Colpos

3 3 C CO ON NT TE EN NI ID DO O
5 5 E ED DI IT TO OR RI IA AL L: : M Ma ar ri ia a. . d de e L Lo ou ur rd de es s A Ag gu ui il la ar r G Ga ar ra ay y

6 6 C CO ON NV VO OC CA AT TO OR RI IA A P PR RE EM MI IO O H HA AN NS SS S H HI IN NS SE EL LM MA AN NN N

7 7 A AR RT TI IC CU UL LO O O OR RI IG GI IN NA AL L : : . . J Jo os s T Tr ri in ni id da ad d C Ca as st ti il ll lo o G Gu ue er rr ra a
Epidemiologa de las Infecciones Genitales por Virus del Papiloma Humano, en el Hospital
General de Zona no. 89 : Instituto Mexicano del Seguro Social, en Guadalajara, Jalisco.

1 15 5 A AR RT TI IC CU UL LO O D DE E R RE EV VI IS SI IO ON N : : . .. .. .J J. . E En nr ri iq qu ue e G Gu ui in nt to o B Ba al la an nz za ar r
I Im mp pl li ic ca ac ci io on ne es s P Ps si ic co ol l g gi ic ca as s, , d de el l D Di ia ag gn n s st ti ic co o C Ci it to o- -C Co ol lp po os sc co op pi ic co o

1 17 7 A AR RT T C CU UL LO O D DE E R RE EV VI IS SI IO ON N: : E El lv va a W We en nd do ol li in ne e R Ro oj jo o C Co on nt tr re er ra as s
T T c cn ni ic ca as s p pa ar ra a D De et te ec cc ci i n n d de e V Vi ir ru us s P Pa ap pi il lo om ma a H Hu um ma an no o

2 20 0 I IM M G GE EN NE ES S C CO OL LP PO OS SC CO OP PI IC CA AS S: : C CO ON ND DI IL LO OM MA AS S: : J Je es s s s V V z zq qu ue ez z S Sa al lc ce ed do o

2 23 3 D DE ES SC CR RI IB BI IE EN ND DO O I IM M G GE EN NE ES S C CO OL LP PO OS SC C P PI IC CA AS S: : E Ev ve er rs si io on n G Gl la an nd du ul la ar r: :
. . M Ma ar ri ia a d de e L Lo ou ur rd de es s A Ag gu ui il la ar r G Ga ar ra ay y

2 25 5 A AU UT TO OE EV VA AL LU UA AC CI I N N y y R RE EP PA AS SO O: : . . L Lu u s s F Fe er rn na an nd do o O Os se eg gu ue er ra a T To or rr re es s

2 27 7 S SI IM MP PO OS SI IO O: : V VI IR RU US S D DE E P PA AP PI IL LO OM MA A H HU UM MA AN NO O: : . .
. .C Ce es sa ar r S Sa an nt ti ia ag go o P Pi in ne ed da a, , H H c ct to or r M Mo on nt to oy ya a F Fu ue en nt te es s
4 41 1 R RE EV VI IS SI IO ON NE ES S B BI IB BL LI IO OG GR RA AF FI IC CA AS S: :
1 1) ) C CO OL LP PO OS SC CO OP PY Y A AT T A A C CR RO OS SS SR RO OA AD DS S ( (L La a C Co ol lp po os sc co op pi ia a e en n u un na a e en nc cr ru uc ci ij ja ad da a) )
J Jo os s J Je er r n ni im mo o, , M MD D, , M Ma ar rc ck k S Sc ch hi if ff fm ma an n, , M MD D, , M MP PH H, ,
F Fu ue en nt te e: : O Ob bs st te et tr ri ic cs s & & G Gy yn ne ec co ol lo og gy y ( (E En ne er ro o 2 20 00 06 6) ) 1 19 95 5, , 3 34 49 9- -5 53 3

4 47 7 2 2) ) T T t tu ul lo o O Or ri ig gi in na al l: : M MO OR RE E I IS S M MO OR RE E. . I IM MP PR RO OV VI IN NG G T TH HE E S SE EN NS SI IV VI IT TY Y O OF F C CO OL LP PO OS SC CO OP PY Y
L L. . S St tw wa ar rt t M Ma as ss sa ad d, , M MD D
. .. .F Fu ue en nt te e: : O Ob bs st te et tr ri ic cs s & & G Gy yn ne ec co ol lo og gy y, , V Vo ol l. . 1 18 8, , N No o. . 2 2, , A Au ug gu us st t 2 20 00 06 6

4 49 9 3 3) ) T T t tu ul lo o O Or ri ig gi in na al l: : THE EFFICACY AND SAFETY OF TACROLIMUS OINTMENT: A CLINICAL
REVIEW. E Ef fi ic ca ac ci ia a m ma an nt te en ni id da a d du ur ra an nt te e h ha as st ta a 4 4. .5 5 a a o os s d de e u un na a v va ac cu un na a b bi iv va al le en nt te e d de e p pa ar rt t c cu ul la as s d de e
t ti ip po o v vi ir ra al l L L1 1 c co on nt tr ra a v vi ir ru us s D De el l P Pa ap pi il lo om ma a H Hu um ma an no o t ti ip po os s 1 16 6 y y 1 18 8: : s se eg gu ui im mi ie en nt to o d de e u un n e en ns sa ay yo o
c co on nt tr ro ol la ad do o a al le ea at to or ri iz za ad do o. . I In nv ve es st ti ig ga ad do or re es s: : D Di ia an ne e M M H Ha ar rp pe er r, , E Ed du ua ar rd do o L L F Fr ra an nc co o, , C Co os se et tt te e M M W Wh he ee el le er r, ,
A An nn na a- -B Ba ar rb ba ar ra a M Mo os sc ci ic ck ki i, , B Ba ar rb ba ar ra a R Ra am ma an no ow ws sk ki i, , C CE EC CI I L Li ia a M M R Ro ot te el li i- -M Ma ar rt ti in ns s, , D Da av vi id d J Je en nk ki in ns s, , A An nn ne e
S Sc ch hu ui in nd d, , S Su ue e A An nn n C Co os st ta a C Cl le em me en ns s, , G Ga ar ry y D Du ub bi in n
. .. .. .F Fu ue en nt te e: : T Th he e L La an nc ce et t, , A Ab br ri il l, , 2 20 00 06 6. . V Vo ol l. . 3 36 67 7 N No o. . 9 95 51 18 8. . P P g gs s. . 1 12 24 47 7 - - 5 55 5

5 50 0 L LI ID DE ER RE ES S D DE E O OP PI IN NI I N N: : N Nu ub bi ia a
M Mu u o oz z, , X Xa av vi ie er r B Bo os sc ch h, , R Ro ol la an nd do o H He er rr re er ro o, , n ng ge el le es s M Ma ad dr ri ig ga al l d de e l la a C Ca am mp pa a, , J Jo or rg ge e O Oj je ed da a O Or rt ti iz z. .

6 63 3 E EL L C CO OL LP PO OS SC CO OP PI IS ST TA A D DE E M ME EX XI IC CO O: : C C s sa ar r S Sa an nt ti ia ag go o P Pi in ne ed da a

6 65 5 P PE ER RF FI IL L D DE E U UN N P PR RO OF FE ES SI IO ON NA AL L: : . .. . V V. . C CE EC CI IL L W WR RI IG GH HT T

6 67 7 L LA A C CO OL LP PO OS SC CO OP PI IA A E EN N G GU UA AD DA AL LA AJ JA AR RA A, , . .. . B Bo os sq qu ue ej jo os s d de e s su u l ll le eg ga ad da a

7 73 3 E ED DU UC CA AI I N N E EN N C CO OL LP PO OS SC CO OP PI IA A: : . .E ES ST TA AD DO O D DE E J JA AL LI IS SC CO O

74 PRIMER AO DE ACTIVIDADES, . Mesa directiva 2006 - 2008

7 75 5 N NO OR RM MA AS S Y Y P PR RO OC CE ED DI IM MI IE EN NT TO OS S P PA AR RA A A AU UT TO OR RE ES S: : . .E El lb ba a Wendoline Rojo Contreras.

76 SOLICITUD DE INSCRIPCION A NUESTRO COLEGIO

77 III CONGRESO INTERNACIONAL de NUESTRO COLEGIO: ..Diciembre, 6, 7 y 8, 2007

rgano de difusin del Colegio de Colposcopa y Patologa Genital Inferior de Occidente, A. C.

MESA DIRECTIVA 2006 2008

PRESIDENTE: Dra. Mara de Lourdes Aguilar Garay
VICEPRESIDENTE: Dr. Jess Vzquez Salcedo
SECRETARIO: Dra. M. Guadalupe Cerpa Batres
TESORERO: Dr. Arturo Martnez Dueas
T. ADJUNTO: Dra. M. Leticia Mrquez Ortiz
VOCALES: Dra. Anita Snchez Benavides
Dr. Tulio Hctor Moreno Vargas
Dr. Hctor Mendoza Ubiarco

COMIT CIENTFICO EDITORIAL: ADMISION DE SOCIOS:
Dr. Arturo Gonzlez Lpez Dra. Marcela Robles Romero
Dr. Enrique Guinto Balanzar PRENSA Y DIFUSION:
Dr. Trinidad Castillo Guerra Dra. Amparo E. Arredondo Zamora
Dra. Dinora Robledo Gonzlez Dr. Oscar Quitarte Ramos
Dr. Lus Fernando Oseguera Torres Dr. Enrique Faz Jasso
Dr. Armando Lpez lvarez INSCRIPCIONES:
Dr. Roberto Garca Alvarez Dra. Ma. Paz Casillas Hernndez
Dra. E. Wendoline Rojo Contreras Dr. Jorge F. Salazar Incln
Dr. Francisco Ral Hernndez Angulo Dr. Fernando Topete Nez
Dr. Ricardo Gamboa

CONSEJO DE EXPRESIDENTES:
Dra. Ma. Luisa Ansaldo vila. Dr. Hctor Jess Gallo Crdenas.

Asociacin legalmente fundada el 12 de abril del ao 2002
Volumen 2, Julio 2007
Presidente electo: Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay

Toda correspondencia deber dirigirse a:
Colegio de Colposcopia y Patologa Genital Inferior de Occidente, A. C.
Oficinas: Calle Efran Gonzlez Luna # 1827, Colonia Americana, C. P. 41150
Guadalajara, Jal.
Tel, y Fax: 01 (33) 38 26 67 44 y 01 (33) 36 40 14 82
www.colegiocolposcopiaoccdte.com dramlag@hotmail.com

La revista de colposcopia es una publicacin semestral.
Editor responsable: Colegio de Colposcopia y Patologa Genital Inferior de Occidente.
Reserva del ttulo de la direccin general de derechos de autor: ID 9517
Nmero de certificado de licitud de tulo, aprobado: # 04-2006-090410410300-01
Nmero de certificado de licitud del contenido, aprobado: # 04 2007 011510201200 - 102
El contenido de los artculos es responsabilidad de los autores.
Ninguna parte de sta revista podr ser reproducida por ningn medio, incluso electrnico, ni traducida a otros
idiomas, sin autorizacin escrita del propietario de sta publicacin.

-------------------------------------------------------------------- --

Es conveniente centrarnos en medio de lo que representa ser un medico colposcopista en la
actualidad, y darle el verdadero valor que requiere.

El colposcopio fue creado por el dr. Hans Hinselmann como un instrumento auxiliar en el
diagnstico precoz de los cambios macroscpicos superficiales del epitelio cervical; sta finalidad persiste a la
fecha, generando en su entorno, una incesante cascada de conocimientos que ha culminado con la
formacin del Especialista en Tracto Genital Inferior

ste mtodo clnico de exploracin, nos brinda la posibilidad de estudiar in vivo el comportamiento
biolgico del revestimiento epitelial, y slo aunado al resto de la informacin acumulada en cada paciente, nos
permitir concluir en un acertado diagnstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad. Los falsos
positivos y negativos que se reportan, secundarios a la baja especificidad del mtodo, han sido los factores
que impidan a la colposcopia, ser un mtodo nico o suficiente de tamizaje primario.

El mdico que en la actualidad realiza una colposcopia de segundo nivel, deber haber integrado ya,
a su formacin acadmica como gineco-obstetra u onclogo, otras multidisciplinas entre las que se
encuentran: citomorfologa, biologa molecular, y epidemiologa, entre otros.

La incuestionable educacin mdica continua, otorga al profesional el marco de normas que lo hace
reflexionar y reconocer acerca de sus limitaciones y sus alcances; como en todas las actividades y
profesiones, es un requisito que permite en ste caso al especialista en Tracto Genital Bajo, seguir buscando
permanentemente, controles de calidad, actualizacin y superacin profesional en sus conocimientos y
habilidades, tanto a nivel pblico como privado, lo que brindar la mayor posibilidad de dar a nuestras
usuarias, el mejor criterio de informacin y manejo, la capacidad necesaria al realizar cada modalidad de
tratamiento, otorgando a cada paciente el mximo respeto a su integridad fsica, moral y econmica.

Es competencia de las universidades y de las instituciones, acreditar y certificar al mdico que ha
cubierto sus estudios y capacitacin. Ellos establecen los lineamientos y procedimientos.

Las asociaciones civiles tienen requisitos particulares que no vulneran los intereses de ningn
particular, son invaluables controles de calidad que darn un status personal, que no interfieren, ni intentan
estar por encima de universidad alguna, sino todo lo contrario, ya que estimulan y motivan al mdico a
mantenerse preparado y actualizado.

Agradecimiento
No queremos dejar pasar la oportunidad de mencionar, el agradecimiento que tenemos hacia cada
uno de los profesores que han participado en sta publicacin, ya que su cordialidad al brindarnos parte de su
vasta experiencia, ha resultado para nuestro Colegio, invaluable y enriquecedor. A nombre de nuestro
Colegio, reiteramos nuestro ms sincero reconocimiento por cada una de las aportaciones presentadas.

Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay
dramlag@hotmail.com

EL COLEGIO DE COLPOSCOPIA Y PATOLOGA GENITAL INFERIOR DE OCCIDENTE,
C o n v o c a a l p r i m e r c e r t a m e n :

P R E M I O H A N S H I N S E L M A N N P R E M I O H A N S H I N S E L M A N N P R E M I O H A N S H I N S E L M A N N P R E M I O H A N S H I N S E L M A N N

El mdico alemn Hans Hinselmann, nacido en
1884, inicia en 1921 los estudios para observar mejor el
tejido cervical con la principal finalidad de descubrir las
formas iniciales del cncer. Inventa as, un aparato
consistente en una lente binocular de 10 aumentos,
utilizando un microscopio de diseccin Leitz, provisto de
una fuente de iluminacin (uso de lmpara de Von Eicken),
al que nombro COLPOSCOPIO utilizndose como tal, en
diciembre de 1924. En 1925 publica su primer artculo
sobre colposcopia.
De sus minuciosas observaciones deriva el
reconocimiento de las lesiones precursoras del carcinoma
preclnico, posibilitando as el poder llevar a cabo una
profilaxis de la enfermedad, al tratar oportuna y
conservadoramente una gran parte de stas lesiones precancerosas. Dichos
descubrimientos constituyen hasta la fecha actual la base propedutica de las mltiples
clasificaciones y nomenclaturas colposcopicas que han surgido, as como el auxiliar
diagnostico indspensable del especialista en Tracto Genital Bajo.
Es pues el colposcopio, el gran legado que el Dr. Hinselmann, nos ha heredado, y
que da con da, viene a formar parte de ms consultorios y clnicas de colposcopia,
fortaleciendo nuestra calidad diagnstica y teraputica, con el principal afn de descubrir
lesiones preclnicas, antes de que se conviertan en ese lastre que abate a miles de
mujeres en el mundo, carcinoma Cervicouterino.

B A S E S
El premio se otorgar al mejor artculo enviado, en el marco del Congreso
Internacional que nuestro Colegio organizar, (instrucciones para autores, pg 75)
El ganador obtendr:
Un reconocimiento especial, del Colegio de Colposcopia y Patologa Genital
Inferior de Occidente, Sede Jalisco, A. C.
Tendr derecho a inscribirse sin costo a nuestro Colegio: durante un ao,
obteniendo los beneficios y obligaciones que nuestros estatutos lo sealan.
Se le reembolsar el costo de su transporte, en caso
de residir fuera de la ciudad de Guadalajara.
El jurado estar integrado por los miembros del
comit cientfico editorial de ste Colegio.
El fallo del jurado ser inapelable, notificando
formalmente a quin resulte premiado, un mes antes del
Congreso Internacional que se efectuar el 6, 7 y 8 de
Diciembre del presente ao, 2007.
El ganador deber estar inscrito al Congreso: 2007.
Fecha lmite para enviar sus trabajos: Octubre 31/07

EPIDEMIOLOGA DE LAS INFECCIONES GENITALES POR VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO
En el Hospital General de Zona no. 89 del Instituto Mexicano del Seguro Social,
Guadalajara, Jalisco. Mxico. Junio / 2007

Autores: *J. Trinidad Castillo Guerra

RESUMEN
Objetivos:

Establecer las caractersticas epidemiolgicas de las pacientes con lesin del tracto genital inferior del Hospital General
de Zona 89 del IMSS Guadalajara. Identificar los Principales factores de riesgo de la paciente y de su pareja sexual de
nuestra poblacin en pacientes con cualquier tipo de displasia. Establecer correlacin entre diagnsticos citolgicos,
colposcpicos y el histopatolgico.

Material y Mtodos: Nuestro universo de trabajo es el virus del papiloma humano (VPH) que provoca displasia en la
poblacin adscrita al Hospital General de Zona no. 89, del IMSS. En este estudio se analizaron las variables
epidemiolgicas de la poblacin, haciendo un nfasis importante en los antecedentes de la pareja sexual, as como en el
nmero de parejas sexuales de la paciente y edad del primer embarazo. Se realiz un anlisis estadstico de las
caractersticas sociales, culturales y de salud de las pacientes para representar en porcentajes las tendencias que tienen
las pacientes con displasia de nuestra poblacin adscrita.

Resultados: Las pacientes de primera vez en promedio en el turno matutino por ao en la clnica de displasias es 1266.
El total de la poblacin hasta mayo del 2004 es de 85,011. El porcentaje de la poblacin atendida es de: 1.48%. 77%
eran casadas. 45% haban cursado la primaria, el 69% de las pacientes se dedican al hogar, 77% negaron antecedentes
heredo-familiares oncolgicos, el diagnstico de envo en el 81% de los casos fue NIC I asociado a infeccin por VPH,
88% no eran fumadoras y el 61.88% tenan parejas fumadoras, 98.5% negaron uso de drogas, 12% eran hipertensas,
8% diabticas, 10% de las parejas masculinas, eran 10 aos mayor que la mujer, 49% report inicio actividad sexual
entre los 18 y 19 aos de edad, 49% tuvo su primer embarazo, entre los 18 y 19 aos de edad, 61% tenan, 2 a 3 hijos,
32% de las pacientes tenan ms de una pareja sexual, en 71.8% se reporto correlacin colposcopica - histolgica
satisfactoria.

Conclusiones: En este estudio se identificaron las principales caractersticas epidemiolgicas de la poblacin adscrita al
hospital mencionado, por lo que surge una base para continuar el estudio y dar un valor especfico a cada una de las
variables analizadas para poder dividir clnicamente a una paciente de bajo y alto riesgo, y de acuerdo a esto, determinar
la conducta a seguir.

MARCO TERICO

Los papiloma virus son una clase de virus que inducen la formacin de verrugas
(papilomas). Las infecciones del aparato genital femenino por vph, son muy comunes y
en su inmensa mayora no son evidentes al examen clnico. En 1907, Ciuffo estableci el
origen viral de las verrugas comunes en la piel, al demostrar que era posible inducir su
formacin mediante la transmisin de persona a persona de un filtrado celular. En 1949 se
observ por primera vez con el microscopio electrnico el agente causal papilomavirus-.
En 1970, fue cuando se estableci la presencia de partculas que semejaban
papilomavirus en verrugas genitales. En 1989, se introdujo el mtodo de diagnstico
basado en la reaccin en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR).

* Gineco-Obstetra, Colposcopista, Encargado: Clnica de Displasias, Turno Matutino, Hospital Regional de Zona # 89, IMSS
Los virus se dividen en dos grupos: Los de bajo grado no modifican el ADN de la
clula husped y no van a llevar nunca a carcinoma invasor. Los de alto grado si pueden
modificar el ADN de la clula husped y pueden llevar a carcinoma invasor.
Los pilares fundamentales para el diagnstico precoz de cncer genital femenino
son : En primer lugar la CITOLOGA, segundo lugar la COLPOSCOPIA, y en tercer y
definitivo lugar, la ANATOMA PATOLGICA. Se ha calculado que se toma entre 10-15
aos para que una neoplasia intraepitelial se transforme en carcinoma invasor, estas
circunstancias son variables y dependen de muchos factores.
En 1967 se estableci el trmino genrico de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). En
1988, el sistema Bethesda remplaz los tres niveles de NIC por: a) Lesiones
intraepiteliales de bajo grado (LSIL), b) Lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL). El
sitio de aparicin del nic es en la zona de transformacin (zt); la evolucin del NIC puede
ser en tres sentidos: Progresin, Persistencia, Regresin. Se ha reportado que cada vez
es mayor la frecuencia de lesiones premalignas en mujeres jvenes, nulpara, o con
paridad no satisfecha.
Actualmente existe una gran cantidad de pacientes diagnosticadas con infeccin
del virus del papiloma humano con o sin displasia, aunado a un creciente inters,
preocupacin y exigencia por parte de las pacientes al respecto de esta patologa.
Conociendo la epidemiologa y la historia natural de la enfermedad es necesario
conocer la frecuencia y los factores de riesgo de nuestra poblacin. En el presente
artculo se analizarn las principales caractersticas epidemiolgicas de las pacientes de
la clnica de displasias del H.G.Z. 89 del IMSS.

OBJETIVOS

1. Establecer las caractersticas epidemiolgicas de las pacientes con lesin del tracto
genital inferior del Hospital General de Zona 89 del IMSS Guadalajara.
2.- Identificar los Principales factores de riesgo de la paciente y de su pareja sexual de
nuestra poblacin en pacientes con cualquier tipo de displasia.
3. Establecer correlacin entre diagnsticos citolgicos, colposcpicos y el
histopatolgico

MATERIAL Y MTODOS

Nuestro trabajo contempla: estadstica descriptiva. Nuestro universo de trabajo es
el virus del papiloma humano (VPH) que provoca displasia en la poblacin adscrita al
hospital general de zona no. 89. La poblacin son las mujeres que acuden a la clnica de
displasia del hospital general de zona no. 89 En febrero de 1996 se inici la Clnica de
Displasias en el IMSS, en Centro Mdico de Occidente (CMO), de Guadalajara, Jalisco. El
1ro. De enero del 2000 se inici la Clnica de Displasias del Hospital General de zona no.
89 del IMSS.

En el presente estudio se incluyeron para la estadstica, todas las pacientes
quienes acudieron a la clnica de displasias en el perodo de Enero a Junio del ao 2003.
Las pacientes fueron vistas en un consultorio con 1 enfermera, 1 gineclogo colposcopista
y 2 gineclogos en adiestramiento, se utiliz un colposcopio marca Leica, equipo de
electrociruga de corte y coagulacin, evacuador de humo y material desechable. Todas
las citologas fueron tomadas con cepillo cervical y fijadas con fijador en spray.

Se analizaron las siguientes 29 variables: edad, filiacin de la paciente, diagnostico
de envo con papanicolaou anormal, antecedentes heredo familiares, estado civil,
tabaquismo, escolaridad, ocupacin, enfermedades concomitantes, uso de drogas, edad
del primer embarazo, total de embarazos, inicio de vida sexual activa, nmero de parejas
sexuales, edad del esposo, ocupacin, tabaquismo, uso de drogas, estancia fuera del
hogar. Por colposcopa las variables a analizar fueron: colposcopia satisfactoria o no
satisfactoria, toma de cepillado, diagnstico colposcpico, toma de biopsia, asa con que
se practic el cono. Otros: Patologa: resultado citolgico, resultado histopatolgico.

El total de mujeres adscritas al hospital a mayo del 2004 fueron 85,011. Las
pacientes de primera vez en el turno matutino por ao en promedio son 1266, por lo tanto
el porcentaje de la poblacin atendida es del 1.48% en promedio.
En el presente estudio, se revisaron un total de 2112 pacientes en el perodo de Enero a
Junio del 2003, de donde surgen las siguientes estadsticas generales:
Pacientes de primera vez: 633 (29.9%), pacientes subsecuentes 1479 (70.1%).

Los diagnsticos de envo por los que llegaron las pacientes referidas de su unidad
de medicina familiar siguieron las siguientes estadsticas:

DIAGNOSTICOS
DE ENVIO
Nmero de
PACIENTES
PORCENTAJES %
NIC I + VPH 1711 81
NIC II + VPH 190 9
CERVIX SANO 85 4
ECTROPION 55 2.6
CERVICITIS 43 2.04
NIC III + VPH 18 0.85
OTROS 9 0.43
CA MICROINVASOR 1 0.05

Referencia de pacientes a la clnica de displasias: son enviadas a travs del
archivo clnico por el mdico familiar o por gineco-obstetra de la unidad; la toma de
papanicolaou es a travs de medicina preventiva de la unidad, el 90%; acude con
resultado anormal de mdico particular, el 8%; Gineco-obstetra de la unidad, el 2% .

La informacin que recibe o que no recibe la paciente del mdico familiar le crea
angustia. Los sntomas de la primera consulta, el 70% es asintomtico.
Criterio diagnstico teraputico: el fin primordial es destacar o corroborar precozmente un
cncer invasor, por lo cual se sigue el siguiente esquema:

RESULTADOS
EDAD DE LAS PACIENTES

Clases F.a. F.r. F.r. % F.r.a.a. F.r.a. %
1 19 - 23 9 0.045 4.5 0.045 4.46
2 24 - 28 33 0.163 16.3 0.208 20.79
3 29 - 33 29 0.144 14.4 0.351 35.15
4 34 - 38 31 0.153 15.3 0.505 50.50
5 39 - 43 39 0.193 19.3 0.698 69.80
6 44 - 48 19 0.094 9.4 0.792 79.21
7 49 - 53 18 0.089 8.9 0.881 88.12
8 54 - 58 12 0.059 5.9 0.941 94.06
9 59 - 63 5 0.025 2.5 0.965 96.53
10 64 - 68 7 0.035 3.5 1.000 100.00

N= 202 MAYO del 2004
CITOLOGA CERVICAL ANORMAL
(VPH, NIC, Ca)
HISTORIA CLINICA
COLPOSCOPIA
REPETIR CITOLOGA
BIOPSIA DIRIGIDA
NIC
MICROINVASIN
NEGATIVA
SATISFACTORIA
COLPOSCOPA
NO SATISFACTORIA
MANEJO CONSERVADOR
AMBULATORIO
SEGUIMIENTO
CONIZACIN
CERVICAL
NIC
INVASIN
MANEJO ONCOLGICO
CORRELACIN CITOLGICA
NO ADECUADA
ADECUADA

TABLA COMPARATIVA DE LA EDAD DE LA POBLACIN Y LA MUESTRA
(MAYO DEL 2004)
Clases
No. De
Pacientes %

Clases

F. A.

F. R.%
1 15 19 1158 1.362 1 19 - 23 9 4.5
2 20 24 9695 11.404 2 24 - 28 33 16.3
3 25 29 12370 14.551 3 29 - 33 29 14.4
4 30 34 12094 14.226 4 34 -38 31 15.3
5 35 39 9971 11.729 5 39 - 43 39 19.3
6 40 44 8830 10.387 6 44 - 48 19 9.4
7 45 49 7859 9.245 7 49 - 53 18 8.9
8 50 54 6506 7.653 8 54 - 58 12 5.9
9 55 59 5661 6.659 9 59 - 63 5 2.5
10 60 64 4582 5.390 10 64- 68 7 3.5
11 65 69 3777 4.443
12 70 - 74 2508 2.950

Total de
Pacientes 85011

N = 202 media = 39.02 s = 11.56

Del total de las pacientes incluidas en el estudio: el 90.9% fueron enviadas con
algn tipo de displasia. El estado civil de las pacientes fue: casadas el 77%, unin libre,
el 8%, solteras: 6%, viudas: 5%, y divorciadas: 3% (grfica 1) . En cuanto a escolaridad:
45% haban cursado la primaria, 29% secundaria, 17% preparatoria, 6% licenciatura y 3%
eran analfabetas (grfica 2). Solo el 31 % de ellas tena un empleo, y 69% permanecan
en su hogar (grfica 3). 77% negaron antecedentes heredo-familiares oncolgicos. El 12%
de las pacientes no eran fumadoras y el 61.88% tenan parejas fumadoras (grfica 4 ).
98.5% negaron uso de drogas y no consuman el 94.5% de sus parejas (grfica 5). 12%
de las mujeres en estudio, cursaban con hipertensin y 8% con diabetes. El 10% de las
parejas masculinas, eran 10 aos mayor que la mujer. Solo el 32% de las pacientes
refirieron ms de una pareja sexual y el 68% refirieron pareja nica (grfica 6). El 49%
refiri inicio de su actividad sexual a entre los 18 y 19 aos de edad y el 57.9% ya haban
iniciado vida sexual activa antes de los 19 aos. (tabla 2 y grfica 7). El 49% tuvo su
primer embarazo, entre los 18 y 19 aos de edad (tabla 3 y grfica 8). El 61% tenan entre
2 y 3 hijos. En el 9.7% de los casos, la pareja masculina contaba con antecedente positivo
de haber viajado a Estados Unidos por ms de 3 meses. En 71.8% se reporto correlacin
colposcopica - histolgica satisfactoria (grfica 9). El 48% de los conos realizados se
efectuaron con asa de dimetros: 2x1.2 cm., en 37% se utiliz de 1x1 cm., y 15% de 2.5 x
2 cm (grfica 10).

Grfica 1 Grfica 2

Grfica 3 Grfica 4

Grfica 5 Grfica 6

6
77
3 5
8
0
20
40
60
80
%DEPACIENTES
SOLTERAS CASADAS DIV. VIUDAS UNION LIBRE
ESTADO CIVIL DE LAS PACIENTES
3
4 5
2 9
17
6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%de
Paci ent es
1
Escolaridad %
Analf abet a
Primaria
Secundaria
Preparat oria
Licenciat ura

69%
31%
0
10
20
30
40
50
60
70
No. de
Pacientes
HOGAR TRABAJA
Empleo de las Pacientes
Empleo
Tabaquismo en Pacientes y Parejas
Sexuales %
12
38,11
88
61,88
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3
Pacientes
Pareja Sexual
N
o
.

d
e

P
e
r
s
o
n
a
s

No fuma
Fuma
Drogas en Pacientes y Parejas Sexuales
0
98,5
1,5
5,5
94.5
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3
Paciente
Pareja Sexual
%

d
e

P
e
r
s
o
n
a
s
No Consume
Si Consume
MAS DE UNA PAREJA SEXUAL
68%
32%
1
>1
MEDIA = 1.8 S= 2.5
EDAD DE PRIMER EMBARAZO
10 PACIENTES NO SE EMBARAZARON
100.00 1.000 0.010 2 33 - 32 10
98.96 0.990 0.031 6 31 - 30 9
95.83 0.958 0.031 6 29 - 28 8
92.71 0.927 0.089 17 27 - 26 7
83.85 0.839 0.078 15 25 - 24 6
76.04 0.760 0.109 21 23 - 22 5
65.10 0.651 0.214 41 21 - 20 4
43.75 0.438 0.255 49 19 - 18 3
18.23 0.182 0.130 25 17 - 16 2
5.21 0.052 0.052 10 15 - 14 1
F.R.A. % F.R.A.A. F.R. F.A. CLASES
n = 192
MEDIA = 20.9 S = 4.7
EDAD DEL PRIMER EMBARAZO
10
25
41
21
15
17
6
6
2
49
0 10 20 30 40 50 60
14 - 15
16 - 17
18 - 19
20 - 21
22 - 23
24 - 25
26 - 27
28 - 29
30 - 31
32 - 33
E
D
A
D

D
E

P
A
C
I
E
N
T
E
S
No. de Pacientes
MEDIA = 20.9 S = 4.7

Tabla 2 Grfica 7

Tabla 3 Grfica 8

Grfica 9 Grfica 10
INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA
100.00 1.000 0.010 2 33 - 32 10
99.01 0.990 0.020 4 31 - 30 9
97.03 0.970 0.010 2 29 - 28 8
96.04 0.960 0.054 11 27 - 26 7
90.59 0.906 0.074 15 25 - 24 6
83.17 0.832 0.089 18 23 - 22 5
74.26 0.743 0.163 33 21 - 20 4
57.92 0.579 0.243 49 19 - 18 3
33.66 0.337 0.218 44 17 - 16 2
11.88 0.119 0.119 24 15 - 14 1
F.R.A. % F.R.A.A. F.R. F.A. CLASES
n = 202
MEDIA = 19.5 S = 3.9
INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA
24
44
33
18
15
11
2
4
2
49
0 10 20 30 40 50 60
14 - 15
16 - 17
18 - 19
20 - 21
22 - 23
24 - 25
26 - 27
28 - 29
30 - 31
32 - 33
E
d
a
d

d
e

P
a
c
i
e
n
t
e
s

No. de Pacientes
Pacientes
MEDIA = 19.5 S = 3.9
CORRELACIN Dx ENVO
COLPOSCPICO E
HISTOPATOLGICO
Dx. DE ENVO
NIC 1 + VPH
Dx. COLPOSCPICO
DE HSIL
Dx. HISTOPATOLGICO
DE HSIL
163
20
21
80.6 % 9.9 % 10.3 %
TAMAO DEL ASA CON EL QUE SE REALIZ EL
CONO
37%
15%
48%
1 x 1
2 x 1.2
2.5 x 2
De acuerdo a los datos anteriores se considerara una mujer de muy alto riesgo la que tenga
ms de 7 parejas sexuales, ya que este dato se sale de la segunda desviacin estndar.
Diferencia de edad entre paciente y su pareja por 10 aos: media = 42.06 s = 11.89.
Complicaciones post cono: Sangrado: de los 202 casos atendidos se tienen 4 pacientes que fueron
atendidas por sangrado post cono lo que representa el 1.98%. Infeccin 0%.De las 564 pacientes
que se atendieron de enero a mayo del 2004 se diagnosticaron y trataron 6 pacientes con los
diagnsticos de: carcinomas in situ de clulas grandes no queratinizante, 4 casos, un carcinoma
micro invasor menor de 2 milmetros, y un caso de adenocarcinoma invasor. De estas pacientes
se realizaron en quirfano de esta unidad las siguientes cirugas: dos histerectomas abdominales
totales por ca in situ con bordes tomados, una histerectoma abdominal total por carcinoma
microinvasor, una histerectoma total mas Burch mas plastia posterior por ca in situ mas
disfuncin de piso plvico con incontinencia urinaria. El caso de adenocarcinoma invasor se envo
a oncologa a CMO. Se tiene en control en clnica de displasia el caso restante de ca in situ.

CONCLUSIONES y COMENTARIOS
La colposcopa es un mtodo de diagnstico clnico relativamente nuevo en la especialidad de
ginecologa, los criterios diagnsticos a base de citologa, colposcopa e histopatologa estn bien
definidos, sin embargo, se tiene una necesidad de definir la epidemiologa de nuestro pas as
como los principales factores de riesgo de nuestra poblacin.
En el presente estudio se demuestra la epidemiologa de las pacientes con displasia
cervical en nuestro medio, lo cual es de suma importancia ya que de acuerdo a estas estadsticas
se puede proponer un modelo de atencin a las usuarias para lograr un diagnstico oportuno de
una lesin de alto grado, lo cual es el principal objetivo de la colposcopa.
Si tenemos 1266 pacientes nuevas por ao de una poblacin total de 85,011 solamente
estamos abarcando el 1.48% de la poblacin adscrita. Por lo tanto los objetivos trazados en el
presente estudio y los resultados obtenidos, nos conducen a las siguientes conclusiones:
El 81% de los diagnsticos de envo son de NIC I + VPH, y la historia natural de las
lesiones intraepiteliales escamosas son: NIC I presenta regresin en el 57% de los casos, persiste
en un 32%, evoluciona a NIC III en un 11%, evoluciona a cncer invasor en 1 % , estos datos son
recolectados de literatura internacional y nacional, sin embargo, hasta la fecha no existe ningn
parmetro para determinar qu pacientes tendrn progresin de una displasia leve a una severa o
quienes permanecern con la displasia leve. Se espera que al integrar una valoracin completa
tomando en cuenta los factores de riesgo, logremos identificar los de mayor trascendencia y as
poder determinar a que pacientes darle seguimiento y a que pacientes tratar, haciendo hincapi
que la colpocopa no satisfactoria en pacientes de alto riesgo, y si las condiciones cervicales y de
paridad nos lo permiten, podramos hacer un manejo diagnstico con un cono biopsia para
descartar una lesin de alto grado.
La correlacin entre motivo de envo, que en su mayora fue con cepillado, fue en un 12 %
con el diagnstico colposcpico y en un 12.8% con el diagnstico histopatolgico, la correlacin
entre diagnstico colposcpico e histopatolgico fue del 95.2%. Esto demuestra una gran
disparidad entre el diagnstico citolgico con el colposcpico y el histopatolgico. Esperamos con
esta investigacin lograr establecer una correlacin entre la especificidad y sensibilidad entre la
citologa y la histopatologa.

Existe una necesidad de ampliar y complementar este estudio, pudiendo dar una escala de
valores especfica para cada factor de riesgo de la paciente y, as poder estatificar a las pacientes
en bajo o alto riesgo para determinar la conducta a seguir.

Bibliografa:
1. Apgar, Barbara; Colposcopa Principios y Prctica.
2. Strauss MJ: Crystalline virus-like particles from skin papillotas characterized by intranuclear inclusin bodies. Proc soc Exptl
Biol Med. 1949; 72;46.

3. Ciuffo G: Innesto positivo con filtrate di verruga volgare. Girn Ital. Mal Venercol. 1907; 48:12
4. Meisels A, Fortn R: Condylomatous lesions of the cervix and vagina. Cytologic patterns. Acta Cytol. 1976;20:505.
5. Durst M, Gissmann L, Ikenberg H: A papillomavirus DNA from a cervical carcinoma and its prevalence in cancer biopsy
samples from different geographic regions. Proc Natl Acad Sci USA. 1983;80:3812.
6. Ho Gy, Kadish As, Burk, et al; HPV 16 and cigarette smoking as risk factors for hig-grade cervical intra-epithelial neoplasia.
Int J. Cancer. 1998;78:281
7. Manos MM: Use of polymerase chain reaction amplification for the detection of genital human papillomavirus. In Furth M,
Cancer cells 7, Molecular Diagnostics of Human Cancer. New York, Cold Spring Harbor Laboratory Press; 1989, pp 209-
214.
_____________

IMPLICACIONES
PSICOLOGICAS DEL
DIAGNOSTICO CITO-
COLPOSCOPICO

Es indudable que todos los que
nos dedicamos a la Colposcopa y al
manejo de las lesiones escamosas
intraepiteliales del cervix, hemos sido
testigos de las diversas reacciones que
experimenta una paciente con un
diagnstico cito-colposcpico alterado. La
mayora de las veces por desinformacin
del mdico de primer contacto, llegan a
nuestras clnicas con el temor absoluto de
padecer una enfermedad incurable:
Cncer, cuando esto dista mucho de la
realidad. Adems, cuando en el
diagnstico se menciona la palabra
fatdica y satanizada de VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO, se agregan
sentimientos de duda, infidelidad,
culpabilidad, etc.
Nuestra obligacin como mdicos
integrales, es la de dar la informacin
certera y convincente para que nuestra
paciente tenga un seguimiento adecuado
y una informacin precisa para que pueda
apegarse al tratamiento y seguimiento
correctos en pro de su tranquilidad y
seguridad absolutas.
No es raro tampoco que las
recibamos para una segunda opinin,
pues el mdico que las revis
inicialmente, muchas veces con afn de
lucro, les propone tratamientos costosos,
para evitarles el Cncer Cervicouterino,
cuando lo que padecen son solo lesiones
de bajo grado que como todos sabemos,
tienen un alto ndice de remisin
espontnea o de no progresin, sin
embargo hay que recordar que siempre ha
sido mas fcil convencer a una paciente
de que tiene un padecimiento grave, que
convencerla de que no lo tiene, sobretodo

cuando en el diagnstico se manejan
conceptos como el Cncer Cervicouterino
y muerte.
La tica y la moral deben siempre
prevalecer en nuestro actuar, sobretodo
cuando se trata de pacientes jvenes en
las cuales podemos ocasionar
alteraciones en la fertilidad que no se
justifican, teniendo siempre en cuenta el
precepto bsico de la medicina que dice
primun non nocere, lo primero es no
daar. La informacin, fundamentada en
la medicina basada en evidencias, es, sin
lugar a dudas, el arma mas contundente
en el manejo actual de las lesiones
escamosas intraepiteliales del cervix.
La ansiedad es la sensacin que
mas frecuentemente experimentan las
pacientes con un diagnstico citolgico
anormal. Cuando la ansiedad es
controlada, permite al individuo establecer
estrategias para el manejo del problema,
por el contrario, cuando es excesiva,
provoca acciones de negacin, evitacin e
indecisin, lo que interfiere con el proceso
de seguimiento y tratamiento.
Esta ansiedad puede ser por
diferentes motivos: Por las consecuencias
del conflicto o por las medidas que sigan
al diagnstico inicial procedimiento final.
Generalmente, las pacientes que se
someten a citologa cervicovaginal,
esperan que todo se encuentre normal,
pues habitualmente no tienen
sintomatologa alguna; de tal manera que
cuando se enfrentan a un diagnstico
alterado, se genera un sentimiento de
negacin: Esto no me est pasando a
m, Se deben haber equivocado.
Existen varios estudios que han
demostrado los diferentes temores que las
pacientes experimentan ante un
diagnstico de una citologa anormal:

1.- Temor de padecer Cncer.
2.- Temor de reduccin de la fertilidad.
3.- Temor de perder la respuesta funcin
sexual.
4.- Temor de Infidelidad de la pareja
sentimiento de culpabilidad por haber
adquirido la infeccin con anterioridad
(parejas sexuales anteriores).

Todas estas reacciones pueden, y
de hecho provocan, reacciones
sintomticas diversas, entre las que se
han estudiado se encuentran:
Alteraciones en el sueo, irritabilidad,
depresin, llanto, enojo, prdida del
inters sexual y alteraciones en las
relaciones sexuales.
Las reacciones sintomticas son
frecuentes pues hasta el 25% de las
mujeres sealan deterioro en las
actividades diarias, 50% mencionan dao
en el inters sexual y el 40% de ellas,
alteraciones en los patrones del sueo.
La estrategia del mdico tratante
implica varios factores. Uno muy
importante es el de prevenir a las
pacientes, que el resultado puede ser
anormal y no significar esto de que se
trate de un cncer, as como explicar a las
pacientes, de que rara vez los frotis de
papanicolaou anormales implican cncer y
que en la mayora de los casos, pueden
tratarse solo con vigilancia y/o
procedimientos de bajo impacto.
En resumen, la INFORMACION
veraz, es nuestra mejor arma para lograr
disminuir la ansiedad y establecer un
seguimiento y apego adecuados de la
paciente a cualquier tratamiento
establecido.

En la medida en que esta
informacin sea SIMPLE y BREVE, mas
adecuados sern los resultados
esperados, reiterando la premisa bsica
de la medicina de siempre y que ya ha
sido mencionada: PRIMUM NON
NOCERE (Lo Primero es No Daar)

BIBLIOGRAFIA
Nugent,L.s., Tawlin K., Isa N.: Anxiety and The
Colposcopy Experience. Clin Nurse Res. 1993:
2:267
Bell, S.Porter, M. Kichner: Psychological Response
to Cervical Screening. 1995: 24:610
Lerman C.Miller, Scarborought N.,: Adverse
Psychological Consequences of Positive Cytological
Cervical Screening. Am J of Gynecology 1991:
165:658
Bennets A, Irwin Oldenburg: PEAPS-Q a
Questionary to measure the Psychological Effects of
Having am Abnormal Pap Smear. J Clin Exp 195;
48:1235

Correspondencia:

Dr.Juan Enrique Guinto Balanzar
guintoben@hotmail.com
Encargado: Clnica de Dsplasias: HRZ # 89, T.V.

_____________________
MTODOS DE DETECCIN
DEL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO

Se han clasificado actualmente en:
Baja Sensibilidad: Detecta al virus
cuando existen ms de 10 copias del DNA
viral por clula.
Moderada sensibilidad: Detecta al
virus cuando estn presentes de dos a 10
copias del DNA viral por clula.
Alta sensibilidad: Detecta al virus
con menos de dos copias del DNA viral por
clula.

Baja sensibilidad:
Citologa cervical,
Colposcopa,
Microscopa electrnica,
Inmunohistoqumica e
Hibridacion in situ.
Moderada sensibilidad:

Captura de Hbridos.
- Southern blot,
Dot blot y
Reversa dot hibridizacin.

Alta sensibilidad:
Clnica y Reaccin en cadena
de la polimerasa [1].

Cambios citolgicos por VPH
Los cambios presentes en una
infeccin productiva corresponden a los
coilocitos, descritos por Ayre en 1949.
Posteriormente, en 1956, Koss acu el
trmino coilocitosis para denominar a estas
clulas presentes en lesiones displsicas.
Finalmente, en 1976, Meisels y Fortin
establecen la etiologa viral del coilocito [2].

Los criterios citolgicos de inclusin
para el grupo de lesiones producidas por
este virus y sus consecuencias han sido
discutidos y definidos en el Sistema
Bethesda [3].

Las clulas caractersticas de la
infeccin productiva corresponden a los
coilocitos, que son clulas de estratos
intermedios o superficiales, con crecimiento
nuclear aparente, cromatina difuminada y un
gran halo perinuclear que hace citoplasma
circundante al mismo deje un espacio vaco
claramente discernible entre el ncleo y el
citoplasma. A menudo hay binucleacin,
paraqueratosis y placas de clulas atpicas.
El ncleo de esta clula es grande, con
diferente capacidad tintoreal; su aspecto
depende de los cambios degenerativos, ya
que la infeccin viral ocasiona la muerte a la
clula infectada. Nunca se encuentran
cuerpos de inclusin como en otras
infecciones virales [4].
Adems de los coilocitos, los
disqueratocitos tambin son producto de la
infeccin por virus del papiloma humano;
estas clulas estn totalmente
queratinizadas, con cambios nucleares
similares al coilocito. A menudo aparecen en
forma de clulas queratinizadas muy
pequeas que se descaman aisladas o en
conglomerados. A veces, cuando el
condiloma presenta extensa queratinizacin
y el frotis se obtiene superficialmente, slo
estos elementos estarn presentes en el
especimen citolgico [4, 5].
La confiabilidad de la citologa
cervical para diagnosticar infeccin por VPH
oscila entre un 15 a 36% [4].
Los datos citolgicos muestran
deficiencias en la sensibilidad (17%),
especificidad (50%), valor predictivo positivo
(24%) y valor predictivo negativo (39%) al
compararlos con resultados de la reaccin en
cadena de la polimerasa para la deteccin de
infeccin por VPH [6].
Cambios histolgicos por VPH
Las caractersticas histolgicas
comunes de la infeccin por VPH son la
hiperplasia circunscrita de clulas basales, la
cual se identifica por la aparicin de un
nmero mayor de hileras de clulas
profundas, el engrosamiento o queratosis de
la capa celular media y superficial, as como
un proceso celular degenerativo que se
denomina coilocitosis. La proliferacin de
capilares empuja al epitelio y forma
estructuras papilares que alcanzan su mayor
expresin en el condiloma acuminado [7].
La sensibilidad histolgica para
diagnosticar infeccin por VPH oscila entre
un 15 a 36% [4].
Microscopia electrnica
La presencia de partculas virales
intranucleares, se encuentran en los ncleos
de las clulas coilocticas en los estratos
superficiales.
Se aprecia evidencia de partculas
virales en el 50% de los casos [8].
Inmunohistoqumica
Por medio de la tcnica de ABC
(avidina-biotina) y utilizando un antisuero
preparado mediante la inmunizacin con
viriones destruidos provenientes de una
verruga plantar, es posible poner de
manifiesto un antgeno interno de la cpside
(AgPV) capaz de reaccionar con el antgeno
de clulas infectadas por VPH, en lesiones
maduras que, por lo mismo, permiten la
produccin de protenas estructurales
capsdicas del virus. La evidencia de AgPV
en el 50% de los casos [8].
Serologa
El 70% de las mujeres con NIC
asociado con VPH poseen anticuerpos
contra un pptido codificado por el E2 del
VPH-16. Los anticuerpos contra el pptido
E2 y anticuerpos contra el E7 del VPH 16 o
18 son ms comunes en mujeres con NIC y
carcinoma cervical invasor que en controles.
Hace poco tiempo se obtuvo un
anticuerpo monoclonal denominado
CAMVIR-1 contra la protena L1 de la
cpside del VPH-16 [8].
Colposcopa
Es el mtodo indispensable para el
diagnstico de infeccin subclnica del cuello
uterino. Este exmen, adems de ser til
para el diagnstico, es indispensable para
evaluar la extensin de la lesin y guiar la
biopsia. Sin embargo, la colposcopia an no
permite distinguir con seguridad entre
infeccin por VPH y NIC. La infeccin
subclnica del crvix se describe como un
rea localizada dentro y fuera de la zona de
transformacin, acetorreactiva, de color
blancuzco transparente o blanco nieve, de
bordes recortados y superficie irregular [8].
Pruebas basadas en ADN (Biologa
Molecular)
Las tcnicas biolgicas moleculares
son hoy en da el patrn de oro para la
deteccin de VPH en muestras biolgicas [7].
HIBRIDACIN in situ (ISH)
Suele aplicarse ISH a cortes
histolgicos o frotis celulares y puede
proporcionar no slo la localizacin exacta
de las secuencias blanco, sino tambin
detalles morfolgicos excelentes del tejido o
contenidos celulares. La hibridacin de la
sonda al blanco ocurre dentro de los ncleos
o de otros organelos permeabilizados. Una
desventaja de ISH es que requiere un trabajo
relativamente intensivo y no lleva por s
misma con facilidad a pruebas manuales o
automatizacin de rendimiento alto [9].

La ISH es menos sensible que la
captura de hibridos 2 o la reaccin en
cadena de la polimerasa y es ms til como
prueba confirmatoria en biopsias ambiguas
de posible lesin intraepitelial escamosa de
bajo grado, en las cuales la prueba muestra
su sensibilidad ms alta y el mayor beneficio
clnico [9].
CAPTURA DE HIBRIDOS 2 (HC2)
Es una prueba basada en
amplificacin de seal, de hibridacin en
solucin, in vitro, para detectar blanco de
ADN o cido ribonucleico (ARN). Deriva su
sensibilidad de la reaccin producida por el
uso de sondas de RNA de filamento nico
para hibridar con el total de 8 000
nucletidos del genoma de ARN de VPH y,
por consiguiente, producir hbridos de ARN-
ADN que son ms estables que los de ADN-
ADN y evitan reacciones secundarias
indeseables. HC2 puede detectar 13
diferentes tipos de VPH carcingenos, que
representan virtualmente todos los tipos
importantes de VPH causantes de cncer
que se conocen en el mundo [9].
REACCIN EN CADENA DE LA
POLIMERASA (RCP)
Las tcnicas virolgicas ms
sensibles para detectar una infeccin por
VPH se basan en la RCP [7].
El enfoque de las pruebas de
amplificacin del blanco es crear copias
adicionales de la secuencia blanco deseada
antes de detectar stos productos
amplificados (amplicones) [9].
El ADN blanco se amplifica
selectivamente por medios enzimticos a
travs de ciclos repetidos de
desnaturalizacin, hibridacin de fragmento
precursor y extensin de ste. Durante el
proceso de amplificacin de la RCP, la
concentracin de ADN blanco aumenta de
manera exponencial y despus de 30 ciclos
se producen ms de un milln de copias del
ADN blanco, es posible amplificar y detectar
desde apenas 10 a 100 molculas de ADN
de VPH dentro de una porcin de biopsia o
un frotis que contienen 5 x 10
4
clulas. La
RCP se ha utilizado para detectar ADN de
VPH en una diversidad de tipos de muestras
que incluyen preparaciones frescas o fijas de
clulas exfoliadas y biopsias, como frotis de
Papanicolaou y cortes de biopsia de tejido en
inclusin de parafina de NIC y cncer
cervical. Hay muchas formas de detectar los
amplicones. Por ejemplo, stos pueden
transferirse de membranas o electroforizarse
en geles para resolver bandas de diversos
tamaos. En los procedimientos basados en
gel, la deteccin suele llevarse a cabo
mediante tincin con colorante fluorescente,
seguida de fotografa o digitacin directa de
los geles o imgenes fotogrficas [9].

Bibliografa:

1. Galvo C, Bussoloti F. (2006). Brazilian
Journal of Otorhinolayngology, 72(2):272-281.
2. Meisels A, Fortin R, Roy M. (1977).
Condylomatous lesions of the crvix II
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study. Acta cytologic, 21, 379-390.
3. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A,
OConnor D, Prey M, Raab S, Sherman M,
Wilbur D, Wright TJ, Young N. (2001). The
2001 Bethesda system: Terminology for
reporting results of cervical cytology. Journal
of American Medical Association, 287 (16),
2114-2119.
4. Alonso P. (2000). Cambios citolgicos por
virus. En Alonso P, Lazcano E, Hernndez M.
(Eds.), Cncer cervico-uterino diagnstico,
prevencin y control (1 Edicin) (pp.59-63).
Mxico: Mdica Panamericana.
5. Rothblat I, Dunigan S, Smith R. (1993).
Kolilocytes versus soft criteria in the
diagnosis of Human Papillomavirus Infection.
41st Annual Scientific Meeting, 37(5),769-770.
6. Cox JT, Schiffman MH, Winzelberg AJ, et al.
An evaluation of HPV testing as a part of
referral to colposcopy clinic. Obstetrics and
Gynecology 1992;80:389-395.
7. Viscidi RP. (2003). Epidemiologa de las
infecciones genitales por papilomavirus
humano. En Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer
M. (eds), Colposcopia principios y prctica (1
edicin) (pp. 1-23). Mxico: McGraw-Hill
Interamericana.
8. De Palo G, Stefanon B, Pilotti S. (1997).
Infeccin por el virus de papiloma. En De palo
G. (ed.), Colposcopa y patologa del tracto
genital inferior (2 edicin) (pp.135-162).
Buenos Aires: Mdica Panamericana.
(Trabajo original publicado en 1993).
9. Lorincz AT. (2003). En Apgar BS, Brotzman
GL, Spitzer M. (eds.), Colposcopa principios y
prctica (1 edicin)(pp. 89-98). Mxico:
McGraw-Hill Interamericana.

Elva Wendoline Rojo Contreras
dra_wendolinerojo@yahoo.com.mx

Imgenes colposcpicas
Colegio de Colposcopa y Patologa Genital Inferior
Dr. Jess Vzquez Salcedo
Condiloma cervical.

La practica colposcopica nos permite observar las imgenes
bsicas con las cuales el mdico colposcopista esta familiarizado.

El estudio colposcopico protocolarizado es til, ya que al realizarlo
permite una adecuada interpretacin de las mismas, as como de la
patologa relacionada.

Los condilomas acuminado y plano son los hallazgos ms frecuen
tes en la practica colposcpica, los tipos virales ms comnmente
encontrados estn relacionados con VPH 6 y 11, las localizaciones
predominantes son en vulva y cervix, es raro que se conviertan en
lesiones de alto grado, su importancia radica primordialmente
en que son lesiones productoras de ms lesiones en las parejas
relacionadas.

Vulva y cervix normales
Condiloma cervical

ddddddddddddd
Colposcopa no satisfactoria por imagen condilomatosa localizada entre los
radios 4 a 6 del reloj.
La vascularidad es tpica, la prueba con cido actico contrasta la imagen
sobreepitelio acetorreactivo, el cual tiene caractersticas LEIBG.
Prueba de Schiller, tincin yodo dbil del rea metaplasica donde
asienta la imagen condilomatosa.

Condiloma vulvar

Condiloma en comisura anterior
Condilomatosis en cara interna de
labios menores
Condiloma acuminado en comisura
posterior
Condilomatosis de comisura poste
rior y perineal
________________
An cuando la
especificidad que
ofrece el estudio
colposcopico es baja,
la sensibilidad que
frecuentemente nos
aporta, convierte al
colposcopio en una
herramienta
complementaria de
gran utilidad en el
conocedor del mtodo, formando parte
del andamiaje diagnstico del tracto
genital inferior en la mujer; a la vez que
brinda gran apoyo y precisin al realizar
algunos procedimientos teraputicos
dirigidos.
Resultara pues, para la mayora
de los que lo utilizamos, indispensable y
polifactico en el quehacer diario de la
deteccin precoz de lesiones precursoras.
El no utilizarlo en el tracto genital
bajo, se percibe ya, como un examen
clnico incompleto.
El estudio colposcpico, adems
de facilitar el descubrimiento de las
etapas preinvasoras, nos suministra
valiosa informacin de diferentes estados
fisiolgicos.
En la revista anterior (# 1), se
describen las caractersticas esenciales
del epitelio exocervical normal. En sta
ocasin, y sin representar anormalidad
alguna, revisaremos algunos de los
diversos cambios que el epitelio
exocervical y endocervical generan, ya
que cuando no estamos familiarizados
con ellos o no los tenemos presentes,
pueden ocasionar confusin o error
diagnstico. Conviene tener en mente
ciertas modificaciones funcionales y en
ocasiones temporales que las diversas
circunstancias fisiolgicas condicionan
en ese sitio anatmico.
Dentro de los diversos
hallazgos que conforman algunas
modificaciones funcionales del cervix, se
encuentra: la eversin glandular (tambin
llamada ectopia o ectropin, segn las
capas celulares involucradas).

es un espacio muy
sensible en el cervix desde el punto de
vista funcional. Esta migracin del lmite
escamo-columnar hacia el exterior,
depende bsicamente de condiciones
biolgicas hormonales que modifican la
estructura anatmica subyacente,
desplazando y descendiendo el estroma.
Estos cambios fisiolgicos por
incremento hormonal se observan en las
recin nacidas, en donde en el curso del
primer ao, ste proceso involuciona.
En la Adolescente, suele
presentarse debido tambin al
incremento de la actividad endocrina, y
se considera un cambio fisiolgico, que
no requiere tratamiento alguno.
Generalmente en sta edad los
mrgenes de la ectopia son ntidos sin
procesos de metaplasia. (1) (Imagen A)
Podemos observar tambin
eversin glandular durante el perodo de
la ovulacin, con los criterios aunados a
la misma, como son la humedad en el
epitelio glandular, el canal cervical
entreabierto y el moco filante y
transparente. (2) (Imagen B)

En la edad frtil, y con el inicio
de la actividad sexual, sta rea
glandular aumenta su volumen, aunado a
ello la influencia del medio vaginal lo que
condiciona el inicio del proceso
metaplsico; ste proceso puede iniciar
en el centro de la ectopia o de manera
marginal, hasta terminar tapizando el
epitelio glandular exocervical. (Imagen C)

Durante el embarazo, el cervix
aumenta su volumen, la eversin
glandular es gruesa, se observa hmeda,
por el aumento del la produccin
mucinosa, y con mltiples procesos de
metaplasia, que en ocasiones muestran
zonas ms blanquecinas, producto de la
decidualizacin del estroma, propias del
embarazo. El aumento del flujo venoso
se hace evidente, exponiendo en
ocasiones verdaderas dilataciones
vasculares y frgilidad del epitelio. (2) (D)

Al pasar el perodo puerperal, el
cervix suele presentar eversin y zonas
de metaplasia que cubrirn los
desgarros ocasionados durante el parto.
(Imagen E)

Con el empleo de
anticonceptivos hormonales se
produce una ectopia levemente
hiperplasica, que se incrementa en
ocasiones notablemente, cuando el
preparado contiene mayor cantidad de
gestgenos. (1)

Indudablemente los cambios
fisiolgicos mencionados, representan
situaciones funcionales, que sin embargo
cuando se asocian a procesos
infecciosos, inflamatorios o reactivos
entre otros; se requiere documentar los
reportes de cada estudio adicional y de
sta manera seleccionar la estrategia de
manejo, apropiada para cada caso en
particular.

Ref.
1.- Seidl S, Praxis der Kolposkopie: Leitfaden und
Atlas 1998; 8, 51, 314-343
2.- Cartier P, Practical Colposcopy. 2
nd
.
Ed.,1984.121 123
3 Burghardt, Pickel, Girardi: Colposcopy Cervical
Pathology 1984; 204 - 206

Dra. Ma. De Lourdes Aguilar Garay
dramlag@hotmail.com

PREGUNTAS

1. El riesgo de recurrencia en
pacientes VIH seropositivas posterior a
ser tratadas con algn procedimiento
ablativo es del:
a) 20 %
b) 30 %
c) 40 %
d) 50 %
e) ninguna.

2. Indicaciones para crioterapia,
excepto:
a) Colposcopa satisfactoria.
b) LEC negativo.
c) Lesin que ocupa 2 cuadrantes
o ms.
d) No hay evidencia de invasin.
e) Ninguna.

3. La extensin radial lineal de un NIC
III por lo general no es mayor de:
a) 2 mm. b) 5 mm.
c) 8 mm. d) 10 mm
e) 13 mm.

4. ASC-US qu debo hacer?
a) Repetir citologa en 6 meses.
b) Prueba ADN viral.
c) Colposcopa.
d) Citologa de base lquida.
e) Cualquiera es correcta.

5. Dao trmico provocado con una
temperatura aproximada de 70
o
C
a) Desnaturalizacin de protenas.
b) Desecacin.
c) Coagulacin.
d) Vaporizacin.
e) Carbonizacin.

6. La integracin del ADN de VPH
ocurre generalmente al interior de
la regin viral:

a) E1-E2
b) L1-L2
c) E6-E7
d) LCR
e) Ninguna.

7. Los hombres no circuncidados
tienen un riesgo menor de albergar
VPH en su pene que los no
circuncidados:

a) 3 veces menor riesgo.
b) 8 veces menor riesgo.
b) 10 veces menor riesgo.
c) 15 veces menor riesgo.
d) 20 veces menor riesgo.

8. ASCUS: clulas que suelen tener el
tamao de clulas escamosas intermedias
o superficiales que presentan cambios en
el ncleo que sugieren, aunque no con
claridad suficiente para el diagnstico, la
existencia de una lesin escamosa
intraepitelial de bajo grado o lesin
escamosa intraepitelial no especificada.
Se asocia a lesiones precancerosas ms
severas en un:
a) 2-3 % b) 2-5 %
c) 5-10% d) 5-15 %
e) 10-15 %

9. Las lesiones peneanas pueden
verse en el compaero sexual de una
mujer con NIC hasta en un:

a) 28% b) 38%
c) 48% d) 58%
e) 68%

10. Grupo de edad en el que se
diagnostica con ms frecuencia cncer in
situ de cervix:

a) 10-19 aos. b) 20-29 aos.
c) 30-39 aos. d) 40-49 aos.
e) 50-59 aos.

RESPUESTAS
1. C Maiman y cols., encontraron
que la enfermedad recurre en 39%
de pacientes VIH seropositivas que
fueron tratadas con crioterapia,
vaporizacin lser, cono biopsia o
cono fro contra un 9 % de
controles VIH negativos.
Obstet.Ginecol.Surv. 1999;54(2)
131-137.
2. C Lesin displsica que incluye
dos cuadrantes adyacentes del
cuello uterino o menos. Montz.
Management of Cervical
Intraepitelial Neoplasm. Book.
2000
3. D El largo lineal radial de un NIC 3
vara entre 2 y 22 mm. En
experiencia del autor, 85 % de las
lesiones estudiadas no mostraron
un largo lineal mayor de 10 mm.
Largos lineales mayores ests
asociadas con cncer invasor. C
Wrigth. Handbook. Second Edition.
4. E J. Am. Borrad. Fam. Pract
2005; 18 33-92
5. C La colgena es convertida a
glucosa aproximadamente a esta
temperatura. Estn includos la
desecacin (contacto con el tejido)
y fulguracin (3 a 5 mm de
distancia). Colposcopa bsica y
avanzada. C. Wrigth. Handbook.
Second Edition.
6. A La integracin del ADN de VPH
ocurre generalmente al interior de
la regin viral E1-E2 rompiendo la
expresin E2. La eliminacin de la
protena E2 del VPH 16, debido a
la integracin resulta en un
incremento de la transcripcin de
los oncogenes E6 y E7 que
interfieren en el ciclo celular al
atacar las protenas supresoras del
tumor p53 y Rb, respectivamente.
Syrjnen. Papillomavirus infections
in human pathology. Wiley,
London-Paris, pp. 1-615
7. A Los autores encontraron 3 veces
menor riesgo de albergar VPH en
varones circuncidados,
particularmente en aquellos
quienes haban tenido
una historia sexual promiscua.
BoschFX, Engl.J.Med.
2002;346:1105-12.
8. C JAMA 2002:287:210-29
J.NatCancerInst 2001;93(4)
9. E Las lesiones peneanas fueron
vistas hasta en un 68 % en 175
compaeros sexuales de mujeres
con NIC. Ms de una lesin fue
diagnosticada en el 15 %. La
mancha, ppula y condiloma
fueron diagnosticados en el 83, 29
y 4% respectivamente. 67 % de
estas lesiones fueron positivas
para VPH. 37 % fueron positivos
para VPH sin lesin visible. J.
Am.Ac.Dermatol. 2002; 47:351-
357.
10. C Alonso Lazcano. Cancer
Cervicouterino en Mxico. 2000.

Dr. Luis Fernando Oseguera Torres
Gineco-Obstetra, Colposcopista,
CMO, IMSS
luisfer@hotmail.com

____________ ____

1.- IMPLICACIONES BIOMEDICAS Y
SOCIALES DEL VPH Y SU ABORDAJE
DIAGNSTICO. Dr. C. Santiago Pineda
2.- ENFOQUE SOCIAL DE LA IVPH
Dr. Csar Santiago Pineda
3.- EVENTOS MOLECULARES DEL VPH
EN LA CARCINOGNESIS
Dr. Hctor Montoya Fuentes
4.- TIPIFICACIN DE VPH: CUANDO
SOLICITAR LA PRUEBA MOLECULAR
Dr. Csar Santiago Pineda
5.- GUIAS DE MANEJO EN INFECCIN
POR VPH Dr. Csar Santiago Pineda
________________________________

Sede: Auditorio, Torre de
Especialidades, Hospital Civil, Fr.
Antonio Alcalde
Fecha: Sbado 30 Septiembre 2006

*DR. CESAR SANTIAGO PINEDA
PRESIDENTE FUNDADOR DE LA SOCIEDAD
MEXICANA DE COLPOSCOPIA Y PATOLOGIA
CERVICAL 1990-1991. PRESIDENTE FUNDADOR
DE LA FEDERACION MEXICANA DE
COLPOSCOPIA Y PATOLOGIA DEL TRACTO
GENITAL 2000-2001. PRESIDENTE FUNDADOR
DE LA SOCIEDAD MEXICANA DEL VIRUS DEL
PAPILOMA 2003
COLABORADORES
DE LA CLIN. DIAG. PREV. CA. MUJER.: DR.
RUBEN HERNANDEZ S, Cirujano Onclogo; MA.
DEL CARMENCHAPARRO G : Mdico cirujano;
DR. FERNANDO DE LA TORRE R,
Anatomopatlogo; CARLOS GUZMAN PATRACA:
Anatomopatlogo; SALVADOR LUNA R: Cito
tecnlogo, A. I.; ALEJANDRO GARCIA
CARRANCA, Bilogo Molecular.

**DR. HCTOR MONTOYA FUENTES
DOCTOR EN GENTICA HUMANA,
INVESTIGADOR ASOCIADO A
ENCARGADO: LABORATORIO MICROBIOLOGA
MOLECULAR II C.I.B.O., IMSS

IMPLICACIONES
BIOMEDICAS Y SOCIALES
DEL VPH Y SU ABORDAJE
DIAGNOSTICO

Existen dos grupos de virus del papiloma
humano (VPH):
Los de bajo riesgo no oncognicos (VPH-BR)
esta constituido por los tipos: 6, 11, 40, 42, 43,
44, 54, 61, 72 y 81.
Los de alto riesgo, oncognicos (VPH-AR)
esta constituido pos los siguientes tipos: 16, 18,
26, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59,
66, 68, 73 7v 82. (Muoz y Cols. 2003)
Los VPH originan condilomas en la regin
perianal, introito vulvar, tercio inferior de vagina y
rara vez en cervix, son lesiones benignas y solo
por excepcin en tipo 6-B puede originar
carcinoma verrucoso de la vulva.
En estudios se seguimiento se ha encontrado
que la duracin media de la infeccin por VPH
de bajo riesgo es de aproximadamente entre 4.8
y 8.2 meses.
Y la infeccin ocasionada por VPH-AR tiene
una duracin aproximada de 8 a 13.5 meses y la
de mayor persistencia es el tipo 16.
Sin embargo estos intervalos pueden ser no
muy certeros debido a que es difcil precisar la
primera exposicin al VPH, as como el inicio de
las primeras lesiones. (HO GY Y COLS, 1998,
FRANCO Y COLS. 1999, WOODMN Y COLS.
2001)
Los VPH-BR 6 Y 11 originan el 90% de los
condilomas (verrugas anogenitales).
Entre el 1 y 2 % de las adultas jvenes
padecen estas verrugas, las que pueden
desaparecer de manera espontnea entre el 10
y 20 %. Las restantes son difciles de erradicar y
causan disfuncin sexual y alteraciones psico-
emocionales severas (REYNOLD Y COLS.
1996)
Los tratamientos ms empleados son:
crioterapia, escisin con electro cauterio,
imiquimod, podofilotoxina, acido tricloroacetico,
5-fluoracilo, interferones, electrocirugia y
laserterapa.
A pesar de estos tratamientos las recurrencias
son frecuentes.
La vacuna profilctica contra la infeccin
ocasionada por los virus 6 y 11 es promisoria y
ha sido aprobada por la FDA (MSD, GARDASIL
6, 11, 16, 18).

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO DE ALTO
RIESGO Y CA. CU.
Evidencias epidemiolgicas y experimentales
han mostrado que el ADN del VPH AR es factor
causal necesario para el desarrollo de estas
lesiones (Walboomers y cols 1999, Bosch y cols.
1995, 2002 y 2003).
La persistencia por varios aos de la IVPH-AR
puede conducir al CA. CU. Pasando
previamente por las lesiones escamosas
intraepiteliales de alto riesgo (LEI AG) llamadas
tambin neoplasia intraepitelial de alto grado
(NIC 273) o lesiones premalignas (KJAER 2003,
KHAN 2005, IARC PRESS 2005).
Sin ADN del VPH AR no pueden existir estas
lesiones, sino por excepcin y casi siempre
debidas a falso negativo o a la ausencia de un
VPH AR en el cctel empleado para su
diagnostico (captura de hbridos tipo 2, CH2) o
en la tcnica de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). (HO GY Y COLS. 2002,
BOSCH 2003 Y 2004)
Estudios de seguimientos de mujeres con y sin
anormalidades cervicales indican que la
persistencia de la IVPH-AR es necesaria para el
desarrollo, mantenimiento y progresin de la NIC
(NOBBERNHUIS, WALBOOMERS Y COLS.
1999, SHERMAN 2003, KHAN 2005, BROWN
2005 Y WINER 2005).

VPH Y CA. CU PERSPECTIVA DE RIESGO:

1.- El riesgo de CA. CU. Con VPH 16 +
comparado con mujeres VPH- es de 434.
2.- En EE. UU. El riesgo de CA. de pulmn en
varones fumadores comparado con los no
fumadores es de 8.
3.- El riesgo de CA. De mama con terapia
hormonal de reemplazo es de 1.3
Entre el 15 7 30%, al ser reclutadas con DNA
del VPH-AR con PAP normal, desarrollan NIC
2/3 al cabo de 2 4 aos de identificada la
infeccin (ROZENDAAL Y WALBOOMERS Y
COLS 1996, SHERMAN 2003, KHAN 2005,
BROWN 2005 Y WINER 2005).
Inversamente entre mujeres con lesiones
equivocas o de bajo grado con VPH negativo
con un seguimiento de 2 aos la citologa se
vuelve negativa.
Evidencias recientes muestran que, aun
mujeres con VPH AR positivo asociadas con
lesiones de NIC pueden revertir. (NOBBENHUIS
Y COLS. 2001).
En el espectro continuo de la historia natural
de la IVPH-AR se ha observado que la NIC 1
revierte en el 57%, persiste en el 32 y progresa a
carcinoma in situ en el 11% y a cncer invasor
en el 1%.
La NIC 2 revierte en el 43%, persiste en el
35% y progresa a carcinoma in situ en el 22% y
a CA. CU. En el 5%.
La NIC 3 revierte en el 32%, persiste en mas
del 56% y progresa a CA. CU. En mas del 12%
segn Ostor en 1993 y K. SYRJANEN 1999.
PREVENCION DE LA INFECCION POR VPH
La abstinencia sexual es el mejor mtodo de
prevencin.
En orden decreciente, la monogamia por largo
tiempo con un solo compaero sexual
mongamo; de preferencia circundado.
La relacin sexual con un compaero
abstinente por largo plazo.
La limitacin del numero de compaeros
sexuales.
El uso del condn por largo tiempo es
benfico. Permite la eliminacin no solamente de
la LEI BG (NIC I), sino aun la eliminacin de la
LEI AG (NIC 2/3),
(HOGEWONING 2003, BLEEKER
2003, SHEW 2006, WINER 2003 Y
2006).
Disminuir o evitar los cofactores de riesgo:
Inadecuada higiene ginecolgica, persistencia
o repeticin de infecciones o infestaciones,
clamidia tricomonas y hongos, etc.
Multiparidad 3 o +
Tabaquismo
Uso indiscriminado de la pldora
anticonceptiva por mas de 5 aos consecutivos.
Deterioro del estado inmunitario por diabetes,
VPH, uso prolongado de corticoides por
enfermedad o transplante de rganos.
Duelo intenso y prolongado (situaciones de
estress)
Disminucin de la psico-inmunovigilania.
Estos cofactores de presentan principalmente
en la poblacin desamparada de pases en
desarrollo y en zonas marginadas de las
grandes urbes de los pases desarrollados.
La vacuna profilatica aplicada a las
adolescentes de 12 a 14 aos, antes de la
coitarquia a debut sexual ha dado buenos
resultado.
La vacuna cuadrivalente gradasil de Merck
aprobada por la FDA contiene VLP-L1 16, 18, 6
Y 11 previene hasta en 100% la IVPH-AR, asi
como el condiloma genital hasta en casi 100%
por un periodo de 25 a 64 aos.
La vacuna carvarix de GSK a base de VLP L 1
16 y 18 pronto ser aprobada por la FDA,
previene hasta el 100% las lesiones cervicales y
parece producir inmunizacin cruzada para los
tipos 31 y 45 amen de que su proteccin es de
casi 5 aos.
Ambas vacunas son promisorias y se han
experimentado tambin en adultas jvenes de
20 a 25 aos y aun adultas de mediana edad,
con prueba viral negativa, con resultados
promisorios.
Habr que esperar varias dcadas para
comprobar su eficacia en la prevencin del CA.
CU.
TAMIZAJE Y DIAGNOSTICO
Debe iniciarse 3 aos despus del debut
sexual o a los 21 aos, aun sin penetracin
sexual.
Hasta hace poco tiempo, siguiendo los
lineamientos de pases desarrollados, la
deteccin se efectuaba con papanicolaou anual
o cada 2 3 aos a la poblacin en riesgo de 25
a 64 aos.
La mujer con papanicolaou anormal pasaba a
Colposcopa para biopsias dirigidas en los sitios
alterados y estudio histopatolgico de las
mismas.
Recientemente debido al alto costo de este
procedimiento y dificultad de establecer esta
conducta, amen de los falsos negativos y falsos
positivos, la FDA y asociaciones
norteamericanas recomiendan desde el 2003,
estudio viral por captura de hbridos tipo 2
simultanea al papanicolaou como tamizaje
primario.
Si ambas pruebas son negativas se espacia el
tamizaje cada 3 aos sin riesgo de que aparezca
lesin de alto grado en este lapso, aun
cambiando de pareja ( en Europa el lapso se
amplia a cada 5 u 8).
Si el Pap es negativo y el virus positivo se
repiten las pruebas a los 6 12 meses.
Si el Pap es equivoco y el virus negativo se
repiten ambas a los 12 meses.
Si el Pap es alterado y virus positivo pasa a
Colposcopa.
Con esta conducta al espaciar 3, 5 u 8 aos
las pruebas negativas que son la mayora, el
costo efectividad son mejores como se ha
demostrado en Norteamrica, Reino Unido,
Alemania, Francia, China, Costa Rica, India y
Mxico, ( estudio Morelos del VPH: I. Flores, E.
Lazcano y J. Salemron 2003 y recientemente
Petra en Alemania 2006).

PROPUESTA UNVERSAL RECIENTE
Tamizaje primario con estudio viral
(alta sensibilidad) seguido de triage con
papanicolaou (alta especificidad) en algunos
pases se ha iniciado el cribado
exclusivamente con investigacin del VPH-AR
a partir de los 25 aos como lo recomiendan J.
Cuzick en el Reino Unido y C. Clavel en
Francia y nosotros estamos proponiendo para
Mxico.
En Praga septiembre 2006 X. Bosch hizo
la misma propuesta.
RESUMEN
difundir los conocimientos mas recientes para
educar y convencer a las mujeres y a los
trabajadores de la salud, mdicos incluidos, con
el objetivo de eliminar los mitos y confusiones
existentes acerca de la carcinogenesis en el
cerviz. Mediante los mensajes siguientes:
1.- no hay que estigmatizar ni condenar a las
mujeres por presentar la IVPH.
2.- el VPH produce una infeccin viral
prcticamente a toda la poblacin una vez
iniciada las relaciones sexuales.
3.- la mayora de la mujeres adquieren esta
infeccin pero muy pocas desarrollan el CA. CU.
4.- la gran mayora de las infecciones por
VPH-AR son temporales, transitorias y
desaparecen espontneamente.
5.- el CA. CU es una enfermedad rara, casi
prevenible con los mtodos actuales. (PAP
simultaneo a la investigacin viral, Colposcopa y
biopsia, tratamiento o vigilancia de las lesiones y
seguimiento de las mujeres tratadas).
6.- el seguimiento de preferencia papanicolaou
con cepillo endocervical y captura de hbridos a
partir de los 6 meses post tratamiento. La
Colposcopa presenta muchos falsos negativos
(la unin escamo columnar se encuentra
frecuentemente por arriba del orificio anatmico).
7.- solamente las infecciones persistentes
durante varios aos pueden conducir a lesiones
premalignas y al CA. CU. Y deben ser
diagnosticadas y tratadas oportunamente en
especial las ocasionada por los VPH 16 y 18 que
son los mas agresivos.
8.- convencer a las mujeres para asistir a las
campaas de prevencin de estas lesiones, sin
alarmarlas en exceso, mediante plticas de
convencimiento y empata.
9.- las buenas relaciones entre ellas y los
proveedores de servicios constituyen el mejor
camino a seguir.
10 .- el CA. CU. es difcil de curar, muy alto
costo, puede dejar en el desamparo a la familia
al perder su piedra angular.

DR. CESAR SANTIAGO PINEDA
30 Septiembre 2006

ENFOQUE SOCIAL DE LA
INFECCIN POR VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO

PARADIGMA DE LA INFECCIN
DEL VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO DE ALTO
RIESGO
MITOS Y REALIDADES

DR. CESAR SANTIAGO
PINEDA
La infeccin cervical por VPH-AR
es factor causal necesario pero no
suficiente para el desarrollo del CA.CU.
ni lesiones premalignas, sino por
excepcin y casi siempre son por falla
tcnica: falso negativo.
Entre los mitos y realidades
acerca de la infeccin del VPH-AR y el
CA.CU existe una brecha sobre la cual
es necesario tender un puente de
comprensin acerca de la importancia
psico-social de ste paradigma.
La gran mayoria de las mujeres no esta
bien enterada acerca de la gravedad del
CA.CU. y de la importancia de la
infeccin viral que le antecede y aun
trabajadores de la salud, mdicos
incluidos, ignoran el estado de los
conocimientos.
no le dan la importancia o exageran la
supuesta gravedad por o que es
menester difundir los conocimientos
recientes con toda veracidad, con toda
honestidad y en su justa dimensin.
La infeccin por VPH-AR es
extraordinariamente frecuente mas del
70% de las mujeres sexualmente activas
la han padecido alguna vez en su vida;
la mayora de ellas sin haberse
percatado.
Solamente la infeccin
persistente por mas de tres a cinco aos
puede conducir a lesiones premalignas
(lesiones escamosas intraepitelial de alto
grado LEI-AG, neoplasia intra epitelial

cervical de alto grado NIC 2/3) en un 10-
15% y de estas si persisten, al cabo de 5

a 10 aos pueden desarrollar CA.CU.
hasta en el 30 al 70% si no son
detectadas y tratadas adecuadamente.
La gran mayora de las
infecciones iniciales revierten
espontneamente en funcin a la
vigilancia inmunolgica (integridad del
sistema inmunitario), principalmente en
las mujeres jvenes hasta un 90-95% al
cabo de 3 aos de iniciada y aun las
lesiones premalignas (NIC 2/3) pueden
desaparecer hasta en un 50%.

en el espectro continuo de la
historia natural de la IVPH-AR se ha
observado que la NIC 1 revierte en el
57% persistente en el 32 y progresa a
carcinoma in situ en el 11% y a cncer
invasor en el 1%.
La NIC 2 revierte en el 43%
persistente en el 35% y progresa a
carcinoma in situ en el 22% y a CA.CU.
en el 5%.
La NIC 3 revierte en el 32%,
persiste en mas del 56% y progresa a
CA.CU. em mas del 21% segn Ostor en
1993.

TRES PASOS DE LA
CARCINOGENESIS
La infeccin por VPH-AR se inicia
desde las primeras relaciones sexuales,
generalmente en la adolescencia
temprana.
En Mxico se estima que quiz el
30% de las jvenes menores de 17 aos
han iniciado su debut sexual.
La principal va de transmisin es
con penetracin peneana aunque
existen otras vas: Buco sexual, Digito
sexual y Anal; estas ultimas pueden
conducir a lesiones en otros sitios.

En nuestro pas no existen cifras
confiables acerca de la incidencia de
esta infeccin.
En EE.UU. se estima que mas
del 60% de las colegialas hasta 19 aos,
la han padecido y aproximadamente la
IVPH-AR (lesin escamosa intraepitelial
de bajo grado-LEI BG, NIC 1)
desaparece espontneamente en el 60-
70% durante el primer ao, el 80% a
losd os aos y hasta el 90-95% al cabo
de tres aos de iniciada.
nicamente un 5-8% permanece por
largo tiempo y quizs el 1% puede
evolucionas a CA.CU. al cabo de 15-
20% aos.
Los cofactores que influyen en la
persistencia por largo tiempo de la IVPH-
AR son principalmente los que
ocasionan inflamaciones a nivel cervical
o disminucin de la vigilancia
inmunolgica de la zona de
transformacin: inadecuada higiene
ginecolgica, persistencia o repeticin
de infecciones e infestaciones (clamidia
tracomatis, herpes simple tipo 2,
gardnerella, tricomonas y hongos, etc.).
Multiplaridad 5 o mas,
tabaquismo, uso indiscriminado de la
pldora anticonceptiva por mas de 5
aos consecutivos.
Deterioro del estado inmunitario
por diabetes, VIH, uso prolongado de
corticoides por enfermedad o transplante
de rganos. Duelo intenso y prolongado,
disminucin de la psico-inmuno-
vigilancia.
Estos cofactores se presentan
principalmente en la poblacin
desamparada de los pases en
desarrollo, o zonas marginadas de las
grandes urbes de pases desarrollados.
Lo que puede permitir su
evolucin hasta el CA.CU. que es
considerada hoy ida como enfermedad
de la pobreza y de la ignorancia.
LEI BG
Hay que insistir: el diagnostico de
IVPH y NIC 1 (LEI BG), debe incluir los
siguientes criterios cotilogicos (cilocitos
con halo perinuclear franco y con
alteraciones nucleares o celulas
binucleadas, discariosis ligera con
bordes irregulares y/o disqueratocitos).

LEI BG
Criterios histolgicos (hiperplasia
con mitosis anormales y perdida de la
diferenciacin que comprenda el tercio
inferior del epitelio, con alteracin de la
maduracin en los estratos superiores
en donde pueden aparecer cilocitos y
disqueratocitos).
Con cierta frecuencia algunos
cito-tecnlogos no son rigurosos en el
diagnostico y pueden confundir un halo
perinuclear con una simple vacuola de
glucogeno de las clulas epiteliales
intermedias y conduce al medico a un
diagnostico y conducta inadecuadas.
Habr que insistir que el
diagnostico debe ser riguroso y la
conducta expectante es la mejor y no
mutilar a la paciente por infecciones y
lesiones que en su gran mayora
pueden desaparecer espontneamente.
nicamente las LEI BG-NIC 1
que persisten en dos o mas estudios
pueden ameritar un tratamiento
conservador y no mutilante. Se debe
informar a la mujer portadora de esta
lesin que la mejor conducta es la
expectante por un tiempo razonable.
Algunos mdicos, por ignorancia o por
fines inconfesables y/o afan de lucro
alarman a la mujer dicindoles:
la matriz solo sirve para dar hijos o
cncer, usted ya tuvo hijos y tiene
coilocitos por IVPH
Y les proponen o practican la
histerectoma.
Las lesiones escamosas
intraepiteliales de alto grado (LEI AG,
NIC 2/3), verdaderas precursoras del
CA.CU., aun cuando pueden revertir
espontneamente hasta en un 50%,
deben ser tratadas de manera adecuada
para prevenir su evolucin a CA.CU., ya
que en la actualidad no se conoce con
certeza cuales son las que van a revertir
y aules van a persistir o progresar. La
investigacin del p16 es orientadora de
su posible evolucin.

PREVENCIN DE LA INFECCIN POR
VPH
La abstinencia sexual es el mejor
mtodo de prevencin y en orden
decreciente, la monogamia por largo
tiempo con un solo compaero sexual
mongamo, la relacin sexual con un
compaero abstiene por largo plazo, la
limitacin del numero de compaeros
sexuales, son los mtodos
recomendables.
El uso del condn por largo
tiempo es benfico y permite la
eliminacin no solo de la LEI BG (NIC 1)
sino aun la LEI AG (NIC 2-3).
La vacuna profilctica aplicada a
la adolescentes de 12 a 14 aos antes
de la coitarquia o debut sexual ha dado
buenos resultados.
La vacuna cuadrivalente gardasil de
Merck aprobada por la FDA el 8 de junio
del presente ao que contiene VLP-L1
16,18,6 y 11previene hasta un 100% no
solamente la IVPH-AR del cerviz sino
tambin el condiloma acuminado genital
hasta en casi 100% por un periodo de 4
aos. La vacuna cervarix de GSK a
base de VLP L1 16 y 18 pronto ser
aprobada por la FDA y previene hasta el
100% las lesiones cervicales
ocasionadas por VPH 16 y 18, y parece
producir inmunizacin cruzada para los
tipos 33, 35 7 45 amen de que su
proteccin es de alrededor de 5 aos.
Ambas vacunas son promisorias
y se han experimentado tambin en
adultas jvenes de 20-25 aos de edad
con prueba viral negativa con buenos
resultados.
Habr que esperar varias
dcadas para comprobar su eficacia en
la prevencin del CA CU.
En resumen hay que difundir los
conocimientos mas recientes para
educar y convencer a las mujeres y a los
y trabajadores de la salud a fin de
eliminar los mitos y confusiones
existentes acerca de la carcionogenesis
del CA CU mediante los mensajes
siguientes:
1.- No hay que estigmatizar ni
condenarlas por presentar la IVPH-AR.
2.- El VPH produce una infeccin viral
prcticamente a toda la poblacin una
vez iniciada las relaciones sexuales.
3.- La mayora de las mujeres adquieren
esta infeccin, pero muy pocas
desarrollaran el CA CU.
4.- La gran mayora de las infecciones
por VPH AR son temporales, transitorias
y desaparecen espontneamente.
5.- el CA CU es una enfermedad rara,
casi prevenible con los mtodos actuales
(papanicolaou, Colposcopa, biopsias,
investigacin viral, tratamiento o
vigilancia de las lesiones y seguimiento
de las mujeres tratadas).
6.- Solamente las escasas infecciones
que no se eliminan y persisten durante
varios aos pueden conducir a las
lesiones premalignas y al CA CU.
7.- El seguimiento de preferencia
papanicolaou con cepillo endocervical y
captura de hbridos a partir de los 6
meses post tratamiento. La Colposcopa
presenta muchos falsos negativos (la
unin escamo columnar se encuentra
frecuentemente por arriba del orificio
anatmico).
8.- Solamente las infecciones
persistentes durante varios aos pueden
conducir a lesiones premalignas y al CA
CU y deben ser diagnosticadas y
tratadas oportunamente.
9.- Convencer a las mujeres para asistir
a las campaas de prevencin de estas
lesiones, sin alarmarlas en exceso,
mediante plticas de convencimiento y
empata, las buenas relaciones entre
ellas y los proveedores de servicios
constituyen el camino a seguir.
10.- El CA CU es difcil de curar, los
casos avanzados conducen
irremediablemente a la muerte, dejando
en el desamparo a la familia al perder su
piedra angular.

Los virus han sido y son parte de
los mecanismos ms importantes de la
evolucin de las especies, mediante la
reestructuracin y modificacin del
genoma de los organismos afectados. El
proyecto Genoma Humano, comandado
por J. Craig Venter y Francis Collins, en
Abril de 2001 dio al mundo el primer
borrador del genoma humano, su anlisis
revel entre otros datos, la presencia de
virus endgenos, es decir, virus que se
encuentran integrados en nuestro
genoma de manera habitual, lo cuales ya
se haban descrito anteriormente.

La evolucin biolgica, definida
como el proceso continuo de
transformacin de las especies a travs
de cambios producidos en sucesivas
generaciones, es lenta y accidentada, la
cual es dada de forma espontnea pero
generalmente responde a presiones
selectivas ambientales. Tales
accidentes son resultado de la
ganancia y/o prdida de funciones, que
traducidas a la gentica, seran ganancia
y/o prdida de material gentico, lo cual
puede resultar en la disfuncin de las
clulas en cualquier parte de su vida y en
cualquier tipo de proceso que lleve a
cabo.

Desde este panorama, los virus
han coexistido y coevolucionado con las
especies que parasitan, aunque su
presencia se haya revelado
relativamente recientemente, causando o
no estados mrbidos transitorios o
permanentes. El papilomavirus humano,
un papovavirus asociado a carcinomas
anogenitales y a lesiones cutneas,
forma parte de una gran familia de virus
que afectan a diferentes mamferos,
ocasionando lesiones similares en todas


las especies incluyendo a los cetceos,
lo cual indica que el papilomavirus
humano ha estado con nosotros desde
antes de la separacin de la rama que
dio lugar a los homnidos.

Los virus, como parsitos
obligados de las clulas, emplean la
maquinaria celular establecida para la
produccin de protenas necesarias para
sus procesos de replicacin y expresin
de sus genes. En particular, el VPH
desregula las clulas infectadas para
incrementar la disponibilidad del aparato
replicativo y utilizarlo para su propio
beneficio mediante la produccin de unas
protenas denominadas E5, E6 y E7, las
cuales interactan fsicamente con el
citoesqueleto y protenas de la familia ras
(E5), p53 y RB, respectivamente.
Tales complejos proteicos son
reconocidos como anormales dentro de
la clula y son degradados, lo cual no
permite que las protenas celulares
ejerzan su funcin. Sin embargo, debido
a la forma en que el VPH influye sobre el
ciclo de divisin celular, en algunas
personas con disfunciones parciales en
los genes involucrados en el control de
dicho ciclo, la infeccin por PVH puede
originar neoplasias.

Existen otras interacciones que
las protenas E6 y E7 del VPH realizan.
Mediante estas interacciones, la
desregulacin del ciclo celular es mas
eficiente. E6 adems del mecanismo
clsico anteriormente mencionado,
bloquea la apoptosis mediante la
detencin del ciclo celular al bloquear
complejos CDK/Ciclina, E6 altera la
transcripcin de algunos promotores, no
se conoce cmo pero se sabe que es un
mecanismo independiente de p53,
Interacta con CBP y p300 (Histona-
Acetiltransferasa), inhibindolas y
afectando as la modificacin de la
cromatina, la cual es un proceso previo
necesario a la transcripcin. Interacta
con E6BP (ERC-55), no se sabe su
significado biolgico, aunque E6BP es
una protena de unin a calcio, lo cual
llevara a una diferenciacin pobre de las
clulas infectadas. Interacta y lleva a la
degradacin de la protena hDLG, la cual
se asocia con APC, un supresor de
tumor conocido. E6 se sabe que estimula
la degradacin de c-myc y N-myc.

En el caso de E7, E7 se asocia
con la histona desacetilasa 1 (HDAC-1),
evitando la modificacin del la cromatina,
se une a la familia de factores de
transcripcin AP-1, que incluye a c-Jun,
JunB, JunD y c-Fos, los cuales median
los efectos mitgenos primarios,
implicados en parte con la diferenciacin
celular de los queratinocitos. Interacta
con TBP y TAF, protenas del aparato
basal en la activacin de promotores
encontrados en los genes RB, CKII y
CR3. Todas estas interacciones de E6 y
E7 de manera bsica, sugieren
pleiotropismo, es decir, efectos
fenotpicos mltiples producidos por un
solo gen y que aparentan ser producidos
por ms genes (heterogeneidad gentica
o etiologa polignica).

El control del ciclo celular est
dado por protenas que provienen de
ms de 100 genes, la clula obedece a
un control exquisito influenciado
principalmente por el balance ATP/ADP,
factores extrnsecos (factores de
crecimiento y receptores) y la integridad
fsica y funcional del ADN. La
acumulacin progresiva de variaciones
en la secuencia (polimorfismos y/o
mutaciones) en estos genes ocasionan
predisposicin para la formacin de
tumores, lo cual si bien es un proceso
natural dado por las fallas del aparato
replicativo y reparador del ADN, tambin
se ve afectado por agentes ambientales
diversos.

De la misma forma, la
desregulacin del ciclo de divisin celular
mediada por Papilomavirus trae como
consecuencia que el control de calidad
del ADN no sea tan estricto y de esta
manera, las mutaciones que aparecen de
manera habitual o inducidas no son
corregidas, lo cual representa per se un
riesgo para la prdida de la
heterocigosidad en diferentes loci
involucrados en el control del ciclo
celular.

En el caso de los tipos virales de
alto riesgo, la integracin del genoma de
VPH a la clula hospedera es un
prerrequisito para el mantenimiento del
estado transformado y en algunas
ocasiones, esta integracin interrumpe la
secuencia de genes involucrados en el
control del ciclo celular, lo cual en la
mayora de las veces altera la funcin de
dichos genes. Esto indica que las
lesiones neoplsicas mediadas por PVH
son multifactoriales, es decir, son
necesarios los componentes medio
ambiente y genoma para su origen, de la
misma forma que todas las neoplasias.
Por lo tanto la susceptibilidad de
infeccin y la evolucin clnica del
paciente dependen de factores
intrnsecos y el tipo o tipos virales a los
que est expuesto.


TEMA:
TIPIFICACION DEL VPH:
CUANDO
SOLICITAR LA PRUEBA
MOLECULAR ?
_______________________________________

DR. CESAR SANTIAGO PINEDA y Col.

Cncer Cervicouterino (CA.CU.),
enfermedad de la pobreza e ignorancia,
representa una gran carga a nivel mundial, lejos
de ser resuelta de manera global.
Segunda causa de muerte por cncer en la
mujer a nivel mundial y primera en pases en
desarrollo, donde acontecen mas del 80%,
principalmente en Latinoamrica y el caribe, la
regin subsahariana del frica, la India y China.

Quinientos mil nuevos casos anuales y
fallecen alrededor de 250 000 a nivel mundial.
En Mxico serio problema de salud pblica.
Fallecen cerca de 5 000 mujeres al ao; una
cada dos horas (48 761 defunciones de 1990-
2000).
Principal causa de muerte en edad
reproductiva (15 a 49 aos). Edad promedio de
muertes 48 aos. El 78% ocurre entre 30 7 64
aos.

La prueba de papanicolaou, 50 aos de
existencia en pases ricos altamente
industrializados logra disminuir el Ca.Cu hasta
en 80% permanece un 20% sin ser detectado.

EE.UU. destinaba anualmente en la
dcada anterior, 1 billn de dlares (150 millones
en 55 millones de Paps, 600 millones en
colposcopias y biopsias y 300 millones en
tratamiento y vigilancia).
Sin embargo persistan aun 15 000 nuevos
casos anualmente y fallecan casi 5 000 mujeres
a pesar de su alta tecnologa y costo excesivo
(Diana Solomon, conferencia en puebla 2005).

Recientemente el costo anual de su
campaa ascendi a 3.6 billones de dlares y a
pesar del incremento, en el ao 2004,

aparecieron mas de 14 000 nuevos casos, de los
que fallecieron alrededor de 3,500.

Cervical Lesions: Pyramid of Diagnoses

Diana Solomon, MD. Division of Cancer
Prevention National Cancer Institute 2005 en
Puebla.
Indispensables: logstica e
infraestructura, sistemas de salud con pronta
respuesta para casos detectados, triage,
biopsias, teraputica y seguimiento. Muy alto
costo: aproximadamente 30 mil libras esterlinas
para salvar una vida del CA.CU. en el reino
unido (JENKINS 2002)

Equivalentes a 600 000 pesos
mexicanos. Para salvar a 5 000 mexicanas que
mueren anualmente necesitaramos mas de 3
000 millones de pesos anuales para una
campaa efectiva.

Pases pobres como el nuestro, en
desarrollo, con alto ndice de analfabetas, poca
higiene ginecolgica, alta paridad, con otras
prioridades jams se erradicara el CA.CU. si
continan con la estrategia de pases ricos: PAP,
Colposcopa, Biopsia, Tratamiento y Seguimiento
por falta de infraestructura, logstica y recursos
econmicos.
Segn expertos de la OMS Ginebra
1996-2000. En Octubre 2005 en Niza, P. Boyle
(IARC, OMS) con estas tendencias hacia el ao
2050 habr anualmente 1 milln de nuevos
casos y fallecern medio milln a nivel mundial
Y aun en los pases altamente
desarrollados con la conducta actual,
mencionada, se presentan nuevos casos: el 50%
de ellos entre los que no acuden con regularidad
o no estn en el programa de deteccin y otro
50% en mujeres dentro del programa de
tamizaje, que asisten regularmente, por lo que se
buscaron nuevas estrategias: revision del 10 al
15% de los falsos negativos, papanicolaou en
base liquida y otras alternativas, sin resultados
contundentes.

Recientemente y tomando en cuenta que
la infeccin por VPH de alto riesgo (IVPH AR) es
el factor causal, necesario para el CA.CU. y que
sin ADN del VPH AR no puede haber CA.CU.,
sino por excepcin, las tendencias a nivel
mundial merecen modificarse La mejor
estrategia para la prevencin del CA.CU es usar
la prueba, la mas certera y a mayor intervalo
(PAP y VPH AR simultneos o solamente VPH
AR como recomend en Abril 9, 2002: American
Cancer Society Guidelines Group.

El VPH es factor causal necesario para
CA.CU. pero no suficiente; se necesitan
cofactores; alta paridad (>5); inadecuada higiene
ginecolgica, einfecciones frecuents: Clamidia,
Herpes simple tipo 2, Anaerobios, etc;
tabaquismo, uso indiscriminado de la pldora
anticonceptiva (> 5 aos consecutivos);
disminucin de la vigilancia inmunolgica
(transplante de organos, VPH positivo, etc.)
Castellsage, Muoz 2003; Castle, Giulano 2003;
Palefsky JM y Cols. 1999; Moscicki AB y Cols.
2000 y 2004.

LA IVPH AR PERSISTENTE, PUEDE
CONDUCIR A NIC 2/3 Y AL CA.CU (HO GY
1996; REMNINK, WALBOOMERS;
HELMERHOORST Y COLS 1996; ROZENDAAL,
WALBOOMERS Y COLS 1996; BORY Y COLS.
2002)

RESUMIENDO:

1.- El cribado anual con Papanicolaou, a toda la
poblacin en riesgo, bien organizado y de alta
calidad es extremadamente costoso.
2.- El Papanicolaou posee poca sensibilidad que
oscila entre 30 y 87% con una media de 51%
(falsos negativos).
3.- Los diagnsticos de falsos negativos pueden
tener gran importancia mdica, con serias
implicaciones mdicas y legales.
4.- La prueba de Papanicolaou presenta
frecuentemente muchas limitaciones: tomas de
muestras inadecuadas, mala fijacin, inadecuada
tincin y montaje.
5.- La lecturita es subjetiva y con poca
reproducibilidad y difcil clasificacin.
6.- El 47% de los casos de cncer invasor ocurre
en mujeres que acuden con regularidad al
programa de cribado con Papanicolaou.
7.- Para disminuir el falso negativo de la citologa
es necesario mejorar la calidad de la muestra, el
procesamiento de la laminilla y un diagnostico
adecuado con personal bien entrenado.
8.- Para disminuir el falso negativo se propuso
leer diariamente el 10-15 % de las laminillas con
resultado negativo con un incremento del costo.
9.- La prueba de Papanicolaou en ptimas
condiciones puede presentar una sensibilidad
hasta el 80-90%.
10.- Se propuso el Papanicolaou en base liquida
que presenta hasta un 10% mayor sensibilidad
que la citologa convencional.
11.- Se pueden efectuar pruebas reflejas con el
lquido sobrante:
Inmunohistoquimica, investigacin de VPH, etc.
12.- La especificacin del Papanicolaou es muy
buena oscila entre el 94-99%, valor predictivo
positivo muy bueno hasta 42% en lesiones de
alto grado.

En contrapartida la investigacin del
ADN del VPH AR:
1.- No es subjetiva, es reproducible.
2.- El operador amerita poco tiempo de
entrenamiento.
3.- La sensibilidad es mayor que la del
Papanicolaou y oscila entre 95 y 100%. (muy
pocos falsos negativos).
4.- La especificidad es menor que la del
Papanicolaou y oscila entre 85 y 92% en mujeres
mayores de 30 aos.
5.- El valor predictivo negativo cercano al 100%.
6.- El valor predictivo positivo es bajo y llega al
12%.
7.- La suma de Papanicolaou e investigacin
viral proporciona excelentes resultados.
A fines de la dcada pasada la FDA
autoriz el empleo clnico de la prueba del VPH
por medio de la captura de hbridos tipo 2 (CH2)
que consisten en estudiar las clulas obtenidas
de la zona de transformacin y el tercio inferior
del canal endocervical mezclndolas con un
cctel de 13 tipos de virus de alto riesgo:
16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 y 68 se
estudian en un luminometro y se reporta como
negativa o positiva, semicuantitativa en +,++,+++
y ++++.

La sensibilidad de la captura de hbridos
tipo 2 para el CA.CU. es cercana al 100%, para
NIC 2/3 es hasta 90-97% y para NIC 1 de 83%.
Su especificidad es muy baja en pacientes
menores de 25 aos y aumenta progresivamente
hasta 90-95% conforme, aumenta la edad.

Las aplicaciones clnicas autorizadas hasta el da
de hoy son:
1.- lesiones limtrofes (ASCUS) y de bajo grado.
2.- Simultaneo al Papanicolaou convencional o
en base liquida como tamizaje primario.
3.- Sola como tamizaje primario a toda la
poblacin.
4.- Post-Tratamiento como valor pronostico.
1.- LESIONES LIMITROFES (ASCUS) Y DE
BAJO GRADO

En el programa ALTS (ASCUS-LSIL
TRIAGE STUDY). Patrocinado por el instituto
nacional de cncer de Estados Unidos, fueron
estudiadas 5060 mujeres, de las cuales 3488
con ASCUS y 1572 con lesiones escamosas
intraepitelial de bajo grado, en el ao 2001, se
dividieron en tres grupos:
1.- Observacin con toma de Papanicolaou cada
6-12 meses.
2.- Estudio colposcopico de rutina inmediata y
dependiendo de los hallazgos se decide
conducta.
3.- Tipificacin del VPH AR y si es positivo se
refiere a Colposcopa para biopsia. Este grupo
resulto ser el mejor mtodo de estudio.
Respecto a la LEI BG se suspendi el
estudio viral en el ALTS, debido a que la lEI BG
contena VPH_AR en un 83%. Sin embargo,
posteriormente, con nuevos criterios se emplea
tambin el estudio del VPH en pacientes con LEI
BG.

En investigacin reciente del alts (Walter,
Wang, Schiffman, Solomon Am J
Obtet Gynecol, 2006; 195, 141-8) al revisar 5060
mujeres (1572 de lei bg y 3478 de ascus)
concluyen: debido a que las biopsias bajo visin
colposcopica no son muy sensibles para detectar
lesiones de NIC 2 0 + en el estudio inicial
colposcopico y permanecieron en riesgo para
desarrollar lesiones mayores, se opto por el
estudio de VPH que es mucho mas sensible que
la citologa para detectar las lesiones omitidas y
son las que deben remitirse para nuevo estudio
colposcopico.

2.- Simultaneo al papanicolaou convencional o
en base liquida como tamizaje primario.
En 1993 la FDA aprob la adicin
simultnea de la captura de hbridos tipo 2 al
estudio del papanicolaou en mujeres de 30 aos
o mas, esta tcnica ha dado resultados
excelentes en el cuadro siguiente.

3.- Sola como tamizaje primario a toda la
poblacin
El tamizaje primario se efecta con la
captura de hbridos tipo 2 debido a su alta
sensibilidad que detecta prcticamente todas las
lesiones y en un segundo tiempo, como
seleccin o triage se emplea la citologa por su
mejor especificidad. Las mujeres con citologa
anormal se envan Colposcopa para biopsias y
normar conducta: vigilancia o tratamiento.
Esta conducta ha sido propuesta para
pases o regiones de escasos recursos, donde la
investigacin del DNA del VPH-AR es mas fcil
de implementar que el tamizaje con citologa. (E.
FRANCO 2003; SCHIFFMANN, HERRERO Y
COL. HPV TESTING COSTA RICA 2000; KUHN
Y COLS. 2000; CLAVEL 2001; CUZICK 2003)

4.- Post-tratamiento como valor pronostico.
Despus de un tratamiento conservador
de lesiones de lato grado con criociruga,
laserterapia o electrocirugia se encuentra hasta
el 10 % de enfermedad residual segn algunos
autores.
La vigilancia clsica con papanicolaou 6,12,24
meses post tratamiento no es adecuada por su
baja especificidad para detectar enfermedad
residual igualmente la Colposcopa no es
adecuada porque adolece de muchos falsos
negativos en virtud de que la unin escamo
columnar se encuentra en el canal endocervical.

El estudio del ADN del VPH-AR por su
alta sensibilidad puede detectar lesiones
persistentes o recurrentes hasta en mas del 90%
y por su valor predictivo negativo cercano al
100% manifiesta la erradicacin de la lesin. Se
emplea a partir de 6 meses de efectuado el
tratamiento sumado a la vigilancia tradicional de
citologia con cepillo endocervical. (segn
recomienda la Sociedad Americana de
Colposcopa y Patologa Cervical).
Si son negativos se repiten los estudios a los 3, 5
o 7 aos; si positivos, se practica biopsia
colposcopica o legrado endocervical.

Nuestra conducta ante las lesiones
intraepiteliales del cervix y la vigilancia post-
tratamiento las damos a conocer en la siguiente
exposicin.

Ref
.
Performance of hibrid Capture 2 and Cervical
Cytology
Screening in Women Aged 30 Years or More In
Cross-Section
Studies
HART STUDY, CUZICK 2002
CLAVEL Y COLS BR J CANCER 2001
Observed Outcomes Using HPV DNA Testing
and Liquid-based Cytology for Primary
Screening 5651 Women 15-76 yrs old (median
age 34 yrs)
. (E. FRANCO 2003; SCHIFFMANN, HERRERO
Y COL. HPV TESTING COSTA RICA 2000;
KUHN Y COLS. 2000; CLAVEL 2001; CUZICK
2003)

____________________

GUIAS DE MANEJO POR
INFECCIN DE VPH

DR. CESAR SANTIAGO PINEDA

La gran carga que representa el CA
CU a nivel mundial, no solamente no ha
desaparecido, sino segn las tendencias
actuales, por cambios demogrficos
debido al incremento y envejecimiento
de la poblacin, se pronostica un
agravamiento en los prximos aos.

D.M. PARKIN Y F. BRAY (VACCINE
24S3, Agosto 2006, S3/11 S3/25)
pronostican para el ao 2020 un
incremento global del 42% en relacin al
2002, pasando de 493 000 a 703,500
nuevos casos, de los cuales el 90%
corresponder a los pases en desarrollo
y solamente el 10% a los pases
desarrollados.

El mayor incremento relativo
ocurrir en las mujeres de 65 mas
aos 80%, pasando de 410 000 del ao
2002 a 640, 000 nuevos casos hacia el
ao 2020.
Actualmente en el inicio de la era
de las vacunas preventivas contra el

VPH 16/18 y la aceptacin del
paradigma del virus del papiloma
humano de alto riesgo (VPH-AR) como
factor causal necesario para el
desarrollo del CA CU y lesiones
premalignas que le anteceden el
tamizaje y la conducta ante la infeccin
por VPH deben ser modificadas.
Aunque es innegable que la
conducta de tamizaje con citologa

(PAP) seguido de estudio histolgico de
las biopsias obtenidas bajo visin
colposcopica y tratamiento adecuado de
las lesiones premalignas, ha contribuido
ostensiblemente al abatimiento del CA
CU hasta en 70-80% en los pases
desarrollados.
Esto a un muy alto costo debido
a su infraestructura y logstica,
condiciones que no existen en los pases
en desarrollo en los que el abatimiento
ha sido muy modesto.
En nuestro pas segn datos
oficiales, cerca de 5,000 mujeres
fallecen anualmente por este mal. UNA
MUJER MUERE CADA DOS HORAS.
En los ltimos 60 aos han
variado nomenclatura e historia natural
de las lesiones premalignas que
anteceden al CA CU debido a que la
citologa, Colposcopa y el estudio
histopatolgico son subjetivos y no
reproducibles.

En EE UU se practican
anualmente 55 millones de estudios
citolgicos, de los cuales 7% (3.5
millones) poseen anormalidades
celulares que ameritan evaluacin
posterior.
Los estudios mas recientes del
natural Breast and Cervical Cncer Early
Detenction Program (LAWSON et al.
Ostet Gynecol 1998: 99: 745) muestran
3.8% de PAPS anormales, de los cuales,
2.9% son LEI BG, LEI AG 0.8% y CA CU
0.1% respectivamente, adems de los
ASCUS que constituyen alrededor de
3.2%.
En el ALTS 2001 (ASCUS,
LESION DE BAJO GRADO, Y ESTUDI
PARA SELECCIN) se dividieron tres
grupos:

1.- Observacin con toma de
PAP cada 6-12 meses.
2.- estudio colposcopico de rutina
inmediata y dependiendo de los
hallazgos se decide la conducta.
3.- tipificacin del VPH AR y si es
positivo se refiere a Colposcopa para
biopsia, este grupo resulto ser el mejor
mtodo de estudio para las pacientes
con ASCUS.
Respecto a la LEI BG se
suspendi el estudio viral en el ALTS,
debido a que la LEI BG contena virus de
lato grado en un 83%. Sin embargo
posteriormente, con nuevos criterios se
emplea tambin el estudio de VPH en
pacientes con LEI BG.
En investigacin reciente del
ALTS (WALTER, WANG, SHIFFMAN,
SOLOMON AM J OBTET GYNECOL,
2006; 195, 141-8) al revisar 5060
mujeres (1572 DE LEI BG Y 3478 DE
ASCUS) concluyen: debido a que las
biopsias bajo visin coposcopica no son
completamente sensibles para detectar
lesiones de NIC 2 o + en el estudio
colposcpico inicial y permanecieron en
riesgo para desarrollar lesiones
mayores, se opto por el estudio del VPH
que es mucho mas sensible que la
citologa, para detectar las lesiones
omitidas y son las que deben remitirse
para nuevo estudio colposcpico.
Las mujeres con displasia intensa
NIC 3 deben ser referidas directamente
al clnico para Colposcopia y biopsia
porque son, sin excepcin, mujeres de
alto riesgo para cncer.
Las mujeres con displasia ligera
o moderada con VPH AR negativo no
necesitan ser referidas.
Las mujeres con citologa normal
pero con VPH AR positivo deben repetir
el estudio citolgico a los 6-12 meses,
debido al riesgo de desarrollar CA CU.
La tipificacin viral se efecta con
PCR o captura de hbridos tipo 2.
Esta ultima es la mas empleada
actualmente de manera casi universal y
esta compuesta por una mezcla de 13
tipos de VPH-AR (16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68). Posee una
sensibilidad de 83% para LEI BG; 90%
para NIC 2 y cerca del 97% en NIC 3 Y
99.7% para CA CU, con valor predictivo
negativo cercano al 100%.
Sin embargo su prevalencia en
mujeres menores de 30 aos es muy
alta con poca especificidad. Y a medida
que la edad avanza, la prevalencia
disminuye hasta estabilizarse en 3-5%.
En mujeres de alrededor de 50 aos; por
lo que la mayora de los autores
recomiendan su empleo alrededor de los
30 aos de edad.
En consenso adoptado en un
taller patrocinado por el Instituto
Nacional de Cncer de EE.UU. La
Sociedad Americana de Colposcopa y
Patologa Cervical y la Sociedad
Americana del Cncer, efectuado en
Tucson Arizona en febrero del 2003, se
concluyo que la toma de Papanicolaou y
captura de hbridos simultneos, podra
ser muy buena en mujeres de 30 o mas
aos.
Cuzick en el Reino Unido y
Clavel en Francia y el grupo Morelos
recomiendan iniciarla a los 25 aos.
Nosotros hemos insistido iniciar a
los 25 aos, debido a que en Mxico
aparecen carcinoma microinvasor y aun
invasor franco entre los 25 y 30 aos.

NUESTRA CONDUCTA

Por las consideraciones
anteriores, en la clnica de diagnstico y
prevencin del CA CU hemos
establecido la siguiente conducta,
desde el ao 2000:
1.- Paciente de 25 o mas aos, que
acte referida con o sin PAP anormal, se
le practica un PA convencional en
mejores condiciones y se toma una
muestra para captura de hbridos tipo 2
(CH 2) y a continuacin se le efecta
Colposcopa y biopsia se procede,
adems examen plvico bimanual.
2.- En casos especiales a
mujeres menores de 25 aos con PAP
anormal de alto grado se le practican los
mismos estudios.
3.- Las pacientes con biopsia NIC
3, independendientemente de la CH 2, o
con NIC 2 y captura positiva, o paciente
con NIC 1 y captura positiva en dos o
tres ocasiones, con diferencia de 6 a 12
meses se les practica el tratamiento
correspondiente.
4.- Las pacientes con NIC 1 o
NIC 2 y captura de hbridos negativa de
someten a vigilancia.
5.- las pacientes con PAP
negativo y captura negativa se vigilan
solamente con PAP. Y la captura de
hbridos se repite a los 3 aos.
6.- Mujeres menores de 25 aos
con NIC 1 / 2 Y CH 2 positiva, vigilancia
6-12 meses y si persisten por 2 aos
positivas; tratamiento.
7.- El tratamiento estar en
funcin al sitio y grado de la lesin, as
como a la edad y paridad de la paciente:
criociruga, laserterapia o electrociruga.

CAPTURA POST TRATAMIENTO
1.- Todas las pacientes tratadas
por lesiones escamosas intraepitelial son
vigiladas estrechamente con citologa,
colposcpica, Colposcopa y legrado
endocervical, si procede y sobre todo
con CH 2 a partir de los 6 meses post
tratamiento.

2.- Si la captura es negativa se vigilan
anualmente con papanicolaou y se repite
la captura 3 a 5 aos despus.

3.- Si la CH 2 post tratamiento es
positiva se vigila con PAP, Colposcopa
y captura hbrida cada 6-12 meses. Si
son negativos se repite CH 2 a los 3-5
aos.
4.- Si persisten la captura de
hbridos positiva y PAP, Colposcopa y
LEC negativos, vigilancia cada 6-12
meses, si aparece alteracin citolgica
aunque mnima se repite tratamiento
conservador.

30 Septiembre, 2007

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Opinin clnica
LA COLPOSCOPA EN
UNA ENCRUCIJADA

Jose Jeronimo, MD, Mark
Schiffman, MD, MPH
Hormonal and Reproductive Epidemiology
Branco, Divisin of Cancer Epidemiology and
Genetics (DCEG), National Cancer Institutes,
Department of Health and Human Resources,
Bethesda, MD
Ttulo Original: Colposcopy at a Crossroads
Fuente: American Journal of Obstetrics and
Gynecology (2006) 195, 349-53
Aportacin: Dr, Cesar Santiago Pineda.
Traduccin y Resumen: Dra. Ma. de Lourdes
Aguilar Garay

Nuevas estrategias de prevencin
de cncer cervical estn surgiendo,
gracias al mejoramiento cada vez ms
rpido en la introspeccin al virus de
papiloma humano (HPV), la historia
natural y la carcino-gnesis cervical,
retando as los roles convencionales de la
citologa y la biopsia colposcopicamente
dirigida, como los estndares de
referencia en el monitoreo y diagnstico
respectivamente. La prueba/examen de
HPV tiene alta sensitividad pero
especificacin mediocre y valor predictivo
positivo, haciendo el papel de la
colposcopa en la identificacin eficaz de
pacientes que requieren tratamiento an
ms importante. Creemos que las
deficiencias de la biopsia
colposcopicamente guiada deben ser
atendidas, en particular, la inexactitud en
la colocacin de la biopsia que lleva o
dirige a una baja sensibilidad para
deteccin de CIN3. Esta opinin resalta
nuestra preocupacin y resume nuevos
datos, sugiriendo los posibles pasos a

seguir para el mejoramiento en la
exactitud y certeza de la colposcopa.

Nuevas estrategias de prevencin
de cncer cervical estn surgiendo,
gracias al mejoramiento cada vez ms
rpido en la introspeccin al virus de
papiloma humano (HPV), la historia
natural y el carcino-gnesis cervical.
Como resultado, nuevas tecnologas estn
retando (poniendo en entredicho) los roles
convencionales de la citologa y biopsia
colposcopicamente dirigida.

Este comentario va dirigido a
clnicos, y describir los retos a los que
actualmente se enfrenta la colposcopa
como herramienta de diagnstico de
neoplasia cervical. Particularmente,
resumir investigaciones recientemente
completadas, indicando que la impresin
colposcpica, determinacin del sitio de
biopsia, y la histologa, son menos viables
y exactas de lo que antes se presuma.
Personalmente creemos que para
mantener su lugar en la prevencin del
cncer cervical como estndar de
referencia en el diagnstico de la
enfermedad, ciertas deficiencias de la
biopsia colposcopicamente guiada deben
ser ampliamente reconocidas y
corregidas. Afortunadamente, los nuevos
datos sugieren posibles pasos a seguir,
que pueden llevar al mejoramiento
inmediato en la certeza y grado de
exactitud de la colposcopa. Ofrecemos
estas observaciones como el punto de
inicio para lo que esperamos ser una til
discusin y debate.

El contexto cambiante de los
programas de monitoreo de cncer
cervical.
Enfoque en el presente.

Como punto de arranque, estamos
motivados por el hecho de que la
vacunacin en contra de la infeccin de
HPV, eventualmente reducir las tasas de
cncer cervical y sus precursores.
Eventualmente, los programas de
monitoreo requerirn ser reprogramados
(re-configurados) para corregir o
contrarrestar el campo decreciente de
anormalidades en cada ronda o
monitoreo. De cualquier manera, el
impacto de la vacunacin en los
programas de monitoreo estar presente y
se har sentir por dcadas. Y en adicin,
las imgenes asistidas por computadora
pueden algn da sustituir a la
colposcopa. En nuestro conocimiento,
ningn sistema de tal calidad o ndole ha
sido validado an. Y as, nos gustara
enfocarnos en el presente. Ya en la
actualidad, los programas de prevencin
de cncer cervical, en los cuales los
colposcopistas juegan un papel crtico,
estn pasando por cambios profundos
provocados por el advenimiento del
examen de HPV.

Partes de un programa de monitoreo de
cncer cervical.

Para discutir la colposcopia en su
contexto cambiante, las partes discretas
del monitoreo de cncer cervical
convencional deben ser distinguidas. En
los Estados Unidos, actualmente
recaemos en la citologa con (para
mujeres de 30 o mayores) o sin prueba de
HPV para el monitoreo; citologa repetida,
colposcopia inmediata, o (cada vez ms)
exmenes de HPV para las pruebas de
interpretaciones citolgicas equvocas;
colposcopia con biopsia guiada para el
diagnstico de anormalidades, LEEP,
crioterapia, o conizacin a cuchillo-fro
para el tratamiento; y citologa, prueba de
HPV-DNA o colposcopia repetida para
confirmar la cura despus del tratamiento.

Papel principal de la colposcopa.

El papel principal de la colposcopa
es el de guiar la biopsia de diagnstico.
Fundamentalmente, los clnicos en los
Estados Unidos siguen un estndar
histolgico de enfermedad, en el cual el
diagnstico histolgico de la biopsia
colposcopicamente dirigida es
considerado como el verdadero ms
confiable indicador de la severidad de la
enfermedad. Este grado de severidad
dicta el manejo. El xito histrico del
enfoque convencional, basado en la
citologa, colposcopa, e histologa en la
reduccin de la incidencia del cncer
cervical, es innegable.

Cambios en la prctica de la
colposcopa, trados por la prueba de
HPV.

En contaste con el modelo de
histologa convencional, existe tambin un
entendimiento virolgico fortalecido de la
carcino-gnesis cervical. La infeccin de
HPV es la causa de casi todos los casos
de cncer cervical y pre-cncer. El
monitoreo de HPV cambiar de manera
incremental la populacin/poblacin de
pacientes referidos a la colposcopia. Hace
15 aos, la ansiedad sobre la prevencin
del cncer cervical se centraba en un
monitoreo citolgico inadecuadamente
sensible. En comparacin con la citologa,
la prueba de HPV es altamente sensible y
mucho ms confiable. Como corolario de
alta sensibilidad, prcticamente no existe
riesgo inmediato de cncer o pre-cncer
en la ausencia de infeccin de HPV (ya
presente o sintomtica) segn lo medido
en la prueba de DNA. Ningn examen o
prueba puede proveer seguridad absoluta,
pero la ausencia de HPV se acera ms
que cualquiera de las que tenemos
(incluyendo la colposcopa, como se
discuti anteriormente). Es por eso, que el
examen/prueba de HPV est ganando un
papel cada vez ms importante a cada
paso, en la prevencin del cncer cervical,
donde la seguridad conferida por una
prueba negativa es gigantesca. El
monitoreo para el vph como adjunto a la
citologa entre mujeres de 30 aos y
mayores, ha sido aprobado por la admn.
de alimentos y medicinas y ha sido
aceptado en varios importantes medios.
La prueba de clulas atpicas escamosas
de significado indeterminada fue la
primera en ser aceptada como mayor
costo beneficio que la colposcopia o la
citologa repetida. La prueba de hpv para
confirmar cura despus de tratamiento,
cuenta con evidencias substancial que
soporta la adopcin clnica. El enfoque de
mejora de prevencin ha permanecido en
monitoreo, particularmente, el uso adjunto
de la prueba de vph. Se ha prestado poca
atencin a la prctica de los
colposcopistas en la deteccin y
erradicacin del cncer cervical, sus
precursores y otros canceres. La
sensibilidad del monitoreo ahora es
excelente, la prueba de citologa equivoca
esta disponible diferentes modalidades de
tratamiento para mujeres que lo necesitan
estn bien establecidas, y las tcnicas de
vigilancia del pos tratamiento esta
mejorando. Con la situacin clnica tan
cambiante, el papel de la colpsocopia en
la identificacin eficaz de pacientes que
requieren tratamiento se esta convirtiendo
cada vez mas importante.

La no especificacin de la prueba de
vph deja un papel mayor a la
colposcopia.

La desventaja de la prueba de vph
tiene un grado de especificacin mediocre
y valor positivo de prediccin. La infeccin
de vph es extremadamente comn y
usualmente transitoria, especialmente
entre mujeres jvenes; a pesar de esto el
riesgo asociado a un examen de hp
positivo nico es bajo. En un ambiente
donde referencias no especificas a la
colposcopia solan ser principalmente por
citologa ASC y metaplasia atpica, ahora
un numero casi igual de mujeres esan
siendo referidas como con infecciones de
vph que estn destinadas a ser eliminadas
sin el desarrollo de neoplasia cervical
intraepitelial, grado 3 (CIN3) o cncer
(como una posible excepcin, cuando los
genotipos de vph mas carcinognicos,
particularmente hpv16 y hpv18, estn
presentes y persisten por mas de uno o
dos aos, el nivel de riesgo puede
aumentar asta llegar a ser potencialmente
importante, a un tratable, diagnostico
clnico entre mujeres pasado el pico de la
prevalencia de vph).

La evaluacin colposcopica y
biopsia guiadas siguen siendo las
herramientas criticas en la distincin de
mujeres que requieren la destruccin de la
zona de transformacin cervical donde
infecciones de vph persistentes pueden
llevar al cncer. De hecho, optimizar el
grado de exactitud de la colposcopia y
especimenes de biopsia es ahora uno de
los principales preocupaciones en el
proceso de monitoreo de cncer cervical.
El enfoque permanecer en el estado del
la examen colposcopico y, en como su
funcionamiento puede ser mejorado.

Retos que enfrenta la colposcopia hoy
en da
Gran numero de procedimientos
colposcopicos requeridos

Anualmente, aproximadamente
cincuenta millones de mujeres americanas
pasan por algn monitoreo de cncer
cervical y cerca de tres millones de ellas
obtienen un resultado positivo que las
lleva a la colposcopia de acuerdo a los
parmetros actuales. A pesar de esto,
muchos clnicos practican la colposcopia,
y el grado de experiencia puede variar
dependiendo de la experiencia del clnico
y su prctica.

Rango de anormalidades

En los estados unidos, donde el
monitoreo colposcopico no es tan comn,
el propsito de la colposcopia es
diagnosticar lesiones en el cervix que ya
haba tenido sospecha de anormalidad.
Como parte del diagnostico, el
colposcopista efecta pruebas. El epitelio
cervical es directamente evaluado con el
colposcopio, con el objetivo principal de
detectar un epitelio anormal, para
identificar el rea del epitelio con el mayor
grado de enfermedad, y para dirigir las
biopsias a tal rea o a las reas segn
sea conveniente desafortunadamente, hay
una correlacin imperfecta entre los
cambios visuales del epitelio cervical y la
severidad del cambio preneoplasico y neo
plstico, como fue mencionado por Reid y
Scalzi quienes crearon un ndice
colposcopico ampliamente usado en los
estados unidos. Estos autores comentan
que la mayora de los condilomas
benignos y la mayora de las neoplasias
intra epiteliales estn ligadas a un
espectro de cambios morfolgicos
continuos. Esta estrategia gano
popularidad por que era menos invasiva y
menos mrbida que los enfoques de
diagnsticos previos. La colposcopia sigue
siendo el estndar para el diagnostico
cervical, a pesar de algunos estudios que
sugieren que su grado de exactitud es
imperfecto. En parte, esto a sido por la
escasez de alternativas, y por reportes
aislados de inexactitud que an podido ser
descartados debido a tcnicas pobres de
los clnicos que los reportan.

Falta de sensibilidad y apariencia
colposcopica

Por supuesto, es vital que los
colposcopistas reconozcan cncer invasor
a tiempo, pero mas frecuentemente, es
vital que identifiquen lesiones pre
canceroso. Consideramos que el CIN3 es
la mejor enfermedad par estudiar como
pre cncer, por que el CIN2 es
pobremente reproducible y
frecuentemente regresa. Sensibilidad casi
optima de la colposcopia para encontrar
CIN3 fue evidente durante el estudio de
ASCUS/LSIL (ALTS), un estudio que
involucro a mas de 40 colposcopistas. El
gran tamao, y la naturaleza prospectiva y
multicntrica de este estudio que incluyo a
expertos colposcopistas nacionalmente
reconocidos permiti la prueba directa del
grado de exactitud de la colposcopistas.
Existieron tres ramas administrativas. En
la rama de colposcopia inmediata, en la
que todas las mujeres tenan la
colposcopia asignada, solo 54.8 % de
mujeres con un diagnostico histolgico
final de CIN 3 asignado o durante los dos
aos de seguimiento, tuvieron una biopsia
colposcopica positiva (mayor o igual
CIN2). Asumiendo que la mayora de los
pacientes de CIN3 detectados en el
proceso de seguimiento ya hubieran
tenido incidencia de CIN3 durante el
tiempo de asignacin, esperaramos que
la colposcopia pudiera encontrar una alta
proporcin de anormalidades durante la
primera evaluacin. De hecho, mas del
90% de mujeres que haban encontrado
tener CIN 3 en un periodo de 2 aos
(como fue diagnosticado por el grupo de
control patolgica) eran ya HPV-DNA
positivo (con citologa de ASCUS o LSIL).
La prueba de HPV proveo mayor
discriminacin de riesgo que la citologa o
la colposcopia.
En un intento por entender la
insensibilidad en colposcopica,
investigadores y clnicos del ALTS han
desarrollado muchos anlisis,
concentrndose en el enfoque d ela
exploracin colposcopica de mujeres con
diagnstico eventual de CIN3. Han
observado poca sensibilidad en la
impresin colposcpica, al igual que en
modificado ndice de Reid, con sus
enfoques y componentes de color,
margen, etc.

Entre mujeres con examen
colposcopico que no detectaron CIN3 o
algo mas grave, los investigadores
encontraron un resultado inesperado: el
riesgo de diagnostico subsecuente de
CIN3 ere equivalente durante el periodo
de seguimiento de 2 aos, en las
mujeres, sin importar que los resultados
iniciales de la colposcopia hubieran sido
CIN1, biopsias colposcopicamente
dirigidas negativas, o impresiones
colposcopicas normales que no hubieran
dirigido a alguna biopsia. Como resultado,
creemos que cuando CIN2 o algo ms
grave es encontrado, distinciones que
incluyen el CIN1, no son muy confiables o
predictivas, en parte porque la variabilidad
histolgica o por la dificultad en la
colocacin de la biopsia (que ser
discutido ms adelante), y en parte porque
muchos casos de CIN1 son slo una
manifestacin de infecciones de HPV
recientemente adquiridas, que tienen a ser
transitorias.

Apariencia colposcopica y eleccin del
sitio de la biopsia

La opcin de hacer y el sitio a
tomar la biopsia es ms importante que la
asignacin de una impresin
colposcopica. El grado de reproduccin y
exactitud de estos juicios es difcil de
estudiar en tiempo real. En la base de
imgenes estticas, los colposcopistas del
control de ALTS demostraron slo un
pobre acuerdo entre ellos mismos, y
comparado con los colposcopistas. Para
comparar la ubicacin de la biopsia con la
ubicacin de CIN, Guido estudio la
ubicacin de las biopsias tomados
alrededor de la porcin de cerviz.
Observaron que la tendencia de los
coloposcopistas de ALTS a tomar mas
especimenes de biopsia de la posicin
anterior (a las 12) y posterior (a las 6) se
deba ms que al grado de accesibilidad,
a la apariencia colposcopica
significativamente ms severa
relacionada, sin importar el diagnstico
final, a estas ubicaciones. En cada
ubicacin, entre mas colposcopistas
hacan una biopsia, mas CIN encontraban,
sugiriendo un valor posible a la toma de
especimenes de biopsia adicionales.

De hecho, la sensibilidad de la
colposcopia en desarrollo se mostr
incrementada con especimenes de biopsia
adicionales en otro anlisis reciente de
ALTS, a pesar de cualquier otra variable,
incluyendo el tipo de clnico (enfermera,
practicante, ginecolgico, oncolgico).
Onclogos ginecolgicos en ALTS tienen
a tomar solo 1 biopsia del sitio de lesin
peormente percibido. Los datos sugieren
que ellos, junto con otros clnicos,
pudieron haber incrementado la
sensibilidad de pruebas para encontrar
CIN2 y CIN2 tomando un segundo
espcimen de biopsia.

Los reportes de ALTS confirman
otra evidencia recientemente reportada de
sensibilidad colposcopica inadecuada.
Pretorius publico resultados de un largo
estudio de monitoreo en China, en el cual
los onclogos gineclogos llevaron a
cabo evaluaciones colposcopicas en cada
cuadrante del cervix por separado. Un
espcimen de biopsia dirigido fue tomado
de cada anormalidad; pero si no haba
epitelio anormal en algn cuadrante, un
espcimen de biopsia era tomado al azar
de la unin escamocolumnar en ese
cuadrante. De manera interesante, 37.1%
de CIN2 o lesiones peores fueron
diagnsticas por los especimenes de
biopsia tomados al azar. Resultados
similares fueron presentados por Sellors,
mostrando que en el 19% de los pacientes
con CIN2 a alguna lesin mas grave, la
enfermedad haba sido detectada por
especimenes de biopsia tomados al azar
tomados en cuadrantes sin anormalidades
visuales. Consideramos estos
artculos como interesantes, pero
hacemos nfasis en que no estamos
recomendando especimenes de biopsia
tomados al azar.

Tamao de lesiones de CIN2 y CIN3, y
sensibilidad colposcopica.

Pretorios y col. adicionalmente
encontraron que las lesiones de CIN2 y
CIN3 detectadas por especimenes de
biopsia tomados al azar eran
significantemente menores, envolviendo
menor numero de cuadrantes de cervix,
que las lesiones detectadas por los
especimenes de biopsia dirigidos.
Similarmente, Sherman observ que los
casos de CIN3 no detectados por la
colposcopia en ALTS( pero detectados por
la prueba de HPV) fueron muy pocos. A
pesar de que no haba evidencia de
regresin a corto plazo, probablemente
algunas de estas lesiones hubieran
regresado eventualmente. Es lgicamente
mas probable encontrar pequeas
lesiones en poblaciones con monitoreo de
cncer cervical mas sensible que reduzca
el numero de lesiones grandes que
prevalezcan. Es por eso que la
colposcopia pueda volverse ms retadora
cuando la prueba de HPV se haga ms
comn en los Estados Unidos, ya que la
alta sensibilidad del examen de HPV lleva
a la deteccin de lesiones tempranas y
pequeas de CIN3.

Conclusin

En resumen, existen nuevos datos
que muestran que la colposcopia y las
biopsias guiadas como son tpicamente
practicadas, estn perdiendo un justo
porcentaje (bajo en su mayora) de
lesiones de CIN2 Y CIN3. No cabe duda
de que la investigacin en colposcopia
asistida por computadora continuara.
Mientras tanto, nuestros datos sugieren 2
direcciones inmediatas para el
mejoramiento.

Primero, los colposcopistas
necesitan determinar de una manera
precisa, que anormalidades y
caractersticas o figuras colposcopicas
pueden o no ser distinguidas de manera
confiable, en relacin con el estatus de
HPV, y el resultado de enfermedad. El
Instituto Nacional del Cncer, y la Librera
Nacional de Medicina y Patologa estn
colaborando en este asunto, basados en
una revisin a gran escala, de imgenes
digitalizadas, histologa, citologa, y tipos
de HPV, de 2 estudios patrocinados por el
NCI, el ASCUS/LSILL Triade Study for
cervical cncer (ALTS) y el Guanacaste
estudio en Costa Rica.

Segundo, los datos acumulados
sugieren de manera importante que el
corazn de la prctica colposcopica es la
identificacin del rea mas anormal para
la biopsia. Debido a que la apariencia
colposcopia es frecuentemente compleja,
y el rea anormal puede ser muy
pequea, la sensibilidad del procedimiento
depender de tomar mas de una biopsia
en muchos casos. Nuestros
descubrimientos sugieren que esto es
cierto par ambos colposcopistas novatos y
experimentados. Creemos que vale la
pena considerando las pruebas al azar a
los diferentes enfoques de diagnostico de
pacientes que presentan HPV-DNA
positivo y citologa anormal. Aspectos de
exactitud, costo y comodidad deben ser
considerados. Como se menciono en un
trabajo reciente (proporcionado por Gage)
vale la pena comprar al menos estas
opciones: Especimenes adicionales de
biopsia de otra parte de la lesin que peor
se vea, especimenes adicionales de
alguna otra rea o reas anormales, y
especimenes de biopsia tomados al azar
de cuadrantes sin anormalidades
evidentes. De cualquier forma, en la
ausencia de nuevos datos, personalmente
no recomendamos especimenes de
biopsia de cervix con apariencia normal en
una poblacin con alto grado de
monitoreo, como la vista en la
mayora de las practicas de Estados
Unidos.

Mediante la sujecin de la
colposcopia a estudios rigurosos y
formales, y con la colaboracin de muchos
colposcopistas, esperamos ayudar a que
la evaluacin sea ms robusta, confiable y
sensible en los prximos aos.

MEJORANDO LA
SENSIBILIDAD DE LA
COLPOSCOPIA

T T t tu ul lo o O Or ri ig gi in na al l: : M MO OR RE E I IS S M MO OR RE E. . I IM MP PR RO OV VI IN NG G T TH HE E
S SE EN NS SI IV VI IT TY Y O OF F C CO OL LP PO OS SC CO OP PY Y L L. . S St tw wa ar rt t M Ma as ss sa ad d, , M MD D
F Fu ue en nt te e: : O Ob bs st te et tr ri ic cs s & & G Gy yn ne ec co ol lo og gy y, , V Vo ol l. . 1 18 8, , N No o. . 2 2, , A Au ug gu us st t
2 20 00 06 6
A Ap po or rt ta ac ci i n n: : D Dr r. . C C s sa ar r S Sa an nt ti ia ag go o P Pi in ne ed da a
T Tr ra ad du uc cc ci i n n y y R Re es s m me en n: : D Dr ra a. . M Ma a. . d de e L Lo ou ur rd de es s A Ag gu ui il la ar r
G Ga ar ra ay y. .

La exactitud de la colposcopia ha
sido debatida desde que se convirtio en
la prueba tecnologica standard para
mujeres estadounisenses con citologia
cervical anormal hace mas de 3 decadas,
reemplazando al reconocimiento al
metodo de biopsia a ciegas en 4
cuadrantes.

Hoy un nuevo estudio de Gage y
col. (ALTS), indica que el dg.
Colposcopico puede no ser tan sensitivo
como muchos han asumido a menos que
mltiples biopsias sean tomadas.

El dg. Colposcopico ha dependido
tradicionalmente en sistemas de
reconocimiento de patrones y
graduacion. Cambios vasculares
acetoblanqueamiento, cambio de color
post a la aplicacin de yoduro de potasio
saturado, y la susperficie de la lesion y
los contornos de los bordes han sido
considerados como marcadores de
enfermedad de alto riesgo.
Una graduacion desarrollada por Reid y
sus col. es comunmente utilizado para
distringuir lesiones de bajo grado de
lesiones de alto grado. Aunque algunos
otros han sido promulgados.
Desafortunadamente muchos de estos
sistemas de diagnstico fueron probados
inicialmente en poblaciones pequeas
sin aplicar test estadsticos modernos, de
hecho varios estudios anteriores han
cuestionado la exactitud o precision del
diagnstico colposcopico.
Un metanalisis indica que la
colposcopia tiene de alta sensibilidad
para enfermedad de alto grado. Pero los
componentes de su estudio no
incorporaban resultados de seguimento.
Como Gage y sus grupo de
colaboradores en otros estudios
recientes han observado sensibilidad
mas limitada e histologia variable y
correlaciones intra e interobservador
diversas. Los seguidores de los sistemas
de graduaciones colposcopicas han
desacreditado las criticas argumentando
su falta de fundamento Gage y sus col.
responden a este argumento mostrando
que los expertos en colposcopia han
mejorado el diagnostico de biopsia y de
hecho colposcopistas con mas
entrenamiento no se desenvolvieron
mejor que colposcopistas con menos
entrenamiento. Por encima de los niveles
de entrenamiento, las biopsias llevan al
mejor diagnstico de cualquier manera,
existen limites a las conclusiones de los
autores. La inclusion al estudio ALTS se
limita a mujeres con citologia atpica o de
bajo grado.
La colposcopia puede ser mas
exacta en mujeres con citologia de
elevado grado y con un escenario de
mas alto riesgo para neoplasia
intraepitelial grado III.

La exactitud de la colposcopia no
fue una de las principales conclusiones
del estudio ALTS, y este analisis fue
subestudiado retrospectivamente.

A pesar de que los autores
controlaron para expertos potenciales, un
estudio prospectivo es requerido para
probar que el incremento de biopsias
subio tambien el dg. Nic III.

Los autores incluyeron todas las
lesiones de NIC III encontradas en un
perido de 2 aos de colposcopia inicial.
Muchas de ellas fueron pequeas
y pueden no haber sido visibles
inicialmente.
Las biopsias a ciegas pueden
haber incrementado el dolor y el gasto
sin mejorar el diagnstico.
A pesar de estas limitaciones las
conclusiones de los autores son
consistentes con un creciente cuerpo de
evidencia y deben dirigir a
modificaciones en la practica.
En el corto plazo sus resultados
sugieren que la colposcopia permanece
como una herramienta de prueba
apropiada para mujeresccon citologa
anormal porque indentifica la mayora de
las lesiones NIC III. La colposcopia debe
ser usada para identificar sitios de
biopsia pero los patrones colposcopicos
y los sistemas de graduacion no pueden
ser utilizados dogmaticamente en la
identificacin de un solo sitio para
biopsia, especialmente en mujeres con
lesiones multiples o en varios
cuadrantes, 2 a 3 biopsias son
requeridad para alcanzar el nivel de
sensibilidad optimo para indentificar NIC
III. Un estudio reciente de una gran
poblacion de mujeres chinas no
monitoreada, encontro que la biopsia de
areas colposcopicas normales de cx,
mejoro la sensibilidad para NIC III.

A pesar de los estudios actuales
la biopsia a ciegas de 4 cuadrantes
todavia no regresa a nuestros mtodos
actualmente en uso.

Gage y sus colegas reconocen
que solamente en 1 a 2% de las mujeres
con evaluaciones negativas, pero en el
estudio ALTS el riesgo de NIC III, fue
solo del 15%.
En el largo plazo, los resultados
de los estudios de Gage y col. pueden
ser menos relevantes, para muchas
muejeres con de citologa de alto grado
especialmente mujeres que no han
completado su paridad y aquellas en
practicas con seguimento deficiente, el
procedimiento de loop inmediato puede
preveer una alternativa de colposcopia.
Identificar marcadores espectroscopicos
y moleculares de riesgo puede tambien
llevar a tratamiento inmediato, sin la
intervencion de la colposcopia.

Hasta que estas tecnologias
lleven a la practica de cualquier manera,
los colposcopista que seleccionan sitios
para biopsia, deben recordar que una
dosis de humildad por parte del doctor
pueden ser la mejor medicina para la
paciente.

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Eficacia Mantenida durante hasta 4.5 aos de una Vacuna Bivalente de
Partculas de tipo viral L1 contra Virus del Papiloma Humano tipos 16 y 18:
Seguimiento de un Ensayo Controlado Aleatorizado.
Ttulo Original: The efficacy and safety of tacrolimus ointment: A clinical review.
Diane M. Harper, Eduardo Franco, Cosette M Wheeler, Anna-Barbara Moscicki, Barbara Romanowski.
Ceciclia M. Roteli-Martins, David Jenkins, Anne Schuind, Sue Ann Costa Clemens, Gary Dubin, en
nombre del grupo:VPH Vaccine Study
Fuente: The Lancet. Vol. 367:1247-55, Abril, 2006 (www.thelancet.com)
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R e s u m e n:

Antecedentes. Una vacunacin efectiva contra el VPH-16 y el VPH-18 para prevenir el
cncer de cuello uterino requerir un alto grado de proteccin mantenida contra la
infeccin y las lesiones precancerosas. Nuestro objetivo fue valorar la eficacia a largo
plazo, la inmunogenicidad y la seguridad de una vacuna AS04 bivalente de partculas de
tipo viral L1 de VPH-16/18, contra la infeccin incidente y persistente por VPH-16 y VPH-
18 y el resultado citolgico e histolgico asociado a ella.

Mtodos. Realizamos un estudio de seguimiento de nuestro ensayo, multicntrico,
controlado con placebo, aleatorizado, y doble ciego publicado en 2004. Incluimos en el
estudio a mujeres que haban recibido inicialmente las dosis de la vacuna AS04 bivalente
de partculas de tipo viral VPH-16/18 (0.5ml; n=393) o bien un placebo (n=383).
Determinamos el ADN de VPH utilizando muestras de cuello uterino, y llevamos a cabo
valoraciones anuales de citologa del cuello uterino. Estudiamos tambin la
inmunogenicidad y la seguridad de la vacuna a largo plazo.

Resultados. Durante la fase de seguimiento ampliado se mantuvo ms del 98% de la
seropositividad para anticuerpos contra VPH-16/18. Observamos una eficacia significativa
de la vacuna en cuanto a las variables de valoracin correspondiente al VPH 16 y al VPH
18: infeccin incidente, 96.9% (IC del 95%, 81.3 99.9); infeccin persistente: definicin
de 6 meses, 94.3 (63.2-99.9); definicin de 12 meses, 100% (33.6-100). En un anlisis
combinado de la eficacia inicial y los estudios de seguimiento ampliado, la eficacia de la
vacuna fue del 100% (42.4-100) contra las lesiones de neoplasia intraepitelial de cuello
uterino (NIC) asociadas a los tipos de la vacuna. Observamos una proteccin amplia
contra las alteraciones cito histolgicas que iva ms all de la prevista para el VPH 16/18,
as como una proteccin contra las infecciones incidentes por VPH-45 y VPH-31. La
vacuna tiene un buen perfil de seguridad a largo plazo.

Interpretacin. Durante un perodo de hasta 4.5 aos, la vacuna AS04 de partculas de
tipo viral L1 de VPH-16/18 es altamente inmungena y segura, e induce un alto grado de
proteccin contra la infeccin por VPH-16/18 y las lesiones de cuello uterino asociadas.
Hay tambin datos que indican una proteccin cruzada.

DRA. NUBIA MUOZ
Epidemiologa e Investigadora:
Internacional Agency for Research on
Cancer (IARC), comisin consultiva
sobre vacunas de VPH, (OMS)
Lyon, Francia
___________________

1. Como se transmite el Virus de Papiloma
Humano?

La transmisin del VPH es
principalmente a travs de las relaciones
sexuales con o sin penetracin; debe haber
contacto de piel a piel ya sea en contactos
genital-genital, manual-genital, oral-genital. Se
piensa que se requieren pequeas abrasiones del epitelio cervical para permitir la entrada
del virus a la capa basal del epitelio. Esto explica que la prevalencia de la infeccin
aumente con el numero de compaeros sexuales; la prevalencia de VPH es alta en
individuos que han tenido muchos compaeros sexuales o en mujeres que a pesar de ser
monogamas, su compaero no lo es, y muy baja en mujeres vrgenes; en ellas la
transmisin se hara a travs de caricias genitales sin penetracin vaginal.
Como el VPH es relativamente resistente y puede permanecer infeccioso en ambientes
hmedos durante varios meses, se ha pensado que puede ser transmitido por guantes
quirrgicos, especulos, pinzas de biopsia, pero hasta el momento no hay evidencia
epidemiolgica de transmisin por fmites.
Otra posible va de transmisin no sexual seria la transmisin vertical de madre al recin
nacido que puede tener como consecuencia grave la aparicin de papilomatosis
respiratoria en los nios.

2. Como se previene la infeccin por VPH?
Como hemos visto anteriormente el VPH se transmite esencialmente a travs de
las relaciones sexuales, y por consiguiente el mtodo ms eficaz para prevenir las
infecciones es la abstinencia total de cualquier contacto genital, lo cual es totalmente
irrealista. El segundo mtodo ms apropiado para reducir la infeccin sera mantener
relaciones mongamas mutuas de por vida, lo cual es tambin bastante irrealista. La
monogamia debera ser mutua, porque si un miembro de la pareja no es mongamo,
ambos miembros se vern expuestos al riesgo de infeccin.
Otros mtodos frecuentemente utilizados para minimizar la transmisin de las infecciones
genitales se incluyen el uso de preservativos o la circuncisin de las parejas masculinas,
si bien los estudios epidemiolgicos indican que estos mtodos confieren solo una
proteccin parcial.
Como para la gran mayora de las infecciones, el mtodo ideal para prevenir la infeccin
por VPH serian las vacunas profilcticas.

3. Cuales han sido los descubrimientos claves que llevaron al desarrollo de una
vacuna profilctica contra el VPH?
Uno de ellos ha sido la demostracin de que el VPH no solo era la causa principal
del cncer de cuello uterino, sino una causa necesaria, es decir que no hay cncer de
cuello uterino si no hay infeccin por VPH. Otro elemento importante ha sido la
cuantificacin del riesgo de desarrollar cncer cervical asociado con los varios tipos de
VPH gracias a los estudios de epidemiologa molecular realizados en unos 25 pases a
travs del mundo. Yo he tenido el privilegio de dirigir los estudios antes mencionados
desde mi antigua unidad de epidemiologa en la Internacional Agency for Research on
Cancer (IARC) en Lyon, Francia.
Finalmente otro elemento clave en el desarrollo de las vacunas contra el VPH fue el
descubrir que la expresin del gen L1 en varias clulas resultaba en la formacin de la
protena L1,( la protena mayor de la capside viral), que tenia la propiedad de formar
partculas virales vacas que eran idnticas a las partculas virales de VPH, pero sin el
ADN en su interior, llamadas Viral like Particles o VLPs que son la base de las dos
vacunas profilcticas que se han desarrollado hasta el momento.

4. Que otras implicaciones para la prevencin del cncer de cuello uterino tuvieron
los descubrimientos anteriores?
El hecho de haber establecido que el VPH era una causa necesaria del cncer de
cuello uterino ha tenido tambin importantes implicaciones en la prevencin secundaria
de este cncer puesto que llevo al desarrollo y a la amplia aplicacin de las pruebas
moleculares del ADN del VPH. Varios estudios de epidemiologa molecular han
demostrado que estas pruebas son consideradas hoy como el estndar de oro para el
diagnostico del VPH y para la deteccin precoz de las lesiones precancerosas del cuello
uterino.

5. Como ve usted el futuro de la prevencin del cncer de cuello uterino en Amrica
Latina?
La introduccin de las vacunas profilcticas contra el VPH y la introduccin de las
pruebas moleculares en los programas de tamizaje, ofrecen grandes perspectivas para el
control del cncer cervical en Amrica Latina. Por el momento las vacunas disponibles
tiene la capacidad de prevenir las infecciones por VPH16 y 18 responsables por un 65%
de los canceres escamosos y un 85% de los adenocarcinomas cervicales en Amrica
Latina. Hay resultados preliminares que indican que ambas vacunas tambin confieren
proteccin cruzada contra los tipos de VPH filogenticamente relacionados al tipo 16
(HPV 31, 52 y 58) y al tipo 18 (HPV 45). Si se confirma que estas vacunas tambin
protegen contra las lesiones genitales de alto grado producidas por VPH 31, 45, 52 y 58,
la proteccin total contra el cancer de cuello uterino conferida por las vacunas de VPH16 y
18 seria de un 80-85%.
Un elemento importante a considerar en la introduccin de estas vacunas en los pases
pobres, que son los que mas las necesitan, es el precio. En Amrica del Norte y Europa el
precio de catalogo de las 3 dosis de la vacuna cuadrivalente es de unos 360 dlares, lo cual
es prohibitivo para los pases pobres. Las dos compaas productoras de la vacuna han
expresado su inters en facilitar la introduccin de ellas a los pases en vas de desarrollo
negociando los precios y/o trabajando junto a otras organizaciones tales como PATH
(Program of Appropriate Technology in Health), la Fundacin Gates y otras organizaciones
internacionales como la Alianza Global para Vacunas e Inmunizaciones (GAVI). Esperamos
que la tragedia que vivimos con la introduccin tarda de la vacuna contra la hepatitis B a los
pases que mas la necesitaban no se repita.
Finalmente debemos tener en mente que estas vacunas pueden solucionar gran parte del
problema, pues en condiciones ideales solo pueden prevenir un 65-80% de los canceres
cervicales 2-3 dcadas despus de su administracin a nias pre-adolescentes o
adolescentes y por consiguiente los programas de prevencin deben ser complementados
con un buen programa de tamizacin. Como sabemos, los buenos programas basados en
citologa han sido difciles de organizar en los pases en desarrollo, en los pases mas
pobres debemos entonces considerar estrategias nuevas basadas en baja tecnologa,
como la inspeccin visual con acido actico o lugol y/o los nuevos tests rpidos y baratos
de deteccin de VPH que PATH esta desarrollando y evaluando.
El uso de uno de estos tests seguido inmediatamente por tratamiento de las lesiones
precancerosas detectadas (estrategia de ver y tratar) podra ser la solucin para aquellos
pases donde el seguimiento y tratamiento de las mujeres diagnosticadas con lesiones
precancerosas ha sido el mayor problema para lograr xito en los programas de
tamizacin. Lo anterior mas la vacunacin de adolescentes y mujeres jvenes, podra ser
la solucin ideal para los pases en desarrollo.

Entrevisto:
dramlag@hotmail.com

__________
PhD. XAVIER BOSCH
Unidad de Registro:
Epidemiologa y Cncer,
Instituto Cataln de Oncologa.
Barcelona, Espaa
__________

1) Dr. Bosch, considera usted que la
prueba standar de oro para deteccin de
Inf. por VPH es la "prueba molecular" de
ADN?
S. Las observaciones al
microscopio ptico que se realizan con el
test de Papanicolau solo reconoce una
parte de las infecciones por VPH. Se trata
de las manifestaciones de la infeccin
aguda productiva (coilocitos) o de las
lesiones neoplasicas CIN 1 o lesiones de
bajo grado. Hasta un 10% de las mujeres
tienen una infeccin aguda por HPV con
citologa normal
2) Cual de las pruebas que existen en
el mercado, considera la ms sensible
para deteccin de ADN de VPH ?

La sensitividad importante es la clnica,
la que es capaz de detectar las lesiones
neoplsicas que intentamos prevenir. Es
diferente de la sensitividad tcnica que
puede detectar cantidades mnimas de
ADN viral con significado clnico
desconocido. Para programas de
tamizaje, la tecnologa que esta validada
clnicamente es el test de Captura de
Hibridos comercializado por Digene
3) Considera que suplira en un futuro a la
colposcopia, mediante la toma del frotis
para citologa (convencional o
monocapa), aunado a la deteccin
molecular de ADN de VPH? Esto subira
los costos? Tomando en cuenta que el
problema de Ca Cu es ms frecuente en
pases en desarrollo.
El futuro de la prevencin en pases de
alto riesgo en Amrica Latina
seguramente incluir un programa
de vacunacin lo mas amplio posible y
seguimiento de las poblaciones
vacunadas un con test de deteccin viral.
Las mujeres no vacunadas deber seguir
con programas de tamizaje de acuerdo
con las recomendaciones y
disponibilidades de recursos en cada
poblacin

4) Que propuestas recomendara a las
instituciones de salud con respecto a la
deteccin y prevencin del
cncer Cervico uterino y sus lesiones
precursoras? Seran las
mismas recomendaciones, para los
pases desarrollados y para los pases en
desarrollo?
Hay que seguir muy de cerca los
resultados de los estudios de vacunas.
Hay que atender a la poblacin mas
en riesgo que son las mujeres de grupos
sociales menos favorecidos que no tienen
posibilidades de entrar a programas de
tamizaje
5) Que expectativas ofrecen
la aplicacin de las vacunas preventivas
para VPH , reducir los costos de los
programas de cribado para cncer Cervico
uterino?
No solamente los costes sino las
complicaciones y servidumbres de un
programa de tamizaje que requiere
mltiples visitas y una infraestructura muy
compleja. Otra cuestin es el precio de las
vacunas. Ah hay que entender la
financiacin con mentalidades nuevas y
aprovechar al mximo las opciones de las
grandes organizaciones filantrpicas.

6) Considera usted que la Colposcopia
podra ser utilizada como un mtodo
nico de deteccin primaria
para tamizaje de cncer cervico uterino,
tomando en cuenta la elevada tasa de
falsos negativos que el Pap reporta, o los
altos costos que an para los pases en
desarrollo representa la incorporacin de
la prueba molecular para deteccin de
VPH?
Seguramente no. La colposcopia
es til en manos muy expertas, incluso en
estas condiciones, los estudios
controlados nos estn diciendo que el
nmero de falsos negativos es muy alto
para un tamizaje poblacional. Ms aun, la
logstica, el equipamiento, el
entrenamiento continuado y acreditacin y
los recursos necesarios para ofrecer
colposcopias a todas las mujeres de una
gran poblacin resultan inaccesibles de
todos los puntos de vista
7) Cuanto tiempo permanece sin
destruirse el virus de papiloma humano,
fuera del husped (por ejemplo, en ropa,
instrumental, etc.)?

Probablemente muy escaso. En
ocasiones se ha demostrado la presencia
de ADN viral en objetos (por ejemplo en
frceps de biopsia ginecolgica) pero la
implicacin clnica es desconocida.
Es improbable que este material
pueda generar una infeccin nueva.
Donde si es mas complicado es en el
contexto de un laboratorio de
investigacin done el ADN puede
arrastrarse de una muestra a otra a travs
del instrumental. Las condiciones de
seguridad en estos laboratorios debe ser
muy elevada.

Xavier Bosch

Entrevisto:
dramlag@hotmail.com
_______________________

_____________________________
1.- Cual considera usted, es el futuro
de la Infeccin por Virus de Papiloma
Humano?
La infeccin por VPH continuar
afectando a la mayora de hombres y
mujeres en las zonas de alta
prevalencia, y, como consecuencia del
aumento de comunicacin e intercambio
entre los pueblos, continuar aumentando
en las zonas donde todava no es tan
frecuente. Con el advenimiento de la
vacuna contra los tipos 6, 11, 16 y
18, habr inicialmente pequeos grupos
libres de infeccin por estos tipos
virales. Eventualmente si los precios de
las vacunas se vuelven asequibles y la
vacunacin llegase a cubrir a la mayora
de las personas, podra generarse una
inmunidad de hato con la consecuente

DR.
ROLANDO
HERRERO
Mdico Onclogo,
Epidemiologo e
Investigador:
Proyecto
Guanacaste,
Vacuna VPH 16,
NCI, Fundacin
Inciensa, Costa
Rica.

interrupcin de la transmisin. Es
necesario que se incorporen en las
vacunas otros de los tipos virales que se
asocian al cncer para lograr un impacto
mayor en la enfermedad e impedir
que contine el problema de las displasias
y el cncer con los tipos actualmente no
cubiertos.
2.- Que opina acerca de La
infeccin por VPH en adolescentes
que no han iniciado actividad sexual?
es muy frecuente? y cuales suelen
ser la o las formas ms comunes de
contagio?
La transmisin del VPH es principalmente
a travs de las relaciones sexuales y es
rara en mujeres que no las han
tenido. Para adquirirse la infeccin debe
haber pequeas abrasiones del epitelio y
no es suficiente el simple contacto, Es
posible que ocurra en algunos casos el
contagio a travs de relaciones sexuales
sin penetracin vaginal, pero no se ha
demostrado en estudios epidemiolgicos
la transmisin por fmites.
3.- Que expectativas preventivas
ofrece la vacuna Glaxo Smith Kline en
comparacin con la vacuna
preventiva de MSD?
La vacuna de GSK contiene los mismos
dos tipos oncognicos que se encuentran
en la vacuna de MSD. La de GSK tiene
otro adyuvante que podra servir para
mejorar el nivel de respuesta
inmunolgica, incluyendo la duracin de
la proteccin, pero eso est por
demostrarse. Tambin se ha presentado
evidencia en el sentido de que la vacuna
de GSK podra prevenir infecciones y
lesiones causadas por tipos virales no
incluidos en la preparacin pero
relacionados filogenticamente con el 16 y
el 18, por ejemplo el 31 y el
45, respectivamente
4.- Cual es su opinin acerca del
incremento en la actividad sexual en
edades ms tempranas, como
resultado de la vacunacin masiva a
nios y adolescentes.
Las campaas educativas deben
intensificarse para evitar este
efecto, tomando en cuenta que hay
todava muchas enfermedades que
pueden contagiarse si no se practica el
sexo seguro. En este momento la
mayora de la gente no conoce el VPH y
no est dejando de tener relaciones
sexuales por temor a esa infeccin. La
aplicacin de la vacuna debe ser ms bien
utilizada como una oportunidad educativa
para inducir a la prevencin de otras
condiciones. Los argumentos de algunos
grupos en contra de medidas preventivas
por razones morales o
religiosas pueden tener impacto negativo
en la salud pblica.
5.- Que opinin le merece, el costo-
efectividad que la vacunacin masiva
contra la prevencin de ca
cu, generara? deber cubrirlo la
poblacin? o solo es una vacuna para
pases con recursos?
La vacuna es muy prometedora pero por
el momento los precios son demasiado
elevados para los pases en
desarrollo. Cuando se logre obtener la
vacuna a precios asequibles para estos
pases esta tendr alguna funcin y se
podr incorporar en los programas de
vacunacin en forma costo efectiva. Es
importante en este contexto de nuevo el
desarrollo de vacunas polivalentes que
permitan reducir o eliminar eventualmente
los programas de tamizaje
6.- Cual es su punto de vista acerca
de: la prevencin que ofrecen Las
vacunas para erradicar al VPH y a la
vez combatir el Ca Cu, realmente son
"Una Esperanza" ?
Por supuesto que son una gran esperanza
y uno de los avances ms importantes en
la prevencin y control del cncer en
dcadas, los datos hasta el momento
muestran proteccin prcticamente del
100% en mujeres que no han estado
previamente expuestas al VPH.
7.- Es, desde su punto de vista la
prueba molecular de deteccin de
ADN de VPH (captura de hbridos II),
el Standard de oro en el dg. de
infeccin por virus de papiloma
humano?
La prueba de captura de hbridos tiene
alta sensibilidad para detectar el VPH de
los tipos incluidos en dicho sistema, por
lo que su valor predictivo negativo es muy
alto. Tiene la limitante de que no es
especfica por tipo y se presentan en
ocasiones falsos positivos por reaccin
cruzada con tipos de bajo riesgo. Es una
prueba muy estandarizada y la nica que
ha sido aprobada por la FDA de los
Estados Unidos, por lo que en cierta
forma puede decirse que s es el Standard
de oro.
Entrevisto:
dramlag@hotmail.com

_____________________________________

DRA. MA. DE LOS ANGELES
MADRIGAL DE LA CAMPA

Mdico Gineco-Obstetra, Colposcopista
Jefe de Medicina Preventiva y Clnica de
Colposcopa de la Clnica de
Especialidades de la Mujer SEDENA
(abril, 2003)
ExPresidenta de la Asociacin Mexicana
de Colposcopia y Patologa Cervical AC
Miembro de la junta directiva y profesor
examinador del Consejo Mexicano de
Ginecologia y Obstetricia

1) Dra. Madrigal, que opinin
tiene acerca del futuro de la
Colposcopa como procedimiento
diagnostico?
La Colposcopa

usada como
procedimiento diagnostico tiene una
sensibilidad promedio de 96%y
especificidad de 48%, con un rea de

0.84
bajo curva ROC segn varias
publicaciones recientes
| Su futuro adems de formar parte
importante en telemedicina y digitalizacin
ser seguir identificando lesiones en
pacientes con citologa y/o prueba de ADN
de vph positivas. El procedimiento deber
ser validado y manejado solo por expertos
certificados por sus pares en consejos,

idealmente; ya que en nuestro pas se ha
abusado de la misma usndola como
tamizaje y practicando escisiones de ZT
sin biopsia, al ser el estudio mas sensible
que especifico se hacen muchos
procedimientos innecesarios.

2) Podr Mxico abatir el cncer
cervico uterino, con la deteccin
primaria a base de la citologa cervical,
como ya ha sido demostrado en
algunos pases desarrollados?

Dudo que suceda a esta distancia
la tendencia ha sido mas bien suplir los
defectos de falta de cobertura y mala
calidad de citologa con otras pruebas y
con la vacuna profilctica, en lugar de
lograr cobertura y calidad en la citologa ,
hay ejemplos clsicos como Brithish
Columbia, Canad, en donde la cobertura
solo con citologa logro esto mismo

3) Considera usted que el
tamizaje primario a base de la prueba
molecular para ADN de vph lograr una
mayor prevencin de ca cu, y adems
reducir costos en Mxico?

Lo que se demostr en 3 estudios
es que la prueba para DNA de VPH
combinado con citologa debe hacerse en
mujeres mayores de 30 aos as tiene un
valor predictivo negativo de mas del 90%
si los resultados son normales; a edades
ms tempranas la prevalencia de IVPH es
muy alta y la de cncer cervicouterino muy
baja lo que se traduce en un gasto
excesivo.
En cuanto a costos, no lo creo ya que la
prueba de ADN combinada con citologa
regular o lquida no son precisamente
baratas.

4) Que se requiere en Mxico, hablando
de la formacin de un especialista en
tracto genital bajo? ; Lo que marca la
norma oficial mexicana al respecto, es
la solucin?
Una parte importante es unificar
los programas de entrenamiento, y un
examen de desempeo similar al de la
ASCCP pero quizs lo ms importante es
el control de calidad en quien se
desempea como experto en tracto genital
inferior por sus pares como tambin ya se
ha mostrado con los consejos de
Especialidades.

5) Cual considera usted ser el futuro
de las infecciones por VPH, tomando
en cuenta el advenimiento de las
vacunas?

Se teoriza que quizs al lograr
vacunacin universal con la vacuna
tetravalente (6,11,16,18) o bivalente
(16,18) el nicho se vera ocupado por
los subtipos cercanos y el cncer y sus
lesiones precursoras conteniendo en
mayor proporcin subtipos como los 33,
sin embargo al momento no hay evidencia
cientfica que apoye esto, es importante
enfatizar que estas no son vacunas en el
sentido estricto de la palabra y que deben
ser combinadas con el tamizaje.

Entrevisto:
dramlag@hotmail.com

_________________________
_________________________

DR JORGE OJEDA ORTIZ
Medico cirujano (UNAM), Onclogo,
Colposcopista
Ex Presidente: Asociacion mMexicana de
Colposcopia y Patologia Cervical (2000
2002)
Secretario asistente: Federacion
Internacional de Patologia Cervical y
Colposcopia. Jefe: Clinica Colposcopia y
Servicio Oncologia Ginecolgica: Hospital
General de Pachuca, Secretaria de Salud.
1) Dr. Ojeda, que opinin tiene
acerca del futuro de la Colposcopia
como procedimiento diagnostico?
A 82 aos de que el Dr Hans
Hinselmann diera a conocer al Mundo los
primeros hallazgos encontrados a travs de
la magnificacin iluminada, tratando de
encontrar focos cancerosos de menor
tamao en el cuello uterino, que lo que el
ojo humano es capaz de observar por si solo.
La evolucin de esta tcnica no ha
escapado a los blicos acontecimientos de
las 2 guerras mundiales y al avance de la
tecnologa . Tal vez surja la siguiente
pregunta:

DIAGNOSTICO O IMPRESIN
COLPOSCOPICA?
La magnificacin iluminada
estereoscpica no es en realidad capaz por
si sola de determinar una decisin
teraputica
Variabilidad nter observador e intra
observador no permite hacer del mtodo
algo 100% reproducible. El mtodo empleado
para la documentacin, iniciando por un
diagrama y representacin manual de los
hallazgos, aun no tiene un acuerdo mundial.
Los libros de texto contienen sugerencias
diversas que tal vez valga la pena uniformar.
Los formatos fotogrficos, de cualquier
ndole, en muchas ocasiones solo revelan
un solo instante del estudio que al
observador en ese momento parece el
adecuado.
La colposcopia dinmica en formato
digital, aunados a Internet, parece tendrn
un efecto benfico en la reproducibilidad de
videos y colpofotografias, como parte de la
enseanza al poder ser difundidos y
analizados en forma instantnea no
importando la distancia geogrfica en las que
nos encontremos . Este parece ser parte del
camino a la reproducibilidad del mtodo
como parte esencial de la impresin
colposcpica y la correlacin histolgica final.

COLPOSCOPIA TOPOGRAFICA: Debemos
proponer algo que permita a quien tenga
en ese momento un diagrama o imagen
reproducida por medios fotogrficos
reproducir con precisin : la extensin,
localizacin, visualizacin entera de la zona
de transformacin y la lesin entera en caso
de existir, as como su posible naturaleza
que finalmente revelara un estudio
histopatolgico bien interpretado.
Clasificacin Colposcpica : El ultimo
esfuerzo fue plasmado por un grupo de
eminentes mdicos , durante el XI
Congreso Mundial de Colposcopia
organizado por la Federacin Internacional
de Colposcopia en Barcelona Espaa en el
ao 2002 y reproducido por Patrick Walter
.
ndices Colposcopicos: la forma de
inferir la gravedad de una lesin, debe tener
una medida. Existen no menos de 6 ndices
colposcopicos reproducidos en medicina
basada en evidencias, el de Richard Reid es
el que ha demostrado mayor reproducibilidad
. Finalmente decimos que se utilice el que
parezca mas conveniente , pero que
finalmente se tenga un parmetro evaluable
con la histologa
El aprendizaje adecuado de esta
disciplina, la practica tica y cotidiana, dar
finalmente la experiencia requerida para
poder enlazar la clnica que permite
identificar a la paciente en riesgo, los
hallazgos citolgicos de una muestra
adecuadamente obtenida, con los hallazgos
colposcopicos que permitan elegir el sitio
adecuado para la toma de una biopsia
dirigida para un diagnostico integral.
Retos: El cncer invasor inicial que
puede pasar inadvertido por el mejor
observador hasta en el 50 % de los casos
,debe tener una alternativa de solucin . En
nuestro centro de trabajo realizamos ahora
un trabajo multicentrico con Brasil y Cuba
para validar un ndice de riesgo para cncer
invasor no sospechado.
Otro gran reto es el adenocarcinoma:
parece paradjico, que si puede ser
observado por la colposcopia alrededor de
un 70 % de los casos, pase inadvertido con
tanta frecuencia . El Dr Cecil Wright ha
hecho un gran aporte cientfico en este
campo. No debo dejar de mencionar que
Mxico en especial le debe agradecer por
las mas de 40 veces que ha impartido sus
enseanzas en nuestro pas en esa forma de
gran profesional de la medicina y mejor ser
humano.
VER Y TRATAR? El trmino
descrito en su concepcin original fue
propuesto: citologa de alto grado,
colposcopia con lesin de alto grado, no
biopsia, tratamiento excisional con
radiofrecuencia en una sola sesin,
correlacin cito-colpo-histolgica, pieza sin
invasin. aplicado en esta forma, este
mtodo arroja cifras de curacin muy
semejantes al mtodo tradicional para el
manejo de las lesiones de alto grado en el
cuello uterino. La gran deformacin que se
ha hado en nuestro pas, es tratar
indiscriminadamente a toda paciente con
acetoblanqueo interpretado como Infeccin
por Virus del Papiloma Humano en el cuello
uterino.
2) Considera usted que el tamizaje
primario a base de la prueba molecular
para ADN de vph lograr una mayor
prevencin de ca cu, y adems reducir
costos en Mxico?
El tamizaje es la base fundamental
en un programa que pretenda abatir las tasas
de Mortalidad por cncer del cuello uterino.
Hasta el da de hoy, no conozco un
pas que base su estrategia de tamizaje en la
identificacin de ADN de VPH de riesgo
oncognico alto. En el mes de febrero 2007
se presento en Colombia el Consenso de
tamizaje con la propuesta de adoptar este
mtodo, a travs de captura hibrida II.
Es innegable que la identificacin de
virus de riesgo oncognico alto significa un
factor de riesgo significativo para neoplasia
intraepitelial cervical y esta prueba junto con
la citologa es de gran utilidad para la
identificacin de pacientes de alto riesgo con
citologa negativa.
Los estudios prototipo como ALTS y
LAMS por mencionar algunos revelan datos
alentadores en refinar el diagnostico en
lesiones de alto grado en pacientes con
diagnostico citolgico con clulas escamosas
de significado indeterminado o lesiones de
bajo grado, sin embargo creo en lo personal
que la aplicacin de este mtodo en grandes
poblaciones revelara mas datos al respecto.
Una gran barrera para los pases
como el nuestro es el costo de la prueba y
que esto hara prcticamente imposible su
aplicacin en forma masiva.
Los costos de tratamiento en Mxico
en las etapas clnicas avanzadas son muy
elevados y con pobres resultados. Las
estadsticas de los grandes centros de
concentracin para pacientes oncolgicos
revelan que un porcentaje mayoritario es de
pacientes con enfermedad avanzada, lo que
refleja que la prevencin primaria y
secundaria no han sido suficientes . Esto nos
hace pensar que la reorientacin de los
recursos hacia la prevencin primaria y
secundaria es indispensable .
Finalmente recordemos que del 96 al
99 % de los casos de lesiones de alto grado
contienen virus de riesgo oncognico alto por
lo que esta prueba no debe aplicarse a
aquellas pacientes menores de 35 aos con
diagnostico histolgico confirmado. Tiene
gran utilidad en el seguimiento de pacientes
tratadas por esta entidad. La prueba por si
sola no tiene un valor para decidir una
conducta teraputica, la enfermedad
molecular no requiere tratamiento.
3) Podr Mxico abatir el cncer
cervico uterino, con la deteccin
primaria a base de la citologa cervical,
como ya ha sido demostrado en algunos
pases
desarrollados ?

Que difcil pensar en alcanzar los
objetivos de los pases Nrdicos
La educacin, ingreso econmico
por habitante, alimentacin, medios de
comunicacin, dispersin de la poblacin y
administracin de los recursos pblicos son
un factor preponderante en las
enfermedades de la pobreza.

La Campaa Nacional de Lucha
contra el Cncer inicia en el ao 1942 y
como es ostensible, las cifras de morbilidad y
mortalidad continan en ascenso
Las tasas de mortalidad por cncer del cuello
uterino son para 1990 del 5.27 por 100,000
habitantes con un numero total de muertes
de 4,280, en el ao 2005 8.0 4,270
muertes. Solo 10 muertes menos en periodo
de 15 aos,

El Instituto Nacional de Estadstica
Geografa e Informtica en el Censo 2005
refleja poblacin total de mujeres de 25 a 64
aos: 23,128,298

Expongo algunas cifras pblicas
expresadas en conferencias por el Sector
Salud:
CITOLOGIAS TOMADAS E
INTERPRETADAS:
1974 : 112,600
2002 : 5,556,398
2003 : 6,371,192

No es posible hacer un verdadero
anlisis ya que desconocemos si estas
citologas fueron tomadas a mujeres del
grupo de riesgo y si son de primera vez o
subsecuentes , lo nico que refleja es que la
cobertura sigue siendo baja
La Citologa cervical requiere de :
Cobertura . toma adecuada , interpretacin
con controles de calidad, entrega de
resultados y credibilidad de las instituciones,
Pienso que el camino para mejorar
las cifras de morbilidad y mortalidad es :
Cobertura citologica del 80 % de las mujeres
en riesgo ,Identificacin y tratamiento de
todas las lesiones precursoras, Identificacin
y tratamiento de todas las lesiones invasoras
Seguimiento , Vigilancia epidemiolgica
4) Que se requiere en Mxico, hablando
de la formacin de un especialista en
tracto genital bajo? ; Lo que marca la
norma oficial mexicana al respecto, es
la solucin?
La colposcopia en nuestro pas no
est considerada una SUBESPECIALIDAD ,
es una tcnica, cuyo adiestramiento es a
travs de un diplomado de 6 meses , en el
mejor de los casos .
La Norma Oficial Mexicana NOM-
014-SSA2-1994, para la prevencin,
tratamiento y control de cncer del cuello,
tero y de la mama en la atencin primaria
en vigor 16 de enero 1995, como toda norma
no tiene un carcter de Ley. Existe un
proyecto de modificacin de esta norma, en
la cual trabajamos un grupo multidisciplinario
en el ao 2006 y que aun no entra en vigor
La ley general de salud en sus
artculos 45,46 y 47 contempla en forma
general la operacin y funcionamiento de los
establecimientos de los servicios de Salud
.No tiene contemplado un apartado
especifico para el ejercicio de la colposcopia.
Modelo Educativo creado en
conjunto con Autoridades Sanitarias,
Educativas mediante Programa nico
Nacional difundido por la va Internet o tele
conferencia por un grupo
MULTIDISCIPLINARIO de clnicos (
gineclogos, onclogos , dermatlogos,
urlogos, col proctlogos) Inmunlogos,
anatomopatlogos, bilogos moleculares.
Con un proceso de evaluacin equitativo.
Numero de destrezas practicas suficiente
para ofrecer con calidad el Tratamiento de la
Neoplasia Intraepitelial del Tracto Genital
Inferior . .
Numero de acreditacin por las
Autoridades Sanitarias y Educativas
mediante la aplicacin de un EXAMEN DE
COMPETENCIA
Centros formadores que renan las
caractersticas, reconocidos por la autoridad
sanitaria y preferentemente avalado por una
Institucin de Educacin Superior
Regulacin de los aspectos bioticos
que superen a las voracidades econmicas
de quienes han hecho de la enseanza de la
colposcopia un modo de vivir
5) Cual considera usted ser el
futuro de las infecciones por VPH,
tomando en cuenta el advenimiento
de las vacunas?

Como la enfermedad de transmisin
sexual mas frecuente y predominante de
VIRUS DE RIESGO ONCOGENICO BAJO y
su alta incidencia de AUTOELIMINACION
creo que el futuro no tendr impacto en este
grupo de poblacin, hablando de LESIONES
PLANAS .
El beneficio se reflejara en la
incidencia de condiloma acuminado y en la
prevencin de la papilomatosis laringea
respiratoria utilizando la vacuna cuatrivalente
.
En el grupo de infecciones por virus
de RIESGO ONCOGENICO ALTO hay dos
grandes grupos: aquellas que se autolimitan
y la poblacin de aquellas que progresan. No
debemos olvidar que el CANCER
CERVICOUTERINO es una ENFERMEDAD
MULTIFACTORIAL.

Censo de Poblacin 2005 arroja una
cifra de 9,824,304 de mujeres de 15 a 24
aos susceptibles de vacunacin , con el
costo actual al publico es de 600 USD por
esquema Una suma muy superflua es que se
requerira en este momento una inversin de
5,894,582,400 MILLONES DE DOLARES
solo para la adquisicin del BIOLOGICO.
Falta mucho para que esta vacuna
forme parte de las aplicadas dentro del
esquema nacional de vacunacin que aplica
en forma gratuita.
El tiempo nos dir cuanto tiempo
dura la inmunidad por los VLP de VIP si se
requiere de refuerzo (s)
Las mujeres vacunadas no estn
exentas de tamizaje .

Entrevist:
dramlag@hotmail.com

_____________________________________

Poco es lo que mis palabras
podrian describir, sino hasta casi dos
dcadas de seguir de cerca la trayectoria
fructifera, profesional, humana, del
maestro Dr. Csar Santiago Pineda, que
llev a la realidad su sueo de contribuir a
la formacin de innumerables
profesionales en el campo de la
Colposcopia, iniciando una lucha tenaz,
incansable, inmune ante criticas, de los
temerosos a la innovacin, a la tecnologia,
esa tecnologia que desplaz
procedimientos y criterios que
condenaban a las pacientes a
tratamientos mutilantes, y los detractores
de la innovacin y cuya voz se fue
debilitando ante los avances cientificos y
tecnolgicos y sus dbiles criticas no eran
otra cosa que admiracin disfrazada por la
labor acadmica, cientifica y asistencial
que inici el maestro, en 1952 cuando
imparti su primera conferencia en el
Hospital Central Militar.

Las enseanzas del maestro
dieron prestigio con sus enseanzas a
travs de conferencias, en mltiples
cursos, diplomados, coloquios, reuniones
Etc., tanto nacionales como
internacionales que, haciendo a un lado
el cansancio y con la fortaleza propia de
ese espiritu que lo caracteriza, sin recibir
compensacin econmica por tan noble
grande y labor, trasladando instrumental y
equipo de su propiedad donde fuera
necesario para brindar atencin a la
poblacin econmicamente vulnerable.

En 1986 inicia en forma
ininterrumpida Cursos Internacionales
anuales con los mejores profesores e
investigadores de las instituciones mas
prestigiadas del mundo en el campo de

las enfermedades premalignas del Tracto
Genital Inferior, y en no pocas ocasiones
enfrentando prdidas econmicas pero
satisfecho de traer el conocimiento a la
poblacin mdica sabedor que estos a su
vez llevarian a sus instituciones y prctica
privada este beneficio hacia sus
pacientes.

Podemos desconocer porqu el
jven Csar Santiago Pineda tom la
decisin de ser mdico, puede ser dificil
para nosotros imaginar los motivos por los
que aquel jven originario de Juchitlan,
Oaxaca tom la determinacin de
convertirse en mdico, asi como las
dificultades que tuvo que afrontar para
lograr ese noble propsito en su vida.

No solamente respondi a esa
vocacin, a esa voz y ese llamado
germin, creci y rindi sus frutos en el
alma y en el corazn de Csar Santiago
Pineda.

Esa vocacin lo llam no solo a ser
mdico, sino profesor, maestro,
investigador, UN ADELANTO A SU
EPOCA, con su espiritu innovador y
creativo.

En esas mltiples vocaciones es al
que hemos conocido en la vida, cada uno
de los aqu presentes, y que nos dan la
conviccin de que una persona con tantas
vocaciones es una EDICION ESPECIAL,
pero la vocacin de mayor valia que
muchos tenemos la fortuna de conocer es
la del ser HUMANO

A propsito de: HONOR A QUIEN
HONOR MERECE: quiero citar la ocasin
cuando Jess fue interrumpido por un
grupo de alumnos de escuelas de
escribas, que en realidad eran grupos
especializados en tratar de ridiculizar y
desprestigiarlo pblicamente, le
preguntan:

Rabi, sabemos que eres un
enseante que est en lo cierto y
sabemos que proclamas los caminos de la
verdad y que solo sirves a dios, pues no
temes a ningn hombre. Sabemos
tambin que no te importan quienes sean
las personas. Seor slo somos
estudiantes y quisiramos conocer la
verdad sobre un asunto que nos
preocupa. Es justo para nosotros dar
tributo al Cesr? debemos dar o no
debemos dar?, conociendo de antemano
la falsa ignorancia de aquellos muchachos
les pregunt a su vez:
Porqu venis asi a provocarme?
Y acto seguido, extendiendo su mano
izquierda hacia los estudiantes, les orden
con voz firme:
-Mostradme la moneda del tributo y os
contestar. El portavoz de los alumnos le
entreg un denario de plata y el Maestro
despus de mirar ambas caras, repuso:
-Qu imagen e inscripcin lleva esta
moneda?
Los jvenes se miraron con
extraeza y respondieron, dando por
sentado que el rabi conocia la respuesta:
-La del csar.
-Entonces-contest Jess, devolvindoles
la moneda-, dad al Cesr lo que es del
Cesr, a Dios lo que es de Dios y a mi lo
que es mio.... Y los aspirantes a escribas
y sus cmplices, se retiraban
avrgonzados.

Gracias, gracias maestro, por dejar
su enseanza en todos y cada uno de
nosotros, por ser buen profesional, buena
persona, buen padre y esposo,gran amigo
y maestro y sobre todo, por encima de
todo UN GRAN MEXICANO.

Felicidades Maestro!

Noviembre 2006

Roberto Guzmn Martinez
Encargado: Clinica de Displasias
En el Hospital Universitario:
Dr. Angel Leao
Guadalajara, Jal.

V. Cecil Wright, MD.
______________________________

V. CECIL WRIGHT, MD,
FRCS(C), FACOG, FSOGC

Incesante, brillante y fructfera
trayectoria profesional, en el campo de Las
enfermedades del Tracto Genital Inferior, ha
sido la que el Dr. y Profesor V. Cecil Wright ha
tenido a travs de un continuo, admirable e
impecable avance acadmico.
Resulta incuestionable el
enriquecimiento que las valiosas aportaciones
del Dr. Wright ha puesto a disposicin de todo
medico interesado en el diagnstico y
tratamiento de las enfermedades que ocurren
en ese espacio anatmico.
Sus innumerables e invaluables
publicaciones son frecuentemente un punto
de referencia constante, cuando se habla de
stos temas, lo que las coloca en un marco de
permanencia editorial en el pasado en el
presente y en el futuro
Considerado, como un creador,
innovador, y permanente proveedor de
informacin mdica relevante relacionada con
la colposcopia, electrociruga y lser,
convirtiendolo en Autoridad y Experto en la
materia, a nivel mundial

Valga pues ste sencillo reconocimiento impreso, que tiene como objetivo honrar
el trabajo de ste ejemplar mdico, cuya cspide principal a sus esfuerzos, adems de
la inagotable enseanza que nos brinda a los clnicos , ha culminado en el beneficio
que da con da reciben miles de mujeres en todo el planeta.
________________________________

Originario de London, Ontario, Canad, el doctor V. Cecil Wright, completa su
carrera mdica en la Escuela de Medicina y Odontologa, de la Universidad de Ontario
Occidental, en la ciudad de London, Ontario, Canad.
Viaja a Bfalo, Nueva York en donde realiza su residencia en Ginecologa y
Obstetricia, y completa su formacin en Oncologa en el Roswell Park Memorial Cancer
Institute, Buffalo, New York , y en Inglaterra en: The Queen Elizabeth Hospital, New
Castle Upon Tyne, England.
Se desempeo como profesor acadmico en St. Josephs Health Care Centre,
en el Hospital Universitario de London, Ontario.
A travs de los aos fue desarrollando particular inters en el estudio acerca del
diagnstico y tratamiento de enfermedades del tracto genital bajo en la mujer; creo y
detallo mltiples tcnicas quirrgicas aplicadas es esa rea las cuales son utilizadas hoy
en todo el mundo. Tales innovaciones lo califican a el como la mxima autoridad
reconocida en el mundo de la ciruga Lser en Ginecologa y una invitacin al Royal
College of Obstetricans and Gynaecologists (RCOG) de Inglaterra en 1985 por sus
talleres de trabajo sobre Ciruga lser en ginecologa. El libro titulado:
GYNECOLOGICAL LASER SURGERY: A Practical Handbook authored by V. Cecil
Wright & M. A. Riopelle, fue utilizado como un recurso de enseanza oficial en
congresos de postgrado.
Este ha sido el texto oficial y el recurso de referencia obligada en una variedad
de cursos internacionales.
El Dr. Wrigtht por invitacin ha participado en ms de 30 diferentes pases
(algunos de ellos, en varias ocasiones). El es autor y coautor de 9 libros, editor y co-
editor de tres libros, includos dos de W. B. Saunders, Lasers in Gynecology: A Clinical
Guide y el otro: Contemporary Colposcopy. El ha hecho varios libros publicados por
Biomedical Communications, incluyendo el muy popular libro titulado Gynecological
Laser Surgery: Gynecological Laser Surgery: A Practical Handbook (primera y
segunda edicin) y los dos volmenes Basic and Advanced Colposcopy Part I
(Diagnosis) and Part II (Treatment). El tambien ha publicado en mltiples ocasiones
literatura mdicas y ha contribuido en mltiples captulos de otros libros sobre
colposcopia y tracto genital bajo. El contina publicando captulos en libros as como en
CD-ROMs, (en Ingles, Espaol y Aleman), algunos de los cuales han recibido crditos
acadmicos por la Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de Canad.

El Dr. Wright ha recibido un sinnmero de reconocimientos cientficos tanto
nacionales como internacionales. Algunos de ellos incluyen: El Certificado de Servicio
otorgado por la Sociedad Canadiense del Cncer, El Reconocimiento Deans, por
Excelencia e Innovacin, por parte de la escuela de Medicina y Odontologa, ha sido
reconocido Vicepresidente por la Sociedad Americana de Medicina y ciruga Lser,
Primer Miembro Honorario de la Sociedad Filipina de Colposcopia y Patologa Cervical,
ha recibido la Medalla Conmemorativa ACOG, por Excelencia en la Enseanza, la
Medalla Conmemorativa de Mxico, por sus trabajos en Investigacin Cientfica y la
Prctica Clnica.
Otra distincin fue la otorgada por la Sociedad Americana de colposcopia y
Patologa Cervical (ASCCP), as mismo el Galardn al Cientfico Distinguido as como
su Reconocimiento al Mrito por su contribucin en 5 captulos del libro:
COLPOSCOPIA MODERNA

Recientemente su Universidad natal, lo ha honrado estableciendo Las lecturas
V. Cecil Wright como parte de la formacin anual otorgada, por parte de la convocatoria
del Departamento de Ginecologa y Obstetricia y Oncologa Ginecolgica.

El es miembro fundador del Consejo Americano de Ciruga Lser, de la
Sociedad Internacional del estudio de enfermedad Vulvovaginal, de la Sociedad de
Laser en Ginecologa y de la Sociedad Canadiense de Colposcopistas, as tambin fue
presidente y secretario de las mismas.

Actualmente el dr. Wright es Profesor Emerito de Ginecologa y Obstetricia en la
Escuela de Medicina y Odontologa.
Su compromiso con la enseanza incluye mdicos residentes, en la conduccin
y cursos de entrenamiento en colposcopia, laser y electrociruga. Contina
participando, como profesor visitante en mltiples pases.

24 aos atrs (1983) el Dr. Cecile Wright, viene a Mxico por primera vez, como
profesor de lser y electrociruga, invitado por la casa Semms de Alemania. Desde
entonces, dice el Dr. Wright ha regresado como Profesor expositor en la ciudad de
Mxico, y en otras partes de la repblica, en 52 ocasiones ms.
En Guadalajara, son tres las veces que nos ha visitado, invitado a travs del Dr.
Cesar Santiago Pineda, dos de ellas en el marco de los dos Congresos Internacionales
que nuestro Colegio ha organizado.

Los miles de mdicos que hemos tenido el placer de escucharlo, hemos podido
confirmar no solo su capacidad y experiencia magistral, sino esa cordialidad y humildad
que emana su presencia, permitindonos reconocer esa faceta humana, que solo
proviene del PERFIL DE UN PROFESIONAL EXCEPCIONAL

dramlag@hotmail.com

Resumen de Informacin Profesional,
otorgado por el Distinguido Profesor V. Cecil Wright
Mayo 2007

________________________________
Recin graduado en la Facultad de
Medicina, de la Universidad de
Guadalajara, el Dr. Gabriel Ayala y de
Landero, parte rumbo a Paris en 1952,
motivado por su entusiasta abuelo, Dr.
Antonio Ayala Ros, con la intencin de
continuar su preparacin profesional,
quedando instalado en el Hospital Broca,
sede de la Ctedra de Ginecologa y
Obstetricia, de la Facultad de Medicina, en
Paris
Hospital Broca, Pars, Francia. 1952
Fotografia, propiedad del Dr. Gabriel Ayala y de Landero.

.
Dr. Gabriel Ayala y de Landero (crculo), con un
grupo de mdicos y enfermeras del Hospital
Broca, Pars. 1953. Fotografa propiedad del Dr.
Gabriel Ayala.

_______________________________
Durante su estancia en el Hospital
Broca es solicitado por dos de sus
profesores, con el objeto de pedir su
apoyo en una propuesta acerca del
recorrido en varias ciudades de Mxico,
incluyendo Guadalajara, as como en la
traduccin de varias conferencias que
stos dos mdicos impartiran en nuestro
pas.
En mayo de 1953, stos dos
mdicos, pilares fundamentales del
Hospital Broca, aterrizaban en Balbuena
(hoy: Aeropuerto Miguel Hidalgo de
Guadalajara), ellos eran: Don Raul
Palmer, gineclogo, y Don Rene
Moricard, patlogo emrito de la materia.
Los temas centrales que se
presentaron en esas conferencias fueron
nada menos que: Lesiones premalignas y
Cnceres Incipientes del cuello uterino

Dr. Rene Moricard, (de frente) en la Facultad de
Medicina de la Universidad de Guadalajara,
intercambiando conocimientos con el Doctor
Roberto Mendiola Horta (mayo, 1953)
(fotografia propiedad.Dr. Ayala)

Dr. Don Raul Palmer (izq.) Intercambiando conocimientos
con el dr. Mendiola Horta (der.) en la Fac. de Medicina de la
Universidad de Guadalajara. Mayo 1953. Fotografa
propiedad del Dr. Ayala.

En julio de 1954, el joven doctor
Ayala, se traslada de Pars a Ginebra
Suiza, con motivo del Congreso Mundial
de Ginecologa y Obstetricia, teniendo un
grato encuentro con el Maestro Dr. Don
Delfino Gallo Aranda (Maestro Emrito de
la Universidad de Guadalajara), quien
viajo al congreso mundial y de sta forma
los dos mdicos tapatos planean un
proyecto de trabajo en ginecologa, que
sera aplicado en el Hospital Civil de
Guadalajara.

Comenta el Dr. Ayala que en dicho
congreso, se exponen los avances sobre
Colposcopia, de pases como Alemania,
Suiza y Francia. De lo ms relevante en
ste Congreso Internacional, es el de
subrayar la participacin del Profesor
Hans Hinselmann, el cual presenta un
trabajo comparativo entre su primer
colposcopio binocular con el colposcopio
moderno de televisin, que el lleva a
exhibir.
Artculo original presentado por H. Hinselmann,
en Ginebra, Propiedad del Dr. Gabriel Ayal

En la exposicin comercial de ste
Congreso, el Dr. Ayala, adquiere la
cabeza o sistema ptico de un
colposcopio suizo, marca KERN (como el
mismo lo menciona: sus recursos
econmicos en ese entonces no
alcanzaron para ms).

Colposcopio, marca KERN, propiedad del Dr.
Gabriel Ayala y de Landeros..

Despus de haber mantenido su
preparacin acadmica en Pars, durante
2 aos 7 meses, llena de contratiempos y
dificultades, que fueron subsanados por la
gran aventura de ser participe de todos los
conocimientos que adquiri en la escuela
francesa, en donde adems de contar con
grandes profesores en la colposcopia,
como el Dr. Raul Palmer, a quien se le
reconoce como el introductor de la
colposcopia en Francia, as mismo tuvo la
oportunidad de compartir e intercambiar
conocimientos y enseanzas con el no
menos reconocido en ste ramo, Dr. Rene
Cartier.
Circulo superior: Rene Cartier.
Circulo inferior: Gabriel Ayala y de Landero
(Fotografa propiedad: Dr. Gabriel Ayala)

El mismo colposcopio que el doctor
Ayala y de Landero, haba adquirido en
Ginebra, Suiza, a su regreso en
Guadalajara, es acondicionado, con el
auxilio de su padre, adaptndole
inicialmente, una base de tubo
galvanizado y con el tallo de cremalleras
que se obtuvieron de un campmetro,
propiedad de su abuelo: Dr. Antonio Ayala
Ros.

Esto le permiti iniciar los primeros
estudios colposcopios en el Hospital Civil
de Belen (hoy llamado: Fray Antonio
Alcalde), utilizando ste significativo
colposcopio, armado con gran creatividad,
ejecutando as, el primer estudio
colposcopico realizado dentro de una
Institucin Hospitalaria, en
Guadalajara, en noviembre de 1954.

Tambin en esas fechas, el dr.
Ayala, es recibido con las puertas
abiertas, en el laboratorio de la Facultad
de Medicina, por el reconocido Maestro
Dr. Mendiola Horta, iniciando juntos, una
serie de estudios en tejidos obtenidos de
cervix, mediante biopsia exresis (con la
tcnica iniciada en 1937 por Borel, en
Pars), siendo examinados por el propio
dr. Mendiola. Utilizan un sinnmero de
recientes conocimientos adquiridos en ese
entonces por el viejo continente,
incorporando a todo ello, el estudio
colposcopico. Menciona el Dr. Ayala,
algunas nuevas tcnicas de fijacin con
Bouin (en lugar de formol), impregnacin
de fibrillas argentfilas con la tcnica de
Bielchowski modificada, que aprendi con
el dr. Moricard, la cual define con
precisin la membrana basal, sus
disgregaciones y ruptura, para dar lugar a
las micro- invasiones de vasos
sanguneos y linfticos.

En 1962, El Maestro de
incontables generaciones de gineclogos
en sta ciudad, Dr. Don Delfino Gallo
Aranda, mdico de gran visin e incesante
y fructfera carrera profesional, solicit
destinar las ganancias obtenidas en un
Congreso organizado en ese ao por
parte de la Universidad de Guadalajara, a
la compra de dos colposcopios, de los
cuales, uno fue asignado al servicio de
Ginecologa y otro ms a Oncologa.

As mismo, el propio Maestro Gallo
Aranda, como nos informo su hijo (el no
menos reconocido, Dr. Rogelio Gallo
Manzano), con recursos propios
inicialmente, funda en 1963 y es jefe de la
Clnica para la prevencin del cncer en
la Mujer (dependiente de la Universidad
de Guadalajara y Gobierno del Estado de
Jalisco), la cual contaba desde su inicio
con dos colposcopios, que el maestro
utilizaba, permaneciendo en funciones
dicha clnica de asistencia social durante
10 aos.

En Abril de 1966, el Dr. Gabriel
Ayala, fue transferido al servicio de
Oncologa del mismo Hospital de Belen,
en donde contino con sus estudios
colposcopicos, iniciando la seccin
llamada Deteccin; utilizando ya el
colposcopio que gracias al Dr. Delfino
Gallo, se haba asignado a este servicio.

Con ste til y apreciado colposcopio binocular,
marca Leitzegang, se trabajo durante casi 30 aos, y en la
actualidad continua en perfecto estado fsico y funcional.

En sta Unidad de Detecin el
Dr. De Landero realizaba detallados y
objetivos colpogramas manuales, que
plasmaba en los expedientes, as como
mltiples biopsias exresis con un
equipo electrico de bulbos al cual
adaptaba electrodos de diversas
terminaciones.
Colpograma realizado por el Dr. Ayala y de
Landero, en el servicio de Oncologa, Hospital
Civil de Guadalajara. (Exp. Reg D-00075)

De dichas actividades tuve el gusto
de participar, a partir de junio de 1985 en
que fui asignada como mdico de base, al
Servicio de Oncologa, e integrada a
Deteccin. En 1993, el Dr. Gabriel Ayala
es reubicado en el Servicio de
Ginecologa, de ste Hospital Civil de
Beln, motivado por el inicio de la Unidad
de Colposcopia, que iniciaba su hija, la
Dra. Ma. de la Merced Ayala Castellanos
quien, siguiendo los pasos de su padre, el
Dr. Ayala, haba recibido cursos y
adiestramientos en Pars, acerca de la
Colposcopia, al lado de Rene Cartier y
Renzo Barrazo entre otros grandes de la
Colposcopia.

En Oncologa, continuamos con las
mismas labores, en la deteccin, manejo y
control de lesiones premalignas del tracto
genital bajo, contando adems con un
equipo de Electrociruga, que el grupo de
Voluntarias RETO, dono en febrero 2001.
A partir de 1998 contamos con
nuevo equipo de colposcopia y
electrociruga, debido a la incorporacin
del Instituto Jalisciense de Cancerologa,
quienes instalaron una Clnica de
Displasias, compartiendo con Oncologa,
el rea fsica, equipo e instrumental
mdico, as como actividades mdicas en
conjunto con el Dr. Jos Pedro Chvez
Chvez, quien desde entonces fue
designado por Salubridad, a sta Clnica
de Displasias

*******************************************
En 1967, las recientemente
abiertas instalaciones del Hospital de
Gineco Obstetricia, Centro Mdico de
Occidente, del Instituto Mexicano del
Seguro Social, logran adquirir el primer
colposcopio de esa institucin, gracias a
las gestiones que llevo a cabo el Dr.
Jaime Ramrez Alvarez.

El Doctor Ramrez Alvarez, siendo
miembro fundador y primer jefe de
Gineco-Obstetricia de se hospital, logra
conseguir para dicho recin inaugurado
hospital, una numerosa cantidad de
material y equipo mdico que llega desde
Paris en el ao de 1969; entre dicho
armamento mdico se encontraban dos
de los ms innovadores, un laparoscopio
y un colposcopio.
Pocos mdicos fueron, adems del
Dr. Jaime Ramrez lvarez, los que
utilizaron ese colposcopio, segn nos
relat el propio doctor Ramrez.

En 1988, el Dr. Ignacio Arvalo
Laguna, adscrito al mismo hospital, refiere
haber adoptado ste equipo colposcopico
de manera asidua, dentro de la consulta
de Ginecologa, como parte del equipo de
diagnstico, auxiliar en la deteccin de
lesiones precursoras.
En 1996, inicia como tal, la primer
Clnica de Displasias, en ste cenrtro
hospitalario de Gineco-Obstetricia.. sto
motivo, que el colposcopio inicialmente
adquirido, fuera trasladado al Hospital
Regional # 89, a peticin del dr. Jernimo
Hernandez Arevalo, en donde continuo
dando servicio hasta que entre 1999 y el
ao 2,002 todos los Hospitales
Regionales , de la noble Institucin, en
Guadalajara, cuentan con una Clnica de
Dispasias, dotadas de nuevos
colposcopios y equipos de electrociruga,
brinando adiestramientos semestrales a
medicos interesados.
***********************************************
En el Hospital Universitario Angel
Leao en mayo de 1987, inicia labores el
Servicio de Colposcopia, al frente del Dr.
Roberto Guadalupe Guzmn Martnez; un
ao despus cambia su nombre a Clnica
de Colposcopia, permaneciendo as, con
labores orientadas a la poblacin de bajos
recursos, hasta la fecha actual, y con
proyectos de abrir una nueva Clinica de
Colposcopia en el Hospital Ramn
Garibay, como nos informo el Dr. Guzmn
Martnez.
*******************************************
Siendo Jefe de Ginecologa en el
Hospital General de Occidente, el Dr. Jos
Guadalupe Herrera Gonzlez, solicita la
adquisicin de un Colposcopio Zyess, y
as es enviado a la Institucin,
aproximadamente en el ao de 1980,
segn nos comenta el mismo Dr. Herrera,
el cual por la gran actividad hospitalaria,
fue poco utilizado. En 1988 el Onclogo,
Jess Pea Pea interesdo en ese
equipo, lo utiliz en su consulta diaria,
sobre todo en la atencin de pacientes
con citologas anormales; as mismo
imparta cortos entrenamientos en
Colposcopia a otros mdicos gineclogos.

La Secretaria de Salud formaliza
el adiestramiento en colposcopia de su
personal mdico, recibiendo sta
preparacin, en hospitales de Salubridad,
de la ciudad de Mxico, estableciendo as
la primer Clinica de Displasias en Mayo
de 1994, siendo el Dr. Miguel Angel Abad
Gastelum, el encargado de la misma, y
sirviendo adems de clnica sede en
entrenamientos semestrales por parte de
la Secretara de Salud, hasta la
actualidad. A partir de entonces, una a
una se han establecido ms Clnicas de
Displasias, teniendo la Secretara de
Salud a la fecha, cuatro centros en
Guadalajara: HGO, I. J. de Cancerloga,
H. Mat. Infantil, Lpez Mateos, y H. de la
Mujer, sumando en el estado de Jalisco
actualmente, 15 Clnicas de Displasias,
segn nos informa el Dr. Abad Gastelum,
responsable actual del programa de
cncer en la mujer, en nuestro estado.

************************************************
La Dra. Ayala Castellanos, inicia
en el ao 2001, la enseanza de la
colposcopia, avalada por la Universidad
de Guadalajara, creando el Diplomado en
Colposcopia siendo el nico
adiestramiento con acreditacin
universitaria en nuestro estado, el cual
cuenta con los requerimientos que abarca
un diplomado terico prctico, en conjunto
con profesores acreditados en la materia,
ubicados en los hospitales sedes, que
incluyen el mismo Hospital Civil Fray
Antonio Alcalde, el Hospital Juan I.
Menchaca, a cargo del Dr. Sergio Andrade
Garca, el Instituto Jaliscience de
Cancerologa, a cargo del Dr. J. Pedro
Chavez Chavez, as como el Hospital
materno-infantil, Esperanza Lpez
Mateos, a cargo del Dr. Antonio Jimnez
Rodrguez.
****************************************

No menos importantes han sido los
esfuerzos que los mdicos tapatos del
ISSTE ha realizado con el objeto de
brindar a sus derechohabientes una
Clnica de Displasias, la cual se ha
conformado formalmente a partir del ao
2,000, contando a la fecha con 15
mdicos expertos en el uso del
colposcopio y siendo equipada con tres
colposcopios, gracias a las gestiones
hechas por el Dr. Jos Lus Trejo
Gallegos, quien en ese ao, ocupaba la
subdireccin de dicho Hospital. El Dr.
Trejo nos relata que el primer colposcopio
en el ISSTE de Guadalajara, fue enviado
de Mxico en el ao de 1964, habiendo
sido solicitado por el Dr. Daniel Castillo
Elorreaga, quien lo utilizo por primera vez
en la Clnica # 1, (ubicada entonces, en
las calles de Monte Alban y Sierra
Nevada, en la Colonia Independencia),
durante tres aos. Cuando se abren las
nuevas instalaciones del Hospital, ahora:
Valentn Gmez Faras, en el ao de
1975, ste colposcopio se traslada a ste
hospital, y nuevamente el mismo Dr.
Elorreaga, lo utiliza, durante 3 aos ms,
de 1980 a 1983.
Sabemos que en la prctica
privada, a la par hubo inters en el uso del
colposcopio en nuestra ciudad. Cabe
resaltar el colposcopio que tuvimos el
gusto de conocer, localizado en el
consultorio del Dr. Juan Jos Gonzlez,
quien amablemente nos abri las puertas
del mismo, a instancias de su padre, el
gineclogo Trinidad Gonzlez Gutirrez.
El siempre estudioso y culto
gineclogo, de amplia trayectoria en el
mbito de la infertilidad y la cultura
histrica de Guadalajara, Dr. Jos
Trinidad Gonzlez Gutirrez, con quien
tuvimos la oportunidad de conversar el 24
de abril del presente ao, nos refiri haber
adquirido en la ciudad de Mxico un
colposcopio que trajo a Guadalajara en el
ao de 1949. Es un flamante Mono-
colposcopio, ntegro y funcional, desde su
sistema ptico hasta su consistente
pedestal.

Llama la atencin las palabras
grabadas en el costado izquierdo del
cabezal, adems de marcas y registros, lo
siguiente: nach Prof. Hinselmann

Todos y cada uno de los esfuerzos
realizados, han permitido a las
instituciones y a los mdicos en
Guadalajara, tener un avance evidente en
el manejo del Colposcopio.
Da con da, las oportunidades de
actualizacin y entrenamiento mdico
certificado en colposcopia, estn al
alcance de un mayor nmero de colegas.
El crecimiento es ineludible, los
esfuerzos continuarn en este vertiginoso
desarrollo acadmico que hoy por hoy,
resulta incuestionable y esencial en la
conformacin del especialista en el Tracto
Genital Inferior.

dramlag@hotmail.com

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

INFORMES:
FACULTAD DE MEDICINA, Edificio antiguo: Calle Hospital, y Belen
Departamento: Reproduccin Humana, Tel: 10 58 74 24
Coordinador general: Dra. Ma. de la Merced Ayala Castellanos.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

COORDINADOR GENERAL: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
INFORMES: JEFATURA DE ENSEANZA EN:
CENTRO MEDICO DE OCCIDENTE (CMO), Y HOSPITALES REGIONALES DEL
ESTADO DE JALISCO: 89, 45, 110, 14.
TELS: CMO: 36 68 30 00, 36 17 00 60; HR. 89: 38 12 48 68; HR. 45: 38 25 18 22,
HR. 110: 33 45 58 00, HR. 14: 36 35 29 93.

HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE
INFORMES: CLINICA DE DISPLASIAS, DEPARTAMENTO DE ENSEANZA.
Coordinador diplomado: Dra. Ana Evelia Romero
TEL: 30 30 63 28, cel: 044 331 xxx xx xx e mail: diplomado_@salud.com

FEDERACIN MEXICANA DE COLPOSCOPIA Y PATOLOGA DEL
TRACTO GENITAL y
SOCIEDAD MEXICANA DEL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO

Coordinador general: Dr. Roberto Guzmn Martnez.
Informes: roberto83@prodigy.net.mx
Cel. 044-333-129-82-15 Tel. 01 (33) 35-63-82-93
COLEGIO DE COLPOSCOPIA Y PATOLOGA GENITAL INFERIOR DE OCCIDENTE, A. C.

UN AO DE ACTIVIDADES ACADMICAS, Mesa Directiva: 2006 -2008
FECHA REUNIONES DE TRABAJO ACTIVIDADES ACADMICAS
Marzo 2006 Reunin con Mesa directiva TOMA DE PROTESTA
Abril 2006: Reunin con Mesa directiva Recursos en prevencin Ca Cu
Mayo 2006 Reunin con Mesa directiva SIMPOSIO: Citologa Liquida
Junio 2006 Reunin con Expresidentes Nomenclatura Colposcopica
Julio 2006 Reunin con Mesa directiva Colposcopia normal en TGI
Agosto 2006 Reunin con Mesa directiva
Reunin con Expresidentes
NOM: Control de Calidad
Septiembre 2006 Reunin con Mesa directiva
SIMPOSIO
Virus Papiloma Humano
Octubre 2006 Reunin con Mesa directiva Sesin cultural: da del mdico
Interpretando una obra de arte
Noviembre 2006 Reunin con Mesa directiva Colposcopia Insatisfactoria
Diciembre 2006 Reunin con Expresidentes
Enero 2007 Reunin con Mesa Directiva
Mrgenes positivos Post-Cono
REVISTA COLPOSCOPIA Vol. 1
Febrero 2007 Reunin con Mesa directiva SIMPOSIO: Colposcopia Avzada
Marzo 2007 Reunin con Mesa directiva
Reunin con Mesa directiva
Reunin con Mesa directiva
Lser en Tracto Genital Inferior

PROYECTOS: 2. AO de ACTIVIDADES: Mesa Directiva, 2006 2008
Marzo 2 0 0 7 ------ Febrero 2 0 0 8

15 Marzo 2007 Sesin ordinaria, con carcter cientfico
19 Abril 2007 Sesin Ordinaria: Informe Anual de Actividades
17 Mayo 2007 Sesin ordinaria, con carcter cientfico
21 Junio 2007 Sesin ordinaria, con carcter cientfico
19 Julio 2007 Sesin ordinaria, con carcter cientfico. Revista Colposcopia, Vol. II
16 Agosto 2007 Sesin ordinaria, con carcter cientfico
20 Sept. 2007 Sesin ordinaria, con carcter cientfico
18 Octubre 2007 S e s i n C u l t u r a l
15 Noviembre-07 Sesin Pre Congreso
6,7,8 Diciembre 07 III CONGRESO INTERNACIONAL DEL C.C.P.G.I.O.
Enero 2008 Elecciones Vicepresidente: 2010 1012. Revista Colposcopia, Vol. III
Febrero 2008 2. y Ultimo Informe Anual de actividades, Mesa Directiva 2006 2008.

1) Los manuscritos deben
remitirse preferentemente :
a) va electrnica:
www.colegiocolposcopiaoccdte.com
dramlag@hotmail.com
b) directamente en nuestras oficinas o por
correo, ambas, en un CD, con textos, tablas y
figuras.
2) Tipos de trabajo cientfico: ARTICULOS: a)
Originales y b) De revisin
Los artculos debern ser trabajos de
investigacin, relacionados con el Tracto genital
inferior. Con una extensin mxima de 20
cuartillas, resumen estructurado de una cuartilla y
un mximo de 6 tablas, 6 figuras y 30 referencias
bibliogrficas. Abstarct (Resumen en ingls), con
las mismas caractersticas del resumen en
espaol.
Describir el tipo de artculo, estructura del
mismo y el tipo de mtodos estadsticos utilizados.
CASOS CLNICOS: descripcin de uno o
ms casos clnicos que supongan una aportacin
importante al conocimiento. La extensin mxima
ser de 4 a 6 cuartillas.
Un mximo de 3 tablas, 3 figuras y 10
referencias bibliogrficas
CARTAS A LA PUBLICACIN :
Se publican opiniones o comentarios
relativos a artculos publicados recientemente en la
Revista, con una extensin mxima de 1 a 3
cuartillas , una figura y una tabla.
COLPOSCOPA EN IMGENES: se
publicarn en sta seccin imgenes (originales)
que sean muy demostrativas y aporten un mensaje
didctico. Se acompaaran de un texto de mximo
una cuartilla que incluya la presentacin, del caso
y 10 citas bibliogrficas como mximo. Siempre que
sea posible, la (s) fotografa deber incluir recursos
grficos (flechas, asteriscos).
CARTEL: en: Cartulina ilustracin o similar
de 1.00 x 0.70 mts. Tamao de letra para
ttulo: 2 cm. De altura como mnimo. Tamao de
letra para los textos: 3 mm como mnimo. Tamao
mnimo para fotografas, cuadros y grficas: 20 x 25
cm. Contenido: propsito del estudio, metodologa
empleada, resultados obtenidos,
conclusiones, y las fotografas que lo ilustren.

Todos los trabajos deben ir acompaados
de una CARTA DE PRESENTACIN indicando:
a) Relacin directa con: el Tracto Genital
Inferior
b) Declaracin de que el manuscrito es
original y no se encuentra en proceso de evaluacin
por ninguna otra revista cientfica
c) Declaracin de conflicto de intereses
d) Declaracin de autora
e) Identificacin de autor o autores
responsables del trabajo y descripcin de las
colaboraciones de cada uno de los autores
firmantes
f) Declaracin de transferencia de todos
los derechos nuestro Colegio
g) Datos completos de localizacin del
autor responsable de la correspondencia.
h) Visto bueno de la Institucin donde se
realizo el trabajo.
i) Entregar o enviar a las oficinas: Carta
dirigida a: Dra. M de Lourdes Aguilar Garay, (actual
presidente del CCPGIO), solicitando la inscripcin
de su trabajo.
j) Copia u original de la inscripcin al
Congreso Internacional de nuestro Colegio.
ASPECTOS FORMALES DEL
MANUSCRITO:
Los trabajos se prepararan a doble espacio
en todas sus secciones, letra arial tamao 11 con
mrgenes laterales, superior e inferior de 25 mm y
numeracin consecutiva empezando por la pgina
del ttulo en el ngulo inferior derecho.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: se
identificaran en el texto mediante llamada en
nmeros arbigos en superndice y numeracin
consecutiva segn su orden de aparicin en el
texto, tablas y figuras.
Las abreviaturas de las publicaciones
sern las que utiliza el Index Medicus
Las citas seguirn el estilo establecido en
los Requisitos de Uniformidad para Manuscritos
enviados a Revistas Biomdicas: redaccin y
preparacin de la redaccin de una publicacin
biomdica (http://doyma.es y
http://www.ICMJE.org).
TABLAS Y FIGURAS: se numeraran con
nmeros arbigos de manera correlativa en orden
de aparicin en el texto. Se acompaaran de ttulos
explicativos y las notas al pie necesarias para
interpretar correctamente la informacin presentada
sin recurrir al texto.
PROCESO EDITORIAL: El Comit realiza
una evaluacin preliminar con respuesta en un
tiempo aproximado de 4 a 8 semanas. Los trabajos
rechazados no se regresarn.

Ms informacin:
(dra_wendolinerojo@ya
hoo.com.mx) Mdico
Gineco- Obstetra,
Colposcopista, con .
Maestra en Ciencias
Mdicas. Actualmente,
Adscrita en: Unidad de
Investigacin Mdica
en Epidemiologa
Clnica, Unidad Mdica
de Alta Especialidad,
Centro Mdico
Nacional de Occidente,
IMSS en Guadalajara,
Jal.

Al : COLEGIO DE COLPOSCOPIA Y PATOLOGA GENITAL INFERIOR DE OCCIDENTE, A.C.

COMO SOCIO: *ADSCRITO ( ) **ADJUNTO( )
NOMBRE COMPLETO:

______________________ _____________________ ____________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

ESPECIALIDAD: ___________________________________________
TIENE CONSTANCIA DE COLPOSCOPISTA:......(SI) ...................................................(NO)
INSTITUCIN QUE OTORGO SU CONSTANCIA ................................................................................................
EN QUE FECHA: ................................................................................................................................................
LUGAR DE NACIMIENTO: ___________________________________ _______________________________
ESTADO PAS
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________ ____________________________ ________________
DIA MES AO
DOMICILIO DONDE DESEA RECIBIR CORRESPONDENCIA:

CALLE____________________________________________________________ NMERO: ______________________
COLONIA _____________________________________________________________C.P._______________________
CIUDAD, ____________________________________________________________PAS. _______________________
TELFONO, FAX, CELULAR, RADIO, E-MAIL.
HOSPITAL (ES) DONDE LABORA: _________________________________________________________
UNIVERSIDAD DONDE ESTUDIO LA CARRERA DE MEDICINA Y FECHAS:
_________________________________________________________________________________________________
INSTITUCIN DONDE REALIZ SU ESPECIALIDAD Y FECHAS:

_______________________ ___________________________ ______________________ _____________
# REG. SSA # REG. DGP (cdula) S.C.S.P.E.J. RFC

BENEFICIOS DE SER MIEMBRO DE STE COLEGIO.
PERTENECER A UNA ASOCIACIN MDICA LEGALMENTE AUTORIZADA, QUE REUNE A LOS
COLPOSCOPISTAS DE LA REGIN, Y QUE SIRVE COMO RGANO CONSULTOR PARA LA ADECUADA
PRCTICA DE STA DISCIPLINA, ENTRE OTRAS.
MIEMBRO DE LA ASOCIACION MEDICA, COLEGIO MEDICO, DE JALISCO.
OBTENER DESCUENTOS COMO SOCIO EN LAS ACTIVIDADES CIENTFICAS QUE SE REALICEN.
PARTICIPACIN EN LAS DIFERENTES ACTIVIDADES CONVOCADAS.
NUESTRAS OFICINAS, PARA TU ATENCIN SE ENCUENTRAN EN:

CALLE: EFRAIN GONZALEZ LUNA # 1827 COL. AMERICANA WEB: www.colegiocolposcopiaoocdte.com
TELFONOS: 38 26 67 44 (FAX 45) Y TEL Y FAX: 36 40 14 82 correo electrnico: dramlag@hotmail.com

**********LA CUOTA ANUAL ES DEDUCIBLE DE IMPUESTOS.************
ACOMPAE STA FORMA CON SU PAGO: INSCRIPCIN ANUAL: $ 1,000 (UN MIL PESOS)
FORMA DE PAGO: ( ) EFECTIVO: $ ______ ( ) CHEQUE # ___________ ( ) DEPOSITO CTA. HSBC # 402-608-7015
ACEPTO LOS ESTATUTOS VIGENTES DEL COLEGIO DE COLPOSCOPA Y PATOLOGA GENITAL INFERIOR DEL OCCIDENTE, A.C.
Guadalajara, Jal. a: _______________de_______________________________________20_____
* SOCIO ADSCRITO: Mdico Ginecologo y Colposcopista con Reconocimiento; con derecho a Constancia
** SOCIO ADJUNTO: Mdico Ginecologo o profesional de la salud, que no es colposcopista, sin derecho a Constancia.

06-
ACTIVIDADES
07 ACTIVIDADES 08 ACTIVIDADES
8:00
10:00
CURSO
TRANSCONGRESO
8:00
10:00
CURSO
TRANSCONGRESO
8:00
10.00
CURSO
TRANSCONGRESO
10:00
11:00
SIMPOSIO VPH 10:00
11:00
SIMPOSIO VPH 10:00
11:00
Simposio:
FACTOR MASCULINO
11:00
11:40
RECESO Y VISITA
COMERCIAL
11:00
11:40
RECESO Y VISITA
COMERCIAL
11:00
11:40
RECESO Y VISITA
COMERCIAL
11:40
13:00
SIMPOSIO
CITOMORFOLOGIA
11:40
13:00
SIMPOSIO: BIOLO-
GIA MOLECULAR
11:40
13:00
SIMPOSIO:
VACUNAS
13:00
13:40
CONFERENCIA
MAGISTRAL
13:00
13:40
CONFERENCIA
MAGISTRAL
13:00
13:40
FORO INTERACTIVO
13:40
15:00
COMIDA 13:40
15:00
COMIDA 13:40
14:00
CLAUSURA
15:00
17:00
SIMPOSIO:
MODALIDADES DE
TRATAMIENTO
15:00
17:00
SIMPOSIO:
ONCOLOGIA
GINECOLOGICA

20:00
22:00
INAUGURACION Y
COCKTAIL DE
BIENVENIDA
20:00
22:00
BRINDIS/HOMENAJE:
Dr. CESAR SANTIAGO
PINEDA

PROFESORES INTERNACIONALES:
ARGENTINA, BRASIL, ESPAA, FRANCIA, ITALIA:
BERGERON, BOULANGER, CARARACH TUK, D MELLO,
RONCO, TATTI, TESTA

PROFESORES NACIONALES Y LOCALES

Informes:
www.colegiocolposcopiaoccdte.com
e-mail: dramlag@hotmail.com

Oficinas: Calle Efran Gonzlez Luna # 1827, Col. Americana.
Guadalajara, Jal. Tels. y Fax: (33)38 26 67 45 y (33) 36 40 14 82
Transportacin y Hospedaje: Korinter Internacional:

Tels. 01 800 509 91 74 y 01 800 112 86 00

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