Terapia del habla para la disfona

Captulo 7
Sara Harris
veo una voz: ahora voy a la grieta
William Shakespeare.
Introduccin:
Este captulo se enfoca primariamente a las terapias del habla y el lenguaje que estn trabajando
en el campo de la voz y particularmente a aquellos que no tienen las ventajas de trabajar en una
clnica multidisciplinaria de la voz. Es de esperar que tambin sea de inters para los cirujanos ENT,
ya que la mayora de los pacientes son referidos a la terapia de la voz por el cirujano ENT. Por lo
tanto es importante saber cules pacientes son ms apropiados para referir y cmo estos
pacientes pueden ser tratados. Otros profesionales que trabajan en el campo de la voz, tal como
cantantes y profesores de la voz, tambin es probable que encuentren el capitulo til. Puede
ayudar a sacar a luz de cmo la tcnica de la terapia de la voz se relaciona con los cantantes y la
tcnica vocal, y tambin cuando se refieren clientes en la investigacin. Por supuesto muchos de
los ejercicios teraputicos desarrollados para mejorar la produccin de la voz vinieron
originalmente de voz cantada y su enseanza han sido adaptados o simplemente prestado en
masa.
El capitulo est dividido en 2 grandes secciones. El primero tiene como objetivo cubrir el trabajo
del proceso teraputico por terapeutas del lenguaje y del discurso, trabajando en un equipo
clnico de voz, e incluye la valoracin y el manejo general de los pacientes en el ajuste clnico de la
voz. La segunda seccin cubre el tratamiento de los trastornos de la voz. Empieza con los tpicos
generales y ejercicios usados tradicionalmente en terapia de voz y pasa a discutir dos sistemas
muy tiles en los ejercicios, que han sido designados especficamente para cada control sobre el
mecanismo vocal: El Mtodo de Acento y las Figuras obligatorias de Jo Estills. Hay muchos otros
sistemas (ej: coblenzer, Pahns Nasalization, Boones Voice Program for Adults, etc.) que no van a
ser discutidos especficamente pero son referidos en el final del captulo para futura informacin.
Los diferentes mecanismos musculares usados durante la fonacin tambin son discutidos, junto
con los patrones comunes y un desglose funcional. Aunque no se presentan nuevos ejercicios
dramticos de terapia de la voz, el prueba y comprueba se describen y las recetas ms tiles
para cada patrn de desorden van a ser sugeridos con una explicacin de por qu deberan
funcionar. Hasta cierto punto para los pacientes al menos la produccin de la voz implica ensayo y
error. Los terapeutas van a tener la idea clara de qu aspectos de la produccin vocal del paciente
ellos desearan modificar y cuales cambios vocales ellos desean or. Sin embargo, los pacientes
encuentras tcnicas particularmente difciles de seguir y los errores se pueden fcilmente meter
en los ejercicios vocales. La habilidad de los terapeutas es de identificar los errores, introduciendo
tcnicas alternativas y ayudando al paciente a desarrollar maneras de monitorear los patrones
vocales nuevos hasta que sea capaz de producirlos seguramente en el habla espontnea.
El proceso teraputico.
Los terapeutas del lenguaje y del discurso especializado en problemas de la voz,
usualmente empiezan en direccin a estos patrones:
A. Qu sntomas describe el paciente?
B. Qu evidencias fsicas hay de daos o enfermedades que pueden crear los sntomas?
C. Que esta mecnicamente ocurriendo para crear sntomas?
D. Cmo y cuando el paciente se volvi disfonico?
E. Qu proceso psicolgico fundamental se puede haber presentado que haya posiblemente
causado o contribuido a la condicin del paciente?
F. Qu tcnicas/ reciclaje pueden ayudar a restaurar los patrones de fonacin saludable o
compensar para los efectos de la condicin vocal?
En esta seccin vamos a tratar de movernos a travs de ciertos aspectos del proceso de una forma
particular.
La historia clnica: Si quiere saber qu anda mal, pregntele al paciente
Sntomas Vocales
La primera pregunta que parece prudente darle direccin es la de la naturaleza del desorden de la
voz. Con la mayora de las cosas medicas, si ud. Quiere saber qu est mal, pregntele al
paciente.
Primero permtanos considerar cmo el paciente describe sus sntomas. Vale la pena
prestar atencin a lo que no se describe y no se dice, ya que esto a menudo nos da una percepcin
sobre ciertos aspectos del desorden, en el cual para el paciente tal vez le es inconsciente.
Pacientes van a enfocarse usualmente en una o dos reas claves de su problema vocal
dependiendo de su conciencia vocal y experiencia. Mientras cantantes se quejan de una
quebradura sobre dos notas en una pasada (Passaggio), la mayora de los pacientes son
vocalmente entrenados y se quejan de los atributos vocales ms generales como ronquera o
malestar.
En trminos generales, los pacientes van a dividir sus sntomas en reas de calidad vocal,
comodidad, aguante, volumen y tono, aproximadamente en ese orden.
Los pacientes de la calidad de la voz a menudo usan trminos como ronco spero
ronco/fornido y lleno de grava para describir problemas de la voz que pueden estar asociados
a cambios vocales del pliegue mucoso, abuso/mal uso vocal o ciertos cambios en la postura/gesto.
Las palabras dbil velado desvanecimiento o cortar en un susurro tienden a sugerir
parlisis de cuerdas vocales, condiciones neurolgicas y ms comnmente conversiones
psicgenas con cierre gltico incompleto o ausente. Aunque por supuesto no es posible usar la
descripcin del paciente como un diagnostico, investigaciones muestran que la calidad de la voz
puede ser seguramente reconocido, categorizado y clasificado por los oyentes. La mayora de
nuestras evaluaciones perceptuales estn basadas en trminos similares.
La comodidad es a menudo el mayor componente de los trastornos de la voz.
Desafortunadamente es difcil de evaluar objetivamente, ni est necesariamente relacionada a
otros sntomas que pueden ser medidos exactamente. No es raro que los pacientes feliciten a los
terapeutas por curarlos, dejando al terapeuta estupefacto ya que la calidad vocal no parece
haber alterado significativamente! El paciente, sin embargo, est interesado en remover el dolor o
disconfort en el acto de hablar.
Los pacientes usan muchos trminos para describir su disconfort en el tracto vocal. Las
descripciones de la enfermedad incluyen trminos tal como quemando pualada fuerte y
ruido, mientras los disconfort severos pueden ser descritos como caliente punzante o
spero. Estas descripciones a menudo relatan reas particulares dentro del tracto vocal. Estos
pueden ser bien especficos de modo que el paciente puede en realidad apuntar al sitio de dolor, o
puede ser ms difuso. Los lugares ms comunes que pueden ser aislados en puntos son las reas
definidas en los msculos y membranas de la tiroides, la vscera del cricotirodeo (tanto las
articulaciones y los msculos) y la orofarnge (parte posterior de la boca) (ver capitulo 1). Estos
puntos en los cuales se refiere el dolor son frecuentemente en el borde posterior de la membrana
tirodea, los cuales pueden llevar al clnico a sospechar un granuloma aritenoide, particularmente
el dolor es fuerte y asociado al bostezo, estornudos o gritos.
La musculatura extrnseca en los cuales la laringe es acunada y suspendida puede tambin
causar disconfort. Las descripciones tienden a ser menos severas y incluye trminos como
dolor, cansancio. Las reas descritas de disconfort, fueron definidas mucho menos.
Ningn debate acerca de las molestias del tracto vocal sera completo sin el temido bulto en la
garganta. La observacin clnica sugiere que este sndrome est en incremento e involucra los
msculos cricofarngeo y constrictor. Usualmente se refiere como globo farngeo o menos
comprensivamente en el pasado como globo histrico. En la ausencia de cualquier dificultad
para deglutir, el globo es frecuentemente atribuido a stress. Mientras a menudo hay elementos
emocionales en el problema (y hay cualquier numero de coloquialismos ingleses aptos tal como
me siento ahogada, se hace un nudo en mi garganta no puedo tragar eso!, etc.), pueden
haber muchos otros factores contribuyentes, tal como un reflujo gastroesofgico y problemas
espinales cervicales. Los factores mecano emocional son mejores tratados en el captulo 6 y 9.
El nervio es otro atributo vocal que trae muchos problemas a los pacientes. Los nervios pueden
estar vagamente descritos como la duracin de tiempo q el paciente puede hablar o hablar antes
de que empiecen a observar el deterioro en uno o ms de los otros atributos vocales. Por ejemplo:
la calidad vocal puede cambiar, el tono se puede alterar, el volumen puede reducir o se pueden
sentir molestias. Recientemente los nervios vocales han sido el tema de inters en la investigacin
usando carga vocal o prueba de stress. Los resultados tienen implicaciones de monitorizacin de la
efectividad de la terapia vocal, particularmente para los usuarios de la voz profesional.
Anamnesis: preguntas relatadas
En adicin a la descripcin que el paciente da de sus sntomas vocales, muchas claves vienen de la
anamnesis. Cada clnico tiene su propio estilo de tomar la anamnesis, pero la mayora comienza
con la presentacin de sntomas con el esquema ya mencionado. Tambin preguntar sobre
cuando los sntomas se presentaron por primera vez, qu circunstancias rodearon su inicio (por
ejemplo infeccin o stress) o si al paciente le pareca que el problema vino de la nada. Quien
primero not los sntomas tambin puede ser de inters. Muy a menudo los pacientes son
desprevenidos de los cambios vocales y son los parientes o amigos quienes sugieren que necesitan
un consejo mdico. Tambin es importante saber mejor si los sntomas son constantes, variables o
episdicos. Si flucta, bajo qu circunstancias estn mejores o peores?
La intencin detrs de rendir una anamnesis es aprender sobre el pasado del paciente y del
bienestar fsico y emocional actual y para determinar si contribuyen al problema vocal. Sobre la
base de la informacin dada, los clnicos deben decidir si debe o no buscar ayuda mdica. La
mayora prefiere eliminar la posibilidad de que el trastorno vocal est relacionado con un proceso
de la enfermedad antes de dirigir su atencin a patrones de produccin vocal y factores de stress.
La entrevista de la anamnesis tambin permite al paciente y el tiempo del clnico se relacionen
entre s. Esto es probablemente la parte ms importante del proceso teraputico, ya que
usualmente dicta cuan exitosamente se puede aprender a compartir informacin y si el paciente
puede recibir ayudar y apoyo desde el clnico en cualquier aspecto es apropiado.
La anamnesis debe cubrir un nmero de reas diferentes. Algunos terapeutas prefieren una lista,
especialmente cuando recin comienzan a trabajar en el campo de la voz, pero otros prefieren
escribir los suyos propios al momento que recin ven al paciente por primera vez, apoyndose en
la memoria y experiencia para elicitar la informacin requerida. Ambos mtodos funcionan bien,
pero hay que recordar que informacin valiosa puede ser perdida cuando los terapeutas se
concentran en completar un listado en el orden correcto, que atender a la manera en que el
paciente nos cuenta su historia.
Hay muchas buenos libros que cubren la anamnesis y promueven excelentes listados. La
anamnesis de los cantantes/ artistas se trata en el captulo 8.
Una pregunta til, que no siempre est incluida en la anamnesis es porqu Ud. Busc ayuda La
respuestas ms comn cuentan de temores de cncer o algunos proceso de enfermedades
graves. Artistas pueden estar ms afectados sobre las decisiones ms inmediatas tales como si es
seguro o no cantar en un concierto en la noche. De cualquier manera estos pacientes mejoran
considerablemente con simple seguridad si la laringe esta intrnsecamente saludable o no. Como
un resultado, los consejos en la clnica o la sesin de seguimiento desde el terapeuta de la voz
puede ser lo que todo paciente necesite (o quiera) para la resolucin de sntomas. Algunas veces,
sin embargo los pacientes han buscado ayuda ya que conyugue/compaeros de trabajo/ amigos
los han empujado. Pueden desconocer el problema, o los sntomas pueden no causarles cualquier
problema en sus vidas diarias. Aunque esta presentacin cubre una ansiedad muy real, donde los
pacientes estn genuinamente desconcertados, se diferencia de cumplir bien o responder bien al
tratamiento. Su falta de conciencia puede significar que tienen una retroalimentacin
auditivamente y kinestsicamente muy pobre, de modo que son incapaces de escuchar o sentir los
cambios que los ejercicios hacen a sus voces. Ellos estn simplemente desmotivados y felices de
vivir con el sntoma. De nuevo, consejo, seguridad y informacin clara de cmo y cuando se refiere
a menudo salva tiempo, energa y frustracin por ambos lados.
Qu evidencias fsicas estn ah por el dao o la enfermedad que podra crear los sntomas?
La informacin de la anamnesis nos va a dar claves valiosas en cuanto a si es probable que sea un
dao vocal o mas una enfermedad general de trabajo. Es fcil asumir eso ya que un paciente ha
visto a su GP van a haber discutido sus problemas de salud y el GP va a haber excluido cualquier
dao activo. Desafortunadamente no es necesariamente el caso. Frecuentemente los pacientes no
reconocen la relevancia de sus sntomas y fallas para decir al doctor los factores importantes. Un
paciente que viene a la voz clnica con recurrentes dolores de gargantas, le omiti completamente
al GP de su indigestin que ha tenido, con dolor que se irradia hacia atrs y el hombro derecho.
Cuando esta informacin sali en la entrevista terapia de la voz y fue discutida con el GP no tardo
mucho tiempo para las pruebas relevantes que se llevan a cabo de los hiatos de hernias y los
clculos biliares en ser diagnosticadas. Cuando se le pregunt por qu no haba pensado en
mencionar esto, el paciente explica que el ha tenido indigestin por aos y aunque se ha
convertido peor, no se haba preocupado por eso. Los dolores de gargantas, sin embargo son ms
recientes y los encontr mucho ms difcil de tolerar, ya que afect su produccin de la voz. No le
haba ocurrida nunca que las dos cosas estuvieran conectadas. Es innecesario decir que la
problemtica de los dolores de garganta se resuelve con el tratamiento apropiado.
La historia no es tan poco comn, por lo que los terapeutas deberan notar bajo cualquier material
de la historia que sientan que sea significante y discutible con los cirujanos o el paciente del GP. El
cirujano o GP puede decidir si investiga los sntomas del paciente adems de referir a otro
especialista.
La evidencia del dao o enfermedad en la laringe va a determinar el examen de la voz clnica y una
visin general de las lesiones comunes que estn causando la disfagia puede ser encontrada en el
captulo 3. En adicin a su rol convencional, en exclusin del dao y enfermedad, la
videoestroboscopa larngea y endoscopia de la laringe es tambin esencial para el asesoramiento
de los patrones musculares habituales responsables para ambos daos vocales y los sntomas del
paciente. Los grupos musculares que sobre trabajan o trabajan menor pueden ser identificados,
permitiendo al terapeuta elegir cul tcnica vocal es ms probable restaurar, el balance o/y
disminuir la hiperfuncin. Un estudio detallado de los grupos musculares se encuentra en el
captulo 1 y los patrones ms comunes de hiperfuncin son discutidos en la segunda seccin de
este captulo y tambin en el captulo 5.

Cmo y porque los pacientes se vuelven disfnicos?
Tal vez la pregunta ms comn que consultan los pacientes es he hablado as hace muchos aos,
por qu mi voz ahora se puso mal? Actualmente, es una pregunta extremadamente pertinente y
puede probar la dificultad de dar al paciente una respuesta precisa.
Los problemas vocales son como rompecabezas: primero las piezas se deben encontrar y solo
entonces podrn ser montados en un cuadro. Las piezas de un problema vocal son obtenidas de la
anamnesis y la exanimacin de la voz clnica. Su incorporacin en conjunto se lleva a cabo
lentamente, como parte del proceso de la terapia vocal. Puede no estar completo hasta el final del
periodo de la terapia.
En el pasado, los problemas de los pacientes que presentan dao en las cuerdas vocales, por
ejemplo plipos nodulares vocales, fueron considerados para ser sencillo. La razn de la ronquera
de los pacientes fue obvio y el remedio usual fue remover las lesiones ofendiendo
quirrgicamente. Ms recientemente, con la llegada de un trabajo multidisciplinario, ha sido
evidente que el dao de la cuerda vocal cubre el proceso que puede producir varias respuestas.
Episodios recurrentes de hemorragia aguda localizada, por ejemplo un desarrollo eventual de
ndulos clsicos firmes y plipos degenerativos cambian de inflamacin crnica y usualmente
producido por abuso persistente vocal y/o irritaciones qumicas. La naturaleza del proceso de cada
paciente individual debe ser comprendida en orden de sus efectos para ser revertidos o
minimizados. Si el stress mecnico producido por la produccin vocal del paciente es examinado
cuidadosamente, es usualmente posible de identificas como los episodios recurrentes de abuso/
mal uso han creado ndulos, plipos o cicatrices observadas en la laringoscopia. En un modo estas
lesiones pueden ser observadas en el producto de lesin repetitiva por una tensin de las cuerdas
vocales.
Sin conocer los patrones musculares involucrados en la tensin vocal o abuso usualmente nos da
una indicacin de cual tcnica es ms probable para ayudar a mejorar la produccin de la voz. Sin
embargo, la comprensin del uso inadecuado por s solo no puede ir lo suficientemente lejos hacia
atrs a travs de las capas de causalidad para producir las mejoras que durar. Para hacer esto,
necesitamos entender la razn detrs de los cambios usados en la voz. Estas razones pueden ser
fsicas, del entorno, emocional o ms comn, una combinacin de los tres. Por ejemplo, los
pacientes que sufren reflujo esofgico tienen una excelente razn de contractura persistente en
los msculos de la laringe de la necesidad de cuidar la va area en una posible inhalacin de
cido. Igualmente, los pacientes con sus problemas de pecho o abdominal que afectan su
respiracin y apoyo, van a tener una buena razn para alterar sus patrones fonatorios (ver glosario
en capitulo 8 para una definicin de apoyo) Los pacientes que trabajan en el entrenamiento vocal
de altos niveles de ruido, o aquellos que requieren gritar constantemente (nadadores, instructores
de aerbica, corredores de bolsa, etc.) repetidamente ponen las cuerdas vocales bajo niveles de
stress mecnico que solo raramente pueden no tener dao. La situacin que lidera a la ira y la
frustracin puede desarrollar en el trabajo, puede ocurrir conflictos o perdidas y estos factores
pueden ser finalmente una paja que empuja al paciente al borde de una patologa vocal (factores
psicolgicos son discutidos con mayor profundidad en el captulo 9) Los pacientes son raramente
capaces de asimilar todos los factores involucrados inmediatamente en el desarrollo de su
desorden vocal. Durante el curso de la terapia se pone ms atencin a los aspectos nuevos del
problema. Por ejemplo, muchos pacientes que inicialmente niegan la presencia de reflujo, despus
en la clnica despus de sesiones de terapia, reportan que han experimentado los sntomas de
reflujo, a veces por muchos aos sin realizarlo. El tratamiento posterior del reflujo va a resolver
frecuentemente el sntoma vocal del paciente sin la necesidad de una terapia vocal. Algunos
pacientes son reticentes a plantear un tema emocional en la clnica para todo tipo de razones.
Durante el curso de la terapia, sin embargo una buena relacin se espera que se cree con el
terapeuta que permite que las experiencias emocionales dolorosas sean expresadas. Como modo
de resultado, ambos, tanto el paciente como el terapeuta ganan una nueva visin en la naturaleza
del desorden vocal y el cambio del manejo puede ser discutido a medida que se aclara que la
psicoterapia o asesoramiento puede ser ms apropiado o fructfera. El paciente puede despus ser
referido a un terapeuta psicolgico, consejero o un terapeuta del lenguaje o habla que pueden ser
especialistas en asesoramiento.
El rol del terapeuta del habla en la voz clnica
El rol que el terapeuta del habla juega en la voz clnica depende de la experiencia, confianza y
relacin de trabajo entre el terapeuta y el cirujano de la voz clnica. Pareciera que los clnicos ms
efectivos son aquellos que el terapeuta y cirujano tienen una relacin pareja. Ambos deben
respetar la otra rea de experticia y sentirse seguro con preguntar al otro sobre las observaciones
clnicas. A menos que ambos se sientan libres de discutir el trabajo y seguridad sobre explicar
como ellos llegaron a sus decidir sus manejos particulares, hay aprendizaje multidisciplinario que
puede tener lugar.
En muchas clnicas ahora el terapeuta del habla les ensea a llevar a cabo la
videoestrobolaringoscopa de la laringe. Esto puede ser particularmente til donde el clnico de la
voz trabaja con otros cirujanos que no tienen acceso al equipo sofisticado necesario para el
procedimiento. Siempre que la exanimacin de video se lleva a cabo por el terapeuta del habla son
evaluados en conjunto con un cirujano ENT para asegurar exactamente el diagnostico, parece
apropiado para el terapeuta llevar a cabo una videoestroboscopa durante las sesiones de terapia
de la voz, monitorear el efecto de las tcnicas teraputicas y para demostrar la naturaleza del
problema del paciente.
Tal vez el rol ms importante del terapeuta del habla en la voz clnica es observar los patrones de
la produccin vocal de pacientes a medida que cuentan su historia en la entrevista inicial. Cuando
el paciente est hablando, los miembros del equipo mdico van a estar observando desde sus
distintas perspectivas, cmo el paciente se comunica. Habr, por supuesto una considerable
superposicin. El terapeuta del habla est observando:
La dificultad de elevar o esperar la silla de la sala o mientras camina hacia la clnica:
Postura habitual y sobretodo la tensin fsica durante el discurso
Los movimientos faciales(o deficiencia de ellos) y cualquier signo de regate o disartria
Desordenes articulatorios o fluencia.
Dificultades en la comprensin o expresin del lenguaje
Patrones habituales de respiracin en reposo y en el discurso
Prosodia y patrones entonacionales
Patrones de la comunicacin no verbal que relatan el comportamiento social/ emocional.
La observacin que es realizada luego dicta las preguntas que el terapeuta pone al paciente
durante la anamnesis. Por ejemplo, donde un paciente presenta una cara ms bien inexpresiva ,
pobres movimientos articulatorios y una monotona, ligeramente una voz hipernasal, el terapeuta
va a preguntar las preguntas que van a ayudar a diferenciar a los pacientes que sufren de
Parkinson u otro desorden neurolgico, desde aquellos que tienen prdida auditiva, paladar
hendido, dientes postizos mal ajustados o problemas emocionales. El clnico cirujano va a tambin
esperar preguntar las preguntas que ayudan a identificar cualquier factor de la enfermedad que
ayuda en caso de que el paciente necesite adems investigaciones o referencias a otros
especialistas.
Muchos clnicos ahora les piden a los pacientes que completen un formulario de anamnesis en la
visita clnica o mientras ellos estn esperando para ser vistos. Aunque estas preguntas ahorran
tiempo y aseguran que ninguna pregunta no estuviera sin respuesta, ellos tienen inconvenientes al
menos de la revisin de los materiales o ampliada en la clnica. La forma en la cual los pacientes se
presentan en clnica nos conduce a un cuestionamiento en una forma que nos proporcionar
informacin ms valiosa. Esto puede ser fcilmente perdido, si se confa en los cuestionarios,
produciendo un set mental entre los clnicos. Cabe sealar que en estos das de vigilancias medico
legales otra de las ventajas de que los cuestionarios son rellenados por el paciente de su propia
historia es que los hallazgos negativos se registran. Es fcil pasar por alto la documentacin de los
hallazgos negativos durante una entrevista multidisciplinariamente muy ocupada.
La valoracin ms detallada de la produccin vocal del paciente es raramente posible en la clnica.
Tambin hay mucho que decir en las entrevistas del terapeuta y evaluando a los pacientes nuevos
antes de designar un nombre a su voz clnica. Por ejemplo, donde el clnico puede considerar en
la tarde, los pacientes lo pueden ver en la maana. Esto nos permite para la grabacin de la voz,
fonetogramas, Laringografa espectrografa, estudios del flujo del aire, etc. Para ser llevado a cabo
as los resultados son estn despus disponibles para el resto del equipo clnico de la tarde. El
terapeuta del discurso puede llevar a cabo estas pruebas mientras la clnica est funcionando,
pero las desventajas son que l o ella no estn disponibles para la examinacin inicial de algn
paciente mientras los otros son evaluados. Este problema puede superar si un tcnico voluntario
fuera entrenado para llevar a cabo la valoracin de los procedimientos y revaloracin para el
seguimiento de los pacientes. Desafortunadamente, la voz clnica requiere extra documento de
trabajo y usualmente cae en el terapeuta del lenguaje que lleve a cabo la organizacin general, ej.
Mantenerse al da con la lista de las fechas clnicas con todos los datos relevantes, junto con los
diagnsticos y planes de manejo, mientras el cirujano esta en general responsabilizado de escribir
las notas medicas y completar los formularios de lista de espera, etc. La administracin extra que
cae en el terapeuta del discurso debe tener en cuenta por su manejo cuando planea y crea un
servicio clnico de la voz. Alternativamente, la gestin ambulatoria puede ser capaz de organizar
un personal auxiliar adecuado en algunos hospitales de confianza. (Ver introduccin)
Manejo general de la disfona
Hasta aqu hemos discutido los principios generales relatando la voz del paciente en un ajuste
clnico. Mas tarde o ms pronto, la fase de valoracin ha terminado (o al menos en marcha) y el
manejo de la prctica del paciente se vuelve el foco principal de atencin. La naturaleza del equipo
multidisciplinario de la voz clnica facilita un manejo flexible del paciente quien puede ser visto por
uno o varios de los mdicos, en serie o de forma simultnea, por ejemplo:
1. Donde el personal clnico de la voz incluye un ostepata o fisioterapeuta quien es
especializa en la terapia manipulativa, los pacientes reciben manipulacin antes o
simultneamente con la terapia del habla. La manipulacin larngea esta designada para
articular la laringe de manera conjunta, msculos y tejidos blandos adyacentes (ver
captulo 6), y es particularmente efectivo en la liberacin de tensin asociada con los
desordenes de la voz. Mientras muchos pacientes liberan la tensin con un simple masaje
al cuello y rea de los hombros, otros van a requerir manipulacin larngea especfica
antes que sean capaces de hacer el mejor de las tcnicas vocales. La manipulacin nos
permite el desarrollo de conciencia kinestesica de la utilizacin adecuada de los msculos,
que pueden despus ser reforzados por ejercicios vocales.
2. El mismo escenario ocurre cuando los cantantes descubren nuevas maneras de desarrollar
sus rangos vocales, su calidad vocal o resonancia a travs de los ejercicios de terapia del
discurso, pero puede beneficiar desde la ayuda de un profesor de canto en orden de
aplicar estos descubrimientos a las tcnicas de canto.
3. Los beneficios de la intervencin quirrgica puede ser mejorado cuando la terapia vocal
y/o manipulacin es llevado a cabo antes y despus de la ciruga. Los tratamientos
mdicos de cualquier condicin concomitante va a necesitar ser llevado a cabo y
monitoreado al mismo tiempo con las modalidades de trabajo descritas anteriormente.

Eleccin teraputica: grupal versus individual

Tradicionalmente, la mayora de los terapeutas del lenguaje y del discurso consideran que el
trabajo vocal debe ser individual a medida que el paciente lo necesite y en trabajo grupal fue
mejor reservado para sesiones de higiene vocal y tpicos ms generales como relajacin. Las
ventajas de trabajar con pacientes individualmente es fcil de ver:
1. El paciente y el terapeuta son capaces de construir una buena relacin de trabajo que
puede ser un mejor factor en el xito o fracaso de la terapia.
2. El terapeuta puede responder inmediatamente a los efectos de las tcnicas en particular
en la voz de los pacientes, tratando nuevas o incorporando otras en el rgimen de la
terapia.
3. Hay espacio para tratar las deficiencias de los problemas de comprensin o emocionales
de los pacientes que se plantean en el curso de la terapia.
Recientemente, sin embargo, el concepto ha sido un desafo y muchos terapeutas han aplicado el
trabajo vocal en grupos. El cambio en la prctica podra tener que ver con el creciente nmero de
referencias y presin sobre el procedimiento de los terapeutas para que sea rentable el manejo de
paquetes que eleve el mximo de nmeros de pacientes. Tambin refleja un cambio en la actitud
lejos del concepto de que el desorden vocal es especfico a un individuo hacia la idea de que los
principios de la evidencia del uso de la voz es universal y aplicable a todos. Mirando est punto de
vista, el grupo teraputico promueve un foro excelente para introducir un numero de tpicos. Esto
incluye:
1. Produccin normal de la voz V7s el desarrollo de una patologa vocal
2. Higiene vocal
3. Factores histricos
4. Correccin postural y ejercicios de relajacin
5. Ejercicios de respiracin y coordinacin fono respiratoria.
6. Estructura de las tcnicas vocales (por ejemplo mtodo acentual, Pahns nasalizacin,
Ejercicios masticatorios de Froeschl)
7. Psicosomticos
La discusin de los factores de la anamnesis promueve a los pacientes la oportunidad de hacer
preguntas de su estado de salud general o sntomas especficos. Mientras la situacin de grupo
puede hacer esto desalentador para algunos, hay pacientes que solo van a explorar reas de
preocupacin ya que otros tienen el coraje de hacerlo. Muchos pacientes reportan que se sienten
menos solos con sus problemas vocales despus de hablar con otro miembro del grupo. Los
pacientes tambin reportan sentimientos menos inhibitorios sobre tratar los ejercicios vocales al
unsono con los dems.
Donde el terapeuta del habla y lenguaje al funcionamiento del grupo ha sido entrenado en el
asesoramiento, o donde ha entrenado psicoterapia o psiclogos pueden ser incluidos, es muy
valioso discutir la manera en el cual los problemas emocionales pueden desarrollarse con el
desarrollo de los problemas vocales. A pesar de que los tpicos psicosomticos y emocionales
deben ser manejados cuidadosamente, los pacientes por lo general reportan que el trabajo en
estas areas es fascinante, gratificante y til (ver captulo 9)
Usualmente todo el grupo de trabajo trabaja hacia una tcnica en particular de terapia. Sin
embargo, hay ocasiones en que algunos miembros deberan ser beneficiados ms en otra tcnica.
Dentro de los lmites, el grupo va a tolerar y estar interesado en la seleccin de tcnicas que le
convienen a los individuos del grupo. Es prudente, sin embargo, sugerir que todo el grupo lo
intente, ya que frecuentemente se encuentra en ms amplio valor que el terapeuta ha realizado.
La introduccin de diferentes tcnicas tambin ha promovido adems oportunidades de extender
el trabajo de retroalimentacin a travs de todo el grupo.
Aunque el terapeuta y los miembros del grupo empiezan la seccin con miedo y temor, es
increble cun rpido la ansiedad desaparece y se vuelve positiva, tranquiliza las relaciones que
son estabilizadas. Incluso la dificultad de los pacientes puede ser beneficiario para el grupo, ya que
otros miembros del grupo proporcionan apoyo y una retroalimentacin constructiva, adems de
que ya lo promueve el terapeuta.

Seleccin y planificacin de un grupo
Es importante seleccionar los pacientes muy cuidadosamente de un grupo para asegurar que
tienen la mejor opcin de recibir la terapia apropiada sin un stress indebido o vergenza. Tambin
es importante para el terapeuta ya que puede manejar al grupo efectivamente y entregar cuidado
al nivel correcto. Lo siguiente son principios tiles a tener en cuenta, pero cada terapeuta debe ser
libre de hacer su propio criterio basado en la experiencia.
1. Es sugerido que el numero debe ser limitado a 4 o 6 si solo uno de los terapeutas lleva al
grupo, o si el ayudante est es totalmente inexperto, por ejemplo, un estudiante nuevo.
Tambin es prudente en el caso de elegir un grupo homogneo de pacientes, tal como
aquellos con paresias de cuerdas vocales o disfonas espasmdicas.
2. Donde dos terapeutas experimentados pueden trabajar juntos, el grupo va a incluir entre
ocho y diez pacientes sufriendo categoras ms amplias de disfona, tal como ndulos
vocales, edema de Reinke o disfona hiperkintica.
3. La sesin de grupo a veces tarda aproximadamente dos a tres horas, y las sesiones se
extienden sobre 6-8 semanas, dependiendo de la si la evaluacin se incluir y si la cantidad
de trabajo es cubierto. Una pausa para refrescarse es importante tanto como para el
descanso como para la socializacin.
4. Se debe tener mucho cuidado si los pacientes con diferentes grados de disfona son
incluidos en el mismo grupo. A pesar de que es mejor incluir pacientes que suenan
speramente similar, los pacientes disfnicos ms severos pueden ser mezclados con un
grupo menos grave, siempre hay varios de ellos. Un paciente gravemente ronco en un leve
a moderadamente ronco puede sentirse marginalizado.
5. Es esencial conocer y evaluar cada paciente antes de comenzar el grupo para asegurar que
ningn paciente que distorsiona gravemente o disruptivamente es incluido que podra
destruir la cohesin del grupo y crear ansiedad por los terapeutas.
6. Siempre que sea posible, es til evaluar a los pacientes antes que al grupo, como, una vez
que la sesin de grupo comenz, la evaluacin consume mucho tiempo y es disruptivo
para la terapia. Sin embargo, las limitaciones de tiempo a veces hacen a veces grupos de
evaluacin pre prctico. Cuando sea el caso, la evaluacin es mejor llevada a cabo tambin
en la segunda sesin, o en la siguiente parte de la primera sesin, para permitir al paciente
el tiempo para que se relaje en el grupo. La evaluacin debe ser en las bases individuales,
con un terapeuta tomando paciente de un grupo mientras otro contina trabajando con el
resto del grupo.
7. Es muy importante que los pacientes comprendan que debe tomar responsabilidad de su
tratamiento atendiendo regularmente y practicando el trabajo dado. Necesita hacerse
claro el trabajo del terapeuta ya que debe promover informacin, educacin, apoyo y
ejercicios de la voz para ayudar a los pacientes a cambiar la produccin de su voz. No es
posible realizar curas milagrosas. Un esquema claro de trabajo que debe ser cubierto en el
curso puede ser dado a los pacientes antes de empezar la fecha o durante la primera
sesin. Es importante promover hojas de trabajo o lo mejor de todo, una cinta de la
prctica en la casa en cada sesin.
8. Al final del curso, se les puede dar a los pacientes para que reciban un grupo de consulta
de seguimiento. El seguimiento a veces toma lugar un tiempo despus, despus de un
periodo de revisin de prctica y consolidacin. El periodo de revisin es flexible, y puede
ser dondequiera entre seis semanas y tres meses, aunque la experiencia sugiere seis a
ocho semanas es ms efectivo. Por tres meses, la prctica es probable que sea dejada y la
vida del paciente ha pasado. Como resultado a menudo no acuden a las citas, por que
olvidan o tal vez porque se han mejorado y sienten que las citas ya no son necesarias. Si
aun tienen problemas, ya las deficiencias pueden reducir la motivacin, dejando a los
pacientes sintindose depresivos sobre la efectividad de la terapia y menos inclinado a
tratar un acercamiento diferente.
Es importante darle al paciente una idea clara de qu puede lograr por las reuniones en las
sesiones y tranquilizarlos de que las decisiones adems de su manejo, evaluacin e intervencin
van a realizarse a tiempo. Tambin es prudente asegurar que el seguimiento de la voz clnica por el
equipo ENT se organiza al final del curso o despus del seguimiento de la sesin.

Ventajas del trabajo en grupo
1. Los pacientes aprenden del otro y promueven a los otros un apoyo continuo. Este ltimo
es especialmente valorable para aquellos que se sienten aislados y solos.
2. La presin grupal persuade a los pacientes a practicar mucho ms que lo que hacen
usualmente en la terapia individual.
3. Los pacientes a menudo escuchan su cambio vocal mejor uno o en el otro de lo que
pueden en s mismos. Estos actos como una excelente aumento de la motivacin.
4. Los pacientes que normalmente culpan su falla al progreso en la tcnica, el terapeuta
encuentra que es ms difcil de hacer cuando otros alrededor de l estn respondiendo
bien.
5. Los grupos pueden ser enormemente divertidos y mantener a los pacientes motivados y
atendiendo regularmente.
6. A los pacientes a veces les puede resultar muy difcil, por ejemplo, aquellos que
constantemente le preguntan al terapeuta, aquellos que tienen dificultades de aferrarse al
trabajo, o quienes generalmente buscan atencin. Siempre que el terapeuta maneja la
situacin cuidadosamente, los pacientes pueden ser ms beneficiados en un grupo que en
una terapia individual ya que la situacin de grupo promueve una estructura y un sistema
de retroalimentacin que puede promover una mayor tranquilidad y seguridad.
7. Los pacientes que no asisten a terapia no hacen perder el tiempo del terapeuta.

Desventajas del trabajo en grupo
Las desventajas ms importantes del trabajo en grupo son:
1. Los pacientes que requieren atencin individual o en tcnicas de aprendizaje, o porque
problemas emocionales emergen durante la sesin o en la vida diaria. Puede ser
apropiado mover a estos pacientes a una terapia individual, o hacer algn tiempo antes o
despus de la sesin de grupo para manejar los problemas
2. La tcnica usada puede ser difcil de captar para algunos pacientes. A veces hay espacio
para explorar otras tcnicas en el tiempo de grupo; en otro tiempo, los pacientes
necesitan ayuda individual dentro de la sesin. Esto puede ser posible cuando dos
terapeutas llevan el grupo; por otra parte los consejos de cuidado y estructuracin de la
practica en la casa puede ser dada y revisar el progreso la prxima semana. Si todo lo
dems falla, el paciente puede ser transferido a una terapia individual
3. Los pacientes encuentran la situacin de grupo difcil de llevar por una razn emocional, o
porque sienten que necesitan un manejo distinto. A veces estos pacientes dejan el grupo
dentro de las dos primeras semanas y bien tambin puede haber fallado la terapia
individual. Es importante ponerse en contacto con personas que no sean asistentes para
ofrecer alternativas del manejo y asegurarse de que son seguidos en la voz clnica. (o ENT
clnica)

Objetivo de la terapia de la voz
Antes de considerar la tcnica vocal es importante asegurarse de los objetivos del trabajo vocal.
Vamos a volver brevemente a los conceptos de calidad vocal, comodidad, aguante, tono y
volumen, como alguno o todos de estos son caractersticas vocales que la terapia tendr como
objetivo afectar. Durante el proceso de evaluacin el terapeuta va a decidir qu aspectos de la voz
del paciente necesita atender y como el trabajo debera ser estructurado. Por ejemplo el objetivo
de la terapia. Estos pueden ser tanto a corto plazo y a largo plazo dependiendo del tiempo
disponible para llevar a cabo el tratamiento. Tambin debe tener en cuenta los objetivos del
paciente en la prxima terapia de la voz. Por ejemplo, el principal objetivo del terapeuta puede
hacer remisin a psicoterapia, mientras que el principal objetivo del paciente sea hablar sin dolor.
Aqu, un plan de manejo flexible se va a necesitar que tenga en cuenta las necesidades practicas
del paciente, mientras al mismo tiempo retener los objetivos a largo plazo es ms probable
garantizar el xito de la terapia. Para retomar el ejemplo anterior, el terapeuta puede graduar sus
objetivos en la siguiente manera:
1. Explicar la naturaleza del dolor vocal y su relacin con el esfuerzo muscular excesivo
2. Identificar los grupos musculares responsables del malestar.
3. Promover ejercicios que ayuden a reducir el exceso de esfuerzo muscular y dolor durante
el habla.
4. Discutir/ aconsejar la ayuda al paciente para lograr la visin de sus sntomas y facilitar la
aceptacin de la ayuda psicolgica.
Los objetivos de corto plazo del terapeuta a veces se relata que altera muy significativamente los
aspectos de la produccin vocal y a veces corresponden a los objetivos del paciente, ej. Donde el
objetivo del paciente es ser capaz de hablar contra el ruido sin el deterioro de la voz, el objetivo
del terapeuta puede leer:
1. Reducir la constriccin larngea
2. Incrementar el flujo areo.
3. Sintonizar el resonador del tracto vocal para producir una resonancia brillante
(aproximadamente 2.5 kHz) usando la calidad de un sonido nasal para incrementar la
intensidad. La nasalizacin del programa de Pahn tambin designa alcanzar esto.
Medidas de Resultado
Cada vez es ms importante para los terapeutas evaluar la efectividad de su trabajo. Tambin es
necesario decidir en el nmero de sesiones pos paciente que debera ofrecer antes de investigar a
aquellos que no mejoran. El tiempo lmite de mejora puede solo ser decidido por un terapeuta
individual basado en su conocimiento del caso de cada paciente. Sin embargo, la mayora est de
acuerdo de que si el paciente falla a la respuesta despus de dos (o tres) sesiones, el terapeuta
debera tratar otra tcnica de alternativa o rechequear el caso.
Es importante elegir las medidas que no solo calificaran el resultado de la terapia pero tambin
adaptaran las necesidades individuales del paciente. El mejor curso parece ser una combinacin de
las medidas perceptuales e instrumentales tomados antes y despus del tratamiento.
Las medidas de instrumentacin seleccionadas dependen en gran parte en que est
disponible para el clnico en trminos de equipos. (Ej.: una grabacin de un video de una
exanimacin larngea, EGG, anlisis espectrografica, medidas del flujo de aire, etc.) y la cantidad
de tiempo disponible para la evaluacin. El anlisis perceptual (ej.: anlisis del perfil vocal de
Laver) es ms fcil de llevar a cabo hoy en da ya que casi todos los clnicos tienen acceso a una
grabadora. Los pacientes pueden tablear sus diferentes sntomas en una escala simple. Con sus
puntajes pre y post terapia para ser comparados mostrando sus impresiones subjetivas en el
resultado de la terapia.

Medidas instrumentales deben incluir:
1. Cambios observables fsicos o mecnicos a travs de la laringoscopia.
2. Cambios en medidas acsticas de la voz del paciente (anlisis acstico, espectrografa,
etc.)
3. Cambios en el contacto cordal medidos a travs de un electroencefalograma ( para
detalles del punto 2 y 3, ver captulo 13)
4. Medidas derivadas del flujo del aire
Medidas perceptuales deben incluir:
1. Percepcin del paciente de varios aspectos del cambio vocal
2. Anlisis perceptivo (psicoacstico) de las grabaciones de la voz, por ejemplo el Anlisis del
Perfil Vocal (Laver,1980)
Debe ser recordado, sin embargo, que todas las medidas son subjetivas hasta cierto nivel e
inexactitud. La voz flucta en calidad por muchas razones sobre un espacio corto de tiempo,
opacando el panorama de lo que ha logrado o no durante la terapia. La calidad vocal puede ser
afectada por cambios hormonales, cambios fsicos (tales como reflujo nocturno), respuestas
emocionales o combinaciones de algunos o todos mencionados antes. Las medidas de la
frecuencia fundamental y aperiocidad son un tema que vara dependiendo en el algoritmo
particular usado en el anlisis. La evaluacin subjetiva del paciente de los cambios puede afectar o
ya que tienen bajo o sobre estimadas sus respuestas a la terapia, y/o ya que estn ansiosos por
satisfacer al terapeuta.
A la larga es importante mantener en mente los objetivos de la terapia vocal para cada paciente y
evaluar si fue o no logrado. Ellos estn mayormente interesados con restaurar la salud vocal, al
evaluar la examinacin larngea, y la percepcin de cada paciente de si los sntomas presentados
fueron resueltos.
Desafortunadamente, algunos pacientes no mejoran con la terapia vocal. Las razones del fracaso
pueden ser porque:
1. El diagnostico fue inapropiado
2. Fueron usadas tcnicas de terapia inapropiadas
3. Hay factores mdicos fundamentales que no han sido dirigidas.
4. Factores emocionales que no han sido revelados estn afectando la terapia
5. El paciente no ha comprendido el trabajo que se le ha entregado o esta desmotivado en
practicarlo.
En estos casos es vital replantear los objetivos llevados a cabo en la eficacia de la terapia vocal,
puede ser encontrado en el Enderby and Emerson, 1995.

Clasificacin de la disfona
Es costumbre categorizar la disfonia de acuerdo a la etiologa presumida, por ejemplo, abuso o
mal uso, hiperfuncional, hipofuncional o psicgena. Sin embargo, otro enfoque igualmente vlido
es de clasificar la disfona mucho ms especficamente dentro de patrones inapropiados de
actividad dentro de los diferentes grupos de msculos larngeos. Cuando se mira de esta manera,
las condiciones consideradas previamente para ser resultado de una hipofuncin puede mejorar,
de hecho, llegan a ser estados finales de los diferentes tipos de hiperfuncin. La terapia es ms
efectiva cuando es dirigida precisamente al grupo disfuncional de los msculos larngeos. Justo en
que es ms efectivo de liberar la contractura de los msculos con manipulacin que pedirle al
paciente que se relaje, por lo que es ms eficiente usar tcnicas dirigidas a un mal uso de un
musculo que ms bien seguir un rgimen general de ejercicios.
Recordar que la posicin de las cuerdas vocales depende de la funcin isomtrica del grupo
muscular unido a los aritenoides, que es un conjunto balanceado de la musculatura del tipo de la
cuerda. La posicin de los aritenoides cambia para cada fonacin, endureciendo algunos tipos de
cuerdas y permitiendo a los msculos antagonistas que se aflojen. Tambin hay que recordar que
la suma de todos los tira en todas direcciones (vectores) y va a ser cero cuando el movimiento es
completo, con independencia de la longitud final del musculo o la posicin del aritenoides.
La musculatura intrnseca solo comienza a fallar cuando una tensin constante extensa es
aplicada al sistema por msculos que no estn unidos a los aritenoides, por ejemplo la tensin del
mecanismo cricotirodeo. El estiramiento inapropiado y persistente de las cuerdas vocales y sus
accesorios pueden reducir o remover trabajando para liberar el mecanismo cricotirodeo. Una vez
que esto ha sido realizado, la posicin inapropiada de las cuerdas vocales puede ser tratada con
mayor eficacia. Por ejemplo, supongamos que el musculo cricoaritenoideo posterior (CAP) est
fallando al oponerse suficientemente a la tensin de la cuerda vocal. Los ejercicios de terapia
pueden ser el objetivo ya sea el fortalecimiento de el CAP o reducir el estrechamiento de la cuerda
vocal, abriendo la vscera del cricotirodeo (CT). Si la tensin es removida desde la cuerda vocal, el
CAP puede recuperar y balancear la relacin vocal y del ligamento vocal, restaurando la fonacin
eficiente.
Los principios de la produccin eficiente de la voz son potencialmente los mismos para todos los
pacientes. Es verdad que algunos de los pacientes tienen restricciones especficas de sus
habilidades de usar el mecanismo vocal, particularmente donde hay un dao permanente a la
laringe y/o parlisis. Aun cuando no hay un dao aparente, al parecer ciertos pacientes estn
vocalmente limitados o ya que sus tejidos parecen ser menos robustos que lo normal. Aunque
estos pacientes pueden requerir ayuda para aprender como compensar efectivamente la
discapacidad, el principal objetivo del terapeuta es aun restablecer la mayor eficiencia larngea
fonatoria posible para cualquier paciente.
Antes de pasar a discutir el tratamiento de la disfona con mayor detalle, dos grupos de pacientes
disfnicos cuyos problemas no van a ser discutidos con detalle deberan ser mencionados: nios
con disfona y las disfonas disartricas.
Nios con Disfonas
El tema de los desordenes vocales en nios es en general y, aparte de algunos comentarios dados
antes, esta mas all del alcance de este captulo. Informacin ms detallada se puede encontrar en
la seccin de referencia (Boone,1980; Wilson, 1987; Hodkinson, 1990; Andrews, 1991)
Los problemas de la voz en nio en gran medida caen en la categora de mal uso y abuso vocal. Sin
embargo, el diagnostico cuidadoso es esencial para excluir el papiloma, WEBS congnitas,
hemangioma, estrechamiento, quiste de cuerda vocal, surcos y, aunque es muy raro en nios,
cncer. Muchos nios pueden tolerar la estroboscopa usando un laringoscopio rgido y donde las
facilitaciones existen, un sistema telescpico rgido de 70 hace la exanimacin ms fcil para el
nio. Sin embargo, inclusive hoy da, cuando todo lo dems ha fallado, aun hay situaciones raras
cuando los nios requieren una exanimacin bajo anestesia general para excluir una patologa
vocal.
Una vez que el diagnostico ha sido realizado y explicado a los padres (y al nio si es que tiene la
edad suficiente), una hiperfuncin vocal puede ser tratada. El acercamiento a la terapia se decide
en base de que es ms comnmente apropiado para el nio y su familia. Puede implicar terapia
individual, grupal o indirecta ayuda a travs del consejo y apoyo de los padres. A veces una
combinacin de acercamientos es necesaria. La etiologa de los desordenes de la voz necesita ser
explorado cuidadosamente a travs de la historia del caso, la observacin del nio y la discusin
con los padres. Los mismos factores mdicos que fueron descritos por encima se aplica a los nios
y necesitan ser identificados y tratados si el desorden vocal se resuelve con la terapia.
En la mayora de los casos los factores emocionales juegan una parte importante en la etiologa
del desorden vocal del nio. Esto puede ser difcil de abordar como los padres prefieren enfocar su
atencin al problema vocal, en lugar de ver a su hijo que tiene una dificultad emocional. Elevando
la posibilidad de que los problemas emocionales en el nio pueden despertar el sentimiento de
culpa y una crtica implcita de sus padres. Es prudente incluir un psiclogo, terapeuta familiar o un
terapeuta del habla y del lenguaje especializado en aconsejar a los padres de los factores
psicolgicos que son capaces de abordar.
Aunque la terapia vocal con nios necesita que sea abordado de una manera diferente que el
trabajo con adultos, el objetivo principal permanece igual y la interpretacin de la exanimacin
larngea va a tambin ser similar. Las disfonas musculo tensional y los ndulos del tercio anterior
abundan entre los nios con disfona. El mismo objetivo de la terapia y tcnicas es usado para los
adultos con estas condiciones, incluso si son presentados muy diferentes. Es particularmente til
ensear a los nios que estn constantemente gritando a economizar sintonizando a los
formantes de los cantantes. Allison Bagnall ha realizado un video de mucha ayuda llamado grite
bien, que da sugerencias practicas de cmo se puede lograr. Ella ha hecho un trabajo valioso
aplicando Figuras Obligatorias de Estill para el campo de la voz patolgica.
La terapia del grupo vocal puede ser til en nios que estn con sus padres. La mayora del
entrenamiento para el odo y kinestsico se presta para la mejora del grupo y los nios van a
explorar fcilmente sus potenciales vocales en conjunto con juegos. Los padres tambin se
observan en el grupo por eso el trabajo se lleva a cabo en el curso puede ser explicado y
observado por sobre el comportamiento de los nios. Esta reunin de grupo frecuentemente
promueve un mayor conocimiento de los nios, su situacin de la casa, las opiniones, los temores
de sus padres que por lo general se emergen durante la entrevista individual. El hecho mismo de
que compartan sus experiencias como padres a veces es necesario para reducir la ansiedad
permitindoles comenzar a explorar los sentimientos sobre sus hijos y cmo ellos se comunican.
Se les puede dar consejos prcticos de cmo pueden ayudar a los nios en la casa y se pueden
organizar reuniones seguidas si los padres lo desean, individualmente o de forma grupal.
Disfonas disrtricas
Los problemas vocales a menudo ocurren en conjunto con la disartria, siguiente a un accidente
cerebrovascular (ACV), cirugas de cabeza o como parte de un proceso degenerativo, tal como una
enfermedad a la motoneurona o Parkinsonismo. El tratamiento de este problema est fuera del
alcance en este captulo ya que generalmente son parte de un panorama mucho ms amplio de
una perturbacin del lenguaje y del habla y es raramente el foco principal de atencin en la
rehabilitacin. Tratar con la disfona disrtrica requiere una experticia considerable en el trabajo
con problemas vocales neurolgicos y es probable tratar mejor con un terapeuta del lenguaje o
del discurso especializado en el campo de los trastornos neurolgicos. Se pueden encontrar
excelentes captulos de problemas vocales en todos los textos del libro.
La disfona disrtrica puede y debe, a pesar, ser evaluado en la voz clnica en orden para
comprender la naturaleza y ampliar el problema. Idealmente, por supuesto, el trato del terapeuta
debera asistir a la clnica y tomar parte del proceso de evaluacin. Sin embargo, la vida es
raramente ideal y cuando esto no sea posible, es esencial que el terapeuta tratante debe acceder
exactamente a la informacin del diagnostico clnico vocal y coordinar, donde esto es apropiado.

El tratamiento de los trastornos de la voz.
Tpicos generales y ejercicios tradicionales
Postura y relajacin
Tradicionalmente, la terapia vocal tiende y sigue patrones de tcnicas de relajacin y
posturales, seguido por ejercicios de respiracin, trabajo vocal y de resonancia, con un
periodo final de consolidacin y repaso. A medida que comenzamos a comprender la
naturaleza de los patrones musculares que queremos alterar, por lo que nuestra tcnica
puede volverse ms especfica. Esto no es para decir que no hay lugar para seguir los
patrones descritos ya que hay ciertos tiempos cuando es til realizarlos. Es ms, tal vez,
que los ejercicios que elegimos de nuestro repertorio sean mejor designados para hacer
los cambios que queremos.
Inapropiadamente la tensin muscular es frecuentemente generada por una pobre
postura. Nuestra estilo de vida sedentaria y nuestra dependencia las maquinas tal como a
los autos y computadores ha aumentado nuestros cambios de mal uso de nuestros
cuerpos y permitiendo una postura pobre a ser desarrollada (ver captulo 6). Por lo tanto
es especialmente importante que el terapeuta del lenguaje y de la voz siga ayudando al
desarrollo del paciente y que concienticen de sus hbitos posturales y que les den una
simple directriz para lograr y mantener la postura. Desafortunadamente, algunos
pacientes pierden la flexibilidad del movimiento en la columna y son incapaces alterar su
postura sin compensar en otra parte de su cuerpo, creando diferentes y a veces
dificultades peores. Estos casos necesitan ser reconocidos y referidos por la evaluacin de
otros colegas, tal como ostepatas o fisioterapeutas, que son capaces de movilizar la
columna y permiten cambios posturales. Un buen consejo y el monitoreo de pacientes
despus tiene un buen cambio del xito, al igual que las tcnicas mas especializadas, tal
como las de Alexander, Feldenkrais o tcnicas de Pilates. (La tcnica de Pilates esta
dirigido a la conciencia de los ejercicios del cuerpo, hacia grupos musculares especficos.
Puede ser valioso al ayudar a los problemas de postural correcta del paciente
sistemticamente fortalecimiento los grupos musculares dbiles mientras los grupos
persistentemente los grupos hipertnicos son relajados y alargados. Los ejercicios se
realizan principalmente despus de estar acostado sobre pedestales diseados
especialmente. Hay muy poco en la literatura que relata esta tcnica, pero ms
informacin de donde buscar ayuda puede ser encontrada en la seccin de Direcciones
tiles al final de este captulo.)
Una corta hoja de clculo de ejercicios tiles puede ser dada a los pacientes para que
trabajen es dada en el Apndice 7.1.
Trabajando en ambos: postura y relajacin, requiere que el paciente desarrolle sus
habilidades propioceptivas permitiendo que afine las sensaciones fsicas que pueden ser
utilizadas despus para desarrollar el sistema de monitoreo. La habilidad de auto
monitoreo va a permitir una autocorreccin necesaria para alterar la postura pobre y
disminuir la tensin muscular. Algunas ideas prcticas para ayudar al paciente van a
desarrollar las habilidades que aparecen en el Apndice 7.1.



Relajacin, Palpacin y Manipulacin
Los pacientes a menudo esfuerzan inapropiadamente y/o excesivamente la musculatura
en el discurso convencional. Esto se puede fcilmente observar mirando la actividad de su
cara o cuellos junto con los movimientos generales de cuerpo y cuello. Sin tocar al
paciente, de todos modos, es menos fcil distinguir entre una conversacin de estilo
enrgicamente y excesiva tensin muscular. Hasta los terapeutas relativamente recientes
del discurso han tendido a ser reticente sobre tocar al paciente. Esto es en gran parte
porque su entrenamiento no incluye una gua de qu palpar, cmo debe ser hecho o qu
hacer con los dedos. Adems de los factores de la relacin natural entre el terapeuta y el
paciente. El asesoramiento puede a menudo convertirse en parte del trabajo del
terapeuta. Cuando lo hace, la manera en la cual el tacto es interpretado puede ser
alterado, dejando al paciente y al terapeuta vulnerable. En el pasado, por eso la
evaluacin de la tensin tenda a ser descrito solo de la observacin gruesa. Similarmente,
el trabajo de la relajacin ms concentrada en movimientos de cabeza y cuello, apretando
y liberando diferentes grupos musculares y tcnicas de imgenes y biofeedback que
inducen relajacin fsica global y mental. Aunque estos ejercicios son aun tiles, la
palpacin y manipulacin promueve una manera ms directa y efectiva de evaluar y
liberar los msculos tensos.
Sorprendentemente poca investigacin parece ser llevada a cabo en los efectos de la
palpacin y manipulacin larngea, a pesar de las buenas evidencias clnicas de su valor.
Con gua y prctica no es difcil para los terapeutas del lenguaje y del discurso aprender a
identificar las diferencias de los tonos musculares y localizar las areas de habitual
hiperfuncin. Aprender habilidades palpatorias de la experiencia de ostepatas o
fisioterapeutas es invaluable y permite a los terapeutas una comprensin ms clara de los
lmites profesionales. Aunque es apropiado que la palpacin se convierte en una parte de
la evaluacin y tratamiento, es esencial que el terapeuta del lenguaje y discurso
identifiquen sus limitaciones y cundo buscar ayuda a expertos de colegas capacitados.
Por ejemplo, hay grandes diferencias entre reducir la correa de tensin muscular por un
suave masaje y manipulacin del cricoaritenodeo posterior debajo de la laringe. Este
ltimo no se debera intentar sin entrenamiento cuidadoso y supervisin de un experto.
En la actualidad hay relativamente pocos ostepatas o fisioterapeutas que han explicado
las habilidades de la manipulacin de la laringe, y esto hace adems un entrenamiento y
repasa la dificultad de adquirir. Sin embargo, se puede ganar buena experiencia haciendo
la palpacin una parte regular del procedimiento de la evaluacin, solo con un estudio
cuidadoso de la anatoma y fisiologa relevante.
Un protocolo de evaluacin palpatoria fue designada para los terapeutas del lenguaje y
del discurso, es promovido en el Apndice 7.2 de este captulo, y algunas sugerencias de
tratamiento son discutidas mas tarde en este captulo. Se cubre todo el captulo con
mayor detalle en el captulo 6.
Respiracin
Respirar o no respirar? Tradicionalmente la terapia vocal ha sido basada en la premisa de
que los trastornos vocales resultan en gran medida como un defecto en los patrones de la
respiracin. La terapia vocal, por lo tanto, ha tendido a focalizarse en los ejercicios de la
respiracin destinadas a mejorar estos patrones defectuosos. Existe mucha controversia
hoy en dia sobre el rol de la respiracin en la terapia vocal. Algunas autoridades sientes
que es innecesario el trabajo de la respiracin sobre todo. La verdad por lo general se
encuentra en alguna parte entre los dos extremos, as ambos van a sentir Si ajustas las
cuerdas vocales correctamente la respiracin va a cuidar de s misma va a ser no ms ni
menos correcto que aquellos que dicen Si ajustas bien la respiracin la voz va a cuidar de
s misma. Parece razonable entonces:
1. Examinar toda la respiracin en la produccin de la voz desde los primeros
principios y decidir si es un trabajo en la respiracin, mejorar la produccin de la
voz (ver capitulo 4)
2. Si la decisin si, cual ejercicios es probable que sea el ms efectivo? (si es no se
necesita solo un pequeo prrafo)
Nadie puede negar que la respiracin es importante en la produccin vocal, ya que es
generalmente reconocido como el iniciador de la vibracin cordal. Si la laringe es
removida de una persona recin fallecida y se inyecta aire clido y hmedo a travs de la
glotis en un tipo adecuado, la vibracin cordal se inicia. Esta vibracin va a ser sostenida
por la duracin del flujo de aire. Es verdad que solo una base falsa es posible sin el
control de la corriente de aire normal promovida por los ajustes de la cuerda vocal y la
presencia de los resonadores supragloticos. Sin embargo, aunque la laringe recin
removida puede ser manipulada de todas las formas posibles, sin flujo de aire nunca va a
lograr sonido, primitivo o de otra manera.
Parecera entonces, que la fonacin y el flujo de aire permanecen inextricablemente
vinculados entre s. Por lo tanto es lgico suponer que si alteramos uno, el otro tambin se va a
ver alterado, as como la relacin entre ellos ha cambiado. La relacin inversa entre la velocidad
del flujo del aire y la resistencia creada por las cuerdas vocales es mejor comprendida. Adems
como Titze (1994) nota: variando la continuidad de la glotis (mayor cercana para presiones altas
y menor cierre para presiones menores) el sistema pulmonar puede regular el flujo de aire para
ser ms constante. Esta regulacin, que es realizado automticamente por el sistema nervioso, se
aplica tanto a la inspiracin y espiracin. El mensaje importante es que la accin larngea y torcica
no es independiente. Hay reflejos que los vinculan como una unidad funcional.
Durante el resto de la respiracin, la inspiracin y espiracin son usualmente percibidas siendo
aproximadamente igual en duracin, aunque las evidencias recientes sugieren que la espiracin
dura un poco ms. Si hay poca necesidad de intercambio de dixido de carbono a oxigeno, esto es
seguido por lo que se percibe una corta pausa antes de que el ciclo comience de nuevo. Sin
embargo, tan pronto como el mecanismo es usado para el lenguaje o el canto, la relacin entre la
inspiracin y la expiracin cambia dramticamente a aproximadamente 1:8 en el habla con, con la
espiracin controlada para tardar aproximadamente ocho tiempos ms que la inspiracin. Este
cambio crea un problema para el sistema respiratorio como el volumen corriente ya no se mova
dentro y fuera al mismo ritmo. El ritmo del flujo inspiratorio no es mucho mayor que el flujo
espiratorio y como resultado el sistema motor que regulan la respiracin tiene que ser
reorganizada a fin de mantener el intercambio gaseoso eficiente. El aumento de la tasa de
inspiracin significa que es esencial para mantener las vas respiratorias libres de cualquier
constriccin, por lo que las cuerdas vocales se abren (abducen) extensamente, aunque,
aun as, es aun comn escuchar turbulencias en la inspiracin rpida.
Una descripcin de la respiracin y como toma lugar puede ser encontrado en el captulo
4 y tambin en Proctor(1980) y, ms reciente, Hixon (Hoit y Hixon,1991). Es ms
importante desde el punto de vista del manejo clnico hacer la pregunta: es esa la
manera correcta de respirar? y si as es, cual es? Los estudios de Hixon parecen mostrar
que la gente usa un nmero habitual de patrones respiratorios diferentes y ya que no
caen muertos al instante, cada uno tiene xito en el logro de el principal objetivo de
mantener un buen intercambio gaseoso. Sin embargo, la observacin de bebes pequeos
sugiere que, inicialmente al menos, los movimientos diafragmticos forman el mayor
componente de la inspiracin. La mayora de las autoridades continan viendo al
diafragma como mayor musculo de la inspiracin en adultos.
Mientras esto no quiere decir que la respiracin diafragmtica puede ser considerada
como la manera correcta de respirar, puede ser posiblemente considerada de ser una
manera econmica de respirar, por ejemplo, economizar el esfuerzo muscular. La
respiracin abdominal requiere desplazamiento de tejidos blandos, mientras la
respiracin de pecho alto o clavicular se consigue mediante la alteracin de la forma de
una caja o sea semi rgida. El primero tambin produce un mayor cambio en el volumen
pulmonar que el segundo. (Ver captulo 4)
Claramente, siempre que los patrones de la respiracin usados sean igual a los
demandados sobre ella, probablemente no importar qu tipo sea usado. Si, sin embargo,
no hay pruebas de que el individuo no esta cumpliendo los requerimientos, es importante
considerar si alternar el patrn podra mejorar la efectividad.
Qu altera los patrones de respiracin?
Los factores ms comunes que afectan los patrones de respiracin habitual son la
condicin del pecho como asma o une enfermedad crnica obstructiva de las vas
respiratorias, que reduce la capacidad vital o la conformidad de los pulmones. La
problemas de la va area superior, por ejemplo; bloqueo nasal, tambin pueden afectar
los patrones respiratorios.
La postura puede afectar la respiracin en un numero de formas (ver capitulo 6). Un
aspecto en particular es que a menudo pasado por alto el efecto de tener la musculatura
abdominal firmemente sostenida. Por ejemplo, bailarines, atletas y gimnastas, entre
otros, han aprendido a mantener la firmeza de la musculatura abdominal en orden para
proteger la parte baja de la espalda o para verse delgado. Como resultado, ellos tienen
dificultad al relajar la musculatura abdominal con el fin de hacer espacio para el contenido
abdominal, desplazados por el descenso del diafragma. Los efectos posturales del
embarazo en conjunto con la reduccin del espacio abdominal tienden a alterar la
respiracin una respiracin de patrones de pecho superior en las mujeres.
Es importante tambin considerar las tendencias emocionales del paciente. Aquellos que
tienen altos niveles de ansiedad o ira van a tender a bloquear el abdomen y restringir su
respiracin. Estos estados emocionales involucran una secrecin de adrenalina. La
adrenalina incrementa el tipo de respiracin y adhiere la musculatura accesoria (pecho
superior y rea clavicular) a los patrones abdominales normales en preparacin para los
requerimientos respiratorios de lucha o escape. Tambin desva el flujo sanguneo a los
msculos e incrementa el tono en reposo. Aunque no hay mucha literatura relatando los efectos
de los estados emocionales habituales a los cambios de largo plazo en los patrones respiratorios,
esta ms documentado en la literatura psicosomtica que l a ansiedad y la hostilidad/ira tienen
serios efectos sobre los tejidos del cuerpo y la salud en general.
Finalmente, las investigaciones de Hixon sugieren que gente con diferentes tipos de cuerpo van a
tender a adoptar diferentes patrones respiratorios, los endomorfos confan ms en la respiracin
abdominal y los ectomorfos tienden hacia una respiracin de pecho.
Dado que una respiracin abdominal parece ser natural y econmica del esfuerzo muscular,
parece lgico fomentar a los pacientes a que la adopten. Cuando lo hacen, es probable que
reduzcan la tensin muscular innecesaria de los msculos accesorios de la respiracin, como los
hombros, el cuello y los msculos de suspensin de la laringe. Las mejoras en el control del flujo
de aire y la presin subgltica tienden a reducir la hiperaduccin, que se asocia con lo que Johan
Sundberg describe como "la fonacin presionada". Sundberg adems refiere que la fonacin
eficiente sin hiperaduccin como fonacin soplada. Estos trminos parecen ser tiles y
apropiados como describen calidad perceptual de los eventos fsicos extremadamente buenos.
Cmo puede mejorar los patrones respiratorios?
Alterando los patrones respiratorios al menos es poco probable que mejore la fonacin. La mejora
es la combinacin del flujo de aire y la coordinacin del cierre de las cuerdas vocales con suavidad,
que parece reducir la hiperaduccin y constriccin, restaurando la salud de las cuerdas vocales y la
fonacin eficiente. Clnicamente los objetivos son:
1. Mejorar al paciente la conciencia de sus patrones respiratorios
2. Estabilizar la respiracin abdominal al menos
3. Coordinar los sonidos insonoros con una exhalacin abdominal
4. Coordinar la respiracin y voz con palabras simples, frases u oraciones
5. Coordinar la fonacin con exhalacin abdominal
6. Desarrollar el control sobre la musculatura abdominal y el volumen vocal

Otro ejercicio que mejora el balance resonancia, modifica la posicin de la lengua e incrementa el
rango vocal, puede ser fcilmente incorporado en el esquema general esbozada bajo la condicin
de respiracin abdominal en una conversacin.
En el trabajo de conciencia, podemos acercarnos a travs de la observacin, escuchando y
sintiendo. Lo ms fcil para comenzar quizs es mirando.
Observando
Los pacientes se pueden mirar en un espejo o mirar hacia abajo al pecho/torso y observar los
movimientos que ocurren en la respiracin. Si el paciente est trabajando en un grupo es ms fcil
parearlos as cada uno puede observar el patrn respiratorio del otro. Lo siguiente son
observaciones tiles:
1. Que movimientos ocurren en su pecho cuando est respirando?
2. Qu movimiento ocurren en su abdomen bajo (barriga) cuando inspira?
3. Que hace su pecho cuando espira?
4. Qu hace su barriga cuando espira?
5. Cmo se mueve su pecho cuando habla?
6. Cmo se mueve su barriga cuando habla?
7. Qu movimientos ve cuando toma una respiracin fuerte? (esta respiracin es como un
grito en silencio)
8. Cuando est en respirando en reposo, cual es ms largo, la inspiracin o la espiracin, o
son iguales?
9. Cuando habla, Habla en la inspiracin o en la espiracin?
10. Qu pasa con la longitud de la inspiracin y la espiracin cuando habla?
La respuesta a estas preguntas parecen obvias, pero es impresionantes cuantas personas nunca
han pensado nada de su proceso respiratorio. Estn menos preocupados de lo que pasa con su
respiracin cuando habla. Es muy importante para el paciente desarrollar habilidades
observacionales durante el tratamiento, ya que es todo lo que tendrn al alcance para monitorear
cambios en el da a da cuando no hallan terapeutas recordndole qu debe ocurrir.

Escucha
Desarrollar la sensibilizacin auditiva es esencial para trabajar con los pacientes de trastornos de la
voz. Es extremadamente difcil alterar la calidad vocal cuando los pacientes estn completamente
incapaces de escuchar sus cambios vocales que ocurren durante los ejercicios vocales y juego
vocal. Desarrollar habilidades auditivas para la voz se va a discutir despus, pero el trabajo
comienza cuando se ocupa de la respiracin.
Los siguientes ejercicios y preguntas son tiles para dejar al paciente pensando.
1. Cubra sus odos y respire por su boca- escuche la respiracin y note cual es ms fuerte, la
inspiracin o la espiracin.
2. Respire en reposo por su nariz. Es ms silenciosa, fuerte o lo mismo que con la boca?
Puede pensar en la razn de su hallazgo?
3. Escuche su habla. Puede escuchar su respiracin?
4. Escuche otro discurso. Escucha la respiracin?
5. Puede pensar en la razn de que algunas personas respiracin ruidosamente y otros no?

Cmo se pueden mejorar los patrones respiratorios?

Solo alterando el patrn respiratorio en reposo, no es probable que mejore la fonacin. Es la
combinacin del perfeccionamiento de la corriente de aire y de la coordinacin de sta con el
cierre suave de las cuerdas vocales que parece reducir la hiperaduccin y constriccin vocal,
restaurando la salud de las cuerdas vocales y la eficiencia de la fonacin. Clnicamente, los
objetivos son:

- Mejorar la conciencia del paciente de su patrn respiratorio
- Establecer una respiracin abdominal fcil en reposo
- Coordinar los sonidos mudos con la exhalacin abdominal
- Coordinar la fonacin con la exhalacin abdominal
- Coordinar la respiracin y la voz con palabras simples, frases y oraciones
- Desarrollar un control sobre la musculatura abdominal para apoyar la tensin y el volumen
vocal

Otros ejercicios que mejoran el balanceo de la resonancia, cambiar la lengua de posicin e
incrementar el rango vocal pueden ser fcilmente incorporados en el esquema general esbozado
sobre la condicin de la respiracin abdominal en un discurso conversacional.

Trabajar la conciencia, puede ser provechoso mirando, escuchando y sintiendo. Lo ms fcil es
comenzar quizs, mirando.

Mirar:
Los pacientes pueden verse en un espejo o simplemente mirar hacia abajo su pecho o el rea
torcica y observar los movimientos que ocurren durante la respiracin. Si los pacientes estn
trabajando en grupo es ms fcil emparejarlos, para que cada uno observe el patrn respiratorio
del otro. Las siguientes son observaciones tiles:

1. Qu movimientos ocurren en su pecho cuando inspira?
2. Qu movimientos ocurren en su abdomen bajo (guata) cuando inspira?
3. Qu pasa con su pecho cuando usted espira?
4. Qu pasa con su guata cuando usted espira?
5. Cmo se mueve su pecho cuando usted habla?
6. Cmo se mueve su guata cuando usted habla?
7. Qu movimientos observa usted cuando inspira bruscamente (es como un jadeo
tranquilo)?
8. Cuando usted est respirando en reposo, Qu es ms largo, la inspiracin o la espiracin,
o ambas son iguales?
9. Cuando usted habla, lo hace con la inspiracin o con la espiracin?
10. Qu pasa con la longitud de la respiracin en una espiracin cuando usted habla?

Las respuestas a estas preguntas parecen obvias, pero es increble como la gente puede nunca
haber tenido algn tipo de enseanza respecto del proceso de respiracin. Ellos incluso estn
menos conscientes de lo que sucede con su respiracin cuando hablan. Esto es muy importante
para los pacientes que desarrollan habilidades observacionales durante la terapia, ya que
desarrollan una habilidad que cambia su vida diaria y no necesitan al terapeuta recordndoles lo
que deben hacer.




Escuchar:
El desarrollo de la consciencia auditiva es esencial cuando trabajamos con pacientes con
desrdenes en la voz. Es extremadamente dificultoso cambiar la calidad vocal cuando los
pacientes estn totalmente incapacitados para escuchar los cambios vocales que ocurren durante
los ejercicios y juegos vocales. El desarrollo de las habilidades auditivas para la voz sern
discutidas ms adelante, pero el trabajo comienza tratndolo con la respiracin.
Los siguientes ejercicios y preguntas son tiles para conseguir reflexin en los pacientes.

a. Cubre tus orejas y respira con tu boca escucha la respiracin y nota qu es ms largo, la
inspiracin o la espiracin?
b. Respira por la nariz en reposo. Es ms tranquilo, ms fuerte o igual que la respiracin por
la boca? Puedes pensar en la razn de tus conclusiones?
c. Escchate hablar. Puedes escuchar tu respiracin?
d. Escucha a otros hablar. Puedes escuchar sus respiraciones?
e. Puedes pensar en cualquier razn de por qu algunas personas respiran ruidosamente
mientras otros no lo hacen?
f. Puedes pensar en cualquier cosa que podra afectar en cun ruidosa es tu respiracin?
g. Cubre tus orejas e inspira por la boca. Puedes respirar tan tranquilamente que ni t
puedas escucharte?

Sentir (retroalimentacin kinestsica):
Sentir, es lejos el elemento ms importante en la terapia de la voz que es usualmente reconocido.
Aunque la mayora de los terapeutas consideraran la retroalimentacin kinestsica como
importante, pareciera ser relativamente un pequeo trabajo prctico que se les entrega a los
pacientes para mejorar sus habilidades kinestsicas. Desafortunadamente, muchos de nuestros
pacientes parecieran tener poca conciencia del estado de sus cuerpos, nunca la conciencia mental
del estado de la tensin muscular.

Sin embargo, si la reeducacin vocal es satisfactoria, cuando los pacientes necesiten desarrollar la
habilidad de toma de conciencia, de si estn produciendo su voz bien o estn retornando a sus
antiguos hbitos. Sin recordatorios externos desde los terapeutas y la tecnologa (ejemplo:
laringografa) las nicas modalidades que quedan son escuchar, mirar y sentir. Esto es interesante
en pacientes que usan un vocabulario variado para describir las sensaciones asociadas con su
desorden vocal, que lo hacen mejor que cuando simplemente describan su voz como ronca.

Para aprender a desarrollar las sensaciones como habilidades, es quizs mejor introducirlas en
combinacin con la observacin. Si el paciente ya ha estado trabajando en la postura y relajacin,
entonces existen conceptos que ya debera tener introducidos. Si no es as, sera til sera bueno
adaptar algunas ideas del apndice 7.1 para desarrollar conductas kinestsicas generales antes
de aplicar estas ideas a la respiracin.

Cuando trabajamos en el patrn respiratorio, se le pide al paciente que ponga una de sus manos
en su abdomen bajo y otra en la parte alta de su pecho, as ellos pueden ver y sentir el patrn
respiratorio en reposo y en el discurso y describirlas. Una vez que el paciente ha identificado su
patrn habitual ellos pueden tratar de alterarlo hacia otro patrn objetivo. Es de ayuda alternarse
entre los dos patrones, para ver y sentir como los movimientos cambian. Una vez que el patrn
objetivo est establecido, el paciente repite los ejercicios con sus ojos cerrados para evitar
informacin extra y enfocarse en las sensaciones. Los cantantes y los bailarines son
particularmente buenos en este tipo de monitorizaciones, lo que hace que con mayor razn
respondan muy bien a la terapia. Con una pequea enseanza prctica, la mayora de los
pacientes pueden comenzar a sentir los leves cambios de la presin contra sus manos mientras
toman conciencia de sus inspiraciones y espiraciones. Esto puede ser tambin descrito por las
sensaciones en el estmago/abdomen de la baja presin en la inspiracin, el sentir cmo el
contenido abdominal se desplaza, o alternativamente la presin en la parte superior del pecho
cuando producen una espiracin en la parte alta del pecho. Pedirles que describan lo que sienten.
Tal vez sea necesario darles algunas sugerencias al principio hasta que se hagan la idea y hablen de
las sensaciones fsicas.

Una vez que la respiracin abdominal ha sido establecida en la sesin clnica y el paciente puede
reproducirlo adecuadamente, ellos pueden comenzar a tomar conciencia de s mismos durante
todos los das de sus vidas. Los mejores momentos pueden ser en la micro o en el metro, mientras
estn esperando para alguna entrevista, en las propagandas de televisin, es decir, en cualquier
momento muerto del da cuando tengan un minuto para pensar: cmo estoy respirando? Y
puedo corregirlo? Pequeas y habituales es mejor que horas de prcticas una vez por semana.
Comentario [u1]: Revisar se repite
Algunos pacientes se lo ensean a sus parejas e hijos. Esta no es la mejor manera de estar seguro
si han sido adquiridos los conocimientos que se le han enseado, como el terapeuta lo sabe.

Todo esto suena como si tomara seis sesiones de terapia, pero sorpresivamente esto es
satisfactoriamente acompaado en la primera sesin junto con la coordinacin de la respiracin y
la fonacin


El rol de los msculos abdominales
Los msculos abdominales ms accesibles involucrados en el control de la espiracin son los rectos
del abdomen y los oblicuos internos y externos. Estos msculos estn relacionados con la
respiracin, y pueden ser reclutados para asistir el asenso del diafragma y el descenso de la parrilla
costal, actuando como un pistn. Esto lo hacen cambiando el contenido superior abdominal bajo
la relajacin del diafragma, esto incrementando la presin intratorcica y acelerando la salida de
flujo de aire.

En trminos prcticos, los pacientes primero necesitan aprender donde trabajan estos msculos,
desde fotos hasta sentirlos en sus propios cuerpos. Ellos necesitan la experiencia de los efectos de
stos msculos en la respiracin. Esto pude hacerse pasando sus manos por su abdomen
incrementando el rango de salida del aire. Para ganar mayor control de estos msculos, los
pacientes deben tratar los siguientes ejercicios:

1. Sacar la guata hacia afuera y hacia adentro. Pasar una mano por la guata y cubrir desde la
zona pbica hasta el ombligo. La otra mano debera cubrir desde el ombligo hasta donde
termina la parte baja del esternn. Entonces se le pide al paciente que lleve su guata
hacia atrs, as la parte baja del abdomen parece enroscarse debajo de la parte superior
de la barriga, la cual se tuerce ligeramente bajo y sobre l. El movimiento es pequeo,
como abriendo una lata de sardinas con una llave y el trabajo puede ser sentido de todos
lados en el rea de la ingle. Las costillas inferiores patearn muy ligeramente hacia afuera
como el abdomen sea tirado. El paciente puede practicar este movimiento solo para
desarrollar las habilidades kinestsicas de los msculos abdominales, no solo en su estado
de contraccin, pero tambin cuando la contraccin sea liberada y la guata vaya hacia
atrs de nuevo. El control de la fase de liberacin es extremadamente importante en el
orden para hacer espacio para el contenido abdominal en inspiracin y permita que las
contracciones de los msculos abdominales vayan ms lejos cuando se requiera un
discurso estresante.
2. Pase las manos por ambos lados del abdomen bajo, pretendiendo que est soplando tres
velas de cumpleaos extremadamente rpido. Sienta los msculos abdominales
pateando en el soplido forzado.
3. Con las manos sobre el abdomen bajo, imagine que usted est explotando un colchn
inflable. Sienta la fuerza, suave contraccin de los msculos abdominales como usted
imagine que explote el colchn.



















4. Para demostrar el efecto de la fuerza, controlar la salida del aire en la produccin de
sonido, pdale al paciente que produzca un sonido fricativo (/s/) y tire la guata hacia
adentro y afuera. Esto se nota inmediatamente en el sonido que no logra ser mantenido
establemente, el volumen del sonido flucta, convirtindose a ms fuerte y un poco ms
alto en frecuencia como los msculos abdominales sean tirados, luego suavemente y en
baja frecuencia como ellos se relajan.

Algunos pacientes, encuentran muy difcil realizar la fonacin y los terapeutas pueden sentir como
ellos siguen bajo el control del flujo de aire en una /z/ con excesivo esfuerzo aductor. Para ayudar
la conciencia kinestsica, esto puede ser muy til para entregarles una experiencia de permitir
incrementos de flujo de aire para cambiar los sonidos artificialmente. El paciente es invitado a
producir un fonema fricativo largo y estable mientras el terapeuta aplica presin abdominal
externamente apretando el abdomen y relajndolo nuevamente de manera rtmica. Por los
problemas de algunos pacientes tienen con ser tocados ah est el valor de explicar la tarea
nmero uno, pidindole permiso y chequeando que no tengan dolores abdominales. El terapeuta
puede poner sus manos bajo las manos del paciente en el abdomen para prevenir directo contacto
con su cuerpo, que podra amenazar al paciente.
Los pacientes pronto descubren que un incremento en el flujo de aire tiende a incrementar la
intensidad del sonido sin ningn esfuerzo vocal en otro lado. Los msculos abdominales pueden
ser usados tambin en palabras donde se incrementa en general el volumen de la voz. Esto es
importante, sin embargo, para asegurar que los pacientes no tengan hiperaduccin de cuerdas
vocales y constriccin durante estos ejercicios.
Aunque un poco simplista, estos ejercicios proveen una til, y prctica demostracin de los efectos
de los msculos abdominales como acceso rpido confundiendo las explicaciones tcnicas. Esto
tambin forma una excelente base para introducir el mtodo del acento (AM), el cual se describe
ms adelante en esta seccin, y la condicin del control de los msculos abdominales para la
espiracin en el discurso espontneo.

Coordinando la respiracin y la voz
Cuando trabajamos coordinando la respiracin y la voz, la respiracin y la tcnica vocal pueden no
ser separados. Desde el momento en que la voz se suma a control de la espiracin, tenemos que
comenzar a considerar el rol de la resistencia gltica a la corriente de aire y para refinar nuestro
trabajo para alcanzar objetivos especficos para cada paciente.
La coordinacin de la respiracin y la voz requieren control sobre la iniciacin de la fonacin. Esto
puede ser llevado de tres maneras:

1. El inicio gltico (a menudo referido como ataque gltico), donde el cierre gltico precede
el inicio de la espiracin y la fonacin. Esto no debera ser confundido con el ataque
gltico fuerte lo cual implica hiperaduccin y constriccin.
2. El inicio simultneo, donde el cierre gltico es est sincronizado con el inicio del flujo de
aire espiratorio y la fonacin.
3. Respirar antes de un tono (aspirar el inicio), donde el flujo de aire espiratorio precede el
cierre gltico y el inicio de la fonacin.

Estos inicios glticos, pueden ser aplicados para cualquier calidad de voz, pero usualmente
asociados con caractersticas de juegos vocales. El inicio gltico, con cualquier requerimiento
corto, relaja las cuerdas vocales e incrementa el bulto en el msculo voclico, es usualmente
asociado a la calidad del discurso. Inicios simultneos, los que son ms bien largos, cuerdas
vocales adelgazadas, es a menudo asociado con registro de cabeza. Respirar antes del tono con
largo, adelgazado y cuerdas vocales rgidas est asociado con la calidad del falsete.

Aprendiendo la produccin y aplicando los diferentes inicios glticos marcan el inicio de la
habilidad para diferenciar entre los grupos de la musculatura larngea y as el desarrollo del control
sobre el mecanismo vocal. Trabajar con el inicio vocal puede ser particularmente valioso cuando
la terapia es dirigida hacia alternar una especfica calidad vocal o juego vocal, por ejemplo: tratar
de erradicar el habitual adelgazamiento cordal asociado con la voz de nia pequea, el cual es
comnmente usado por mujeres del Reino Unido.

Los patrones vocales del paciente se dictarn con el tipo de inicio el que ser ms til para
concentrar en la terapia con cada paciente. Los pacientes con hiperaduccin habitual, a menudo
responden bien para trabajar incluso con inicios simultneos de respiracin antes del tono.
Aunque Estill asocia el respiro antes del tono con la calidad del falsete en la cancin, esto puede
ser adaptado para uso con muda vocal para disminuir la resistencia gltica. La manera ms fcil de
introducir esto es precediendo el inicio de la fonacin con un grupo de fonemas fricativos fonos,
por ejemplo, fffvvvfff. Algunos pacientes pueden producir voz decreciente con resistencia gltica
y con flujo de aire fuerte, inicios simultneos pueden ser introducidos removiendo los fricativos
fonos que los pacientes produjeron vvv. El inicio simultneo puede ser entrenado con discurso
espontneo.
Tradicionalmente, el inicio gltico ha sido evitado por los terapeutas del discurso porque est
asociado con el ataque gltico fuerte, lo cual es comn entre los pacientes disfnicos y conocidos
para tener mucosa de la cuerda vocal irritada y abusiva. Sin embargo, donde los pacientes no
estn capacitados para alcanzar o mantener el cierre gltico, los inicios glticos son apropiados y
de ayuda. Los pacientes son invitados a cerrar la glotis apaciblemente pero firmemente y sentir la
presin del aire construyndose sobre las cuerdas vocales. Ellos entonces liberan la presin
subgltica en pequeas explosiones mudas. Esto se produce muy lentamente, pero es
claramente audible, y esto es importante en no permitir ninguna constriccin/hiperaduccin que
arrastre en su produccin. Una vez establecido, las explosiones glticas son expresadas y luego
prolongadas, produciendo y manteniendo un buen cierre. La tcnica usualmente se contina de
trabajando a travs de palabras, frases y oraciones, que incluyen la preponderancia de vocales
especialmente las del comienzo de la expresin. Una vez que el cierre de las cuerdas vocales se ha
establecido, se mantiene por el flujo del final de cada palabra dentro del inicio de la siguiente,
aguantando la fonacin con suavidad, controlando regularmente la contraccin de la musculatura
abdominal. La tcnica es cercana y semejante en la prolongacin de la tcnica del discurso a veces
usado con tartamudos. La prosodia necesita ser dirigida, en conjunto con el estrs, tanto como lo
que es llevado a cabo por la musculatura abdominal.

Mantencin del control de la respiracin durante el discurso

Trabajar en mantener la coordinacin y control de la respiracin y la voz durante el discurso y el
canto es parte de algunas tcnicas vocales, como lo es el mtodo del acento. Donde sta no se
construye en una tcnica que debera ser conducida de cualquier manera, lo que puede ser
importante para la habilidad de los pacientes para mantener un cambio vocal todo el tiempo
satisfactorio.
Para producir un discurso relajado y fluente, el hablante debe saber exactamente cuando la
presin subgltica comienza a fallar y la tensin excesiva cae sobre la voz. Esto es posible con la
respiracin top up que es apropiada en momentos para prevenir la fatiga y la constriccin.

La respiracin top up es una corta inspiracin aguda, a travs de la boca, como un callado jadeo
que ocurre con una sorpresa encantadora. Esto no es lo mismo que la aguda constriccin que
ocurre con una experiencia de shock poco placentera. Los pacientes pueden practicar esta
respiracin inicialmente en aislamiento, monitoreando el sorpresivo descenso del diafragma con
una mano en sus estmagos. Esto es importante para que no hagan muchas top up consecutivas o
los pacientes se hiperventilarn y se sentirn vertiginosos. Si esto sucede, tranquilizarlos con que
es normal y restringir el nmero de top up que ellos tienen que repetir cada vez. La respiracin
top up puede entonces ser practicada en discurso automtico, cualquiera:
a. entre grupos de nmeros, das, meses, etc.
1 2 3 4 (top up)
5 6 7 8 (top up)
9 10 11 12 (top up)
13 14 15 16 (top up)
17 18 19 20

b. comenzando con tres e incrementando de a uno hasta que el paciente sienta que est usando
su aire residual.
1 2 3 (top up)
1 2 3 4 (top up)
1 2 3 4 5 (top up)
1 2 3 4 5 6

El abdomen bajo debera moverse suavemente en cada grupo de nmeros que se hablan y cada
palabra debera estar dentro de la siguiente para prevenir el ataque duro y mantener el juego
vocal.
Leyendo los captulos de la prctica del control de la respiracin, topping up, y el discurso continuo
en prosodia y acentuacin es til como son los poemas y ritmos. Las oraciones largas pueden
dividirse en unidades sensitivas que son fciles de manejar por los pacientes para manejar y
pavimentar el camino para el movimiento del discurso espontneo.



Tcnicas de la terapia de voz
Esta seccin da luces de las tcnicas de tratamiento y de su aplicacin para patrones especficos
del mal uso de los msculos larngeos. El rango de las tcnicas que es descrito no tiene significado
exhaustivo, pero cubren la ms popular y efectiva metodologa usada en la terapia del discurso y
lenguaje. Algunos ya han sido sintetizados en sistemas designados para comenzar con los
pacientes con un solo nivel de sonido y gradualmente trabajar a travs de patrones ms complejos
de discurso espontneo. Otros se enfocan solo al sonido solo o el nivel syllable y requieren que el
terapeuta construya un nuevo patrn en el discurso.

Vamos a comenzar con la exploracin de los dos sistemas ms tiles y cmo se mueven dentro de
las tcnicas ms familiares.

El mtodo del acento:
Esta es una tcnica muy til para coordinar la respiracin y la voz que fue descrita por Svend
Smith, un fontico dans. Una tarde, probablemente con espritu cientfico, el fue a un club
nocturno y llam su atencin los ritmos que tocaba el cantante de jazz Josephine Baker en su
bong. Se cit Smith con la cantante, y juntos ellos divisaron series de ritmos que podran ser
usados para ejercicios vocales. Los ejercicios vocales se basaron en la prosodia del discurso que
fueron llamados Mtodos de acento. El mtodo de acento est descrito en otros estudios solo
como informes descriptivos de la tcnica que ser entregada aqu.

Inicialmente, la respiracin abdominal est establecida con el paciente acostado en supino. El
fuerte flujo de aire debera ser desarrollado usando la banda elstica en los pulmones. La
corriente de aire es entonces interrumpida por los labios o la lengua para producir sonidos fonos
fricativos, como bilabiales, /s/, /sh/, /f/. La atencin de los pacientes es dibujada en la fuerza de
los sonidos comparado con el pequeo monto de esfuerzo requerido para producirlos. El
terapeuta provee el sonido modelo y el paciente lo repite, sintiendo con su mano el movimiento
interno de los abdominales como los sonidos son producidos.

Gradualmente las fricativas fonas son reemplazadas por las voces de los colegas. Soplando a
travs de los labios cerrados, /s/ se convierte en /z/ y /f/ se convierte en /v/. Los sonidos fricativos
sonoros son producidos en un bajo modo vocal con alto flujo de aire y relativamente baja
resistencia gltica tanto que la fonacin sea respirada. Los pacientes son animados a sentir la
presin detrs de la constriccin oral provista por los labios y la lengua durante la primera etapa
de produccin. Ellos notan como esto rpidamente cae como gotas de presin y la musculatura
respiratoria retorna a su posicin de reposo. De esta manera, los pacientes se hacen conscientes
de cmo sienten el desplazamiento de las costillas, el diafragma y los contenidos abdominales en
inspiracin y cmo retornan a la posicin de reposo en la siguiente explicacin.



Aunque no directamente es parte del Mtodo de acento, esto es til en la etapa para dibujar la
atencin para sentir el esfuerzo creado en la musculatura respiratoria y el tracto vocal como la
respiracin es empujada pasada la posicin normal de reposo de respiracin quieta en el aire
residual. En esta forma, las sensaciones pueden ser aprendidas con inspiracin llena, en posicin
de reposo para respiracin quieta y uso del aire residual. El paciente puede entonces aprender
como producir la voz en un flujo de aire mayor, controlado entre una inspiracin adecuada y slo
pasada la posicin de reposo, as evitando la voz habitual en el aire residual que es lo ms comn.

Una vez que el paciente ha establecido la facilidad, la fonacin relajada en un mayor flujo de aire,
los msculos abdominales son introducidos para comenzar el control de la velocidad de
espiracin. El paciente es invitado a producir una vocal respirada para comenzar con el retroceso
elstico, entonces tirar, patear, o apretar los msculos abdominales para acelerar el flujo de aire
antes de dejar que el sonido muera mientras los msculos abdominales se relajan. El efecto en el
sonido es uno de los incrementos de intensidad, junto con muchos incrementos de leves
frecuencias. Esto es como cuando se comienza en el auto a pisar el acelerador escuchando el
sonido del motor. Como el pedal del acelerador es deprimido, la nota del motor se hace ms
fuerte y un poco ms fuerte en frecuencia como el motor se torne ms rpido. Como el pedal del
acelerador se suelta, el sonido decae en frecuencias y se vuelve ms silencioso. El ejercicio es
llevado a cabo en pequeos 3 ritmos, el ritmo largo, con acentos producidos por la contraccin de
los msculos abdominales o patadas. Inicialmente la inacentuacin optimista es seguida de uno
acentuacin incrementada de 2 a 3. Aunque los msculos abdominales parecen ser usados ms
eficiente y fcilmente cuando se relajan un poco entre cada patada, los efectos generales son
que la pared abdominal continua hacia adentro a travs de la fonacin.

Las primeras etapas del mtodo del acento es muy relajante y hay casi hipnosis y los pacientes
usualmente responden a esto rpidamente. Ellos son llevados primero con fricativas y vocales
cerradas respiradas y estructura rtmica. Las vocales cerradas son la /i-u/, por ejemplo aquellas
con la posicin de la lengua alta. El terapeuta y el paciente pueden modelar un monitor del
acento abdominal o patadas pasando la mano por cada pared abdominal para chequear si el
trabajo est siendo hecho correctamente. Para prevenir cualquier malentendido de la palpacin
que el tipo de monitoreo requiere, profesores del mtodo sugieren que sea usada la parte trasera
de las manos. Un rtmico mecerse hacia adelante y hacia atrs en sincrona con la inspiracin y la
espiracin/fonacin refuerza el patrn respiratorio y la estructura rtmica.

El objetivo de los ejercicios es la condicin del paciente para producir de manera buena y
controlada la coordinacin del flujo de aire con suavidad, se refuerza la fonacin en el registro
modal (pecho) y baja frecuencia. Cuando la palabra respirada aparece en este captulo siempre se
aplicar en este contexto.

Tradicionalmente los ritmos son acompaados como por un tambor golpeado. Esto no es
esencial, y aunque es til con pacientes que tienen sentido del ritmo, esto puede ser disruptivo
cuando los pacientes no lo hacen, como ellos convierten la ansiedad acerca de la mantencin en
ritmo y la perder la palpacin con el propsito del ejercicio. Los ejercicios son usualmente
introducidos con el paciente recostado, luego sentado y finalmente de pie, pero hay piezas para la
flexibilidad, dependiendo de la habilidad del paciente y las experiencias previas con las tcnicas de
respiracin.

Una vez que el largo del ritmo est bien establecido el paso es incrementado a ritmos
cuatro/cuatro. El principio reta lo mismo, con el terapeuta modelando la voz y el ritmo mientras el
paciente lo repite. El nmero de acentos se incrementa gradualmente en variaciones de ritmo
sobre cuatro o ms contracciones de los msculos abdominales. El aire en las vocales cerradas es
gradualmente reemplazado por otras vocales con sonidos consonnticos, dejando al terapeuta
reparar los sonidos usados para el desarrollo del efecto requerido, por ejemplo, mejorando el
balance de la resonancia oral/nasal o alterando la posicin de la lengua. La prosodia puede ser
introducida para que el paciente imite el acento y patrones de la entonacin modelados por el
terapeuta, incluyendo variaciones de intensidad (contrastes altos y suaves). El paso de
incrementos por el terapeuta y el nmero de acentos tambin se incrementa a cinco o ms. Para
experiencia de los profesionales de la voz, como cantantes, la complejidad de la acentuacin
puede ser incrementada entre 13 y 21 ms all de realzar el control de la musculatura abdominal.

El mtodo del acento no es una tcnica esttica, y tan pronto como el paciente pueda llevar a cabo
con ejercicios de pie, movimientos de brazos similares a los gestos usados naturalmente en el
discurso que es introducido para ayudar a llevar mejor la vida y la prosodia. Todo el cuerpo puede
ser mecido con el ritmo previniendo las rodillas de cierre y el cuerpo del testeo. Como los
pacientes convierten sus experiencias de las secuencias del sonido que ellos pueden desarrollar un
ritmo sin sentido en una conversacin con el terapeuta, confiando solo en la prosodia, entonacin,
acentuacin y duracin para transportar el significado. Esto es pequeo como escuchar una
conversacin a travs de la pared donde las palabras no pueden claramente odos porque el
oyente es dejado sin dudas como el tipo de comunicacin dentro del humor de los hablantes.

Como el paciente progresa a travs de series de ejercicios en grados, la coordinacin de los ritmos
de respiracin y fonacin es entrenado y la resistencia gltica se incrementa gradualmente para
produccin ms clara, con menos tono soplado. Ms bien, trabajando con un nudo de un cordn
de zapato, es infinitamente ms fcil para apretarse y perder el nudo que se descose a uno
apretado.

El anlisis acstico de la fonacin producido por los pacientes pre y post terapia de mtodo de
acento demuestra los siguientes cambios:

1. Cambiando la frecuencia fundamental (ms bajo por los con voces juzgadas como la
percepcin alta, y ms alta para los que son juzgados perceptualmente como bajo
tambin).
2. La reduccin del jitter (crculo por crculo la perturbacin de la frecuencia fundamental)
3. Mejorar el rango de frecuencias entonacionales
4. Incrementar la intensidad con shimmer reducido (crculo por crculo perturbacin de la
amplitud)
5. Mejorar la habilidad de la acentuacin de las palabras importantes del discurso o la
cancin
6. Mejorar el espectro vocal particularmente en los formantes F2 y F3
7. Incrementar la habilidad para variar el timbre vocal

Psicolgicamente, el mtodo del acento tiene objetivos para entrenar al paciente para usar el
inicio vocal simultneo, donde la respiracin es liberada como las cuerdas vocales se cierran, para
prevenir el desarrollo del ataque duro y la constriccin gltica.

La experiencia clnica sugiere que el mtodo del acento es extremadamente satisfactorio en ayuda
a relajar los msculos cricotiroideos de los pacientes, desarrollando un modo vocal y reducir la
constriccin, ambos en el nivel de la glotis y generalmente en el tracto vocal. El incremento en la
presin subgltica que sostiene este mtodo que pareciera tener un nmero de efectos en la
mayora de los pacientes. La observacin de la laringe usando un nasofibroscopio muestra como
los pacientes producen fricativas en la primera etapa de la tcnica, la laringe parece elevar como
un incremento de la presin subgltica. Esta tendencia ser opuesta por la actividad de la
musculatura extrnseca para estabilizar la laringe (esternotiroideo, esternohiodeo) y un
incremento en el cierre de las cuerdas vocales. El hueso hioides y la base de la lengua se juntan
aparentemente para mover hacia arriba con cada acentuacin...
Este movimiento incrementa el espacio antero posterior de la faringe y entrega la impresin de
que la laringe ha, entregando una excelente visualizacin. Estas observaciones estn basadas en
la prctica clnica y necesitan mejor verificacin. La segunda constriccin del tracto vocal
producida por los labios/lengua se cree que es para crear presin posterior, cerrando las cuerdas
vocales y la duracin de la fase de cierre.
Las fricativos y las vocales cerradas que son inicialmente usadas para establecer el juego vocal
bsico en el mtodo del acento son producidos en la parte anterior de la boca, reduciendo el
espacio de la parte posterior de la lengua. La actividad en los msculos extrsecos de la laringe
que anchor la laringe pueden encourage la constriccin de la parte baja de la faringe y la
musculatura suprahiodea para relajar. Una mayor fuerza del mtodo del acento es la tcnica que
involucra largos perodos de prctica babbling para establecer el juego objetivo. Como
resultado, los pacientes son prevenidos del uso de su patrn de voz habitual por los largos
perodos como las prcticas de sesin sean, 20 minutos o ms. Esto hace que llevar a cabo un
discurso espontneo, sea ms fcil y mantenerlo ms confiable que muchas otras tcnicas. Los
mejores avances son con cintas de entrenamiento, que pueden facilitar durante la sesin y en las
prcticas adicionales en la casa.

Figuras obligatorias de Estill

Jo Estill fue una cantante con un entrenamiento el cual se convirti interesante en la fisiologa de
la voz cantada hacia el final de su carrera como cantante. Lo interesante de su tcnica de figuras
obligatorias es el uso de tcnicas como electromiografa, electroglotografa, y analizador de
seales de voz, junto con rayos X en la fonacin larngea y el nasofibroscopio larngeo, Estill
estudi varias calidades de voz asociadas con diferentes estilos de canto. Como resultado de su
bsqueda ella fue capaz de sintetizar una serie de maniobras vocales que permitieron a los
cantantes desarrollar especficos controles sobre grupos de msculos individuales sin el
mecanismo vocal. Cuando el control se desarroll con estas maniobras es aplicado a la voz
cantada y los cantantes descubrieron que tenan mejores rangos de de flexibilidad y de estilo sin
dao o esfuerzo larngeo. Porque las maniobras estn basadas en cuidadosas observaciones de la
funcin larngea normal, ellos pudieron aplicarlo a cualquier tipo de uso vocal. Ellos han provisto
informacin valiosa no solo para los profesores de canto, pero tambin en el entrenamiento de
otros que desean desarrollar su voz, de manera profesional o no. Quizs, incluso, de manera
importante, el trabajo permite a los profesores de canto/voz, entrenamiento vocal y a los
terapeutas del lenguaje y discurso, identificar y resolver problemas vocales especficos que son
resultado de fatiga o dao en las cuerdas vocales.

Estill describe la maniobra vocal como figuras obligatorias, ms bien como patinadores tienen
figuras obligatorias a travs de las cuales ellos trabajan para adquirir las habilidades que ellos
necesitan para patinar de manera profesional. Tempranamente ha sido introducido en su trabajo
el concepto de esfuerzo necesario involucrado en cantantes y hablantes. Esto ayuda al desarrollo
de la retroalimentacin kinestsica, permite a los estudiantes reconocer y localizar el acuerdo del
trabajo involucrado en su propia produccin voz. El esfuerzo puede entonces no solo ser
identificado, pero lo cuantifica y lo controla. Un esfuerzo excesivo est envuelto en la constriccin
es entonces posible para localizar y maniobras especiales vocales que pueden ser aplicadas para
relajarlo.

Las figuras obligatorias estn designadas para alcanzar un independiente control de:
- Constriccin gltica y ventricular
- Paladar blando (velo)
- Tres tipos de inicio gltico
- Masa de las cuerdas vocales
- Plano de las cuerdas vocales
- Inclinacin del cartlago tiroides
- Constriccin ariepigltica
- Control sobre la lengua y el tracto vocal supragltico
- Anclaje de la cabeza, cuello y torso
- Longitud y anchura del tracto vocal

El incremento del desarrollo del control por las diferentes figuras que permite al cantante (o
hablante) manipular el tracto especficamente para producir un nmero o calidades de voz
distintivas. Esto incluye el discurso, falsete, sollozo, sonido agudo, opera. Inicialmente, cada una
de las cualidades vocales tiene una especfica prescripcin del tracto vocal: por ejemplo, un claro
sonido agudo requerira:

- Inclinacin del cartlago tiroides (puede ser hecho sin puede ser hecho sin inclinacin, pero
con inclinacin es ms fcil)
- Cuerdas vocales delgadas (sonido vibrante con cuerdas ms espesas es posible pero
probablemente ser traumtico)
- Cierre velar
- Sin anclaje de cabeza, cuello y torso
- Laringe elevada
- Una elevada y tensa lengua
- Estrechamiento ariepigltico

La calidad vocal del Sonido agudo es el gesto que mejor demuestra la actividad incrementando
la compresin medial de las cuerdas vocales.

No es posible explorar todas las maniobras y las calidades vocales en este captulo como Estill lo
describe en su manual: 6 calidades de voz con 27 opciones diferentes. Muchos ya estn
familiarizados con los terapeutas del discurso como ellos han sido adaptados desde las tcnicas
tradicionales pero sintetizadas dentro de de un sistema extremadamente creativo. Unos pocos
pero que son particularmente tiles en la terapia de la voz sern mencionados por debajo, pero es
recomendado que los terapeutas del discurso y lenguaje trabajen regularmente en el campo de la
voz atendiendo y poniendo en curso las figuras obligatorias de Estill. La aplicacin del sistema a
los pacientes con disfona produce un excelentes resultados y el terapeuta debe ganar gran
confianza en su propio uso vocal teniendo maestra en las maniobras y calidad de los otros. Como
muchos terapeutas comienzan a trabajar regularmente con profesionales como cantantes y
actores, este trabajo es probablemente el ms extensamente usado, formando excelentes bases
para la terapia vocal.

Tatareando / uh huh
Esta es una excelente tcnica que ha estado rondando mucho tiempo. Esto est descrito en la
mayora de los mejores textos de terapia y tambin es tan largo como la historia de la enseanza
de los cantantes y la voz. Una de las mayores caractersticas que se requiere es involucrar el tracto
vocal ms all del cierre de labios. La lengua est en una posicin neutra, el paladar blando ha
bajado y el aire se va hacia la nariz. Hay muchas maneras de ensear esta tcnica, pero la mejor
parece ser comenzando por relajar la respiracin a travs de la nariz audible, como si el paciente
estuviera exhausto. Entonces, para permitir expresarse y que entre en la respiracin, como si el paciente
fuera ms all esquivando algo, produciendo una especie de gruido nasal. Cuando se ve por el endoscopio, esto
puede ser visto como la posicin de las cuerdas vocales se asemejan en que son vistas en una respiracin
silenciosa. Las cuerdas ariepiglticas y los tipos de forma de los aritenoides forman una apariencia de un horrible
arco gtico que es retenido en la fonacin. Aparte de la forma del cierre de las cuerdas vocales, se ven muy
pequeas las otras actividades musculares. El cierre es suave y hay una relativa compresin medial. Sin embargo,
la fase de cierre es adecuada para producir buenas ondas mucosas. Por la relacin de cierre con la posicin de la
respiracin callada, la laringe tiende a estar en posicin neutra con un visor abierto. La rigidez de los msculos del
cuerpo en las cuerdas vocales puede no ocurrir inicialmente, pero pronto se desarrolla como una tcnica
progresiva.

Desde el mhuh inicial la longitud de fonacin se extiende gradualmente en un murmullo. Los marcadores de
vibracin kinestsicos en los labios y el leve sentido de la presin de aire en la nariz son notados, a lo largo con la
facilidad de la fonacin y el bajo, redondeado, resonante produccin de sonido. Donde se presenta una apertura
interaritenoideo, la configuracin del arco gtico del cierre gltico descrito por encima, aparece y decrece la
tensin de abduccin en los msculos cricoaritenoideo lateral y cricoaritenoideo posterior, permitiendo la
apertura de los interaritenoideos para el cierre.

La posicin relativamente neutral del tracto vocal para que aparezca el tatareo relajando el exceso supragltico y
de la tensin de la musculatura extrnseca de la laringe. Indiferenciadamente la constriccin de los espacios
supraglticos evita la formacin de cavidades de resonancia para mejorar la fuente de sonido gltico. Esto no
debera ser confundido con un especfico estrechamiento de los pliegues ariepiglticos, constrictor medial
asociado con la generacin de formantes especficos.
El hum es gradualmente extendido a M ms slabas (mmmmee, mmmah, mmmoh, etc.) seguido por: M ms
vocal ms slabas consonnticas nasales y palabras (moon, man, morn, etc.) y slabas dobles usando consonantes
nasales (meaning, mining, morning, etc.).

Estas ideas pueden ser encajadas en la estructura del mtodo del acento si se extendi a travs de frases y
oraciones dentro del discurso.

Como con algunas tcnicas, hay ciertos pacientes que no estn capacitados para relajar la tensin supragltica y
permanecen contracturados en su produccin de los sonidos objetivo, a pesar de tener gestin para cerrar la
apertura interaritenoidea. Maneras de relacionarse con estas dificultades sern expuestas ms
adelante.

Crujido gltico
El crujido gltico se produce con corto, cuerdas vocales voluminosas que permanecen en su fase
de cierre por muchos largos perodos que lo usual. En esta forma pura el aire es liberado en
diminutos soplos que pueden ser odos como latidos individuales. Para iniciar el crujido se invita al
paciente a producir la voz ms baja que pueda, haciendo como que se abre una puerta con un
crujido en una pelcula de terror. La mayora de los pacientes estn capacitados para reproducir el
crujido, especialmente cuando la atencin es estirada a lugares en su voz conversacional cuando
ellos la producen naturalmente.

Esto puede ser a menudo odo en la parte de la NASA (errr Houston, tenemos un problema). Una
vez que el sonido se ha establecido, los pacientes usarn a menudo la calidad grujida del discurso.
Boone y MacFarlane (1988) recomendaron que los pacientes deberan permitirse dejar correr
despacio el aire mientras se produce una vocal como a menudo se gatilla el crujido.

Es a menudo notable que haya algunos movimientos posteriores de toda la laringe. Esto parece
estar asociado con lo corto, espesor de los pliegues, compresin medial e incremento de la tensin
en los constrictores farngeos. El visor cricotiroideo es abierto y puede ser fcilmente palpable.
Los pacientes son entonces invitados a alternar la voz crujida con un discurso automtico claro,
manteniendo el juego vocal para el discurso crujido que es constante como ellos se mueven hacia
el discurso claro. Inmediatamente la mayora notifica una baja y ms rica voz que lo que sienten
en una produccin fcil.

Bostezo-suspiro
Esta es otra tcnica que es extremadamente bien establecida en la literatura en la terapia vocal.
Esto toma una maniobra vegetativa y construye en el cambio muscular que toma lugar en la
laringe natural durante la produccin. La laringe baja de a poco y el visor se abre ms lentamente
que lo usual. Los msculos extrnsecos de la laringe tienden a moverse delante como bien baja
mientras los constrictores de la faringe se relajan, la lengua vuelve y la mandbula se abre
lentamente y se desplaza hacia adelante.

La calidad de la voz se producen durante un bostezo pueden ser usadas como directas en la
atencin del paciente para liberar la constriccin de la laringe y faringe y el cambio en la calidad de
la respiracin del tono sin contractura. El cuidado debe ser tomado que la fonacin velada es
realmente liberada como sea muy posible para la constriccin y la actividad de las cuerdas vocales
falsas para deslizarse en la calidad respiratoria, incluso en el bostezo-suspiro. Como con las
mayores tcnicas, lo mejor es trabajar primero con slabas solas, en este caso vocales, y construir
la caracterstica deseada gradualmente en la voz conversacional a travs de secuencia de grados
de palabras, frases y oraciones.

La vista con el endoscopio, la cada de la laringe puede ser vista y las cuerdas vocales son
caractersticamente ms cortas y laxas. El cierre es mnimo y el sonido velado, baja en frecuencia.
Estas caractersticas son exitosas en la apertura del visor en pacientes con disfona msculo
tensional y en el cierre de la apertura interaritenoidea, pero puede tambin hacerse ms difcil
para desarrollarlo a travs de ejercicios graduados manteniendo los beneficios (cierre total cordal,
abre el visor y relaja el tracto vocal) sin tampoco involucrar algunas caractersticas no deseadas,
como es la laringe baja y la posicin de la lengua posterior (con un dedo en el cartlago tiroides o
en el espacio tirohiodeo) y cuidando la atencin hacia la lengua y la posicin de la mandbula.

Masticacin de Froeschel
La masticacin es una tcnica que es particularmente de ayuda para pacientes con mandbula y
lengua apretadas, pobre resonancia y pobre claridad. La tcnica fue originalmente designada por
Froeschels para tartamudos. Esto se basa en la idea de que los msculos son usados para la
masticacin y para el habla son los mismos usados para el discurso originalmente desarrollados
desde los movimientos de la alimentacin y en particular, masticacin. Los pacientes observan su
falta de movimiento oral durante el discurso en un espejo y luego se practican exagerando los
movimientos masticatorios, con la boca extensamente abierta para que la lengua pueda ser vista
movindose dentro de ella. La voz suave nasal es entonces introducida con la masticacin. La
nasalizacin puede ser usada para la meloda de los formantes.

Boone sugiere que la slaba yam se usa para asegurar que la lengua contine en aumento,
cayendo y movindose delante durante el mejoramiento del ejercicio que se convierten en
respaldos y congelados dentro del piso de la boca. Gradualmente, otros sonidos del discurso son
introducidos, comenzando con cadenas de slabas sin sentido y progresando a palabras y frases,
mientras el paciente mantiene una mandbula ms amplia abriendo y exagerando la lengua y los
movimientos articulatorios.

Esta tcnica es til para desviar la atencin lejos del rea larngea. Esto libera la lengua y la
mandbula y el tipo de fonacin caractersticamente producido es muy parecido al de tatareo, con
una resonancia nasal fuerte en masticacin con boca abierta o nasalmente en masticacin con la
boca cerrada.

La liberacin de la mandbula indudablemente afecta la musculatura extrnseca de la laringe
permitindole bajar. Como la mandbula est apretada y los msculos de la lengua estn cercanos
con la liberacin larngea habitual, este efecto sobre la tcnica necesita ser dibujado en la atencin
de los pacientes y la mantencin usando el monitoreo palpatorio.

Sollozo (de las figuras obligatorias de Estill)

La calidad del sollozo es producida en la parte baja de la laringe y las cuerdas vocales delgadas.
Esto es caracterizado por el suave cierre cordal con los aritenoides juntos y tirados suavemente
hacia atrs. Esto es posible porque esta tirada hacia atrs es acompaada por los msculos
cricoaritenoideos posteriores, lo cual, mientras se paga un poco, permanece activo en establecer
la fuerza vocal en contra del aritenoides y el interaritenoideo.

Esto es lo ms fcil para el paciente para producir calidad de sollozo en el medio de un alto rango
vocal inicialmente, donde las cuerdas vocales son estiradas automticamente y adelgazadas. A
veces esto es de ayuda para comenzar a pedirle al paciente que produzca un suave ruido de
lloriqueo, como un pequeo perro llorando, en orden para inclinar el cartlago tiroides e iniciar el
inicio simultneo en las cuerdas delgadas. Esto parece la posicin de las cuerdas vocales bien
posicionadas en la preparacin para el set de sollozo y puede entonces mantenerlo mientras el
paciente se desliza hacia abajo en frecuencia y baja la laringe, abriendo el visor y reduciendo la
tensin de las cuerdas vocales. En frecuencias ms bajas el sollozo produce un cierre gltico
completo y efectivamente contrarresta la constriccin. El nico inconveniente es que puede
reducir la masa de las cuerdas vocales, lo que tiende a restringir la intensidad vocal, y la laringe
baja, lo cual se puede convertir fatigoso para los msculos esternotiroideo y el esternohiodeo.
Los pacientes pueden necesitar ser alentados gradualmente para retornar al set para la calidad de
discurso que se requiere en la posicin neutra de la laringe e incremento de la masa voclica,
mientras se mantiene dentro del suave cierre que ellos han experimentado mientras tanto en el
set de sollozo.

Inspiracin/espiracin

Esta tcnica es particularmente de ayuda para reducir la excesiva compresin medial y la fonacin
de las cuerdas vocales falsas. Esto se puede evaluar cuando las caractersticas ocurren en
combinacin con la compresin antero posterior.


Actividad muscular isomtrica Actividad del visor cricotiroideo Esquema


Figura 7.1: El deslizamiento y cambio en la posicin del aritenoides ocurre entre el 1 y el 2 cuando el tono es
descendido.

Se le pide al paciente que produzca voz en una suave inspiracin. Si ellos encuentran una
dificultad para alcanzar lo pueden a menudo ser elicitadas inicialmente pidindoles que produzcan
un fuerte, voz de inspiracin de choque, por ejemplo, la reaccin si tu llegas al aeropuerto y tu
amigo te pregunta por los pasajes, los cuales dejaste en casa. Mientras esta sugestin se produce,
un cada vez ms contundente sonido que es necesario, una vez que la sensacin se establece, el
CCVV
Cricoaritenoideo posterior
interaritenoide
o
Cricoaritenoideo lateral
1
2
1
2
2
1
Direccin de estiramiento
esfuerzo involucrado puede ser disminuido. Cuando el paciente puede producir voces suaves en
inspiracin, se invita al paciente a dejar todo en el tracto vocal, sintiendo lo mismo y al revs el
aire a travs de la misma apertura gltica. La voz que se produce es baja y soplada, pero el cierre
suave usualmente se mantiene. La masa voclica tiende a ser reducida y puede ser dificultosa
para incrementar con ejercicios progresivos hacia la calidad del discurso. Esto se hace, sin
embargo, provee de un buen feedback sensitivo del control de las cuerdas vocales verdaderas y es
relativamente fcil para trabajar en vocales y slabas. Esto es a veces de ayuda para trabajar a
travs de vocales solas precedidas cada una con /h/, antes de introducir otras consonantes y
gradualmente reduciendo las caractersticas de la respiracin.
La vista con el endoscopio, inspiracin/espiracin muestra las cuerdas vocales para mantenerlas
levemente apartadas. Los pliegues ariepiglticos mantienen su arco gtico y toda la longitud de
las cuerdas vocales es visible. No hay un excesivo esfuerzo observable en el tracto vocal
supragltico.
Est tcnica es muy dirigible en etapas tempranas y es importante para mantener la fonacin muy
suave y sopladamente para prevenir la friccin y la irradiacin de la mucosa de la cuerda vocal.
Los pacientes deben ser aconsejados a beber sorbos de agua frecuentemente durante su prctica
temprana de la fase de inspiracin a la leche exprimida de la mucosa extra de los ventrculos
larngeos y a travs del cierre de la glotis durante la deglucin. El incremento gradual en el cierre y
masa para progresar en la calidad del discurso necesita ser cuidadosamente monitoreado para
evitar constriccin.

Liberar la hiperaduccin y constriccin larngea

Esto tambin se conoce como retraccin/descontriccin. Estill ha producido ejercicios de ayuda
con el objetivo de reducir la constriccin gltica y ventricular y sus conceptos son valorables en la
terapia de la voz como en el canto. Durante su bsqueda, Estill not que los cantantes que tenan
hiperaduccin gltica tendan a producir actividad repeticin en las cuerdas vocales falsas
(bandas ventriculares). Ella observ las maniobras que liberaban la hiperaduccin y encontr que
las risas logran su naturalidad y tienen la ventaja aadida de que alguien puede hacerlo. Se hace
silenciosamente, produciendo risa y abriendo la postura larngea que puede ser sostenida en el
lugar durante el discurso o el canto, removiendo la constriccin y la actividad de las cuerdas
vocales falsas. Estill combina la maniobra de risa silenciosa con todos sus ejercicios en calidad de
voz para prevenir las constricciones involucradas y convertirlas en produccin vocal.
Un efecto similar puede ser alcanzado con la inhalacin silenciosa del aire, abogado en los
ejercicios Coblenzer. Los pacientes son invitados a respirar dentro de su boca silenciosamente
como si se encantara o respirara un rico perfume. El sentido gltico se ensancha y puede ser
sentido y la apertura se mantiene como el aire es liberado durante la fonacin, el sonido vocal y el
sentido libre de constriccin.
Los pacientes pueden chequear lo que ellos han alcanzado en la liberacin larngea un gesto
satisfactoriamente por la mantencin de la lmina del cartlago tiroides suavemente entre el
pulgar y el primer dedo mientras ren silenciosamente o inhalan. Un ensanchamiento de la lmina
del tiroides pueden ser sentidas y la laringe baja mnimamente y se adelanta. El visor cricotiroideo
tambin se abre.

Mtodo Coblenzer

El profesor Coblenzer fue un actor profesional que divis un mtodo holstico para el desarrollo
eficiente de la respiracin, fonacin y discurso. Su mtodo se basa en la bsqueda dentro del rol
del diafragma en la fonacin, el cual lleva a cabo con un fisilogo de pulmn, el profesor Franz
Muhar. Esto tiene tambin un crecimiento en la experiencia prctica y la aplicacin del Greda
Alexanders relacionado con el sistema de ejercicio Eutona. El significado del objetivo del
sistema de Coblenzer es para desarrollar el discurso que provee una comunicacin efectiva pero es
econmica en esfuerzo. Aunque originalmente se designaron para trabajar con actores y
cantantes, esto tiene muchos ejercicios tiles para trabajar con pacientes disfnicos.
Coblenzer es hoy un Profesor en el Max Reinhardt Seminar Fur Musik und Darstellende Kunst in
Vienna.

Inicio gltico/ataque gltico

Vea la seccin anterior de coordinacin de la respiracin y voz para una descripcin de esta
tcnica.

Ejercicios forzados

El grupo de ejercicios descritos en la literatura como ejercicios forzados usualmente se refieren a
los ejercicios de empuje isomtricos que producen un fuerte cierre gltico del tipo usado para
sellar el aire dentro de los pulmones mientras se levantan, se paran y entregan vida. Algunos
terapeutas incluyen todos los ejercicios de cierre gltico bajo su cabeza. Esto es, sin embargo,
importante para diferenciar entre los ejercicios designados para mejorar el control de las cuerdas
vocales verdaderas y el inicio de la fonacin, y todo lo que est designado para mejorar la
insuficiencia del cierre gltico, como sera encontrado, como, la parlisis cordal o inclinacin. De
hecho, es posible considerar todos los del grupo tradicional de desrdenes vocales
hipofuncionales como candidatos para ejercicios forzados. Sin embargo, como se nos ha sugerido
previamente, muchos inicios aparentemente hipofuncionales son probablemente el fin del inicio
de la condicin hiperfuncional, y como, pueden no responder bien a incrementos de esfuerzos
requeridos en el cierre gltico.
Vamos primero a recordarnos como los ejercicios forzados son usualmente llevados a cabo. Los
pacientes son a menudo invitados a sentarse, pasando sus manos en los bordes de la silla, y tratar
de levantar el peso de su cuerpo como si mantuviera la respiracin forzadamente. El entonces
libera el aire presionado en sus pulmones sorpresivamente en una vocal. La vocal er es quiz el
sonido ms fcil para hacer, pero este puede pronto variar. Otra tcnica similar involucra
presionar las palmas de las manos juntas firmemente en el pecho y empujar como el aire es
sellado en los pulmones con el fuerte cierre gltico. Las vocales pueden ser prolongadas
gradualmente en longitud y la fuerza se reduce como el paciente obtiene la sensacin del cierre
gltico y puede repetirlo fidedignamente. Eventualmente, el esfuerzo involucrado debera
convertirse en el mismo como el que se usa en el inicio gltico suave del grupo de ejercicios.
Estos ejercicios son a menudo efectivos en trminos cortos, pero a menos que la etiologa de la
constriccin sea malentendida, y otras caractersticas de la disfona dirigida en terapia, sus
efectividades pueden ser efmeras. En algunos casos, los ejercicios forzados pueden convertirse a
contribuir mejor en desglose de la compensacin muscular, que eso en el largo camino,
incrementa la insuficiencia gltica.
Cmo entonces se puede decidir cundo y cmo usar estos ejercicios? Inicialmente, el paciente
es examinado usando la observacin y la palpacin de los signos de esfuerzo muscular que puede
sugerir ejercicios forzados que pueden ser inapropiados. Si el esfuerzo muscular se observa
mientras el paciente habla y es similar a lo que se ve cuando el esfuerzo se realiza cuando los
ejercicios reducen en general el esfuerzo y mejora muy especficamente que el trabajo pueda ser
ms apropiado. El mtodo del acento, el tatareo y soplo son todas tcnicas que parecen mejorar
el cierre gltico suave y son probablemente mejores que el intento inicial.
Cuando las tcnicas de video estn disponibles para filmar la fonacin en estos pacientes, el
terapeuta puede ver los signos de esfuerzo sin la laringe, en particular la posicin de los
aritenoides. Esto es fcil para arreglarlo en la porcin fonatoria de las cuerdas y olvidar que el
cierre es logrado por la aproximacin del proceso de la voz.
Vamos a tomar el caso de un paciente con paresia unilateral de cuerda vocal, donde la parlisis
cordal est pobremente posicionada. Los ejercicios forzados sern solo tiles en este caso donde
el lado inervado muestre signos de movimientos inadecuados y no inclinados. La experiencia
clnica nos dice que este es un caso raro. El lado inervado ser ms comnmente haciendo un
enorme esfuerzo para crear algo a partir del cierre. Este esfuerzo puede ser visto en el lleno y/o
aduccin de las cuerdas vocales falsas en el lado de trabajo, con la apariencia de constriccin del
espacio farngeo. En adicin, el aritenoides del lado con paresia, puede ser inclinado tambin
mucho ms lejos. Cuando los signos como estos son presentados, es probable que los pacientes
no sean capaces fsicamente para cerrar la brecha fonatoria, y una ciruga de tiroplasta podr ser
la mejor forma de tratamiento. La tiroplasta es las mas efectiva cuando es seguida por una
terapia de voz y manipulacin de los musculos apretados en el lado de trabajo.
En casos de paresia donde el trabajo cordal es inclinado, es valorable tratar de reducir el esfuerzo
y estiramiento involucrados en la fonacin, rebalanceando el sistema fonatorio con incrementos
de flujo de aire antes de recurrir a la ciruga. Es importante recordar que muchos pacientes
encuentran la produccin de falsete la voz ms estable en trminos de calidad, y esto se
involucrar en el cierre del visor cricotirodeo y el estiramiento de las cuerdas vocales. Las
mismas reglas aplican en este caso como con cualquier caso de inclinacin, por ejemplo, el visor
necesita ser abierto y la voz llevada a un modo fonatorio bajo. La inclinacin puede desaparecer
completamente, permitiendo a la cuerda inervada compensar una vez ms. Estos principios
pueden ser particularmente valiosos para recordar en los pacientes que han tenido largas paresias
unilaterales, pero los cuales usualmente compensan satisfactoriamente hasta la infeccin por uso
excesivo que les causar una cada de su posicin y la prdida del balance delicado en su
mantenimiento normal.
Los ejercicios forzados son a veces sugeridos para pacientes con cuerdas inclinadas. Como se ha
dicho, no es lgicamente la primera opcin de tratamiento, dando un malentendido en como
creemos que la inclinacin se desarrolla. Un examen de video en pacientes con inclinacin de
cuerdas vocales mostrar un esfuerzo involucrado en la fonacin. Los aritenoides pueden quedar
juntos cerrando suavemente la porcin posterior de las cuerdas vocales. Ellos pueden incluso
anularse cada uno en el esfuerzo que produce el cierre en algunos pacientes. Esto es a menudo
evidente en la actividad de las cuerdas vocales falsas, mejor aun, demostrando el enorme esfuerzo
que se est haciendo para un cierre sustentable. El esfuerzo no es probable que ayude a un grupo
de pacientes, porque sus problemas pueden ser mejor relacionados a una inhabilidad abultada
porque para prolongar el estiramiento, mas bien, que la inhabilidad para producir el cierre de la
cuerda vocal.
Los ejercicios forzados pueden tener un lugar en los casos de disfona psicgena donde el cierre
gltico es insuficiente y un pequeo esfuerzo aparece y se habla. Donde los pacientes estn
deprimidos, su tono muscular general y los niveles de actividad estn bajos. Esto es, por supuesto,
importante para asegurar que la condicin no sea el resultado de un problema neurolgico o
endocrinolgico y existen formas ms apropiadas de tratamiento, como asistencia psiquitrica. En
lugares donde se aplica terapia vocal, los ejercicios forzados estaran an en el final de las listas
clnicas de las cosas que intentar. Las tcnicas para producir cierre gltico suave podran ser
primero, seguidas por ejercicios de inicio gltico, siempre en conjugacin con la exploracin
cuidadosa de los factores psicolgicos involucrados con la vista psicoteraputica de referencia.

Tos prolongada a un zumbido

Esta tcnica es cercana para relatar el inicio gltico y los ejercicios forzados. El paciente es
invitado a producir una tos suave con aduccin de cuerdas vocales y produccin de voz.
Gradualmente la tos es moderada a un suave aclaramiento de garganta que puede ser prolongado
en un zumbido. La terapia procedera entonces como tatareo. Esta tcnica puede ser til,
especialmente en casos de afonas de conversin, para mejorar el cierre cordal. Sin embargo, esto
tambin corre un riesgo obvio de ser abusivo y es mejor reemplazado por tcnicas ms suaves de
aduccin tan pronto sea posible.

Cierre consonante oclusiva (tcnica del hmster)
Esta tcnica es particularmente til para mejorar el cierre cordal son esfuerzo o tensin. Los
pacientes son invitados a llenar las mejillas con aire y sellarlo dentro de la cavidad oral firmemente
con los labios y el cierre del velo del paladar. Ellos son invitados a empujar el aire en contra de los
labios de modo de que las mejillas se llenen mejor que un hmster. El aire se libera
sorpresivamente en una /p/. Una vez que ellos puedan sostener una buena presin oral, los
pacientes producen una /b/ de la misma manera, y el llene del cierre de las cuerdas vocales es
usualmente mejorado sin constriccin. La tcnica progresa a travs de una /b/ con diferentes
vocales dentro de slabas. Las slabas son ms efectivas cuando inician y cierran con libraciones
fuertes y oclusivas. Bislabos y frases, pueden ser practicados hasta que un buen cierre se
condicione. El paciente debe ser entonces capaz de trasferir estas habilidades a otras prcticas de
sonido y discurso espontneo.

Rango vocal - sirena
Este es un ejercicio designado para mejorar el rango vocal y la calidad vocal, a diferencia de los
ejercicios vistos antes. Sin embargo, estos son valiosos de incluir porque pueden ayudar a los
pacientes a aprender la ganancia de control del visor crocotiroideo, permitiendo un cambio suave
en la vibracin de la masa de la cuerda vocal en orden para cambiar de espesas a delgadas cuerdas
vocales. Esto tambin mejora la flexibilidad de la posicin vertical de la laringe.
El paciente es invitado a deslizarse hacia arriba y abajo en el rango vocal en un ng sonido
silencioso, con la lengua alta en la boca como si fuera un sonido en el final de una palabra cantada.
La fonacin es iniciada con un inicio simultneo. Con frecuencia creciente, el visor se cierra y las
cuerdas vocales se adelgazan. El paciente se invita a comenzar con un sonido bajo en su rango y
sube y retrocede a travs de ste, gradualmente entregando uno ms alto como una sirena de un
vehculo de emergencia. El sonido es producido, sin embargo, muy callado.
Los ejercicios de rango vocal tambin pueden ser producidos con un mayor flujo de aire usando
una /v/ o una vibrante /r/. La /r/ en particular parece depender de un alto flujo de aire para
mantener la calidad vibrante de la /r/. Si el flujo de aire desciende, la vibracin se detiene.
Cuando se practica con pacientes es til poner fuera el enorme montn de trabajo llevado a cabo
por la insercin de los rectos del abdomen, solo bajo de la parrilla costal. El mayor rango al que el
paciente llega, sentir que sus msculos trabajan ms. La laringe pude tambin sentirse en
aumento significativamente con la frecuencia creciente y hacia abajo como las cadas de
frecuencia.


Sonidos nasales (Estill)
Esta tcnica es muy til en reposicin de la resonancia mayor del tracto vocal (formantes) para
producir una caracterstica brillante, ms bien perforante, la calidad que se percibe est siendo
una intensidad fuerte. Esta calidad es excelente y ensea a actores y cantantes y permite
escucharse claramente en un auditorio sin tensin vocal. Esto es excelente para ensearles a
pacientes que griten con seguridad que es un componente importante en el cinturn de la calidad
del canto.
La calidad brillante percibida en la voz nasal ha sido asociada con el estrechamiento ariepigltico.
La receta de Estill para los sonidos nasales involucra el aprendizaje del esfnter ariepigltico el
cual se contrae en forma de tubo larngeo sin la existencia de un tubo en el tracto vocal. Ella
sugiere que este tubo larngeo crea un resonador separado el cueal es responsable de el brillo
extra en la fonacin.
Es posible que haya otros ajustes musculares que tambin afinarn el tracto vocal para producir el
formante 2.5 3 KHz entregando un anillo brillante a la voz. La observacin por el endoscopio
repetidamente sugiere que podra ser asociado con una contraccin marcada y estrecha de la
pared lateral de la faringe en el nivel constrictor del medio. Este descubrimiento, sin embargo, no
ha, para nuestro conocimiento, sido completamente investigado y resta un rea de interesante
especulacin.
El estrechamiento ariepigltico, visto por el endoscopio, produce una compresin antero-posterior
de la laringe pero sin excesiva constriccin farngea. El pliegue ariepigltico se mueve desde su
posicin arco gtico visto en respiracin y fonacin relajada hasta una casi posicin horizontal,
mientras la comisura anterior puede ser oscurecida por la base de la epiglotis. Es posible que el
estrechamiento ariepigltico observado se relata en activacin de los msculos cricoaritenoideos
laterales los cuales proveen comprensin fuerte medial que proveera certeramente la fase larga
de cierre del ciclo vibratorio que es reportado por Estill.
Para mejorar la calidad en esta cruda forma, la lengua necesita estar ms alta en la boca con su
lado contrario en el lado de los dientes superiores. Es ms fcil comenzar con sonidos nasales o
consonantes muy nasales. Estill provee una clara receta para producir la calidad. Ella sugiere un
ajuste del tracto vocal inicialmente, imitando un gato llorando, patos, nios en el jardn
burlndose unos de otros, o el malvado cacareo de una bruja. Algunos acentos pueden tener una
calidad aparte de sus caractersticas de produccin, por ejemplo, los Australianos, pero para
muchos pacientes esto se convierte en calidad que pueden llamar voluntariamente sobre si ellos
desean incrementar el volumen y ser odos a travs de la nariz, o alternativamente para expresar
afirmacin e ira.

Nasalizacion de Pahn

Dr. Johannes Pahn, su mtodo de nasalizacin se designa para liberar la orofaringe, nasofaringe y
el velo y para liberar la posicin de la laringe para permitir la flexibilidad al escoger la resonancia.
El nuevo programa de fonacin es entonces condicionado en una progresin desde el crudo,
sonido nasal liberado, hasta vocales fuertemente nasalizadas, slabas, frases y oraciones. Una vez
que el nuevo patrn se ha establecido, la nasalizacin puede ser gradualmente por etapas
mientras el incremento en la eficiencia vocal se mantiene. El sistema puede ser usado para afinar
el formante del cantante.




Trabajo de resonancia

Se relata como el balanceo de la resonancia oral y nasal en la voz hablada o cantada, liberando la
constriccin inapropiada del tracto vocal y afinando el tracto vocal para mejorar resonancias
especficas. La constriccin sin el tracto vocal puede incluso promover o inhibir la resonancia.
Este es el especfico control de las constricciones en el tracto vocal supragltico que determina si
los armnicos individuales son amortiguados o mejorados.
Hay muchos buenos ejercicios designados para desarrollar el control palatal y balance de la
resonancia oro nasal en el discurso y el canto. El trabajo que ms involucra el entrenamiento
kinestsico para mejorar la diferencia del paciente entre la resonancia oral y nasal, y para
identificar el objetivo de balanceo entre las dos en terapia. Estill describe tiles ejercicios que
pueden ser usados para ganar control voluntario sobre el paladar para que el acto de balanceo
pueda ser mejorado de manera ms fcil.
Frecuentemente las voces son descritas como prdida de resonancia cuando la constriccin
inapropiada ocurre en el tracto vocal amortiguando o reduciendo las caractersticas de resonancia
normal
Afinando el tracto vocal para producir resonancias especficas es tambin muy valioso. Las
tcnicas que son tiles aqu incluyen tatareo, voz nasal.

Posicin de la lengua
La posicin de la lengua durante el discurso y el canto estn muy relacionados con los cambios en
la resonancia y la calidad vocal. Los pacientes que habitualmente tiran su boca hacia atrs en la
boca hay unas caractersticas que convierten el sonido de sus voces. Boone describe que los que
llevan la lengua hacia atrs tienden a tener mayores cambios en su discurso, que a menudo se
asocian con inmadurez. Esto es mejor argumentado de si la lengua sube y baja en la boca,
especialmente en el canto. Elevando la parte de atrs de la lengua es esencial para cambiar del
segundo al tercer formante.
Es importante recordar que la base de la lengua est anclada en el hueso hioides entonces
cualquier actividad de la parte trasera de la lengua ser sostenida por la musculatura
suprahiodea. Esto inevitablemente afectar la posicin larngea para mejor o peor. La tensin
excesiva de la lengua puede ser un problema como esta es fcilmente generalizada en el sistema
suspensorio de la faringe y laringe, restringiendo el rango vocal y amortiguando la resonancia. Los
msculos que habitualmente trabajan fuera de su rango de esfuerzo confortable, tienden a
producir disconfort, cortando y perdiendo su flexibilidad. La palpacin externa de los msculos de
la base de la lengua entregan un buen ndice de cuanto estn trabajando durante el discurso o el
canto y el tono muscular habitual. Esto nos entrega un til feedback, como el paciente y el
terapeuta designen los ejercicios para reducir la cantidad de tensin en esa regin.




Nasalizaciones de Pahn
El doctor Johannes Pahn es un especialista de la voz que trabaja en Rostock, Alemania. Su mtodo
de nasalizacin est diseado para liberar la orofaringe, nasofaringe y velo, y para liberar la
posicin larngea para permitir la flexibilidad en la resonancia. El nuevo programa de fonacin
est condicionado en buscar una progresin continua del sonido duro y nasal, llenar las vocales
nasalizadas, slabas, frases y oraciones. Una vez que el patrn es establecido, la nasalizacin puede
dejar de producirse gradualmente mientras el aumento de la eficiencia vocal se mantiene. El
sistema puede ser usado para afinar los formantes de los cantantes.
Trabajo de resonancia
Se trata de balancear la resonancia oral/nasal en el habla o en el canto, liberando la constriccin
inapropiada del tracto vocal y afinando el tracto vocal para mejorar resonancias especficas. La
constriccin sin el tracto vocal puede estimular o inhibir la resonancia (vase Captulo 13). Es este
control especfico y placentero donde las constricciones del tracto supragltico determinan si los
armnicos individuales estn aumentados o disminuidos.
Hay muchos ejercicios buenos diseados para el desarrollo del control palatal y el balance oral y
nasal en el discurso hablado y cantado. El trabajo muchas veces incluye entrenamiento auditivo y
sinestsico para permitirle al paciente diferenciar entre la resonancia oral y nasal, e identificar el
objetivo del balance entre ambas en terapia. Estill describe tiles ejercicios que pueden ser usados
para adquirir control voluntario sobre el paladar para que el acto de balanceo sea realizado de
forma ms fcil.
Frecuentemente las voces son descritas como carentes en la resonancia cuando las constricciones
inapropiadas ocurren en el tracto vocal disminuyendo o reduciendo sus caractersticas normales
de resonancia.
Afinar el tracto vocal para producir resonancias especficas es tambin muy vlido. Las tcnicas
que son tiles incluyen tararear (con la boca cerrada), ganguear y la nasalizacin de Pahn.
Posicin lingual
La posicin de la lengua durante el discurso y el canto est relacionada con cambios en la
resonancia y calidad de la voz (Laver, 1980). Los pacientes quienes habitualmente tiran la lengua
hacia atrs en la boca tienen un sonido caracterstico de la voz tipo cubierto o meloso. Boone y
McFarlane (1988) los describe como resonancia de sonido apagado cul-de-sac (callejn sin
salida). Aquellos que llevan la lengua hacia adelante tienden a tener ms bien un ceceo fino como
caracterstica de su discurso el que es frecuentemente asociado a inmadurez. Hay muchos
argumentos acerca de que si la lengua debera estar sostenida arriba o abajo en la boca,
especialmente cantando (vase Captulo 8). Levantar la zona posterior de la lengua es escelcial
para afinar los segundos y terceros formantes, por ejemplo la vocal /i/, y Estill incluye ejercicios
para levantar la posicin de la lengua en la boca para asegurar la calidad vocal. Experiencias
clnicas parecen apoyar sus descubrimientos en la mejora de la calidad de la voz y resonancia
cuando el cuerpo de la lengua est arriba, pero hasta cierto punto puede depender del sonido que
los pacientes o cantantes deseen lograr.
Es importante recordar que la base de la lengua est anclada al hueso hioides y por lo tanto alguna
actividad en la zona posterior de la lengua ser percibida de igual manera en la musculatura
suprahioidea (genihioideo, milohioideo estilofarngeo, estilogloso, estilohioideo, digstrico y
constrictor medio). Esto afectar inevitablemente la posicin larngea para mejor o para peor. Una
tensin excesiva de la lengua puede ser problemtica si esto est generalizado dentro del sistema
de suspensin farngeo y larngeo, restringiendo el rango vocal y la resonancia. Los msculos que
habitualmente trabajan fuera de su rango de esfuerzo, tienden a producir malestar, acortamiento
y prdida de su flexibilidad. Una palpacin externa de los msculos en la base de la lengua dan una
buena indicacin de cunto trabajo est haciendo durante el discurso o el canto y del tono
muscular habitual. Puede proveer un feedback til, usado para que el paciente y el terapeuta
diseen ejercicios para reducir la cantidad de tensin en esta regin (vase el Captulo 6 de
palpacin y manipulacin).
Habilidades sinestsico y auditivas
Tal como el trabajo respiratorio fue discutido en la seccin pasada, la terapia vocal tambin
cuenta con looking, listening y feeling para apoyar el trabajo que est dirigido a realizar cambios
en la tcnica vocal.
Looking
Donde una grabadora de video est disponible, los pacientes pueden ser registrados hablando
espontneamente en la clnica. Esto es particularmente til para trabajar en grupos vocales. Si el
video no est disponible, los pacientes pueden ser observados en su discurso frente a un espejo y
mirar los indicadores de tensin en el cuello, hombros y cara, y observar por algn movimiento
larngeo habitual.
Listening
Los diferentes aspectos de la calidad vocal pueden ser difciles de analizar en el mejor de los casos,
pero para pacientes con habilidades auditivas pobres o quienes no tienen conciencia de sus
problemas vocales podra llegar a ser una pesadilla. Su concepto de tono puede ser confuso,
especialmente aplicado a voces. Esto es por lo tanto til para introducir algn entrenamiento
auditivo simple para ayudar a los pacientes a identificar las diferentes calidades de la voz y
entender los trminos usados por el terapeuta.
Las voces normales pueden ser grabadas y agrupadas en muestras para tocarlas a pacientes
quienes sern interrogados para que identifiquen cual voz fue ms alta (o ms baja). Lo mismo
puede hacerse para las caractersticas de la voz, por ejemplo, cul voz es clara y cul ronca?,
cul fue chillona y cul soplada? Discusiones de los ejemplos de voces rpidamente guan dentro
del dominio de la actitud, como a los pacientes les gustan unas voces mas que otras y sern
caractersticas a considerar la edad, tipos de personalidad y psicolgicos para asegurar las
cualidades de la voz. Muchas veces revelarn su preocupacin acerca de cmo otros ven y realizan
suposiciones basados en sus voces. Trabajar en el cambio de actitud y ayudar a los pacientes
disfnicos que se examinen sus cualidades vocales de una forma ms objetiva puede llegar a ser
muy til en el restablecimiento de la confianza y en la provisin de estrategias para cooperar con
su trastorno. Trabajar en grupos vocales proporciona excelentes oportunidades para este tipo de
Comentario [u2]: Se repite
trabajo a medida que los pacientes pueden compartir sus experiencias, preocupaciones y
soluciones, tan bien como apoyar cada uno de los ejercicios vocales.
Feeling (monitoreo palpatorio)
El monitoreo palpatorio es un termino que puede ser usado para describir una forma simple de los
pacientes para sentir cuando los movimientos que hacen se consiguen con los objetivos
teraputicos. Esto ha sido mencionado antes por Aronson (1985), Boone y McFarlane (1988) y
Case (1991) cuando discutan la manipulacin digital, pero las ideas sugeridas aqu se han
originado por el trabajo interdisciplinario con nuestro ostepata, Jacob Lieberman. Las reas mas
usadas para monitorear son:
- La base de la lengua
- Msculos tirohioideos y ligamentos
- Cartlago cricotiroideo
- La laringe como un todo
La base de la lengua puede sentirse al ubicar los pulgares sobre la hendidura mandibular, debajo y
por detrs del mentn. Si la presin es exagerada, la lengua puede sentirse levantada contra el
paladar (dependiendo de la presin utilizada). En esta forma es fcil monitorear el esfuerzo en los
msculos genihioideo, milohioideo y geniogloso. Estos msculos sern particularmente activos
cuando la laringe se mueve hacia delante, o cuando la lengua se jala hacia atrs y hacia abajo (es
decir la lengua hacia atrs). La palpacin de este grupo muscular durante el discurso hace fcil la
identificacin de patrones habituales del uso y el monitoreo de los cambios deseados durante la
terapia. La palpacin usando presin o masajes pueden ser usadas tambin para interferir
directamente con los patrones habituales en orden de restriccin o alteracin del
comportamiento muscular (vase Captulo 6).
El msculo tirohioideo y los ligamentos son discutidos en el Captulo 6 y son extremadamente
importantes en la elevacin larngea y el control del tono durante la entonacin en el discurso
(Vilkiman et al, 1996). Pueden ser identificados fcilmente por pacientes con una pequea
orientacin, especialmente si tienden al tacto. Es mejor empezar por ayudar a los pacientes a
identificar la superficie del cartlago tiroides con el dedo ndice. Usando el pulgar y el ndice
pueden trazar el borde del cartlago tiroides. Al pasarlo ligeramente corredizo hacia arriba, los
dedos podran bajar dentro del espacio tirohioideo o gap.




Clasificacin de los patrones de la fonacin basados en aspectos fsicos: la
aplicacin de tcnicas de terapia apropiadas
Permtenos echar un vistazo acerca de las fotos ms comunes de la videoestroboscopa. Al
parecer son patrones recurrentes que reconocemos y que otros clnicos han reportado (Koufman y
Blalock, 1982; Belisle y Morrison, 1983; Koufman y Blalock, 1991; Morrison et al., 1994).
Describiremos las que vemos ms a menudo, relacionadas a las que se describen en la literatura, y
tratar de determinar como se producen. Trataremos entonces de aplicar nuestros conocimientos
acerca de cmo las tcnicas teraputicas para la voz afectan a la laringe para seleccionar los
ejercicios apropiados para cada patologa.
Tipo 1: Disfona msculo tensional de Morrison: El largo de la abertura gltica posterior
e hiato interaritenoideo (Desorden larngeo isomtrico Tipo I de Morrison)
Este patrn comn fue descubierto por primera vez por Morrison et al. y Belisle y Morrison en
1983, y luego fue renombrado como un Desorden Larngeo Isomtrico (Morrison, Rammage et al.,
1994). Los 2/3 anteriores de la porcin vibratoria de las ccvv son presionadas junto con el 1/3
posterior, junto al hiato interaritenoideo (Figura 7.4). Esta postura vocal solo producir una
marcada disfona, caracterizada por un pobre, bajo y soplado control de los registros altos. Tienen
frecuentemente quiebres tonales. Si se deja sin corregir, el trauma de la mucosa con la
interseccin de los 2/3 anteriores con el tercio posterior ocurrir frecuentemente, produciendo
plipos o ndulos suaves. Morrison et al. (1983) report que la postura est asociada con una
musculatura suprahioidea extremadamente contracturada. En algunos casos los cartlagos
aritenoides estn inclinados hacia delante, tapando el hiato interaritenoideo, as como el msculo
cricoaritenoideo posterior falla (PCA) al momento de proveer oposicin suficiente al estiramiento
anterior de las ccvv, por debajo de la tensin del mecanismo cricotiroideo.

FIGURA 7.2 DMT
Actividad muscular isomtrica Actividad del visor cricotiroideo Esquema

Los rasgos personales pueden jugar una buena parte en el desarrollo de este patrn muscular. Es
frecuente encontrar entre mujeres jvenes saludables quienes se ejercitan y son frecuentemente
entrenadas en temas de respiracin, por ejemplo, por entrenadores de aerbica. Esta gente puede
tambin aparentar extroversin y vida y alma de la fiesta. La disfona es a menudo considerada
socialmente aceptable por la asociacin a la gente con coqueteo vocal. Debajo de la fachada, la
ansiedad e inseguridad pueden estar acechando.
Nuestra experiencia clnica sugiere que el problema surge en respuesta a un patrn muscular
persistente apropiado para los movimientos respiratorios forzados. Las cuerdas vocales aparecen
forzadamente abducidas por la accin combinada del msculo cricoaritenoideo posterior (PCA) y
del cricoaritenoideo lateral (LCA). Superpuestas a este patrn muscular est adems la actividad
necesaria para producir la fonacin, por ejemplo el aumento de la actividad vocal, opuesta a la
tensin del PCA. Estos dos msculos forman un tirante (incluyendo el ligamento vocal)
tensionadas mas all del cierre del visor cricotiroideo (Vase la seccin del visor cricotiroideo en el
Captulo 5). La compresin media depende del largo del LCA, pero aparece activo en esta
capacidad abductora en conjunto con el PCA. Esto es, por lo tanto, no permisible para el rol usual
de trabajo con los interaritenoideos para producir la compresin medial. Los compaeros del LCA
en esta funcin compresora aductora/medial de esfnter, los interaritenoideos,, pueden estn
inhibidos por altos niveles de actividad del PCA o simplemente por problemas de la abduccin
persistente (posiblemente bloqueada). En el presente, estos comentarios continan con la
suposicin hasta que las futuras investigaciones se lleven a cabo. De cualquier forma, la hiptesis
se hace muy cercana con las caractersticas clnicas observadas en la estroboscopa.
Cmo, entonces, podramos esperar alterar este patrn muscular, siendo que los pacientes no
tienen la menor idea de lo que estn haciendo, o cmo tienen alterada su produccin de la voz.
Mas all de que se den cuenta, este problema vocal viene sobre ellos cuando no tienen el control
del mecanismo. Basadas en las observaciones discutidas, parece lgico apuntar nuestra terapia a
la sincrona de la abduccin y de la aduccin. Hecho esto, la tensin debe ser removida primero
Cricoaritenoideo posterior
Cricoaritenoideo lateral
interaritenoide
o
Direccin de estiramiento
CCVV
desde el sistema abriendo el visor cricotiroideo. Esto es posible trabajando hacia la organizacin
del cierre vocal, removiendo la tendencia al patrn de abduccin.
En resumen la terapia apunta a:
1. Abrir el visor cricotiroideo;
2. Establecer el cierre vocal completo eliminando o reduciendo el hiato interaritenoideo
3. Reducir la tensin muscular suprahioidea y farngea
4. Eliminar alguna elevacin larngea habitual durante el discurso
Las tcnicas de la terapia son descritas mas claramente en este captulo slo por sus efectos en el
tracto vocal, observadas en la endoscopa, las que sern listadas aqu. Es ms fcil la evaluacin
con una DMT como a continuacin.

El Mtodo del Acento
1. Usualmente abre el visor cricotiroideo exitosamente al establecer un modelo de voz.
2. El contacto cordal completo es la mayor caracterstica de esta tcnica, eliminando el hiato
interaritenoideo
3. Los msculos extrnsecos (esternotiroideo y esternohioideo) son activados exitosamente,
eliminando la elevacin larngea habitual y liberando la tensin muscular excesiva suprahioidea y
farngea asociada a DMT
4. Los largos perodos de prctica de parloteo hacen que sea ms fcil el discurso espontneo con
el grupo muscular adecuado
Sollozo
1. Efectivo para producir el cierre de cuerdas vocales completo
2. Libera la tensin supragltica
3. La baja posicin larngea se contrapone a la elevacin larngea

Tarareo con la boca cerrada/ mhuh huh
1. Excelente en el cierre del hiato interaritenoideo
2. Libera la tensin suprahioidea y farngea muy bien
3. Efectiva en la apertura del visor CT como un modelo vocal establecido
Mascada de Froeschel
1. Como con el tarareo, libera la musculatura mandibular, suprahioidea y tirohioidea
2. Usualmente elimina el hiato interaritenoideo efectivamente
3. El visor CT se libera si un modelo vocal es establecido

Otros mtodos que pueden ser tiles incluyen:
Nasalizacin de Pahns efecto similar al del tarareo
Aparicin glotal suave especialmente para el cierre del hiato interaritenoideo
Chirrido/ voz peliaguda especialmente para abrir el visor CT
Bostezo- suspiro especialmente para liberar la tensin suprahioidea y el cierre vocal
suave
Qu hacer cuando lo que haces no tiene resultados
Problemas con el Mtodo del Acento
1. Algunos pacientes no abren el visor CT y continan usando una excesiva compresin medial. En
estos casos intenta el monitoreo palpatorio del visor CT durante el suspiro-bostezo, lo cual abrir el
visor y neutralizar la elevacin larngea. Luego usa el monitoreo del CT con el Mtodo del Acento
junto con voz soplada y se reducir la compresin medial excesiva.
2. Algunos pacientes no pueden cerrar el hiato interaritenoideo. Revisar que el visor haya sido
abierto, cuando intentes con el Mtodo del Acento con un suave inicio glotal para ayudar al cierre
3. La tensin muscular suprahioidea contina siendo un problema. Revisar que cualquier elevacin
larngea habitual haya sido eliminada. Asegurarse que esto no devuelve al monitoreo de los
musculos tirohioideos y del espacio tirohioideo. Si los msculos suprahioideos estn aun tensos,
probar masajeando la base de la lengua durante la produccin del Mtodo del Acento
4. Revisar que los pacientes no estn controlando los acentos en la glotis. Asegurarse que los
cambios estn ocurriendo con flujo de aire.
5. Probar con otros mtodos mencionados arriba.
Problemas con el sollozo
1. El visor puede no estar abierto y la posicin cordal puede perseverar. Prueba el inicio glotal
suave para establecer un modelo de voz y el monitoreo palpatorio para asegurar que el visor est
abierto.
2. El regulado larngeo puede necesitar ser devuelvo a su posicin original
Problemas con el tarareo
1. El visor CT no siempre se libera. Prueba el chirrido, bostezo-soplido y el Mtodo del acento en
combinacin con el monitoreo palpatorio del visor CT
2. La musculatura suprahioidea no siempre se libera. Prueba la mascada, monitoreo palpatorio en
el nivel tirohioideo, masajes en la base de la lengua, o el bostezo-slopido para bajar la laringe
Problemas con la mascada
1. La nasalizacin tiende a persistir. Usarse en combinacin con el trabajo palatal
2. Los msculos farngeos pueden no liberarse. Revisar la existencia de una elevacin larngea
habitual y contracturas con el bostezo-soplido y el monitoreo palpatorio en el nivel tirohioideo
3. El visor CT puede no abrirse. Prueba el chirrido, inicio glotal, monitoreo palpatorio

Tipo 2: Contraccin lateral (hiperaduccin gltica y/o supragltica) (Morrison Tipo 2)
A travs de la endoscopa, los pacientes con este tipo de fonacin habitualmente usan sus voces
con estiramiento y adegalzamiento de las ccvv, y la circunferencia del vestbulo larngeo est
distorsionada desde su forma general, llegando a ser ovalada (por ejemplo desde la forma de una
manzana a la de una pera).
Esto es a menudo evidencia visual de hiperactividad en las ccvv falsas, reflejando el esfuerzo en la
musculatura subyacente para proveer compresin medial (Vase la Figura 7.3). Esto parece como
que el problema es una fatiga vocal debido a una actividad persistente e inapropiada
cricotiroidea. Eventualmente, el msculo y el ligamento se estiran, de modo que en los estados
finales del sndrome se encorvan (semejante a un arco) y no son capaces de lograr un cierre
completo o una compresin media (Tipo 5 de Morrison: Disfona psicgena con cuerdas
encorvadas). El resto de los msculos tiroaritenoideos, los cuales se echan en el doblez
ariepigltico formando un esfnter (muscular y tiroepigltico), aparecen reclutados para intentar
contraer el estiramiento vocal. Un efecto similar puede verse en un atleta fatigado (por ejemplo
una maratn de de la carrera), donde lo apropiado de los msculos involucrados en la carrera
son fatigados y no son capaces de sustentar el trabajo requerido adecuadamente. Otros msculos,
menos adecuados para la tarea, son entonces reclutados para intentar sustituir las tareas de los
msculos fatigados.


Actividad muscular isomtrica Actividad del visor cricotiroideo Esquema

FIGURA 7.3 COMPRESIN LATERAL DE LA SUPRAGLOTIS










Actividad muscular isomtrica Actividad del visor cricotiroideo Esquema
FIGURA 7.4 ENCORVAMIENTO COMO ESTADIO FINAL DE LA TENSION PERSISTENTE EN EL VISOR CT
El pliegue vocal arqueado que representa el estadio final de este tipo de fonacin habitual es muy
familiar en la clnica (Vase la Figura 7.4). En estadios anteriores, previo a la descompensacin, el
tracto vocal supragltico puede mostrar una compresin lateral. Esto puede reflejar actividad en
los msculos constrictores medios e inferiores. Hallazgos palpatorios inevitablemente mostrarn
un visor CT cerrado, junto con una tensin en los msculos tirohioideos. La laringe est
Cricoaritenoideo posterior
Cricoaritenoideo lateral
interaritenoide
o
tiroepiglotico
CCVV
Direccin de estiramiento
Cricoaritenoideo posterior
interaritenoid
eo
Cricoaritenoideo lateral Direccin de estiramiento
CCVV
usualmente elevada en fonacin y es a menudo evidente una hiperactividad en el grupo muscular
genihioideo. La nica cosa buena acerca de la configuracin es que la inclinacin anterior de la
laringe hace mucho ms fcil la examinacin.
La caracterstica mas importante de este tipo de fonacin es el cierre del visor CT y esto necesita
por lo tanto tener prioridad en el tratamiento. Los objetivos del tratamiento son:
1. Abrir el visor CT y reducir el estiramiento vocal
2. Aumentar la masa del pliegue vocal para mejorar la compresin medial
3. Reducir la compresin lateral supragltica por el aumento de la musculatura farngea y eliminar
algn aumento habitual larngeo
Usadas tcnicas para lograr estos objetivos son descritas a continuacin.
Monitoreo palpatorio
Esto le provee al paciente una abertura del visor CT. La introduccin del monitoreo palpatorio ser
decidida por el terapeuta de acuerdo a las necesidades del paciente y la habilidad de este a
cooperar. Hay momentos en que la tcnica debe ser introducida primero, seguida por el
monitoreo una vez que la cualidad vocal est establecida, y ocasiones en que el monitoreo puede
ser exitosamente introducido antes de la tcnica.

Bostezo-suspiro
1. Provee una excelente forma de introducir el descenso larngeo. Durante el bostezo el visor CT es
levemente abierto (Vase el Captulo 6 y Vilkman et al., 1996), mas aun si se puede hacer en
modalidad del discurso
2. El descenso larngeo puede ser usado para eliminar la elevacin larngea habitual
3. El descenso larngeo puede liberar la musculatura farngea, reduciendo la compresin lateral
Voz chillona
1. Abre el visor CT
2. Aumenta la masa vocal
3. Contrarresta a la compresin lateral. En este tipo de voces la circunferencia larngea esta
tensada hacia anteroposterior
4. El msculo tiroaritenoideo lateral provee una compresin medial para producir una fase de
cierre completo
Mtodo del Acento
1. Abre el visor
2. Restaura la simetra del tracto vocal
3. Libera la musculatura suspensoria que habitualmente levanta la laringe
4. Fomenta el modelo vocal suave que puede ser gradualmente construido en un discurso
tiles adiciones a los mtodos previenen la elevacin larngea habitual.
Tarareo
1. Habitualmente abre el visor, pero no siempre de la manera correcta
2. Restaura la simetra del tracto vocal y resuelve la compresin medial
3. Produce un buen cierre vocal
Gangueo
1. Aumenta la compresin medial y la fase de cierre
2. Contrarresta la compresin lateral tal como la actividad ariepigltica produce una compresin
antero-posterior
Qu hacer cuando lo que haces no tiene resultados
Problemas con el bostezo-soplido
El descenso larngeose puede ver dificultado al adaptar ejercicios de voz basados en este mtodo.
El objetivo del tratamiento es, despus de todo, ensear el control sobre el movimiento del visor,
no con una elevacin larngea habitual. Si este problema persiste, intentar con otra de las tcnicas.
Problemas con el chillido
Pacientes con compresin lateral habitual pueden tener grandes dificultades para encontrar la
forma de realizar el chillido. En un mundo ideal los pacientes responden inmediatamente a la
demostracin del sonido y lo imitan tal cual. De cualquier forma, si la expetiencia se dificulta
intentar los siguientes pasos:
(a) emplear el bostezo-soplido para bajar la laringe y abrir el visor;
(b) usar el monitoreo palpatorio para asegurarse que el visor no esta cerrado;
(c) introducir el inicio glotal suave para asegurar el estiramiento y cierre de las ccvv;
(d) reducir el flujo de aire a travs del cierre hacia el minimo
Boone y McFarlane (1988) sugieren que la fonacin (o el habla) bajo el aire se pierde, lo cual
provoca que aumentemos la intensidad de la voz hasta gritar.
Los otros problemas tienden a ser que los pacientes producen una contraccin excesiva en las
estructuras glticas y supraglticas en su intento por producir sonido desde la imitacin. Los pasos
descritos arriba sern vlidos al tratar con esto, pero adems, sern importantes al momento de
tratar las contracturas aumentadas.
Problemas con el tarareo
El visor puede no abrirse y la masa de las ccvv puede permanecer delgada. Cuando esto ocurre,
intentar trabajar en el inicio vocal y masa, por ejemplo con chillido y/o inicio glotal.
Problemas con el gangueo
Los pacientes a veces encuentran difcil la forma de realizarlo y puede fcilmente dejar una
contractura. Es importante recordar que el gangueo requiere una laringe elevada, el visor cerrado
y las ccvv delgadas pueden no ser tan necesarias en casos de compresin lateral. De cualquier
forma, cuando los pacientes tienen problemas para producir el gangueo, intentar combinar los
ejercicios con una elevacin y anteriorizacin de la lengua y trabajar en descontracturar la laringe
(ver la seccin de descontractura).
Tipo 3: Contraccin Anteroposterior (AP) supragltica (Sndrome Bogart-Bacalli de
Koufman)
Visualmente, este tipo de fonacin muestra la compresin del vestbulo larngeo de atrs hacia
delante, por lo que aparece mas ancho que largo. La porcin anterior de las ccvv esta
frecuentemente tapada por la actividad de la epiglotis y de la base de la lengua, mientras que la
porcin posterior puede estar tapada por los aritenoides, mientras aparece tirada hacia delante.
Estos pacientes son mas difciles de ver durante la fonacin.
Esta fonacin tiene varios tipos en grados. La porcin vibratoria de las ccvv es aun visible. Este
problema va en aumento y es posible apreciarlo en el trabajo alrededor de ellas. Las experiencias
clnicas sugieren que la fonacin de las ccvv falsas tiende a ocurrir cuando:
(a) los msculos de las ccvv verdaderas estn fallando;
(b) las ccvv estn tan tiesas que es necesario un esfuerzo extra para producir la fonacin;
(c) el esfuerzo vocal total ocurre en la ausencia de patologas de ccvv, usualmente donde los
facores primarios son las emociones o el entrenamiento psicolgico excesivo
Hallazgos palpatorios son siempre variables entre pacientes y no pueden asumirse en progreso.
Esta fonacin puede ocurrir en una habitual elevacin o descenso larngeo. Cuando la laringe esta
elevada, los musculos tirohioideos estn mas tensos y existe una hiperactividad a nivel muscular.
Es evidencia visual frecuente la ligera actividad en los musculos de apoyo y perceptualmente la voz
puede sonar apretada y con ataque glotal duro, constriccion farngea y pobre resonancia. Es
posible que la cualidad de soplada implique in cierre posterior incompleto, pero no es una
conjetura confirmada (Vase Figura 7.5)









Actividad muscular isomtrica Actividad del visor cricotiroideo Esquema
FIGURA 7.5 COLAPSO ANTERO-POSTERIOR (COMPRESIN ANTERO POSTERIOR)
Tcnicas de terapia
Los objetivos de la terapia son:
(a) Abrir el visor CT eliminando el estiramiento de las ccvv
(b) Activar el PCA y estabilizar el extremo final de las ccvv
(c) Reducir el adelantamiento de la laringe y la posteriorizacin de la lengua
(d) Estabilizar la flexibilidad de los movimientos larngeos
Mtodo del Acento
1. Abrir el visor
2. Reducir la constriccion glotal
3. Ayudar a resolver las elevaciones o descensos larngeos habituales
4. Pueden ser adaptados para resolver las posteriorizaciones de la lengua
Sollozo
Cricoaritenoideo posterior
interaritenoide
o
Cricoaritenoideo lateral
CCVV
Direccin de estiramiento
1. Activa el msculo PCA
2. Disminuye la hiperaduccion glotal y la compresin medial
3. el descenso larngeo tiende a liberar la constriccion farngea
4. Contrarresta alguna tendencia a la posteriorizacion de la lengua
Bostezo-soplido
1. Desciende la laringe para pacientes con elevacin habitual
2. Abre el visor CT
3. Libera la hiperaduccion glotal
4. Libera la constriccion farngea



Las siguientes tcnicas pueden ayudar en conjunto con las tecnicas mencionadas.
Respiro antes del tono
1. Reduce la hiperaduccion glotal
2. Reduce la participacin de las ccvv falsas
Tarareo
1. libera la constriccion glotal
2. libera la constriccion del tracto vocal
3. puede ayudar a abrir el visor CT y aumenta la masa de las ccvv
Sirening
1. Libera la constriccion en el movimiento vertical de la laringe
2. Fomenta el cambio suave de la masa vibrante de las ccvv
Liberacin de la constriccion farngea
1. Reduce la hiperaduccion y reestablece la simetra larngea
2. Libera la aduccin de las ccvv falsas
3. Liberacion secundaria de la constriccion faringea por el descenso de la laringe

Qu hacer cuando lo que haces no tiene resultados
Problemas con el mtodo del acento
Puede que no sea necesario liberar la constriccion farngea en algunos pacientes. Cuando esto
ocurre combinar con el monitoreo palpatorio de los musculos tirohioideos y el bostezo soplido
para liberar la laringe baja.
Problemas con el sollozo
El sollozo es producido con unas ccvv delgadas y la laringe baja. Slo ser efectivo en la abertura
del visor CT. El inicio glotal puede ser usado para adelgazar las ccvv y el monitoreo de palpacin
para abrir el visor CT.
Problemas con el bostezo-soplido
Puede ser difcil de adaptar en el discurso espontaneo una vez que la laringe ha sido descendida.
Problemas con el respiro antes del tono
Estos ejercicios pueden no abrir el visor CT. Quizs sea necesario utilizar el mtodo palpatorio para
verificar la abertura correcta del visor.

Tipo 4: Conversin afona/disfona (Tipo 4 de Morrison Conversin afona/disfona)
Un diagnostico de afona psicognica (o disfona) es usualmente hecho cuando los pacientes
parecen incapaces de producir la fonacin espontneamente, a pesar de que las ccvv lucen
normales, y logran las funciones vegetativas como tos, risa, etc. Cuando los pacientes son
consultados por la fonacin durante la examinacion clnica, las ccvv suavemente se acercan a la
lnea media y fallan en mantener el contacto.
Tradicionalmente, pacientes con este tipo son considerados como personalidades histericas con
implicaciones en lo emocional (Vase Captulo 9). La experiencia clnica, de todas formas, sugiere
que puede haber mas en comn con el grupo de pacientes psicosomtico, donde los sntomas son
en respuesta al conflicto.
Los objetivos del tratamiento en estos casos (disfona psicognica) son:
1. ayudar a los pacientes a lograr acercarse a la naturaleza de los sntomas
2. desarrolla un control larngeo especifico
3. trabaja a travs de ejercicios que producen el cierre de las ccvv
Tcnicas de terapia
1. inicio glotal, consonantes oclusivas, tos forzada. Todos ellos producen usualmente el cierre de
las ccvv y un control sinestesico del movimiento de las ccvv
2. el mtodo del acento, tarareo y voz chillona. Estas tcnicas pueden ser usadas solo inicialmente,
o usadas despus a transferir la fonacin al discurso espontaneo
3. los ejercicios de relajacin general y las tcnicas de visualizacin/o las hipnosis. Estas pueden
aumentar la conciencia del cuerpo y controlar los estados de ansiedad. Pueden ser combinadas
con trabajo general.
Paresia de cuerda vocal
Depende mucho de los hallazgos en la laringoscopia. En la mayora de los casos, los pacientes
poseen un enorme trabajo mjuscular y tratan de lograr el cierre completo en la fonacin. El
esfuerzo puede ser observado en las ccvv falsas, en las puntas de los aritenoides y en la fosa
piriforme (Vase la seccin de los ejercicios forzados). Donde estos signos son observados, los
objetivos de la terapia sern reducir la tensin muscular a un nivel apropiado y aumentar el apoyo
de aire. Donde la palpacin revele un cierre del visor CT, los ejercicios designados para abrir y
restaurar el modelo vocal debern ser aplicados. La revaloracin regular es vital, asi como muchos
casos no pueden compensarse y requerirn intervencin quirrgica en la forma de procedimiento
(Vase Captulo 11).
En muchos casos ayuda el intentar el test de compresin lateral manual el cual ha sido mostrado y
resulta extremadamente til en determinados casos (Isshiki, 1989, Blaugrund et al. 1991). Las alas
tiroideas son apretadas entre el pulgar y el dedo medio usando diferentes grados de presin en la
fonacin de los pacientes. Al ser guiados por un cirujano especialista, los terapeutas del discurso
pueden aprender a usar este test. Pacientes tambin, pueden encontrar til la compresin en la
mejora de la fonacin, o como alternativa pueden preferir desplazar la laringe suavemente desde
el lado inervado normal, el cual puede producir una voz fuerte.
En casos extraos donde los pacientes no poseen un esfuerzo muscular eficiente en la fonacin,
los ejercicios como el inicio glotal, gangueo, consonantes oclusivas, tos suave en el tarareo y, si
todo eso falla, ejercicios forzados son requeridos. Todos estos ejercicios trabajaran mejir cuando
son introducidos en conjunto con el trabajo del aumento de aire, y mas alla del apoyo desde las
tcnicas del flujo de aire como el mtodo del acento sern utiles una vez de que la comprensacion
empiece a tomar su lugar.



Disfona espasmdica
La terapia vocal para la disfona espasmdica aductora y abductora pueden ser efectivas en
proveer sntomas de alivio para algunos pacientes, aunque es reconocido que esos problemas son
no tratables.
Disfona espasmdica aductora responde bastante bien a tcnicas que reducen la compresin
medial y fomenta el cierre vocal. El mtodo del acento, sollozo, tarareo, bostezo-soplido y la
mascada de Froeschel pueden ser buenas tcnicas para tratar en conjunto con la manipulacin
larngea y el monitoreo larngeo.
Disfona espasmdica abductora previene al paciente de ser capaz de mantener el cierre de ccvv
de forma confiable, resultando en un quiebre sorpresivo en la fonacin dejando solo un escape de
aire audible. Estos quiebres pueden ocurrir en cualquier momento durante el discurso. Los
receptores atribuyen frecuentemente los sntomas al nerviosismo por parte del hablante, el cual,
por el tiempo que tiene el desorden, puede ser cierto. Las tcnicas que mejoran la compresin
medial asi como el gangueo o la nasalizacin de Pahn pueden ser beneficiosas en estos casos. Las
tcnicas de flujo de aire como el mtodo del acento pueden ser utiles.
Las ramificaciones emocionales de ambos tipos de disfona espasmdica son semejantes al
tartamudeo, en que la evasin de la dificultad de sonidos y palabras es comn, juntos pueden
marcar la ansiedad respecto a las situaciones de comunicacin. El trabajo en la actitud cambia y la
auto percepcin pueden ser muy valorables con estos pacientes, particularmente cuando los
sntomas son severps. ltimamente, de cualquier forma, ellos pueden responder mejor a la toxina
botulinum (Vase Captulo 10).

Puberfona (Tipo 6 de Morrison: Disfonia psicognica adolescente con pliegues enconrvados)
Ocasionalmente los varones postpuber con una endocrinologa normal conservan el alto tono de
sus aos prepubers, usando el falsetto habitual en el discurso. Ha sido mucha la especulacin
acerca de por que esto puede ocurrir y esto es generalmente relacionado dificultades emocionales
(Aronson, 1985) combinado con habitos de produccin vocal que desarrollan la mantencin del
tono estable durante el periodo que la voz es quebrada (Colton y Casper, 1990).
En la examinacin estos pacientes tienen las ccvv largas y delgadas, las cuales pueden tambin
estar encorvadas, dependiendo de la duracin del uso de la voz de esta manera y la cantidad de
fuerza que se necesit. Para producir esta imagen, el visor CT esta cerrado y la laringe elevada
durante el discurso. Al natural, la voz baja (ideal) puede ser oida en tos espontanea, risa o algn
otro gesto vegetativo. Es muy importante eliminar alguna patologa de ccvv .
Hay enormes variaciones en estos pacientes. Algunos son inconscientes de lo alto que suena su
voz y otros muestran preocupacin al respecto.
Los objetivos de la terapia son:
1. abrir el visor CT, restaurar el modelo vocal
2. resolver la elevacin larngea
3. transferir el uso de un modelo vocal en su discurso diario
La manipulacin larngea por un experto es invalorable con estos pacientes. De cualquier forma,
otras tcnicas que son utiles incluyen:
1. monitoreo larngeo: los pacientes necesitan aprender a abrir el visor CT, bajar la laringe y
mantener las posiciones aprendidas
2. ejercicios vocales que abran el visor CT y aumentar la masa de las ccvv
3. una vez que el modelo vocal esta establecido, condicionar sistemas son utiles para introducir
este modelo al discurso
4. funciones del discurso son utiles para generar el modelo vocal e introducirlo en situaciones
sociales
Que hacer con los problemas
Tradicionalmente, la terapia para la puberfonia se ha concentrado en colocar presin en los
bordes superiores del cartlago tiroides para bajar la laringe. Donde los puberfonicos fallan en
responder al acercamiento, o al monitoreo palpatorio, pueden bajar la voz si la presin es puesta
en cada lado del cartlago tiroides, presionando hacia arriba y abajo.
Luego de todas estas indicaciones, los pacientes que sean particularmente resistentes a la terapia
del discurso pueden responder mejor si son derivados a un consejero/psicoterapeuta o a un
manipulador larngeo.