ANAMNESIS

I.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:__________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:___________________________ Edad: ____ aos ____ meses.
Datos proporcionados por:___________________________________________________
II.- ANTECEDENTES GENERALES
Motivo de consulta
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Escolaridad previa
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Vive con: ________________________________________________________________________
Nombre de la madre:________________________________________________ Edad: ______
Escolaridad: _______________________ Ocupacin: _____________________________________
Nombre del padre: _________________________________________________ Edad:_______
Escolaridad: ________________________ Ocupacin: ____________________ _______________
Hermanos (nombre/edad): __________________________________________________________
Otros integrantes (nombre/edad): ____________________________________________________
Con quien pasa la mayor parte del tiempo: _____________________________________________
IV.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
ANTECEDENTES PRENATALES:
Hijo Programado:______ Sntoma de aborto: _____
Enfermedades durante el embarazo:__________________________________________________
Ansiedad:__Depresin:__ Maltratos:__ Ingestin de frmacos o txicos:__ alcohol:___ Drogas ___
Otros:___________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERINATALES:
Tiempo de Gestacin: ________________Tipo de parto: ________________ APGAR: ___________
Frceps: _______________ Coloracin: __________ Asfixias: ___________ Otros: _____________
ANTECEDENTES POST-NATALES:
Peso (grs): ___________ Talla (cms): _____________ Incubadora (tiempo): ___________________
Malformaciones al nacer:___________________________ Alimentacin: ____________________
Otros: ___________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR:

Edad en la que sujeto la cabeza: ______ Edad en la que se sent:_______
Gateo: ________ Edad en la que se par:_________ Control de la marcha:__________
Edad control de esfnter diurno: ___________ nocturno: ___________
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE:
Balbuceo: ________ Edad en que aparecieron las primeras palabras: _____________
Las primeras frases: _________ Como se comunica actualmente: ________________
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V.- ANTECEDENTES MORBIDOS
El menor ha presentado:
TEC____ Otitis____ Meningitis ____ Enf. Respiratorias ____ Convulsiones ___
Otros: ________________________________________________________________
Hospitalizaciones (tiempo): _______________________________________________

Tratamientos mdicos (especficos):_________________________________________

Evaluaciones de otro especialista: __________________________________________
Exmenes: _____________________________________________________________
Audicin: ______________________________________________________________
En la familia hay (quien):
Epilepsia ____ Deficiencia mental ____ Ceguera ____ Sordera____
Alcoholismo ____ Drogadiccin ____ Enf. Psiquitricas ____
Alteraciones motoras _____________ Alteraciones de aprendizaje ________________
Alteraciones del lenguaje ____ Disfluencia (Trtamudeo) ________________________
Otros __________________________________________________________________
VI.-OTROS
Caractersticas del nio (personalidad ______________________________________
Relacin con pares y adultos ______________________________________________
Preferencia de juegos ___________________________________________________
MHO _________________________________________________________________
VII.-OBSERVACIONES
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