Sei sulla pagina 1di 7

Diagnostica per immagini e radioterapia

Prof. Morganti
Radioterapia: basi biologiche, distribuzione della dose nel tempo e nello spazio.
La radioterapia un trattamento che interessa pi del 50% dei pazienti oncologici, in qualche punto della
loro storia clinica.
Casi clinici:
. Paziente di !" anni, con un tumore
della faringe. #ell$immagine do%re&&e
esserci uno spazio nero, cio %uoto,
che in%ece occupato da una massa.
'l paziente in questione sare&&e stato
sottoposto ad una laringectomia
totale, ma era troppo anziano, per cui
stato sottoposto a radioterapia.
L$effetto stato la ricostituzione dell$anatomia normale, con un po$ di edema ed una cicatrice.
(uest$uomo, che non pote%a pi alimentarsi e a%e%a grossi pro&lemi respiratori, ha poi riacquistato
una &uona qualit) della %ita.
*. Paziente meno anziano, di +" anni, con un tumore polmonare, ma affetto da &roncopneumopatia
cronica piuttosto se%era, che a%e%a controindicato l$inter%ento chirurgico. 'l paziente stato trattato
con un tipo particolare di radioterapia, che la radioterapia stereotassica, e con sole 5 applicazioni
l$effetto stato quello di far scomparire il tumore, mentre il parenchima polmonare non ha su&ito
%ariazioni particolarmente importanti..
,. -rossa recidi%a di un tumore della cute: il paziente sare&&e stato candidato ad una grossa
escissione, con sacrificio del padiglione auricolare ed apposizione di un lem&o ricostrutti%o. in
alternati%a stato sottoposto a trattamento radioterapico, che ha lasciato una cicatrice che
lentamente si sta chiudendo.
". /ltro tumore della cute, amplissimo: il trattamento radioterapico, in questo caso, durato un mese e
alla fine ha lasciato una piccola ulcera. Le &iopsie effettuate successi%amente sono risultate tutte
negati%e, quindi la paziente guarita senza su&ire inter%enti chirurgici che sare&&ero stati pi
in%asi%i.
5. 0umore del canale anale: alla 1M# non si riconosce la normale anatomia, in quanto la massa
tumorale ha infiltrato in maniera omogenea tutta la zona anatomica. 'l paziente stato trattato per un
mese con radio2chemioterapia: al termine del trattamento si sono riformati la loggia prostatica e il
canale anale. la malattia scomparsa e 3 lato positi%o della radioterapia 3 l$anatomia tornata
uguale a quella precedente l$insorgenza del tumore, differentemente da quanto sare&&e successo
con inter%enti chirurgici, che in questo caso consistono in colostomie definiti%e.
4. /ltro tipo di situazione quella in cui la radioterapia %iene fatta prima dell$inter%ento: ad una 1M#
della pel%i si pu5 notare che la cer%ice uterina completamente sostituita da una grande massa
neoplastica: questa una situazione di inopera&ilit), perch6 il tumore in uno stadio troppo
a%anzato. L$associazione di radioterapia e chemioterapia ha fatto s7 che il tumore di%entasse pi
piccolo e potesse, cos7, essere asportato. #el 50% di questi casi, l$anatomia torna quella normale
anche senza il trattamento chirurgico e sostanzialmente le pazienti di questo tipo guariscono gi)
prima dell$inter%ento.
La radioterapia funziona, in estrema sintesi, perch6 le radiazioni danneggiano il 8#/. 'n realt) danneggiano
tutte le componenti cellulari: mem&rane, mitocondri, ecc., ma la componente pi sensi&ile e che determina
l$effetto &iologico maggiore il 8#/.
'l pro&lema, dal punto di %ista radioterapeutico, che l$e%oluzione ci ha portato a s%iluppare dei meccanismi
di riparazione del 8#/ che in questo caso sono dannosi, perch6 rendono meno efficace il nostro inter%ento.
Per far s7 che le radiazioni effetti%amente uccidano le cellule tumorali si utilizzano tutti gli espedienti
possi&ili ed uno di questi consiste nell$effetto dell'ossigeno: in presenza di 9
*
, infatti, le radiazioni hanno
un effetto maggiore. L$aspetto pro&lematico rappresentato dal fatto che proprio il tumore un tessuto
carente di 9
*
, soprattutto nella porzione centrale, che poco %ascolarizzata, quindi poco ossigenata e poco
radiosensi&ile.
'n genere le radiazioni non agiscono direttamente sul 8#/. piuttosto agiscono colpendo la molecola
pi rappresentata nella cellula, cio l$acqua. Le radiazioni pro%ocano una radiolisi dell$acqua,
generando un radicale ossidrilico, che tende a legare un atomo di idrogeno del 8#/, riformando
acqua. 'l passaggio successi%o quello o%%io: l$idrogeno li&ero, pro%eniente dalla prima molecola
d$acqua scissa dalla radiazione, si lega al 8#/, riformando i reagenti di partenza. per cui si pu5 dire
che, in assenza di ossigeno, il danno da radiazioni immediatamente re%ersi&ile.
'n presenza di ossigeno a&&iamo ugualmente la radiolisi dell$acqua e il legame del radicale
ossidrilico all$idrogeno del 8#/, ma a questo punto l$ossigeno, grazie alla presenza del suo doppio
legame, si interpone nella reazione tra idrogeno e car&onio del 8#/, formando un gruppo
car&ossilico, :fissando: il danno da radiazione.
(uesto effetto ha portato a di%ersi tentati%i:
'. sottoporre i pazienti ad ossigenoterapia in camera iper&arica, che non un inter%ento molto pratico.
''. sottoporli a trasfusioni prima del trattamento.
'''. somministrare ;P9, che aumenta l$ossigenazione del sangue, anche se questo ha portato a dei
risultati paradossalmente negati%i.
'<. utilizzare sostanze radiosensi&ilizzanti, o%%ero dei farmaci che si comportano in qualche modo come
l$ossigeno. quindi, se riusciamo a far arri%are tali sostanza al tumore, esse hanno effetto di
sensi&ilizzazione del tumore stesso. =uriosamente questi farmaci oggi %engono poco utilizzati per
una ragione poco no&ile, o%%ero che molti di questi, che sono ad esempio degli antimicotici, sono
estremamente poco costosi, perci5 le ditte non a%endo alcun interesse a commercializzarli, li hanno
gradualmente ritirati dal mercato
<. usare farmaci efficaci sulla frazione ipossica: le cellule poco ossigenate sono estremamente sensi&ili
ad alcuni farmaci, per cui la com&inazione di questi ultimi, che sono chemioterapici, alla radioterapia,
permette di a%ere un effetto congiunto.
>na strategia completamente di%ersa consiste nell$utilizzare non radiazioni semplici come i fotoni,
ma radiazioni a%enti una massa, quali protoni, neutroni, ioni, che sono sempre radiazioni ionizzanti, ma
caratterizzate dal fatto di a%ere una massa, a differenza di quanto a%%iene per il fotone.
/%endo una massa, il loro effetto &iologico molto pi intenso, perch6 i fotoni, oltre ad a%ere un$energia pi
&assa, generalmente producono danni che riguardano solo un$elica del 8#/ e se %iene danneggiata solo
un$elica del 8#/ la riparazione a&&astanza facile perch6 l$elica complementare pu5 fare da &ase per tale
processo. Le particelle pesanti, in%ece, producono danni cos7 estesi che generalmente danneggiano
entram&e le eliche, per cui producono danni non ripara&ili.
/l giorno d$oggi c$ la possi&ilit) di usare queste radiazioni in quei tumori che sono particolarmente
radioresistenti. ;$ di circa un anno fa l$apertura in 'talia, a Pa%ia, del primo centro di adroterapia, quindi un
paziente che a&&ia un tumore particolarmente difficile %iene mandato in questo centro.
#ella routine quotidiana molto frequente l$utilizzo di chemioterapici in concomitanza alla
radioterapia, quindi radioterapia e chemioterapia non sono in opposizione, anzi hanno un effetto sinergico. 'l
moti%o non del tutto conosciuto, ma di sicuro un ruolo giocato dal fatto che i chemioterapici molto spesso
si legano al 8#/ per impedirne la replicazione. legandosi al 8#/ impediscono anche processi di riparazione,
quindi se si com&inano radiazioni e chemioterapici si a%r) l$effetto del danno da radiazioni, il &locco della
replicazione prodotta dal farmaco, ma anche un effetto di amplificazione del danno da radiazione prodotto
dal chemioterapico. L$effetto &iologico, in ultima analisi, amplificato perch6 non la mera somma dei
singoli effetti, ma deri%a da un$interazione di questi.
La chemioterapia %iene anche utilizzata prima
della radioterapia, per ridurre la porzione di
tumore radioresistente: infatti nel tumore si
tro%ano una parte esterna, do%e arri%a
l$ossigeno dai tessuti sani, ed una parte interna
poco ossigenata, cio radioresistente. ?e
qualche ciclo di chemioterapia fa s7 che il
tumore si riduca di dimensioni, ci tro%iamo ad
a%ere un tumore che da un lato pi
facilmente cura&ile per le dimensioni ridotte,
ma che allo stesso tempo ha la parte centrale
pi piccola, perch6 lo strato esterno, esprimendo la capacit) dell$ossigeno di attra%ersare i tessuti, resta
costante e non dipende dalle dimensioni totali del tumore. quindi con la riduzione delle dimensioni totali
quella che si riduce molto la parte interna. 'l tumore sar) proporzionalmente pi ossigenato e quindi pi
radiosensi&ile.
/l giorno d$oggi si usano anche delle associazioni pi complesse, che fanno riferimento a pathway
biologici, come ad esempio quello legato al recettore dell$;-@, che un fattore di crescita considerato
negati%o per i nostri propositi. 'nfatti, quando questo fattore di crescita si lega al proprio recettore, %iene
atti%ata una tirosina chinasi e questo produce una serie di e%enti di atti%azione di geni che hanno l$effetto di:
far crescere il tumore,
aumentarne la proliferazione, rendendolo pi aggressi%o,
ridurne l$apoptosi spontanea,
aumentarne la tendenza a metastatizzare,
aumentarne il nutrimento, tramite processi di neoangiogenesi.
(uesto recettore particolarmente espresso in molti tumori epiteliali e la sua azione %a contro l$effetto della
radioterapia. / complicare ulteriormente le cose c$ il fatto che le radiazioni possono atti%are quest$enzima,
quindi le radiazioni paradossalmente possono fa%orire lo s%iluppo del tumore.
(uesta constatazione ha portato allo s%iluppo di molecole che &locchino questo circolo %izioso: ci sono
di%ersi inibitori dell'EGR, che sono sia anticorpi che si fissano alla parte esterna del recettore, sia delle
piccole molecole in grado di attra%ersare la mem&rana cellulare e in grado di &loccare la tirosina chinasi
posta a %alle del segnare di atti%azione del recettore.
@armaci di questo tipo, cosiddetti &iologici, %engono usati oggi per aumentare l$effetto delle radiazioni.
'l meccanismo in assoluto pi sfruttato nei trattamenti curati%i il frazionamento della dose nel
tempo, che purtroppo complica la %ita al paziente, prolungando i tempi della terapia, ma che tutta%ia
indispensa&ile. Per capire il moti%o di ci5, &isogna considerare alcune caratteristiche del tumore:
. esso possiede una parte esterna ossigenata ed una parte interna non ossigenata. ?e noi colpiamo
un tumore con una dose di radiazione, andiamo a danneggiarne solo la parte esterna, quindi dopo
un$applicazione a%remo un tumore pi piccolo, ma fatto solo da cellule poco ossigenate. #on
a%re&&e pi senso insistere in quel momento perch6 ci tro%eremmo di fronte ad una massa di cellule
radioresistenti. >tilizzando ,0 frazioni di dose, a&&iamo la possi&ilit) di ottenere una progressi%a
riossigenazione del tumore e lentamente possiamo riuscire ad eliminarlo.
*. La conformazione del 8#/ nelle di%erse fasi del ciclo cellulare di%ersa: c$ una fase di sintesi nella
quale il 8#/ despiralizzato, per poter essere letto e tradotto e c$ una fase mitotica in cui il 8#/
in conformazione compatta perch6 de%e essere duplicato. (ueste due fasi sono caratterizzate da
di%ersa radiosensi&ilit): il 8#/ sar) pi sensi&ile alle radiazioni quando compatto, in quanto le
radiazioni produrranno danni in pi punti contemporaneamente Acome un gomitolo colpito da un
proiettileB, a differenza di quanto a%%erre&&e con un 8#/ in conformazione despiralizzata, che si
rompere&&e in un solo punto Acome un filo colpito da un proiettileB. ?e ci tro%iamo da%anti a 0
miliardi di cellule che compongono un tumore e le irradiamo, sappiamo gi) che una parte di queste
cellule ha il 8#/ despiralizzato e non sensi&ile alle radiazioni. pertanto colpire il tumore con una
forte dose di radiazioni non ser%e a nulla. con%iene irradiarlo con una dose sufficiente ad eliminare le
cellule pi radiosensi&ili ed aspettare che le cellule rimaste progrediscano nel ciclo cellulare. 8opo
*" ore una nuo%a porzione di cellule sar) di%enuta radiosensi&ile. =os7, se si suddi%ide la dose in ,0
di%erse applicazioni, si hanno note%oli pro&a&ilit) di colpire ogni cellula nella propria fase di
radiosensi&ilit).
,. /ltro moti%o per frazionare la dose legata all$effetto che le radiazioni hanno sui tessuti sani. ?e
consideriamo la cur%a di sopra%%i%enza delle cellule, all$aumentare della dose si riduce la frazione di
cellule sopra%%i%enti. La cur%a
di sopra%%i%enza per5
particolare: ha una parte iniziale
con scarsa pendenza e
successi%amente questa
aumenta. questo significa che
piccole dosi di radiazioni non
danno l$effetto che ci
aspettiamo, &ens7 un effetto
molto lie%e, perch6 piccoli danni
sono facilmente ripara&ili dai
sistemi di riparazione del 8#/.
(uesto %alido soprattutto per i
tessuti sani, che riescono a
recuperare pi di quanto non
faccia il tumore stesso. Perci5, dando una forte dose per frazione, si andre&&e a danneggiare i
tessuti sani, ma usando tante piccole frazioni si determina ogni %olta un danno molto lie%e, pertanto
ripara&ile, sui tessuti sani. >sare tante frazioni fa s7 che la tossicit) del trattamento sia fortemente
ridotta.
Le radiazioni de%ono essere usate a dosi &asse e in molte frazioni per tutti i moti%i sopra elencati, ma questo
concetto oggi ha una minore %alidit), perch6 siamo in grado di somministrare la dose di radiazioni in maniera
molto pi precisa e di intaccare molto meno gli organi sani, per cui se fino a 5 anni fa il tumore della prostata
%eni%a irradiato "0 %olte, oggi %iene irradiato *5 %olte: si parla di ipofrazionamento della dose. 'noltre si
%isto che quest$effetto spalla, o%%ero la scarsa sensi&ilit) alle &asse dosi, presente anche in qualche
tumore, come il tumore della mammella, della prostata e i melanomi. 'n questi tumori, se si utilizzano tante
piccole applicazioni, l$effetto risulta limitato.
8al momento, quindi, che organi come la prostata %ogliono applicazioni forti e che oggi siamo in grado di
colpire seletti%amente tali organi senza interessare i tessuti circostanti, oggi si tende a fare trattamenti con
meno frazioni del passato.
=i5 che riguarda il frazionamento del trattamento, inoltre, non %ale per la radioterapia palliati%a, ossia un
trattamento %olto a rimuo%ere il sintomo e non a curare la causa di quest$ultimo. >n paziente con tumore
della prostata che ha dato metastasi ossee al giorno d$oggi pu5 %i%ere fino a 5 anni, ma questa metastasi
che cresce nell$osso gli d) un dolore continuo, gli impedisce di dormire la notte e, se cresce tanto, prima o
poi pu5 pro%ocare delle fratture. 'n questo caso, assumendo che nella metastasi ci siano 0 miliardi di
cellule, riducendo tali cellule da a 5 miliardi si migliora la qualit) della %ita del paziente, perch6 &asta che il
tumore si riduca della met) che tutti i sintomi, e il rischio di frattura, %engano meno. 1idurre il numero di
cellule da 0 miliardi a 5 miliardi inoltre infinitamente pi semplice che ridurlo a 0, perch6 per farlo &asta
una dose moderata di radiazioni, che pu5 essere somministrata anche in un$unica applicazione. 'nfatti se per
guarire un tumore della prostata ser%ono C0 -D, per &loccare una metastasi ossea ser%ono C -D e questa
dose pu5 essere data tranquillamente in un$unica seduta.
>n altro pro&lema che incide sulle tempistiche della radioterapia rappresentato dal fatto che nell$arco delle
*" ore circa che intercorrono tra una seduta di radioterapia e quella seguente il numero di cellule tumorali
non rimane lo stesso, ma aumenta. (uindi, se in una seduta %engono uccise delle cellule tumorali, quando il
paziente torna il giorno dopo il tumore risulta gi) cresciuto di nuo%o. (uesto fenomeno a%%iene ogni giorno
per tutta la durata del trattamento, ma con il passare dei giorni peggiora. infatti man mano che il tumore si
riossigena, essendo le cellule pi ossigenate anche pi %itali, si riproducono pi rapidamente, perci5 la
durata del trattamento non pu5 prolungarsi oltre un certo tempo.
=i5 significa anche che ogni interruzione del trattamento, per qualsiasi moti%o Aanche gli scioperi dei mezzi,
per esempioB, deleteria dal punto di %ista dell$effetto &iologico e clinico complessi%o.
Per introdurre l$argomento che riguarda le
tecniche di radioterapia, prendiamo come
esempio un paziente con un tumore alla
prostata che de%e essere irradiato:
nell$immagine, che rappresenta
schematicamente una 0/= di questo paziente,
la prostata quella al centro. =ome sempre, il
pro&lema che %icino alla prostata ci sono
degli organi sani A%escica e rettoB. =on la
radioterapia si pu5 guarire il tumore della
prostata, ma non do&&iamo nemmeno danneggiare la %escica o il retto.
La radioterapia nata con 1oentgen, il quale a%e%a ideato il primo macchinario per effettuare le
radiografie e la cui in%enzione stata utilizzata, potenziando il macchinario, per 50 anni in radioterapia.
(ueste radiazioni erano piuttosto de&oli, cio a%e%ano una &assa energia. #el momento in cui delle
radiazioni de&oli entrano dentro al paziente, %engono fermate soprattutto negli strati superficiali. 'l limite
della Roentgenterapia che per dare una certa dose sulla prostata si d) una dose molto superiore ai
tessuti superficiali. =on un apparecchio del genere era assolutamente impensa&ile fare la terapia del
tumore della prostata, perch6 a%re&&e significato fare un &uco al paziente sulla cute e sulla %escica.
0ale apparecchio, perci5, pote%a essere usato solo per tumori molto superficiali.
>n passo a%anti si fece nel !50, con la telecobaltoterapia, fatta con un apparecchio la cui testata
contiene un radioisotopo, solitamente schermato, ed una finestrella che fa fuoriuscire le radiazioni, una
%olta aperta. (uest$apparecchio oggi in 'talia non esiste pi, ma pu5 essere tro%ato ancora in /frica, o
in altri Paesi in %ia di s%iluppo. =onsente per5 di colpire il paziente da due direzioni di%erse ed pi
potente dell$apparecchio di 1oentgenterapia, con il risultato di ottenere radiazioni un po$ pi penetranti,
con possi&ilit) di fare dei trattamenti Api che altro palliati%iB pi in profondit), seppur con dei limiti,
rappresentati ancora dal fatto che la dose maggiore in superficie, per cui risulta comunque
impossi&ile utilizzare la radioterapia per curare tumori profondi.
#egli anni $+0, con l$acceleratore lineare, si sfrutta la presenza di un generatore di elettroni, i quali
%engono accelerati grazie alla presenza di un campo magnetico, %engono de%iati grazie alla presenza
di lenti magnetiche ed urtano contro un &ersaglio metallico. >rtando, frenano &ruscamente e da questa
grande frenata si genera energia, sotto forma di fotoni. ?i genera, quindi, un fascio di fotoni, che
quello con cui si colpisce il paziente. ?i usano i fotoni e non gli elettroni, perch6 questi ultimi, a%endo
una massa, si fermere&&ero in superficie. -li elettroni da soli %engono usati quando &isogna curare un
tumore superficiale, come quello della pelle.
=on l$acceleratore di particelle si ha una omogeneit) di distri&uzione delle radiazioni molto maggiore ,
ma questo non ci &asta, in quanto per colpire un tessuto profondo andiamo ancora ad irradiare in
maniera simile i tessuti circostanti.
La tecnologia si e%ol%e sia sulle macchine per il trattamento, sia sulle macchine di indi%iduazione del
&ersaglio e un miglioramento si a%uto con dei simulatori che consentono di :centrare: il &ersaglio,
o%%ero di indi%iduarlo con tecniche radiologiche. =os7 possi&ile inquadrare il &ersaglio anche da
di%ersi punti di %ista, per poi usare una tecnica di irradiazione a fasci multipli, che porta ad una maggior
concentrazione della dose intorno al &ersaglio.
'l simulatore radiologico ha lo s%antaggio che, utilizzando una metodica radiologica per indi%iduare il
&ersaglio, non permette di %edere do%e si tro%ano organi come la prostata stessa. (uesto o&&liga ad
utilizzare dei campi di irradiazione piuttosto estesi, che ine%ita&ilmente %anno ad interessare altri
organi.
'l passo a%anti dal punto di %ista della pianificazione del trattamento stato il fatto di non usare pi
un apparecchio radiologico, ma di usare una 0/=, con la quale la prostata Ao altri organi, come l$utero,
il pancreas, ecc.B si %ede. =on i 0/= simulatori, o simulatori !irtuali, si possono indi%iduare delle
coordinate fuori e dentro al paziente, %ederne tutti gli organi, ma anche calcolare l$effetto delle
radiazioni sugli organi circostanti il &ersaglio, costruire delle mappe tridimensionali di distri&uzione della
dose, al punto che oggi la radioterapia %iene pianificata, dopo una prima scansione del paziente, su un
modello %irtuale.
-li acceleratori oggi sono dotati di sistemi multilamellari, in cui tante lamelle sono poste in maniera
automatica dal sistema in una posizione tale da riprodurre la forma del &ersaglio. 'n questo modo si
risparmiano gli organi sani che stanno al di fuori del campo di irradiazione. (uesto tipo di applicazione
prende anche il nome di radioterapia conformazionale.
(uesto sistema non ancora del tutto soddisfacente, in quanto in alcuni zone le radiazioni, per poter
coprire tutto l$organo &ersaglio, de%ono colpire ancora gli organi circostanti: ci5 a%%iene perch6 molti
organi, come la prostata nel nostro esempio, hanno una forma conca%a in alcuni punti, per cui, dal
momento che le radiazioni non possono cur%are, ine%ita&ilmente non seguono il profilo dell$organo e
finiscono su altri A%escica e rettoB.
;$ possi&ile ottenere un risultato simile ad una cur%atura con un sistema un po$ complicato che
sfrutta dei fasci non omogenei: utilizzando piccoli fasci di radiazioni, ognuno dei quali ha intensit)
differente, diretti in maniera specifica contro di%ersi punti dell$organo &ersaglio, sempre utilizzando le
lamelle e con l$indispensa&ile aiuto del computer, si genera una distri&uzione di dose molto pi precisa.
(uesto sistema, o%%ero la radioterapia ad intensit" modulata, quello utilizzato dal *000 per
irradiare anche &ersagli complessi, anche se hanno delle conca%it).
Eisogna ancora considerare due pro&lemi:
. la prostata Ae allo stesso modo gli altri organiB si muo%e, a seconda di fattori come il riempimento
della %escica e dell$intestino.
*. centrare il :target: un processo che pu5 sempre essere soggetto ad un imprecisione geometrica
nell$ordine di qualche millimetro.
=$ quindi un doppio pro&lema geometrico di incertezza, per cui dopo a%er impostato il trattamento sulla
&ase delle coordinate tro%ate, &isogna comunque tenersi un po$ pi larghi per essere sicuri di colpire ogni
giorno il tumore. (uesto a meno che non ci sia qualche sistema che tutti i giorni possa rile%are la posizione
esatta della prostata: il risultato si ottiene mettendo sull$acceleratore lineare dei sistemi radiologici che
permettono di fare ogni giorno la 0/= al paziente e %edere ogni giorno la prostata do%$.
=i sono %ari modi per fare tutto ci5: si possono utilizzare macchine ro&otiche. macchine i&ride che
fanno la terapia e la 0/=. un sistema pi rudimentale che utilizza dei semi di oro posti nella prostata:
l$oro molto denso, quindi &en %isi&ile alle radiografie, per cui tutti i giorni si pu5 rica%are la posizione
della prostata.
=on questi sistemi si ottiene la radioterapia #D, ad indicare che si ha il controllo del fattore tempo: nel
tempo il tumore si sposta e con questi sistemi possi&ile sapere in che posizione .
Le tecniche di radioterapia %iste finora considerano come target l$organo colpito dal tumore e non il
tumore stesso, per cui ine%ita&ilmente si irradiano parti sane dell$organo. L$ideale sare&&e concentrare
la dose sulla parte malata dell$organo, in maniera tale da poter anche aumentare tale dose, senza
effetti collaterali maggiori, con una resa terapeutica migliore. 'l pro&lema che con la 0/= non si %ede
il tumore. per5 questo pu5 essere %isto con la 1M#, o con la P;030/=.
/llora, utilizzando %ari sistemi che fondano di%erse modalit) di imaging, si pu5 scegliere di %olta in %olta
il miglior sistema di %isualizzazione del tumore possi&ile e fonderlo con la 0/=. / questo punto si pu5
essere pi precisi e colpire il tumore e non l$organo.
(uesta la $G%R&, o%%ero la radioterapia guidata dalle immagini, utilizzata ai giorni nostri, grazie ad
una colla&orazione massima tra radiologi e medici nucleari, che permette di a%ere la massima
accuratezza.
0ra le tecniche moderne esistono dei sistemi di posizionamento estremamente accurati, millimetrici,
che permettono di colpire la massa tumorale con estrema precisione, da pi direzioni, o%%ero
utilizzando fino a *" fasci di%ersi, ottenendo una dose concentrata in quel punto estremamente alta ed
estremamente &assa negli altri punti. 'n questo caso la radioterapia AstereotassicaB talmente
precisa che %a a sostituire parzialmente la chirurgia e non necessita nemmeno di troppe applicazioni: in
alcuni casi ha capacit) a&lati%a dopo solo cinque sedute, contro le solite trenta.
Per quanto riguarda le particelle pesanti, queste sono dotate di massa molto pi alta degli elettroni
ed hanno un effetto &iologico molto considere%ole. Le macchine di adroterapia, che le sfruttano, sono
nate gi) da molto tempo, ma si stanno commercializzando solo negli ultimi anni, perch6 fino a poco
tempo fa costa%ano circa *0 milioni di dollari, tanto che in 'talia al momento ce n$ solo una, a Pa%ia.
Per accelerare le particelle pesanti non &asta un acceleratore lineare lungo un metro, che quello
utilizzato per i fotoni, ma uno lungo alcuni chilometri: dal momento che non si pu5 costruire una
macchina lunga chilometri, c$ &isogno di un percorso circolare, di un ciclotrone, all$interno del quale
le particelle %engono accelerate pi %olte, fin quando raggiungono una %elocit) tale da dare
quell$energia utile per fare il trattamento sul paziente.
La radioterapia intraoperatoria utilizzata durante inter%enti chirurgici, nel momento in cui gli
organi che normalmente si frapporre&&ero tra il fascio di radiazioni e il &ersaglio sono stati spostati: la
cute %iene incisa e gli altri organi sono spostati manualmente. / quel punto si pu5 a tutti gli effetti
:mirare: al &ersaglio con il macchinario e somministrare una forte dose di radiazioni, che solitamente
sare&&e pericolosa, ma in questo caso no, perch6 utilizzata in un contesto in cui non pu5 colpire
organi sani, che sono stati, appunto, spostati. 0ale dose %iene data utilizzando un fascio di elettroni e
non di fotoni, perch6 %ero che gli elettroni si fermano in superficie, ma data la condizione in cui
%engono somministrati, ci5 che %ogliamo proprio che questi si fermino in superficie, o%%ero sul
&ersaglio.