FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat
KE$ANITERAAN DASAR
STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RU%A' SAKIT FA%IL& %EDICAL CENTER
Nama Mahasiswa : Shannaz Tanda Tangan
NIM : 102008038
Dr. Pembimbing :dr. SoetdiyonoS!PD
IDENTITAS $ASIEN
Nama : Nn. "N #enis $e%amin : &a'i(%a'i
Tem!at )tangga% %ahir : 23(10(1**0 S+'+ ,angsa : S+nda
Stat+s Per'awinan : be%+m meni'ah "gama : Is%am
Pe'er-aan : $aryawan Pendidi'an : S&T"
"%amat : $! 'ebon 'o!i .T 002)./ 010 0m+r : 23 tah+n
ANA%NESIS
Diambi% dari "+toanamesis Tangga% : 21 a!ri% 2011 #am : 11.00 /I,
Kelu(an uta)a :
Nyeri +%+ hati se-a' 2 hari SM.S.
R*+a,at $en,a!*t Se!aran- .
Nyeri +%+ hati se-a' 2 hari SM.S.$e%+han %ainnya m+a% m+ntah setia! 'a%i habis ma'an.
$onsistensi ,", me%+na' ,"$ tida' nyeri.S+dah berobat 2 'a%i dan tida' ada !erbai'an.
Pasien tam!a' %emas.
$en,a!*t Da(ulu
2 ( 34a5ar 2 ( 3 Ma%aria 2 ( 3,at+gin-a%)Sa%.'emih
2 ( 3 4a5ar "ir 2 ( 3 Disentri 2 ( 3,+r+t 26emia3
2 ( 3 Di7teri 2 ( 3 6e!atitis 2 ( 3Penya'itProstat
2 ( 3 ,at+'.e-an 2 ( 3 Ti7+s"bdomina%is 2 ( 3
/asir
2 ( 3 4am!a' 2 ( 3 S'ro7+%a 2 ( 3 Diabetes
2(3In7%+enza 2 ( 3 Si7i%is 2 ( 3 "%ergi
2( 3Tonsi%itis 2 ( 3 8onore 2 ( 3 T+mor
2 ( 3 $horea 2 ( 3 6i!ertensi 2 ( 3 Penya'it Pemb+%+h
2 ( 3 Demam .emati' "'+t 2 ( 3 0%'+s 9entri'+%i 2 ( 3 Pendarahan :ta'
2 ( 3 Pne+monia 2 ( 3 0%'+s D+odeni 2 ( 3 Psi'osis
2 ( 3 P%e+ritis ( / ) 8astritis 2 ( 3 Ne+rosis
2 ( 3 T+ber'+%osis 2 ( 3 ,at+ ;m!ed+ %ain(%ain : 2( 3 :!erasi
( 0 ) Stro'e
2 ( 3$e5e%a'aan
R*+a,at Keluar-a
'uun-an U)ur (Ta(un) Jen*1Kela)*n Kea2aanKe1e(
atan
$en,ea%en
*n--al
$a'e' Tida' di'etah+i &a'i(%a'i Meningga% 0sia t+a
Nene' Tida' di'etah+i Perem!+an Meningga% 0sia t+a
"yah <3 tah+n &a'i(%a'i Sehat
Ib+ <0 tah+n Perem!+an Sehat
A2a!a( Keraat ,an- %en2er*ta3
$en,a!*t &a T*2a! 'uun-an
"%ergi ( =
"sma ( =
T+ber'+%osis ( =
"rtritis ( =
.ematisme ( =
6i!ertensi ( =
#ant+ng ( =
8in-a% ( =
&amb+ng ( =
ANA%NESIS SISTE%
Kul*t
2 ( 3 ,is+% 2 ( 3 .amb+t 2 ( 3 $eringat Ma%am2 ( 3 Pete5hie
2 ( 3 $+'+ 2 ( 3 $+ning)I'ter+s 2 ( 3 Sianosis
Ke4ala
2 ( 3 Tra+ma (/) Sa!*t Ke4ala
2 ( 3Sin'o! 2 ( 3 Nyeri !ada Sin+s
%ata
2 ( 3 Nyeri 2 ( 3 .adang
2 ( 3 Se'ret 2 ( 3 8angg+an Peng%ihatan
2 ( 3 $+ning)I'ter+s 2 ( 3 $eta-aman Peng%ihatan men+r+n
Tel*n-a
2( 3 Nyeri 2 (3 Tinit+s
2 (3 Se'ret 2 (3 8angg+an Pendengaran
2 ( 3 $ehi%angan Pendengaran
'*2un-
2 ( 3 Tra+ma 2 ( 3 8e-a%a Peny+mbatan
2 ( 3 Nyeri 2 ( 3 8angg+an Pen5i+man
2 ( 3 Se'ret 2 (3 Pi%e'
2 ( 3 ;!ista'sis
%ulut
2 ( 3 ,ibir 'ering ( 0) &idah'otor
2 ( 3 8angg+an !enge5a!an 2 ( 3 8+si berdarah
2 ( 3 Se%a!+t 2( 3 Stomatitis
Ten--oro!an
2(3 Nyeri Tenggoro'an 2(3 Per+bahan S+ara
Le(er
2 ( 3 ,en-o%an 2(3 Nyeri &eher
Da2a ( Jantun- 5 $aru " 4aru )
2 ( 3 Nyeri dada ( 0 ) Sesa'Na!as
2 ( 3 ,erdebar 2 ( 3 ,at+' Darah
( 0) :rto!noe ( 0) ,at+'
A2o)en ( La)un- U1u1 )
2 ( 3 .asa $emb+ng 2 ( 3 Per+t Membesar
( / ) %ual 2 ( 3 /asir
( / ) %unta( 2 ( 3 Men5ret
2 ( 3 M+ntah Darah 2 ( 3 Tin-a Darah
2 ( 3 S+'ar Mene%an 2 ( 3 Tin-a ,erwarna Dem!+%
2 ( 3 Nyeri Per+t 2 ( 3 Tin-a ,erwarna Ter
2 ( 3 ,en-o%an
Saluran Ke)*( 5 Alat Kela)*n
2 (3 Dis+ria 2 (3 $en5ing Nanah
2 ( 3 Strang+ri 2 (3 $o%i'
2 ( 3 Po%i+ria 2 (3 :%ig+ria
2 ( 3 Po%a'is+ria 2 (3 "n+ria
2 (3 6emat+ria 2 (3 .etensi0rin
2 ( 3 $en5ing,at+ 2 (3 $en5ingMenetes
2 ( 3 Ngom!o% 2 (3 Penya'itProstat
Katane)*a
2 ( 3 &e+'ore 2 (3 Pendarahan
2 ( 3 %ain > %ain
'a*2
2 ( 3 6aid tera'hir 2 (3 #+m%ah dan %amanya 2 (3 Menar5he
2 ( 3 Terat+r)tida' 2 ( 3 Nyeri 2 ( 3 8e-a%a $i%ma'teri+m
2 ( 3 8angg+an haid 2 (3 Pas5a meno!a+se
Sara6 2an Otot
2 ( 3 "nestesi 2 ( 3 S+'ar Mengingat
2 ( 3 Parestesi 2 ( 3 "ta'sia
2 ( 3 :tot &emah 2 ( 3 6i!o ) 6i!er(esthesi
2 ( 3 $e-ang 2 ( 3 Pingsan
2 ( 3 "7asia 2 ( 3 $ed+tan 2?ti5'@3
2 ( 3 "mnesia 2 ( 3 P+sing 29ertigo3
2 ( 3 %ain > %ain 2 ( 3 8angg+an bi5ara 2Disartri3
E!1tre)*ta1
2 ( 3 ,eng'a' 2 ( 3 De7ormitas
2 ( 3 Nyeri 2 ( 3 Sianosis
#erat #a2an .
,erat badan rata > rata 2'g3 : 18 'g
,erat badan tertinggi 2'g3 : 1* 'g
,erat badan se'arang : 1A 'g
RIWA&AT 'IDU$
R*+a,at Kela(*ran
Tem!at &ahir : 2 ( 3 di r+mah ( /) Ru)a( #er1al*n 2 (3 ..S ,ersa%in
Dito%ong o%eh : 2 ( 3 Do'ter ( / ) #*2an2 ( 3 D+'+n 2 ( 3 %ain ( %ain
R*+a,at I)un*1a1*
2 ( 3 6e!atitis 2 ( 3 ,48 2 (3 4am!a'2 ( 3 DPT2 (3 Po%io 2 ( 3 Tetan+s
$eterangan : riwayat im+nisasi tida' di %agi di ingat 'eti'a di tanya'an.
R*+a,at %a!anan
Bre'+ensi ) 6ari : 2 'a%i)hari
#+m%ah ) hari : 2 !iring sedang)hari
9ariasi ) hari : 1(2 -enis)hari
Na7s+ ma'an : '+rang na!s+ ma'an
$en2*2*!an tera!(*r
( / ) SD (=) S&TP ( / ) SLTA 2 ( 3 Se'o%ah $e-+r+an
2 ( 3 "'ademi 2 ( 3 0niCersitas 2 ( 3 $+rs+s 2 ( 3 Tida' se'o%ah
Ke1ul*tan
$e+angan: Tida' ada
Pe'er-aan: ,anya' menda!at !a!aran deb+
#. $E%ERIKSAAN JAS%ANI
$e)er*!1aan U)u)
Tinggi ,adan : 1D0 5m
,erat ,adan : 1A 'g
Te'anan Darah : 110)80 mm6g
Nadi : *D E)menit
S+h+ : 3D
o
4 demam
Perna7asaan : 22E)menit thora'oabdomina%
$eadaan gizi : bai'
$eadaan +m+m : tam!a' sa'it sedang
$esadaraan : 5om!os mentis
IMT : 18.3 2norma%3
Sianosis : Tida' ada
0dema +m+m : Tida' ada
6abit+s : "steni'+s
4ara ber-a%an : Tega'
Mobi%itas 2 a'ti7 ) !asi7 3 : "'ti7
0m+r men+r+t ta'siran !emeri'sa : ses+ai +m+r
A14e! Kej*+aan
Ting'ah &a'+ : wa-ar
"%am Perasaan : biasa
Proses Pi'ir : 5e!at
Kul*t
/arna : Sawo matang ;77%oresensi : Tida' ada
#aringan Par+t : Tida' ada Pigmentasi : Tida' ada
Pert+mb+han ramb+t : Merata &embab)$ering : %embab
S+h+ .aba : Panas Pemb+%+h darah :Td' tam!a' !e%ebaran
$eringat : 0m+m T+rgor : 4+'+!
Setem!at I'ter+s : Tida' ada
&a!isan &ema' : Merata :edem : Tida' ada
Kelenjar 7eta( #en*n-
S+bmandib+%a : Tida' membesar &eher : Tida' membesar
S+!ra'%aCi'+%a : Tida' membesar $etia' : Tida' membesar
&i!at !aha : Tida' membesar
Ke4ala
;'s!resi wa-ah: $esa'itan sedang Simetri m+'a : Simetris
.amb+t : merata Pemb+%+h darah tem!ora%: Teraba !+%sasi
%ata
;Eo!htha%am+s : Tida' ada
;no!tha%am+s : Tida' ada
$e%o!a' : Tida' ada edema
&ensa : #ernih
$on-+ngtiCa : Norma% tida' anemis
9is+s : norma%
S'%era : Tida' i'teri'
8era'an Mata : Norma%
&a!angan !eng%ihatan : norma%
Te'anan bo%a mata : Norma%
DeCiatio $on-+gate : Tida' ada
Nistagm+s : Tida' ada
Tel*n-a
T+%i : tida' t+%i Se%a!+t !endengaran : +t+h
&+bang : %a!ang Peny+mbatan : tida' ada
Ser+men : minima% Pendarahan : tida' ada
4airan :tida' ada
%ulut
,ibir : norma% tida' 'ering Tonsi% : T1 >T1 tenang
&angit(%angit : Norma% ,a+ !erna!asan : Norma%
8igi ge%igi : Norma% Trism+s : Tida' ada
Baring : Tida' ada hi!eremis Se%a!+t %endir : Norma%
&idah : Norma%
Le(er
Te'anan 9ena #+g+%aris 2#9P3 : Tida' di+'+r
$e%en-ar Tiroid : Tida' teraba membesar
$e%en-ar &im7e 'anan : Tida' teraba membesar
Da2a
,ent+' : Simetris se%a iga norma%
Pemb+%+h darah : S!ider neCi 2(3 !emb+%+h darah 'o%atera% 2(3 5a!+t med+sae 2(3.
,+ah dada : /arnanya norma% tida' teraba ben-o%an.
$aru " $aru De4an #ela!an-
Ins!e'si
$iri
$anan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Pa%!asi
$iri
$anan
Tida' ada ben-o%an
9o'a% 7remit+s sama
Tida' ada ben-o%an
9o'a% 7remit+s sama
Per'+si
$iri
$anan
Sonor dise%+r+h %a!ang !ar+
Sonor dise%+r+h%a!ang!ar+
Sonor dise%+r+h %a!ang !ar+
Sonor dise%+r+h%a!ang!ar+
"+s'+%tasi
$iri
$anan
SN Cesi'+%er /heezing 2(3 .on5hi 2(3
SN Cesi'+%er /heezing 2(3.on5hi 2(3
SN Cesi'+%er /heezing 2(3 .on5hi 2(3
SN Cesi'+%er /heezing 2(3 .on5hi 2(3
Jantun-
Ins!e'si : I5t+s 5ordis ter%ihat !ada I4S 9 2 5m media% dari garis mid5%aCi5+%a 'iri
Pa%!asi : Teraba i5t+s 5ordis !ada I4S 9 2 5m media% dari garis mid5%aCi5+%a 'iri
Per'+si : ,atas 'anan : Se%a iga I9 garis !arasterna% 'anan
,atas 'iri : Se%a iga 9 2 5m media% garis mid5%aCi5+%a 'iri
,atas atas : Se%a iga III garis !arasterna% 'iri
"+s'+%tasi : ,# I( II reg+%er M+rm+r 2(3 ga%%o! 2(3
$e)ulu( Dara(
"rteri Tem!ora%is : Teraba !+%sasi
"rteri $arotis : Teraba !+%sasi
"rteri ,ra'hia%is : Teraba !+%sasi
"rteri .adia%is : Teraba !+%sasi
"rteri Bemora%is : Teraba !+%sasi
"rteri Po!%itea : Teraba !+%sasi
"rteri Tibia%is Posterior : Teraba !+%sasi
"rteri Dorsa%is Pedis : Teraba !+%sasi
$erut
Ins!e'si : tida' memb+n5it !emb+%+h darah 'o%atera% 2(3 5a!+t med+sa 2(3 s!ider
neCi 2(3 tida' tam!a' adanya massa
Pa%!asi
Dinding !er+t : nyeri te'an 2=3 di regio e!igastri' dan %+mba% 'iri
6ati : norma% tida' teraba membesar
&im!a : norma% tida' teraba membesar
8in-a% : ,a%otement 2()(3 49" 2()(3
Per'+si : Tim!ani Shi7ting d+%%ness 2(3 +nd+%asi 2(3 M+r!hy sign 2(3
"+s'+%tasi : ,0 = 10E)menit
.e7%e's dinding !er+t : norma%
An--ota 7era!
Len-an Kanan K*r*
:tot
Ton+s : Normoton+s Normoton+s
Massa : Norma% Norma%
Sendi : Norma% Norma%
8era'an : Pasi7 "'ti7
$e'+atan : =< =<
:edem : Tida' ada Tida' ada
&ain(%ain : Tida' ada Tida' ada
Pete5hie : norma% norma%
Tun-!a* 2an Ka!* Kanan K*r*
&+'a : tida' ada tida' ada
9arises : tida' ada tida' ada
:tot
Ton+s : Normoton+s Normoton+s
Massa : Norma% Norma%
Sendi : Norma% Norma%
8era'an : "'ti7 "'ti7
$e'+atan : =< =<
:edem : Tida' ada Tida' ada
&ain(%ain : Tida' ada Tida' ada
Pete5hie : norma% norma%
Re6le!1
Re6le!1 ten2on Kanan K*r*
,ise! = =
Trise! = =
Pate%a = =
"5hi%es = =
$remaster Tida' di%a'+'an Tida' di%a'+'an
.e7%e's '+%it = =
.e7%e's !ato%ogis ( (
$E%ERIKSAAN $ENUNJAN7 .
a. Laorator*u)
Tangga% 21 a!ri% 2011 220:00/I,3
6emato%ogi
6b F 13 g)d&
&e+'osit F D100)G&
6t F 10<H
Trombosit F 338.000)G&
RIN7KASAN
Pasien !erem!+an 23 tah+n datang dengan 'e%+han nyeri +%+ hati 2 hari SM.S. Pasien -+ga
menge%+h m+a% dan m+ntah setia! 'a%i habis ma'an disertai ,", me%+na'.Na7s+ ma'an
ber'+rang dan -+ga ada sa'it 'e!a%a. Pada !emeri'saan 7isi' dida!at'an nyeri te'an !ada
e!igastri+m dan hi!o'ondri+m 'iri.
DIA7NOSIS KERJA
Dys!e!sia
DIA7NOSIS $E%#ANDIN7
1. 8astritis
2. 8;.D
3. T+'a' Pe!ti'
RENCANA TATALAKSANA
%e2*!a)ento1a
:me!razo%e 20mg 1E1
Dom!eridon 20mg 3E1 a5
Non0%e2*!a)ento1a
,iasa'an ma'an dengan terat+r
$+nyah ma'anan dengan bai'
#angan ma'an ter%a%+ banya'
#angan berbaring sete%ah ma'an
6indari wa't+ ma'an yang ter%a%+ ber(de'atan s+!aya !roses men5erna tida'
tergangg+2interCa% 2(3 -am3
#angan ma'an sambi% min+m 2setia! 5airan yang di'ons+msi dengan ma'anan !adat
a'an meng+rangi a'tiCitas 5airan !en5ernaan yang ter%ibat da%am !roses
!en5ernaan3
Ting'at'an 'ons+msi ma'anan s+mber serat
$ons+msi ma'anan !robioti'
$+rangi 'ons+msi ma'anan !embent+' asam 2!rotein hewani dan 'arbohidrat
sederhana3
#angan ma'an ma'anan yang ter%a%+ !anas ata+ dingin 2da!at mengiritasi %a!isan
dinding%amb+ng3
$+rangi stress
$RO7NOSIS
"dCitam : d+bia ad bonam
"d7+n5tionam: d+bia ad bonam
"dsanationam: d+bia ad bonam
CATATAN $ERKE%#AN7AN
Follo+ u4 88 a4r*l 89:;
S: nyeri !er+t 2=3 m+a% 2(3 m+ntah 2(3 demam 2(3
:: ( 'eadaan +m+m: tam!a' sa'it
( 'esadaran : 5om!os mentis
( 84S: 1<
( mata: s'%era i'teri' 2()(3 'on-+ngtiCa anemis 2()(3
( m+%+t: 5oated tong+e 2(3
( thoraE: !+%mo: Cesi'+%ar 'anan dan 'iri 2=3
rhon'i 'anan dan 'iri 2(3
wheezing 'anan dan 'iri 2(3
4or: "+s'+%tasi : ,# I(II reg+%er
m+rm+r 2(3 ga%%o! 2(3
( "bdomen: bising +s+s 2=3
nyeri te'an abdomen 2=3 !ada e!igastri+m dan hi!o'ondri+m sinistra
6e!ar dan %ien tida' teraba De7ense m+s'+%ar 2(3
( ;'stremitas: a'ra% hangat 2=3
4.T I2 deti'
edema 2(3
": Dis!e!sia
P: ;ndos'o!i
Th) :me!razo%e 20mg 1E1
Dom!eridon 20mg 3E1 a5