Crioterapia en Espasticidad

RESUMEN
El uso de la crioterapia en el tratamiento de la

espasticidad ha sido muy discutido a lo largo de la
historia e incluso hoy en da se sigue cuestionando su
utilidad. Son muchos los factores evaluados como
posibles desencadenantes del efecto beneficioso de esta
terapia en el tratamiento de los individuos espsticos,
tales como estmulo cutneo, enfriamiento muscular o
la ruptura del ciclo dolor-espasmo-dolor. Sin embargo,
no hay unanimidad entre los investigadores al establecer
el mecanismo a travs del cual el fro puede disminuir la
espasticidad. Un punto en comn, en el que todos los
investigadores coinciden, es que no debe ser
considerado como una panacea, porque si bien, en la
mayor parte de los pacientes, tras la aplicacin de fro,
aparece una disminucin de la espasticidad, la duracin
de sta no sobrepasa las 2horas. Por lo tanto, la
crioterapia debe ser considerada como un mtodo
coadyuvante a otras terapias cuya finalidad ser facilitar
la aplicacin de las mismas. Adems, hay que considerar
que en una minora de pacientes espsticos en los que se
ABSTRACT
Theuseof cryotherapy in thespasticity treatment has
been discussed through theyearsand even today itsuseis
still questioned. Many factorshavebeen evaluated as
possiblebeginingsof thebeneficial effect of thiskind of
therapy in thetreatment of spastic persons, such as
cutaneousstimulus, musclecoolingor thebreakageof
thepain-spasm-pain cicle. But theresno agreement
amongresearchersto stablish a mechismfor wich
coolingcan reducespsaticity. All researchersconcur at
onepoint, an thisisthat it musnt beconsidered a
panacea because, although in most patientsafter
applyingcold thespasticity decreases, it only lastsfor
about two hours.
Therefore, cryotherapy must beconsidered a sidemethod
to other therapieswich main goal will beto facilitate
their apply. It also must betaken into account that a
minority of spastic patientsin wich cryotherapy hasbeen
applied show no changeand even somecaseshavebeen
described in wich spasticity increasesdueto this
application.
Artculo
15
Fisioterapia 2003;25(1):15-22 00
A.I. Macas Jimnez
A.M. guila Maturana
Efectos de la crioterapia
en la espasticidad
Effectsof cryotherapy
inspasticity
Correspondencia:
AnaIsabel MacasJimnez
Avda. AlcaldedeMstoles,
9 B. A izda.
28932 Mstoles(Madrid)
E-mail: aimacias@hotmail.com
Unidad deFisioterapia, Terapia
Ocupacional y Medicina
Fsica-Rehabilitacin.
Facultad deCienciasdelaSalud.
Universidad Rey Juan Carlos.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 30/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
INTRODUCCIN
La espasticidad se define como hiperreactividad del
arco reflejo miottico que produce un aumento del re-
flejo tnico de estiramiento que depende de la velocidad
de movimiento.
El uso de la crioterapia en el tratamiento de la espas-
ticidad es muy antiguo; caben destacar los estudios rea-
lizados por Little en 1843 o los reveladores hallazgos de
Lance en 1980
1
. Pero, aunque han transcurrido muchos
aos desde el inicio de su aplicacin, an hoy se discute
su eficacia.
Trataremos, por tanto, de evaluar los efectos de esta te-
rapia en el tratamiento de la espasticidad, evaluando la
fisiopatologa de la misma, las bases fisiolgicas de la
aplicacin de fro teraputico y la relacin entre la crio-
terapia y la disminucin de la espasticidad.
BASES FISIOPATOLGICAS
DE LA ESPASTICIDAD
Durante mucho tiempo, la hiperreactividad del arco
reflejo miottico ha sido considerada como un fenme-
no de liberacin provocado por una lesin del haz cor-
tico-espinal. Sin embargo, experimentos en animales
han demostrado que una lesin especfica y limitada de
esta haz provoca Babinski y paresia, pero no aumento
del tono. Adems, se considera que, para que aparezca
espasticidad, junto a la lesin del haz piramidal tienen
que estar lesionadas otras estructuras, tales como el haz
vestibuloespinal o reticuloespinal, que actan sobre las
motoneuronas
2
.
Recordamos que el msculo est inervado por moto-
neuronas. En la mdula espinal podemos encontrar dos
tipos de motoneuronas:
Motoneuronas anteriores: se localizan en el asta an-
terior de la sustancia gris medular. Dentro de stas po-
demos distinguir dos tipos:
Motoneuronas alfa: encargadas de inervar a las fi-
bras extrafusales musculares.
Motoneuronas gamma: encargadas de inervar a las
fibras intrafusales musculares.
Interneuronas: localizadas en toda la sustancia gris
medular (fig. 1).
Los receptores musculares responsables de la modali-
dad propioceptiva son el huso neuromuscular y el rga-
no de Golgi. El huso neuromuscular se encuentra en el
interior del msculo esqueltico y es activado con el es-
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Efectosde la crioterapia en la espasticidad
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Fisioterapia 2003;25(1):15-22 00
aplica la crioterapia, no se producen cambios e incluso,
hay descritos en la literatura casos de aumento de
espasticidad debido a dicha aplicacin.
PALABRAS CLAVE
Crioterapia; Espasticida.
KEY WORDS
Cryotherapy; Spasticity.
rgano de Golgi
Fibras musculares
intrafusales
Huso
neuromuscular
Fibras musculares
extrafusales
Unidad motora
Motoneurona
Motoneurona
Fig. 1.Fibrasqueponen en contacto el msculo con la mdula
espinal.
tiramiento muscular, mientras que el rgano de Golgi
se localiza en los tendones (fig. 2).
Como ya hemos mencionado antes, el huso neuro-
muscular es sensible al estiramiento muscular. Cuando
el msculo es estirado, la excitacin del huso provoca
una contraccin refleja de las fibras musculares esquel-
ticas de dicho msculo. Esto es lo que conocemos como
reflejo miottico o de estiramiento. La secuencia del
mismo es la siguiente:
El estiramiento pasivo del msculo activa el huso
neuromuscular.
Los impulso nerviosos son transmitidos a travs de
la fibra Ia hasta llegar a la motoneurona , la cual pro-
voca.
Contraccin del msculo estirado.
Los impulsos transmitidos por las vas aferentes a in-
terneuronas inhibidoras de la mdula producen la inhi-
bicin de los msculos antagonistas (fig. 3).
Los sistemas que se consideran involucrados en la pro-
duccin de la espasticidad son los siguientes:
Alteracin delaspropiedadesmecnicasdel msculo
1
.
Apareciendo una disminucin de la excitabilidad
muscular, un aumento de la viscosidad y elasticidad de
las fibras musculares (debido a cambios anatmicos y
bioqumicos), un aumento del contenido del msculo
en fibras lentas y una disminucin en fibras rpidas y un
acortamiento muscular.
Plasticidad neuronal yreorganizacin sinptica. Se for-
man nuevas conexiones neuronales, lo cual conlleva la
aparicin de reflejos primitivos
1
.
Liberacin desistemassegmentarios
1,3
. Se considera que
en el origen de la exageracin del reflejo miottico pue-
den encontrarse dos procesos: a) Inhibicin presinpti-
ca: la fibra Ia se autoinhibe a travs de una interneuro-
na inhibidora. Esta inhibicin est regulada por vas
descendentes y por la propia fibra Ia. Como consecuen-
cia de la alteracin del haz piramidal, disminuye la in-
hibicin de los reflejos presinpticos, aumentando el
efecto de la fibra Ia sobre la motoneurona e incluso de
la Ib, que puede estar facilitada. b) Hiperexcitabilidad
delasmotoneuronas: que puede ser directa (ya que
todo rgano denervado es hiperexcitable) o por lesin
de las vas aferentes, lo cual provoca un aumento o dis-
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Msculo estirado
Huso
neuromuscular
Fibra
muscular
intrafusal
Fibra
sensitiva
primaria (Ia)
Fibra
muscular
extrafusal
Msculo contrado
Fig. 2.Huso neuromuscular.
1
2
3
Huso
neuromuscular
Fig. 3.Reflejo Miottico o al estiramiento.
minucin de las influencias facilitadoras o inhibidoras
de las que depende dicha motoneurona. Adems, se in-
hibe la interneurona encargada de inhibir la motoneu-
rona a travs de la fibra Ia.
Neurotransmisores. Hay que tener en cuenta numero-
sos neurotransmisores cuya concentracin se va a ver au-
mentada o disminuida: a) disminucin del GABA, lo
que provoca una disminucin de la inhibicin presinp-
tica, b) disminucin de la glicina, lo que provoca una
disminucin postsinptica, c) un aumento de la facili-
tacin postsinptica, a travs del glutamato, aspartato,
serotonina y sustancia P y d) una disminucin de la in-
hibicin del fascculo reticuloespinal por accin de la
norepinefrina y la serotonina
4
.
Para el tratamiento de la espasticidad, en la literatura
cientfica hay descritos numerosos tratamientos farma-
colgicos, neuromotrices, sensitivo-motrices entre otros
(tabla1)
2-5
.
BASES FISIOLGICAS DE LA CRIOTERAPIA
La crioterapia se define como el uso teraputico del
fro, local o general. Consiste en la transferencia de ener-
ga trmica a travs de los tejidos.
Los principales efectos de la crioterapia son:
Disminucin de la temperatura y el metabolismo ti-
sular.
Disminucin del edema y la inflamacin.
Disminucin del flujo sanguneo.
Disminucin del espasmo y el dolor.
La disminucin de la temperatura provoca una vaso-
constriccin inmediata, como consecuencia de un meca-
nismo reflejo del Sistema Nervioso Autnomo, por la ac-
cin del fro sobre la musculatura lisa de vasos y la
excitacin de las fibras simpticas. Si la aplicacin se pro-
longa entre 10 y 15 minutos o la temperatura disminu-
ye por debajo de 10 C, se pone en marcha un mecanis-
mo de defensa, encaminado a evitar lesiones en el tejido,
apareciendo vasodilatacin, seguida de una sucesin de
vasoconstriccin- vasodilatacin- vasoconstriccin...
6
As mismo, se produce un aumento de la viscosidad
sangunea, provocando una disminucin del flujo san-
guneo de la zona.
Esta vasoconstriccin, junto con la disminucin del
flujo sanguneo, son los responsables de la disminucin
del hematoma en el caso de situaciones postraumticas.
Al aumentar la viscosidad muscular, disminuir el me-
tabolismo y disminuir la velocidad de conduccin ner-
viosa, se produce una disminucin de la fuerza muscu-
lar, aunque, aproximadamente una hora despus de la
aplicacin del fro, mejora la fuerza muscular con res-
pecto a la situacin basal. La contraccin mxima
muscular ocurre a una temperatura de 27 C; por enci-
ma de esta temperatura, aumenta el metabolismo ce-
lular, apareciendo fatiga; temperaturas inferiores au-
mentan la viscosidad, dificultando la realizacin del
movimiento
7
.
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Tabla 1. Otrasterapiasen el tratamiento dela espasticidad
Terapiasmdicasyfarmacolgicas Tcnicasneuroquirrgicas Tcnicasneuromotrices Tcnicassensitivomotrices Otras
Dantroleno sdico Radicotoma posterior Bobath Perfetti Electroterapia
Baclofeno o beta-4-clorofenil-GABA Kabat Rood Termoterapia
Drezotoma Brunnstrom Biofeed-back
Diazepam
Alcoholizacin 50% Neurotoma fascicular selectiva
Fenolizacin 5%
Toxina botulnica
Baclofen intratecal
La disminucin del metabolismo, as como la dismi-
nucin de la prdida calrica, conlleva una disminu-
cin de la concentracin de sustancias vasoactivas, lo
que provoca una disminucin del edema y de la infla-
macin
7
.
A nivel neuromuscular, cabe destacar la disminucin
de los reflejos tendinosos profundos y de la frecuencia
del clonus, as como una disminucin del dolor, por ac-
cin sobre las fibras y receptores del dolor as como por
la disminucin de la conduccin nerviosa y de su acti-
vidad sinptica, y de la descarga de las fibras aferentes.
Un enfriamiento intenso provoca una disminucin de la
conduccin de los nervios perifricos. No todas las fi-
bras de los nervios perifricos se van a ver afectadas por
el enfriamiento en la misma intensidad. Las fibras ms
afectas son las A, A y A, mientras que las menos
afectadas son las fibras C y (tabla2)
6
.
Otros efectos atribuibles a la crioterapia son:
Aumento del retorno venoso.
Aumento de la actividad de la formacin reticular.
Aumento de la resistencia vascular perifrica.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Antihemorrgico
8
.
En la figura4 podemos observar los cambios de tem-
peratura en el tejido muscular, tejido subcutneo y en
la piel, a nivel de la pantorrilla
6
.
EFECTO TERAPUTICO DE LA CRIOTERAPIA
SOBRE LA ESPASTICIDAD
Parece existir ms de un mecanismo por el cual la crio-
terapia puede disminuir la espasticidad. De los mltiples
procesos contemplados y evaluados en los diferentes es-
tudios llevados a cabo por numerosos investigadores,
destacan como posibles desencadenantes de una dismi-
nucin del tono espstico:
Estmulo cutneo
Disminuye la actividad de las motoneuronas , dismi-
nuyendo la espasticidad.
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Tabla 2. Afectacin delasfibrasdelosnerviosperifricospor el enfriamiento
Muyafectadas Moderadamenteafectadas Pocoafectadas
A (II) Fibrasmuscularesintrafusales A Fibrasmuscularesextrafusales Fibrasautonmicasaferentes
Mecanorreceptoresde bajo Receptorescutneosarticulares preganglionares
umbral de estimulacin y musculares
A Fibrasmuscularesintrafusales C Fibrasautonmicaseferentes
postganglionares
A (III) Dolor agudo Dolor crnico
Mecanorreceptoresde alto Termorreceptores
umbral de estimulacin Nociceptores
Termorreceptores
ModificadadeLow y Red
6
.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 15 30 45 60 75 90 105 120 135
Temperatura muscular
(a 4 cm. de profundidad)
Temperatura de los
tejidos subcutneos
T
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a

(
C
)
Fig. 4.Cambiosen la temperatura delostejidosdela pantorrilla
por la aplicacin debolsasdehielo.
Meade y Knott aplicaron fro seguido de movilizacin
pasiva y activa. Consideraron que la disminucin de la
espasticidad por la aplicacin de fro, era debida a una
analgesia por fro sobre los receptores perifricos senso-
riales
9
.
Sin embargo, la mayora de los investigadores coinci-
den en afirmar que no es fcil discernir cul es el efecto
debido al fro y cul a la estimulacin mecnica provo-
cada por la presin de medio utilizado para producir el
enfriamiento.
A todo ello, parece contribuir un estmulo simptico.
En este sentido, el trabajo llevado a cabo por Hunt
muestra que esta estimulacin simptica provoca una
disminucin de las descargas aferentes del huso neuro-
muscular
9
.
Enfriamiento muscular
Ottoson muestra que la sensibilidad al estiramiento
del huso neuromuscular disminuye cuando la tempera-
tura del msculo pasa de 32 C a 3 C
1
.
Miglietta estudi los cambios de la temperatura en la
superficie y en la profundidad del trceps sural. Como
resultados obtuvo una disminucin del clonus muscular,
mantenindose invariable durante los 10 primeros mi-
nutos de aplicacin en el 80% de los casos. El clonus
empezaba a decrecer cuando la temperatura del mscu-
lo comenzaba a disminuir. Lleg a la conclusin de que
la disminucin del clonus se deba a un efecto directo
sobre la excitabilidad del huso neuromuscular. A pesar
de que la duracin del clonus era la misma que sin apli-
cacin de fro, la frecuencia y la amplitud del mismo s
disminuan
9,10
.
Kuttson y Matsson observaron que la aplicacin de
fro local disminua la sensibilidad del huso muscular y
la actividad de las motoneuronas . Todo ello contribua
a la abolicin del clonus y a la disminucin del tono
muscular. Adems, en el 38% de los individuos estudia-
dos, la fuerza del agonista, liberado de la influencia hi-
perrefleja del antagonista aument en un 50%. Como
contrapartida, inicialmente, apareca un aumento del
tono muscular de forma temporal en algunos pacientes.
Atribuyeron este aumento a un efecto sobre el nervio
perifrico y sobre el msculo, aumentando en un prin-
cipio la excitabilidad de las motoneuronas a travs de
los exterorreceptores de la piel
9,10
.
Miglietta considera que la disminucin del tono
muscular se produce cuando la temperatura del mscu-
lo se ha reducido. Esta disminucin de la temperatura
muscular se mantiene durante un perodo de tiempo
prolongado debido a que la vasoconstriccin retrasa el
recalentamiento desde el interior y la capa de grasa ais-
lante lo retrasa desde el exterior. Todo ello contribuye a
que la aplicacin de fro pueda ser utilizada con el fin
de poder ejecutar, en mejores condiciones, el tratamien-
to que se est llevando a cabo sobre el paciente espstico.
Adems, este descenso de la temperatura no afecta a la
destreza
11
.
Hartviksen tambin observ una disminucin del clo-
nus, precedida de un aumento temporal de la espastici-
dad en la mayor parte de los pacientes durante los
20 primeros segundos tras la aplicacin del fro
10
.
Rotura del ciclo espasmo-dolor
Otra posible explicacin, apoyada por algunos investi-
gadores, es laruptura del ciclo espasmo-dolor-espasmo, uti-
lizada por Kraus para explicar la disminucin de la
espasticidad. En dicho ciclo, el dolor originado en cual-
quier lugar de la cadena sensitivo-motora lleva al espas-
mo muscular reflejo. La compresin por el espasmo
muscular lleva a dolor, lo cual lleva a un aumento del es-
pasmo, provocando ms dolor, y as sucesivamente. Una
vez que el ciclo comienza, se perpeta con facilidad y
contina despus de que el estmulo de dolor haya ocu-
rrido. La eliminacin del dolor en algn punto de la ca-
dena provoca la rotura del ciclo y la relajacin muscu-
lar. El estado de excitacin se ver entonces reducido.
Las aplicaciones de fro son muy efectivas para lograr
esto, si se combina con ejercicio. En la figura5podemos
observar como la aplicacin de fro puede romper este
ciclo, disminuyendo el espasmo muscular y facilitando
la movilizacin
9
.
Aunque es sabido que la aplicacin de fro provoca
un aumento de la rigidez de msculo y tejido conecti-
vo, la mayora de las investigaciones apuntan a que tal
aumento, en el caso del paciente espstico, es menor
que la disminucin de la espasticidad provocada por di-
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cha aplicacin, por lo cual, el efecto final ser un au-
mento del rango de movimiento en dicho paciente
9
(fig. 5).
Los mtodos a travs de los cuales podemos aplicar
el fro para disminuir la espasticidad son diversos: ge-
les refrigerantes, bolsas de hielo, inmersin en agua
fra a temperaturas de 28 a 11 C, crioestiramiento,
bolsas fras qumicas, cold-packs, toallas o compresas
fras, vaporizadores, entre otros. El tipo de aplicacin
depender del paci ente, del mi embro sobre el cual
queramos llevar acabo la aplicacin, de las posibilida-
des del lugar del tratamiento y de otros mltiples fac-
tores
1,9,12
.
La duracin de la aplicacin en el caso del paciente es-
pstico debe ser de 15 a 30 minutos, teniendo en cuen-
ta la sensibilidad del paciente al fro. Adems debe ser
una aplicacin vigilada y controlada para evitar lesiones
tisulares por el exceso de enfriamiento. La duracin del
efecto vara, segn los diferentes autores, entre 30 mi-
nutos y 2 horas
1,6,13,14
.
En lo que s coinciden la mayor parte de los autores
es que este tratamiento no debe ser visto como una pa-
nacea. Adems, hay que tener en cuenta que en algunos
estudios aparece un 25-35% de individuos en que no
aparece ningn cambio, e incluso hay estudios, como al-
gunos realizados por Knuttson donde se describe un
empeoramiento en un pequeo porcentaje de indivi-
duos espsticos
9
.
Por lo tanto, la crioterapia debe ser considerada como
un mtodo coadyuvante a otras terapias, cuya finalidad
ser facilitar la realizacin de lasmismas, y, en ningn caso,
debe ser considerado como un tratamiento nico
15-17
.
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21
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