CENSO ESTUDIANTIL (Fase I)

Nombre de la Institucin Educativa:__________________________________________________

Ao Escolar: ____________________ Paralelo:_________ Jornada: ____________________

A. DATOS DEL ESTUDIANTE
A1. Nmero de Cdula:
A2. Apellidos:

A3. Nombres:

A4. Fecha de nacimiento (da, mes, ao): __ __ / __ __ / __ __ __ __

B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE
B1. Provincia: ___________________
B2. Cantn: __________________
B3. Direccin de la vivienda (Escribir la direccin de manera detalla y exacta. Sealar un lugar de referencia si fuera necesario):
_______________________________________________________________________________________________________
B4. Telfono convencional: (cdigo de provincia + nmero):

C. REPRESENTANTE LEGAL
C1. Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 aos para autorepresentarse).
Marcar con una X la respuesta:

Si la respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es SI se termina el censo.
C2. Nmero de Cdula:
C3. Apellidos:

C4. Nombres:

C5. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta)

Otro: _______________________



-
SI NO



Padre Madre Abuelo/a To/a Hermano/a