En a los 05 das del mes de Setiembre del ao dos mil once, yo
, de Nacionalidad Peruana, identificada con DNI N 4., de ocupacin ama de casa, con domicilio sito en .. del Distrito de .., de la provincia de ., del departamento de Lima; en pleno uso de mis facultades fsicas y mentales, DECLARO BAJO JURAMENTO que:
No cuento con trabajo alguno, debido a que me dedico solamente a los quehaceres de mi casa, al cuidado y atencin de mis menores hijos.
Para mayor veracidad del presente documento firmo a continuacin e imprimo mi huella digital de mi dedo ndice derecho.