Enfermedades obstructivas y restrictivas

Diapositiva 2:
Enfermedades obstructivas:
Son todas aquellas enfermedades que afectan la vía aérea, por lo tanto hay una
dificultad del paso del aire por la vía aérea. Esto se llama aumento de la resistencia.
Las enfermedades obstructivas son muy comunes
Pueden causar discapacidad, ocasionando una insuficiencia respiratoria. Es decir, las
personas con enfisema terminan con una insuficiencia respiratoria
Todas estas enfermedades tienen en común la obstrucción de las vías aéreas, por
lo tanto ingresa menos aire a los alvéolos

Diapositiva 3
Limitación crónica al flujo aéreo no es una enfermedad, es solo concepto
fisiopatológico que describe una serie de enfermedades que tiene en común la limitación
al flujo aéreo (por lo tanto no describe un diagnóstico). Las enfermedades que se
encuentran en esta clasificación son las:
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Es la que ocurre como consecuencia
del tabaco.
Otras enfermedades menos frecuentes:
Bronquiectasias: dilataciones de los bronquios. Existen brionquioectasias por
infecciones y congénitas.
Fibrosis quística:
Bronquiolitis obliterante
Secuela de tuberculosis

Generalmente la limitación crónica al flujo aéreo se emplea como sinónimo de EPOC,

pero esto no es correcto

Diapositiva 4
- EPOC: el tabaco es la principal causa del EPOC y también la contaminación
doméstica y laboral, cualquier droga que se fume, etc. los pacientes presentan
tos y expectoración crónica o recurrente.
Es clásico que los fumadores de larga data presenten tos crónica
- enfisema: es un término morfológico no clínico. Es la dilatación de los espacios
aéreos distales al bronquiolo terminal. También hay una destrucción de los
alveolos.
el enfisema puede ser parte del EPOC, ya que los pacientes pueden presentar
sintomatología EPOC, por lo tanto se le realiza el diagnóstico del tipo EPOC

Diapositiva 5
Inflamación de las vías aéreas periféricas. (“bronquitis crónica obstructiva”)

Se genera una inflamación como consecuencia del humo. Esta inflamación crónica va a
provocar un engrosamiento de la pared de los bronquios, aparición de la respuesta
inflamatoria, la producción de moco. Estas personas tendrán gran cantidad de
secreciones que van a obstruir la vía aérea.
Cuando hay una gran cantidad de secreciones tienen un efecto parecido cuando el
bronquio se contrae, ya que las secreciones dificultan el paso de aire.
Esta enfermedad está también está considerada dentro de EPOC.

Diapositiva 6
Analicemos ahora la obstrucción de la vía aérea.
La vía aérea puede obstruirse a cualquier nivel. Las obstrucciones pueden ser a causa
de que:
- el lumen se encuentre ocluido por cuerpos extraños
- paredes con edema inflamación, hipersecreción de moco, también causan
obstrucción,
- en la región peribronquial, es decir, por fuera de la vía aérea. la compresión de
un bronquio o de un bronquiolo, puede llevar a la destrucción del parénquima
pulmonar que ocasione un cambio en la estructura del pulmón
Diapositiva 7
La vía aérea alta puede estar ocurriendo: inflamación, neoplasia, cuerpo extraño,
estenosis o cicatriz. Hay neoplasias que crecen hacia el lumen, por ejemplo un pólipo, y
por lo tanto ocluyen el lumen.
Las cicatrices pueden causar estenosis de la vía aérea más estrecha por o tanto el aire
pasa con más dificultad.
En la vía periférica se agrega la contracción del músculo liso o bronco constricción

Diapositiva 8
Normalmente en la vía aérea distal, es decir, los bronquiolos, la pared está formada por
musculatura lisa, y no tienen cartílago. En condiciones basales la resistencia es 1 y si
hay una brococonstricción se ha calculado que la resistencia aumenta 10 veces.
En un paciente asmático su pared está engrosada ya que tiene una inflamación
permanente de la vía aérea (pared más engrosada) y si tiene un 20% de engrosamiento
de la pared, tendría una resistencia de 1.2 en condiciones basales. Si en este paciente
asmático existe una bronco constricción tendrá una resistencia de 30 veces. Es decir, la
dificultad del paso de aire es bastante mayor.
Esta es una de las razones que explican que en el asma en una broncoconstricción va a
tener un estrechamiento del lumen muy marcado. Es por ello que en asma se
recomienda tanto broncodilatadores como antiinflamatorios

Diapositiva 9
Son causas relacionadas con la estructura del parénquima pulmonar.
Normalmente, los bronquíolos están siendo mantenidos abiertos porque existe una
tracción radial. Son fuerzas dadas por los tabiques de los alveolos que están en el
bronquiolo y expulsan el bronquiolo hacia fuera y mantenerlo abierto.
Durante la espiración hay una tendencia a que el bronquiolo se colapse. Las fuerzas de
tracción elástica mantienen el bronquiolo abierto

Las personas con enfisema (o sea con EPOC) que tienen pérdida de alveolos y la fuerza
de tracción es menor. Por lo tanto durante la espiración hay una menos tracción radial y
el bronquiolo va a presentar colapso. Este fenómeno ocasiona el “atrapamiento aéreo”,
es decir, el aire queda atrapado en el interior del alveolo y explica porque el paciente
con enfisema presente un tórax inflado con costillas horizontales. El atrapamiento aéreo
se puede detectar en la espirometría

Diapositiva 10
EPOC

definición de la ATS:

“ una enfermedad caracterizada por la obstrucción al flujo aéreo debido a
bronquitis o enfisema;

la obstrucción al flujo aéreo es generalmente progresiva, puede ser acompañada

por hiperreactividad (es decir una broncoconstricción), y puede ser considerada
como parcialmente reversible. es decir, un fumador que deje de fumar podría
evitar la progresión de la enfermedad y mejorar su parámetro espirométrico

Diapositiva 11
- esta enfermedad es causada por inhalación de irritantantes de manera crónica y el
90% de los casos corresponde al tabaco.
El humo dentro de la casas también pueden generar EPOC (contaminante doméstico)
- enfermedad genética en la cual falla una enzima (alfa 1 antitripsina), que es una
antiproteasa. Su déficit ocasiona enfisema aunque no fume.

-el EPOC es frecuente. Anteriormente perjudicaba más a hombres, pero las mujeres en
la actualidad fuman y por lo tanto existe una gran probabilidad que las mujeres
presenten EPOC.
La marihuana también puede ocasionar EPOC (que pena!)

Diapositiva 12
Los bronquiolos respiratorios presentan en su pared alveolos y existe además
comunicaciones entren un grupo de alveolos y otros.
Las personas con enfisema comienzan a perder estos alveolos, ya que son destruidos.
Esta destrucción ocasiona varios problemas:
- disminución del intercambio gaseoso (menos membrana alvéolo capilar para
hacer el intercambio gaseoso) generando hipoxia
- queda aire dentro de la vía aérea, los pulmones se inflan

¿ Por que se produce el enfisema?

Debido a un desbalance entre proteasas y antiproteasa a nivel pulmonar. Las proteasas
son generalmente enzimas liberadas por los macrófagos, neutrófilos durante las
respuestas inflamatorias. Los neutrófilos liberan también superóxido, radicales libres, al
ambiente generando destrucción de los tejidos y bacterias. Por lo tanto, durante la
inflamación hay muerte celular y de tejido.
Las antiproteasa que existen en todos los tejidos, limitan la acción de las proteasas y
evita que la respuesta inflamatoria sea nociva para el organismo.

Diapositiva 13
Aquí hay una foto de un pulmón con enfisema, grandes espacios dilatados, menos aerea
de intercambio.
Diapositiva 14

Mecanismo del enfisema:

- el tabaco produce la activación de neutrófilos y macrófagos.
- estos liberan elastasa (inactivada generalmente por alfa 1 antitripsina)
- la elastasa destruye los centros alveolares
- generación de enfisema
Los pacientes con déficit de alfa 1 antitripsina, la elastasa no es inactivada por esta
enzima, por lo tanto la elastasa destruye los centros alveolares. Esto se produce
independiente si la persona fuma o no fuma.

Diapositiva 15
Fisiopatología del enfisema: hay una pérdida de alveolos, menor tracción elástica y por
lo tanto colapso de los alveolos durante la espiración

Diapositiva 16
Espirometría:
En el paciente obstructivo, lo que caracteriza la curva es el aumento del de resistencia
de la vía aérea y se ve en la caída de vef 1. Esto es característico de cuadros obstructivos
Hay un aumento del volumen residual y la capacidad pulmonar total puede ser mayor
de lo normal, porque existe atrapamiento aéreo. Es decir, entra más aire al pulmón (aire
que no sirve), el pulmón está más inflado y se detecta en que la CPT sea mayor de lo
normal.

Diapositiva 17
Consecuencias funcionales en la espirometría en cuados obstructivos:

crf (capacidad residual funcional) : aumentada (atrapamiento aéreo)

CV (capacidad vital) : usualmente disminuida

CPT: usualmente aumentada a expensas

del volumen residual

volúmenes dinámicos:

- vef1 disminuido

- vef1/cvf disminuido

El tratamiento de esto es:

- dejar el tabaco
- broncodilatadores
- antiinflamatorios

Diapositiva 18
Si analizamos la relación ventilación/perfusión en un paciente con cuadro obstructivo,
hay una menos cantidad de aire que entra a los alveolos.
En etapas iniciales, esto puede ser absolutamente silencioso, pero puede haber
hipoxemia que aparece solo durante el ejercicio en cambio en reposo no hay ninguna
sintomatología.
En etapas más avanzadas, puede presentarse una hipoxemia en estado de reposo y
retención de co2 (hipercapnia). Estas personas tienen que estar con oxígeno, y es por
ello que estas enfermedades causan invalidez.
Diapositiva 19
Resumen:
Tabaco y contaminantes ambientales generan irritación de la vía aérea, activación de
células de la inflamación, proteasas, hiperproducción de mucus. Finalmente
atrapamiento de aire, desarrollo de enfisema. Esto también tiene repercusión cardiaca.
El cambio en la arquitectura del pulmón ocasiona un aumento de presión en la arteria
pulmonar (hipertensión pulmonar). La hipertensión pulmonar ocasionará una
insuficiencia cardiaca del ventrículo derecho. La insuficiencia cardiaca genera
ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema, y alteración en todo el abastecimiento de
las venas

Al perderse alvéolos, se pierde territorio capilar. Esto hace que la presión aumente
dentro del árbol vascular capilar, por eso se genera la hipertensión pulmonar. La
hipertensión pulmonar causa hipertrofia del ventrículo derecho (debido a que hay un
aumento de la poscarga del ventrículo derecho)

Diapositiva 20
Enfermedades restrictivas
Se definen por el patrón restrictivo de la espirometría y se caracteriza por la dificultad
que tienen los pulmones a la expansión. Los movimientos pulmonares están
disminuidos por algún tipo de enfermedad.
Las enfermedades son muy distintas, pero tienen en común solamente la limitación a la
expansión pulmonar
Estas enfermedades pueden ser:
- del parénquima pulmonar: fibrosis pulmonar (el pulmón deja de ser elástico y se
hace más rígido)
- enfermedades de la pleura. la pleura permite el movimiento pulmonar y por
ejemplo en un derrame pleural, hemotórax, neumotórax, etc. van a limitar la
expansión pulmonar. los tumores de la pleura (mesoteliomas) también limitan la
expansión, las pleuritis, etc.
- enfermedades de la pared torácica. las fracturas costales hace que la persona
ventile de manera superficial para evitar el dolor, deformidades de la pared
torácica, enfermedades de columna (escoliosis) que alteran la caja torácica van a
limitar la expansión pulmonar.
- causas neuromusculares: enfermedades que afectan los nervios y los músculos
respiratorios

Estas enfermedades pueden ser transitorias en su mayoría, son poco frecuentes

(diferencia de las enfermedades obstructivas)

Diapositiva 21
Enfermedades del parénquima o infiltrativas difusas. Ocasionan engrosamiento del
intersticio pulmonar, provocando trastornos en la difusión de los gases. Esto es típico en
la fibrosis pulmonar, ya que hay gran cantidad de tejido colágeno dentro del pulmón

Diapositiva 22 y 23
Fisiopatología:
- disminución de la distensibilidad pulmonar, por lo tanto determina que la
capacidad vital del pulmón sea menor
- el vef 1 es normal. porque no se afecta la vía aerea
 - la curva que se genera es parecida a la normal pero mas pequeña, ya que son las
capacidades y los volúmenes los que se alteran

Al progresar la fibrosis el trastorno se hace más acentuado e irreversible y la única

solución es el trasplante pulmonar
En le espirometría se observa una curva semejante a la normal y eso porque el vef 1 no
se altera, pero los volúmenes son menores

Diapositiva 24
Se desarrolla hipoxemia. Los mecanismos de hipoxemia son múltiples: están los
trastornos de difusión como mecanismo, trastornos de la relación v/q, puede haber áreas
colapsadas que actúan como cortocircuito, disminución de la ventilación.
Estos mecanismos generarán hipoxemia
En casos avanzados se desarrolla hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca
derecha.

Diapositiva 25

Causas:
- infecciones: tuberculosis miliar, virus, hongos (aspergilios, histoplasma, coccidioides,
etc.)
-agentes físico-químicos: partículas (neumoconiosis: silicosis, asbestosis, siderosis).
Causan fibrosis y daño pulmonar
-drogas (acción toxica). Antineoplásicos provocan fibrosis pulmonar
-neoplasias.
-inmunológicas.
-enfermedades sistémicas.
-de causa desconocida (fibrosos pulmonar idiopática)

En la tuberculosos miiliar, la cual se encuentra diseminada dentro del pulmón provocan

trastornos de este tipo

Diapositiva 26
El estado final es el pulmón en “panal”, ya que se ven espacios dilatados, zonas sólidas
debido a que el intersticio está bastante grueso, con tejido conectivo e inflamación.

Trascrito por:

Javiera León
2009