Trastorno Narcisista de la Personalidad

Jesus Francisco Montaez Garfias

Definicin

Es una afeccin por la cual las personas tienen un
sentido exagerado de egocentrismo, una extrema
preocupacin por s mismas y una falta de empata con
otras personas.

Etiologa
Pueden desarrollarse a partir de dos ambientes muy
diferentes.
1. Nios que han sido adulados constantemente por sus
padres hasta hacerles creer que verdaderamente son
especiales y con ms derechos que los dems.
2. Crtica, infravaloracin, exclusin y rechazo. En este
ltimo caso se da un sentimiento de inferioridad, envidia,
carcter fantasioso y un deseo de asociarse a personas
que considera poderosas.
El entorno en el que vive niega la
posibilidad de que estas ideas se
vengan abajo. Por ejemplo, los
padres pueden negar o distorsionar
cualquier crtica o evaluacin
negativa (o positiva, segn el caso)
procedente del exterior.

Otros trastornos por los que el
narcisista puede buscar ayuda son la
fobia social, la hipocondra o el
abuso de sustancias. El miedo que
siente a la evaluacin negativa por
parte de los dems, unido al deseo
de llamar la atencin y ser admirado,
le lleva a temer a los dems, que
tanto dao pueden hacer a su
autoestima y esto puede, a su vez,
dar lugar a la aparicin de una fobia
social.

Evaluacin
Cualitativa
Criterios del DSM V
Cuantitativa
Escala de Narcisismo Hipersensible.
Escala de Personalidad Narcisista (EPN).
16 PF
Etc
Criterios diagnsticos 301.81 (F60.81)

Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento), una necesidad de admiracin y una falta de
empata, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o ms) de los
siguientes tems:

(1) Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como
superior, sin unos logros proporcionados)

(2) Est preocupado por fantasas de xito limitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios

(3) Cree que es especial y nico y que slo puede ser comprendido por, o slo puede relacionarse con otras personas (o
instituciones) que son especiales o de alto status

(4) Exige una admiracin excesiva

(5) Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan
automticamente sus expectativas

(6) Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los dems para alcanzar sus propias metas

(7) Carece de empata: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los dems

(8) Frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l

(9) Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios


Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno narcisista de la personalidad es un patrn general de grandiosidad, necesidad de
admiracin y falta de empata que empieza al comienzo de la edad adulta y que se da en diversos contextos.
Los sujetos con este trastorno tienen un sentido grandioso de autoimportancia
Es habitual en ellos el sobrevalorar sus capacidades y exagerar sus conocimientos y cualidades, con lo que frecuentemente
dan la impresin de ser jactanciosos y presuntuosos. Pueden asumir alegremente el que otros otorguen un valor exagerado a
sus actos y sorprenderse cuando no reciben las alabanzas que esperan y que creen merecer.
Es frecuente que de forma implcita en la exageracin de sus logros se d una infravaloracin (devaluacin) de la contribucin
de los dems. A menudo estn preocupados por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios
Pueden entregarse a rumiaciones sobre la admiracin y los privilegios que hace tiempo que les deben y compararse
favorablemente con gente famosa o privilegiada.
Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad creen que son superiores, especiales o nicos y esperan que los dems
les reconozcan como tales
Piensan que slo les pueden comprender o slo pueden relacionarse con otras personas que son especiales o de alto status y
atribuyen a aquellos con quienes tienen relacin las cualidades de ser nicos, perfectos o de tener talento. Los sujetos
con este trastorno creen que sus necesidades son especiales y fuera del alcance de la gente corriente.
Su propia autoestima est aumentada (por reflejo) por el valor idealizado que asignan a aquellos con quienes se relacionan.
Es probable que insistan en que slo quieren a la persona ms importante (mdico, abogado, peluquero, profesor) o
pertenecer a las mejores instituciones, pero pueden devaluar las credenciales de quienes les contraran.

Generalmente, los sujetos con este trastorno demandan una
admiracin excesiva
Su autoestima es casi siempre muy frgil. Pueden estar
preocupados por si estn haciendo las cosas suficientemente
bien y por cmo son vistos por los dems.
Intentan recibir halagos constantemente, desplegando un gran
encanto. Las pretensiones de estos sujetos se demuestran en
las expectativas irrazonables de recibir un trato de favor
especial
Esperan ser atendidos y estn confundidos o furiosos si esto no
sucede.
Esta pretenciosidad, combinada con la falta de sensibilidad para
los deseos y necesidades de los dems, puede acarrear la
explotacin consciente o inconsciente del prjimo
Tienden a hacer amistades o a tener relaciones romnticas slo
si la otra persona parece dispuesta a plegarse a sus designios o
a hacerle mejorar de alguna forma su autoestima.
Con frecuencia usurpan privilegios especiales y recursos extras
que piensan que merecen por ser tan especiales.
Generalmente, los sujetos con trastorno narcisista de la
personalidad carecen de empata y tienen dificultades para
reconocer los deseos, las experiencias subjetivas y los
sentimientos de los dems
Pueden asumir que los otros estn totalmente interesados en su bienestar.
Tienden a hablar de sus propios intereses con una extensin y un detalle inadecuados,
en tanto que no consiguen darse cuenta de que los dems tienen sentimientos y
necesidades.
A menudo son desdeosos e impacientes con los dems cuando stos se refieren a sus
propios problemas y preocupaciones.
Estos individuos pueden ser ajenos al dao que pueden hacer sus comentarios
Cuando se reconocen las necesidades, los deseos o los sentimientos de los dems, es
probable que sean vistos con menosprecio como signos de debilidad o vulnerabilidad.
Quienes se relacionan con sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad es
tpico que lleguen a una frialdad emocional y una falta de inters recproco.
Estos sujetos suelen envidiar a los dems o creen que los dems les envidian a ellos
Pueden envidiar los xitos y las propiedades ajenas, creyendo que ellos son ms
merecedores de aquellos logros, admiracin o privilegios.
Pueden devaluar con acritud las aportaciones de los dems, en especial cuando
aquellos sujetos han recibido el reconocimiento o las alabanzas por sus mritos.
Los comportamientos arrogantes y soberbios caracterizan a estas personas.
Frecuentemente presentan actitudes snobs, desdeosas o altivas
Sntomas dependientes de la edad y el sexo

Los rasgos narcisistas son especialmente
frecuentes en adolescentes y no indican
necesariamente que el sujeto vaya a
presentar en el futuro trastorno narcisista
de la personalidad. Los sujetos con
trastorno narcisista de la personalidad
pueden tener dificultades especiales para
adaptarse cuando se producen las
limitaciones fsicas y laborales inherentes
al proceso de envejecimiento. El 50-70 %
de los sujetos que reciben el diagnstico
de trastorno narcisista de la personalidad
son varones.
Sntomas y trastornos asociados

La vulnerabilidad de la autoestima hace al sujeto con trastorno narcisista de la personalidad muy
sensible al ultraje de la crtica o la frustracin. Aunque tal vez no lo demuestren abiertamente, las
crticas pueden obsesionar a estos sujetos y hacer que se sientan humillados, degradados, hundidos y
vacos. Pueden reaccionar con desdn, rabia o contraatacando de forma desafiante. Estas experiencias
suelen conducir al retraimiento social o a una apariencia de humildad que puede enmascarar y proteger
la grandiosidad.
Las relaciones interpersonales estn tpicamente deterioradas debido a los problemas derivados de su
pretenciosidad, necesidad de admiracin y de la relativa falta de inters por la sensibilidad de los dems.
Aunque la ambicin y la confianza en ocasiones dan lugar a logros importantes, el rendimiento puede
estar trastornado por la intolerancia a las crticas y las frustraciones.
Sentimientos persistentes de vergenza o humillacin y la autocrtica inherente pueden estar asociados
a retraimiento social, estado de nimo depresivo y trastorno depresivo mayor o distmico.
Por el contrario, los perodos persistentes de grandiosidad pueden ir asociados a un estado de nimo
hipomanaco.
El trastorno narcisista de la personalidad se asocia tambin con la anorexia nerviosa y los trastornos
relacionados con sustancias (especialmente los relacionados con la cocana).
Los trastornos de la personalidad histrinico, lmite, antisocial y paranoide pueden asociarse con el
trastorno narcisista de la personalidad.

Sntomas dependientes de la edad y el sexo

Los rasgos narcisistas son especialmente frecuentes en
adolescentes y no indican necesariamente que el sujeto
vaya a presentar en el futuro trastorno narcisista de la
personalidad. Los sujetos con trastorno narcisista de la
personalidad pueden tener dificultades especiales para
adaptarse cuando se producen las limitaciones fsicas y
laborales inherentes al proceso de envejecimiento. El
50-70 % de los sujetos que reciben el diagnstico de
trastorno narcisista de la personalidad son varones.

Diagnstico diferencial

La caracterstica ms til para discriminar entre el trastorno narcisista de la personalidad
y los trastornos de la personalidad histrinico, antisocial y lmite es la grandiosidad tpica
del trastorno narcisista de la personalidad.
La estabilidad relativa de la autoimagen, as como la relativa falta de autodestructividad,
impulsividad y preocupaciones de abandono.
El orgullo excesivo por los logros, una falta relativa de demostraciones emocionales y el
desdn por las sensibilidades ajenas.
Aunque los sujetos con trastornos de la personalidad lmite, histrinico y narcisista
pueden exigir mucha atencin, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad
necesitan que la atencin sea especficamente del tipo de la admiracin.
El trastorno narcisista de la personalidad no incluye necesariamente las caractersticas
de impulsividad, agresin y engao.
Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad pueden no estar tan necesitados
de despertar admiracin y envidiada en los dems, y las personas con trastorno
narcisista de la personalidad no suelen tener una historia de trastorno disocial en la
infancia o de comportamiento delictivo en la edad adulta.
Tanto en el trastorno narcisista de la personalidad como en el trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad, el individuo puede entregarse al perfeccionismo y creer
que los dems no pueden hacer bien las cosas.

En contraste con la autocrtica que acompaa a los que presentan trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad son
ms propensos a creer que han alcanzado la perfeccin.
La suspicacia y el retraimiento social acostumbran a diferenciar a los sujetos con trastorno
esquizotpico o paranoide de la personalidad de los sujetos con trastorno narcisista de la
personalidad.
Cuando estas cualidades aparecen en un sujeto con trastorno narcisista de la
personalidad, derivan primariamente del temor a que se demuestren sus imperfecciones o
defectos.
La grandiosidad puede surgir como parte de un episodio manaco o hipomanaco, pero
esta asociacin con el cambio del estado de nimo o el deterioro funcional ayuda a
distinguir estos episodios del trastorno narcisista de la personalidad.
El trastorno narcisista de la personalidad tiene que diferenciarse de un cambio de la
personalidad debido a una enfermedad mdica, en la que los rasgos surgen como un
efecto directo de una enfermedad del sistema nervioso central.
Tambin se tiene que distinguir de los sntomas que pueden aparecer en asociacin con el
consumo crnico de sustancias (p. ej., el trastorno relacionado con la cocana no
especificado).
Muchos individuos que han conseguido xito y prosperidad demuestran rasgos de
personalidad que pueden considerarse narcisistas. Estos rasgos slo constituyen un
trastorno narcisista de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y
persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.

Caso Clnico (Berna Whitlow)

"Dra. Whithlow, usted es mi respaldo en la clnica de urgencias esta tarde. Necesito su
ayuda!" Eleanor Bondurak, una trabajadora social en la clnica de la salud mental, tena la
cara enrojecida por la ira y la frustracin. No era la primera vez que tena problemas para
trabajar con la psicloga.
A sus 50 aos, Berna Whitlow haba trabajado en casi todas las clnicas de salud mental
del rea metropolitana. Tena un entrenamiento de buena calidad y era inteligente, y lea
con voracidad sobre temas de especialidad. Aquellas eran las cualidades que le haban
permitido tener empleo tras empleo durante muchos aos. Las cualidades que la hacan
mantenerse movindose de un empleo a otro eran mejor conocidas por quienes haban
colaborado con ella que por aquellos que la haban contratado. Era famosa entre sus
colaboradores por ser presuntuosa y centrada en si.
"Dijo que no iba a aceptar ordenes que vinieran de mi. Y su actitud habl por ella: Usted no
es ms que una trabajadora social". Eleanor refera parte de una discusin acalorada con
el director clnico. "Dijo que hablara con mi jefe o con usted. Le seale que ninguno de
ustedes estaba en el edificio ene l momento, y que el paciente traa un arma en sus
portafolios. As es que dijo que yo deba "escribirlo y entregarlo", y que ella "decidira que
accin tomar". "En ese momento decid vocearlo".
Resuelta la crisis (el arma descargada y resuelta la peligrosidad del paciente), el Director Clnico
haba ido a hablar con la Dra. Withlow. "Mire, Berna, es cierto que de ordinario la trabajadora social ve
al paciente y hace un escrito antes de que se cite al psiclogo. Sin embargo, no se trataba
precisamente de un caso ordinario!. El personal debe trabajar en equipo, en especial en condiciones
de urgencia".
Berna Withlow era alta, tena nariz recta y una barbilla sobresaliente que pareca irradiar autoridad.
Su pelo largo era abundante y rubio. Elev la barbilla un poco ms. "No es necesario que me d
lecciones sobre trabajo en equipo. He sido lder en casi todas las clnicas del pueblo. Soy una lder
excelente. Puede preguntarle a cualquier persona". Mientras hablaba, tallaba todos los anillos de oro
que adornaban casi cada uno de sus dedos.
"Pero ser lder de un equipo implica mucho ms que solo dar rdenes. Tambin implica recopilar
informacin, establecer consensos y preocuparse por los sentimientos de ot..." "Escuche", interrumpi
Berna, "es trabajo de ella estar en mi equipo. Mi trabajo es dotarlo de liderazgo y tomar decisiones".


Tratamiento

Terapia CC:

Objetivos iniciales:
-Desarrollo de una relacin de cooperacin
-Hacerle comprender el modelo cognitivo sobre su trastorno y su tratamiento
-Lograr acuerdo sobre la conceptualizacin de su problema y la forma de abordarlo.

En esta primera etapa, se pone el nfasis en ayudarle a manejar los problemas por los que
busca ayuda (emocionales, de relacin, etc.), aunque explicndole la relacin que tienen
con su problema de personalidad.


A largo plazo se trata de corregir:
-Su autoimagen grandiosa
-La exageracin de la importancia que da a su evaluacin por parte de los dems
-Autocontrol emocional ante las evaluaciones y otras situaciones problemticas
-Mayor empata hacia los dems, con la correspondiente reduccin de conductas abusivas
hacia ellos Tratamiento de su autoimagen grandiosa:
-Explicar el pensamiento dicotmico y la imagen dual de s mismo (Beck 1985)
-Detectar y discutir distorsiones y creencias desadaptativas, mediante tcnicas estndar
-Hacer lista de actitudes sencillas y gratificantes (Tabla 11-2)
-Utilizar las tcnicas de manipular imgenes (Beck, 1985), para visualizar y
experimentar las actitudes deseables.
Tratamiento de su hipersensibilidad a la evaluacin: Objetivo: mantener una concepcin
positiva (no grandiosa) de s mismo, sin necesidad de basarla constantemente en las
reacciones positivas de los dems.


Tcnicas: exposicin gradual primero en la imaginacin y despus en vivo (ej. pidiendo
feedback sobre su conducta a otras personas, primero a las que se prevn positivas y
despus incluyendo a las crticas)
Simultneamente se analiza el pensamiento catastrofista y el razonamiento dicotmico
Tratamiento para aumentar la empata y reducir conductas abusivas:
-Interrogacin socrtica
-Formular creencias ms empticas y programar comportamientos acordes con ellas
-Ensayo en la imaginacin
-Inversin de roles
-Prevencin de respuestas inadecuadas
-Manejo de contingencias
A veces es til, aadir terapia de pareja o de familia para obtener informacin ms fiable y
para el manejo de refuerzos