Nombre: Gladys Andrea Terceros Salvador

Fecha: 27/06/2014
Grupo: 15
Dr. Tito Grageda Soto

HISTORIA CLINICA

Nombre: Mauro Alberto Gonzalez Quint Alpire
Edad, lugar de nacimiento: 52 aos, Riveralta-Bolivia
Fecha de nacimiento: 21/12/1961
Gnero: Masculino
Profesin (ocupacin): Transportista
Domicilio actual: Zona Seminario
Procedencia y radicacin anterior: Cbba
Estado civil: Soltero
Nacionalidad: Boliviano
Grado de instruccin: Bachillerato
Religin y/o creencias: Catlico
Fecha y hora de realizacin de HC: 25/06/2014
Confianza: Directo y confiable

A. FUENTE DE LA HISTORIA
Paciente.

B. MOTIVO DE CONSULTA

Ciruga Programada.

C. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 52 aos de edad que ingresa por ciruga programada, por cuadro clnico de +/-
10 aos de evolucin, en zona de hipocondrio derecho, de intensidad grave, de carcter opresivo, no
irradiado, se agrava al agacharse. Se acompaa en ocasiones de nuseas y dolor en zona lumbar de
data larga.

D. ANTECEDENTES PERSONALES

a. PATOLOGICOS
Enf. Congnitas: No refiere
Enf. Propias de la Infancia: No refiere
Quirrgicos: Apendicetoma. Amigdalectomia hace 10 aos.
Colecistectoma hace 10 aos no realizada por presentar convulsiones por la anestesia.
Implante de Prtesis sea en Escafoides.
Traumticos: Fractura de Escafoides.
Alrgicos: Penicilina, Picadura de insectos
Intoxicaciones: No refiere
Enfermedades: Colelitiasis diagnosticada hace 10 aos, cirrosis heptica diagnosticada hace 1 ao.
Hipertensin Portal.
Transfusiones: No refiere

b. NO PATOLOGICOS
Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad
Nacimiento: a trmino
Parto: Normal. Alimentacin materna.
Desarrollo Infantil: Denticin, desarrollo psicomotriz normales.

c. HBITOS Y COSTUMBRES
Vivienda: Vivienda que cuenta con todos los servicios sanitarios.
Hbitos o factores de riesgo
Tabaquismo: 12 cigarrillos x da
Alcoholismo: Niega consumir desde hace 5 aos por Cirrosis.
Drogas: Niega consumir.
Nutricin/dieta: Su alimentacin es variada, sin restricciones.
Inmunizaciones: Al parecer tiene todas las inmunizaciones.
Servicio militar: No realizo.
Prtesis: Dental, prtesis metlica en escafoides.
Deportes/ejercicios: No practica deportes.

E. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre fallecido, no refiere causa.
Madre fallecida, cirrosis heptica.
2 Hermanos, aparentemente sanos.
Hijos: 4 vivos, aparentemente sanos.
Ta y primo fallecidos por cirrosis heptica.

F. SIGNOS VITALES

Pulso: 60 por minuto
FC: 68 latidos por minuto.
FR: 20 respiraciones por minuto.
PA: 160/100 mmHg
T: 37C

G. EXPLORACIN FISICA

Paciente masculino, en buen estado general, ictrico.
En decbito dorsal activo, consciente y orientado en las tres esferas, afebril y normo hidratado. El
paciente coopera para su estudio.

Crneo: Normocfalo, implantacin pilosa normal, no presenta lesiones ni masas.
Ojos y anexos: Pupilas isocoricas fotoreactivas, conjuntivas hmedas, cejas normales, simtricas y
bien implantadas, ojos simtricos.
Odo: Pabellones auriculares simtricos y bien implantados, se observa membrana timpnica ntegra
en ambos lados.
Nariz: Normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal.
Boca: Cavidad oral, labios simtricos, de coloracin normal, mucosa normal y lengua normales.
Piezas dentarias en estado general regular.
Cuello: Cilndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Trquea central y con movimientos
normales. Tiroides aparentemente normal, no se presentan adenomegalias.
Trax: Normolneo y de volumen normal. Movimientos de expansin y sensibilidad conservados. A la
percusin se escuchaba claro pulmonar. El frmito normal. Murmullo vesicular normal. Sin presencia
de soplos.
Abdomen: a la inspeccin asimtrico y Globoso, a la palpacin abdomen depresible y doloroso a la
palpacin profunda, y en zona de hipocondrio derecho y epigastrio; Se ausculta RHA (+) hipoactivos.
Presencia de cicatriz en punto de Mcburney.
Corazn: a la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, regulares, normofonticos.
Genitales: Testculos en bolsas escrotales.
Extremidades: Superiores, tono y trofismo conservados. Inferiores: Tono y trofismo conservados, se
observan la presencia de varices de aspecto tortuoso en la piel de ambas piernas. Edema en ambos
miembros inferiores.

Impresin Diagnstica: Colecistitis crnica litiasica, Cirrosis Heptica, Hipertensin Portal.

Procedimiento Quirrgico a Seguir:

- Colecistectoma laparoscpica.