Mariana Kahn Chernilo

Becada Anestesiologa
Universidad de Chile
Fisiologa y Manejo del Ventrculo
nico
Ventrculo nico
Se denomina ventrculo nico a cualquier
cardiopata en la que slo un ventrculo es capaz
de cumplir la funcin de bombear una adecuada
cantidad de sangre.
En este ventrculo confluye toda la sangre de las
aurculas, tanto la oxigenada que viene desde las
venas pulmonares como la desoxigenada que
viene desde las venas cavas.
Esta sangre se mezcla y sale por las grandes
arterias (aorta y pulmonar) en proporcin
variable.
Cardiopata congnita ciantica.
RVS
RVP
VU
AD AI
Territorio
pulmonar
Territorio
sistmico
Circuitos en paralelo
Implicancia
Registro POCA (2010).
34% de los 373 casos de PCR fueron en
pacientes con cardiopata congnita.
Lesiones ms frecuentes: ventrculo nico, HTP,
obstruccin al tracto de salida del VI y
cardiomiopata dilatada.
De los 24 pacientes con VU que sufrieron PCR,
17 estaban en etapa pre-Glenn.
Pacientes pre-Glenn: estado ms delicado,
VU maneja flujo sistmico y pulmonar.
75% de PCR en menores de 2 aos.
Ventrculo nico
Desde el punto de vista anatmico, ste puede
tener morfologa izquierda, derecha, ambas
morfologas o una morfologa indeterminada.
Adems de este ventrculo puede existir otra
cavidad pequea e incapaz de bombear la
cantidad de sangre necesaria, llamada cmara
rudimentaria.
Esta cmara se comunica con el ventrculo nico
a travs de un orificio llamado foramen
bulboventricular.
El ventrculo nico tiene
conexiones con las aurculas y
con las grandes arterias.
La conexin con las aurculas
puede ser de 3 tipos.
La doble entrada ventricular
implica que cada aurcula
descarga en el ventrculo nico
a travs de su propia vlvula,
es decir, existen una vlvula
mitral y una tricspide.

En la entrada nica hay atresia (ausencia) de la mitral o de la
tricspide, por lo que slo una aurcula se conecta a travs de su
vlvula al ventrculo. Ambas aurculas se comunican entre s a
travs de una comunicacin interauricular.
Por ltimo, en la entrada comn las 2 aurculas se conectan con
el ventrculo pero lo hacen a travs de una vlvula comn para
ambas.

Sndrome hipoplasia VI (flujo sistmico por
DA)
Atresia tricuspdea con CIV y CIA sin atresia
pulmonar
Tetraloga de fallot con atresia pulmonar (2
ventrculos bien formados; Qp por DA o
colaterales aorto-pulmonares)
Tronco arterioso
Estenosis artica severa (DA dependiente)

Interrupcin del arco artico (DA
dependiente)

Atresia pulmonar con septum
interventricular ntegro (DA dependiente)

Doble salida de VD
La fisiologa del
ventrculo nico
puede existir en
pacientes con un
ventrculo bien
formado y otro
hipoplsico, como
en presencia de
dos ventrculos
anatmicamente
bien formados (con
CIV amplia no
restrictiva).

Obstruccin al flujo
sistmico
Obstruccin al flujo
pulmonar
SHVI Atresia tricuspdea aislada
Estenosis Ao crtica Atresia pulmonar sin CIV
Coartacin Ao crtica Fallot con atresia pulmonar
Interrupcin del arco Ao Estenosis pulmonar crtica
Atresia tricuspdea + TGA Ebstein severa
Doble entrada de VI Doble salida VD
Doble salida de VD
Ventrculo nico
Mezcla completa de circulacin venosa y
pulmonar.
Gasto ventricular = Qp + Qs.
Distribucin del flujo sanguneo depende de las
resistencias relativas al flujo en circuitos
paralelos.
Saturacin de oxgeno AP = Ao.
Saturacin determinada por volmenes relativos
y saturaciones de los flujos sanguneos pulmonar
y sistmico que se mezclan.
En la fisiologa de VU, la saturacin arterial
de oxgeno depender de:
Qp/Qs.
La saturacin venosa sistmica (Svs): a menor Svs,
menor ser
la SaO2.
La saturacin venosa pulmonar (Svp). Si disminuye
la Svp, SaO2 tambin.
El objetivo en el manejo de estos pacientes, es
mantener un gasto cardaco balanceado: Qp/Qs 1.

Flujo sanguneo efectivo: cantidad de
sangre venosa de un sistema circulatorio
que alcanza la sangre arterial del otro sistema.
Es el resultado de un recorrido normal a travs
de cavidades cardacas, pero puede ser el
resultado de un cortocircuito D I o I D.
Flujo pulmonar efectivo: es la cantidad de sangre
venosa sistmica que ingresa a la circulacin
pulmonar.


Flujo sistmico efectivo: es la cantidad de sangre
venosa pulmonar que llega a la circulacin
sistmica.
El flujo pulmonar efectivo y el flujo
sistmico efectivo siempre son iguales,
independiente del tipo y complejidad de la
lesin.
Flujo pulmonar total (Qp): es la suma del flujo
pulmonar efectivo y del flujo pulmonar
recirculado.
Flujo sistmico total (Qs): es la suma del
flujo sistmico efectivo y el flujo sistmico
recirculado.

Ventrculo nico
De existir estenosis pulmonar (Qp/Qs < 1), lo que
caracterizar el cuadro ser la falta de adecuada
oxigenacin por bajo flujo pulmonar.
Por lo tanto, estos pacientes presentarn
cianosis, cuyo grado depender del grado de
obstruccin. Como poca sangre se dirige al
sistema pulmonar, la aorta y sus ramas reciben
adecuada cantidad, de manera que no se
desarrolla insuficiencia cardaca.
Pero si la estenosis pulmonar es severa o existe
atresia pulmonar, la cianosis ser marcada y
obligar a un tratamiento precoz.
Ventrculo nico
Si no existe estenosis pulmonar (Qp/Qs > 1), los
pulmones recibirn un exceso de sangre
(hiperflujo pulmonar), con el consiguiente
descenso del flujo que sale por la aorta y nutre a
los restantes rganos.
Aparecer entonces insuficiencia cardaca y la
elevada presin en el sistema pulmonar
culminar en el desarrollo de hipertensin
pulmonar.
El paciente se encontrar entonces muy agitado,
se cansar mucho al alimentarse, respirar muy
rpido y no progresar adecuadamente de peso.
Ventrculo nico
El cuadro clnico ms benigno se observa cuando
existe una estenosis pulmonar moderada, que
permite una oxigenacin aceptable (saturacin
cercana al 80%) con un adecuado flujo por la
aorta.
El paciente se encontrar compensado y puede
no requerir cirugas paliativas al nacimiento.

El ventrculo nico se encuentra siempre
sobrecargado, ya que mantiene el flujo pulmonar
(Qp) y el sistmico (Qs).
Si la cianosis es leve, la insuficiencia cardaca es
mayor.
Si la cianosis es leve a moderada, la insuficiencia
cardaca es leve.
Si la cianosis es grave, la insuficiencia cardaca
es mayor, pero por acidosis hipoxmica.
Qp/Qs EP Saturacin Cianosis IC
> 3 No 90% +/- +++
2 Leve 85% + ++
1 Moderada 80% ++ +
< 1 Grave < 70% +++ -
< 0.5 Muy grave < 60% +++ ++
Ventrculo nico
El tratamiento depender del tipo de ventrculo
nico de que se trate y del cuadro clnico que
presente el paciente.
Primero que nada se deber compensarlo, si no
lo estuviera.
Aqullos que presenten insuficiencia cardaca
podrn beneficiarse del tratamiento con frmacos
tales como los diurticos (furosemida y
espironolactona) y la digoxina.
Los pacientes con severa cianosis al nacimiento
debern ser hospitalizados y recibir
prostaglandinas para mantener el ductus abierto
hasta la ciruga.
PGE1 deriva del metabolismo del cido
araquidnico mediado por COX.
Se une a Re prostanoides acoplados a AC,
generando AMPc que reduce la sensibilidad
de las protenas contrctiles al calcio
(disminuye el calcio intracelular).
Potente relajacin de la musculatura lisa
ductal.
PGE1 Dosis de inicio: 0.025-0.1
g/kg/min, en infusin IV.
Dosis de mantencin: 0.01-0.025 g/kg/min,
en infusin IV.
Efectos adversos (20-40%): fiebre, apnea,
hipotensin (PCR-convulsiones-flushing-
diarrea). Dosis ms altas, reversibles al
disminuir o suspender infusin.
AINEs y AAS inhiben su accin.

Ventrculo nico
El tratamiento quirrgico es paliativo y su objetivo
consiste en dejar el nico ventrculo que tiene el
paciente en conexin con la aorta, para que sea
ste el que enve la sangre a todos los rganos y
sistemas del cuerpo, con la excepcin de los
pulmones.
Los pulmones recibirn la sangre desoxigenada
en forma pasiva, sin que ninguna cavidad o
cmara la impulse hacia ellos, slo por gradiente
de presin. Por eso es tan importante protegerlos
del desarrollo de hipertensin pulmonar.

La ciruga a realizarse en la
primera etapa depende del
grado de obstruccin al
flujo pulmonar que tenga el
paciente, y se realizar en
las primeras semanas de
vida.
Si el paciente presenta una
obstruccin severa se
encontrar ciantico, por lo
que necesitar una fuente
alternativa de flujo
pulmonar.
Esto se consigue
realizando una
anastomosis subclavio-
pulmonar (Blalock
Taussig).
Por el contrario, si el
paciente presenta exceso
de flujo pulmonar, se
deber limitar este
hiperflujo mediante un
cerclaje (banding) de la
arteria pulmonar.

La segunda etapa se
realiza a los meses de vida.
Consiste en conectar la
vena cava superior a la
rama derecha de la arteria
pulmonar, de forma tal que
la sangre con poco
contenido de oxgeno de la
cabeza y los brazos vaya
directamente a los
pulmones sin pasar por el
ventrculo nico.
Este procedimiento se
denomina ciruga de Glenn
bidireccional o derivacin
cavopulmonar superior, y
puede realizarse con o sin
circulacin extracorprea.

A partir del ao y medio de
vida o los 2 aos, ya se
puede concretar la tercera
etapa de esta paliacin
univentricular, que es la
llamada ciruga de Fontan-
Kreutzer o derivacin
cavopulmonar total o by
pass total de ventrculo
venoso.
sta consiste en conectar la
vena cava inferior a la arteria
pulmonar, generalmente a su
rama derecha.
Como existe una distancia
importante entre estas dos
estructuras, no es posible
unirlas en forma directa como
se realiza en la ciruga de
Glenn con la vena cava
superior.
Se debe por lo tanto
interponer un tubo
extracardaco de un material
especial, de 18-20 mm de
dimetro habitualmente.


Evitar ayuno prolongado, lquidos claros hasta 2 hrs
previo al procedimiento. Hidratacion IV durante el
ayuno.
Premedicacin con midazolam VO-IV.
Induccin inhalatoria con sevofluorano en ascenso
o IV. xido nitroso y ketamina no aumentan RVP
en poblacin peditrica. Puede generar
hipotensin, administrar volumen.
Etomidato o ketamina (pobre funcin ventricular).
Eliminar respuesta a laringoscopa y otros eventos
estimulantes con niveles adecuados de anestesia
(opiceos-lidocana), descarga de catecolaminas y
riesgo de taquicardia.
Mantencin inhalatoria o con opiceos.
Mantener RS, evaluar necesidad de transfusin,
completa reversin del BNM.
Anestesia regional cuando sea posible.
Plan para el manejo del dolor postoperatorio.
Si se anticipan grandes cambios de volumen,
monitorizacin invasiva con CVC y eco TE.
Usuarios de MP: interrogar dispositivo previo a la
ciruga, evaluar grado de dependencia y respuesta
al imn.
Deseable ventilacin espontnea que aumenta el
FSP, pero con niveles profundos de anestesia
puede haber hipercapnia y aumento de la RVP.
Preservar la funcin ventricular y promover el
FSP. Hipovolemia mal tolerada porque reduce el
FSP, la precarga ventricular y GC. Asegurar
volemia pre-intra-post Qx.

Ventilacin a presin positiva disminuye el
retorno venoso y aumenta la RVP.
FSP en estos pacientes es pasivo y predomina
durante la fase espiratoria de la VM a presin
positiva.
El FSP mejora con tiempo inspiratorio corto,
tiempo espiratorio prolongado, VC mayor y FR
menores.
Esfuerzos para minimizar las presiones de VA y
el PEEP.
Se debe balancear el uso de PEEP para
promover el reclutamiento alveolar contra el
potencial aumento de la presin torcica y
disminucin del FSP.
Nivel ideal de PEEP an no claro.
Extubacin temprana y ventilacin espontnea
precoz ya que la presin negativa intratorcica
aumenta el FSP y el GC.
Pacientes con Qp/Qs > 1: la induccin inhalatoria
ser rpida ya que la sangre que recircula en el
pulmn ser la del flujo pulmonar total Qp, que se
saturar rpidamente.
La induccin IV ser ms lenta, por su recirculacin
pulmonar lo que produce una disminucin relativa
de la concentracin del frmaco en la sangre que
llega al encfalo. Al aumentar la dosis, se abrevia el
tiempo, aumentando la concentracin enceflica,
pero aumentando el riesgo de depresin
miocrdica.
Procedimientos que disminuyan la RVP y aumenten
el FSP van a robar flujo de la circulacin sistmica
y as disminuye el flujo sanguneo sistmico.

Evitar FiO
2
altas (vasodilatacin pulmonar) y
permitir hipercapnia para mantener RVP (para
aumentar la RVP y disminuir el FSP se ha
utilizado mezcla hipxica o CO
2
inhalado).
Pueden requerir soporte inotrpico para
manejar la IC por sobrecarga de volumen.


Qp/Qs < 1: al contrario del cuadro anterior, la
induccin inhalatoria es muy lenta. Se debe tener
mucho cuidado en la induccin IV rpida, ya que se
puede producir una sobredosis cerebral y depresin
circulatoria brusca, ya que al tener un Qp reducido,
cualquier disminucin de la RVS lleva a una
disminucin de la perfusin pulmonar, acentuando el
shunt D I y por ende la hipoxia.
En estos pacientes se debe evitar la disminucin de
la RVS y de la PA, que a su vez producir un
aumento de la hipoxia, que conllevar a acidosis,
depresin miocrdica, bradicardia y vasoconstriccin
pulmonar acentuando el circulo vicioso.
Evitar acidosis-hipoxemia-hipercapnia
(vasocontriccin pulmonar); HTP hiperoxia y
alcalosis generan vasodilatacin del territorio
pulmonar.