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Trombly Latham
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Faculta de Medicina
Escuela de Terapia Ocupacional
OCCUPATIONAL THERAPY FOR PHYSICAL DYSFUNCTION
Sixth Edition 2008
Editores: Mary Vining Radomski - Catherine A. Trombly Latham
Editorial: Lippincott Williams y Wilkins
TRADUCCIN NO OFICIAL PARA USO INTERNO CON FINES DOCENTES
CAPITULO 46
AMPUTACIONES Y
PRTESIS
Kathy Stubblefield y Anne Armstrong
Traducido por T.O. Patricia Pinto Herrera
Colaboracin de T.Os. Daniela Castro y Pilar Egaa- 2012
Occupational Therapy for physical disfunction 6ta edicin Mary VIning Radomski/Catherine A.Trombly Latham
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Objetivos de aprendizaje
Despus de estudiar este captulo, el lector debe ser capaz de lo siguiente:
1. Discutir acerca de los componentes protsicos necesarios y apropiados para los diferentes
niveles de amputacin de miembro superior
2. Formular opciones en prescripciones protsicas
3. Establecer programas de tratamiento para personas con amputacin transradial y
transhumeral.
4. Disear tratamiento para el manejo pre protsico y protsico de extremidad superior e
inferior
5. Describir el impacto psicolgico de la amputacin para el paciente en lo social y en otros
contextos y tambin en el manejo teraputico.
GLOSARIO:
Amputacin adquirida: amputacin quirrgica despus del nacimiento como resultado de un
trauma o enfermedad
Poder corporal: esfuerzo efectuado por la persona sin contar con fuente de poder externo
Poder externo: fuente de poder elctrica u otra que genere movimiento a los elementos
terminales de la prtesis
Programa teraputico pre-protsico: programa desde el periodo post quirrgico hasta el perodo
de recepcin de la prtesis permanente.
Dispositivos terminales: gancho protsico, mano u otro dispositivo de prensin insertado dentro
de la unidad de mueca de la prtesis.
Amputacin transfemoral: amputacin a travs del eje del fmur, previamente nominado como
sobre rodilla.
Amputacin transhumeral: amputacin a travs del eje del hmero, previamente nominado como
sobre codo.
Amputacin transradial: amputacin a travs del eje del radio y cubito o ulna, calificado en
relacin al ms largo de los 2 huesos. Previamente nominado bajo codo
Amputacin transtibial: amputacin a travs del eje del tibia y peron o fibula, calificado en
relacin al ms largo de los 2 huesos. Previamente nominado bajo rodilla
Mecanismo de cierre voluntario: dispositivo terminal que se mantiene abierto hasta que la
tensin es aplicada al cable que controla el gancho.
Mecanismo de apertura voluntaria: este dispositivo terminal permanece cerrado hasta que es
aplicada la tensin al cable de control para abrirlo
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U
na amputacin puede ser resultado de muchas causas:
Dao traumtico que puede ocurrir como resultado de un accidente de autos o en el uso
de maquinarias.
Enfermedades como patologas vasculares, tumores o infeccin.
Alteraciones congnitas de las extremidades, que presentan ausencia o desarrollo parcial
de stos.
Este captulo est dirigido para adultos con amputaciones adquiridas, que son las amputaciones
que ocurren despus del nacimiento.
Tambin se discute el rol del Terapeuta Ocupacional en el tratamiento de adultos con amputacin
de extremidad inferior.
INCIDENCIA, NIVELES Y CLASIFICACION DE LA AMPUTACION
Ms de 150.000 personas en los EEUU tienen amputaciones en proporcin de 1:3 entre brazo y
pierna. El 57% de las amputaciones de brazo son transradiales, bajo codo a travs del radio y
ulna. (Esquenazi, 1996; Leonard & Meier, 1998). Siendo el trauma como causa primaria, ms que
por enfermedad (cerca de 75%) amputacin de extremidad superior en adultos, con lesiones que
ocurren en forma primaria en hombres de 15-45 aos de edad en accidentes de trabajo.(Leonard
&Meier,1998). Amputaciones de extremidad superior pueden tambin por otros eventos como
disparo de arma, heridas por quemaduras elctricas.
Una enfermedad es la razn primaria de amputacin de extremidades inferiores, por enfermedad
vascular perifrica y diabetes que pueden ser la causa ms comn en personas sobre 60 aos de
edad.
El 20% de causas traumticas de las amputaciones de miembro inferior, el 5% es debido a tumores
(Leonard & Meier, 1998).
Las estadsticas oficiales actualmente disponibles, no reflejan las lesiones relacionadas con la
guerra desde Vietnam. Sin embargo se conoce que la incidencia de la amputacin ha disminuido
regularmente desde la guerra civil debido al mejoramiento del manejo del trauma de la
extremidad con el resultado del salvataje de sta.
En recientes conflictos, la supervivencia de los combatientes ha aumentado con el uso de la
proteccin corporal (coraza) tanto que la poblacin en general (Ramanlingan, Pathak,& Barker,
2005) presenta mayor nmero de individuos amputados en relacin a los sobrevivientes que
pierden las extremidades.
Cuando la amputacin es necesaria, el objetivo de los cirujanos es preservar al mximo el largo de
la extremidad como sea posible y que se conserve piel sana, partes blandas, vascularizacin,
sensibilidad, msculos, huesos y articulaciones (Leonard & Meier, 1998) y que la extremidad
remanente est libre de dolor y sea funcional, este es el objetivo quirrgico final.
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Amputaciones adquiridas fueron previamente descritas con algunos trminos como, corta sobre
codo, estndar sobre codo, muy corta bajo codo, larga bajo codo. Otra terminologa ha sido
adoptada por la Organizacin Internacional de estndares y asumida por la academia americana
de ortopedistas y protesistas, la Academia Americana de Cirujanos ortopedistas y la Sociedad
internacional de ortopedistas y protesistas (Schuch y Pritham, 1994)
El trmino trans es usado actualmente para describir una amputacin alrededor del eje del hueso
largo, as como transhumeral para reemplazar sobre codo o transradial para bajo radio-cubito.los
niveles de amputacin para las extremidades superiores, son graficadas en la figura 46-1. A
menudo el nivel de amputacin directamente afecta el uso de una prtesis. Una amputacin alta
es ms difcil para el uso de una prtesis porque menos articulaciones y msculos eran disponibles
para el control. Adems la medida de la prtesis es mayor y necesitan de sistemas ms complejos
para su control.
Un paciente puede elegir no usar una prtesis por muchas razones, incluyendo el impacto
psicolgico a la amputacin.
Desarticulacin escapulo torcica
Desarticulacin de hombro
Transhumeral (sobre codo)
Desarticulacin de codo
Transradial (bajo codo)
Desarticulacin de mueca
Parcial de mano
Figura 46-1
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ASPECTOS PSICOLGICOS ANTE LA PRDIDA DE UNA EXTREMIDAD
La amputacin de una extremidad superior resulta en un cambio para la habilidad de prensin,
sensacin y manipulacin de objetos. Comprometerse fsicamente en la interaccin social y la
comunicacin gestual.
La prdida puede influir profundamente en el esquema corporal de la persona, autoestima y
sentido de eficacia.
Las reacciones a la amputacin son muy complejas dada la naturaleza nica de cada individuo, la
personalidad y el sistema de creencias que influencia como l o ella responde a la amputacin.
A menudo una respuesta cercana a la amputacin es el shock y la no creencia cuando ambas
extremidades superiores son amputadas, es comn un sentimiento de impotencia.
Tambin es natural para una persona angustiarse (Dice-Lewis, 1989, Winchell, 1995) y sentir
muchas sensaciones dolorosas.
Por ejemplo alguien puede responder con rabia, sensacin de culpa, negacin, desesperanza,
amargura, aversin o depresin. A veces el paciente puede proyectar sentimientos negativos
sobre el terapeuta.
El terapeuta puede alentar a abrir la discusin inspirada en un clima de confianza y respeto y
trabajar con los miembros del equipo para facilitar el ajuste psicolgico del paciente y su reintegro
a roles previos. La amputacin no solamente afecta la funcin fsica tambin a otras competencias
del paciente y la satisfaccin en los roles de vida, mantenimiento del mismo, familia y hogar y de la
participacin en el tiempo libre en las actividades de la comunidad, y progresar tanto en el trabajo
como en el estudio (ver captulo I) Qu puede hacer el terapeuta ocupacional?
Entregar informacin al paciente. Explicando la terapia y los resultados realistas pudiendo
aclarar las expectativas del paciente y disminuyendo en l miedo y ansiedad. El terapeuta
puede preparar al paciente durante la fase protsica mostrando prtesis que son
apropiadas para el nivel de amputacin discutiendo su futuro mientras escucha y
comprende los roles del paciente. Una relacin de colaboracin entre terapeuta y
paciente propicia a una sensacin de control en el paciente.
Le presenta al paciente otra persona con una amputacin similar para facilitar el compartir
y rescatar experiencias, y estrategias de resolucin de problemas. Esta es una importante
actividad para que el terapeuta pueda asegurar la ayuda al paciente. Referente a la ayuda
del paciente amputado recomendar grupos de ayuda y recursos de internet para poder
informar al paciente con distintas perspectivas.
Proporcionar al paciente material referencial, con temas que pueden incluir, informacin,
sobre cmo afrontar el ajuste a la amputacin. Informacin sobre opciones protsicas,
consejos de cmo manejar las propias ocupaciones (habilidades de la vida diaria)
independencia y un listado de organizaciones de personas con amputacin de
extremidades superior e inferior. (figura 46-1).
Comunicarse con (cuando es necesario y referido al paciente) el psiclogo, consejero
espiritual y con otros miembros del equipo descritas por Van Dorsten (2004) a travs de
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intervenciones psicosociales, de supervivencia, restablecimiento y reintegro posterior a la
amputacin.
REHABILITACION: UNA PROPUESTA DE EQUIPO
Los miembros principales del equipo profesional son el mdico, protesista, terapeuta ocupacional
y terapista fsico. El trabajador social, psiclogo y consejero vocacional pueden ser llamados si es
necesario. Los pacientes son siempre miembros activos. Todos los miembros del equipo deben
tener la oportunidad de exponer sus necesidades, preferencias y objetivos. El terapeuta
ocupacional es crtico en el proceso de Rehabilitacin, ya que este profesional trabaja muy cerca
con el paciente y puede influir en el ajuste de ste.
Algunos aspectos del programa de rehabilitacin pueden sumar a otros miembros del equipo as
como en el periodo agudo post operatorio, cuando el manejo del remanente debe ser asumido
por la enfermera o el terapista fsico.
TERAPIA PRE- PROTESICA
El programa pre protsico sucede desde el periodo post quirrgico hasta que el paciente recibe la
prtesis definitiva. Este es un tiempo preparatorio para la sanacin emocional y fsica.
Cuidados post operatorios
Los cuidados post operatorios son requeridos inmediatamente post ciruga, manejo en el cuidado
de heridas, mantener la integridad de la piel, la movilidad articular, reduccin del edema,
prevencin de escaras y control del dolor (Atkins y Meier, 2004; Malone, Fleming y Robinson,
1984). Generalmente se realizan en la Unidad de agudos, los ms involucrados son el cirujano, la
enfermera y el terapista fsico y continan en ambulatorio. La terapia ambulatoria puede ser
efectuada en la unidad de rehabilitacin, en el centro de rehabilitacin, en la clnica de mano. La
hospitalizacin puede ser necesaria para amputaciones mltiples u otras complicaciones, tales
como quemaduras extensas.
Sensacin de miembro fantasma
La percepcin de la presencia de un miembro amputado es un fenmeno universal que es
extraordinariamente real al paciente. La causa de la sensacin de miembro fantasma no es
comprendida aun en forma clara y se contina investigando. (Hunter, Katz y Davis, 2003) la
sensacin de miembro fantasma es lo ms comn en las amputaciones traumticas.
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De acuerdo a Melzac (1989) el sistema nervioso existe en el cerebro incluso cuando la entrada
sensorial est daada por la amputacin. Estas percepciones son ms fuertes en amputaciones de
extremidad superior y en mano y dedos, las que son sentidas ms intensamente que en el brazo.
Con el tiempo el paciente puede sentir que la porcin distal de la sensacin de miembro fantasma
ha disminuido en el sitio de la amputacin. Con frecuencia la sensacin de miembro fantasma
sigue siendo existiendo y normalmente es aceptada por el paciente.
El paciente puede verlo como una sensacin de molestia tipo ardor u hormigueo y puede darle
utilidad cuando aprende el control mioelctrico como fuente de poder externo de la prtesis. Se
efecta una discusin abierta con el paciente en relacin a lo comn de este fenmeno y que es
impredecible.
Dolor de miembro fantasma
Es menor la comprensin del dolor fantasma y la causa y el manejo siguen siendo controversial,
continuando aun en investigacin. (Hompland, 2004). Este dolor puede ser sentido como una
quemadura intensa o una sensacin de calambre o un dolor sbito, como lo ms comn.
En las amputaciones traumticas, la irritacin de los nervios perifricos, la funcin simptica
anormal y factores psicolgicos pueden contribuir en forma importante.
A menudo el dolor aumenta con el estrs. El terapeuta recomienda evitar el nfasis en el dolor si
es posible. El tratamiento para el dolor severo incluye analgsicos y ciruga, como bloqueo
nervioso o neurectoma. En el centro de rehabilitacin, la percusin en la extremidad, ultrasonido
y estimulacin elctrica transcutnea (TENS) ha sido usada (Jones y Davidson, 1996). La
acupuntura, la psicoterapia, hipnoterapia y tcnicas de relajacin tambin se han instalado. Sin
embargo ningn enfoque ha sido claramente exitoso.
Gua para un programa pre protsico
Terapia Ocupacional durante el periodo pre protsico de la extremidad superior incluye el soporte
emocional, garantiza el moldeo del mun, el mantenimiento del rango de movimiento articular y
fuerza y facilita la independencia en las actividades de la vida diaria.
Apoyo emocional
Se establece una lnea de apoyo en la relacin de confianza con el paciente y la familia para
facilitar un dialogo abierto (ver capitulo 15). En colaboracin con el equipo se ven las necesidades
del paciente y se efecta el apoyo si lo necesita. Se presenta al paciente otros amputados
similares de circunstancias comparables, con similar nivel de amputacin y de intereses.
Enseanza en higiene de la extremidad y cicatrizacin de heridas
Ensear al paciente a lavar la extremidad diariamente con jabn suave y secar con cuidado.
Limpiar la herida tal como el desbridamiento o usar el hidromasaje, esto puede ser
responsabilidad del terapista fsico o de la enfermera.
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Usar cremas para el masaje en la lnea de sutura para desprender las costras.
Reduccin de la extremidad y moldeo
El objetivo es reducir y dar forma cnica al extremo distal del mun, lo cual permite el ptimo
ajuste de la prtesis. Las siguientes intervenciones pueden ser usadas para el logro de este
objetivo.
Vendaje elstico. el paciente es instruido en como vendar su extremidad esperndose lo
realice en forma independiente. En el caso de limitaciones fsicas o mentales, algn miembro
de la familia, amigo o cuidador es instruido en el proceso. El mun puede ser vendado como
en la figura en una configuracin en diagonal en ocho con mayor presin aplicada al final de la
extremidad. La extremidad nunca debe ser vendada de manera circular, esto causa efecto de
torniquete y restringe la circulacin. La venda puede ajustarse con firmeza a la extremidad y
dar vueltas con una direccin de distal a proximal (fig. 46-2). La venda puede ser usada en
forma continua y re aplicada si se suelta. Se recomienda que el paciente retire la venda 2 o 3
veces al da para evaluar enrojecimiento de la piel o presin excesiva. Una venda limpia
debe ser colocada a lo menos cada 2 das. Las vendas se deben lavar con jabn suave y
puestas en superficie no estrujando en mquina de lavar.
Media elstica. un zoquete elasticado puede ser usado en lugar de venda, si el paciente y la
familia han tenido dificultad para seguir el procedimiento adecuado de un vendaje elstico.
Al adelgazarse el mun la media tiende a deslizarse.
Aunque la media puede ser menos efectiva que la venda, es preferible a la aplicacin
incorrecta de la venda elstica.
Prenda removible rgida. Un zoquete puede ser confeccionado usando vendas de yeso o de
plstico. Esta forma puede ser el mtodo de eleccin al no ser capaz de vendar la extremidad
(Olivett, 1995) este molde puede ser reemplazado o modificado frecuentemente.
Prtesis post operatoria inmediata. La prtesis post operatoria inmediata como su nombre
sugiere se aplica inmediatamente despus de la ciruga (Maiorano y Byron, 1995; Malone,
Fleming y Robinson, 1984) Probablemente para los miembros del equipo de rehabilitacin el
abordaje ideal disponible para asegurar el xito.
Prtesis precoz post operatoria. La prtesis precoz post operatoria es recomendada para las
amputaciones bilaterales (Uellendahl, 2004) para reducir dependencia en las actividades de
auto cuidado. Esta prtesis temporal asegura la aceptacin y el uso permanente de la prtesis.
estudios apoyan la premisa del ajuste temprano y asegurarla aceptacin en el uso de la
prtesis (Kejlaa, 1993; Pinzur y Angelats, 1994)
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Figura 46-2 Tcnica de vendaje para la amputacin transhumeral. Repetir en diagonal las
veces necesarias para cubrir el segmento, sin comprimir.
Desensibilizacin de la extremidad remanente
El propsito de la Desensibilizacin en el segmento residual es adaptar el tacto y presin para
preparar a la instalacin del zoquet. El objetivo puede ser cumplido a travs de las siguientes
intervenciones (ver captulo 27).
El paciente carga el peso de la extremidad sobre superficies variadas. Estas superficies son
graduadas desde muy acolchada como una espuma suave, a de variada resistencia y textura,
como capas de fieltro, arroz, greda (fig 46-3) El paciente empuja la extremidad hacia la
superficie a intervalos de 5 segundos y aumenta el tiempo de contacto y presiona segn
tolerancia.
El masaje es usado para Desensibilizar pero primariamente para prevenir o liberar adherencias
y suavizar el tejido cicatricial.
Tambin se usan roce y percusin en el mun y la aplicacin de vibracin.
El vendaje en el segmento remanente contribuye a desensibilizar la extremidad.
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Figura 46-3 para desensibilizar el segmento
presionar sobre materiales de varias texturas (arroz)
Mantencin o aumento de Rango de movimiento articular y de Fuerza en la extremidad
Un rgimen de acondicionamiento fsico puede ser instaurado para incrementar o mantener el
rango de movimiento de todas las articulaciones proximales a la amputacin. Aumentando la
fuerza muscular del segmento remanente y del hombro, son tambin objetivos. Incluye el lado
contra lateral si se observan limitaciones. Para pacientes con un nivel de amputacin alto, el
cambio de apoyo y de centro de gravedad puede ocurrir. El fortalecimiento del eje central (tronco)
puede promover el control postural, equilibrio y resistencia previniendo la asimetra. Movilizar la
extremidad tambin aumenta la circulacin y reduce el edema. Este rgimen puede ser
acondicionado para practicar en la casa. Estimular al paciente con prdida de extremidad
unilateral a que incorpore el segmento remanente a las tareas bilaterales durante las actividades
cotidianas.
Facilitar la independencia en las actividades de la vida diaria
Es importante que el paciente desarrolle habilidades para ser competente sin la prtesis.
Normalmente el paciente con una amputacin unilateral recibe solo una prtesis; por lo tanto en
ocasiones cuando est siendo reparada en el protesista el paciente debe poder manejarse sin ella.
Amputacin unilateral
Para personas con amputacin en la extremidad preferencial el cambio de lateralidad como el
escribir, debe cobrar especial atencin. Aunque el paciente en forma instintiva use el segmento
remanente para las actividades de la vida diaria, el terapeuta debe incorporar una gama variada
de actividades y proveer apoyos con tcnicas para una mano o recomendar equipos adaptados
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para el manejo del hogar, la comunicacin, actividades de escritorio y de participacin en la
comunidad (ver captulo 30-32)
Amputacin bilateral
Establecer algn grado de independencia es esencial para el paciente quien ha sido objeto de una
amputacin bilateral sea direccionado rpidamente (Lehneis y Dickey, 1992) para disminuir la
sensacin de dependencia y frustracin. Inmediatamente brindar al paciente un manguito
universal para contener cubiertos o cepillo de dientes, esto es un sustituto temporal del agarre.
El ajuste temprano de una prtesis temporal al menos en uno de los dos segmentos es lejos el
mejor enfoque.
Dispositivos adaptados pueden ser necesarios (Friedmann, 1989) para asistir al paciente en la
realizacin de actividades bsicas de auto cuidado, tales como comer, ir al bao, aseo y algo de
vestuario. El uso de los pies puede ser estimulado si es posible, y otras modificaciones al
desempeo pueden ser sugeridas, as como se puede usar el mentn, rodillas y dientes (Edelstein,
2004). El Terapeuta y el paciente pueden analizar tareas y resolver las dificultades juntos.
Normalmente el miembro ms largo se elije como la extremidad preferencial.
EXPLORACIN DE OPCIONES PROTSICAS
El terapeuta ocupacional ensea al paciente la prtesis adecuada al nivel de amputacin, guiando
al paciente a establecer expectativas realistas. Se puede coordinar una reunin con un ex
paciente, preferentemente uno con amputacin similar, para que ellos puedan conversar con
franqueza cuestiones que les conciernan, incluyendo caractersticas positivas y negativas de las
prtesis.
Prueba y entrenamiento mioelctrico
La prueba muscular ha sido instaurada para pacientes elegidos para prtesis mioelctricas. El
protesista y el terapeuta pueden colaborar a determinar el tiempo en que el paciente es candidato
para una evaluacin de seales mioelctricas (EMG). En ese momento se elige el sitio ptimo de
control. El objetivo es encontrar sitios donde el paciente pueda mantener una contraccin por a lo
menos 1-2 segundos y relajar por un tiempo. El miotester o programa computarizado puede ser
usado con la mano electrnica. Normalmente son elegidos como agonista y antagonista bceps y
trceps para la amputacin transhumeral y generalmente los extensores y flexores de mueca para
la amputacin transradial. Es posible usar solo un msculo para controlar dos funciones, una
contraccin fuerte controla una funcin y una dbil controla otra. La relajacin se convierte en el
sistema de control. Los electrodos son sujetos a la piel (fig. 46-4) con los controles electrnicos
unidos a la mano elctrica, al computador y al miotester. La retroalimentacin puede ser usada
como entrenamiento al paciente (captulo 20).
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Figura 46-4 encontrar la mejor ubicacin para
colocar los electrodos que controlan la mano elctrica
PRESCRIPCION DE LA PROTESIS
Como un miembro del equipo protsico, el terapeuta ocupacional contribuye a la prescripcin de
la prtesis. El terapeuta llega a conocer en profundidad al paciente durante el programa pre
protsico y puede contribuir respecto al contexto cultural y social del paciente. (Procedimientos
para la prctica 46-1)
PROCEDIMIENTOS PARA LA PRCTICA 46-1
Prescripcin de la prtesis
Considerar estos factores:
Miembro remanente: largo, rango de movimiento, integridad de la piel, fuerza
Preferencia de funcin y de cosmtica
Mano preferencial
Actividades en el trabajo, hogar, educacin y comunidad e intereses recreativos
Motivacin y actitud
Cobertura financiera, seguro de salud, capacidad de financiamiento privado y
alternativas de otras fuentes de financiamiento
Habilidades cognitivas para aprender el uso de los controles de la prtesis
Componentes de la prtesis
Los componentes de las prtesis estn frecuentemente categorizados de la forma siguiente, de
distal a proximal:
1. Dispositivos terminales (DT)
Prensores activos
Dispositivos terminales pasivos
2. Unidad de mueca
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3. Componentes de antebrazo o zoquete
4. Unidad de codo o articulaciones
5. Componentes de brazo o zoquetes
6. Unidades de hombro o articulaciones
7. Correas y arns
Eleccin del control protsico: control corporal (definicin 46-1)
Dispositivos terminales
Los dispositivos terminales (DT) son considerados los componentes ms importantes de las
prtesis. Los componentes de la mueca, codo y extremidad superior son necesarios para
posicionar el brazo en el espacio y permitir el uso eficiente de stos.
(DT) Dispositivos terminales prensores
Los dispositivos terminales prensores pueden ser clasificados operacionalmente como
mecanismos de apertura voluntaria o mecanismos de cierre voluntario (tabla 46-1).los dedos del
dispositivo del mecanismo de apertura voluntario permanecen cerrados por el mecanismo de la
mano cosmtica o por bandas de goma del gancho.
La fuerza de pinza del gancho puede aumentar si se agregan mas bandas de goma,
aproximadamente 1 libra por cada banda para ajustar el mecanismo de la mano.
El mecanismo del cierre voluntario (VC por su sigla en ingls) en los sistemas de terapia recreativa
(TRS por su sigla en ingls) , ajusta la fuerza de pinza disminuyendo o aumentando la tensin que
el paciente aplica en el cable para cerrar el dispositivo terminal.
DEFINICION 46-1
TIPOS DE PRTESIS
Prtesis con fuente de poder corporal (mecnica)
El movimiento corporal es usado para aplicar tensin al cable que activa el dispositivo
terminal y la unidad de codo
Prtesis con fuente de poder (elctrica)
Motor para el dispositivo terminal, unidad de mueca y componentes del codo estn
controlados elctricamente, tambin por un micro interruptor o por seales
electromiogrficas
Prtesis mioelctricas
Las prtesis con fuentes de poder externo usan seales electromiogrficas para activar
los componentes elctricos. Electrodos incrustados en el zoquet de la prtesis estn en
contacto con la piel del paciente y toman las seales de las contracciones musculares.
Las seales son amplificadas y retransmiten al dispositivo terminal electrnico, a la
unidad de mueca o a la unidad de codo.
Prtesis hbridas
Las prtesis hbridas combinan la fuente de poder corporal y los sistemas elctricos de
control.
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Gancho de apertura voluntaria
El gancho de apertura voluntaria es la ms comnmente usado y la empresa Hosmer-Dorrance es
la principal empresa (fig. 46-5) que tiene varias medidas de ganchos de aluminio, de titanio, o de
acero inoxidable, algunas partes del gancho son de neopreno. El neopreno permite una prensin
firme y previene deslizamientos. Los ganchos de aluminio son ms livianos (113 gramos) que el de
acero inoxidable (227 gramos) y son utilizados para actividades cotidianas.
El gancho de trabajo de acero inoxidable tiene caractersticas especiales para los agarres y puede
tolerar un trabajo mecnico fuerte. Sin embargo pesa 284 gramos.
El gancho Hosmer sea derecho o izquierdo puede ser diferenciado al mantenerse en pronacin, el
pulgar ms cercano a la lnea media indica la direccin del lado, por ejemplo un gancho derecho
cuando est pronado tiene el pulgar ms cercano a la lnea media del cuerpo.
Figura 46-5 Ganchos
A. de acero inoxidable para trabajar
B. gancho de titanio fuerte como el acero pero de
menos peso
C. aluminio recubierto de plstico con dedos
inclinados (foto cortesa de Hosmer-Dorrance,
Corp. Campbell, CA)
Dispositivos terminales que cierran voluntariamente
El gancho TRS, fcilmente se ha convertido en la primera eleccin de esta categora. (figura 46-6)
Se puede realizar prensin con potencia variable, controlada por la cantidad de fuerza que la
persona pueda ejercer. Es factible que pueda ser realizado un agarre de 13,5 kg. El mecanismo de
bloqueo se emplea para sostener el agarre. Estos terminales estn disponibles en aluminio y en
acero pudiendo tener una cobertura de plstico. Particularmente este dispositivo terminal es
atrayente para las personas que son activos en deportes, ejercicio fsico pesado o en actividades
recreacionales.
Figura 46-6 Prensiones de cierre voluntario
A. Gancho con polietileno en la superficie de
agarre
B. Gancho 2S fabricado con Titanio, acero
inoxidable y materiales de aluminio (foto cortesa
de TRS, INC, Boulder, CO)
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Mano mecnica de apertura voluntaria
La mano mecnica de la Hosmer-Dorrance u Otto Bock son las ms frecuentemente seleccionadas.
La mano con mecanismo de apertura voluntaria opera en forma similar al gancho de apertura
voluntaria excepto que el pulgar y los dos primeros dedos se abren cuando el cable se tensa. Estos
dedos se oponen en un patrn de una pinza trpode. Esta es una diferencia con el gancho Hosmer,
en el cual el cable est unido solo al pulgar movilizando a un dedo del gancho mientras el otro se
mantiene esttico.
Mano mecnica de cierre voluntario
La mano APRL de cierre voluntario (VC) est disponible solamente en tallas masculinas. El pulgar
puede ser ajustado y bloqueado manualmente en 2 posiciones para alcanzar una apertura de 3,8
a 7,6 cms Otto Bock ofrece una mano mecnica de cierre voluntario en varias medidas todas pesan
menos que la mano APRL. La mano de cierre voluntario es menos comn que la mano de apertura
voluntaria. TRS tambin provee manos de cierre voluntario.
Guante cosmtico
Todas las manos protsicas tiene guante de goma (Fryer, Michael y Stark, 2004). Estos guantes
estn disponibles en varios colores y tallas tanto para la cobertura de manos mecnicas como
elctricas. Un molde de la mano remanente se enva a la empresa. El guante es sustituido al
daarse. Algunas opciones se describen ac.
Una serie de guantes es solicitada por el protesista. La eleccin del color se ha efectuado
seleccionndolo de una serie de muestras. Estos guantes de PVC son menos costosos pero son
susceptibles de teirse al contacto de papel de peridico, tintes de la ropa y de bolgrafos. El
guante se puede deteriorar con temperaturas extremas y con la exposicin al sol.
El recubrimiento de silicona es ms costoso que el PVC. El rango de colores disponibles a elegir es
ms amplio y detalles como venas estn incorporados en el guante para dar una cobertura ms
realista. Estos guantes de silicona resisten temperaturas extremas y no se tien tan fcilmente
como los de PVC.
Un guante de silicona es confeccionado a medida, tambin llamado cubierta anatmica, intenta
dar una similitud a la anatoma de la mano remanente.(fig. 46-7 y 46-8) la mano remanente es
replicada en silicona para duplicar detalladamente sus caractersticas, despus se invierte para
asumir la posicin de la otra, un restaurador cosmtico le da una apariencia realista al guante,
pintndolo y agregando venas y otras caractersticas. Este guante es el ms costoso.
La mano cosmtica y la prtesis pasivas son elegidas cuando la esttica es ms valorada que la
funcin.
Esta prtesis est disponible parte reemplazar una parte de la extremidad, desde un solo dedo a
todo el brazo.
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Figura 6-8 Una cobertura cosmtica para amputacin
parcial de mano (cortesa de Michael Curtain, servicios
de alternativas protsicas, Southport, CT)
Eleccin final: gancho o mano?
Afortunadamente el paciente puede elegir varios dispositivos terminales. Es posible tener varios
ganchos o manos intercambiables. El gancho es visto como ms funcional por varias razones:
Pequeos objetos pueden ser tomados con precisin
Est bien de apariencia, por otro lado una importante caracterstica como la sensacin
tctil no est presente.
El peso es menor que la mano
El costo es menos que la mano
Es ms confiable y requiere menos mantencin que la mano
Cabe en espacios reducidos.
Sin embargo mucha gente prefiere la mano, cosmticamente es ms atractiva, ms delicada pero
ms pesada, y ms cara que el gancho.
El continuo desarrollo y perfeccionamiento de la mano con fuente de poder externo ha dado lugar
que la mano elctrica, haya sido elegida por sobre la mano mecnica, particularmente para
amputaciones transradiales, ya que ofrece mayor fuerza de pinza y puede ser activada ms
fcilmente y no requiere el arns.
Una nocin equivocada es que la mano elctrica da ms destreza que la mano mecnica. Al
contrario ambas pueden moverse en forma idntica, el pulgar y los 2 primeros dedos como una
unidad en el patrn de pinza trpode. La diferencia est solamente en el sistema de control, la
mano mecnica est controlada a travs de un cable de poder corporal y la mano elctrica es
controlada a travs de seales mioelctricas que es la fuente de poder externo.
Personas con amputaciones bilaterales continan prefiriendo el gancho de control mecnico
porque la funcin es ms importante.
Algunas personas eligen un dispositivo terminal diferente para cada extremidad, por ejemplo un
gancho de control mecnico para el lado dominante y una mioelctrica para la otra mano.
Cmo deben ser los dispositivos terminales ideales a elegir?
Escuchar al paciente y consultar con los otros miembros del equipo para tener varias perspectivas.
Estas opciones son presentadas al paciente quien hace la ltima eleccin.
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Unidades de mueca
La unidad de mueca proporciona un medio de agarre del dispositivo terminal al antebrazo.
Tambin provee una importante funcin, el dispositivo terminal puede ser girado a la posicin de
supinacin, pronacin o en posicin media antes de involucrarse en la actividad. Este pre-
posicionamiento es un sustituto importante del movimiento para reducir la ausencia activa de la
rotacin del antebrazo. Varios tipos de unidades de mueca estn disponibles.
Los siguientes son los ms comunes, descritos aqu:
Friccin constante. la unidad de mueca contiene un nylon retorcido inserto que rodea al
dispositivo terminal para mantenerlo en su lugar. Se usa una llave Allen para ajustar un
pequeo set de tornillos que aplican presin en contra del inserto de nylon que causa
presin constante contra el dispositivo terminal. Debe aplicarse solamente la friccin
suficiente para permitir a la persona rotar el dispositivo terminal pero no tan poco como
para que el dispositivo terminal se rote al activar la tensin del cable. El terapeuta
ensea al paciente el uso de la llave para realizar los ajustes.
Cambio rpido. Estas unidades proveen fcil desconexin de los diferentes dispositivos
terminales. El dispositivo terminal es presionado hacia debajo de la mueca para retirarlo
o bloquearlo en una posicin.
Flexin de mueca. Hay dos versiones de esta unidad (1) La unidad de flexin de mueca
de Hosmer que puede ser ubicada manualmente en neutro, 30 de flexin o en 50 de
flexin. (2) la unidad de flexin de mueca en forma de cpula Sierra, puede ser
atornillada a una mueca estndar y puede ser rotada y flexionada en los mismos ngulos
que la unidad Hosmer. La unidad de flexin de mueca es indispensable para las personas
con amputacin bilateral por su utilidad para llegar a la lnea media en el bao, en el
vestuario y en comer.
Bola y zoquet. esta unidad puede ser pre posicionado alrededor del baln, pero no puede
ser bloqueada en una posicin.
Componentes transradiales
ZOQUETS DE ANTEBRAZO
La extremidad remanente es introducida en el zoquet de la prtesis con contacto total. Un zoquet
estndar de antebrazo (fig. 46-9) encaja dos tercios del largo del brazo pero puede ser recortado
para permitir una pronacin y supinacin ms activa en una extremidad ms larga.
El zoquet supracondileo (Muenster modificado) es una eleccin frecuente para extremidades
transradiales cortas; con bordes proximales en el epicondilo lateral y medial de hmero y
posterior al olecranon (fig. 46-10). Este diseo es ampliamente usado para las prtesis
mioelctricas, se suspende por s mismo y no requiere arns.
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Figura 46-9 Prtesis transradial estndar
1. correa axilar
2. anillo Northwestern University
3. correa de control de ajuste
4. correa Y invertida
5. brazalete o manguito de brazo
1
6. bisagras flexibles de codo
7. cable
8. zoquet
9. unidad de mueca
10. dispositivo terminal
Figura 46-9
BISAGRAS DEL CODO
Las bisagras del codo conectan el zoquet al brazalete del trceps o de la parte superior del brazo.
Esta puede tener correas flexibles de fibra, cuero o rgidas de metal. Las bisagras flexibles
permiten flexibilidad alrededor de la articulacin, mientras que las rgidas ofrecen estabilidad a la
articulacin del codo.
1
Nota del traductor
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BRAZALETE O MANGUITO DEL BRAZO
El manguito en el brazo est conectado con el zoquet por la bisagra de unin del codo. Sirviendo
como medio de fijacin para la cpsula donde va el cable de la huincha de control de fijacin.
SISTEMA DE CONTROL Y ARNS
El arns sirve para dos propsitos (1) para suspender, o mantener firmemente la prtesis en la
extremidad remanente y (2) permitir la fuerza (a travs de la movilidad corporal) para ser
transmitida al cable de control para operar el dispositivo terminal. Tres tipos de arns son los ms
comunes para las prtesis transradiales: en ocho, en nueve, y en pectoral con hombro. El arns en
ocho es el ms usado. La huincha de la axila sirve como punto de anclaje desde la cual otras
huinchas se unen. La Y invertida mantiene la huincha unida a la banda de sujecin anterior del
arns. Estas dos sujeciones son importantes porque estabilizan el zoquet al arns y previenen
desplazamientos cuando cargas de esfuerzo o levantamientos son realizados.
La banda pectoral con la hombrera puede ser la adecuada para el paciente que no tolera la presin
de la huincha en la axila o cuando es necesaria la estabilizacin en trabajos pesados. La hombrera
distribuye la presin sobre un rea mayor. El arns en nueve es usado con el zoquet
supracondileo. Como la forma del zoquet provee la auto suspensin solo es necesario la banda de
unin de controles para fijar la banda de la axila al cable de control.
Componentes transhumerales
DISEO DEL ZOQUET
El borde del zoquet convencional est cerca o por encima del acromion, dependiendo del largo de
la extremidad. Otro diseo es seleccionado a menudo porque da ms estabilidad rotacional, como
con el brazo Utah. La prtesis transhumeral con bloqueo interior de codo se muestra en la figura
46-11.
UNIDADES DE CODO
Dos unidades de codo estn disponible para los componentes transhumerales de las prtesis.(1)
una unidad con bloque interno de codo para amputaciones cortas o estndares y (2) una unidad
con bloqueo externo de codo para amputaciones largas transhumerales o amputaciones con
desarticulacin de codo.
UNIDADES DE FRICCION
La unidad de friccin debe ser ubicada manualmente en su lugar, es liviano y es usado con las
prtesis cosmticas, los componentes del codo manual tambin estn disponibles con un sistema
de bloqueo
RESORTE EXTERNO ASISTENTE DE DESLIZAMIENTO
Es un mecanismo de relojera que se agrega en el lado medial del codo. Apretando el mecanismo
que causa un aumento en la tensin por la flexin de codo y asiste al inicio del movimiento. El
paciente lo puede ajustar.
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BISAGRAS DEL HOMBRO
El hombro puede ser posicionado por las bisagras, a flexin o extensin, en abduccin o aduccin
para ubicar el brazo en el espacio.
Componentes para la desarticulacin de hombro o escapulo torcica
La mayora de los diseos de los zoquets para las prtesis de desarticulacin de hombro y
escapulo torcica tiene el hombro con una cobertura de plstico laminado o una estructura
reforzada con fibra de carbono.
Otra eleccin para el brazo cosmtico es una estructura liviana que contenga un eje interno.
La cobertura es de estructura resistente moldeada la forma del brazo. El arns pectoral suspende
la prtesis.
ARNES Y SISTEMA DE CONTROL
El arns y los sistemas de control para los amputados transhumerales son usualmente en ocho o
diseado con un arns pectoral. Para una prtesis de desarticulacin de hombro, el bloqueo de
codo puede ser activado usando como palanca la barbilla o un mecanismo de bloqueo manual de
codo.
Componentes de fuentes de poder externos de la prtesis
DISPOSITIVOS TERMINALES ELECTRICOS
Las manos y los ganchos elctricos pueden ser activados a travs del control mioelctrico
(Heckathorne, 2004). Los prensores de poder elctrico son ms pesados (aproximadamente 454
gramos) pero da una pinza de fuerza (9,1 a 14,5 kg) que los de tipo de poder corporal. Los dos
sistemas de velocidad son: (1) control digital (velocidad constante) en los cuales las contracciones
musculares pueden abrir y cerrar a la velocidad dada y (2) control proporcional (velocidad
variable) en el cual la velocidad y la fuerza de pinza aumenta en proporcin a la intensidad de la
contraccin muscular.
MANOS ELECTRICAS
Las manos elctricas Otto Bock (fig. 46-12) son los modelos ms comunes. Hay disponibles en
varias medidas. El guante de cobertura puede ser de PVC o de silicona. El motor en el mecanismo
de la mano maneja al pulgar y a los primeros dedos como una unidad que realiza prensin
trpode.
En los ltimos tiempos el desarrollo de dispositivos terminales de fuente de poder externo ha sido
la mano con sensor de Otto Bock. La mano en forma automtica aumenta la fuerza si detecta el
deslizamiento de un objeto, de tal modo que reduce la carga mental del usuario. El contacto visual
constante con la mano en el objeto no es necesario.
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GANCHOS ELECTRICOS
El dispositivo terminal Grefifer de la Otto Bock es intercambiable con otra mano de Otto Bock y
puede ser preferido para trabajos que requieran prensin de fuerza de hasta 14,5 kg. Es
voluminoso envuelto en una cobertura de plstico duro sin guante de cobertura y menos delicado
que la mano. Est disponible en una medida. De dos dedos que se mueven simtricamente en
oposicin al otro para pinza de precisin y en forma proximal se ampla el rea de contacto para
cuando se requiera prensin cilndrica (fig. 46-13).
La NU-VA (por su sigla en ingls) de prensin sinrgica Hosmer, contiene dos motores orientados a
manejar cada uno de los dedos del gancho en forma diferente. Un dedo puede realizar un
movimiento rpido para abrir y cerrar rpidamente, mientras que el otro aplica fuerza para
asegurar la prensin.
UNIDADES ELCTRICAS DE ROTACIN DE MUECA
Las unidades de rotacin de mueca que se usan para pronacin y supinacin son ms indicadas.
Sears y Shaperman (1998) presentan evidencias claras de su uso en personas con amputacin
unilateral y bilateral.
CODOS ELECTRICOS
Los siguientes tres codos con mecanismo elctrico son los ms comunes: el codo Boston, el codo
elctrico de Nueva York (Hosmer) y el codo Utah (control de movimiento) (fig.46-14) Los codos
Boston y Motion control pueden acomodar los componentes de mano y mueca de igual forma.
DISCUSIN: LA PRESCRIPCIN FINAL
en las prtesis de la extremidad superior encontramos grandes desafos. La prdida de funcin
solo puede ser imitada .. Debemos ajustar la prtesis no solamente a la extremidad del
paciente si no tambin a su personalidad (Kessler, 1947, p. 5)
La motivacin es el factor ms importante en la aceptacin y uso de la prtesis. En resumen la
experiencia clnica la pertinencia de la prescripcin protsica para alcanzar los objetivos del
paciente y el ajuste final y la funcin del miembro artificial contribuyen a alcanzar el propsito
final. La prtesis es elegida justo cuando el paciente est confuso y vulnerable. El deseo del
paciente por una prtesis es ms intenso despus de la ciruga y puede disminuir a medida que
pasa el tiempo. Particularmente para aquellos con amputaciones unilaterales desde que las
tcnicas de trabajo unimanuales se van perfeccionando. El paciente con amputacin bilateral
necesita la funcin y es probable que tienda a aceptar mejor el uso de la prtesis.
Qu define a un usuario exitoso? Cuando la prtesis es vista como algo necesario o significativo
para una actividad, como actividades de ocio, o de esttica, se ha agregado a la calidad de vida y
por tanto es exitoso (Fraser,1998; Wright y Hagen, 1995).Un paciente con amputacin unilateral
puede usar la prtesis para actividades particulares tales como deportes, esos intereses pueden
cambiar con el tiempo. Dos tipos de prtesis son recomendadas para la persona con nivel alto de
amputacin bilateral, estos aseguran que el paciente har uso de una prtesis, mientras la otra
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podra estar en reparaciones. El objetivo final de un programa teraputico es asegurar el ms alto
nivel de independencia y competencia en los roles vitales que el paciente considere significativos.
Esto no siempre incluye el uso protsico. Sin embargo la responsabilidad del equipo es presentar
todas las opciones al paciente.
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PROTESICO
El tiempo mnimo de entrenamiento es 6 horas para personas con amputacin transradial; 15
horas para transhumeral, desarticulado de hombro, y amputacin bilateral transradial y 20 horas
para amputacin bilateral transhumeral.
Etapa inicial del tratamiento
La etapa inicial del tratamiento generalmente puede ser cubierta en una o dos sesiones de terapia.
Los Procedimientos para la prctica son mencionados en la tabla 46-2.
PROCEDIMIENTOS PARA LA PRACTICA 46-2
GUAS PARA LA ETAPA INICIAL DE TRATAMIENTO (IDEALMENTE DENTRO DE 4-12 SEMANAS DE
LA CIRUGIA)
Evaluar la prtesis
Explicar los objetivos del programa al paciente
Describir las funciones de cada componente; dar al paciente una ilustracin de la prtesis
con los componentes descritos