AUTORIZAO PARA SADA DE DESBRAVADORES

CLUBE DE DESBRAVADORES JOIAS DE CRISTO

RESPONSAVEL PELO CLUBE
RG. DO RESPONSAVEL PELO CLUBE

CPF DO RESPONSAVEL PELO CLUBE

(nome do pai, me, ou responsvel legal)

Eu,

Profisso
Nmero

Residente na rua

Complemento

CEP

Bairro

UF

Cidade
Fone p/ contato c/ DDD

(Em caso de emergncia avisar, colocar fone)

(Nome do dependente legal)

Autorizo meu filho(a) ou dependente legal,

Data de nascimento

Portador do RG N

Brasileiro(a),

Nome e nmero do documento de identificao

A PARTICIPAR DO

Descrio do evento
No perodo de

Que realizar-se-
Na Cidade de

at

Tendo o mesmo que se deslocar

Para (nome da cidade de destino com UF)

De (nome da cidade com UF)

Bem como o seu respectivo retorno, nomeio neste perodo como responsvel

pelo meu dependente acima descrito, o responsvel pelo Clube de Desbravadores conforme identificado acima.

DECLARAO DE SADE
Alrgico(inclusive alimentao)

) NO (

) SIM

Diabtico?

) NO (

) SIM

Sobre de alguma Doena Crnica?

) NO (

) SIM

Utiliza algum medicamento de uso

continuo ou temporrio?

) NO (

) SIM

Qual a periodicidade do mesmo?

Se sim, informe a que?

Se sim, qual medicamento utiliza para controle?
Se sim, Identifique ou descreva qual?
( )BRONQUITE ( )ASMA ( )CORAO ( )ANEURISMA
( ) EPLIPSIA ( )OUTRA QUAL?_______________________

Se sim, qual(is)?

(O mesmo dever levar o referido medicamento juntamente com

a prescrio do mdico assistente)

Se existir alguma particularidade que no perguntamos sobre seu dependente, favor descrever abaixo;

Consciente dos grandes benefcios recebidos atravs do Clube de Desbravadores acima descrito, abdico
responsabilizar, em qualquer instncia judicial, o(os) responsvel(eis) do referido Clube em todos os nveis, bem como
a Igreja Adventista do Stimo Dia, por qualquer dano causado ou sofrido por meu dependente, devido a sua prpria
atuao, no percurso de ida e volta bem como no decurso do referido evento.
Em caso de acidente, ou doena, autorizo o responsvel acima identificado a tomar toda e qualquer deciso necessria
para o restabelecimento da sade do meu dependente, junto a todo e qualquer rgo que se fizer necessrio, inclusive
se houver necessidade de interveno clinica ou cirrgica.
Declaro ainda que nada omiti na declarao de sade, sendo de minha responsabilidade qualquer complicao clinica
devido ao preenchimento equivocado ou omisso.

Ciente e de acordo ___/___/____

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Assinatura