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Alessandro Scotti (PWI-fisica)

Con lo studio di perfusione si va ad analizzare lapporto sanguineo capillare che si attua in una scala
dimensionale dellordine dei micron a fronte di una risoluzione spaziale di scansione dellordine del mm.
Questo fa capire che, oltre ai capillari, rientreranno tutta una serie di altre sostanze non direttamente
coinvolte allatto perfusivo. Al fine di ottenere delle immagini rappresentative andiamo ad estremizzare la
risoluzione temporale per ottenere una dinamica veloce del segnale che sar quindi data dalla componente
del microcircolo, mentre le altre sostanze allinterno del voxel non contribuiranno alla modifica del
segnale.
La prima tecnica utilizzata la DSC (Dynamic Suscepyibility Contrast) che sfrutta liniezione di MDC in dosi e
flussi assolutamente controllati e conosciuti tramite iniettori con bolo compatto (per dosi e flussi vedi
GADDA), il tutto sincronizzato alla acquisizione di sequenze GRE T2* ad alta risoluzione temporale. Il MDC
utilizzato un paramagnetico standard che, oltre ad avere un effetto di riduzione del T1 dei tessuti
direttamente adiacenti funzionando da accettore di energia, ha un effetto anche sul T2-T2* accorciandoli a
determinate dosi e creando quindi una caduta di segnale che, a differenza delleffetto T1, si estende anche
oltre il punto in cui si trova la molecola generando una alterazione di suscettivit.
Questo, trattandosi di acquisizioni T2*, generer una caduta di segnale nel voxel considerato proporzionale
alla quantit di molecole di contrasto presenti, potendo costruire una curva intensit/tempo formata da
una fase iniziale stazionaria ad alto segnale detta BASELINE, una caduta di segnale con un minimo per poi
risalire, un secondo contributo di suscettivit a causa del ricircolo e poi una lenta ripresa del segnale man
mano che il MDC viene escreto.

La misura del segnale in funzione del tempo una valutazione indiretta della presenza di MDC. Al fine di
ottenere tutti i parametri di flusso utili alla diagnostica necessario ricavare la curva di concentrazione.

Questa viene generata assumendo che la concentrazione di MDC sia inversamente proporzionale al
segnale. In particolare la curva dipende dal rapporto fra il segnale al tempo t e quello della baseline t
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oltre che al TE della sequenza impostata e da una costante Kt che tiene conto delle caratteristiche dello
scanner e dellagente di contrasto. Tale costante difficile da determinare esattamente ed per questo
motivo che generalmente i valori estrapolati dalla DSC sono espressi in valori relativi (%) e non in valori
assoluti.

Generalmente il risultato finale non tiene conto del contributo di ricircolo, considerato come fattore
spurio. Questo pu essere fatto troncando il calcolo prima del ricircolo stesso, generando per una perdita
di dati, oppure facendo un fitting con una funzione esterna.

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Dalla teoria dellindicatore di diluizione sappiamo che la concentrazione legata al flusso sanguineo (CBF)
tramite il valore dellarterial imput function (Ca-AIF) cio la quantit di sangue entrante nel tessuto di
interesse e la funzione residua (Rt) cio la quantit di contrasto presente al tempo t, tramite una
costante di proporzionalit alfa che dipende dalle caratteristiche fisiche e biologiche del tessuto in
esame, il tutto legato da una operazione di convoluzione. Questultima necessaria rappresentando
lintegrale, dal tempo zero al tempo t, dei contributi di boli infinitamente piccoli e compatti. Ci
permette di avere una veritiera approssimazione della situazione reali in cui abbiamo un bolo lungo e con
concentrazione non ideale.

Quindi, considerando di essere allinizio della acquisizione con tutto il MDC allinterno del vaso e quindi una
Rt pari a 1, possibile ricavare il valore di flusso e cio il CBF tramite loperazione inversa di
deconvoluzione. Tale operazione essenzialmente una scomposizione della somma integrale dei contributi
fino ad ottenere il valore del flusso. E da considerare che la stessa curva di concentazione pu essere
ottenuta con valori di flusso(CBF) e AIF opposti ed quindi impossibile dedurre dalla curva di
concentrazione i valori di flusso che invece hanno bisogno di una deconvoluzione appunto.

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I modelli di deconvoluzione sono molteplici e risentono molto del rumore statistico. Il pi usato il
SINGULAR VALUE DECOMPOSITION che ha il vantaggio di non risentire della tipologia di struttura vasale.

I parametri di perfusione vengono ottenuti in relazione ad una situazione biologica di barriera emato-
encefalica intatta, considerando il CBV proporzionale allarea sottesa dalla curva di concentrazione e quindi
alla rete vasale presente nel voxel in studio.

Dal rapporto fra CBV e CBF si ottiene lMTT (tempo di transito medio) principalmente usato per ritardi nel
trasporto vascolare.
Si rimarca come il CBV sia semplicemente larea sottesa dalla curva di concentrazione mentre il CBF deriva
dalla deconvoluzione della AIF il cui valore al tempo zero corrisponde al flusso stesso.

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Le sequenze utilizzate per lacquisizione devono necessariamente avere una elevata risoluzione temporale
(circa 2 secondi) appartenendo quindi alla categoria delle echo planar sia della famiglia GRE che SE. Le GRE
non avendo la rifocalizzazione soffriranno di SNR a causa delle disomogeneit intrinseche e di quelle
aggiunte dal MDC al contrario delle SE che per hanno una dipendenza forte dal TE nel senso che perdono
molto segnale dovendo usare TE pi lunghi delle GRE. Le SE, essendo molto sensibili al flusso nei piccoli
vasi, tendono a portare a dei valori di CBF pi bassi rispetto alla GRE e richiede una maggiore quantit di
MDC, circa il doppio. Questo il motivo principale per il quale si usano molto le GRE.
Oltre ad avere una sufficiente risoluzione temporale necessario che in questo tempo vengano acquisite
un sufficiente numero di fette per coprire tutta la regione, considerando che almeno una fetta deve essere
posta sullarteria principale che irrora la regione di interesse al fine di poter calcolare la AIF necessaria
allottenimento dei valori di flusso e temporali. Possono essere utilizzate le tecniche 3D nel caso in cui non
ci sia una particolare regione di interesse conosciuta ma si debba andare ad esplorare tutta lanatomia. E
chiaro che si perder in risoluzione sia temporale che spaziale oltre ad avere uno smoothing della curva a
causa dellapprossimazione nel calcolare il tempo di acquisizione di ogni Slab che invece ben definito per
una fetta 2D.
Fondamentale la scelta del posizionamento della ROI che misurer la AIF, cio lapporto di MDC nel
tempo proporzionale allintensit di segnale. Questo perch, in base appunto alle modalit di arrivo del
mezzo di contrasto, potrebbero cambiare totalmente le curve di concentrazione e quindi i parametri
stimati, non riferibili magari ad un problema locale ma ad una stenosi del vaso principale a monte.
Esistono sistemi anche automatici di riconoscimento che vanno a limitare quindi la dipendenza
dalloperatore. La scelta se porla direttamente su una arteria principale a valle con meno problemi di
identificazione ma rischi di saturazione o alterazioni di segnale da flusso, oppure andare a prendere una
ROI nellarteria pi piccola che irrora direttamente la zona che vogliamo studiare.
Una volta fatta lacquisizione e i calcoli, i risultati dei vari parametri, possono essere posti sullimmagine
morfologica associando una scala di colori che li rende facilmente interpretabili a colpo docchio.

Per ottenere un valore relativo generalmente vengono fatte 2 ROI delle quali una sulla patologia e laltra
sulla zona contro laterale sana esprimendo una differenza in percentuale.


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___Quindi per riassumere la DSC acquisisce tante serie di immagine ad alta risoluzione temporale pesate
T2* andando a tracciare la curva intensit-tempo. Posizionando una ROI sul vaso principale di irrorazione
viene calcolata la mappa di concentrazione dalla quale, tramite una serie di calcoli matematici, si
estraggono i vari valori di flusso poi riportati su una mappa anatomica tramite un calcolo pixel per pixel. Da
qua i calcoli contro laterali per ottenere valori relativi.

La DSC sicuramente la pi affidabile fra tutte le tecniche utilizzate per la stima dei parametri di flussi
ematici. Il problema che si basa su due assunzioni principali:
- Il contrasto rimane confinato e concentrato nella rete vascolare
- Mantenimento della barriera emato-encefalica
In caso contrario, la fuoriuscita del MDC dal letto capillare, genera un incremento notevole delleffetto T1
che entra in competizione con il T2 e rende immagini non valutabili o meglio rende una sottostima dei
parametri di flusso. Per ovviare viene fatto un PRE-BOLUS di MDC che saturano in partenza leffetti T1 non
comportando modifiche relative dopo MDC in bolo.

Laltra tecnica utilizzata la DCE (Dynamic Contrast Enhanced) che invece tiene conto delleventuale
lesione della barriera emato-encefalica, fornendo dei valori cosiddetti di permeabilit fra cui il pi usato
sicuramente il k trans, che permettono di avere informazioni complementari ai precedenti, in particolare
legati alla entit della lesione in funzione della velocit dei vari scambi. Praticamente si va ad iniettare il
MDC paramagnetico contestualmente allacquisizione di sequenze T1 pesate, sensibili quindi
allenhancement, andando a tracciare una curva intensit-tempo come nella DSC, assistendo per ad una
salita di segnale, per poi decrescere progressivamente in virt del rilascio della sostanza paramagnetica.

Gli effetti che genera il contrasto sono due come abbiamo visto per la DSC, cio leffetto di relassivit con
riduzione del T1 e leffetto detto BMS di disomogeneizzazione del CMS con conseguente riduzione dei
tempi T2-T2*.
Matematicamente la relassivit totale, linverso del tempo di rilassamento, dato dallinverso della
relassivit prima che arrivi il MDC sommata a tale contributo per i vari tessuti in modo diverso
naturalmente.
Tali tempi sono dipendenti dallintensit di CMS, dalla struttura chimica del MDC, dalla
compartimentalizzazione della regione ecc.

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Le sequenze usate sono delle spoiled GRE (FLASH) che generano un segnale dettato da tale formula
generale.

Considerando che le sequenze usate hanno un carattere T1 con TE breve, si pu considerare trascurabile
lapporto del T2* sul segnale ottenendo una formula che mostra la proporzionalit diretta del segnale alla
densit di spin e al TR e inversa al T1, secondo una costante di proporzionalit g che tiene conto delle
caratteristiche dello scanner (come quello dellimaging parallelo).

Tale costante variabile e rende difficile il confronto fra due esami svolti in scanner diversi o anche sullo
stesso scanner ma in momenti diversi rendendo necessario riferirsi ad un marker interno che possa essere
riproducibile.
Questo pu essere fatto introducendo un repere con una sostanza in posizione e concentrazioni note, cosa
abbastanza difficile e invasiva trattando generalmente di encefalo. Ci possiamo riferire allintensit di
segnale del grasso di una determinata regione, anche se tale segnale pu variare per un eventuale
assorbimento o deposito rendendola una opzione non accettabile, mentre la cosa pi semplice ed efficace
misurare lintensit di segnale della regione in studio prima delliniezione di MDC per poterle
confrontare.
In questo modo, conoscendo il T1 del tessuto pre contrasto, posso fare la comparazione tramite tale
formula.

I metodi per misurare il T1 dei tessuti sono molteplici e fra quelli pi precisi rientra il confrontare due o pi
sequenze identiche a TR diversi andando a determinare la curva di rilassamento T1 tramite un fitting dei
dati sperimentali. Il problema di queste sequenze che richiedono tempo, considerando la durata di un
esame DCE.
La tecnica pi usata invece quella di acquisire delle GRE a FA variabile che permettono di ricostruire
tramite lequazione di block il T1. Trattando di una regressione lineare basterebbero due punti e quindi due
misure a FA variabile ma in realt pu essere preferibile fare pi misure per migliorare la precisione del fit.

Lacquisizione vera e propria deve necessariamente avere una risoluzione temporale consona, pesata in T1,
coprire una area sufficiente in termini di volume e una risoluzione spaziale. Per questo motivo viene scelta
la spoiled GRE con TR e TE minimi possibile e FA bassi (10-30), una matrice che bilanci risoluzione spaziale
e temporale associata a vari sistemi di sottocampionamento controllato dello spazio K. Le fette o slab

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devono essere posizionate in funzione della lesione e del flusso associandolo anche a sistemi di correzione
dei movimenti ed eddy currents. Viene attivata anche la soppressione del grasso.
Se vero che le sequenze devono avere una risoluzione temporale sufficiente a captare la fase vasale del
MDC anche vero che, dovendo studiare lo scambio di sostanze fra il letto vascolare e il tessuto, devono
essere ripetute per 5-10 minuti in funzione del tipo di barriera e dei valori da stimare. Se inoltre sono
necessari anche i parametri relativi alla fase di rientro delle sostanze dal tessuto al letto capillare il tempo
si allunga nettamente. Per venire incontro anche ad esigenze di spazio fisico su memoria in virt
dellaltissima mole di dati, a seconda della fase di acquisizione pu essere riodotto il rate acquisendo ad
intervalli temporali pi lunghi rispetto alla fase di iniezione.

In questi tipi di studi si da per scontato, come dimostrato da vari test scientifici, che nei tessuti studiati si
crei una situazione detta FAST WATER EXCHANGE, nella quale le condizioni di frequenza fra comparto
intravascolare ed extravascolare siano simili e si creino quindi degli scambi energetici veloci con tempi T1
simile. In caso contrario diventerebbe difficile fare questi studi in quanto la componente del segnale vasale
rappresentata solo dal 3% del totale. Questa assunzione vera fino ad un certo valore di dose di MDC
oltre la quale si ha un rallentamento degli scambi entrando in fase SLOW WATER EXCHANGE.

Una volta acquisiti i dati si possono scegliere due approcci:

-SEMI-QUANTITATIVO: E il pi semplice e deriva dallanalisi diretta della curva intensit-tempo, ottenendo
vari parametri indicativi utili fra cui lintensit massima, il gradiente di waskout, il gradiente iniziale, lon set
time, larea sottesa dalla curva ecc. Sono molto semplici da determinare, riproducibili ma non specifici
dipendendo dal tipo di acquisizione sia in senso di scanner che di posizionamento.

-QUANTITATIVO: Si generano dei modelli in base allinformazione che ci interessa, da adattare tramite FIT
alla curva intensit-tempo. Il modello detto farmaco-cinetico che assume lesistenza di tre compartimenti
allinterno del voxel: comparto vascolare ed extravascolare di cui il secondo distinto in intracellulare ed
extracellulare. Il volume del voxel totale sar quindi dato dalla somma dei tre compartimenti. La
distribuzione del MDC influenzata da flusso sanguineo e dalla permeabilit della barriera, in particolare
tale trasporto dipende matematicamente dalla differenza di concentrazione fra il letto vascolare e lo spazio
extravascolare, la permeabilit della membrana e lentit della superficie di scambio della membrana.

La concentrazione del MDC viene dedotta indirettamente dal segnale ottenuto assumendo che ci sia una
omogenea distribuzione in entrambe i compartimenti inteso come non diluizione o frammentazione del
bolo, rimanendo comunque diverse le concentrazioni fra spazio intra ed extravascolare (1 formula). Da

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qua si ha una normalizzazione matematica(2 formula) che porta a considerare la diluizione del MDC nel
plasma ematico, ottenendo il modello matematico finale che adattato tramite un fit alla curva del segnale
permette di estrapolare i dati utili.


Il parametro pi utilizzato in assoluto derivante dallo studio DCE il Ktrans che si riferisce al rate
(frequenza) di scambio fra comparto vascolare ed extravascolare (inverso del tempo in minuti) ed
indicativo per il riconoscimento di tumore e differenziazione fra alto e basso grado, oltre che per i follow-
up per valutare lefficacia della terapia. Questo naturalmente comprende vari fattori da tenere in
considerazione per ottenere un risultato affidabile. Anche qua si possono fare le mappe parametriche.

La terza ed ultima tecnica utilizzata per la valutazione della perfusione cerebrale la ASL (Arterial Spin
Labeling) che si basa su una sottrazione di immagine acquisendone una di CONTROLLO senza stimoli
esterni ed una di LABEL con lo stimolo di radiofrequenza esterno. La differenza fra le due genera una
immagine pesata in diffusione. Non utilizza contrasto esogeno ma soffre intrinsecamente di basso SNR.
Le due principali metodologie di svolgimento sono la CONTINUOS ASL e la PULSED ASL. La prima consiste in
un impulso continuo adiabatico di 2-4 min selettivo a monte della acquisizione. Gli spin che passano
attraverso tale piano detto di labeling, vengono invertiti fluendo nella regione di interesse dopo un
determinato tempo, apportando il loro contributo di magnetizzazione. A seconda di vari fattori lefficacia di
labeling sar pi o meno marcata essendo in grado quindi di invertire in modo completo un maggior
numero di spin. Questo in particolare legato allaltezza del piano di labeling che deve essere in una zona
di passaggio di vasi di buona portata senza angolazioni.
Uno dei problemi principali che si generano in questa tecnica legato al trasferimento di magnetizzazione
a causa degli effetti off-resonance che portano ad una saturazione del segnale delle macromolecole e ad
una riduzione consequenziale del segnale dellacqua libera; cosa non presente nellimmagine di controllo
con conseguente alterazione della stima della perfusione. Per questo sono state introdotti degli impulsi
adiabatici anche nella fase di controllo per in coppia di modo da annullarsi vicendevolmente non creando
variazione della magnetizzazione risultante nella regione di interesse, portando invece ad un trasferimento
di magnetizzazione sovrapponibile al labeling. Prima venivano poste le due slice di inversione a monte e a
valle della regione di interesse mentre attualmente vengono poste ravvicinate entrambe a monte.


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Per ottimizzare la tecnica stato proposto di usare due bobine diverse e dedicate luna piccola e dedicata
per il labeling e laltra per lacquisizione del segnale senza problemi di trasferimenti di magnetizzazione e
senza dover mandare quindi impulsi aggiuntivi. Il problema che serve un hardware dedicato a tale scopo.

La PULSED ASL invece invia impulsi di labeling, simmetrici o asimmetrici, su una regione spessa (10-15cm).
Essendo impulsi molto pi brevi rispetto alla continuous, gli effetti di trasferimento di magnetizzazione
sono nettamente ridotti ma vengono comunque applicati nella fase di controllo due impulsi a 180
adiabatici sovrapposti a met della potenza per compensare i minimi eventuali effetti di trasferimento
sopraccitati. Nelle immagini si fa riferimento alla tecnica EPISTAR (Echo Planar Imagingand Signal Targeting
with Alternating Radio frequency)


Laltra tecnica ancora pulsata la FAIR (Flow Alternating Invertion Recovery) che utilizza un impulso di
inversione non selettivo che inverte tutti gli spin dellanatomia seguito da un successivo impulso selettivo
della regione di interesse, riuscendo ad ottenere direttamente sia limmagine di controllo che labelled
senza problemi di trasferimento di magnetizzazione. Il problema che si pu presentare la qualit degli
impulsi di inversione che possono avere imperfezioni dei profili. Per questo motivo viene inserito un gap
temporale fra i due impulsi che induce per un rilassamento T1 proporzionale con riduzione dellefficacia.
La pulsed generalmente pi usata anche in virt del minor rilascio di SAR.

In generale quindi dalla differenza fra limmagine controllo e labeling si vogliono estrapolare i parametri di
perfusione. Lassunzione che si fa che lo scambio di magnetizzazione fra gli spin marcati e quelli del
parenchima siano istantanei, anche se non il caso reale, infatti presente una parte di spin etichettati
allinterno del vaso ancora non scambiati nel parenchima che non vorremmo rientrassero nel calcolo.
Questo perch ci interessa la componente di magnetizzazione trasferita nello spazio extravasale. Per
limitare il segnale, in particolare dei vasi di medie dimensioni, vengono utilizzati dei gradienti bipolari di
cruscher al fine di saturare il sangue stesso.
Il calcolo matematico che misura la magnetizzazione del tessuto deriva dallequazione di block.

Successivamente modificata tenendo conto di tutti i vari fattori spuri legati al flusso e alla componente
residua intravascolare che non partecipa alla perfusione. Anche qua, come nella DSC, viene utilizzato un
processo di convoluzione al fine avvicinarsi alla realt del flusso (Modello BUXTON)


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Lerrore principale nella valutazione quantitativa dellASL, come in generale tutte le metodiche, di avere
un tempo di transito del sangue marcato molto lungo che impedisce, salvo modifiche specifiche di forma di
impulso PASL (QUIPSS II Q2-TIPS), una efficace valutazione dei parametri di transito con difficolt di
riferirsi anche a valori semiquantitativi relativi.
La forma degli impulsi in questi tipi di sequenze molto studiato e si cerca di avvicinarsi al caso ideale di
impulso perfettamente rettangolare, per questo si cerca di tenere un GAP fra la regione di inversione e
quella di imaging che per genera uno shift sanguineo a sua volta degradante per la valutazione dei
parametri.
Inoltre ci sono dei rischi di errore di stima dei valori a causa del reale scambio di spin nel tessuto che in
realt presenta non solo 2 comparti ma pi comparti con canali di scambio ulteriori. Ancora, il sangue
presenta un profilo non lineare ma parabolico o con vortici addirittura che modifica completamente i
tempi di circolo. Per tutti questi motivi serve implementare ed inserire nel modello matematico fattori
aggiuntivi che sono estremamente complessi.

Il grande problema della PASL il SNR che viene gestito tramite un alto numero di medie (30-40) in un
processo di acquisizione di 4 minuti circa. Tempo comunque inferiore rispetto ad altri tipi di acquisizione.
Ci sono invece implementazioni recenti come la PseudoCASL che permette un incremento di SNR netto
rispetto alla pulsed e una migliore efficienza di etichetta mento rispetto alla CASL. Inoltre risente meno
della dipendenza dal soggetto con conseguente maggiore riproducibilit.
Un'altra implementazione ancora non clinica la Velocity Selective ASL che discrimina i protoni non in base
alla posizione ma alla velocit etichettando solo quelli che hanno una velocit inferiore rispetto a quella di
cut off impostata.

VANTAGGI/SVANTAGGI ASL
VANTAGGI:
-La natura non invasiva IDEALE per i pazienti con scarso accesso IV e anche nei neonati e bambini.
-La Quantificazione assoluta possibile con relativa insensibilit agli effetti permeabilit.
-i Metodi ASL sono meno colpite dal segnale dei vasi di grandi dimensioni.
-Multiple (e illimitate) misurazioni ripetute possono essere ottenute. Mentre le acquisizioni DSC di
perfusione MRI possono essere ripetute, la dose di gadolinio limita acquisizioni multiple ripetute. Inoltre, le
misurazioni CBF possono essere ripetute immediatamente con ASL e mappe CBF successive possono essere
ottenute con risoluzione temporale veloce come 3-8 secondi per la perfusione di risonanza magnetica
funzionale (al contrario di far valere l'effetto BOLD).
-Infine, possibile etichettare selettivamente i territori vascolari o anche singoli vasi non invasivamente,
impossibili da realizzare con DSC MRI.
SVANTAGGI:
-Ritardi di transito, che possono causare artefatti come letichettatura persistente in grandi vasi.
-Relativamente basso SNR rispetto a perfusione DSC MRI, almeno nelle implementazioni originali, ma
ampliamento SNR dell'ordine di 10-volte sono diventati disponibili con le combinazioni di intensit di
campo pi elevate degli scanner e miglioramenti in efficienza dellASL, soppressione del background,
imaging parallelo, e tecnologia della bobina.
-Effetti di suscettibilit possono causare difficolt vicino ai seni paranasali e alla base del cranio, o vicino a
foci emorragiche, ma questo pu anche essere un problema per DSC MRI.
-Calcolo relativamente semplice dei parametri di perfusione come il volume ematico cerebrale e il time-to-
peak disponibile con DSC MRI rispetto ai metodi di ASL, anche se ci sono possibili soluzioni.