1.

Conceptos

2. Entrevista clnica
Recogida de datos
Exploracin del paciente
o Historia social
o Historia psicolgica
o Historia vocacional
o Exploracin fsica

3. Exploracin clnica y valoracin
fisioteraputica
Examen analtico
o Valoracin analtica articular
o Valoracin muscular
Examen funcional
o Funciones bsicas
o Miembro superior
o Miembro inferior
o Cabeza y raquis
o Valoracin funcional articular
o Valoracin de piel y tejidos subyacentes
Examen subjetivo

4. Historia de Fisioterapia
Concepto
Objetivos
Composicin
o Datos personales y clnicos
o Registro de actividades

5. Problemas y plan de actuacin
Concepto de problema
Concepto de plan de actuacin


















02
Metodologa de intervencin en fisioterapia asistencial
Aspectos de valoracin fisioteraputicos: entrevista clnica, exploracin fsica.
Definicin de problemas y planes de actuacin.

18 Metodologa de intervencin en fisioterapia asistencial


1. CONCEPTOS

Desde el momento en que el paciente acude al fisioterapeuta comienza la
intervencin asistencial al mismo. Antes de iniciar una terapia nueva, el
fisioterapeuta debe tomar conocimiento del diagnstico y las indicaciones mdicas,
para proceder posteriormente al examen clnico del paciente. Este examen no tiene
finalidad diagnstica alguna, pero el fisioterapeuta establecer la modalidad exacta
y adecuada de tratamiento, gracias al correcto conocimiento del paciente y su
patologa. La correcta, sistemtica y completa valoracin, permitir adoptar
medidas preventivas, recuperadores o reeducadoras, de forma acertada,
impidiendo asimismo los tratamientos innecesarios o carentes de objetivos
definidos o posibles.

El control regular de todo lo observado por el fisioterapeuta permitir
posteriormente controlar y comparar los progresos, modificar aspectos del
tratamiento y transmitir los datos a cualquier otro profesional que los requiera.

Tanto si en la exploracin se realiza una valoracin analtica, como una
valoracin funcional, stas deben en lo posible atenerse a escalas valorativas, lo
que permite contar con instrumentos interprofesionales e interdisciplinarios.


2. ENTREVISTA CLNICA

En la primera sesin, el fisioterapeuta realiza una valoracin del paciente,
junto a la recogida de datos. Tras la atenta lectura de la historia clnica del paciente
(si est disponible, cosa no siempre posible), se realiza una revisin por sistemas,
inquiriendo en cuestiones normalmente ya contestadas:

Sistema nervioso: conciencia, estupor, vrtigos, memoria, pensamiento
Sistema cardiovascular: disnea, ortopnea, dolor, claudicacin, tos
Sistema respiratorio: tos, esputos, disnea, dolor torcico
Sistema musculoesqueltico: dolor, deformidades, debilidad muscular,
limitaciones, rigidez articular
Sistema excretor: incontinencia, sondajes

Tras la comparacin con los datos recogidos del paciente con los que
refiere su historia o informe, se elabora una revisin del mismo que incluya los
itens que el fisioterapeuta crea adaptados al problema del paciente, podemos
destacar como una exploracin completa la que obtuviera datos acerca de:

Historia social Historia psicolgica
Datos iniciales o de identificacin Cambios tras la enfermedad
Filiacin: nombre, direccin, sexo Tensin, estrs, labilidad emocional
Datos de la actividad laboral Estado mental del paciente
Datos de la vivienda Apariencia y conducta
Nivel de instruccin Funciones intelectuales
Antecedentes personales y familiares de inters Orientacin
Fecha de demanda de los servicios Nivel de conciencia y memoria
Grado de autonoma Capacidad numrica
Situacin familiar Evaluacin de la percepcin
Situacin laboral Evaluacin del lenguaje, comunic. y razonamiento
Medio y recursos donde vive: campo, ciudad Valoracin del estado afectivo
Problemas de salud de la familia Compresin y ejecucin de rdenes sencillas
Su rol anterior en la familia Capacidad de juicio
Metodologa de intervencin en fisioterapia asistencial 19


Historia vocacional Exploracin fisica
Posibilidades laborales Desviacin de estructuras y funcionamiento org.
Trabajo que desmpeaba Problemas secundarios
Conocimientos laborales Capacidad residual
Otras habilidades Valoracin de piel, visin, sistemas, sensibilidad
Aficiones Capacidad para comer, vestirse, higiene y marcha


3. EXPLORACIN CLNICA Y VALORACIN FISIOTERAPUTICA

Todo examen general de un paciente y su valoracin fisioteraputica
posterior constar con un apartado analtico, otro funcional y otro de carcter ms
subjetivo.


Examen
analtico
Valoracin analtica articular
Observacin de la articulacin
Movilidad articular
Cuantificacin y cualificacin de la movilidad
Valoracin muscular
Evaluacin pasiva
Evaluacin activa
Examen
funcional
Funciones bsicas
Miembro superior
Miembro inferior
Cabeza y caquis
Valoracin funcional articular Coeficiente funcional de movilidad
Valoracin de piel y tejidos
subyacentes
Examen visual
Palpacin y movilizacin
Examen
subjetivo



3.1. Examen analtico

El examen analtico constar al menos de examen de la esttica, de la
musculatura, de las articulaciones, de los trastornos trficos y del sistema
respiratorio.
Evaluaremos de forma analtica buscando signos que indiquen desviaciones
de la estructura y de las funciones normales. Igualmente se buscarn signos que
sealen problemas secundarios que no son necesariamente consecuencia de la
enfermedad. Algunos pueden aparecer como resultado del tratamiento de la
enfermedad o como consecuencia de la falta de las medidas de prevencin
adecuadas; se debe evaluar tambin la capacidad residual o parte de los sistemas
no afectados, al menos directamente, por la enfermedad.

Valoracin analtica articular

La articulacin es una estructura situada profundamente en relacin a los
tejidos cutneos, por ello su examen se realiza siempre a travs de los tejidos
suprayacentes (piel, bolsas serosas). La etapa preliminar ser pues un examen del
tejido cutneo y subcutneo correspondientes a la zona articular.

En la observacin de la articulacin se debe explorar en todos los
planos del espacio y si es posible, comparativamente en las articulaciones vecinas y
en los miembros homlogos. Se observa primeramente las actitudes espontneas
20 Metodologa de intervencin en fisioterapia asistencial


de una articulacin y su origen: malformaciones, patologas de la articulacin o de
las articulaciones vecinas, posturas antilgicas o simple hbito.
En el caso de los miembros inferiores es conveniente practicar las
observaciones tanto en decbito supino como en bipedestacin, observando
diferencias de volumen con la zona o miembro contralateral y ver si el origen
pueden ser edemas, hidartrosis, inflamacin articular, etc.
La palpacin de la articulacin es un examen subjetivo. Se explora la
interlinea articular, los pliegues cutneos nos pueden ayudar a la correcta
localizacin de la articulacin y la interlnea. Una vez localizada, se exploran los
movimientos de deslizamiento articular, las formaciones tendinosas y la cpsula
articular. El ligamento se explora colocando este en una posicin de tensin y se
efecta la palpacin con un barrido mediante el dedo ndice (el ms rico en
receptores tctiles) en sentido perpendicular a la direccin de las fibras a explorar.

La movilidad articular debe compararse con la movilidad pasiva del
miembro contralateral y con los promedios de movilidad de la mayora de los
sujetos sanos. Se exploran movimientos de deslizamiento articular, rotaciones y
compresin y decoaptacin articular, segn los grados de libertad de la articulacin,
con movilizaciones de escasa amplitud.
Se ha de evitar una postura que evite la puesta en tensin de estructuras
musculares, articulares u seas que nos dificulten o impidan la correcta
movilizacin de la articulacin, como es el caso de los msculos poliarticulares.
Posteriormente se exploran los movimientos correspondientes a los grados
de libertad de la articulacin. Estos son generalmente amplios y pueden ser sobre
un mismo eje o plano o combinar varios de ellos.
La limitacin parcial de la movilidad puede ser simtrica, que se
corresponde a un sector angular medio libre, por ejemplo ni se hace la mxima
flexin ni la extensin completa en la rodilla y suele ser consecuencia de
hermartros, roturas meniscales y bursitis. La limitacin asimtrica corresponde solo
a un extremo del ngulo de movimiento, causado probablemente por lesiones
capsulares, ligamentarias, cicatrices retrctiles o contracturas musculares.
Se ha de valorar igualmente el carcter temporal o permanente de las
limitaciones de la movilidad (como en la artrosis) y la aparicin de ruidos
articulares.

Para valorar la cuantificacin y cualificacin de la movilidad, se miden
distancias angulares entre las posiciones de un segmento. Se debe hacer tambin
la medicin contralateral, comenzando siempre por el lado sano. Para que la
medida sea universal y reproducible por todos los fisioterapeutas, las medidas
angulares siempre deben transcribirse con respecto a la posicin de referencia
anatmica.

Valoracin analtica muscular

La valoracin muscular comprende generalmente el examen de la
motricidad voluntaria, obviando habitualmente la motricidad refleja. Lo podemos
valorar de forma pasiva mediante la observacin, palpacin y movilizacin, en los
que recogemos datos que compararemos con la zona contralateral (ojo, esto
siempre tras la valoracin articular).
En la evaluacin activa se exploran los reflejos y la actividad automtica y,
como parte esencial, el estudio de la marcha (desarrollado en otro tema). La
evaluacin analtica de la motricidad voluntaria, constituye el llamado balance
muscular.


3.2. Examen funcional

El examen funcional marca los lmites hasta los que pueden llegar las
aptitudes psicofsicas y sociales del individuo, y consecuentemente, las asistencias
teraputicas o de mantenimiento que requiere. Seala las responsabilidades que
Metodologa de intervencin en fisioterapia asistencial 21


debe asumir el paciente en lo tocante a sus propios cuidados, ya sea mediante la
toma de conciencia de su situacin o mediante la creacin de pautas de
comportamiento automatizadas. Existen numerosas escalas de valoracin, como la
de Bobath para los hemipljicos, o la escala FAC para la deambulacin.

Fisioterpicamente, estudiaremos como el paciente utiliza las
interrelaciones entre las diferentes estructuras, y describiremos las actitudes y
limitaciones para realizar una serie de habilidades incluidas en el desempeo de las
tares necesarias para la vida cotidiana, actividades recreativas, actuacin
ocupacional, interacciones sociales, etc. En resumen, lo podemos definir como el
estudio del comportamiento motor de cada individuo frente a una situacin; y
nuestra misin se basar en la observacin; observacin de gestos,
desplazamientos, mnimos movimientos corporales, debiendo distinguir la diferencia
entre actividades voluntarias y actividades automticas.
Evaluaremos cualitativa y cuantitativamente al sujeto. La cualidad de la
funcin la mediremos en relacin con la finalidad del acto, mientras que la cantidad
la relacionaremos con la fatiga y el dolor.

Funciones bsicas

Debemos comprobar siempre:

Balance de la sedestacin: si se mantiene o no sometido a requerimientos que
le coloquen en situaciones de estrs o impliquen cambios de posicin.
Balance de la posibilidad de transferencias o traslados: cambios de postura,
paso de una postura a otra
Balance de la bipedestacin: con o sin ayuda.
Capacidad para comer
Capacidad para vestirse, posibilidad de abrocharse, calzarse, cremalleras,
sujetador, etc.
Capacidad de higiene
Capacidad de deambulacin: valorar la marcha y el posible uso de ayudas
tcnicas.

En todas las culturas se espera que el individuo cumpla ciertos logros o
conductas relacionados con la existencia y supervivencia como son la orientacin,
independencia fsica, movilidad, ocupacin, integracin social y autosuficiencia
econmica.
Un examen funcional debe pues ir encaminado a evaluar la posibilidad de la
cumplimentacin de todos estos puntos, en la prctica diaria el fisioterapeuta
realizar valoraciones globales, generalmente por segmentos.

Miembro superior

La utilizacin del miembro superior como instrumento para la realizacin de
gestos importantes como son la nutricin e higiene le confiere una gran
importancia.

Se realiza primero una valoracin analtica de los miembros superiores con
al observacin de contornos, medidas, palpaciones, valoraciones articulares y
musculares.
Comportamiento durante la marcha, estudiado desde todos los ngulos de
visualizacin posibles: se observa el balanceo de frente, la movilidad de la
escpula de espaldas, etc.
Realizacin de pruebas gestuales en las que evaluamos la capacidad de los
miembros superiores para realizar los gestos habituales de la vida diaria: mano-
boca en el gesto de la alimentacin, mano-cabeza para peinarse y vestirse,
mano-espalda de importancia en el vestuario e higiene y manos cruzadas a la
espalda.
Miembros superiores

22 Metodologa de intervencin en fisioterapia asistencial


Test para evaluar limitaciones ya ms especficas de rotacin, traccin,
flexin, etc.
Gestos balsticos que son los gestos de lanzamiento y recepcin de objetos:
evaluamos el peso que puede lanzarse o recogerse, la velocidad alcanzada, la
coordinacin corporal completa, la puntera, etc.

Miembro inferior

Las funciones esenciales de los miembros inferiores son la locomocin y la
estabilidad. Observamos la estabilidad esttica y tomamos mediciones con
plomadas y distintas distancias antropomtricas, tanto angulares como lineales.
Tambin nos fijamos en las posibles asimetras y en los pliegues.
En cuanto a la locomocin, examinamos la marcha en sus diferentes fases,
observando la armona y regularidad de los pasos, la separacin de estos, de las
rodillas, las asimetras en la pelvis y la posicin de los pies. Es mejor, para ello,
remitirse al tema de las alteraciones de la marcha.

Cabeza y raquis

Nuevamente se hace necesaria la evaluacin analtica previa con la
palpacin de estructuras:

De espalda y de frente, se comenzar con un examen de la esttica, evaluacin
de asimetras, observaciones desde diferentes perspectivas y estructuras; nos
ayudaremos de plomadas, gonimetros, etc. Valoraremos:
o Plomada: Valoracin visual de una plomada que partiendo del centro
del occipuccio, ha de pasar por el centro de la apfisis espinosa de la
C7 y por el pliegue interglteo, estando los pies juntos. Si en algn
momento el relieve anatmico de la columna excede de un lado u otro
de la plomada, existir escoliosis.
o Acortamiento de miembro: se coloca un nivel de pelvis en las espinas
ilacas y se hace que stas se pongan a nivel. Entonces un miembro
queda ms corto que otro y se van introduciendo calzas hasta que el
miembro acortado descansa sobre las mismas; procedemos entonces a
medir el grosor de las calzas colocadas al paciente.
o Canal vertebral: se puede palpar siempre que no est cubierto por una
gran capa de grasa o una hipertrofiada musculatura.
o ngulo traco-braquial: Se mide el ngulo que forman los miembros
superiores respecto al trax. Si en los dos brazos da el mismo resultado
es que no hay escoliosis.
o ngulo entre la base del tronco y las espinas ilacas: el signo del
hachazo que aparece en el lado de la concavidad escolitica
o Se palpan y observan que las escpulas se encuentren a la misma
altura para que no haya escoliosis
o Altura de la gibosidad: La giba es medible en las escoliosis dorsales con
giba evidente.
Examen dinmico de la columna vertebral, haciendo una exploracin minuciosa
que incluya todos los movimientos fisiolgicos de la columna.
La cabeza se comprueba en la articulacin temporomaxilar, comprobando los
movimientos de propulsin, retraccin, deduccin, tanto pasiva como
activamente.


Valoracin funcional articular

En la vida diaria no utilizamos todas las posibilidades de amplitud articular
de nuestras articulaciones, sino que nos limitamos a un sector, en el que se realizan
completamente las necesidades de movimiento articular para una vida habitual y
laboral normal.
Miembros inferiores
Cabeza y raquis
Metodologa de intervencin en fisioterapia asistencial 23


Rocher estableci el concepto de sector til de la movilidad articular o
ngulo til, segn el cual se puede considerar como buena una articulacin aunque
su amplitud articular no sea completa e igualmente una pequea limitacin de la
movilidad puede tener mayor importancia en el sector til que una gran prdida de
movilidad de la articulacin en posiciones extremas de la misma.
As Rocher establece en relacin con los ngulos tiles y los ngulos de
funcin unos coeficientes de movilidad.


Valoracin de la piel y tejidos subyacentes

Realizamos primero un examen visual de la piel fijndonos en la pilosidad
por algn trastorno vascular, en el color, en el volumen por posibles edemas, en
heridas cicatrices y escaras, en los pliegues en flexin que nos permiten localizar
las articulaciones subyacentes.
Luego llevamos a cabo una palpacin y movilizacin de la piel,
estudiando sus propiedades mecnicas de elasticidad, espesor, consistencia; su
tropismo y circulacin a travs de la temperatura, pulso, edema y secrecciones
sudoral y sebcea.
Exploramos asimismo la sensibilidad cutnea: tanto exteroceptiva como
nociceptiva, as como las reacciones termo-analgsicas. Se realiza el examen sin
control visual por parte del paciente, efectuando presiones, percusiones y contactos
ligeros. Se intentan delimitar territorios y las caractersticas del trastorno:
hipoestesia, disestesia


4. HISTORIA DE FISIOTERAPIA

La complejidad cientfica y tecnolgica de los procesos productivos, y la
necesaria optimizacin de la eficacia, hace imprescindible la colaboracin de
distintos profesionales de la salud. Todos ellos han de tener acceso a la informacin
sobre un paciente, y al mismo tiempo aportar sus conocimientos sobre el paciente.
Todo este proceso ha de quedar reflejado en un nico documento para que toda
esa informacin de diferentes orgenes pueda ser integrada por los profesionales,
para ellos se utilizan mecanismos en los que se recogen y analizan los datos
generados por la unidad asistencial.

Este registro de datos por parte del fisioterapeuta se ve reflejada en la
historia de fisioterapia, que forma parte de la historia clnica del paciente. El
objetivo de la historia de fisioterapia es permitir una atencin continuada, lo que
conlleva una ordenacin y estructuracin de la informacin. La historia de
fisioterapia debe ser de carcter individual, y nico en su elaboracin para todos los
procesos en los que se precise de atencin fisioterpica durante la permanencia del
usuario en la comunidad donde el fisioterapeuta presta sus servicios.

Se compone la historia de fisioterapia de dos tems:

1. Datos personales y clnicos 2. Registro de actividades
Apellidos y nombre Mdico general / Pediatra
Direccin y localidad Fisioterapeuta
Telfono Fecha remisin / Fecha consulta / Fecha inicio
Fecha de nacimiento del tratamiento / Fecha de alta
Sexo Nmero de sesiones
Nmero de la Seg. Social Diagnstico mdico
Actividad profesional Anamnesis
Situacin laboral Exploracin fsica
Antecedentes personales Deficiencias / Discapacidades
Antecedentes familiares Diagnstico de fisioterapia

Objetivos
Plan de actuacin
Seguimiento del paciente con fecha y valoracin
fisioterpica de las distintas observaciones
Porcin de piel

24 Metodologa de intervencin en fisioterapia asistencial


En la segunda parte: el registro de actividades, llevaremos una atencin
continuada con expresin de la fecha y distintas valoraciones fisioterpicas
relevantes en la evolucin del paciente.


5. PROBLEMAS Y PLAN DE ACTUACIN

Se define problema como aquella cuestin que se trata de aclarar. En
Fisioterapia implica que tras el conocimiento de la patologa a travs del diagnstico
mdico y una vez observada la exteriorizacin del estado (recogida de datos y
valoracin), el fisioterapeuta es capaz de apreciar las discapacidades y desventajas,
o lo que es lo mismo, identificar el problema y as de esta manera establecer un
plan de actuacin.

El fisioterapeuta debe realizar su actuacin en base a las recomendaciones
para una prctica clnica adecuada, eligiendo entre las numerosas soluciones
teraputicas. La participacin del fisioterapeuta se orienta a la reeducacin, o
reestablecimiento de la funcin, en mayor grado que la readaptacin (medidas
paliativas).

Para la planificacin del tratamiento y tras la valoracin y evaluacin, el
fisioterapeuta realiza un listado de los fenmenos que requieran una explicacin
(problemas) elaborando una meta hacia la que dirigirse (objetivos) y un plazo de
consecucin de stos. Puede existir como tal dentro de la historia de Fisioterapia, a
semejanza de lo que ocurre en Enfermera, una hoja de problemas donde se
recogen y listan; anotando su fecha de aparicin, las medidas a adoptar y la fecha
de resolucin, que quedara en blanco si no llegase a producirse tal.




Para ello establece unos puntos de referencia sobre los que juzgar
(criterios). La consecucin de los objetivos, medida por los criterios, podra llevar de
esta manera a una Fisioterapia por objetivos, y permitira una conclusin del
tratamiento al lograrse unos criterios de calidad: seguridad, eficacia, utilidad,
aceptabilidad, accesibilidad y satisfaccin.





Problemas y Plan de Actuacin