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Ginecologia_10-10-27

Sbobinatori: in ordine Erica Dalla Venezia, Irene maghini


Pro: I !arte !ro Rondinelli, II !arte !ro Cosmi
"itolo della lezione: !arto !remat#ro, !lacenta !re$ia, di%tacco intem!e%ti$o di !lacenta, rott#ra
d&#tero '()*, diagno%i !renatale '+)*
Parto prematuro
Per !arto !remat#ro %i intende #n !arto che in%orge !rima della ,7
a
%ettimana di ge%tazione, inatti
#n !arto normale a$$iene intorno alla -0
a
%ettimana . 2 %ettimane)
/ltimamente %i tende a di%ting#ere lo %tato !remat#ro in $ari %ottogr#!!i, anche !erch0 le
!roblematiche e i ri%chi %ono di$er%i a %econda dell&et1 ge%tazionale:

grande !remat#rit1 o immat#rita %e %)g)' et1 ge%tazionale o %ettimane di ge%tazione* 2 23


%ettimane

!remat#rit1 $era tra 23 e ,2 %ettimane

!remat#rit1 cronologica dalla ,,


a
alla ,7
a
4#e%ta di%tinzione 0 im!ortante %o!ratt#tto !er 5#el che rig#arda la mortalit1 e la morbidit1
!erinatale)
6nche il limite cronologico ineriore !er deinire #n !arto !remat#ro 0 in contin#a e$ol#zione:
/na $olta %i !arla$a di aborto in ca%o in c#i la gra$idanza %i interrom!e%%e entro il 1317
giorno di amenorrea gra$idica, !artendo a contare dal !rimo giorno dell&#ltima
me%tr#azione regolare
S#cce%%i$amente !er #niormar%i agli indici di mortalit1 !erinatale internazionali %i !a%%8 al
com!imento della 237 %ettimana 'cio0 19: gg di amonorrea*
6tt#almente 5#e%to limite ineriore non $iene !i; !re%o in con%iderazione e %i com!rendono
in 5#e%ta deinizione t#tti i neonati che %o!ra$$i$ono almeno 1 ora dal !arto)
In alc#ni !ae%i il limite ineriore 0 %tabilito dalla legge, !er e%em!io in Gia!!one %i con%idera il
limite ineriore di 22 %ettimane mentre in Italia non 0 co%< e ino ad&ora il eto con !i; ba%%a et1
ge%tazionale %o!ra$$i%%#to 0 #na bambina nata a =irenze ed a$e$a 2, %ettimane e 2 gg)
"#tti concordano che con il miglioramenti in cam!o ginecologico e neonatologico 5#e%to limite
tender1 ad abba%%ar%i)
>a !remat#rit1 0 il ca!itolo !i; im!ortante !er l&o#tcome neonatale, 5#indi att#almente t#tti gli
%orzi dal !#nto di $i%ta o%tetrico e neonatologico %ono indirizzati $er%o la grande !remat#rit1 come
$edremo %#cce%%i$amente #n grande !a%%o a$anti da 5#e%to !#nto di $i%ta 0 %tato atto a met1
degli anni &90 con l&ingre%%o nei !rotocolli tera!e#tici dell&accelerazione dei tem!i di mat#razione
!olmonare etali con i cortico%terodi %ommini%trati alla madre, ma da allora in !oi i miglioramenti
%ono %tati molto %car%i)
Per ca!ire l&im!ortanza del ca!itolo della !remat#rit1 andiamo a $edere i ta%%i di mortalit1
neonatale negli /)S)6) a %econda dell&et1 ge%tazionale al !arto
"otale :,3 ? nati $i$i
2 ,2 %)g) 131,0 @ @ @
,2-,: @ 9,1 @ @ @
,7--1 @ 2,A @ @ @
B -1 @ ,,0 @ @ @
>&o#tcome 5#indi migliora con l&a#mento dell&et1 ge%tazionale)
/n altro dato im!ortante 0 che, %e noi andiamo a $edere co%a 0 %#cce%%o col !a%%are degli anni
nei ta%%i di mortalit1 neonatale, tra le !rime tre ca#%e /S6 abbiamo:
+a#%a anno 1990 anno 2000
Calormazioni 193 1-2
Premat#rit1 97 103
S)I)D) %Dndrome E 1,0 :2
Vediamo che la !remat#rit1 0 a#mentata negli #ltimi dieci anni e che le malormazioni tendono a
dimin#ire co%< come la %indrome della morte im!ro$$i%a che era 5#alche anno a #n im!ortante
ca#%a di morte entro l&anno di et1)
In realt1 che le malormazioni %iano dimin#ite 0 #n dato al%ato legato al miglioramento della
diagno%tica !renatale e alle %#cce%%i$e interr#zioni $olontarie di gra$idanza)
6nche g#adagnare !ochi giorni di ge%tazione 0 di ondamentale im!ortanza, inatti 0 %tato
calcolato che tra la 2-
a
e la 2A
a
%ettimana !er ogni giorno che !a%%a in #tero la !rogno%i globale del
neonato migliora del -F)
>a mortalit1 e la morbidit1 neonatali %ono direttamente legati all&et1 ge%tazionale alla na%cita e al
grado di mat#rit1 raggi#nto dal eto !i; che dal !e%o cor!oreo alla na%cita che ha #n $alore
%econdario, cio0 a !arit1 di et1 ge%tazionale certamente i bambini con !e%o minore hanno #na
!rogno%i !eggiore degli altri)
4#e%ta 0 #na tabella molto amo%a di #no dei tanti %t#di m#lticentrici atti negli /S6: 5#e%ti a#tori
a$e$ano %ottolineato che nel !a%%aggio degli anni '%ono %tati !re%i in con%iderazione tre !eriodi
37-33 9,-9- e 99-2000* a miglioramento della !rogno%i di 5#e%ti grandi immat#ri in t#tti i
%ottogr#!!i !er !e%o '!re%i in con%iderazione tre %ottogr#!!i A01-701gr , 7A1-1000 gr e 1001-
1A00gr * la morbidit1 neonatale ' a%cia grigia* non %embra$a migliorare e 5#e%to era %tato
con%iderato #n dato negati$o) In realt1 de$e e%%ere con%iderata la !arte bianca ' i bambini !ri$i di
morbidit1 neonatale*che 0 a#mentata in t#tti i %ottogr#!!i dal momento che 0 dimin#ita la mortalit1
' !arte nera*)
4#ando %i !arla di grandi immat#ri %i ragiona molto %#lla 5#alit1 della %o!ra$$i$enza:
DoDle e +oll) '199-* hanno ri!ortato che tra i nati tra 2- e 2: %ettimane
di ge%tazione %olo il 20F ri%#lta %ano e !ri$o di %e5#ele all&et1 di A anniG
Vohr e +oll) '2000* ri%contrarono che %olo il A0F dei nati con !e%o tra -00 e 1)000 grammi
!re%enta$a #no %$il#!!o ne#ro%omatico normale a 13-22 me%i dalla na%citaG
Hood e +oll) '2000* hanno ri%contrato che non !re%enta$ano %e5#ele ne#rologiche %olo:
- 1I1,3 nati a 22 %)g) '0,7F*
- 11I2-1 @ @ 2, @ '-,:F*
- -AI,32 @ @ 2- @ '11,3F*
- 93I-2- @ @ 2A @ '2,,1F*
%ottolineando che la !rogno%i migliora ra!idamente da %ettimana a %ettimana
Stoll e +oll) '200-* hanno ri%contrato che i neonati E>HJ ' eKtreme loL birth Leight
21000gr* hanno ri%chi a#mentati di rallentato %$il#!!o ne#rologico e %omatico !er t#tta
l&et1 !ediatricaG
M#mero%i altri 66) hanno rile$ato che dal 199A in !oi non %i %ono a!!rezzati #lteriori
%igniicati$i miglioramenti in termini di 5#alit1 di %o!ra$$i$enza nei neonati V)>)H)J ' $erD
loL birth Leight 1000gr-1A00gr*
Inatti nel &9A il +on%en%#% +onerence ha %tabilito l&obbligatoriet1 del ciclo di cortico%teroidi da
%ommini%trare alla madre e 5#e%to ha modiicato globalmente il de%tino neonatale) ' oggi %e #n
medico non a la %timolazione con i cortico%teroidi $iene riten#ta #na negligenza gra$i%%ima e
5#indi 0 re%!on%abilit1 !roe%%ionale*
>&6merican +ollege o Nb%tetrician% and GDnecologi%t% '6)+)N)G)* ,#na %ociet1 %cientiica
americana, nel 2002 ha deliberato che di ronte ad #na minaccia di !arto !remat#ro di #n eto con
meno di 2-%ettimane bi%ognerebbe coin$olgere nelle deci%ioni tera!e#tiche i genitori !er %cegliere
co%a are, %e cercare di g#adagnare tem!o o!!#re no !erchO la %e5#ela della %o!ra$$i$enza del
neonato !#8 ri%#ltare in%oddi%acente)
4#indi i genitori do$rebbero e%%ere inormati che:
6d #na co%< ba%%a et1 ge%tazionale 0 molto !robabile che il neonato non %o!ra$$i$a
"ra i neonati che %o!ra$$i$ono 5#elli !erettamente %ani %ono !ochi
Gradi di di%abilit1 mentale e nello %$il#!!o !%icomotorio, nella #nzione ne#romotoria o
%en%oriale e nella #nzione com#nicati$a %i ri%contrano in almeno il A0F dei neonati
%o!ra$$i%%#ti
4#e%to !roblema in Italia non %i !one inatti, mentre negli /S6 l&a%%i%tenza 0 %# ba%e !ri$ati%tica e
5#indi da 5#e%to !#nto di $i%ta c&0 #n contratto ca%o !er ca%o, in Italia c&0 #n %er$izio %anitario
nazionale e 5#ello che $ale 0 il diritto ci$ileG il no%tro codice ci$ile %tabili%ce che l&indi$id#o
ac5#i%i%ce t#tti i diritti e do$eri gi#ridici do!o a$er re%!irato, 5#indi non %i !one il !roblema di
coin$olgere i genitori !er decidere !erchO nel momento %te%%o in c#i il bambino na%ce e re%!ira
5#ell&indi$id#o ha diritto ad a$ere t#tta l&a%%i%tenza !o%%ibile)
' cerca di %!iegare che t#tto 5#e%to negli /S6 %er$e ad e$itare !oi ca#%e legali come nel ca%o di
babD >#cD nata di ,00 gr i c#i genitori %on %tati rimbor%ati ,1 milioni di dollari !er ecce%%o
tera!e#tico da !arte dei medici*
In Italia 5#indi di ronte ad #na minaccia d&aborto l&#nica co%a da decidere 0 5#ando are la
%timolazione con il ciclo di cortico%teroidi e 5#ando il bambino na%ce are com#n5#e la
rianimazione neonatale) In genere la %timolazione con i cortico%teroidi %i a a !artire dalla 2,
a

%ettimana e mezzo di ge%tazione)

Cause del parto prematuro
Colto %i 0 di%c#%%o e %i di%c#te ancora %#lle ca#%e del !arto !remat#ro che incide !er il 9-10F
nella totalit1 dei !arti anche %e in realt1 la $era immat#rit1 0 intorno al A-:F e in 5#e%ta !iccola
!ercent#ale %i concentra il 90F della mortalit1 e morbidit1 !erinatale)
Son %tate %t#diate dierenti e n#mero%e ca%i%tiche americane ma %i 0 ri%contrata #na ca#%a
!o%%ibile %olo nel 23F dei ca%i e nel re%tante 72F il !arto !remat#ro era #n accidente che
a$$eni$a im!ro$$i%amente %enza ca!irne la moti$azione)
In 5#e%to 23F la met1 dei ca%i 0 do$#to alla !reeclam!%ia e l&altra met1 a %oerenza etale e
I)/)G)() ' 2AF*, di%tacco intem!e%ti$o di !lacenta e morte etale '2AF*
6ltri a#tori hanno ri%contrato com#n5#e che l&o#tcome !erinatale 0 inde!endente dalla ca#%a che
ha determinato il !arto !remat#ro che inatti di!ende dall&et1 ge%tazionale e dal gradi di mat#rit1
raggi#nto)
4#e%to !one anche dei !roblemi di ti!o organizzati$o:
nel Veneto #n dettato regionale dice che al di %otto delle ,- %)g) ogni donna de$e e%%ere
rico$erata %olo in re!arti in c#i e%i%te #na tera!ia inten%i$a neonatale e !oi ci %ono o%!edali
a#torizzati a rico$erare !z in %)g) di ,2 %ettimane altri anche %)g) !i; ba%%e)
'#n re!arto di tera!ia inten%i$a neonatale 0 molto co%to%o che nece%%ita di #na certa
organizzazione e richiede #n n#mero di !arti %#icientemente am!io *
Ca come abbiamo detto nella met1 dei ca%i #n !arto !remat#ro 0 im!re$edibile 5#indi %e #na !z %i
!re%enta con minaccia di !arto !remat#ro in #n o%!edale non attrezzato de$e e%%ere rico$erata,
%tabilizzata e de$e e%%ere tra%erita nell&o%!edale attrezzato !i; $icino
6ltre ca#%e analizzate del !arto !remat#ro
- Hei%% e +oll) '2002* hanno ri%contrato #na maggiore incidenza di !arti !remat#ri nelle
!azienti in c#i $i era %tata #na minaccia d&aborto tra la :P e la 1,P %)g): 5#e%to non 0 %tato
ri%contrato nell&e%!erienza italiana
- 6lc#ni %tili di $ita '#mo di %igarette, inadeg#ato a#mento !e%o cor!oreo d#rante la
gra$idanza, #%o illecito di droghe* %ono %tati me%%i in correlazione con la !remat#rit1
- Et1 materna '220 a) o B,Aa)*, ba%%a %tat#ra, ba%%o ceto %ocio-economico
- +arenze $itaminiche alimentari co%< gra$i che %ono %tate ri%contrate %olo in !z
to%%icodi!endenti inatti 0 diicile che carenze alimentari materne !o%%ano a$ere
ri!erc#%%ioni %#l eto che %i com!orta come !ara%%ita nei conronti della madre e rie%ce
com#n5#e a trarre le %o%tanze che gli %er$ono
- 6tti$it1 la$orati$e di%agiate eIo !e%anti
- Pregre%%i !arti !remat#ri: 5#e%to 0 %ic#ramente $ero e nell&anamne%i o%tetrica 0 im!ortante
indagare e$ent#ali !recedenti !arti !remat#ri
- Stre%% !%icologici eIo i%ici 'B corti%olemia*
- =attori genetici 'relaKina decid#ale, dietti di alc#ne !roteine etali 5#ali la interle#Qina-1, R
2

recettori adrenergici, attore S Tnecro%i t#morale '"M=-S*
- +orioamnio%iti: !er #n certo !eriodo %i 0 anche !en%ato che il !arto !remat#ro do$e%%e
e%%ere c#rato con tera!ia antibiotica in$ece %i 0 $i%to che non 0 co%<)
Induzione del parto prematuro
/n&altra !arte %ono indotti dall&a%%i%tenza %te%%a 5#ando grazie alle metodiche di diagno%tica in
ba%e alla $al#tazione tra ri%chi intra#terini e ri%chi neonatali decidiamo che !er 5#el eto o !er
5#ella ge%tante 0 !reeribile interrom!ere la gra$idanza e ar na%cere #n eto !remat#ro !i#tto%to
che !ro%eg#irla)
/na delle ca#%e !i; re5#enti di ind#zione del !arto !retermine 0:
la rott#ra !remat#ra delle membrane 'PPROM*:im!ro$$i%amente !er ca#%e %cono%ci#te c&0 la
rott#ra del %acco amniotico e #ori#%cita del li5#ido amniotico e 5#e%to !#8 inne%care il !arto
!remat#ro)
Centre #na $olta %i !en%a$a che %i do$e%%e are #na co!ert#ra antibiotica !er co!rire il ri%chio di
inezioni a%cendenti ora %i !en%a che in$ece %ia !ro!rio #n&amnio%ite la ca#%a della PP(NC e non
#na con%eg#enza)
>e condizioni !er l&ind#zione del !arto !remat#ro %ono:
- PP(NC
- I/G(: 5#e%to gr#!!o $a %em!re re%tringendo%i !erchO nei ritardi di cre%cita %i a #n
monitoraggio inten%i$o almeno 2 $olte a %ettimana !er andare a $eriicare le reali condizioni
del eto in #tero e a%!ettare 5#anto !i; !o%%ibile inchO la l#%%imetria e l&6=I non ci
%egnalano che il eto 0 in a%e di %oerenza ed allora 0 meglio interrom!ere la ge%tazione
- Preeclam!%ia: l&#nica tera!ia ormai %tabilita in t#tti i ca%i di !reeclam!%ia 0 l&ind#zione del
!arto, 0 con%entito %oltanto g#adagnare !ochi giorni !er att#are lo %chema di accelerazione
della mat#rit1 !olmonare '6+S*
- Diabete materno: nel ca%o di diabete %com!en%ato che non %i rie%ce a controllare bene con
la tera!ia in%#linica e con i ri%chi di cri%i i!erglicemiche
- I%oimm#nizzazione (h: !er ort#na oggi 0 molto !i; rara grazie alla !roila%%i att#ata do!o il
!arto) Sta tornando #na i%oimm#nizzazione meno rile$ante e meno inten%a do$#ta ai
%ottogr#!!i ma com#n5#e ade%%o %iamo !i; attrezzati ri%!etto ad #n tem!o ' !er e% in
ca%o di anemizzazione %i !otrebbe ar #na %ommini%trazione di emazie concentrate tramite
#nicolocente%i*
- +ole%ta%i: gr#!!o di !atologie che #n tem!o erano riten#te !ericolo%e %olo !er la madre e
in$ece %i 0 $i%to che %ono !ericolo%e anche !er il eto) 4#e%to ti!o di com!licanze che
%!e%%o %i manie%tano in gra$idanza nelle !z con lie$i in%#icienze e!atiche o con dietti
del metaboli%mo della bilir#bina ' e% morbo di Gilbert* !er ort#na com!aiono in genere in
et1 ge%tazionali !i; a$anzate, diicilmente !rima delle ,2 %)g)
4#ando %i !arla di PP(NC nella $al#tazione bilanciata %i de$e tener conto da #na !arte
dell&immat#rit1 etale e dall&altra del ri%chio di !o%%ibili com!licanze di ti!o i!o%%ico do$#te alla
dimin#zione del li5#ido amniotico e di !o%%ibili %e!%i che !o%%ono anche col!ire il neonato)
Im!ortante tener !re%ente che ogni
no%tro com!ortamento inoltre de$e
tener conto delle ca%i%tiche delle no%tre
tera!ie inten%i$e neonatali e 5#indi
condizionare il trattamento %#lla ba%e
dei limiti che hanno raggi#nto i
neonatologi nel l#ogo do$e %iamo
!ortati ad o!erare)
Per e% 5#e%ti %ono i dati della "era!ia
Inten%i$a Meonatale di Pado$a
Vedete che !er !e%i intorno ai 700 gr i
ta%%i di %o!ra$$i$enza dal U99 al 200-
%ono andati !rogre%%i$amente
migliorando e 5#indi anche la deci%ione
di antici!are il !arto !#8 e%%ere !re%a
!i; a c#or leggero)
6l di %otto delle ,1 %)g) eIo 2 1A00gr in realt1 nell&33F dei ca%i c&0 %o!ra$$i$enza e %e andiamo a
$edere la di%trib#zione della mortalit1 a %econda del !e%o notiamo che !er neonati 2 1000gr la
mortalit1 0 del 2, F in$ece !er !e%i B1000gr 0 del -)2F, !er8 %e andiamo a $edere l&andamento
della mortalit1 !er neonati 2 1000gr anche in 5#e%to ca%o c&0 %tato #n netto miglioramento della
!rogno%i negli #ltimi anni)
+on%iderando la %o!ra$$i$enza !er cla%%i di et1 ge%tazionale, %i $ede che %#!erata la ,2
a
%ettimana il ta%%o di %o!ra$$i$enza nella no%tra /SS> 0 del 100F)
>a concl#%ione do!o a$er letto 5#e%ti dati 0 che dal momento che non %a!!iamo co%&0 che
inne%ca il !arto ma %iamo %em!re !i; %ic#ri che %ia il eto a decidere 5#ando na%cere 0 gi#%to
bloccare #n !arto %olo 5#ando i ri%chi neonatali %ono maggiori di 5#elli intra#terini ma a ,2 %)g) a
Pado$a 5#e%to ri%chio non c&0 !i;) 4#indi %e la !z di ,2 %ettimane ha gi1 atto il ciclo di
cortico%teroidi non 0 !i; gi#%tiicato bloccare il tra$aglio di !arto
Fattori di rischio di parto prematuro
- Precedenti !arti !remat#ri '((V,,2 K 1 !!, ((V3,2 K 2 !!*: im!ortante l&anamne%i
acc#rata o%tetrica
- Incom!etenza i%tmo-cer$icale: %e non 0 co%< gra$e da determinare l&aborto tardi$o nel 27
trime%tre di gra$idanza !#8 determinare #n !arto !remat#ro in et1 ge%tazionale !i;
a$anzata
- Dilatazione cer$icale a%intomatica !remat#ra e a!!ianamento del collo !rima dell&inizio del
tra$aglio)
- +er$icometrie ecograiche dimin#ite: %i mi%#ra la l#nghezza del collo ' $alore c#t o ancora
in di%c#%%ione, chi !arla di 2Amm, chi ,A mm, chi 1Amm* e %i $eriica %e c&0 il enomeno del
#nneling cio0 la tra%ormazione a imb#to dello %tretto %#!eriore del collo dell&#tero)
- I!ercontrattilit1 #terina 'molto $ariabile %oggetti$amente*, ten%ione !el$ica, lombalgie,
idrorrea
- =ibronectina cer$ico-$aginale 'B A0ngIml*: $al#tazione co%to-beneicio %a$ore$ole
- Vagino%i batteriche '"rich)V) 'W* +lam)"rach) 'W**: %!e%%o nei !arti !remat#ri ci %ono
inezioni $aginali !er8 t#tte le $olte che %i anno tera!ie !er la $agino%i batterica %i c#ra la
$agino%i ma non cambia il de%tino del !arto !remat#ro) Si 0 !en%ato che o%%e a ca#%a
della diagno%i tardi$a e !erci8 5#alc#no %i 0 in$entato l&a#todiagno%i tramite cartine di
torna%ole che mi%#rano il !X $aginale ' in gra$idanza acido %e inezione !i; ba%ico*) "#tti i
tentati$i %ono mi%eramente alliti
- 6#mento e%triolo %ali$are materno
- Peridontiti materne '((V - -7*: 5#e%to 0 #n dato %tati%tico e non %cientiico
Prevenzione del parto prematuro
>&#nica co%a che %i !#8 are 0 la %ommini%trazione di !roge%terone, 5#e%to !erchO 0 l&ormone che
rila%cia la m#%colat#ra dell&#tero e t#tta la m#%colat#ra li%cia ed in altre %!ecie 0 %tato dimo%trato
che il tra$aglio di !arto inizia con il co%iddetto crollo del !roge%terone ' nella %!ecie #mana non 0
%tato mai dimo%trato*) 6nche %e non 0 dimo%trata la reale eicacia, nella $al#tazione co%to-
beneico non ci %ono eetti collaterali, 5#indi la %ommini%trazione cronica di !roge%terone !#8
a$ere #n r#olo nelle !z a minor ri%chio di !arto !remat#ro)
Il limite era che ino a !oco tem!o a e%i%te$a la %ola %ommini%trazione orale o intram#%colo e
l&emi$ita del !roge%terone 0 di 90 min#ti, 5#e%to crea$a diicolt1 tecniche in 5#anto 0 nece%%aria
#na determinata concentrazione i%%a di !roge%terone !er a$ere #n certo eetto) >&e%camotage 0
la %ommini%trazione %ottoorma di o$#li $aginali a#mentando #n !o& il do%aggio e %r#ttando il atto
che !er $ia $aginale l&a%%orbimento 0 !i; lento %i rie%ce ad ottenere #na media di ta%%i di
!roge%terone !i; $alidi)
>o %chema !re$ede la %ommini%trazione di :
- 2 o$#li di !roge%terone in genere 1 ogni 12 ore nelle !z a ri%chio reale
- 1 al giorno nelle !z a ri%chio ba%%o
4#e%to ino alla ,2
a
%)g)
4#e%ti ri%#ltati non %ono #ni$er%almente condi$i%i dall&6+NG ma %ono %tati accettati
Management della rottura prematura delle membrane
Intanto 0 im!ortante di%ting#ere #na rott#ra com!leta delle membrane da #na incom!leta) Mel
ca%o di #na rott#ra incom!leta %i !#8 anche !ro$are con il ri!o%o a letto e !ro%ec#zione della
gra$idanza !erchO i ri%chi %ono minori e con $al#tazione %eriata dell&6=I 'amniotic l#id indeK*)
Se abbiamo #na rott#ra com!leta a li$ello ecograico %i !arler1 di anidramnio% cio0 mancanza di
li5#ido e !rocedo con lo %chema %otto%tante %e in$ece c&0 oligoamnio% e %e %o!ratt#tto non 0
co%tante $#ol dire che c&0 #na rott#ra alta e non com!leta e 5#indi %i !#8 !ro%eg#ire con
trattamento con%er$ati$o, tenendo conto che il li5#ido amniotico non 0 entit1 %tatica ma in contin#a
clearence ' ricambio di -00cc ogni ora* e 5#indi il atto che #orie%ca non $#ol dire n#lla ma l&
im!ortante 0 che rimanga #na 5#antitati$o %#iciente a garantire il eto ed e$itare com!re%%ione
del #nicolo)
Schema in ca%o di rott#ra com!leta delle membrane:
Val#tazione e %tima delle modiicazioni cer$icali mediante e%ame con S!ec#l#m
Se G)6) 2 ,- %)g):
- %ommini%trazione di antibiotici a largo %!ettro '!re$enzione delle corioamnio%iti* e
atteggiamento d&atte%a) >&antibiotico che !a%%a meglio la barriera !lacentare 0
l&eritromicina o in ca%o l&am!icillina
- +G" ' cardiotocograia %eriata* !er $al#tare l&atti$it1 contrattile #terina, %egni di
com!re%%ione #nicolare, %oerenza etale
Se G)6) 2 ,2 %)g):
- 6+S e d#rante i giorni di %ommini%trazione 6+S att#are trattamento tocolitico ' blocco
del !arto, %!iegazione do!o*
- Se le condizioni etali %ono ra%%ic#ranti e non in%orge il tra$aglio %!ontaneo allora
%or$eglianza %errata materno-etale
Se G)6) B ,- %)g) e %e il tra$aglio non in%orge %!ontaneamente %i !rocede con ind#zione
con o%%itocina o ")+)'taglio ce%areo* !er in%#cce%%o ind#zione ' !arto !remat#ro !er8 non
0 indicazione di e%!letamento del !arto !er taglio ce%areo ma ci de$e e%%ere #na %econda
indicazione: !re%entazione !odalica, %oerenza etale, !reeclam!%ia, in%orgenza di
corioamnio%ite*
D#rante il tra$aglio e l&ind#zione %ommini%trazione !arenterale di antibiotici !er !re$enire le
inezioni da Stre!tococco-J
/na delle !roblematiche !i; rile$anti da !rendere in e%ame in !re%enza di #na minaccia di !arto
!remat#ro 0 la %celta dell&orientamento tera!e#tico !i; con%ono a garantire il miglior @o#tcome
!erinatale:
- +on%entire il !arto
- Jloccare la minaccia di !arto !remat#ro !er raggi#ngere #n&et1 ge%tazionale !i; a$ore$ole
6de%%o %i ritiene che il c#to, come abbiamo gi1 detto,%ia al com!imento della ,2
a
%)g) %e atto il
ciclo di 6+S e in 5#e%to ca%o non c&0 ne%%#na indicazione a ar tera!ia tocolitica )
Diagnosi di minaccia di parto prematuro a membrane integre
>&6+NG '1997* ha !ro!o%to i %eg#enti !arametri !er di%ting#ere le minacce di !arto !remat#ro
$ere dai al%i tra$agli:
- 6lmeno - contrazioni in 20 min#ti o 3 in :0 min#ti con contem!oranee modiicazioni
cer$icali ' +G"*
- Dilatazione cer$icale B 1 cm
- 6!!ianamento della cer$ice #terina di almeno l&30F
4#indi $eriicare la !re%enza di contrazioni dinamicamente eicaci
>a inalit1 da !er%eg#ire 0 di e$itare il !arto !rima del com!imento della ,-P %ettimana %e non
%ono %tati %ommini%trati gli 6+S 'o %e %ono %tati %ommini%trati gli 6+S !rima del com!imento della
,2P%)g) * e %e %o!ratt#tto le condizioni etali lo con%entono)
Somministrazione di corticosteroidi
>a %co!erta che i cortico%teroidi a$e%%ero la ca!acit1 di accelerare la mat#razione !olmonare
etale con l&a#mento della !rod#zione di %#ractante # atta da >iggin% ' $eterinario* nel 1972 %#lle
!ecore e in $itro a$e$a $eriicato che !rom#o$e$a la !rod#zione del %#ractante gi1 alla 13
a
%)g)
'et1 ge%tazionale ancora !i; ba%%a di 5#ella che noi att#almente riteniamo come et1 ge%tazionale
minima*)
6inchO 5#e%ta %co!erta $eni%%e accettata dalla medicina do$ettero !a%%are alc#ni anni inatti %olo
nel 199A la +on%en%#% +onerence %tabil< che 0 di ondamentale im!ortanza %ommini%trare il ciclo
di 6+S in t#tte le minacce di !arto !remat#ro)
Inizialmente la %ommini%trazione !er8 !re$ede$a delle limitazioni:
- Pz i!erte%e
- Pz diabetiche
- Pz con diagno%i di I/G(
- Pz con gra$idanze m#lti!le
"#tte 5#e%te remore %on cad#te e non e%i%te !i; alc#na controindicazione
Per 5#anto rig#arda le gra$idanze m#lti!le %arebbe con%igliato a#mentare #n !o& il do%aggio '0
e%!erienza com#ne che il ciclo di 6+S in 5#e%te gra$idanze %ia meno eicace !robabilmente
!erchO la $olemia materna 0 maggiore e 5#indi non %i raggi#nge la concentrazione !la%matica
eicace*, 5#indi in$ece di are 12mg di betameta%one %e ne anno 1:mg)
"ra i d#e cortico%teroidi !ro!o%ti inizialmente tra il betameta%one e de%ameta%one il !i; eicace %i
0 ri$elato e%%ere il betameta%one)
>a %ommini%trazione di 6+S ha ridotto nel !remat#ro i ri%chi di (DS del --F, di emorragia
inter$entricolare del A,F, e di enterocolite necrotizzante del 79F, 5#indi le tre !atologie !i;
im!ortanti che decidono della $ita e della morte del neonato e della 5#alit1 di %o!ra$$i$enza)
6nche l&incidenza della le#comalacia !eri$entricolare %i rid#ce del :-F)
Effetti collaterali degli CS
Edema !olmonare della madre: %o!ratt#tto %e #%ati in a%%ociazione con Rmimetici ' !er
tocoli%i* ed 0 !er 5#e%to che 0 di$entato #%#ale #tilizzare d#rante i 2 gg di ciclo 6+S #n
antagoni%ta dell&o%%itocina al !o%to dei Rmimetici !er la tocoli%i)
(id#zione delle die%e imm#nitarie materne e 5#indi maggior %#%cettibilit1 alle inezioni: 0
im!ortante che la !z in 5#e%ti 2 gg %ia !rotetta da 5#e%to !#nto di $i%ta, in genere la
%ommini%trazione a$$iene con la !z o%!edalizzata ma non 0 %em!re co%<
Diicolto%o controllo della glicemia del diabete materno
>a +on%en%#% +onerence a$e$a dimo%trato che il ma%%imo ri%#ltato %i ottene$a do!o a$er
com!letato il ciclo a !artire da 2- ore do!o la %econda do%e e che 5#e%ta ma%%ima eicienza
d#ra$a almeno 7 gg) 4#e%ta indicazione era %tata %cambiata da t#tti come la nece%%it1 ogni 7 gg
di do$er ri!etere il ciclo, in$ece %i 0 $i%to che ba%ta #na %ola %ommini%trazione di cortico%teroidi,
'anche %e le ri!et#te %ommini%trazioni non hanno eetti collaterali, %ono %olo in#tili*)
6tt#almente l&accordo internazionale 0 di ar #n #nico ciclo di 6+S ed e$ent#almente ri!etere 1
altro ciclo alla 23
a
%ettimana in ca%o di minaccia di !arto !remat#ro in 5#elle !z in c#i il !rimo ciclo
era %tato atto in e!oca molto !recoce)
!erapia della minaccia di parto prematuro
'%ono %tati !ro!o%ti di$er%i %chemi di tera!ia*
6ntimicrobici: %i era i!otizzata la ca#%a batterica come ca#%a di !arto !remat#ro
+erchiaggio d&emergenza : %er$e e%cl#%i$amente !er l&incom!etenza i%tmo-cer$icale
dimo%trata ' inca!acit1 del collo dell&#tero di rimanere chi#%o nel momento in c#i %i orma il
%egmento #terino ineriore* e non !er altre ca#%e di !arto !remat#ro)
"!) Vagino%i batteriche
Inibizione !arto !remat#ro:
- ri!o%o a letto
- Idratazione e %edazione
- R-mimetici o "ractocile
- Solato di Cg: molto in #%o negli /S6 ma in E#ro!a non ha mai tro$ato grande
a!!licazione !erch0 diicile da controllare ' !er $edere i!erdo%aggi %i do$rebber
$al#tare i rile%%i tendinei*
- inibitori delle !ro%taglandine
- antagoni%ti del +a
- Donatori di acido nitrico
6ntimicrobici
>a %ommini%trazione di $ari %chemi di antibiotici %ono %tati im!iegati 5#ale !roila%%i nelle rott#re
!remat#re delle membrane:
Ying e =lenadD '2000* in #na metanali%i 'ca%i $%) !lacebo* non hanno ri%contrato dierenze
%igniicati$e in termini di (DS e di %e!%i neonatali, ma addiritt#ra #na maggiore incidenza
di morbilit1 !erinatale nel gr#!!o trattato con antibiotici)
Yenion e +oll) '2001* in #no %t#dio con !azienti a membrane integre non hanno ri%contrato
dierenze in termini di morti neonatali, malattie !olmonari croniche e !rinci!ali %e5#ele
ne#rologiche)
Goldenberg '2002* in #na ra%%egna della >etterat#ra ha concl#%o che l&im!iego di
antimicrobici %olo !er !re$enire il !arto !remat#ro non 0 indicato)
In deiniti$a ne%%#no %t#dio randomizzato ha dimo%trato #n& eicacia %igniicati$a della
%ommini%trazione di antibiotici !er la !re$enzione del !arto !remat#ro
+erchiaggio d&emergenza
(ecentemente %ono %tati !#bblicati ri%#ltati conortanti anche con il co%iddetto cerchiaggio
cer$icale @a caldoZ %ec) CcDonald $%) il %olo ri!o%o a letto 'il !ro non 0 d&accordo $edi di%cor%o
!recedente*
+ontroindicazioni a 5#e%ta t!) d&emergenza %ono:
- M#lli!arit1
- Protr#%ione del %acco amniotico dall&oriicio #terino e%terno '%i !#8 a$ere eetto o!!o%to*
- E%ec#zione dell&inter$ento 2 22 %)g)

"era!ia $agino%i batteriche
Stati%ticamente 0 !ro$ata #n&a#mentata incidenza di $agino%i nei !arti !remat#ri ma t#tte le tera!ie
!ro!o%te con $ari %chemi tera!e#tici c#rano la $agino%i ma non im!edi%cono il !arto !remat#ro )
6nche nelle !z %otto!o%te a =IVE" ' econdazione a%%i%tita* la !re%enza di $agino%i batterica non
inicia i ri%#ltati di conce!imento ma %embra a#mentare il ri%chio di aborto nel 17 trime%tre
Rmimetici
Il loro #%o %er$e %oltanto a bloccare in a%e ac#ta #na minaccia di !arto !remat#ro con
%ommini%trazione !er $ia endo$eno%a del armaco)
>a ritodrina che 0 #no dei Rmimetici ha la ca!acit1 di entrare in circolo $elocemente e di e%%ere
eliminato dal circolo in ,-- ore e 5#indi $a atto il trattamento !er lebocli%i di contin#o %olo nella
a%e ac#ta) Il trattamento !er $ia orale 0 %tato ritirato %!ontaneamente dal commercio dalla ca%a
armace#tica %te%%a che l&ha !rodotta)
>a %ommini%trazione endo$eno%a di 5#e%ti armaci %embra ri#%cire ad ottenere #n ritardo del !arto
!remat#ro di -3 h e ci8 !#8 %er$ire !er:
- +on%entire il co%iddetto @tra%erimento in #teroZ del !remat#ro in #n +entro dotato di /"IM
- Eett#are la %ommini%trazione di 6+S
D#rante la %ommini%trazione dei Rmimetici il !arametro $itale che de$e e%%ere ten#to !re%ente 0 la
re5#enza cardiaca della madre e l&in#%ione $a immediatamente interrotta %e la =+ materna B1,A
battitiImin) In genere %i %ommini%tra il do%aggio !i; ba%%o che blocca le contrazioni #terine e %i
raccomanda la !z di a$$i%are %e %ente %en%azione di cardio!almo, in 5#al ca%o %i interrom!e la
%ommini%trazione del Rmimetico con regre%%ione della %intomatologia, %e 5#e%to non do$e%%e
a$$enire %i !#8 %ommini%trare il +a
[
)
Solato di Cagne%io
- Il %olato di Cg agi%ce come calcio-antagoni%ta bloccando la contrattilit1 del miometrio, e
%ommini%trandolo !er in#%ione endo$eno%a a -gIh)o 2gIh) rie%ce a bloccare il tra$aglio di !arto
nell&37F dei ca%i)
- 4#e%ti ri%#ltati non %ono %tati conermati in #n %#cce%%i$o %t#dio randomizzato)
- Sembrerebbe rid#rre le %e5#ele ne#rologiche nei neonati 2 1)000 grammi alla na%cita
Inibitori delle Pro%taglandine
I armaci antagoni%ti ' 6S6 e Indometacina* agi%cono inibendo la %inte%i delle !ro%taglandine
attra$er%o il blocco delle !ro%taglandin-%inteta%i re%!on%abili della con$er%ione
ac) 6rachidonico a !ro%taglandine e in 5#e%to modo %i bloccherebbe il meccani%mo con il 5#ale %i
inne%cano le contrazioni dell&#tero)
+&erano delle remore %o!ratt#tto %#ll&indometacina !erch0 %i !en%a$a che accelera%%e la chi#%#ra
del dotto di Jotallo, 5#e%to non 0 mai %tato dimo%trato)
+om#n5#e non 0 #n trattamento molto #%ato)
6ntagoni%ti del +a
[
>a niedi!ina ' 6dalat* 0 #n antii!erten%i$o, $a%odilatatore che $iene #%ato !er l&i!erten%ione
ge%tazionale che ha anche eetto tocolitico e 5#indi 0 #%ato come armaco di %econda %celta
Potenziali complicazioni delle sostanze tocolitiche
Rmimetici:
- Edema !olmonare
- I!erglicemia
- I!o!ota%%iemia
- I!oten%ione
- 6ritmie
- I%chemia cardiaca
Solato di Cg 'to%%icit1*
- De!re%%ione re%!iratoria
- Di!lo!ia
- Parali%i m#%colare
- 6rre%to cardiaco
Indometacina 'to%%icit1*
- E!ato!atie
- In%#icienza renale
Mie!idina
- I!oten%ione tran%itoria
Conclusioni"il trattamento !rol#ngato con tocolitici non ha %en%o, non da alc#n ri%#ltato e
%o!ratt#tto do!o la ,-
a
%ettimana di ge%tazione non 0 !i; indicato)
/n maggior ricor%o al taglio ce%areo !er e%!letare il !arto dei grandi !remat#ri 'G)6) 2 2: %)g)* non
%embra inl#ire in modo %igniicati$o %#ll&o#tcome !erinatale e 5#indi non 0 di !er %e indicazione al
taglio ce%areo)
6nche nei neonati !remat#ri di !e%o 2 1)A00 gr) il ricor%o al "aglio +e%areo non %embra rid#rre
nO il ri%chio di mortalit1 neonatale nO il ri%chio di emorragie intra$entricolari)
Placenta previa#
Il %intomo in com#ne di 5#e%te !atologie gra$idiche 0 l&im!ro$$i%a com!ar%a, nel terzo trime%tre, di
!erdite ematiche)
Di ronte ad #na !erdita ematica in gra$idanza la diagno%i dierenziale 0:
1. Eziologia placentare
-Placenta !re$ia
-Di%tacco intem!e%ti$o di !lacenta normalmente in%erita
2. Eziologia non placentare
-(ott#ra d&#tero 'ca%i rari con 5#adro clinico molto gra$e*
-(ott#ra di $arici $#l$o-$aginali 'anche in con%eg#enza di tra#mi minimi, come #n coito*
-$ol#mino%o !oli!o cer$icale od ectro!ion $aginale
-inezioni cer$ico-$aginali
-tra#mi '%!e%%o anche indolori della !arete $aginale e dell&#tero*
-coag#lo!atie 'che $engono ricono%ci#te !er la !rima $olta %olo in gra$idanza*
Per !lacenta !re$ia di intende l&in%erzione della !lacenta %#l %egmento #terino ineriore) 4#indi %i
in%ta#ra al momento dell&im!ianto, e non %i %!o%ta d#rante la gra$idanza) Melle ecograie !recoci %i
!#8 dire %olo Uin%erzione ba%%a della !lacenta& e non %i !#8 !arlare di !lacenta !re$ia !erchO il
%egmento #terino ineriore non 0 ancora ormato e %i orma %olo tra 12e%ima e 1-e%ima %ettimana
di ge%tazione e 5#indi contin#a a di%tender%iG 5#indi %olo nel terzo trime%tre di !#8 !arlare di
!lacenta !re$ia)
(icordiamo anche che il %egmento #terino ineriore 0 5#ello che $a incontro a ma%%ima cre%cita: %i
orma dall&i%tmo e da 1-2mm all&inizio della gra$idanza di$iene di 12-1-cm, 5#indi cre%ce di 120-
1-0$olte) \ chiaro che 5#e%ta di%ten%ione !rogre%%i$a del %egmento #terino ineriore, a %i che la
!lacenta, e%%endo meno ela%tica, non !#8 %eg#ire 5#e%ta di%ten%ione, e 5#indi %i di%tacca, e
di%taccando%i %ang#ina)
>a diagno%i oggi 0 age$ole !erchO %i ba%a %#ll&ecograia: %i $a a $edere il ra!!orto della !lacenta
con l&oriizio #terino interno:
E%i%tono $ari ti!i di placenta previa:
Centrale: 5#ando l&oriizio #terino interno 0 com!letamente rico!erto dalla !lacenta
Marginale: lambi%ce l&oriizio %enza co!rirloG
Laterale:5#ando l&in%erzione 0 !i; alta, a !i; di Acm dall&oriizio)
Pi; centrale 0, e !i; 0 !recoce il %ang#inamentoG 0 im!ortante 5#e%ta di%tinzione anche dal !#nto
di $i%ta !ro%!ettico !erchO %e 0 centrale $&0 obbligo di !arto ce%areo '#na $olta %i %onda$a la
!lacenta con #n !#gno e %i !rende$a il eto !er il braccio e %i tira$a gi;* !erchO il eto non !#8
tran%itare attra$er%o)
Se in$ece 0 laterale o marginale 0 !o%%ibile il !arto $ia nat#rale)
6nche !er il medico di medicina generale 0 !o%%ibile, !er g#adagnare tem!o, rom!ere il %acco
amniotico con #n cocker l#ngo od #n amniotomo di !la%tica o #n 5#al%ia%i %tr#mento dentato, in
modo che del#i%ca e ini%ca il conlitto tra lo %collamento !arietale e il %acco amniotico in c#i 0
ade%a la !lacentaG in 5#e%to modo la !lacenta im!egna il ca$o #terino e 5#e%to %er$e a
g#adagnare il tem!o nece%%ario !er raggi#ngere l&o%!edale: il ine di 5#e%to inter$ento 0 di ti!o
emo%tatico)
Il !arametro che di%cerne tra atte%a e inter$ento 0 l&entit1 del %ang#inamento: %i ra!!orta all&entit1
del l#%%o me%tr#ale, %e 0 maggiore 0 nece%%aria #na tera!ia tra%#%ionale, !rima con li5#idi e !oi
con %ang#eG $&0 ri%chio di anemia) Se !er%i%te 5#e%to %ang#inamento 0 nece%%ario e%!letare il
!arto)
Incidenza di !lacenta !re$ia 0 di ,-12 ca%iI1)000 '-0 ca%iI1)000 %e $&0 %tato #n taglio ce%areo
!regre%%o*) Inatti $&0 !redilezione !er le !regre%%e zone di cicatrice)
Fattori di rischio:
Pl#ri!arit1
alterazioni endometriali (cicatrici uterine, aderenze intrauterine o . di !sherman,
pregresse endometriti, pregresse "C#, miomi sottomucosi, mal$ormazioni uterine,
pregressi secondamenti manuali%
!regre%%o taglio ce%areo (1 pregr.&C:'(,)*+, , pregr.&C: '2,2+ e - o . &C:'1(+%
et1 a$anzata materna
#mo di %igarette
!regre%%a !lacenta !re$ia (' -/0+%
gra$idanza m#lti!la '%o!ratt#tto in 5#elle m#ltizigotiche, !erchO hanno !i; !lacente, 5#indi
0 !i; !robabile %tati%ticamente che #na $ada a co!rire l&oriizio*)
Il distacco intempestivo di placenta normalmente inserta 'DPMI* o '6br#!to !lacentae* 0 #n
e$ento ac#to, im!ro$$i%o e con%i%te nel di%tacco della !lacenta !rima dell&e%!#l%ione del eto)
Si di%ting#e in:
1rematuro %e %i $eriica in cor%o di gra$idanza
1recoce %e %i $eriica in tra$aglio di !arto
&otale %e 0 intere%%ata t#tta l&area d&in%erzione !lacentare
1arziale %e la zona di di%tacco 0 limitata %olo ad #na !arte delle !lacenta
Se a$$iene 5#e%to com!orta dei ri%chi, %ia !er la madre, che !er il bambino:
(i%chi materni:
Mortalit2 materna '1 F K emorragia, %hocQ, +ID, I(6*
"ischio di recidi3a ': T 17 F nelle gra$idanze %#cce%%i$e*
hock ipo3olemico
Insu$$icienza renale acuta (I"!% 'da %hocQ o da +ID*
Coagulazione intra3asale disseminata (CI4%
Emorragia del post/partum
Emorragia $eto/placentare
(i%chi etali:
Mortalit2 1erinatale 'A T A0F*
Mor5osit2 1erinatale ele3ata
I.#.6.".
!nemizzazione
Mal$ormazioni congenite
Distacco intempestivo di placenta normalmente inserta 'DIPMI*
Incidenza: 0,A T 2F -,A T AF
Eziologia:
4I17I in una precedente gra3idanza (rischio di recidi3a 8 ) 91: +%
patologia ipertensi3a
traumi addominali
$umo, et2 a3anzata, pluriparit2
5rusco s3uotamento uterino
5re3it2 assoluta o relati3a di $unicolo
Motare il di$er%o colore 'ro%%o $i$o $% ro%%o %c#ro* e magari in 5#antit1 minore in ca%o di DIPMI e
la tetania #terina)
>a DIPMI 0 #na condizione gra$i%%ima in c#i 0 indicata la la!arotomia e%!lorati$a anche nel ca%o
di bambino morto in #tero) \ im!ortante $eriicare la condizione dell&#tero e l&e$ent#ale
inarcimento emorragico dell&#tero che !#8 !ortare a +ID)
Rottura d$utero
+on%i%te in #na %ol#zione di contin#o della !arete #terina che %i $eriica d#rante la gra$idanza o
!i; re5#entemente in tra$aglio di !arto)
))Il !ro (ondinelli 5#i legge $elocemente le %lide !erchO 0 inito il tem!o della %#a lezione))
Si di%ting#ono $arie orme:
completa, 5#ando intere%%a t#tto lo %!e%%ore della !arete com!re%o il !eritoneo, con
e%tr#%ione del conten#to endo#terino in ca$it1 addominale
incompleta, 5#ando 0 ri%!armiato il !eritoneo
complicata, 5#ando intere%%a anche gli organi $icini
deiscenza, 5#ando %i $eriica in corri%!ondenza di #na !regre%%a cicatrice i%terotomica,
%enza e%!#l%ione del conten#to #terino nella ca$it1 addominale)
Minaccia di rottura d$utero
E& #n 5#adro clinico gra$i%%imo caratterizzato da:
i!ercontrattilit1 #terina 'tetania #terina*
incom!atibilit1 diametrica a li$ello !el$ico
%egni di !eritoni%mo
ligamenti rotondi te%i @a corda di $iolinoZ
%en%azione di morte imminente da !arte della !aziente
!rogre%%i$o innalzamento del co%iddetto @cercine di Jandl

Melle rott#re d&#tero la mortalit1 materna 0 del A T 10F


4#ella etale 0 dell& 30F
Diagnosi prenatale 'lezione del !ro) +o%mi*
Per datare la gra$idanza, chiediamo alla donna la data dell&#ltima me%tr#azione, che 0 #n dato
molto %oggetti$o)
Ca !er e%%ere !i; corretti, abbiamo l;ecogra$ia, che 0 #n mezzo diagno%tico che ci 0 #tile ino alla
2-e%ima %ettimana !er la datazione dell&e!oca ge%tazionale: nel !rimo trime%tre !o%%iamo
mi%#rare il +(> '+roLn-(#m! >ength*, o%%ia la di%tanza dal $ertice della te%ta al %acro) Il margine
di errore 0 di [I- -giorni al !rimo trime%tre)
Se la datazione 0 B o 2 di 1%ettimana ri%!etto alla data indicata dalla donna, dobbiamo ridatare la
gra$idanza, altrimenti non ridatiamo)
0 im!ortante anche ca!ire %e la gra$idanza 0 #na o 0 m#lti!la)
In Italia $ige dal 1999 il Decreto Cini%teriale Jindi che i%%a le regoleG ad e%em!io non 0 !o%%ibile
!re%cri$ere gli anticor!i anti +CV a donne gra$ide !er i medici di ba%eG noi 5#indi ci riacciamo alle
linee g#ida anglo%a%%oni)
=ino al 2000 donne a gra$idanza %ingola che non hanno ancora ,A anni non !ote$a e%eg#ire
anali%i !articolari, come amniocente%i e $illocente%i !er il carioti!o etaliG !er le altre donne era
di%!onibile %olo il te%t ecograico)
Il ri%chio di #na gra$ida gemellare di zigotica 0 #g#ale al ri%chio di #na monozigotica di et1
maggiore)
Indicazioni !er le indagini citogenetiche !er anomalie cromo%omiche etali
Et1 materna #g#ale o %#!eriore a ,A anni)
Genitori con !recedente iglio aetto da !atologia cromo%omica)
Genitore !ortatore di riarrangiamento %tr#tt#rale non a%%ociato ad eetto enoti!ico)
Genitore con ane#!loidie dei cromo%omi %e%%#ali com!atibili con la ertilit1)
6nomalie malormati$e e$idenziate ecograicamente)
Probabilit1 di 1I2A0 o maggiore che il eto %ia aetto da Sindrome di DoLn 'o alc#ne altre
an#e!loidie* %#lla ba%e dei !arametri biochimici $al#tati %# %ang#e materno o ecograici,
att#ati con %!eciici !rogrammi regionali in centri indi$id#ati dalle %ingole (egioni e
%otto!o%ti a $eriica contin#a della 5#alit1)
>e tre tri%omie che indaghiamo %ono:
"ri%omia 21: la !i; re5#ente in ra!!orto all&et1 materna: 1I2A0 %e 2,AanniG
"ri%omia 13 o %dr di EdLard%
"ri%omia 1, o %dr di Pata#
>e #ltime d#e hanno #n incidenza che 0 #n 5#into ri%!etto alla %dr di DoLn, ma %ono incom!atibili
con la $itaG gli organi non #nzionano, il c#ore %i erma in #tero, $&0 #na maggiore !robabilit1 di
di%tacco di !lacenta, e 5#indi nece%%it1 di !arto ce%areo)
'domanda d&e%ame re5#ente: 4#ando ho #na morte in #tero ho !robabile di%tacco della !lacenta
e 5#indi ri%chio di di%tacco !lacentareG 5#indi %e ho #na donna che $iene con #n bambino morto
dentro l&#tero de$o %ommini%trare !ro%taglandine, ma %e %i %tacca la !lacenta are %#bito !arto
ce%areo, indi!endentemente dal eto, !er %al$ag#ardare la %al#te della madre, !erde inatti ,000ml
in 1Amin#ti*
I te%t !er la diagno%i !renatale %i di$idono in:
In3asi3i
Mon in3asi3i:
o il test combinato, che non %i e%tende %olo a chi ha mano di ,Aanni, ma anche a chi
ne ha ,7-,3G 'il carioti!o etale %i eett#a a !agamento %olo %e $&0 #n ri%chio
maggiore di cromo%omo!atie*)
Il "e%t combinato 0 #n te%t ecograico e biochimico: in ecograia, o%%er$ando il eto, %i
magniica '%i ingrandi%cce termine tecnico ecograico* #n acc#m#lo di li5#ido che 0 la
tran%l#cenza etaleG il bambino con %dr di DoLn !re%enta #n i%!e%%imento c#taneo
dietro il collo, 5#e%to !oichO il %i%tema linatico non #nziona bene, 0 ridotto)
Prima di eett#are il te%t:
%i raccolgono i dati anagraici della donna 'da ricordare che a#menta il ri%chio nelle donne
i%!aniche e aricane, !erch0 %ono donne maggiormente a ri%chio di i!erten%ione
gra$idica*G l&et1 della donna 0 gi1 #n attore di ri%chio)
5#indi all&ecograia: la mi%#ra +(> non de$e e%%ere maggiore di ,mm
%eg#e nello %te%%o giorno] l&e%ame del %ang#e: %i $al#ta la 5eta/<C6 e la P6PP6-6G %ono ormoni
!rodotti dalla !lacenta indi!endentemente dal !a%to o dall&orario)
Il %ang#e $a con%er$ato a -7+ !erchO altrimenti la beta-X+G %ale e raddo!!ia entro #n ora)
4#e%to te%t di a dall&11e%ima alla 1-e%ima %ettimana di ge%tazione)
Il te%t da d#e ri%#ltati: ba%%o ri%chio o te%t non andato bene)
Se il ri%#ltato 0 !o%iti$o, al 100F non c&0 tri%omia 1,, 13 e %dr di "#rner '^N*G !er la %dr di DoLn %e
il te%t $a bene e%cl#de il 90F dei eti con %dr di DoLn, ma re%ta #n 10F)
Di 5#e%to 10F, il 7F dei te%t %ono al%i !o%iti$i, o%%ia eti non !ortatori di %dr di DoLn)
In 5#e%ti ca%i %i eett#a 3illocentesi 'tra 12e%ima e 1-e%ima %ettimana* o amniocentesi 'tra
1-e%ima e 1:e%ima %ettimana*) (e%ta 5#indi #ori il ,F di te%t al%i negati$i)
6 5#e%to %i aggi#nge l&ecograia morologica del Ame%e, che e%cl#de al 99F la %dr di DoLn)
%illocentesi in3asi3a
Procedimento in$a%i$o ecog#idato di elezione nel I trime%tre !er la diagno%i !renatale di
anomalie cromo%omiche e altre malattie ereditarie
E%i%tono d#e $ie d&acce%%o: tran%cer$icale e tran%addominale
ettimane pre$eri5ili:11=/1,=: 5#e%to !erchO la !lacenta 0 ben $i%ibile)
Mon e%i%tono dati certi a a$ore dell&#na o dell&altra, ma la tran%addominale %embra la !i; #tilizzata
>&inter!retazione del ri%#ltato di!ende da:
(i%ol#zione delle metaa%i otten#te 'n7 di bande o%%er$abili* ri%chio di non %corgere minime
alterazioni %tr#tt#rali
P#8 !er8 $eriicar%i:
- +ontaminazione materna '%e !rendo !er errore !arte del te%%#to materno e !arte del te%%#to
etale*
>&mniocentesi in$ece noi la #%iamo %o!ratt#tto nel ca%o di inezioni nel eto '+CV, "oKo!la%ma,
_* o nei ca%i di aborto !er i%tero%#zione)
\ !reeribile arla alla 1-e%ima %ettimana di ge%tazione in c#i la !lacenta 0 ben $i%ibile)
+om!orta #n 1F di ri%chio di aborto %!ontaneo, che %i $a a %ommare allo 0,7F di ri%chio di aborto
%!ontaneo !re%ente in 5#al%ia%i donnaG anche %e in metanali%i atte 5#e%to ri%chio in realt1 $a dallo
0,2 allo 0,3F)
>&indicazione alla $illocente%i e all&amniocente%i oggi 0, %econdo la legge Jindi: 'la legge Jindi
magari $e la chiedono all&e%ame*
Donne B,Aanni
Genitori con #n iglio con %dr DoLn o %dr genetica 'e%) tala%%emia o ibro%i ci%tica*
Mel ca%o %i identiichi #n eto con tri%omia 1, o 13, %!e%%o noi con%igliamo l&interr#zione di
gra$idanza: na%cer1 #n eto non $itale, 5#indi !er %al$ag#ardare l&a%!etto !%icologico della donna
%i con%iglia 5#e%ta %celta, anche !erchO il eto non a$rebbe nemmeno organi $itali !er #n
e$ent#ale donazione)
I moderni laboratori !o%%ono are #no %t#dio molecolare con #n anali%i diretta o anche indiretta di
ti!o molecolare: #n reerto !reliminare %i ha anche entro 2-ore con #na %en%ibilit1 del 99F, e
5#indi 5#ello deiniti$o che %i ha do!o #na %ettimana, o%%ia do!o che le cell#le del li5#ido
amniotico o%%ia le cell#le del eto $engono me%%e con dei mitogeni in colt#ra !er arle cre%cere: il
te%t deiniti$o $iene atto %# 1A metaa%i, non %olo %# A come il te%t !reliminare, 5#indi ha #n
attendibilit1 del 100F
)
>&#nica co%a che ha in meno l&amniocente%i ri%!etto alla $illocente%i 0 che io entro in #n te%%#to
bia%ico: l&#tero e la decid#a che ha #n carioti!o materno e !oi la !lacenta che ha il carioti!o etale,
5#indi !o%%o a$ere dei mo%aici%ti:
Mosaicismo '!re%enza di !i; di #na linea cell#lare*
- P%e#domo%aici%mo: la 2P linea cell#lare a!!are in #na %ola colt#ra
- Probabile alterazione del colti$o e non del eto
- Co%aici%mo $ero
- Pi; linee cell#lari intere%%ate
- Probabile aberrazione etale
- >a rile$anza clinica di!ende dalla !ercent#ale di colt#re alterate
- Mece%%it1 di con%#lenza genetica
>a con%#lenza genetica %i 0 ri$elata im!ortante, %i !en%i che chi ha #na tri!loidia K, nel 10F dei
ca%i ha (C, e %i 0 %co!erta in molte !er%one in !rigione)