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Los mejores representantes de la vía biliar sin lugar a dudas en la vía biliar
principal, y como hicimos en las clases de anatomía y vamos a ver hepático derecho,
hepático izquierdo que unen todo el árbol biliar de cada lóbulo, un segmento común que se
denomina hepático común y el colédoco que en sus distintas porciones supra y retro
duodenal, intrapancreático e intramural. En términos que hemos tratado en clases, les voy a
recordar que la cavidad abdominal tiene unos anexos, el anexo es la vesícula biliar y que
esta se comunica con los conductos a través de un pequeño conducto que se denomina
cístico. En general la función de la vesícula es almacenar la bilis como un reservorio tiene
parees contráctiles que al momento de haber alimentos grasos en la segunda porción del
duodeno en adelante por un mecanismo de estimulación hormonal se provoca la
contracción del músculo liso y el vaciamiento de la vesícula biliar.
En chile, el cáncer de la vesícula
biliar es la primera causa de muerte en la
mujer, es muy probable que un tercio de
las mujeres tengan cálculos y un 3 % de
las mujeres que tienen cálculos en el
país tengan hoy día un cáncer de
vesícula biliar.
No existe una causa fisiopatológica que
explique porque más de un 90% de los
cánceres de vesícula biliar tienen o están
en presencia de cálculos de la vesícula,
nadie ha podido encontrar la relación de
estos mecanismos se postulan muchas
teorías:
Aún así son sólo teorías sin un respaldo categórico, sólo se sabe que más del 90%
de las personas con cáncer va a estar asociado a cálculos. Eso ha hecho que existan
diferentes enfoques a nivel mundial. En Norteamérica postulan que una vesícula con
cálculos sólo se opera en muy determinadas circunstancias, mientras que en Chile se a
promovido del puntos de vista legal y ministerial la extirpación de la vesícula apenas se
diagnostica la presencia de cálculos, sin mediar ninguna otra explicación el alto índice de
cáncer de vesícula en chile que bordea estándares como los primeros tres lugares a nivel
mundial
Cálculos Biliares
Los cálculos biliares son concreciones de bilis, nombre científico, llamadas piedras;
precipitación de componentes de la bilis. Existen cálculos de colesterol y cálculos de otros
pigmentos, llamados cálculos pigmentarios, dependiendo de la raza será esta composición.
Se denominan cálculos de colesterol cuando poseen >50% de colesterol en peso seco y
pigmentario cuando poseen <50% de colesterol y >25% de bilirrubina, la importancia de
esto es la epidemiología, en Europa central y en Chile presentan mayoritariamente cálculos
de colesterol, en cambio en razas anglosajonas son mayoritariamente pigmentarios. Hoy día
no parece tener ninguna utilidad salvo que hay numerosos científicos en el mundo que
estudian la formación de estas concreciones y han descubierto que hay factores que
favorecen la formación de uno y otro, puesto que la eterna búsqueda de esta patología es
encontrar una droga que al injerirla o inyectarla impida la concreción de estos cálculos.
Existen algunos grupos de riesgo de individuos, como condición fisiológica:
• Edad
• Sexo
• Obesidad
• Embarazo: Altera las hormonas presentes, altera la concentración de estrógenos
circulantes y enlentece todo el transito digestivo, incluido la via biliar.
• Tratamiento con estrógenos o gestágenos: Una de las piedras angulares, para comprender
porque mayoritariamente los cálculos se presentan con mucha mayor frecuencia en la
mujer.
Factores Patogénicos
Resumiendo, tenemos:
Sobresaturación de la bilis
Cálculos Pigmentarios
Los cálculos pigmentarios, que son escaso porcentaje de los cálculos en chile, no
mas del 20%, solo les quiero acotar que existen de dos tipos, los llamados negros o pardos
que dependen de la formación o la cantidad de sus componentes los que le dan color, pero
lo importante de esto es que los cálculos llamados pigmentarios negros se dan
principalmente cuando hay hiperproducción de bilirrubina no conjugada; en cambio los
pigmentarios pardos son más frecuentes cuando hay presencia de bacterias en la bilis, en la
vesícula, que degrada de alguna manera la bilirrubina, fenómeno muy frecuente de
encontrar en infecciones concomitantes de la vesícula biliar por un germen que produce la
fiebre tifoidea, que fue muy frecuente en algunas épocas en chile hasta la aparición de los
antibióticos.
A pesar del escaso porcentaje de incidencia que tiene en la formación de cálculos en
el país son líneas de investigación que van a permitir en algún momento descubrir fármacos
que inhiban la nucleación de estos pigmentos y así sucesivamente hasta q lo logremos con
todos.
Correlación clínica
Clínica
Puede ocurrir:
- Una inflamación vesicular (Colecistitis aguda o crónica): Los cálculos obstruyen la salida
de la vesícula biliar, y la vesícula presenta un cuadro inflamatorio, no necesariamente de
hinchazón, un cuadro inflamatorio en su pared producto de la hiperpresión y eso se
denomina colecistitis, el cual puede ser agudo o crónico
- Una migración de los cálculos hacia el colédoco o formarse primariamente en el colédoco,
ambos se denominan Coledocolitiasis:
- Una obstrucción de la vía biliar y/o pancreática (ictericia obstructiva – pancreatitis): Si se
obstruye el esfínter de Oddi va a haber una obstrucción al flujo biliar y pancreático.
Estas causas, dicho de una manera muy burda, son las que explican la alta
mortalidad por litiasis, o sea el cálculo en sí no mata, mata la ocurrencia de complicaciones
orgánicas asociadas a los fenómenos obstructivos, sin contar el cáncer, que no tenemos la
explicación de su asociación.
El dolor generalmente ocurre cuando la vesícula lucha por sacar el cálculo de su
interior, lo cual está muy asociado a la ingesta de grasas. Por lo que es comun que el
paciente manifieste que comió huevo, empanadas fritas y manifestó el dolor, por lo que
septiembre es el mes de mayor enfermedades vesiculares.
Tratamiento
Tratamiento Farmacológico
Colecistectomia
¿Cómo se realiza?
Se introduce una cámara a través de una incisión en el ombligo, y un gas que hincha
la pared abdominal, anhídrido carbónico porque puede ser eliminado por el pulmón. Al
estar inflado el peritoneo, se introducen unos tubos, cámara y pinzas, y el cirujano puede
mirar a través de una pantalla de televisión e las pinzas puede observar lo que está haciendo
adentro, y ver la vesícula, su fondo, cuerpo; y a través de unas pinzascortar, quemar, clipar,
y sacar la vesícula a través de la misma incisión umbilical, en una bolsita sacar la vesícula.
Esto, probablemente será la cirugía que más se realiza en chile, por la alta
incidencia de la patología, y las guías ministeriales son la propuesta de extirpación
laparoscópica.
• Acumulación de colesterol.
• Acumulación de cobre, que era eliminado por la vía biliar
• Aumento de la concentración de ácidos biliares; Al estar obstruida su eliminación van a
volver al hepatocito contracorriente y van a lesionar las membranas celulares, eso altera la
movilización del calcio, lo que aumenta el consumo de oxigeno favoreciendo el fenómeno
de peroxidación lipídica, es decir el hepatocito se agota, y tenemos el daño celular
hepatocitico.
Síntomas
Trascrito por:
Gisela Viveros
2009