Mara Dolores Franco Fernndez y Jos Giner Ubago Departamento de Psiquiatra. Sevilla. Espaa. El sndrome de dependencia es uno de los ms graves proble- mas asociados al alcohol. Se trata de un cuadro que incluye manifestaciones vivenciales, conductuales, cognitivas y fsiol- gicas 1 . Para los individuos que lo padecen, la vida se estructura alrededor de la bebida, y sta constituye su mxima prioridad, por encima de cualquier otro inters que el sujeto tuviera pre- viamente. Los sujetos con un sndrome de dependencia presen- tan un amplio conjunto de sntomas y signos que se muestran asociados, aunque no necesariamente todos estn presentes en todos los pacientes ni en el mismo momento evolutivo. Suelen aglutinar un alto nmero de problemas relacionados con el al- cohol, tanto en la esfera individual como familiar y social. La dependencia del alcohol aparece asociada a consumos altos y prolongados de bebidas alcohlicas y, a su vez, obliga a que di- chos consumos continen. Aunque no todos los bebedores ex- cesivos desarrollan este temido cuadro, todos los que lo desa- rrollan han tenido consumos elevados durante cierto tiempo. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas del paciente con dependencia al- cohlica se basan en la vivencia subjetiva ante el consumo de alcohol, los sntomas conductuales, y los sntomas psicofsiol- gicos, que se describen a continuacin. Vivencia subjetiva ante el consumo Se ha sealado que la vivencia bsica es el ansia (craving) o deseo intenso que se describe en trminos bastante ambiguos. Este craving aparece ante determinadas seales externas (contextos, entornos, etc.), internas (determinados estados afectivos), o ante la vivencia subliminal de los sntomas de abs- tinencia. El paciente experimenta que controla mal la cantidad que bebe, de forma que bebe en ms ocasiones, ms cantidad o en situaciones en las que no quera beber (tabla I). Sntomas comportamentales El paciente con una dependencia estructura su vida alrededor del alcohol, y abandona otras fuentes de placer o actividades. El patrn de bebida tambin adquiere caractersticas especf- cas. El sujeto dependiente incrementa paulatinamente la can- tidad que toma, pero necesita tomar todos los das la misma. El patrn queda as fjado, se hace rgido y no se modifca en funcin de las circunstancias o de la compaa. Este consumo de alcohol se mantiene aunque el paciente sepa y experimente consecuencias negativas por ello. Sntomas psicofsiolgicos Los 2 sntomas ms importantes son la tolerancia y la absti- nencia. La tolerancia se manifesta como la necesidad de incre- JANO EXTRA DE OCTUBRE DE 2008. N. 1.714
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www.jano.es 73 13Mono7446sindrome.indd 1 28/10/2008 18:20:11 Monogrfco Sndrome de dependencia del alcohol M.D. Franco Fernndez y J. Giner Ubago Salud mental en atencin primaria 74 JANO EXTRA DE OCTUBRE DE 2008. N. 1.714
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www.jano.es mentar de manera progresiva la cantidad de alcohol para con- seguir los cambios afectivos y conductuales que anteriormente lograba con cantidades menores. En perodos muy avanzados de la dependencia se produce una modifcacin importante en la curva dosis-respuesta, disminuye notablemente la tolerancia y los pacientes experimentan clnica de intoxicacin con pe- queas dosis de alcohol. Los sntomas de abstinencia aparecen al suprimir o reducir, voluntaria o involuntariamente, su ingesta de alcohol. Sue- le aparecer a las 6-12 h tras el ltimo consumo de alcohol y durar 4 o 5 das, con una intensidad variable, desde cuadros leves hasta extremadamente graves y complicados que inclu- yen el delirium tremens. La sintomatologa de la abstinencia incluye: temblor de pequeas oscilaciones distal y en zona orofacial, hipertensin arterial, diaforesis, hiperventilacin, pirexia e hiperrefexia, alteracin del sueo con insomnio, anorexia, nuseas y vmitos, ansiedad, agitacin, inquietud, irritabilidad, distraccin, falta de concentracin, alteracin de la memoria, del juicio y alteraciones sensoperceptivas. En las primeras 48 h de abstinencia pueden aparecer convulsiones por deprivacin que suelen responder a la administracin de diazepam. El cuadro clnico de la dependencia puede complicarse por la aparicin de una enfermedad somtica o por la irrupcin de otro trastorno mental inducido por el alcohol como las psicosis por alcohol (delirium tremens, alucinosis alcohlica, delirio de celos, etc.), los trastornos cognitivos (sndrome de Korsakov, demencias alcohlicas, sndrome de Gayet-Wernicke, etc.), trastornos afectivos o por la presencia de ideacin y conducta suicida. Etiologa del sndrome de dependencia La dependencia es el resultado de una compleja interaccin entre vulnerabilidad individual y factores ambientales. Ningu- no de los aspectos implicados es capaz por s mismo de ex- plicar la aparicin del mismo y debe contemplarse la accin sinrgica de 3 factores: el alcohol, los aspectos individuales y los factores socioculturales. El consumo de alcohol es una condicin necesaria para desarrollar la dependencia, aunque no sufciente. Algunos autores 2 sealan que el riesgo de desa- rrollarlo se incrementa de manera signifcativa cuando se bebe ms de 12 l/etanol/ao (lo que viene a ser 230 g/etanol/sema- na) y que, a igualdad de volumen consumido, la aparicin del cuadro se relaciona estrechamente con la proporcin de situa- ciones en las que el individuo tomaba ms de 5 copas. Entre los factores que contribuyen a la vulnerabilidad indivi- dual no hay que olvidar las infuencias genticas, caractersti- cas biolgicas y vulnerabilidad psicolgica, que incluye el perfl temperamental, factores relacionados con el aprendizaje y la presencia de alteraciones psicopatolgicas. Entre los factores socioculturales cabe destacar la importancia de los factores sociodemogrfcos (sexo, educacin y ocupacin), las actitu- des y normas sociales y culturales (permisividad, tolerancia y creencias), y el contexto (disponibilidad, accesibilidad y ase- quibilidad). Evaluacin de los pacientes dependientes En la prctica clnica contamos con procedimientos que nos ayudan a detectar a esta poblacin como el estudio del consu- mo, los cuestionarios y la utilizacin de marcadores biolgicos de consumo. El diagnstico se har mediante la evaluacin cl- nica de la presencia de los sntomas y criterios diagnsticos de dependencia (tabla II). Estudio del consumo y estimacin de la ingesta Es preciso analizar cunto y cmo se ha bebido para valorar si la conducta de beber del individuo es prudente o, por el con- trario, entraa peligro para su salud. La forma ms sencilla de hacerlo es preguntarle al sujeto. Es recomendable cuantifcar el consumo semanal, analizar cmo se distribuye dicho consu- mo (patrn de consumo), el tiempo de evolucin del mismo, la aparicin de consecuencias negativas y poder establecer una relacin entre el consumo y sus efectos. Cuestionarios Los cuestionarios y escalas pueden ser instrumentos adecua- dos para detectar esta poblacin de riesgo. Los ms empleados en nuestro medio son el CAGE 3 , el AUDIT 4 y el MALT 5 . Son bre- ves, efcaces y se pueden emplear en numerosos contextos. Marcadores biolgicos Una ayuda en la deteccin de casos procede de los datos de laboratorio 6 .Los marcadores deben ser sensibles, especfcos, accesibles y asequibles. Evaluacin clnica de la dependencia El diagnstico debe realizarse en funcin de los datos pro- cedentes de la anamnesis y exploracin clnica del paciente, constatando la presencia de sntomas y criterios diagnsticos Evaluacin del paciente dependiente Tabla II. Estimacin del consumo: consumo semanal, duracin y distribucin Cuestionarios Marcadores biolgicos De consumo reciente: alcoholemia y alcoholuria Marcadores indirectos De afectacin heptica: GGT, AST, ALT, ratio AST/ALT > 2 De afectacin de mdula sea: volumen corpuscular medio Evaluacin clnica del sndrome
Criterios de dependencia de la CIE-10 (F 10.2) Tabla I. Presencia en los ltimos 12 meses de, al menos, 3 de los siguientes criterios Deseo intenso, o vivencia de la compulsin al consumo Disminucin de la capacidad de controlar el consumo, unas veces para controlar el comienzo y otras para fnalizarlo Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo se reduzca o cese o consumo con el fn de aliviar los sntomas de abstinencia Tolerancia Abandono progresivo de otras fuentes de placer, aumento del tiempo empleado en obtener el alcohol o para recuperarse de sus efectos Persistencia del consumo a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales
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www.jano.es 75 de dependencia y recordando que no todos tienen que estar presentes ni en la misma intensidad para poder realizar el diag- nstico (tabla I). Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial hay que establecerlo con la catego- ra consumo perjudicial de alcohol, ya que ambos trastornos requieren abordajes teraputicos diferentes. Los pacientes con este ltimo diagnstico presentan patrones desajustados de bebida y tienen algunos problemas de salud fsica, psquica o social relacionados con su consumo. Sin embargo, an no han desarrollado una dependencia como se comprueba en la ausencia de sintomatologa y criterios que permitan su diagnstico. Los sujetos con consumo perjudicia- les son poblacin de riesgo para la dependencia de alcohol y muchos de ellos lo desarrollarn con el tiempo. En otros, es- trategias teraputicas desde el marco sanitario como las inter- venciones breves o cambios espontneos en los patrones de consumos evitarn que lo desarrollen. Tratamiento de pacientes dependientes Los pacientes que se estn iniciando en la dependencia se be- nefcian de las sesiones de consejo mdico y de las intervencio- nes breves. En casos ms avanzados se requiere un programa teraputico estructurado que debe cubrir 2 fases: la desintoxi- cacin y la deshabituacin. En la primera de ellas, el sujeto abandona su consumo y se intenta restaurar el equilibrio inter- no alterado; en la deshabituacin se debe ayudar al paciente a organizar su vida al margen del consumo de alcohol. Desintoxicacin El objetivo principal ser el tratamiento del sndrome de absti- nencia que, recordemos, puede tener una intensidad muy va- riable, desde sntomas muy leves, apenas perceptibles, a cua- dros que entraan un riesgo vital para el individuo. El manejo y pautas de actuacin estarn determinados por la intensidad y gravedad del cuadro clnico. Se recomienda que la desintoxica- cin se realice en hospitalizacin 7 cuando la clnica de la absti- nencia sea muy grave, haya un trastorno somtico y psiquitri- co grave coexistente, existan antecedentes de convulsiones, de delirium tremens o de mltiples episodios de abstinencia o bien si hay abuso o dependencia de otras sustancias. Otras razones que pueden recomendar el tratamiento hos- pitalario son eminentemente de orden social: pacientes en los que se duda de su capacidad para comprender el proceso que se va a iniciar, que no son capaces de cooperar, carecen de so- porte familiar o cuando la coordinacin con servicios especia- lizados sea difcil o incluso imposible 8 . En los dems casos, se recomienda la desintoxicacin ambulatoria. Una vez valorado el paciente se inicia el proceso de desin- toxicacin que comprende varias acciones teraputicas 9 (tabla III). En el tratamiento de la abstinencia hay que controlar el riesgo de que el paciente desarrolle una dependencia sustituti- va a benzodiacepinas o a clometiazol. Hay que ser especialmen- te cuidadosos en el control de la dosis y del tiempo de prescrip- cin. La dosis se deben ajustar de forma individual en funcin de la intensidad de los sntomas diana de la abstinencia. Se ini- cia pauta de reduccin entre el cuarto y sptimo da y en 2 o 3 semanas debe haberse suspendido. Otros frmacos han sido empleados en el tratamiento de la abstinencia (betabloquean- tes, agonistas alfaadrenrgicos como la clonidina, valproato sdico, carbamacepina, verapamilo, magnesio, fenitona o el cido gammahidroxibutrico). Algunos recogen ciertas ventajas especfcas pero no son frmacos de primera eleccin. Superada la fase ms aguda de la abstinencia, el paciente pue- de experimentar durante un tiempo bastante prolongado alte- raciones del sueo, temblor, ansiedad, depresin o irritabilidad. Esta sintomatologa corresponde a un sndrome prolongado de abstinencia y es una fase normal y evolutiva de la desintoxica- cin. En general, no requiere tratamiento farmacolgico, pero s es importante explicar la naturaleza del cuadro al paciente y a su familia y ayudarle para que pueda adaptarse a l. Deshabituacin El abordaje teraputico se sostendr sobre los pilares del trata- miento farmacolgico, la psicoterapia y el recurso de los grupos de autoayuda (tabla IV). Los frmacos aversivos (tipo disulfram o cianamida clcica) son una de las posibilidades farmacolgicas ms empleadas 12 . Tras el consumo de alcohol, el paciente experimenta una reac- cin desagradable debido a la acumulacin de acetaldehdo. Esta reaccin al disulfram se manifesta con cefaleas, rubor facial, nuseas, vmitos, hipertensin, palpitaciones, disnea y una sensacin intensa de malestar. Entre sus efectos secundarios hay que incluir cefaleas, somnolencia y difcultad respiratoria. Actuaciones en la desintoxicacin Tabla III. Previo al inicio Informar del proceso al paciente Valoracin somtica y psicopatolgica Valoracin de la intensidad de la abstinencia: se puede emplear alguna escala como CIWA-Ar 10 Abordaje teraputico Supresin absoluta del alcohol Vigilancia y control de la hidratacin del paciente. Se recomienda aporte de lquidos orales superior a 2.500-3.000 ml/24 h. Si la deshidratacin es grave, est indicada la reposicin electroltica Vitaminoterapia. Del grupo B, principalmente B 1 . Se recomienda utilizar los primeros das la va intramuscular ya que las alteraciones farmacodinmicas y de la absorcin que suelen presentar los pacientes dependientes hacen poco til administrarlas por va oral. La indicacin de tiamina es obligada si se van a emplear sueros glucosilados. Se emplear vitamina C, cido flico y vitamina K si son necesarios Tratamiento de las enfermedades coexistentes Sedacin y tratamiento de los sntomas de abstinencia Si la clnica de abstinencia es leve, no se precisa tratamiento farmacolgico Si la clnica de abstinencia es moderada: emplear frmacos tranquilizantes, con propiedades anticomiciales y seguros, por ejemplo, benzodiacepinas por va oral (equivalente a 15-30 mg diazepam/da), clometiazol (1.344-2.688 mg/da) y tiaprida (450-900 mg/da) o algunos anticomiciales (p. ej., carbamacepina) Si hay insufciencia heptica concomitante: lorazepam Si hay insufciencia respiratoria: tiaprida Si hay riesgo de convulsiones: diazepam Si la sintomatologa de abstinencia es grave: benzodiacepinas 11
o clometiazol bajo control de asistencia especializada
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No hay que olvidar que lo genuinamente teraputico en el tratamiento con los aversivos es el efecto disuasorio sobre el consumo de alcohol que ejerce el miedo a sufrir dicha reaccin, por lo tanto, siempre que se emplee, debe hacerse con el cono- cimiento y compromiso del paciente. Los frmacos anticraving incluyen la naltrexona y el acam- prosato 13 . La naltrexona se emplea en dosis de 50 mg/da y es bien tolerada. Los datos publicados parecen sealar que es efcaz para reducir la cantidad de alcohol consumido y, sobre todo, disminuir el consumo en los perodos de recadas, ya que parece tener cierta accin sobre la prdida de control y sobre los mecanismos cerebrales de recompensa. El acamprosato se ha mostrado efcaz a la hora de reducir el deseo de consumo (craving), el consumo voluntario de alcohol y mantener la abs- tinencia tras la desintoxicacin. No tiene potencial de abuso ni provoca alteraciones del humor. Sin embargo, un porcentaje elevado de pacientes parece no tener respuesta a este frmaco. Otros frmacos como el litio, los antidepresivos tricclicos o los inhibidores de la recaptacin de serotonina se han empleado tambin con resultados discutibles. La terapia farmacolgica debe necesariamente acompaarse de terapias psicolgicas que incluyan las orientadas a mantener la motivacin y el compromiso con la abstinencia, las terapias cognitivo-conductuales y terapias centradas en la prevencin de recadas. Los grupos de autoayuda y las intervenciones para asesorar y apoyar a las familias o a la pareja pueden ser necesa- rios y muy efcaces. La combinacin de frmacos, psicoterapia y grupos de autoayuda, organizada desde una labor conjunta entre niveles primarios y especializados, permitir ayudar a los pacientes dependientes a reorganizar su vida al margen del al- cohol. J Manejo de la deshabituacin Tabla IV. Frmacos Aversivos: disulfram, cianamida clcica Frmacos anticraving: naltrexona, acamprosato Psicoterapia Terapias orientadas a incrementar la motivacin Terapias cognitivos-conductuales Terapias de prevencin de recadas Otras terapias orientadas a problemas especfcos Grupos de autoayuda