1.

ANAMNESIS
a) Identifique la informacin cardiovascular indispensable a
preguntar en el interrogatorio al paciente
R: Edad: Es importante conocer la edad del paciente debido a que
ciertas patologas cardiovasculares son ms frecuentes a ciertas
edades. En nios y jvenes entre las afecciones cardiovasculares ms
frecuentes se encuentran las congnitas, la enfermedad de Chagas
(endmica en Sudamrica) y las consecuencias de la fiebre reumtica.
La frecuencia de estas consecuencias es inversa a la edad, esto al
parecer se debe a que las vlvulas cardiacas de una persona normal
son menos vascularizadas a medida que aumenta de edad y esto lleva
a que la probabilidad de contagiarse cada vez sea menor.
A una edad entre 20 y 50 aos la principal afeccin cardiovascular es la
formacin de placas ateromatosas y todas aquellas relacionadas con la
acumulacin de colesterol. Otra caracterstica a tener en cuenta es
que aproximadamente el 45% de las personas entre 65 y 74 aos sufren
de hipertensin arterial e igualmente es frecuente la cardiopata
isqumica.
Raza: El factor racial es importante ya que, por ejemplo, se ha
evidenciado que las personas orientales y los negros de frica son
menos propensos a sufrir de coronariopatas, hipertensin arterial o
arterioesclerosis, y tienen una menor incidencia de cardiopatas
reumticas.
Sexo: Las cardiopatas isqumicas son ms frecuentes en la poblacin
masculina, sin decir que no se presenten en la femenina. En el sexo
femenino es frecuente encontrar valvulopatas mitrales y adems se
debe tener en cuenta todos los cambios que podran aparecer despus
de la menopausia con relacin al sistema cardiovascular.
Dentro de las afecciones congnitas las aorticas son ms frecuentes en
los hombres, mientras que la persistencia del conducto arterioso o del
agujero interatrial es ms frecuente en mujeres.
Ocupacin: Es importante preguntar al paciente por su ocupacin ya
que algunas pueden ser toxicas para el corazn como aquellas donde
hay que realizar esfuerzos fsicos intensos y continuos, por ejemplo la
minera. Tambin hay que recordar que la manipulacin cotidiana de
txicos (por ejemplo plomo, arsnico, oxido de carbono, mercurio, etc.)
puede acarrear consecuencias cardiacas y vasculares.
Lugar de residencia: Es una caracterstica importante debido a que la
incidencia y/o prevalencia de ciertas enfermedades puede cambiar de
acuerdo al lugar donde habita el paciente. Por ejemplo, las personas
que viven en las grandes urbes son ms propensas a sufrir de
hipertensin arterial, esclerosis coronaria o miocrdica; y vivir en lugares
hmedos y confinados facilita la incidencia de infecciones reumticas
que pueden llevar a endocarditis.
Alimentacin: Ya es notoria la relacin que existe entre la alimentacin
de una persona y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (por
ejemplo el alto consumo de grasas y el desarrollo de placas
ateromatosas) as que nombrar otros aspectos claves. La desnutricin,
sumado a factores externos negativos (vivienda insana, etc.), coadyuva
a la aparicin de valvulopatas reumticas. Igualmente el caf puede
causar taquicardia con molestias o angustia precordial cuando
personas susceptibles lo consumen en exceso.
Hbitos de vida: Ante un rgimen alimentario igual, los individuos
sedentarios sufren tres veces ms procesos esclerosos vasculares que los
trabajadores manuales, por eso es importante hacer actividad fsica
regular. Por otro lado, el tabaco daa los vasos arteriales y, por medio
de las coronarias, el corazn.
Antecedentes familiares
Antecedentes patolgicos o enfermedades anteriores
Comienzo y evolucin de la enfermedad Cundo y cmo
comenzaron las molestias? Cmo ha evolucionado?

Bibliografa: Semiologa mdica y tcnica exploratoria de SUROS

b) Defina los siguientes sntomas en la semiologa cardiaca:
a. Palpitaciones: Las palpitaciones son la percepcin
incmoda de los latidos cardiacos, pueden ser ms intensas, rpidas,
lentas, rtmicas o arrtmicas, incluyen las formas de taquicardia, aunque
pueden ser de carcter normal en quienes acaban de terminar una
actividad fsica o como consecuencia de emociones.. Los pacientes
refieren golpeteos, aceleracin, estremecimiento, irregularidad y aun
detencin de sus latidos. Es relativamente frecuente, se puede
encontrar hasta en el 16% de los pacientes.
b. Disnea: Falta o sed de aire. Tambin definida como la
sensacin consciente de la necesidad de respirar. Aparece siempre que
la demanda ventilatoria no puede ser satisfecha por la capacidad de
respuesta del individuo.
c. Dolor precordial tpico: Usualmente es descrito como
subesternal, irradiado al brazo y cuello izquierdo y con sensacin de
compresin.
i. Angina Estable: Presenta las caractersticas clnicas
clsicas. Casi siempre la desencadenan los esfuerzos y cuando
aparece en reposo suele ser de breve duracin y desaparece
con los nitratos.
ii. Angina Inestable:
d. Dolor precordial atpico: El dolor precordial atpico es aquel
que no cumple con todas las caractersticas o criterios de un dolor
precordial tpico. Es decir, la ausencia de la presentacin tpica. Este
puede ser originado por cualquier rgano torcico, como tambin por
fuentes extratorcicas (por ejemplo la tiroiditis o trastornos de pnico)
e. Dolor precordial irradiado (variantes): El dolor precordial
suele irradiarse a mandbula, cuello, miembro superior izquierdo, cara
interna del miembro superior izquierdo, miembro superior derecho,
regin intraescapular, epigastrio, hombro o regin dorsal.

2. MANIOBRAS BSICAS PARA EL EXAMEN CLNICO DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR

2.1 INSPECCIN
a. Grafique y describa el pulso yugular normal y la manera en
que debe ser evaluado.
Los dos objetivos principales de la exploracin de las venas del cuello
son la inspeccin de la morfologa de sus ondas y el clculo de la
presin venosa central.
En la mayora de los pacientes es mejor, para ambos propsitos, la
yugular interna.
Por lo general, la pulsacin mxima de la yugular interna se observa
cuando el tronco est inclinado menos de 30.
Cuando los msculos del cuello estn relajados, la iluminacin
tangencial de la piel sobre la vena muestra las pulsaciones de la vena
yugular interna. La palpacin simultnea de la cartida izquierda ayuda
al mdico a decidir cules son las pulsaciones venosas y a relacionarlas
con las fases del ciclo cardiaco.
El pulso venoso yugular normal refleja los cambios de presin en la
aurcula derecha y consta de dos, o a veces tres, ondas positivas, y de
dos depresiones negativas.
El examen del pulso venoso nos permite apreciar la dinmica del
retorno venoso al corazn derecho. Mediante la observacin de las
ondas del pulso venoso, que expresan los cambios de volumen de la
aurcula derecha en cada momento del ciclo cardiaco, y la
observacin de la presin venosa, que indica la presin de la aurcula
derecha, podemos obtener una informacin inapreciable de la
dinmica del llenado ventricular derecho. De esta forma, la presin
venosa yugular obtenida nos proporciona una estimacin precisa de la
presin venosa central (presin en la aurcula derecha).
EVALUACION
Para evaluarla lo habitual es inspeccionar la onda venosa visible de la
vena yugular interna derecha (la vena yugular derecha es la ms
adecuada para el examen, probablemente porque el tronco
braquioceflico derecho es ms corto que el izquierdo y est en
continuidad directa con la vena cava superior) a 45, pero puede ser
necesario sentar al paciente (PVY muy elevada) o incluso tumbarlo en
decbito supino (PVY muy baja). Si a pesar de tumbar al paciente, no se
aprecia, puede ser necesario comprimir la fosa supraclavicular o realizar
una maniobra de Valsalva.




Fosa supraclavicular

Maniobra de Valsalva

Se medir con una regla milimetrada que se apoya verticalmente sobre
el ngulo de Louis (unin entre el manubrio y cuerpo esternal) y un lpiz
en posicin horizontal que apuntar al final de la onda de pulso, que
nos marcar su altura en centmetros (cm). Lo normal es que sea inferior
a 3 cm. Cuando se hace la lectura de la presin venosa, conviene
resear la posicin del paciente.


El aumento de la presin venosa yugular se debe a alguna de estas tres
circunstancias:
1. Fallo de bomba del ventrculo derecho.
2. Dificultad del llenado ventricular derecho.
3. Patologa tricspide.
Morfologa
La morfologa normal en cada ciclo cardiaco consta de 2 ondas y 2
senos (se analiza mejor con un registro flebogrfico). Para interpretarlo
correctamente, conviene tener siempre presente que vamos a observar
un reflejo de lo que est ocurriendo en el corazn derecho:
Onda "a"
Se produce por la contraccin de la aurcula derecha (onda "a" de
auricular), responsable de la fase de llenado activo ventricular. Se debe
al reflujo existente durante la contraccin, de manera que cuanto
mayor sea sta, mayor ser el reflujo. En los individuos normales la onda
"a" es la cresta dominante del pulso venoso y la ms alta. Comienza
antes del primer tono y alcanza su cspide coincidiendo con el mismo.
Cuando existe galope por cuarto tono (contraccin auricular), ste
coincide con el vrtice de la onda "a". Obviamente desaparecer en
caso de fibrilacin auricular (FA).
Seno "x"
Es un seno profundo que sigue a la onda "a" (vertiente descendente de
la onda "a") y que expresa el descenso de presin que ocurre durante la
relajacin auricular (distole auricular). En su gnesis tambin influye la
fase de contraccin isovolumtrica ventricular, durante la cual
desciende el anillo tricspide. A veces, este seno se ve interrumpido por
una pequea cresta, cresta "c", debida seguramente al abombamiento
de las vlvulas tricspides hacia la aurcula durante dicha fase y al
impacto del pulso carotdeo contiguo. El seno "x" es la onda dominante
en el pulso venoso y es la responsable del caracterstico colapso sistlico
del pulso venoso. Tambin suele desaparecer en la fibrilacin auricular,
aunque se conserva en algunos casos de pericarditis constrictiva en FA.
Onda "v"
A medida que la aurcula derecha se va llenando de sangre
procedente del retorno venoso por las venas cavas, su presin
aumenta, generando la segunda onda positiva, la onda "v" (de
ventricular) al final de la sstole ventricular. Refleja por tanto el llenado
auricular derecho, coincidiendo su cspide con la apertura tricspide o
inmediatamente despus. En la FA, la onda "v" se adelanta.
Seno "y"
Corresponde a la vertiente descendente de la onda "v" y refleja el
vaciamiento auricular o llenado ventricular. La presin en la aurcula
empieza a descender al abrirse la vlvula tricspide y producirse el
llenado rpido ventricular, de forma que la vertiente descendente del
seno "y" corresponde a esta ltima, y la vertiente ascendente, a la
continuacin del llenado ventricular hasta el perodo de distasis. Por
ello el seno "y" proporciona una informacin muy valiosa del llenado
pasivo ventricular derecho.


MIRAR ANEXOS PARA LA RELACION ENTE EL PULSO VENOSO Y ALGUNOS
CASOS CLINICOS

b. Describa los siguientes signos patolgicos del sistema
cardiovascular y su importancia durante la inspeccin del paciente:
o Cianosis central: La cianosis es la coloracin azul de la piel y de las
mucosas a causa del aumento de la hemoglobina reducida y aparece
cuando la concentracin absoluta de Hb reducida es superior a 5g/dL.
La cianosis central puede observarse mejor en los labios, las regiones
malares, la lengua y la mucosa bucal, sobre todo sublingual. La causa
ms frecuente es debido a que hay una disminucin en la saturacin
arterial de O2 debido a una hipoxemia pero con extraccin tisular
conservada, es decir, su principal causa es pulmonar. Dentro de las
alteraciones pulmonares que pueden causarla se encuentra: neumona,
bronquitis crnica, neumotrax grave, etc. Tambin puede hallarse por
alteraciones en la Hb como en la metahemoglobinemia.
o Cianosis perifrica: Este tipo de cianosis abarca
predominantemente regiones acrales (palmas de manos y pies) y se
aprecia en las manos y los pies, los dedos, los lechos ungueales y la piel
de las regiones rotulianas y de los tobillos. No afecta las mucosas, mejora
con el calor o el masaje, no se acompaa de poliglobulia ni acropaquia
y no se modifica con la administracin de oxgeno. Esta es la cianosis
que se origina en trastornos cardiovasculares, debido a una disminucin
del flujo sanguneo por una vasoconstriccin (fenmeno de Raynaud) u
obstrucciones arteriales o venosas (flebotrombosis, embolia arterial,
etc.).
o Signo de Musset: Son latidos sistlicos de la cabeza, es decir, son
movimientos rtmicos con la cabeza siguiendo los latidos del corazn.
Adems, tambin se puede observar baile carotideo. Es importante
porque es un signo de insuficiencia artica y se debe al aumento de la
presin diferencial.
o Edema facial: Acumulacin en la zona intersticial de lquido que
proviene del plasma de la sangre. Normalmente es vespertino si se
relaciona con trastornos cardiacos. Se observa especialmente en
patologas del corazn derecho.
El edema facial localizado especialmente alrededor de los ojos se
relaciona con pericarditis constrictiva, estenosis tricspide, edema
angioneurtico, sndrome nefrtico (aparicin gradual), triquinosis,
hipoproteinemia (edema ms pronunciado en la maana),
glomerulonefritis aguda, reacciones alrgicas y mixedema.
El edema facial que se extiende adems al cuello y a los brazos se
relaciona con sndrome de la vena cava superior, linfoma mediastnico,
aneurisma de aorta y carcinoma broncognico.
Nota: El edema generalizado se asocia con la insuficiencia cardiaca
congestiva.
o Exoftalmos pulstil: Es un trastorno ocular donde un ojo sobresale
de manera pulstil. Es un signo de aneurisma arteriovenoso
intracraneano (de la arteria cartida interna y del seno cavernoso).
o Xantomas: Es una afeccin cutnea caracterizada por la
formacin de placas o ndulos ms o menos planos, amarillos,
ligeramente elevados y de tamao diverso debido a una
hipertrigliceridemia que puede ser causada por muchos factores como
trastornos hepticos, trastornos en el metabolismo de los lpidos, etc. Su
importancia en la inspeccin del paciente se debe a que es un signo de
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, por tal motivo, si se observan
se debe investigar alguna patologa cardiovascular.
o Sndrome de Marfn: El defecto gentico que causa el sndrome
de Marfan controla la produccin de una protena especial presente en
el tejido conectivo. Esta protena se denomina fibrilina. Si no hay
suficiente fibrilina, se debilitan las paredes de las principales arterias. Si la
aorta (la principal fuente de irrigacin sangunea del cuerpo) se ve
afectada, sta se agranda (o dilata), lo cual la debilita. La zona
debilitada de la aorta puede abombarse hacia afuera, crendose as
un aneurisma artico. O la aorta puede romperse y la sangre puede
pasar por las roturas e introducirse entre las capas de la pared de la
aorta. Esto se denomina diseccin artica.
Si la aorta est estirada o debilitada, eso tambin puede afectar a la
vlvula artica. En algunos pacientes la sangre retrocede por la vlvula
en lugar de circular correctamente, hacia adelante, en una sola
direccin. Esto se denomina regurgitacin. Si es mucha la sangre que
retrocede, slo una pequea cantidad puede avanzar hacia los
rganos del cuerpo. El corazn debe esforzarse ms para compensar
pero, con el tiempo, el corazn se agranda (dilata) y es menos capaz
de bombear la sangre por el cuerpo.
Algunas personas con sndrome de Marfan tambin tienen un prolapso
valvular mitral(PVM). Se denomina prolapso valvular mitral cuando una
o ambas hojuelas de la vlvula (denominadas cspides o valvas)
estn agrandadas y las prolongaciones fibrosas que las sostienen
(denominadas cuerdas tendinosas) son demasiado largas. En lugar de
cerrar correctamente, una o ambas valvas caen o se abomban hacia
la aurcula izquierda. El PVM a menudo se denomina sndrome de clic-
soplo porque cuando la vlvula no cierra correctamente, produce un
sonido parecido a un clic seguido de un soplo.
Otros problemas cardacos que pueden afectar a las personas con
sndrome de Marfan son un riesgo ms elevado de ataque cardaco, un
ritmo cardaco anormal (denominado arritmia) y la muerte sbita
cardaca.


o Ndulos de Osler: Es una pequea formacin del tamao de un
grano de mijo o de una cabeza de alfiler que aparece de modo sbito
en el pulpejo de los dedos de la mano, con menor frecuencia en los
dedos del pie, y sobre las eminencias tenar e hipotenar. Produce un
dolor brusco y vivo, muy dolorosa a la presin, de aspecto rosado y
rodeada de un halo ligeramente palido. Generalmente dura entre 2 y 6
das y es un signo de endocarditis infecciosa.
o Edema de miembros inferiores: La hinchazn de las piernas, que
puede afectar a cualquier persona si permanece de pie por mucho
tiempo, obedece a un desequilibrio del intercambio normal de lquidos
entre el espacio intracapilar e intersticial en los miembros inferiores.
Varias causas, algunas peligrosas, alteran este mecanismo de
intercambio de lquidos. Entre las ms benignas se encuentran las
vrices, o insuficiencia de las vlvulas que impulsan la sangre hacia el
corazn. Al acumularse la sangre en las piernas, la presin hidrosttica
dentro del lecho capilar aumenta hasta tal grado que supera la presin
onctica, y ello obliga al lquido a salir por las paredes de los capilares y
a acumularse en los tejidos intersticiales. Tambin puede producirse un
exceso de presin hidrosttica por insuficiencia cardaca congestiva,
que es la causa ms frecuente de hinchazn de las piernas. En este
caso, la sangre se estanca en los miembros inferiores porque el corazn
no tiene fuerza para impulsarla adecuadamente.
o Cifoescoliosis: Es una combinacin de cifosis y escoliosis. Es decir,
por la escoliosis se presenta una desviacin lateral de la columna
vertebral en el plano frontal que conlleva a que la altura de los hombros
sea desigual (si no est compensada), a un descenso de la escpula de
un lado y a que se destaque el relieve de una cresta iliaca; y tambin se
presenta una alteracin en la alineacin de la columna en el plano
sagital (cifosis). Debe tomarse en consideracin que un paciente con
cifoescoliosis se puede tornar difcil el examen fsico debido a las
distorsiones y desplazamientos que sufre el corazn y, por consiguiente,
los puntos de examen, al igual que el choque apexiano y la
deformacin de los diversos signos anormales de posibles cardiopatas
asociadas.
o Pectum excavatum y pectum carinatum: Los pacientes con
pectus excavatum presentan una malformacin de la pared anterior
del trax, caracterizada por una profunda depresin del esternn y
alteracin de las articulaciones condroesternales inferiores. Hay
diferentes tipos: con el embudo centrado y simtrico sobre el tercio
inferior del esternn y ltimos cartlagos paraesternales (Tipo I), con un
embudo largo que afecta gran parte del esternn y los cartlagos
adyacentes (Tipo II) o con formas asimtricas del embudo (Tipo III). Por
esta condicin el corazn se puede luxar hacia la izquierda. En estos
individuos puede interpretarse falsamente una cardiomegalia global en
el examen radiolgico frontal o un falso agrandamiento del ventrculo
derecho por mayor contacto con la pared anterior en un Rx lateral. En
casos extremos puede comprimirse el tracto de salida del ventrculo
derecho y el tronco de la arteria pulmonar, por lo que puede aparecer
un soplo sistlico en el foco pulmonar y un mayor desdoblamiento
fisiolgico del segundo ruido cardaco.
El aumento marcado del dimetro anterior del torax, como en los
pacientes con pectum carinatum, puede tornar difcil el examen fsico
cardiaco al desaparecer los latidos, la matidez percutoria y los ruidos
cardacos, que resultan slo audibles en el hueco epigstrico. Por
ecocardiografa se obtienen imgenes imprecisas y de sectores
reducidos. En la evaluacin radiolgica hay una aparente reduccin
del tamao cardiaco y de los grandes vasos.
o Hepatomegalia: Es el aumento de tamao del hgado por fuera
de los lmites normales que se espera tener en las diferentes etapas de la
vida. En condiciones normales, el borde inferior del hgado llega hasta el
reborde costal derecho pero en presencia de una hepatomegalia el
hgado va ms all del reborde. Es posible delimitar el tamao del
hgado por percusin. Entre las causas se encuentra haber sufrido una
insuficiencia cardiaca derecha, pues la incapacidad de bombear la
sangre hace que haya una acumulacin de esta en los miembros
inferiores, causando edemas y un aumento en el volumen heptico.
Tambin son signos patolgicos: la obstruccin postsinusoidal y
obstruccin de la vena cava.
o Reflujo hepato-yugular: Es una maniobra semiolgica bsica en el
examen fsico cardiovascular. Consiste en la elevacin de la presin
venosa yugular al presionar el abdomen, que se manifiesta con una
ingurgitacin de las venas yugulares. Esta maniobra es indicadora de
una probable insuficiencia cardiaca derecha. Puesto que en la
insuficiencia cardaca derecha, la efectividad para bombear la sangre
venosa se ve afectada provocando un acumulo lo que afecta a los
rganos, principalmente al hgado originando una hepatomegalia. Al
realizar la presin abdominal incrementa el retorno venoso hacia el lado
derecho del corazn, si el ventrculo derecho est comprometido la
presin en las venas del cuello aumentar.
o Soplo en epigastrio: El soplo en el epigastrio se ha relacionado con
una estenosis o compresin del tronco celiaco (y posiblemente tambin
de los ganglios celiacos) como en el caso del Sndrome del ligamento
arcuato medio, tambin conocido como Sndrome de compresin del
tronco celiaco, donde hay una compresin extrnseca del tronco
celiaco por las fibras tendinosas del ligamento arcuato y se caracteriza
por la triada: dolor abdominal postprandial, presencia de un soplo
"rudo" en epigastrio que aumenta con la expiracin y la confirmacin
radiolgica de la compresin extrnseca ( 50%) del tronco celiaco por
el ligamento arcuato mediano.

2.2 PALPACIN
Para evaluar el corazn debe palparse el Punto de Mximo Impulso
(PMI). Responda las siguientes preguntas:
a) Qu se evala con el PMI?
A la hora de palpar el punto de mximo impulso se busca fijar su
situacin o localizacin, forma, intensidad, extensin, frecuencia y ritmo.
Al determinar su situacin o localizacin podremos determinar donde se
encuentra el punto ms externo e inferior del corazn y, cuando est
por fuera de lo normal, sospechar condiciones como hipertrofias,
hepatomegalia, etc. La intensidad del choque de la punta nos permite
dar una primera impresin acerca del grosor de la pared, del tamao
del corazn y de la fuerza de su contraccin. Observar la frecuencia del
choque de la punta y si este es rtmico o no, ya es un adelanto para
precisar estos aspectos con mayor o menor profundidad durante la
auscultacin.
b) Cul es la tcnica correcta para evaluar el PMI?
A la hora de palmar se debe recordar que la palma de la mano es ms
sensible a la vibracin y la punta de los dedos es ms sensible a las
pulsaciones, como el choque de la punta. Normalmente se encuentra
en el quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea medioclavicular.
En los nios en el cuarto espacio intercostal izquierdo con la lnea
medioclavicular y en los ancianos en el sexto espacio intercostal
izquierdo con la lnea medioclavicular.
c) Cul es el criterio para decir que el PMI est desplazado? Qu
indica un PMI desplazado?
Si el choque de la punta del corazn se encuentra fuera del sitio normal
se dice que se encuentra desplazado. Cabe recordar que
independiente de la edad se encuentra en la lnea medioclavicular,
pero si es un nio est sobre el cuarto espacio intercostal, si es un
anciano en el sexto espacio intercostal y si es un adulto sano
normalmente se encuentra en el quinto espacio intercostal. Un PMI
desplazado puede ser fisiolgico o patolgico. Dentro de las
patolgicas que pueden sospecharse a partir de un PMI desplazado
estn:
- Si se desplaza hacia abajo y hacia la izquierda puede indicar
hipertrofia ventricular izquierda.
- Si se desplaza hacia arriba puede indicar un aumento en la presin
intraabdominal, como es el caso de la hepatomegalia, ascitis o tumor
ovrico.
- Si se desplaza la derecha puede indicar presencia de masas o lquidos
en la cavidad pleural izquierda, o procesos atelectsicos en el pulmn
derecho

d) Indique situaciones en que el desplazamiento del PMI no est
relacionado con alteraciones del corazn.
La situacin del choque de la punta sufre variaciones en estado
fisiolgico, de acuerdo con la constitucin, presin abdominal y
posicin del sujeto. En los pcnicos, en los obesos y en las embarazadas,
durante los ltimos estadios del embarazo, el latido de la punta
asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal
y algo hacia fuera, porque el diafragma se desplaza hacia arriba;
mientras que en los longilneos y en los delgados, se sita ms abajo y
adentro. En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn), la punta se
desva de 2-5 cm hacia la regin axilar; el decbito lateral derecho la
desplaza menos hacia este lado. Las alteraciones fisiolgicas del
choque de la punta se observan mejor con el individuo sentado.
e) Cul es el dimetro normal del PMI? Qu indica cuando se
encuentra aumentado?
Normalmente se palpa en una zona de 0,5 a 1 centmetro de radio. Un
aumento del dimetro del PMI nos indica un aumento en su intensidad,
la cual depende, por una parte, del grosor de la pared, y por otra del
tamao del corazn y de la fuerza de su contraccin. Se debe tener en
cuenta que se deben descartar condiciones que puedan alteran este
dimetro sin que necesariamente haya un cambio cardiaco.
2.3 PERCUSIN
Qu opina sobre la percusin como mtodo para evaluar el corazn?
Si considera que es una maniobra til, dnde se encuentra el corazn
por percusin?
La percusin como mtodo exploratorio en el sistema cardiovascular es
subjetiva, limitada y la mayora de las veces errnea. Pretende
determinar los bordes cardacos y as delimitar su silueta. Este mtodo
clnico se utiliza poco en la actualidad, por lo que no lo considero til.
Normalmente, los cambios acsticos se evidencian en el hemitrax
derecho al llegar a la lnea paraesternal derecha y en el hemitrax
izquierdo al llegar a la lnea medio clavicular con el quinto espacio
intercostal izquierdo. Como lmite superior puede tomarse el tercer
espacio intercostal izquierdo y como lmite inferior el quinto espacio
intercostal izquierdo con lnea paraesternal.
2.4 AUSCULTACIN
La auscultacin detecta ruidos normales o anormales en el
corazn. Durante varios minutos ausculte a su compaero-a. Identifique
los ruidos y silencios normales.
Identifique los sitios anatmicos donde se encuentran los
siguientes focos de auscultacin:
a) Artico: se sita en el segundo espacio intercostal derecho, en la
interseccin con la lnea paraesternal derecha, sin embargo debe
tenerse en cuenta que el mejor sitio para percibir los fenmenos
acsticos provenientes de las afecciones de la vlvula artica es el foco
o rea artica accesoria.
b) Pulmonar: se localiza en el segundo espacio intercostal izquierdo
con lnea paraesternal del mismo lado, en este punto es posible
encontrar desdoblamientos fisiolgicos o patolgicos, del segundo ruido
cardiaco especialmente.
c) Artico accesorio o zona de auscultacin de Erb: localizada entre
el tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo con lnea paraesternal
izquierda.
d) Mitral; localizado en el quinto espacio intercostal izquierdo con
lnea medio clavicular, corresponde a la punta del corazn.
e) Tricuspdeo: se localiza en la base de la apndice xifoides o en el
ngulo resultante de la fusin del reborde costal izquierdo con el
esternn ngulo de Charpy.
Describa los principales cambios auscultatorios que ocurren
durante la inspiracin y la espiracin
Practique la auscultacin del primer y segundo ruido:
a) Identifique los sonidos S1 y S2
S1 (Primer ruido): Es causado por el cierre de las vlvulas
auriculoventriculares durante la sstole ventricular, aparece 0,055 seg
despus de la onda Q en el EKG y es de menor tono y ms prolongado
que el segundo ruido (S2). Es ms intenso en la punta del corazn y en
especial en el foco mitral, que en el tricuspdeo. Puede intensificarse con
la maniobra de Pachon. Se utiliza la expresin onomatopyica lub.
S2 (Segundo ruido): Corresponde al cierre de las vlvulas semilunares en
la distole auricular. Es ms breve y ms agudo que el primero. Adems,
es ms intenso que este en la base. En el foco artico se percibe como
nico, pero en el foco pulmonar se perciben dos componentes que se
fusionan en la espiracin y se separan en la inspiracin cuando el
paciente est en decbito dorsal. El primer componente es el cierre de
la vlvula artica, conocido como A2 que generalmente enmascara al
otro componente, llamado P2, que constituye el cierre de la vlvula
pulmonar. Este desdoblamiento inspiratorio del segundo ruido se
conoce como desdoblamiento fisiolgico de S2 y es un hallazgo normal.
La expresin onomatopyica del segundo ruido es dup.
b) Identifique la relacin entre el pulso arterial y el S1
c) Escuche la diferencia de S1 y S2 cuando se escuchan en los focos
de la punta y de la base del corazn:
Cul se escucha con mayor intensidad en la punta del corazn?
S1
Cul se escucha con mayor intensidad en la base del corazn?
S2
d) Identifique el componente pulmonar y artico de S2
e) Evale si hay desdoblamiento fisiolgico de S2 (Discuta su
mecanismo y significado mdico)
El desdoblamiento fisiolgico de S2 se debe a que durante la inspiracin
aumenta el retorno venoso al corazn derecho y por ende el tiempo de
llenado ventricular, lo que se traduce en un retraso en el cierre de la
vlvula pulmonar y en un asincronismo en el cierre valvular. Su hallazgo
se considera normal.
f) Cul puede ser el significado del aumento y una disminucin de
la intensidad del primer ruido?
Aumento: Un aumento en la intensidad del primer ruido se traduce en
un aumento en la fuerza de contraccin ventricular y, si es permanente,
puede presentar una estenosis mitral, mientras que si es peridico puede
ser debido a un bloqueo A-V completo, una fibrilacin auricular, entre
otras.
Disminucin: La disminucin en la intensidad del primer ruido cardiaco
puede ser causada por una alteracion valvular o miocrdica
(insuficiencia mitral, infarto, miocarditis) o una mala transmisin del
sonido (pericarditis por derrame, enfisema, obesidad).
g) Cul puede ser el significado del aumento y una disminucin de
la intensidad en los componentes del segundo ruido?
Aumento: El aumento en la intensidad del segundo ruido puede ser por
el componente artico, en el caso de la hipertensin arterial, o por el
componente pulmonar, como en la hipertensin pulmonar. Otras
causas pueden ser la ateromatosis, la dilatacin artica con
hipertensin sistlica, la dilatacin marcada primaria (idioptica) o
secundaria (comunicacin interatrial) de la arteria pulmonar.
Disminucin: Una disminucin en la intensidad del segundo ruido puede
ser el significado de una alteracin de uno de los dos componentes (el
artico en casos como estenosis e insuficiencia artica grave o
pulmonar en casos como estenosis pulmonar), la alteracin de ambos
componentes (como en la miocarditis o en un infarto) o por la mala
transmisin del sonido, por ejemplo en una pericarditis con derrame,
enfisema u obesidad.
Otros ruidos cardiacos:
a) Cul es el mecanismo fisiolgico de los sonidos S3 y S4?
S3: Solo se ausculta en el foco apexiano. El tercer ruido se debe al
abrupto llenado rpido del ventrculo y a la puesta en tensin del
aparato valvular mitral por el rpido ascenso del anillo de esa vlvula, a
causa de la relajacin y la entrada sangunea. Es ms intenso en el foco
mitral y a veces nicamente en posicin de Pachn luego de un
ejercicio o en la fase pospresora de la maniobra de Valsalva.
S4: Tambin llamado ruido auricular. Obedece a la puesta en tensin,
tanto del aparato valvular auriculoventricular como del miocardio
ventricular, ocasionada por la aceleracin del llenado final diastlico a
cargo de la sstole auricular. En pocas palabras, es generado por la
sstole auricular, aunque en realidad su generacin no est
completamente clara.
b) En qu momento del ciclo cardaco se escuchan S3 y S4?
S3 se escucha al inicio de la distole y S4 se escucha al final de la
distole.
c) Qu significado patolgico tienen los ruidos S3 y S4?
Desde que S3 y S4 tengan una intensidad normal y se presente a una
edad relativamente normal, la presencia de estos ruidos no tiene ningn
significado patolgico. Se debe tener en cuenta que, en relacin con el
tercer ruido cardiaco, este es ms frecuente en la niez y en la
adolescencia pero muy raro despus de los 40 aos. Adems, un
aumento en la intensidad de S3 puede ser debido a una distensibilidad
ventricular disminuida, y este caso es caracterstico de la disfuncin
ventricular.
d) Pueden ser normales los ruidos S3 y S4?
La presencia de S3 o S4 pueden ser normales y su aparicin, dentro de
valores de intensidad normales, no significa ninguna patologa.
Explique en qu consisten las siguientes maniobras y su utilidad en
la evaluacin de los ruidos cardacos:
a) Harvey: Se le pide al paciente que, estando sentado, incline su
trax hacia adelante, lo cual acerca la base del corazn a la pared
torcica y magnificar los ruidos provenientes de las vlvulas
semilunares (artica y pulmonar).
b) Mller: Se le pide al paciente que trate de tomar aire con la boca
y la nariz tapada, esto magnificar los ruidos del corazn izquierdo.
c) Valsalva: Se le pide al paciente que haga una inspiracin forzada
mxima, posteriormente se pide que realice la espiracin de manera
forzada con la glotis cerrada (imitando el esfuerzo de la defecacin). Se
disminuye la audibilidad de todos los ruidos pero es de mucha utilidad
para diferenciar los ruidos provenientes del corazn derecho de los del
izquierdo.
d) Rivero Carvallo: Se le pide al paciente que inspire profundo, esto
hace que mejore el retorno venoso hacia el corazn derecho, y al
mismo tiempo se ausculta a ste. Como mejora el retorno venoso al
corazn derecho entonces los ruidos provenientes de este lado del
corazn se van a magnificar, siendo til para la diferenciacin entre
estenosis o insuficiencia de las vlvulas tricspide y artica.
e) Pachn: Se le pide al paciente que se acueste en decbito lateral
izquierdo con la intencin de acercar la punta del corazn a la pared
torcica. Esto permite magnificar los ruidos originados en la punta del
corazn, especialmente los de origen mitral.
f) Handgrip (apretar los puos): Es una variacin de la maniobra
de Azoulay para aquellos pacientes que no pueden hacer esta
maniobra. Se le pide al paciente que aprete los puos, lo cual mejora el
retorno venoso y tiene el mismo efecto que la maniobra de Azoulay:
magnificacin de ruidos del corazn izquierdo.
g) Cuclillas: Es otra variante de la maniobra de Azoulay, se le pide al
paciente que tome posicin de cuclillas lo cual ejerce el mismo efecto
que esta maniobra: mejora retorno venoso y magnifica ruidos del
corazn izquierdo.
h) Azoulay: Se le pide al paciente que estando en decbito dorsal
alce sus miembros inferiores y superiores, esto causa un aumento
marcado del retorno venoso causando una hipertensin venosa y har
que aumente el gasto cardiaco y que se magnifiquen los ruidos del
corazn izquierdo.

RUIDOS CARDIACOS ANORMALES:
Describa hallazgos anormales y explique la razn por la que se
presentan:
a) Roces: Hay roce pericrdico y pleural.
- Roce pleural: Tambin llamado frmito pleural, es una vibracin
especial, que a veces puede ser percibida a travs de la palpacin, es
de carcter patolgica y originada por el roce de ambas hojas
pleurales. Se palpa mejor en la inspiracin y generalmente en la regin
infraaxilar e inframamaria. Se puede encontrar en las pleuritis secas y en
las serofibrosas, antes de la aparicin del derrame y despus de su
desaparicin.
- Roce pericrdico: Es un fenmeno acstico soplante, aspero o rudo,
comparados con el crujir del cuero nuevo o con el raspado de una
lija. Puede ubicarse en cualquier lugar de la zona precordial, pero es
ms frecuente en la base, el mesocardio o el pex. Generalmente son
sistlicos y se debe al contacto entre las hojas visceral y parietal del
pericadio. La inspiracin profunda suele reforzarlos debido a que el
descenso del diafragma estira el pericardio y ocasiona un mayor
contacto entre sus hojas. Puede escucharse en la pericarditis con
derrame, el colapso pulmonar respiratorio, entre otras patologas.
b) Arritmias: La arritmia es la alteracin del ritmo cardiaco normal,
que en condiciones normales es la reiteracin de un estmulo elctrico
que, originado del nodo sinusal, se conduce a las aurculas y ventrculos,
con una frecuencia de 60 a 100 latidos por minuto. Pueden clasificarse
segn su frecuencia, su lugar de origen o su mecanismo de produccin.
Si la frecuencia es mayor a la normal se llaman taquiarritmias, si es
menor bradiarritmias. Si su origen se encuentra por encima de la
bifurcacin del haz de His son supraventriculares, y cuando es por
debajo son ventriculares. Su mecanismo de produccin puede ser por
alteracin del impulso elctrico (automatismo), de la conduccin de
ste (reentrada), o bien generarse debido a la aparicin de
pospotenciales (actividad gatillada).
c) Pausas: Las pausas en un ritmo cardaco sinusal es una arritmia
causada por incapacidad del nodo sinusal para generar un impulso a
tiempo. Tales pausas suelen durar por varios segundos y pueden causar
que el paciente se desmaye. El tratamiento definitivo es la implantacin
de un marcapasos. (Fuente: Wikipedia. No encontr ninguna ms.)
d) Click de eyeccin: Hay tres tipos de clicks:
- Click Artico: Es una vibracin chasqueante, breve y de alta
frecuencia, es responsable de falsos desdoblamientos del primer ruido,
ya que es simplemente el reforzamiento de su componente eyectivo. Se
produce por las vibraciones de la pared artica, las valvas y el anillo
sigmoideo, con cierto grado de fibrosis por una eyeccin hemtica muy
potente. Sus causas ms comunes son la estenosis artica valvular
intensa y no calcificada, la hipertensin arterial grave y la ateromatosis
senil de la aorta suprasigmoidea. Se le percibe mejor en el foco mitral
que en el artico o en el de Erb.
Click Pulmonar: Es como el artico pero se ausculta slo en el foco
pulmonar y aumenta de intensidad, a la vez que se retrasa durante la
inspiracin. Se observa en la estenosis pulmonar valvular leve o
moderada, en la hipertensin pulmonar primitiva o secundaria, en la
comunicacin interatrial y en la dilatacin idioptica de la arteria
pulmonar.
Click Mesosistlico: Es un ruido breve, agudo y poco intenso, puede ser
provocado por estructuras extracardacas o de adherencia
pleuropericrdicas, a menos que se contine con un soplo sistlico
(antiguamente conocido como sndrome de clic y soplo). Su intensidad
se modifica al estar de pie, en decbito lateral izquierdo y en el
ejercicio.
e) Chasquido de apertura: Existen dos tipos de chasquido de
apertura:
- Chasquido de apertura mitral: Una vibracin chasqueante, breve, de
alta frecuencia que aparece despus del componente artico del
segundo ruido. Se percibe mejor en posicin decbito lateral izquierdo
en el foco mitral. Diferencia con adecuada especificidad una estenosis
mitral orgnica reumtica de una seudoestenosis mitral con soplo
sistlico de Austin Flint. Entre menor sea la distancia desde el segundo
ruido hasta el chasquido mayor es la gravedad de la estenosis mitral.
- Chasquido de apertura tricuspdea: Es mucho ms raro pero obedece
a la misma causa: estenosis tricuspdea orgnica, casi siempre
reumtica. Se diferencia del mitral en que se oye mejor en el foco
tricuspdeo y en que aumenta de intensidad y se acerca ms al
segundo ruido durante la inspiracin.

a) Qu es un soplo cardiaco y cul es su mecanismo
fisiopatolgico?
Son las vibraciones generadas por el flujo sanguneo turbulento derivado
de un brusco aumento de la velocidad. Este aumento, al alcanzar un
punto crtico, que es variable para cada estructura cardaca o vascular,
transforma el avance normal de la columna sangunea, representado
por un flujo laminar, en otro turbulento. Tambin puede deberse a
defectos valvulares, vasculares o por cardiopatas en general.
b) Defina las escalas para clasificar los soplos cardiacos.
Hay dos escalas para clasificar los soplos, ambas de acuerdo a su
intensidad, una de ellas de acuerdo a Levine y Harvey, mientras que la
otra es la utilizada por los norteamericanos:
- Segn Levine y Harvey:
Grado I: soplos muy suaves, no todos los examinadores los
perciben y corresponden por lo general a soplos funcionales.
Grado II: soplos suaves, pueden estar presentes al igual que los de
grado I en corazones sanos.
Grado III: soplos fcilmente audibles, ms intensos que los de
grado II, sin thrill. Indican siempre lesin orgnica.
Grado IV: soplo intenso, con thrill.
Grado V: soplo muy intenso.
Grado VI: soplo de gran intensidad que le permite al examinador
detectarlo a distancia sin tener que aplicar el estetoscopio.
- Usada por los norteamericanos:
Grado I: soplo difcilmente audible.
Grado II: soplo fcilmente audible. De intensidad moderada.
Grado III: soplo de gran intensidad.
Grado IV: soplo de mxima intensidad.
c) Existen los soplos fisiolgicos? Explique.
Si, se conocen como soplos cardiacos inocentes. Son soplos sistlicos de
variada intensidad, se dan en los focos basales (artico y pulmonar) y
que un porcentaje apreciable de nios y adolescentes lo tienen y no
tiene ninguna trascendencia clnica. Cabe recordar que todo soplo
diastlico debe considerarse patolgico hasta que se demuestre lo
contrario.
Criterios clnicos para el diagnstico de soplo inocente
1- Ausencia de frmito cardiaco (soplo de intensidad < 4/6)
2- Soplo eyectivo de corta duracin
3- El segundo ruido es normal con desdoblamiento fisiolgico
4- No se auscultan ruidos cardiacos patolgicos (chasquidos, frote
pericrdico, galope)
5- No presenta estados hiperdinmicos (fiebre, anemia, sepsis,
hipertiroidismo)
6- Ausencia de datos clnicos que sugieran compromiso del sistema
cardiovascular.
d) Cules son los soplos que se escuchan en la sstole?
Durante la sstole se pueden presentar dos tipos de soplos en cada uno
de los ventrculos: eyectivos o regurgitantes.
Ventrculo Derecho: Las causas de soplos sistlicos eyectivos en este
ventrculo son la estenosis pulmonar y la comunicacin interauricular,
mientras que la causa del soplo sistlico regurgitante es la insuficiencia
tricuspdea.
Ventrculo Izquierdo: Las causas del soplo sistlico eyectivo en este
ventrculo es la estenosis artica, mientras que las causas de soplos
sistlicos regurgitantes en este ventrculo son la insuficiencia mitral y la
comunicacin interventricular.
e) Cules son los soplos que se escuchan en la distole?
Durante la distole se pueden presentar dos tipos de soplos en cada
uno de los ventrculos: de llenado o regurgitantes.
Ventrculo Derecho: La causa de soplo diastlico de llenado en este
ventrculo es la estenosis tricuspdea, mientras que la causa del soplo
sistlico regurgitante es la insuficiencia pulmonar.
Ventrculo Izquierdo: La causa del soplo diastlico de llenado en este
ventrculo es la estenosis mitral, mientras que la causa del soplo
diastlico regurgitante en este ventrculo es la insuficiencia artica.
Ver anexos
f) Defina los siguientes soplos y explique los mecanismos por los
cuales se presentan:
Soplo de Graham Steel: Se presenta en hipertensin pulmonar, donde se
da una dilatacin del tronco pulmonar e incompetencia de las
sigmoideas de la vlvula, generando un soplo diastlico suave en el
foco pulmonar.
Soplo de Austin Flint: Es un soplo diastlico por estenosis mitral funcional y
fue describo por Austin Flint en 1861 en la insuficiencia artica crnica
grave. Es provocado por la gran presin telediastlica ventricular
izquierda que cierra precozmente la vlvula mitral durante el llenado
diastlico, es decir, expresa gravedad y evidencias claras de
insuficiencia ventricular.
g) Defina qu es y a qu se debe el Sndrome de Stokes-Adams:
El sndrome de Stokes-Adams se define como una prdida de
conocimiento que a veces se acompaa de convulsiones y relajacin
de esfnteres debida a una asistolia u otra arritmia de corta duracin. Se
debe a: bloqueo A-V en un 50-60% de los casos, bloqueo sinoauricular
en un 30-40% y taquicardias o fibrilaciones paroxsticas en un 0-5%1. El
bloqueo A-V se produce cuando hay algn impedimento en la
conduccin del impulso entre la aurcula y el ventrculo. La taquicardia
paroxstica es una forma de taquicardia que empieza y termina de
forma aguda.
h) Qu son y a que se deben los soplos continuos?
Los soplos continuos son aquellos que persisten y se escuchan en sstole y
distole. Comienzan en la sstole, alcanzan su mximo cerca del
segundo tono cardiaco y continan durante toda la distole, o durante
parte de ella. Su presencia durante todo el ciclo cardiaco implica un
gradiente de presin entre dos cavidades o vasos durante la sstole y
durante la distole, es decir, implica una conexin entre una
cavidad de alta presin con una de baja presin durante todo
el ciclo cardaco. El soplo continuo asociado a un conducto arterioso
permeable se oye mejor en el borde superior izquierdo del esternn, por
debajo de la clavcula izquierda.
Dentro de las causas se encuentran, entre muchas, las siguientes:
1. Conducto arterioso persistente
2. Ventana aortopulmonar (VAP).
3. Aneurisma del seno de Valsalva roto.
4. Fstula de Blalock Taussig clsica o modificada
5. Fstulas arteriovenosas coronarias.
6. Tronco arterioso.
7. Zumbido venoso.
8. Soplo mamario de la gestacin.
Todas las causas de soplo continuo a excepcin del soplo mamario de
la gestacin, aparecen en la edad peditrica, y se relacionan con
malformaciones congnitas o procedimientos paliativos relacionados
con estas.

ANEXOS
Pulso venoso normal
A. Ondas caon permanentes en una taquicardia paroxistica
supraventricular (taquicardia por reentrada AV) B. Ritmo de la unin A-V donde
existe una coincidencia en la sstole auricular y ventricular
Ondas caon espaciadas. A. Onda caon provocada por una extrasstole
ventricular con conduccin retrgrada a las aurculas. B. Disociacin A-V por
bloqueo A-V completo.
Pulso regurgitante. Pulso venoso positivo, ventricularizado o arterializado tpico.
Fibrilacin auricular.
Pulso regurgitante gemelo. Pulso venoso positivo doble. Ritmo sinusal

Desaparicin de la onda a. Fibrilacin auricular en ausencia de insuficiencia
cardiaca. No existe o es solo mnima la ingurgitacin yugular. Ondas v
visibles y de diferente morfologa.
Desaparicin de la onda a, Fibrilacin auricular en presencia de insuficiencia
cardiaca. Pulso venoso de estasis o diastlico negativo. Existe ingurgitacin
yugular permanente.
Pulso venoso ondulante. Ingurgitacion yugular moderada. Aleteo auricular y
taquicardia auricular con bloqueo AV.