciones de oxigeno. Producir baja resistencia a la respiracin, con espacio muerto pequeo. Fcil de usar, mantener y esterilizar Seguro, costo/efectividad adecuada.
En esencia los diversos sistemas de aplicacin del CPAP constan de 3 componentes, divididos en: 1.- Circuito para el flujo de gases (Tubuladura, Unidad trmica, Blender, Humidificador) 2.- Interfaz nasal 3.- Elementos para generar presin positiva (botella con agua o vlvula exhalatoria)
Los 3 componentes que conforman el CPAP nasal
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Una de las presentaciones comerciales de CPAP nasal con el sistema Hudson
1. Sistema para el flujo de gases: El sistema ideal de CPAP es el que administra un flujo continuo para que el paciente pueda respirar y conseguir aire cuando lo desee, y que monitoriza al menos el volumen, la frecuencia y la presin alcanzada. El flujo de aire debe ser suficiente para que el paciente coja aire sin limitaciones (al menos 2 a 3 veces el volumen minuto normal) pero no excesivo que incomode al paciente. Por lo tanto elaire u oxigeno deber ser proporcionado con una humedad relativa de 95 a 100% y temperatura de 33- 43C, haciendo posible una tolerancia al mismo Por medio del sistema con conocido de alto flujo que son aquellos que suministran la totalidad de la atmosfera inspirada del paciente. Dicho flujo de oxigeno (aire) en conducido por la tubuladura corrugada que la conduce a la pieza de contacto con el paciente; se debern satisfacer tres objetivos: a) Proporcionar una FiO 2 constante y conocida b) Producir microaersoles mediante efecto de percusin c) Se pueden y deben adicionar sistemas eficaces de calentamiento de los gases inspirados. 2. I nterfaz nasal: En ventilacin no invasiva la interfase es el elemento que permite la adaptacin entre el paciente y la tubuladura, se coloca alrededor o dentro de los orificios naturales (nariz, boca) ajustndose de forma semihermtica. De la seleccin adecuada de la interfase (perfil, material) y del sistema desujecin depende en gra medida la adaptacin a la ventilacin no invasiva ( CPAP), punto clave para evitar el fracaso. El disconfort por la interfase y la falta de sincronizacin son los factores principales de fracaso en las primeras horas de aplicacin. El tipo de interfase que se elija en cada situacin depender de tres factores: a) Edad del paciente y peso b) Tipo de fracaso respiratorio c) Disponibilidad de material de cada unidad La I nterfaz, cnula nasal o nariceras, mas usuales son las conocidas con Hudson y se presentan: Tamao N Peso RN Tamao o N Peso RN 0 < 700 gr 3 > 3000gr 1 > 1000gr 4 > 4000gr 2 > 2000 gr 5 Lactantes GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 18
3. Elementos para generar resistencia espiratoria (peep) La presion en fas espiratoria es proporcionada por una columan de agua, la cual forma un sistema de baja resistencia (resistor de umbral) eb el que la peindiente del segmento espiratorio de la curva ventilatoria depende eb forma exlcusiva de las caracteristicas fisica xdel pulmn. Si se utiulizan valvulas precalibradas se consigue una resistencia fija (resistor de flujo) con la cual se proporciona un elemento de retraso al flujo espiratorio que depende de la duracin de la espiracin , del flujo y de la resistencia de la valvula. Con esto ultimo se logran ventajas en el nio con dificultad respiratoria, puesto que el retraso espiratorio prolonga la pendiente de la espiracin hacia una forma de mas fisiologica lo cual se opone a las altas fuerzas de cierre alveolar observadas en ellos. El CPAP de burubuja bajo el agua: es una alternativa a los ventiladores convencionales en uso desde 1970. Usa una columna de agua que provee la presin positiva y no una resistencia variable. Provee as pequelas vibraciones en el trax del recin nacido a una frecuencia de 15 a 30 Hz (16)
B) CUIDADOS DE ENFERMERA: Sin duda alguna los cuidados y apoyo que bridan el persona de enfermera, en la evolucin del paciente con alteraciones en la mecnica ventilatoria es muy importante, la estandarizacin de los cuidados y la atencin individualizada debern ser objetivo principal en la prctica asistencial. Antes de puntualizar algunos aspectos de los cuidados de enfermera, describimos lo siguiente: Qu valoramos antes y durante el procedimiento? Estado general del recin nacido Integridad de la piel Coloracin y temperatura corporal Tolerancia al procedimiento Registrar en hoja de enfermera. CUI DADOS DEL SEPTUM NASAL: Se deber utilizar una cnula adecuada teniendo en cuenta que la cnula corta y ancha disminuye la resistencia. Las cnulas deben ser suaves y flexibles. Disear parche protector de piel con duoderm (en el caso de utilizarlo, utilizar bigotera y/o naricera) GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 19
Ejemplos de protector de piel
CUI DADOS DE LA FI J ACI N: Lograr la comodidad del paciente evitando que la fijacin ocasione dao en el septum nasal La cnula debe ser adecuada debiendo ocluir las narinas, tubos livianos sin trama de agua y alienados debiendo ir en el labio superior, no olvidar que la cnula no tiene que tocar el septum nasal ELEMENTOS DE FI J ACI N: Esparadrapo de microfoam/ duoderm (micropore o trasnport) de Durapore. Ligas, seguros o cintas con o de velcro Gorros de algodn Tijera, torundas de algodn Tintura de benju
Modo de fijacin: (en el caso de no contar con seguros) Efectuar, previo a la instalacin dela interfaz, preparacin del paciente (cuidadoso aseo y humidificar ambas fosas nasales con solucin salina y aspiracin muy cuidadosa) Introducir en las narinas la interfaz, cautelosamente. Colocar una base de microfoam por sobre el labio superior (previa aplicacin de benju) Fijar la parte ms ancha de durapore a la base de microfoam. Fijar durapore a la base de microfoam por sobre el tabique nasal, con parte doble de durapore, fijar ambos vstagos de la interfaz; esto es cuando son largos (nunca realizarlo en nariceras cortas) Membrete o rotule con fecha de inicio o cambio
Dibujo de proceso para la fijacin de interfaz nasal con puntas largas CUI DADOS DE LA VI A AEREA: Humidificacin adecuada para evitar sequedad de mucosas. Drenar agua de la tubuladura y evitar que llegue a la interfaz. Mantener temperatura entre 36.5C; mayor daa la mucosa, menos espesa las secreciones Realizar aspiracin de secreciones, cuando estn presentes Instilar narinas con solucin salina y aspirar por boca, cuando se necesario Evitar el paso frecuente de sonda por narinas GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 20
CUI DADOS EN LA DI STENSI ON ABDOMI NAL: Mantener sonda orogstrica abierta a derivacin permanente (SOG). Tener en cuenta los medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal. En recin nacidos prematuros, existe la posibilidad de estimulacin rectal. En caso de alimentacin por va enteral mantener SOG 2hrs cerrada y 1 h abierta, y as obtener buena descompresin gstrica. Valorar la tolerancia enteral (estimulo enteral). La posicin prona es la ms adecuada ya que favorece la mecnica respiratoria y disminuye la distensin abdominal. Evitar: excesiva manipulacin, estmulos como el ruido mayor de 90 decibles. CUI DADOS RESPI RATORI O: Mantener vas areas permeables. Registrar la frecuencia respiratoria, retracciones, aleteo, esfuerzo respiratorio, color, perfusin (establecer escalas de valoracin, ejemplo: Silverman, Downes, u otras); a continuacin la interpretacin del puntaje de Silverman- Andersen Puntaje ideal (normal) 0 Dificultad respiratoria leve 1- 4 Dificultad respiratoria moderada 5- 7 Dificultad respiratoria severa 7- 10 Auscultar la entrada de aire y quejido. En base a la monitorizacin de la oximetra: establecer alarmas de acuerdo a edad gestacional, gases en sangre, radiologa. CUI DADO I NTEGRAL: Registro de signos vitales, uresis, evacuaciones Mantener eutermia estricta (en cuna de calor radiante, incubadora, cuna trmica, etc.) Manejo mnimo necesario, pero son dejar de realizar los cambios de posiciones. Estableciendo horas/ contacto, facilitando periodos de descanso y favoreciendo as el neurodesarrollo del neonato Implementar registro de valoracin de stress (escala, tablas, etc.) Posicionar al RN Evitar infecciones de ndole nosocomial, manteniendo las precauciones universales; cambio de circuitos segn normas, as como revisar venoclisis, catteres. Cuidados adecuados de la piel, de cabeza a pies.
Ejemplo de: INTERVENCIONES DE ENFEMERIA (CPAPn)
I NTERVENCI N MOTI VOS 1.- Evaluar modificaciones en el patrn respira- Los cambios pueden indicar signos de torio cada 1 2 horas, y segn necesidad: agravamiento del padecimiento Color, Frecuencia respiratoria; padecimiento o entidad clnica. Retracciones de parrilla costal, xifoidea; Presencia de quejido, aleteo nasal.
2.- Mantener: vas areas superiores permeables La obstruccin de las vas areas superiores lubricar y aspirar segn necesidad. promueve el aumento del esfuerzo respira- torio y compromete la oxigenacin.
3.- Mantener la temperatura del recin nacido El ambiente trmico estable y normal facili- estable y dentro de los parmetros normales: ta la conservacin de calor, adems de Axilar: 36.5- 37C Piel: 36- 36.5C disminuir los requerimientos de O 2 . GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 21
Forma de fijacin, sin utilizar bigotera fijacin al labio superior
C) ESTRATEGIAS DURANTE EL MANEJO
El CPAP tiene su fundamento esencial en el aumento del volumen residual pulmonar (CRF), que esta muy disminuido en la enfermedad de membrana hialina (EMH). De este modo disminuye de manera significativa el esfuerzo respiratorio y la oxigenacin suele aumentar notablemente. Se puede aplicar mediante pieza nasal, sonda nasa o farngea y tubo endotraqueal. En general, la eleccin del mtodo vara segn distintos unidades de atencin, pero su eficacia no es muy diferente y el mas empelado es la pieza nasal. Se desaconseja CPAP por tubo endotraqueal, en especial en prematuros < 1500gr. En ltimos aos existe gran entusiasmo por emplear CPAPn tempranamente, incluso desde los primeros minutos de vida, en prematuros muy pequeos, con formas leves o moderadas y requerimientos de O 2 < de 40%, Sin embargo su eficacia para disminuir la enfermedad pulmonar crnica (EPC) no es an validada. En el Recin nacido de mayor peso el CPAPn permite la resolucin progresiva de la enfermedad, evitando muchas ocasiones la utilizacin de ARM. Es necesario tener presente que el CPAP es un buen mtodo para elevar la pO 2 , pero no es til para las alteraciones de la ventilacin (hipercapnia). En que consiste la modalidad ventilatoria no invasiva denominada CPAP nasal? La tcnica consiste en mantener una presin supraatmosfrica (o presin positiva) durante la espiracin en un paciente que respira espontneamente e impide el colapso repetido de la unidad alveolar, evitando el dao pulmonar. Recordando que para el lenguaje prctico se utiliza CPAP (siglas derivadas del nombre en ingls Continuos Positive Airway Pressure). La utilidad se fundamenta por que facilita la apertura alveolar durante la fase inspiratoria y principalmente por la oposicin al colapso alveolar en fase espiratoria, consiguiendo el incremento en la CRF, llamada fase rpida y despus en la fase lenta; se produce una redistribucin de lquido pulmonar con una mejora progresiva de la atelectasia lo que lleva a la notoria mejora y estabilidad alveolar. Lo anterior hace suponer que el trabajo de la respiracin y la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) mejoran sustancialmente y de hecho esto es lo que se observa en forma clnica cuando, el CPAPn, es utilizado en forma adecuada. No existe un mtodo o tcnica en relacin a otro, depender de la experiencia acumulada en el uso de dispositivo. El xito de los dispositivos esta dado por la eleccin de un tamao adecuado de interfaz y adecuada fijacin, sin minimizar los cuidados continuos. (26, 27, 28, 29 30).
El comn de las indicaciones para el uso sern los signos de dificultad respiratoria y patologas con alteracin de la CRF, entre ellas tenemos a: GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 22 Taquipnea transitoria del recin nacido (SDR tipo II) Enfermedad de membrana hialina (SDR tipo I) Mala adaptacin pulmonar Cianosis Atelectasias Destete de ventilador Apneas idiopticas Edema pulmonar Parlisis/ paresia diafragmtica Enfermedades restrictivas de las vas areas como la enfermedad pulmonar crnica (DBP) Disminucin del cortocircuito izquierda- derecha a nivel ductal Las Contraindicaciones que se sugieren y que debern tomarse muy en cuenta son: A) Hipertensin arterial. B) Perdida del estado de alerta. C) Hipotensin arterial severa. D) Estado de Choque. E) Acidosis metablica intratable o persistente F) Broncoespasmo. G) Neumotrax no resuelto. H) Atresia de esfogado con fistula I) Paladar y/o labio hendido J) Hernia Diafragmtica K) Asfixia severa (Apgar < 3 a los 5 minutos) L) Malformaciones mayores
El mtodo INSURE+ CPAP, el nombre de la tcnica es una sigla que surge de unir las palabras INtubation, SUrfactante y Extubation (INSURE) y da titulo al trabajo de investigacin publicado para mencionar los beneficios que es la intubacin transitoria, la aplicacin del surfactante pulmonar exgeno en una o dos dosis y posterior la extubacin con el uso de CPAP nasal como apoyo ventilatorio en recin nacidos pretrmino o de termino que renan los criterios clnicos y radiolgicos (9) . Se utilizar surfactante de rescate precoz (antes de 2 horas de VEU) segn hallazgos de laboratorio (ndice a/A= 0.22) y radiolgicos (Rx de trax sugestiva de patologa por dficit de surfactante) a dosis de 100mg/kg/dosis, repitiendo cada 12 horas en 2 ocasiones total (de acuerdo a disponibilidad de marca en la unidad). Si la evolucin es favorable y existe la posibilidad de la disminucin de parmetros de asistencia ventilatoria (PI max. 15 cmH 2 O, C/min 20; FiO 2 < 30%, PEEP 3-4cmH 2 O) al recin nacido se le podr reinstalar el CPAPn a la brevedad, como mximo a la hora de la administracin de surfactante.
INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL (Fracaso CPAP) Retraccin marcada en CPAP (descartada la obstruccin nasal) Apneas frecuentes (mayor de 4/hora o necesidad de renimar) y/o bradicardia con el CPAP PaO 2 < 50mmHg con FiO 2 80-100% y/o PaCO 2 > 65 Acidosis metablica intratable (dficit de base > 10mEq/L postramiento con NaHCO 3 ) Colapso cardiovascular (Shock) Desorden neuromuscular Necesidad de oxigeno superior a 60% con CPAP a + 8cm H 2 O para lograr pH superior a 7.25; PaO 2 > 60mmHg, PaCO2 < 50mmHg y/o ndice arterio- alveolar (a/A) < 0.22 (muestra arterial). Criterio para la aplicacin de surfactante pulmonar exgeno, mtodo INSURE. GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 23
INTUBACION SELECTIVA (SOLO DE SER REQUERIDA) Cuando el Recin nacido esta con CPAP nasal, no logra SaO 2 > 90% a los 10 minutos, tras ajustes de presin y FiO 2 (peep hasta 8cmH 2 O y/o FiO 2 > 60%), ser intubado y conectado a ventilador mecnico convencional, con los parmetros iniciales siguientes: PIP.- 15- 20 cmH 2 O (o ms en caso de requerirlo, lo suficiente para mover el trax) Ciclado (CPM).- 30- 60/minuto (suficiente para lograr ventilacin deseada); Relacin I:E.- 2:1 PEEP.- 5-6 cm H 2 O (suficiente para reclutar alveolos); Tiempo inspiratorio.- 0.3- 0.4/seg;
Para evitar incidentes o mantener mejor control de la evolucin del paciente se deber: 1) Mantener control de equipo utilizado cada hora: Nivel de gases (O 2 y aire) Conexin de mangueras (tubuladura) Flujo de gas utilizado, debe ser el mnimo necesario para lograr el PEEP deseado (5- 8 L/min) Mezcla de gases o gas utilizado, adecuadamente humidificado y deber ser en forma constante. FiO 2 utilizada para obtener PaO 2 de 60mmHg SaO 2 90%. Temperatura de flujo de gas 36.5C (variando en mas o menos acorde al consumo de CO 2 ). Adecuada posicin de pieza nasal (sin presin en tabique o evitar dobleces). Evitar acumulo de secreciones, lavado en caso necesario de la interfaz. Cambio de tubuladura e interfaz cada 7 das o antes en caso necesario. Esterilizacin de circuito e interfaz con oxido de etileno.
2) Cuidados del Recin nacido (paciente) Monitorizacin continua. Instalar y manejar interfaz con guantes estriles Posicin semifowler, cabeza lateralizada y conector a la altura de los hombros (mnima traccin nasal) Apoyo kinestsico de tipo respiratorio. Aspiracin de secrecin en caso necesario. Efectuar masaje nasal, favoreciendo flujo sanguneo. Verificar siempre permeabilidad de interfaz: Retiro de interfaz par aspirar secreciones (recordar que los vstagos con de dimetro pequeo), se recomienda nariceras extras y disponibles para cambiar cuando sea necesario. Evitar aspiracin frecuente (de no ser necesarios), se provoca regurgitacin o reflejo vagal. Cuidados de la piel, evitando las lesiones por decbito dorsal persistente. Evitar, hasta donde sea posible, distensin gstrica. Colocar sonda orogstrica (SOG) abierta. Identificar lesiones de mucosa nasal, reportar rinorrea purulenta y hemorrgica.
3) Laboratorio y Gabinete: Monitoreo de Oxigenacin: Si FiO 2 < 40%, vigilar oximetra transcutnea, gases arteriales perifricos Si FiO 2 >40%, para SaO 2 >85%, instalar lnea arterial Gasometra arterial Inmediata al ingreso y de acuerdo a la evolucin clnica y oximetra (saturacin) Realizar despus de cada modificacin en la presin de FiO 2 Recordar que los valores de oximetra y gasometra: pH=7.25- 7.35; PaCO 2 = 40-55mmHg; saturaciones de O 2 90- 92% (en prematuros 88-90%). Electrolito sricos, qumica sangunea, bilirrubinas, Radiografa de trax
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Oxigenacin adecuada en neonatos con la utilizacin del CPAPn y en mejora evolutiva: RN pretrmino: PaO 2 : 50-60mmHg.; Saturacin: 88.92% RN Trmino: PaO 2 : 50- 70mmHg.; Saturacin: 92- 95%
Posicin, comodidad y vigilancia de la interfaz
Reclutamiento alveolar Evita sobredistensin Fi02 Mecanismos Inflamatorios Barotrauma Volutrauma Dao Pulmonar CPAPn GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 25 Estabilizacin y valoracin inicial; maniobras de reanimacin
Retiro del CPAPn: a) Con PaO 2 (gasometra) mayor de 50mmHg, iniciar disminucin de FiO 2
b) Con saturaciones (oximetra de pulso o transcutnea) de 95%, disminuir la FiO 2 5% hasta 21% c) Entre cada cambio deber esperarse de 1 a 2 horas (con el objetivo de la adaptacin) d) Recordar que la saturacin (oximetra), deber mantenerse, en el recin nacido: de trmino entre 90- 96% y en el pretrmino 88-93%. e) Una vez estable, el paciente (FiO 2 entre 21- 30%; pH > 7.25; radiografa de trax con imagen sin anormalidades), disminuir peep en l cm de H 2 O cada 2 horas hasta 3 o 2.5cm H 2 O f) Cuando peep este en 3 o 2.5cm H2O, es momento del cambio a halo ceflico (casco) con FiO2 necesaria para mantener saturacin recomendadas- g) No se sugiere el uso el uso de CPAP traqueal, para el retiro, sobre todo en los recin nacido pretrmino de muy bajo peso, debido al aumento dela resistencia de la va rea y del trabajo respiratorio por la presencia de TET (tubo endotraqueal).
Recomendaciones y conclusiones en general: 1.- el CPAPn debe ser aplicado en forma precoz en todos los pacientes con riesgo de desarrollo de SDR, sobre todo en menores de 30 semanas de gestacin que no reciben VM, hasta que su estado clnico pueda ser evaluado con precisin (D= Grado de recomendacin [GR] MBE) 2.- El uso de CPAPn, conjuntamente con la aplicacin precoz de surfactante, debe ser considerado en casos de SDR para reducir la necesidad de aplicar VM (A= GR. MBE). 3.- Las interfaces binasales deben ser preferidas sobre el tubo naso- farngeo dado que se reduce la necesidad de intubacin (C) si la presin aplicada es al menos de 6 cmH2O (A= GR.MBE). Esfuerzo respiratorio inadecuado Esfuerzo respiratorio adecuado Intubacin postnatal RNPT < 28 RNPT > 28 Surfact. profilctico al nacer (100mg/kg) Traslado intubado CPAP nasal precoz (traslado a UCIN) UCI N RNPT < 28 SEG RNPT 29- 31SEG RNPT >32 SEG Surfact. Profilctico 1h VEU (100mg/kg) Surfactante 100mg/kg; clnica+ Rx compatible Observacin: Surf. De rescate 100- 200mg/kg Clnica+ FiO >40% + Rx Esfuerzo respiratorio espontneo eficaz Ineficaz esfuerzo respiratorio, espontneo Extubacin inmediata (o destete en hora siguiente) a CPAPn de baja resistencia 6- 9cmHO y FiO < 40% Apnea, pH < 7.25; pCO >60 FiO > 50-60%, Esf, resp ineficaz INTUBACIN VM INVASIVA GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 26 4.- Utilizar posterior a la extubacin del prematuro de menos de 1500gr, evita la reintubacin (A= GR.MBE)
* Si estuviese indicado (primeras 48- 72hrs de vida y FiO2 < 30) **Valor sugerido de inicio, entre parntesis valor ptimo. VM.- Ventilacin mecnica IO.- ndice de oxigenacin VAF.- Ventilacin de alta frecuencia SIMV.- Ventilacin mandatoria intermitente y sincronizada PTV.- Ventilacin iniciada por el paciente HFPPV.- Ventilacin con presin positiva a frecuencias altas Vte.- Volumen tidal espiratorio Vt.- Volumen tidal
Disfuncin Respiratoria Evalua cin Frecuencia cardiaca Saturacin y color Esfuerzo respiratorio Gasometra existen razones para no iniciar VM? Intubacin + surfactante* a HFPPV con o sin Vt predefinido TI: 0.25- 0.45 (0.3- 0.35)**; 60-70rpm (60) a Vte: 4-7ml/kg (5-6ml/kg)
PRINCIPIOS OPERATIVOS a Insuflacin pulmonar ptima: Rx trax.- 7-8 costillas visibles si fugas areas y 8- 9.5 si no a Sincronizacin con modos ventilatorios Frecuencias altas (fase Estado); PTV o SIMV (fase Destete) (evitar sedacin y parlisis rutinaria) a Modos de Vte predefinidos, si origina menores presiones que con los de PC RESCATE VENTILATORIO a No cumple objetivos gasomtricos en al menos 2 anlisis separados 1-2 y 6h, pese a FiO 2 < 0.6, y PMA > 10; (1.0 > I0); Rx. trax.- 7-8 costillas visibles si fugas areas y 8- 9.5 si no. a Insuflacin pulmonar insuficiente pese a presiones elevadas a Modificar criterios al si > EG peso; y a la , si presencia de fugas VAF
O 2 , Incubadora, cnula nasal CPAP (5 cmH 2 O) O 2 , Incubadora, cnula nasal > 29 semanas < 1500gr < 29 semanas, < 1500gr > 29 semanas, > 1500gr PTV o SIMV Fase de Destete Fase de Estado GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 27
VI.- MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Hasta el mes de diciembre del 2011, se realiz la revisin sistemtica de la literatura relacionado a la utilizacin de CPAP nasal y otras modalidades de atencin en los recin nacido de termino y pretrmino con dificultada respiratoria, acorde a Medicina Basada en evidencia (MBE); antes de la exposicin de las evidencias sugerimos leer las tablas o guas de la recomendacin y evidencias, como orientacin del grado de MBE, existen algunas ms:
GUA PARA CLASIFICAR LOS TRABAJOS PUBLICADOS EN RELACIN A MBE
Grado Nivel de evidencia disponible (RECOMENDACIN) A Una revisin sistemtica o un metaanlisis de calidad de ensayos clnicos randomizados (ECR), o un ECR de suficiente tamao y calidad, que sea directamente aplicable B Otro tipo de mataanlisis de ECR o una revisin sistemtica de calidad de estudios caso- control o un ECR de menor calidad, pero con un alto grado de probabilidad de que la relacin sea causal C Un estudio caso- control de cohortes con un bajo riesgo de sesgo o factores de confusin D Evidencia procedente de series de casos, casos sueltos u opinin de expertos Modificado de SIGN Guidelines Developers Handbook, en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50
ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLOBORADORES
Categora de la evidencia Fuerza de recomendacin Ia. Evidencia para metaanlisis de los estudios clnicos aleatorios A. Directamente basado en evidencia categora I Ib. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad B. Directamente basado en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad. C. Directamente basado en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I II IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi- experimental o estudios de cohorte D. Directamente basadas en evidencia categora IV de recomendaciones extrapoladas de evidencia categora II, III III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la material o ambas
Esta escala clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. cada evidencia tuvo su (s) referencia(s) correspondientes, su categora y su (s) recomendaciones constantes y claras las cuales fueron colocadas en una tabla especifica para tal fin.
GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 28 1. BAPM RDS guidelines 1998, JMR 22 Jun. 99. The Royal College of Pediatrics and Child Health: Guidelines for good practice in the management of neonatal respiratory distress syndrome. Report of the second working group of the British Association of Perinatal Medicine. Guideline produced in November 1998, Not Valid beyond 2002. 4-11
2. - Ministerio de Salud: Gua Clnica Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido. MINSAL 2006. Gobierno de Chile, Junio. ISBN. 8- 19 Tratamiento precoz (recomendacin A): Esta es la alternativa ideal dentro del manejo de la membrana hialina, apenas establecido el diagnstico en el menor de 1500gramos, idealmente antes de las 2hrs de vida. En el mayor de 1500gr se debe evaluar respuesta inicial de CAP. Este tratamiento ha demostrado ser ideal para el manejo de la membrana hialina por su relacin costo- efectividad
RECOMENDACIN Nivel Grado La administracin de surfactante profilctico reduce la incidencia de neumotrax, enfisema intersticial pulmonar y mortalidad cuando se compra con la administracin de surfactante una vez establecida la enfermedad de membrana hialina (no es uso precoz) (R4) 1a A Se recomienda la administracin precoz de surfactante pulmonar a recin nacidos prematuros con SDR (R4). 1a A En recin nacido de pretrmino, con peso mayor de 1500gr, con enfermedad de membrana hialina, el uso de CPAP disminuye la falla respiratoria y mortalidad (R5) 1a A No hay evidencias del beneficio de la modalidad ventilatoria sincronizada en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina (R6) 1a A La ventilacin mecnica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al extubar (R7) 1a A Ministerio de Salud, Chile 2008
RECOMENDACIN Nivel Grado La ventilacin mecnica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al extubar (R7) 1a A No se recomienda el uso de ventilacin de alta frecuencia en prematuros con enfermedad de membrana hialina (R9) 1a A No se recomienda el uso de ventilacin de alta frecuencia en el tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina ante el fracaso de la ventilacin convencional (R10) 1a A No se recomienda el uso de oxido ntrico inhalado en el tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina (R11) 1a A La administracin de surfactante en el prematuro de alto riesgo de enfermedad de membrana hialina, debe ser precoz, seguida de una ventilacin mecnica breve, para extubar rpidamente a CPAP nasal (R7) 1a A Ministerio de Salud, Chile 2008
GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 29 3.- Servicio de Andaluz de Salud (SAS): Gua para la ventilacin Mecnica del Recin Nacido. Consejera de Salud 2009 ISBN: 978-84-691 1-8601-5; 7-59
Grado RECOMENDACIN A En recin nacidos prematuros el uso de CPAPn es efectivo en la prevencin del fallo respiratorio tras la extubacin, aunque no evita la reintubacin ni la necesidad de oxigeno a los 28 das de vida B La mayora de prematuros, que se benefician de CPAP nasal tras la extubacin, son menores de 1500gr a los que se les aplica durante un tiempo variable presiones iguales o mayores de 5 cm H2O. C Los efectos benficos conseguidos en los prematuros con el soporte transitorio de CPAP nasal postextubacin desde la VCM, pueden extrapolarse para el supuesto de la VAF D Se recomienda reanimar en la sala de partos a todos los prematuros menores de 29 semanas de EG mediante un sistema (CPAP/PEEP), que permita aplicar presin positiva en la va area e intubar solo a aquellos que lo precisen segn criterios de reanimacin universalmente aceptados. B Los RN Pretermino menores de 29 semanas de EG que hayan recibido corticoides prenatales y que respiren espontneamente a los 5 minutos de vida, pueden ser manejados de forma segura y sin necesidad de intubacin mediante la aplicacin de CPAP/PEEP, en el supuesto de precisar soporte por afeccin de Distres Respiratorio
4.- De Paoli AG, Davis PG, Lemyre B Nasal continuous positive airway pressure versus nasal intermittent positive pressure ventilation for preterm neonates: a Systematic review and meta- analysis Act Pediatric Vol. 92, Isssue 1 70-75 January 2003.
5. - De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates (Review). The Cochrane Collaboration 2008. Issue 4.
6.- Ballesteros del Olmo y cols. Gua de prctica clnica: tratamiento del sindroma de dificultad respiratoria neonatal. Se recomienda la administracin de surfactante exgeno en RNP con 27 a 30 SEG, que no recibieron esteroides prenatales profilcticos, que presentan respiracin espontanea o que requieren de intubacin para su recuperacin en los primeros 30 minutos de vida. Los estudios actuales sugieren, para obtener mayor beneficio, extubar en forma temprana posterior a la aplicacin de surfactante y utilizar CPAPn (A). Los nios con 25 26 SEG deben recibir surfactante exgeno profilctico rutinario. Debe valorarse la extubacin temprana despus de la aplicacin del surfactante (A) Administrar una 2 y en ocasiones una 3 dosis de surfactante en todo recin nacido con evidencia de SDRn que requiera una FiO 2 > de 0.4 presin media de va area mayor de 7 cmH 2 O en CPAPn con PEEP > 6 cmH 2 O para mantener una PaO 2 > 50mmhg. Las dosis sugeridas previamente debern ministrarse a las 6 horas de la dosis anterior para Beractan y 12hrs para Poractant (A). Los resultados clnicos obtenidos en la comparacin de los diferentes surfactantes naturales no son suficientes para recomendar alguno en forma especfica. Se recomienda el uso de CPAP como mtodo primario de asistencia ventilatoria, en neonatos con respiracin espontnea, con SDR o en riesgo de padecerlo como un mtodo para prevenir la EPC (C) En los recin nacidos prematuros con SDR la aplicacin de CPAPn esta asociada con beneficios, en trminos de reduccin de la insuficiencia respiratoria, secuelas y mortalidad. El uso de CPAPn se asocio con una tasa mayor de neumotrax. La aplicabilidad de estos GUI A CLI NI CA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 30 resultados a la prctica actual, es difcil de evaluar, dado el contexto de cuidados intensivos de los aos setenta, poca cuando fueron realizados 4 de 5 ensayos. En lugares con recursos limitados, como en los pases en vas de desarrollo, el CPAPn puede tener utilidad clnica para el SDR. Se sugiere investigacin adicional para determinar el mejor modo de administracin y su papel en condiciones actuales de terapia y cuidados intensivos. (A) La estrategia de INSURE como mtodo en la asistencia con CPAPn debe considerarse en todos los nios con SDR para reducir la necesidad de VM. Es preferible un bajo umbral de tratamiento (FiO 2 menor de 0.45) para disminuir el riesgo de barotrauma DBP Enfermedad Pulmonar Crnica y Persistencia del Conducto Arterioso (A) El uso de CPAP temprano (en sala de partos) ms dosis de surfactante de rescate (utilizando FiO 2 > 0.50), es una alternativa en relacin a la intubacin y surfactante (en sala de partos) en neonatos con edad gestacional de 24- 27 semanas (A). Se recomienda el uso rutinario de CPAPn (con PEEP por lo menos de 5cmH 2 O) postextubacin en neonatos con SDR como mtodo para prevenir la reintubacin por apnea, atelectasia o incremento de la dificultad respiratoria (A) El Recin nacido de 26 ms SEG con respiracin espontnea que presenta dificultad respiratoria es conveniente el intento de asistirlos con CPAPn como mtodo primario de apoyo ventilatorio no invasivo; tomando en cuenta que hay un alta probabilidad de xito y no hay efectos adversos en aquellos en los que hay falla de CPAP y requieren VM (C) El inicio de CPAPn en neonatos de 32 SEG o menos con SDR o con riesgo de padecerlo, deber iniciar cuando rena los siguientes criterios: a) Respiracin espontnea. b) Signos de aumento de trabajo respiratorio evidenciado como quejido, tiraje intercostal aleteo nasal o con cianosis. c) Requerimientos de oxigeno suplementario (FiO 2 0.22- 0.40) para mantener saturacin normal (igual o mayor de 88%) (D) Los criterios que se deben tomar en cuenta para el retiro de CPAPn: a) Remisin de la dificultad respiratoria b) Ausencia de apnea c) Gasometra arterial normal, con la utilizacin de FiO 2 de 0.40 o menos d) En recin nacido de peso extremadamente bajo se recomienda disminuir primero FiO 2
hasta 0.21 antes de retiro de CPAPn (D) El recin nacido pretrmino con datos clnicos de dificultad respiratoria deber recibir soporte ventilatorio en alguna de sus modalidades, ya que disminuye la mortalidad; pero no se deber descuidar la seguridad para el paciente (A)
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VII.- CASOS CLNICOS
I.- Recin nacido masculino de la primera gestacin, curso del embarazo sin aparentes complicaciones, nacimiento por medio de cesrea, se utilizaron maniobras habituales de reanimacin. Evaluado con edad gestacional de 31 semanas, por el mtodo de Ballard; peso 1100grs, Silverman de 2-3, sin otros datos anormales. De acuerdo a los algoritmos o rutas criticas previos, que conducta sigue:
a) Como primer conducta teraputica usted, utilizar el CPAP nasal: SI ( ) No ( )
En caso afirmativo, continu:
b) Cuales son los criterios utilizados para abandonar o tomar como fracaso la utilizacin de CPAP nasal?
c) Cuales son los criterios que utiliza para decidir la continuacin en el manejo con CPAP nasal?
d) Cuales son los parmetros de FiO 2 , peep sugeridos para el inicio en el manejo del CPAP nasal?
e) Criterios y datos gasomtricos utilizados para continuar con CPAP nasal e indican estabilidad?
II.- Recin nacido de 33 semanas de edad gestacional evaluado por el mtodo de Ballard, obtenido por va vaginal, al nacimiento se utilizaron tcnicas convencionales de reanimacin (aspiracin, sin intubacin), posterior al nacimiento datos de dificultad respiratoria que dieron pauta a la utilizacin de CPAP nasal con presin de 4cmH2O y FiO2 40%, evolucin durante las 12 horas siguientes sin complicaciones y tendencia a normalizacin del patrn respiratorio, estable hemodinmicamente.
a) Que criterios se utilizan para iniciar la fase I de apoyo ventilatorio?
b) Cuales son las fases o pasos para retiro del CPAP nasal?
c) Qu otros cuidados debern brindarse durante el uso de CPAP nasal y para su retiro?
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VIII.- BIBLIOGRAFA
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