FORMULARIO

Ley N27806 de
Transparencia y Acceso a
la Informacin

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PUBLICA
(Texto nico Ordenado de la Ley N27806, Ley de Transparencia y Acceso a la
Informacin
Pblica, Decreto Supremo N 043-2003-PCM)


I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:


II. DATOS DEL SOLICITANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES/RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I. L.E. R.U.C. OTRO

N

DOMICILIO
AV/CALLE/J R/PSJ /AA.HH.

N/DPTO/INT.

URBANIZACIN

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

TELFONO / CELULAR (*)

CORREO ELECTRONICO(*)


III. INFORMACIN SOLICITADA: (Detallar con la mayor precisin la informacin requerida)




IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:


V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCA CON "X")
COPIA
CERTIFICADA
COPIA
SIMPLE

PRONUNCIAMIENTO

DISKETTE

CD
CORREO
ELECTRONICO

OTROS



Apellidos y Nombres




Firma

Presentar Original y copia.

Nota u observaciones:

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