SOLICITUD DE EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA

NUEVAS ELECCIONES MUNICIPALES PARA LA MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE

LIMA 2013

SOLICITA: EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA

(Todo trmite es gratuito)
Seor Jefe de la Oficina Descentralizada de Procesos Electorales de <Nombre de la ODPE>,
Yo
Apellido Paterno: _________________________________________
Apellido Materno: _________________________________________
Nombres: _________________________________________
D.N.I.: ________________________ Grupo de Votacin N: ________________________
(Ver reverso del DNI)
Miembro de la Mesa de Sufragio N: _________________
Cargo: Marque con una (x) el cargo correspondiente:

Presidente
Secretario
Tercer Miembro
Primer Suplente
Segundo Suplente
Tercer Suplente

Solicito Excusa al cargo de miembro de mesa por el siguiente motivo:

Marque con una (x) la causal por la que solicita excusa:

Los candidatos o personeros de una organizacin poltica de las organizaciones polticas.

Los funcionarios y empleados de los organismos que conforman el Sistema Electoral
Peruano.

Los miembros del Ministerio Pblico que, durante la jornada electoral, realicen funciones
relacionadas con la prevencin e investigacin de los delitos electorales.
Los funcionarios de Defensora del pueblo que realicen supervisin electoral.
Las autoridades polticas.
Las autoridades polticas o representantes provenientes de eleccin popular.
Los ciudadanos que integren los comits directivos de las organizaciones polticas inscritas
en el Jurado Nacional de Elecciones.
Los miembros en actividad de la Fuerzas Armadas o Polica Nacional del Per que realicen
actividades relacionadas con el desarrollo de los procesos electorales.
Los cnyuges y parientes del segundo grado de consanguinidad o afinidad entre miembros
de una misma mesa.
Los cnyuges y parientes dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad de los
candidatos que residen en el mbito de la jurisdiccin en la que postulan.
Los electores temporalmente ausentes de la repblica, de acuerdo con las relaciones
correspondientes que remita el RENIEC.
Por notorio o grave impedimento fsico mental.
Por necesidad de ausentarme del territorio de la Repblica.
Por ser mayor de (70) aos.
Los Miembros del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Per.

Al amparo de los establecido en los artculos 57 y 58 de la Ley N 26859 Ley Orgnica de

Elecciones
____________________, ______ de _______________________ del 20____
(Ciudad)
(da)
(mes)
(ao)

Firma: ________________________________________
(Firma del Miembro de Mesa Solicitante)
Nombre:_________________________________________________________
(Nombres/ Apellido Paterno/ Apellido Materno)
Telfonos: ___________________ / ______________________
(domicilio)

(celular)

Correo Electrnico: _________________________________________

Adjunto:
Copia del DNI
Copia del documento sustentatorio de acuerdo a la causal invocada.
Carta poder simple en caso de ser presentada por el representante.