MALAYSIAN ASSURANCE ALLIANCE BERHAD wns etre elas procera anemia aan BORANG PERMOHONAN KoD:. No, Kad Pengenatan (Lama);_______No. Kad Pongenalan (Baru): ___ "Twik Lakin: ___Pekerjaan Jootings ——] Lela (7) Perempuen Stats Perkahwinan “Tinggi :____ satan) weak ini Alamat Kediaman No. Tet = [Nama & Alamat Doktor: — ka anda adalah suamistesi kepada abi, sila catitean nam kaktangan a _-____Ne. Kad Pengenatan ‘Nama Pewaris: PELAN PILIHAN : RM. SETIAP BULAN E ‘Maklumat Kesihatan Ya 1 Adukah anda menghidap appa penyakit mengulmi penykit mental ats Fis tay Recedevtan dam tempab lima tahun yang lls? (_ 2 Adaish anda pada masa ni sedang menjalanirawatn perubtar, mengambil dada stsu searing ravetan ain? 3. Pemba anda enghidp,drawat atau mencima nasi mesa sebarang raatan hag = ‘ekaoan dra ng sit dads, suok, pny jan ara as pers drab? ppmbessran kelejar scharangKarser at Ketumuhan ? kencing mans enya dala pert, bao pngang, hat dan pw pare ? batik king, asa, bronkitstausebarang peayakt melibtkan prvafsan mata lings sta flan keypayste bette? giles sioman ? AIDS (Sino Kurang Daya Tabs Peayaki) ata sebarang kesan berkaiten dengan AIDS, sau scbarangrevata beikitanaya (cemnasuk wan AIDS) O0 oo r ie OQ OO000 ‘4 Adah bubap, ai era anda menghidap sal sat dart penyat yang dinyatakan di alm pela in Ska “Ve"jlaskan alas. ‘eras erasing, hata ekeluarzan, jens penjakit da uma etka verangan Pena 5. Permahiah pemmotonan ands untuk insurins prubatan atu hayat tnd, tok baton, ikenakan preminetingsta ibs? 6.4) Adakah anda meokok dla texnpoh 12 bain ang ne? ik erapa lama anda erokok ? umf ook eta; Suomah Tun lah merokok (i) Ada anda menu aloo? Jka “Ya ayatakan jomshnya U0 0 OOOOo od a mytakan bilangan yang and anil chai dan lah ‘invbosot semingen) 7. Adakah ands meclakukan pekerjaae yang wmerbahaya coctokny2, perlumbsan mour, mendaki ganang, peoerbangan eeegetece (soli dr menja penumpang bebayar sak energy)” Adak sebarang maklumat, eadsan atau kenyatanberkenaa kesiatan and yang idk inyatakon di tas ? (xa Sika jwapan kepada maca-ranasoalan all "Ys" sil berkanheterangan (Nytakannomor saan di Keras beesngsn) ‘Sema kenyataan di tus ada ben dan engkap sejach mana yang saya eta dan percayai dan saya foam buhawa pak Syarkat ole dan beak brindak ‘as maklumat in. Saye dengan ni membenarkan mans-nanadoktoe hospital la sebarang organs yang mempnyti eo atau maklama mengensi Kesialan saya mk member iporan Acpacs MALAYSIAN ASSURANCE ALLIANCE BERHAD (MAA Assurance). Salis fotosatKrizinan ini alah sah sebugal rian sehen. Saya/Kam faham babawa permobonan insur in akan berkusiuasa sla permebonan ii ditsima oleh MAA Assurance das MAA tidak bortanggunajwab ‘ebinggapeneriaunay herkuatkuss. SILA AMBIL PERHATIAN PENGECUALIAN DI BAWAH SKIM INI, TERMASUK YANG BERKAFIAN DENGAN PENYAKIT UTAMA Tari; Ali “Fadia gan Vang Dineen (andatangantbobape untuk Petcrohooan vel)