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RADIOPROTEZIONE, GIUSTIFICAZIONE E
APPROPRIATEZZA IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
.
Perch un argomento questo di fondamentale importanza?
La sanit pubblica quotidianamente nellocchio del ciclone, il numero di richieste e delle
prestazioni di radiologia sono incrementate in maniera esponenziale negli ultimi anni, comportando
costi enormi per il sistema sanitario nazionale, oltre ad un costo biologico per i pazienti. Perch? Gli
esami radiologici usano radiazioni ionizzanti che, come sapete, causano un danno biologico, anche
se di entit variabile, insignificante o rilevante a seconda dei casi, questo non lo sappiamo, a carico
dellorganismo.
giusto sapere come medici quando chiedere un prestazione radiologica, quali sono i benefici ed i
rischi ad essa associati : quindi, importante effettuare una valutazione del profilo costo-efficacia:
costo sia economico che biologico, efficacia in termini di vantaggio clinico e di informazione
diagnostica che si ottiene. Ad es. se richiedo una Tac devo valutare sui due piatti della bilancia da
un lato linformazione clinica che pu fornirmi, dallaltro il costo dell esame per il servizio
sanitario nazionale di qualche centinaia di euro ed il costo biologico per il paziente, ovvero la dose
di radiazioni ionizzanti che riceve e porta a casa, oltre al disagio di doversi recare in un centro
specializzato per lesame.
TUTTO QUESTO SIGNIFICA APPROPRIATEZZA E GIUSTIFICAZIONE!!!
SOMMARIO
Sorgenti di radiazioni ionizzanti
Dosi di radiazioni al paziente
Rischio di radiazioni ionizzanti
Giustificazione ed appropriatezza
SORGENTI DI RADIAZIONI IONIZZANTI
Voi pensate subito come sorgente di radiazioni ionizzanti agli esami radiologici, ma bene
conoscere quali siano le altre sorgenti per inquadrare bene il rischio radiologico, perch su questo
argomento si pu fare molta demagogia e molto populismo.
Lapproccio corretto quello che analizza il problema dellesposizione a radiazioni ionizzanti in
ambito medico nel contesto pi generale delle radiazioni che vengono anche da altre fonti.
Per radiazione si intende un trasferimento di energia; anche lecografia una metodica che
impiega radiazioni, seppur non ionizzanti, intese come trasferimento di energia dalla sonda al corpo
del paziente e viceversa (TRASFERIMENTO DI ONDE SONORE = RADIAZIONI).
La distinzione corretta quella tra radiazioni ionizzanti e non ionizzanti:
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-cellulari: anche quelle provenienti dai cellulari sono radiazioni ed oggi ingente linteresse in
questo campo (recente sentenza di un magistrato che ha condannato unazienda perch un
operatore ha contratto un meningioma per uso di un sistema a permanenza continui, in cui stata
dimostrata seppur in maniera discutibile una relazione causa-effetto tra lesposizione a radiazioni
non ionizzanti e il tumore. stato il primo caso della letteratura, anche se molto discutibile)
-elettrodotti: studi in corso per persone che abitano sopra elettrodotti;
-antenne: studi per persone che abitano nelle vicinanze;


Per ionizzante significa una radiazione che ha la capacit di
ionizzare un atomo, cio di espellere un elettrone dalla sua
orbita. La radiazione, quindi, colpisce latomo, in particolare
lelettrone nellorbita pi esterna, questo viene espulso e pu
colpire il materiale biologico direttamente, pi raramente, o
indirettamente, pi di frequente.


DANNO DIRETTO: per ionizzazione
DANNO INDIRETTO: attraverso radicali liberi. La cellula costituita per il 90% di acqua per cui
pi frequente che lelettrone colpisca una molecola di H20 con la formazione di radicali liberi o
specie reattive dellossigeno.
Le radiazioni ionizzanti possono avere una sorgente naturale o artificiale, cio essere prodotte
dalluomo.
Fondo naturale di radiazioni
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- radiazione terrestre
- radiazione cosmica
- radiazione interna
Radiazioni artificiali (manmade)
- materiali di consumo
- viaggi aerei
- impianti nucleari
- fallout da test di armi atomiche
- incidenti in centrali nucleari
- radiazioni per uso medico

FONTE NATURALE DI RADIAZIONI
Solo per il fatto di abitare sul pianeta terrestre siamo sottoposti a radiazioni!!!
-RADIAZIONE TERRESTRE: PROVENGONO DAL SUOLO, DALLE ROCCE DELLA
CROSTA TERRESTRE (che contengono uranio 238, radio226, torio 232). La
crosta terrestre per noi quindi sorgente di radiazioni. Queste radiazioni della crosta terrestre
variano da zona a zona: per esempio nel Lazio, Atolfa una zona con fondo da radiazione
ambientale pi alto che nel resto del Lazio. Queste radiazioni terrestri contribuiscono molto
alla dose di radiazioni che noi assumiamo. Il fondo ambientale d una dose di radiazioni quasi
simile a quella di una TAC (3mSv), per cui in un anno di vita siamo esposti ad una quota di
radiazioni derivanti dal fondo ambientale quasi equivalenti ad un TAC.
Nellambito di queste radiazioni provenienti dalla crosta terrestre molto importante il RARDON.
Il radon un gas radioattivo che tutti abbiamo nelle nostre abitazioni senza saperlo; esso proviene
dal sottosuolo, si infiltra attraverso fori e fessure del suolo e essendo un gas volatile rimane
intrappolato negli ambienti domestici. La quantit di radon intrappolata nelle abitazioni in genere
maggiore di inverno che destate, perch di inverno si mantengono le finestre chiuse. Arieggiare
lambiente il rimedio migliore.
Negli USA il 37% della dose di radioattivi assunta in un anno viene al radon.
Gas radioattivo pesante, inodore, incolore, prodotto dal decadimento radioattivo del Radio.
la seconda causa dopo il fumo di cancro del polmone, perch un gas volatile che viene inalato e
produce per decadimento radioattivo radioisotopi che si accumulano nellepitelio polmonare e
possono causare carcinomi polmonari. stimato che negli USA circa 20000 morti allanno sono
dovuti allesposizione al radon, che si considera la II causa di cancro del polmone negli USA dopo
il fumo di sigaretta.
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CARTINA GEOGRAFICA SULLE REGIONI A PI ELEVATO CONTENUTO DI RADON
(LAZIO E SICILIA)


I fumatori esposti al radon presentano un rischio ancora
pi elevato per la presenza del tabacco nel piombo-210 e
nel polonio-210, sorgenti di radiazioni. LEPA indica
come livello di sicurezza un valore inferiore a 4
picocuries per litro (pCi/L) di aria. Negli USA, circa il
10% della popolazione esposta ad un valore superiore.


-RADIAZIONE COSMICA
Radiazioni extra-terrestri che prendono origine da interazioni nucleari che avvengono nel sole e in
altre stelle. abbastanza intuitivo che allaumentare dellaltitudine aumenta la radiazione cosmica
che si riceve: se io vado sullEverest riceviamo pi radiazioni ionizzanti che non al livello del mare
perch latmosfera fa da filtro e scherma le radiazioni; quindi, allaumentare dellaltitudine si riduce
latmosfera che pu fare da filtro e il soggetto riceve pi radiazioni. Questo il motivo per cui in
aereo si prendono pi radiazioni che a livello del suolo.
Dovuta a protoni ad alta energia, ma anche a particelle alfa, nuclei atomici, mesoni, raggi gamma
(radiazione cosmica secondaria)
Nel 1987 un cittadino USA riceveva in media 0.3 mSv allanno da radiazioni cosmiche.
Unit di misura utilizzata in radioprotezione: mSv, sottomultipli del Sv.

Allaumentare dellaltitudine aumenta la dose di radiazione ricevuta
perch viene meno il filtro dellatmosfera. (specifica gli esempi di
fianco!!!!!!)


-RADIAZIONI INTERNE
Con lalimentazione di tutti i giorni assumiamo cibi radioattivi!!!!
Provengono da radionuclidi (
40
K,
14
C,
3
H,
90
Sr) presenti nellorganismo perch ingeriti con gli
alimenti o inalati come particelle con laria.
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QUI NDI QUESTE TRE SORGENTI , TERRESTRI ,COSMI CHE, I NTERNE,
RAPPRESENTANO I L FONDO NATURALE DI RADI AZI ONI , SU CUI NON SI PU
I NTERVENI RE, MA CHE BISOGNA CONOSCERE I N AMBI TO DI RADI OPROTEZI ONE,
PERCH CONTRIBUISCE ANCHESSO ALLINSORGENZA DI TUMORI RADI O-I NDOTTI
I NSI EME ALLE I NDAGI NI RADI OLOGI CHE PER USO MEDI CO.

SORGENTI ARTIFICIALI: da alcuni definite manmade, cio fatte dalluomo.
-MATERIALI DI CONSUMO
Radiazioni provenienti da prodotti contenenti materiali radioattivi:
- sistemi di sorveglianza aereo-portuali
- display a tubi catodici vecchi
- alcuni quadranti luminosi di orologi
- porcellana usata per protesi dentarie non pi usata: la vecchia porcellana veniva sbiancata
con potassio 40 oppure uranio (
40
K arricchito con uranio), per cui chi aveva le vecchie protesi
dentarie stato calcolato fosse esposto ad una maggior dose radiante al cavo orale.
Il contributo generale considerato trascurabile di ridotto significato clinico!!!
-VIAGGI AEREI
Contributo questo sicuramente pi significativo, perch tutti viaggiamo in aereo e siamo esposti a
radiazioni in quota. I viaggi aerei aumentano la vicinanza alla radiazione cosmica e la dose di
radiazione aumenta durante il periodo delle macchie solari. Le radiazioni cosmiche, abbiamo detto
infatti, aumentano allaumentare dellaltitudine, sono meno a livello del mare, di pi ad alta quota.
Valori medi compresi tra 0.005 e 0.01 mSv/hr.
Un volo di 10 ore comporta unesposizione simile ad un Rx del torace e pu aumentare di 10-100
volte durante le fasi solari. Le radiazioni possono aumentare in relazione alle fasi solari, che sono le
attivit solari legate alle esplosioni che possono avvenire nel sole.
Questo problema non riguarda tanto gli utenti , ma soprattutto il personale di volo che esposto a
dosi maggiori di radiazioni lavorando sempre ad alta quota, cosa per cui necessaria un controllo.
La struttura metallica dellaereo non riesce a schermarle perch sono radiazioni pesanti, protoni ad
alta energia.
Luomo non vergine da radiazioni, per cui non vero che solo se ci sottoponiamo ad un esame
radiologico entriamo in contatto con esse, come talvolta si vuol far credere facendo della
demagogia.
ORMESI : DA SEMPRE SI AMO ESPOSTI A RADI AZI ONI E CI SONO STUDI OSI CHE
SOSTENGONO CHE LESPOSIZIONE A BASSE DOSI RADIANTI ABBI A CREATO UNA
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FORMA DI ADATTAMENTO CONTRIBUENDO ALLEVOLUZIONE DELLA SPECIE
UMANA.
-IMPIANTO NUCLEARE
Contributo assolutamente trascurabile: vivere vicino ad un impianto nucleare normalmente
funzionante ha un impatto trascurabile sulla popolazione, cosi come trascurabile limpatto sugli
operai. Al mondo si contano circa 600-700 centrali nucleari che sono state oggetto di studio in
questi anni ottenendo queste evidenze.
-FALLOUT DA TEST ATOMICI
Effettuati in passato, soprattutto nei deserti, negli atolli, non avvengono pi dal 1980, con lultimo
effettuato in Polinesia dagli americani. E molto difficile stimare il contributo alla dose individuale;
il dato del 1987 negli USA forniva un valore trascurabile (0.0116 mSv/anno). Contributo
trascurabile quindi!!
-INCIDENTI IN CENTRALI NUCLEARI
-Three Mile Island Unit, in Pensilvania:
28 marzo 1979, su un isola, 15 miglia a sud di Harrisburg, Pennsylvania, USA;
Dispersi nellambiente 15 Ci di iodio-131 (
131
I), utilizzato in medicina nucleare per il
trattamento dellipertiroidismo e dei ca. della tiroide;
Nessun problema di salute per il personale della centrale e per la popolazione;
La dose media ricevuta nel raggio di 50 miglia fu di 0.08 mSv;
Dopo pi di 30 anni non stato dimostrato un aumento di tumori correlato allincidente per
la popolazione nelle vicinanze.

-Cernobyl:
26 aprile 1986, vicino Kiev in Ucraina ex URSS
Dispersi nellambiente 46 MCi di
131
I, 136 Mci di isotopi dello Xenon, 2.3 Mci di
137
Cs
(cesio)
Attivit 1 milione di volte superiore a quella di TMI e 30-40 volte di Hiroshima e Nagasaki
per la bomba atomica
A Cernobyl lincidente stato molto pi serio, con la fusione del reattore, lesplosione, la
dispersione nellambiente di grandi quantit di radioattivit; in Russia anche per motivi politi si
cerca di nascondere laccaduto, ponendovi rimedio in maniera maldestra; zone della Bielorussia e
dellUcraina di fatto furono pesantemente contaminate.
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Pi di 200 addetti alla centrale hanno ricevuto una dose al corpo intero superiore ad 1Sv; circa 25
addetti ai soccorsi per mancata precauzione sono morti per danni legati allesplosione e per dosi
superiori a 4 mSv. (es. di effetti deterministici da radiazioni, con accertato rapporto di causa-effetto
tra radiazione e tumore per dosi non ripetibili in altre occasioni)
Le conseguenze sono state severe: circa 250.000 persone che vivevano nel raggio di 200 miglia
hanno ricevuto una dose di 0.2 Sv. ( prendete sempre a paragone la dose di un esame radiologico,
es. una scintigrafia miocardica che espone a 10 mSv, una PET-TAC che espone a 7-8 mSv, una
scintigrafia ossea che espone a 3 mSv; quindi un esame radiologico espone al massimo a 10 mSv,
da 0,005 mSv in una Rx del torace orto panoramica ad un max di 15 mSv)
Conseguenze cliniche attualmente certe:
Circa 5000 ca. della tiroide insorti quasi solo a bambini ed adolescenti, per
uneziopatogenesi diversa;
47 morti tra i lavoratori della centrale e 9 bambini per tumori tiroidei per effetto
deterministico;
Incerto e non ancora dimostrato un aumento di neoplasie solide, leucemie e malformazioni;
questo concetto non viene correttamente stressato nellinformazione tramandata. pur vero
che bisognerebbe aspettare pi a lungo, fino a 40-50 anni perch le mutazioni possono
causare effetti tardivi, invece sono trascorsi solo 25 anni. Al momento quindi non si hanno
altre evidenze a riguardo.
Qual stata la causa dei tumori tiroidei nei bambini?
Lesplosione della centrale nucleare ha portato tramite le piogge radioattivit sul terreno, causando
la contaminazione dei bacini idrici, dei campi di erba conseguenza, del bestiame che mangia lerba
al pascolo; per cui la carne di vitello risultava contaminata nella zone dove cerano tra laltro molte
fattorie e campagne, il latte risultava contaminato e in bambini bevono molto latte e hanno una
tiroide pi radiosensibile delladulto con potenziale trasformazione neoplastica. Cos il cerchio
chiuso perch per inadeguata informazione e sensibilizzazione della popolazione, questi bambini
hanno ingerito latte radioattivo, sono stati esposti ad ingenti dosi di radiazioni e per la tiroide
radiosensibile hanno sviluppato tumori molto aggressivi con un breve periodo di latenza (circa 5000
ca. papilliferi). Per fortuna il tumore della tiroide un tumore facilmente curabile ancora di pi nei
bambini che negli adulti, per il fattore prognostico favorevole della giovane et, per cui al momento
sembra siano morti solo 5-6 tra questi 5000 bambini, che sono stati adeguatamente trattati, con
tiroidectomia totale e radioterapia con iodio 131.
-RADIAZIONI PER USO MEDICO
SONO SICURAMENTE TRA LE PI IMPORTANTI SORGENTI DI RADIAZIONI
IONIZZANTI MAN-MADE!!!!
Quali sono le dosi di radiazioni che prende il paziente per
queste prestazioni di uso medico?

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Per cui in un grafico a torta il 50% di radiazioni deriva da sorgenti naturali, il restante 50% da
sorgenti artificiali, di cui la quasi totalit 99% dovuta a prestazioni mediche, perch il contributo
delle altre sorgenti manmade limitato.




Cos come leuro ha uniformato le banconote delle
nazioni europee, cosi la grandezza dose efficace
per lunit di misura mSv un pass-partout per il
confronto tra radiazioni dovuta a varie sorgenti.

HIROSHIMA E NAGASAKI: tot mSv;
FONDO AMBIENTALE: 3mSv;
RX DEL TORACE: 0,001 mSv;
PET-TAC: 5 mSv;
Tutte trovano come unit di misura della grandezza dose efficace, il millisivert!!!

Questa tabella ci informa che una prestazione
radiologica che d una dose radiante quasi
irrilevante la Radiografia dentale : 0.005
mSv. Una radiografia del torace in proiezione
A-P espone a 0,001 mSv, un centesimo di
millisivert rispetto alle radiazione ambientali
decisamente superiori pari a 3 mSv.
Una TAC nelladulto espone a 10 mSv,
maggiore nei bambini.
In medicina nucleare una scintigrafia
tradizionale planare espone a basse dosi
radianti, mentre una scintigrafia miocardica
tomografica espone a 10-11 mSv; una Pet
senza la componente Tac espone a 5-6 mSv.

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Per cui come vedete passiamo da un centesimo di millisivert fino a 10-20 mSv.
Per cui la metodica di imaging radiologico va scelta a seconda del quesito clinico, ma anche dellet
del pz, del peso corporeo nei bambini soprattutto (alte dosi per una TAC).


Qual dunque il problema?
Dal 1980 al 2006 c stato un incremento globale di circa 7 volte:
-indagini Rx : circa 10 volte
-indagini MN: circa 2.5 volte
Per cui se pur vero che per ogni esame il pz non prende elevate dosi di radiazioni , le indagini
radiologiche che si eseguono sono tantissime. Per cui calcolato che 1 persona su 2 nella
popolazione generale in un anno fa una prestazione radiologica, per cui ogni anno nel mondo 3,5
miliardi di persone eseguono un esame radiologico.
N. di indagini/anno stimate su scala mondiale
~ 3.1 miliardi di indagini Rx
~ 500 milioni di radiografie odontoiatriche
~ 37 milioni di scintigrafie
3.6 miliardi di indagini/ 6.4 miliardi di persone
Tutto questo scatena a livello specialistico e non la paura che deriva dall uso delle radiazioni!!!!
MEDICINA PREVENTIVA
Il timore che viene dalluso delle radiazioni ionizzanti, nellambito della medicina difensiva, ha
portato ad un aumento delle assicurazioni professionali. Voi stessi dopo la laurea vi accorgerete che
le tariffe delle assicurazioni professionali sono aumentate, perch i medici vogliono tutelarsi nella
prescrizione di prestazioni varie.
Sulla stampa non specialistica, ma spesso anche su quella specialistica, si parlato e si parla della
correlazione tra radiazioni ionizzanti e tumore.
Ma qual il rischio reale da radiazioni ionizzanti? Abbiamo gi detto che le radiazioni ionizzanti
inducono lespulsione degli elettroni dagli orbitali. Gli elettroni come tanti proiettili vanno a colpire
materiale biologico, quindi la cellula. Tutta la cellula pu essere danneggiata dalle radiazioni: la
membrana, gli organuli subcellulari ma soprattutto il DNA.
Il DNA il target privilegiato delle radiazioni. Il danno pi grave a carico del DNA il double
strand break (rottura della doppia catena). Questo danno pu essere riparato o portare a morte la
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cellula e questi eventi sono irrilevanti. Il vero problema si ha nel momento in cui il danno viene
riparato male, causando una mutazione che porta ad una crescita incontrollata della cellula. La
crescita di cellule mutate porta alla trasformazione neoplastica.
Una metodica per lindividuazione della mutazione la fosforilazione dellistone variante (istone
y-H2AX) . Sapete che gli istoni sono i costituenti dellottamero, che quella perla che insieme alla
catena di DNA (linker DNA) costituisce una collana che forma la cromatina, che forma il
cromatide, che alla base del cromosoma.

Listone variante listone colpito dalla mutazione, che si osserva in fluorescenza come uno spot
luminoso.
Questi in verde sono foci di fosforilazione di istoni varianti che indicano doppie rotture di catene di
DNA.
Figura: Foci dellistone y-H2AX (1 Gy di fotoni gamma)





Ricapitolazione sul destino della cellula a seguito del danno da radiazione ionizzante:
Radiazione Ionizzante Danno al DNA:
a) Riparato correttamente sopravvivenza
60
mi
n
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b) Non riparato morte cellulare
c) Riparato non correttamente mutazione trasformazione neoplastica
d) Riparato non correttamente mutazione morte cellulare
La situazione preoccupante quella che si verifica nel caso c).
Questo il succo della lezione, se allesame vi chieder come fa una radiazione ionizzante a
causare un tumore, dovrete rispondermi che la radiazione induce una mutazione nel DNA che viene
riparata male e ne provoca la trasformazione neoplastica.
Non tutto cos semplice come abbiamo visto finora, perch possono sovrapporsi altri effetti
radiobiologici, ad esempio pu intervenire il cosiddetto EFFETTO BYSTANDER, per cui sembra
essere stato dimostrato che possono essere danneggiate da radiazioni non solo le cellule che
vengono attraversate da radiazioni, ma anche quelle vicine. Esisterebbe infatti una comunicazione
intercellulare mediata da gap junctions tra la cellula ferita (A) e la cellula vicina (B). Questa per
unipotesi da verificare.
Quali sono gli effetti clinici delle radiazioni? Esistono degli EFFETTI DETERMINISTICI,
ovvero da alte dosi (questi non ci interessano nella pratica quotidiana, perch lesame radiologico
non provoca effetti deterministici, si hanno solo per errori eclatanti).
Questo stato causato da un cateterismo cardiaco, un
apparecchio che non ha funzionato e ha provocato questa
ulcerazione (casi di questo tipo finiscono in letteratura come
case report).
Ulcerazioni importanti possono essere causate da radioterapia
esterna (linteressamento quasi sempre cutaneo).
IRRADIAZIONE GLOBALE CON SINGOLA ALTA DOSE
Si parla di Gy (Gray), che come parlare di Silvert. Le conseguenze sono gravi e potenzialmente
letali.
Per 2-6 Gy si ha SINDROME EMATOLOGICA (neutropenia o anemia o piastrinopenia)
Per 5-6 Gy si ha SINDROME GASTROENTERICA (per perdita di villi, si manifesta con vomito o
diarrea)
Per dosi > 10 Gy si ha SINDROME NEUROLOGICA
Queste dosi non riguardano la pratica clinica quotidiana, ma hanno interessato ad esempio i
cosiddetti Chernobyl Liquidators (coloro che accorsero a spegnere lincendio senza alcuna
protezione), che morirono proprio per queste sindromi da irraggiamento acuto dopo settimane o
mesi.
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A noi, come prescrittori di esami radiologici, interessano i RISCHI STOCASTICI, dovuti alla
possibile mutazione. Secondo il MODELLO LNT (linearit senza soglia), qualsiasi dose, anche
piccola, pu provocare un tumore e la probabilit di rischio tumorale pu essere calcolata.
Il modello LNT alla base di tutta la radioprotezione.
Alla base del modello LNT c una ipotesi cautelativa, che ci dice che non sicuro che a qualsiasi
dose ci sia un rischio concreto di sviluppare tumore, ma meglio tutelarsi.
E come dire che sapendo che 100 sigarette al giorno provocano tumore, anche una sola sigaretta al
giorno pu provocare tumore (con una probabilit 100 volte pi bassa, ma esistente).
Il grafico rappresentativo per eccellenza il seguente:

In ordinate abbiamo la probabilit di avere un tumore.
RETTA ROSSA: allaumentare della dose di radiazioni aumenta la probabilit di avere un tumore.
Questa retta stata ricavata andando a vedere cosa successo dopo Hiroshima e Nagasaki: il
numero di persone che aveva sviluppato tumore era maggiore nella popolazione che aveva ricevuto
pi radiazioni. Dunque questa retta costruita su dati sperimentali.
RETTA GIALLA: al di sotto di una certa dose non posso provare la dipendenza dalle radiazioni,
perch devo tener conto dei tumori sporadici non correlati alle radiazioni. In ogni caso stata
accettata lestrapolazione lineare (retta rossa) per motivi cautelativi.
Ripete lesempio delle sigarette: 100 sigarette sono associate ad una probabilit x di avere cancro,
80 sigarette ad una probabilit y (con y < x) ma al di sotto delle 10 sigarette non posso dimostrare la
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correlazione fra cancro e fumo perch ho un rumore di fondo rappresentato dalle neoplasie
sporadiche. Tuttavia per motivi cautelativi affermo che anche una sola sigaretta pu causare tumore,
nonostante il rischio sia infinitesimale.
Se io ho un dosimetro attaccato al camice, se noi abbiamo 15 giorni da indennit da radiazioni in
aggiunta alle ferie, se quando il paziente che deve essere sottoposto ad esame radiologico deve
firmare un consenso informato e cos via, perch questa teoria accettata.
DOMANDA STUDENTE: Non sarebbe sufficiente seguire 2 gruppi di persone normalizzate per
fattori di rischio per un certo tumore?
RISPOSTA: Il problema di questi studi epidemiologici per lesposizione a basse dosi di radiazioni
molto complesso e di tipo biostatistico, ovvero il dato sporcato proprio dal fatto che parliamo di
basse dosi e si confonde con il dato dei tumori naturali. Se prendi 100 persone e le segui per tutta la
vita, nel 40% di esse riscontrerai un tumore naturale. In pi, devi considerare che i tumori possono
venire anche in assenza di fattori di rischio. Questo si potr fare quando la genetica ti permetter di
discriminare radiazioni radio-indotte da mutazioni di altro tipo.
Il succo del discorso che lepidemiologia ci aiuta solo per le alte dosi.
Il modello LNT stato dimostrato grazie al LIFE SPAN STUDY effettuato sui sopravvissuti di
Hiroshima e Nagasaki.
Per quanto concerne le basse dosi, se esponiamo 100 persone a 100 mSv (corrispettivo di 10 TAC)
da radiazioni ionizzanti a basso LET (linear energy transfer), 57 di esse non avranno nulla, 42
avranno tumori per cause naturali e forse 1 neoplasia potrebbe essere radio-indotta (se fosse vera
lipotesi del modello LNT).
Ricordiamo che questa solo unipotesi cautelativa e che non pu essere applicata al singolo
individuo, perch il singolo individuo pu avere dei geni oncosoppressori particolarmente forti che
lo proteggono o, al contrario, degli oncogeni particolarmente forti che lo espongono al rischio.
Mostra studio pubblicato su Lancet in cui il rischio di cancro da radiazioni ionizzanti a basse dosi
viene svalutato.
Secondo altre ipotesi esiste un valore soglia nella dose di radiazioni al di sotto del quale non c
nessun effetto e in questo range rientrano le dosi somministrate nelle prestazioni radiologiche
(questa ipotesi sposata dai francesi della Academie des Sciences de France). Chi sostiene questo
dice anche che noi nellarco della nostra vita siamo sempre stati esposti a radiazioni e che quindi in
qualche modo lorganismo si fortificato ed adattato alle radiazioni.
Se qui a Roma il fondo naturale di radiazioni di 3 mSv /anno, in alcune zone dellIndia si arriva
anche a 70 mSv /anno e il rischio di tumori non aumentato quindi vero o che lorganismo si
adatta o che piccole dosi non sono rischiose.
Vi ricordo che esistono sistemi di riparazione del DNA: ogni giorno il nostro DNA viene
danneggiato in vario modo dal metabolismo ossidativo o comunque da cause estranee alla
radiazione, eppure tutto si risolve nella riparazione del danno.
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Qualcuno ha paragonato questa questione a quella del riscaldamento globale: come sapete, non tutti
credono al riscaldamento globale (allo stesso modo non tutti credono al danno da radiazioni
ionizzanti).
Quando avremo dei dati sperimentali a riguardo magari sar troppo tardi: se non crediamo al
riscaldamento globale, non mettiamo in atto nessuna protezione e aspettiamo di vedere gli effetti, al
momento dello scioglimento delle calotte polari sar troppo tardi.
Lo stesso vale per i tumori radio-indotti: sapendo che 3 miliardi di persone al mondo subiscono un
esame radiologico ogni anno e sospettando una correlazione con il tumore, non possiamo
permetterci di aspettare 30 anni per vedere gli effetti senza prendere misure cautelative.
In conclusione, il modello LNT una delle possibili interpretazioni del modello dose-risposta, che
probabilmente sovrastima il rischio da radiazioni e in ogni caso non va applicato al singolo
individuo (non conosciamo n lassetto genico dellindividuo n la sua risposta immune).
Tutto questo discorso introduce un rapporto di costo/beneficio: se ho un paziente con metastasi
epatica, il beneficio sicuramente maggiore del rischio. Viceversa, fare un esame senza nessun
quesito clinico circostanziato, sbilancia il rapporto in favore del rischio.
GIUSTIFICAZIONE E APPROPRIATEZZA
C una legge dello Stato (Decreto legislativo 26/05/2010 num 187), che vi riguarder quando
sarete medici, in qualit di prescriventi, in materia di protezione sanitaria delle persone contro i
pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche .
Io come specialista in medicina nucleare e voi come prescriventi saremo responsabili della
radioprotezione.
Il Decreto legislativo 26/05/2010 num 187 stabilisce che la radioprotezione deve essere inserita
come insegnamento nel corso di laurea di Medicina e ogni 5 anni sono previsti corsi di
aggiornamento per il personale sia esposto che non esposto a radiazioni ionizzanti (radiologo,
ortopedico, cardiologo, personale paramedico ecc).
Come faccio a sapere se un esame appropriato o meno? Esistono le linee guida. Io operatore
sanitario non posso essere incolpato di nulla se ho seguito le linee guida (sono cautelato in termini
assicurativi).


Ad esempio consiglier trattamenti con radioiodio dopo chirurgia nel tumore della tiroide ma non se
il tumore al di sotto di 1 cm, a basso rischio, con un TNM di un certo tipo.
La prescrizione va chiesta mediante adeguato quesito diagnostico: non va scritto si richiede TAC
torace ma si richiede TAC torace per sospetto nodulo polmonare evidenziato allRX torace. Il
quesito diagnostico deve avvalorare un sospetto o comunque deve essere utile a fare diagnosi.