Actualiti n diagnosticul de

laborator al toxoplasmozei la
gravide
Dr.Tornea Artur
Medic-rezident anul V
Clinica IV-a
Toxoplasma gondii este un parazit protozoar intracelular care
poate infecta orice specie de mamifere sau psri. Ciclul
de via al parazitului prezint trei stadii de dezvoltare :


1. tahizoiii, responsabili de infecia acut, n care are loc
invazia i replicarea intracelular, n principal n muchi,
inim, ficat, splin, ganglioni, ochi, SNC, placent;

2. bradizoiii, responsabili de infecia latent sub form de
chisturi tisulare;

3. sporozoiii, respectiv oochitii rezisteni din mediu formai
n urma stadiului sexual al ciclului de via.


Cile principale prin care omul poate dobndi infecia:

expunerea la oochitii sporulai din materiile fecale
uscate de pisic prin contactul cu cutiile pentru animale,
solul n timpul activitii de grdinrit, consumul de fructe
i legume nesplate sau ap nefiltrat;

consumul de carne infectat (porc, oaie etc.) crud sau
insuficient preparat sau alimente care au venit n contact
cu carnea infectat;

calea de transmitere transplacentar (foarte important
prin consecinele sale).

Clinic:
La o gazd imunocompetent, infecia este n
general:
asimptomatic
sau se manifest ca o boal autolimitat
pseudogripal, cu limfadenopatie
laterocervical
sindrom mononucleoziclike
dar ea persistea practic toat viaa sub
form de chisturi tisulare latente.

Clinic :
Infecia prezint importan clinic n dou
circumstane:
1. n cazul unei gazde imunocompromise infecia
acut este sever, manifestndu-se ca o boal sistemic
sau se poate produce o reactivare a unei infecii
latente, n special la nivelul SNC.
2. Toxoplasmoza congenital, care poate surveni n cazul n
care infecia, n general asimptomatic, este dobndit de
femeie n timpul sarcinii sau ca urmare a reactivrii unei
infecii latente la o gravid cu deficiene ale imunitii.
Infecia dobndit cu 23 luni naintea concepiei prezint
foarte rar risc de afectare fetal.
Dac infecia matern are loc n primul trimestru de
sarcin, riscul de transmitere la ft este mic (10-25%), dar
cu boal congenital sever sau chiar moarte fetal.
Cu ct infecia se produce mai trziu n timpul sarcinii,
riscul de transmitere este mai mare (risc de 60-90% de
transmitere transplacentar n trimestrul III de sarcin), dar
cu consecine clinice mai puin severe.

Exist patru forme de prezentare clinic a toxoplasmozei
congenitale:

1) boal neonatal simptomatic, caracterizat prin triada
clasic hidrocefalie, calcificri cerebrale, corioretinit;
2) boal uoar pn la sever manifest n prima lun de
via cu hepatosplenomegalie, icter, rash, febr,
limfadenopatie, microcefalie, convulsii,
trombocitopenie etc.;
3) sechele ale unei infecii nediagnosticate aprute n
copilrie sau adolescen: deficite senzoriale, ntrziere
n dezvoltare, retard mintal, leziuni SNC; pn la 80%
dintre copiii afectai dezvolt dizabiliti de nvare i
anomalii oculare;
4) infecie subclinic.

Cea mai rspndit zoonoz din lume: cel puin 500 milioane de
oameni au anticorpi fa de T.gondii
Mai frecvent n climate calde i altitudini joase
Prevalena infeciei congenitale depinde de regiunea geografic
Frana, Belgia, Norvegia 2-3 cazuri la 1000 nateri vii5
Statele Unite 1 la 10000 nateri vii5
Anglia si Scoia 3,4 la 100000 nateri vii n 2002-042
Incidena i calea de transmitere predominant difer n funcie
de climat, practicile culturale i standardele de igien; exist o
prevalen crescut n regiunile unde se practic consumul de
carne crud5
! Nu exist o corelaie statistic ntre infecia uman cu
toxoplasma i deinerea de pisici ca animale de cas5
Toxoplasmoza - epidemiologie
Anticorpii IgG
Reprezint primul pas diagnostic
De obicei apar dup 1-2 sptmni de la infecie, ating vrful la
1-2 luni, apoi scad n rate variabile i n general persist toat
viaa1
Titrul nu se coreleaz cu severitatea bolii
Testul coloraiei Sabin Feldman este un test de neutralizare
sensibil i specific n care organisme vii sunt lizate n prezena
complementului i anticorpilor anti-T.gondii IgG ai pacientului;
este considerat gold standard pentru serodiagnostic3;7
! Un rezultat negativ exclude expunerea anterioar la T.gondii
Excepii: pacieni hipogamaglobulinemici; n rare cazuri pot s
nu fie nc detectai la 2-3 sptmni de la infecie; rare cazuri de
corioretinit sau encefalit toxoplasmic la pacieni
imunodeprimai. Titrul anticorpilor IgG i creterea acestuia n
dinamic a constituit un factor important pentru demonstrarea
infeciei acute n trecut.
Toxoplasmoza diagnostic de laborator
Anticorpii IgM
Sunt detectai iniial la pacieni cu infecii contactate
recent i n majoritatea cazurilor devin negativi n
cteva luni.
! Un rezultat negativ exclude practic infecia recent
(n ultimele 6 luni) la un pacient imunocompetent
Uneori pot fi observai n stadiul cronic al infeciei
chiar pentru mai muli ani de la infecia acut fr nici
o relevan clinic.
Valoare limitat n predicia momentului infeciei
datorit variabilitii duratei rspunsurilor individuale,
precum i a numeroaselor reacii fals pozitive (la 60%
din gravidele la care se obine un rezultat IgM pozitiv
nu se confirm infecia recent)

Pacienii cu anticorpi IgM pozitivi i anticorpi
IgG negativi trebuie retestai la fiecare 2
sptmni pn la apariia seroconversiei sau
excluderea unui rspuns IgM natural sau
nespecific.
Serurile cu IgG pozitiv i IgM negativ sau
echivoc trebuie testate pentru aviditatea
anticorpilor IgG sau trimise pentru confirmare la
un laborator de referin.

Aviditatea anticorpilor IgG se bazeaz pe msurarea
afinitii pentru antigen a anticorpilor IgG
specifici, sczut iniial dup contactul antigenic
primar i care crete n sptmnile i lunile
urmtoare. Sunt utilizai reactivi care denatureaz
proteine (de exemplu ureea) pentru disocierea
complexelor Ag-Ac, iar aviditatea este
determinat din raportul dintre curbele titurilor de
anticorpi din proba tratat, respectiv netratat cu
uree.

Avantajul testelor de aviditate:

Permite diferenierea ntre o infecie dobndit recent i o infecie veche pe o
singur prob de ser
.
.
Are cea mai mare valoare atunci cnd se obine o aviditate
crescut, iar serul este obinut n fereastra de timp care exclude
o infecie acut pentru o anumit metod, de obicei ntre 3-4
luni
7

! O aviditate crescut n primele 12-16 sptmni de sarcin
exclude practic o infecie dobndit n timpul sarcinii
3;6

n schimb anticorpii de aviditate sczut pot persista mai multe
luni dup infecia acut, astfel nct o aviditate sczut sau
echivoc nu trebuie interpretat ca diagnostic pentru o infecie
recent i nu trebuie s constituie ultimul test naintea lurii
unei decizii; n aceste cazuri sunt necesare teste de confirmare
sau urmrirea n dinamic a titrurilor de Ac.

alte teste de laborator:
Anticorpii IgA
Au aceai dinamic ca i Ac IgM, astfel sunt de mic
ajutor pentru diagnosticul unei infecii acute la adult
n schimb au sensibilitate mai mare dect Ac IgM
pentru diagnosticul toxoplasmozei congenitale la ft i nou-
nscut.
Anticorpii IgE
Sunt detectabili n infecia acut, congenital i n
corioretinita toxoplasmic congenital, durata
pozitivitii fiind mai mic dect pentru Ac IgM i IgA.
alte teste de laborator:
Testul aglutinrii difereniale (AC/HS)
(efectuat n U.S. la TSL-PAMFRI)6;7
Utilizeaz 2 preparate antigenice care exprim
determinani antigenici ntlnii precoce dup infecia
acut (antigenul AC) sau n stadiile tardive ale infeciei
(HS); raportul dintre titrurile Ac utiliznd Ag AC versus
HS este interpretat ca pattern de reactivitate acut, echivoc,
non-acut sau nonreactiv
Un pattern acut poate persista pentru unul sau mai
muli ani
Util n diferenierea unei infecii acute de o infecie
cronic, dar n combinaie cu un panel de alte teste
alte teste de laborator:
Profilul serologic pentru toxoplasma
Include testul coloraiei SF, IgM ELISA dublu sandwich, IgA
ELISA, IgE ELISA i testul AC/HS
Diferenierea ntre o infecie recent dobndit i o infecie
cronic.
Imunoblot si neoanticorpi
Diagnosticul infeciei congenitale la nou-nscut utiliznd probe de
ser de la mam i copil: demonstrarea sintezei active de Ac cu
specificiti antigenice diferite de cele ale mamei; se efectueaz la
natere, n a 2-a i/sau a 6-a sptmn de via.
PCR i RT-PCR
Detecteaz ADN-ul T.gondii n esuturi (cerebral) i fluide (lichid
amniotic, snge, LCR, umoare vitroas i apoas, lavaj bronho-
alveolar, urin)
alte teste de laborator:
Diagnosticul toxoplasmozei congenitale, oculare,
cerebrale i toxoplasmozei diseminate.
PCR din lichidul amniotic - sensibilitate de 64% i o
valoare predictiv negativ de 87,8%, specificitate i
valoare predictiv de 100% i n acelai timp cea mai
sigur metod pentru diagnosticul infeciei fetale cu
T.gondii5
Diagnosticul histologic
Demonstrarea prezenei tahizoiilor pe seciuni tisulare
sau frotiuri din diferite fluide ale organismului +/-
tehnica imunoperoxidazei (seruri anti-T.gondii)7
Izolarea T.gondii din snge/fluide prin inoculare la
oareci.

screening-ul i diagnosticul toxoplasmozei n sarcin
o n rile cu prevalen crescut a infeciei (Frana,
Belgia, Austria) exist programe de screening
pentru toxoplasm la toate femeile gravide
o n Frana, femeile seronegative sunt testate lunar n
timpul sarcinii
o n schimb, Royal College of Obstetricians and
Gynaecologist din Marea Britanie i American
College of Obstetricians and Gynecologist nu
recomand screening-ul universal
Practica curent n U.S. sugereaz screening-ul
matern dac se deceleaz anomalii fetale ecografice
(hidrocefalie, anomalii anatomice ale SNC,
restricie a creterii fetale, hidrops nonimun),
precum i la gravidele cu infecie HIV i la femeile
cu limfadenopatii cu serologie negativ pentru
mononucleoz.
Testele screening pot avea rezultate fals
pozitive/echivoce ce pot expune ftul la riscuri
procedurale inutile, efecte secundare ale tratamentului
i, n ultim instan, ntreruperea unei sarcini neinfectate.

n Romnia nu exist n prezent recomandri i o
practic unitar privind screening-ul toxoplasmozei
n sarcin, dei exist anumite instituii specializate
i clinici n care se efectueaz n majoritatea
cazurilor testarea prenatal sau n primul trimestru
de sarcin a statusului imun pentru toxoplasmoz
n cadrul profilului TORCH.
Ghidul de diagnostic al toxoplasmozei in sarcina extras din documentul
elaborat n 2006 de Health Protection Agency din Marea Britanie
Investigation of toxoplasma in pregnancy. National Standard Method
n primul rnd, strategia de diagnostic se
adreseaz infeciei materne, respectiv
confirmrii sau excluderii riscului pentru sarcin,
determinnd dac infecia a fost dobndit
naintea concepiei. Prima ntrebare la care
trebuie s se rspund este dac :
Este mama infectat? se testeaz anticorpii IgG.
Dac acetia sunt negativi, trebuie luate msurile
de precauie pentru evitarea infeciei n timpul sarcinii.
Dac anticorpii IgG sunt pozitivi, urmtoarea
ntrebare este dac
Este infecia recent? se testeaz anticorpii IgM.
Dac acetia sunt negativi, se consider c nu
exist risc pentru sarcin, dar n cazul n care proba a
fost obinut la mai mult de 6 luni de la concepie,
necesit confirmare pe o prob anterioar, dac aceasta
este disponibil.

Dac anticorpii IgM sunt pozitivi, pentru
estimarea momentului infeciei , se testeaz
aviditatea anticorpilor IgG i se urmresc n
dinamic titrurile de anticorpi IgG i IgM. n cazul
n care se stabilete c infecia a fost dobndit
naintea concepiei, se consider sarcin fr risc i
nu sunt necesare investigaii i msuri
suplimentare. Dac se stabilete c infecia a fost
dobndit dup concepie, se consider sarcin cu
risc i se trece la consilierea prinilor i investigaii
fetale.
Dac infecia fetal nu se confirm, trebuie confirmat sau
exclus infecia neonatal prin:
examen clinic i oftalmologic complet, ecografie cerebral;
teste serologice din sngele de cordon n paralel cu probe materne:
anticorpi IgG n titru semnificativ crescut comparativ cu cel
matern (eventual imunoblot), prezena de anticorpi IgM i/sau IgA
este diagnostic pentru infecia congenital (dar acetia sunt
prezeni la numai 50-60% dintre copiii infectai congenital n prima
lun de via, fiind detectai mai rar la copiii nscui din mame
tratate). Monitorizarea serologic trebuie efectuat pe durata
primului an de via, iar dispariia anticorpilor IgG n acest interval
exclude practic infecia congenital, cu meniunea c tratamentul
specific poate duce la reducerea sau chiar dispariia anticorpilor,
dar cu rebound serologic la ntreruperea sa.
detecia direct a parazitului prin culturi i PCR din lichidul
amniotic i sngele de cordon.

Tabelul 1

IgG

IgM

Aviditate
IgG

Urmrire

Interpretare

Tratament

Negativ

Negativ

-

La fiecare 6-8s

Absena infeciei

Nu

Pozitiv

-

La fiecare 10-14z

Seroconversie IgG: infecie acut

Imediat

Absena seroconversiei (IgM
nespecific)

Nerecomandat

Pozitiv

Negativ

-

Nu se recomand

Infecie cronic

Nu

Pozitiv

Crescut

Nu

Infecie cronic

Nerecomandat

Echivoc/sc
zut

La fiecare 10-14
zile

Cretere semnificativ
a Ac: infecie acut

Imediat

Niveluri persistente
sau n scdere ale Ac

Tratament cnd
aviditatea
este sczut

Pozitiv
(titru
sczut
)

Pozitiv
(titru
crescu
t)

Sczut


Cretere semnificativ
a Ac IgG: infecie acut

Imediat



ghidul german pentru Precizarea momentului infeciei primare n
primul trimestru de sarcin i recomandri de tratament
Tabelul 2


IgG IgM Aviditate IgG Urmrire Interpretare
Recomandare
pentru
concepie
Negativ
Negativ - Lafiecare 6-8s Absena infeciei Posibil
Pozitiv -
La fiecare 10-
14z
Seroconversie IgG:
infecie acut
Dup 6 luni
Absena seroconversiei
(IgM nespecific)
Posibil
Pozitiv
Negativ -
Nu se
recoman
d
Infecie cronic Posibil
Pozitiv
Crescut Nu Infecie cronic Imediat
Echivoc/sczut
La fiecare 10-
14 zile
Cretere semnificativ
a Ac IgG i
IgM/IgA:
infecie acut
Dup 6 luni
Niveluri persistente sau
n scdere de Ac
Dup 3 luni
Pozitiv
(titru
sczut
)
Pozitiv
(titru
crescu
t)
Sczut
Cretere semnificativ
a Ac IgG: infecie
acut
Dup 6 luni


recomandrile ghidurilor germane privind Diagnosticul
toxoplasmozei naintea sarcinii sau tratamentelor pentru infertilitate
Tratamentul Toxoplasmozei
Panelul de teste serologice pentru toxoplasma include:

determinarea cantitativ de anticorpi IgG prin tehnica
ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay) pe analizor
automat Vidas bioMrieux;
determinarea calitativ a anticorpilor IgM prin dou
metode: imunoenzimatic cu detecie prin
chemiluminiscen pe analizor automat Immulite 2000,
toate rezultatele pozitive prin aceast metod fiind
confirmate/infirmate printr-un test ELFA (Vidas
bioMrieux );
test de aviditate a anticorpilor IgG prin tehnica ELFA
(Vidas bioMrieux); se raporteaz indexul de aviditate,
cu urmtoare interpretare:

a. 0,300 (aviditate crescut) - indic net o
infecie dobndit n urm cu cel puin 4 luni;

b. index de aviditate ntre 0,200 i 0,300
(aviditate intermediar) - nu permite dife-
renierea unei infecii recente de o infecie veche;

c. index de aviditate < 0,200 (aviditate sczut) -
sugereaz o infecie recent.


o Analiznd datele a 1.872 de
pacieni testai n perioada ian.-
sept. 2007, dintre care 82% au
fost femei n perioada
reproductiv (18-40 ani), sa
constatat o prevalen a
infeciei cu T. gondii (respectiv
prezena imunitii cu Ac IgG
pozitivi) de 33,5%, similar
datelor prezentate de diferite
alte surse. Numai 3,7% dintre
pacienii cu Ac IgG pozitivi au
prezentat i Ac IgM pozitivi,
iar aproximativ 0,3% au
prezentat un rezultat echivoc
pentru Ac IgM . Un singur caz
din pacientele testate a avut Ac
IgM pozitivi cu Ac IgG
negativi.
Pacieni testai
5%
6%
6%
1%
82%
F 18-40 ani F >=41 ani
Brbai 1-17 ani
<1 an
o n perioada feb. - oct. 2007 au fost solicitate 33 teste de
aviditate a Ac IgG, dar numai n 9 a existat o indicaie
corect pentru acest test, respectiv pacientele au fost
testate iniial pentru Ac IgG i IgM i acetia au fost
pozitivi. De cele mai multe ori testul a fost solicitat
incorect, n unele cazuri chiar la paciente seronegative (Ac
IgG negativi). La 4 din cele 9 paciente cu Ac IgG i IgM
pozitivi s-a obinut o aviditate sczut, sugernd o posibil
infecie recent, unele din aceste cazuri urmnd a fi
prezentate n cele ce urmeaz. Menionm c la toi
pacienii la care s-a solicitat test de aviditate i Ac IgM au
fost negativi s-a obinut, aa cum era de ateptat, o
aviditate crescut.
Cazuri Clinice :

F, 30 ani, sarcin 2 luni, cu 2 sarcini pierdute n antecedente la
intervale de ~2 ani, serologie negativ pentru toxoplasma
6 iun., anti-Toxo IgG (+) = 270 UI/mL, anti-Toxo IgM (+)
9 iul., anti-Toxo IgG (+) >300 UI/mL, anti-Toxo IgM (+)
16 iul., aviditate Ac anti-Toxo IgG sczut = 0.096
20 aug., anti-Toxo IgG (+) >300 UI/mL, anti-Toxo IgM (+)
Investigaii la Inst. M. Bal: tratament cu spiramicin 3 spt.
(?), testri n dinamic, cu evoluie favorabil; monitorizare
ecografic fr semne de afectare fetal.

Cazuri Clinice :
F, 28 ani, sarcin 7-8 spt., fr antecedente semnificative
21 aug., anti-Toxo IgG (+) = 118 UI/mL, anti-Toxo IgM (+)
19 sept., anti-Toxo IgG (+) = 138 UI/mL, anti-Toxo IgM (+)
(rezultate similare obinute n alte 2 laboratoare) 21 sept.,
aviditate Ac anti-Toxo IgG intermediar = 0.298
Cu un an n urm sejur n Frana; afirmativ la ntoarcerea n
ar a prezentat un sindrom mononucleozic-like uor, cu
limfadenopatie i febr
Trimite analizele pentru interpretare n Frana, unde se consider
c este vorba probabil de o infecie dobndit naintea
concepiei, dar se decide tratament cu Spiramicin


Cazuri Clinice :
F, 20 ani, sarcin 13 spt., n urm cu 4 luni
limfadenopatie submandibular i laterocervical, febr
de cauz nedecelat
28 mai, anti-Toxo IgG (+) = 159 UI/mL, anti-Toxo
IgM (+), aviditate Ac anti-Toxo IgG sczut = 0.162
(teste efectuate la un alt laborator cu 2 spt. n urm)
Se consider infecie dobndit recent cu T.gondii i se
decide ntreruperea sarcinii.

Concluzii:

dac n alte ri exist programe de screening i ghiduri de diagnostic al
toxoplasmozei n sarcin, respectiv recomandri privind msurile terapeutice
potrivite, n Romnia nu exist o optic i practic unitar, fiecare medic acionnd
n funcie de experiena i pregtirea personal. de multe ori nu exist o indicaie
corect pentru testele de laborator solicitate, de exemplu paciente care sunt
dovedite la un moment dat seropozitive pentru toxoplasm fiind retestate inutil pe
parcursul sarcinii sau al sarcinilor ulterioare.

O meniune special merit testul de aviditate a anticorpilor IgG, inclus n prezent
n ghidurile de diagnostic al toxoplasmozei n sarcin, disponibil n prezent i n
unele laboratoare clinice din Romnia.
Valoarea cea mai mare a acestui test este atunci cnd la o pacient testat n primul
trimestru de sarcin, care prezint Ac IgG i IgM pozitivi, se obine o aviditate
crescut, excluzndu-se practic o infecie dobndit n timpul sarcinii i deci riscul
pentru sarcin, nemaifiind necesar urmrirea ulterioar i nici vreo msur
terapeutic.
Bibliografie

1. A.Many, G.Koren. Toxoplasmosis during pregnancy. Canadian
Family Physician. Jan, 2006; 52.
2. Health Potection Agency (2006). Investigation of toxoplasma in
pregnancy. National Standard Method. http://www.hpa-
standardmethods.org.uk/pdf sops.asp.
3. Ingrid Reiter-Owona. Laboratory diagnosis of toxoplasmosis
possibilities and limitations. J Lab Med 2005; 29(6):439-445.
4. J.Jones, A.Lopez, M.Wilson. Congenital Toxoplasmosis.
American Family Physician; vol.67/no.10 (May 15, 2003).
5. J.Pinard, N.Leslie, P.Irvine. Maternal Serologic Screening for
Toxoplasmosis. J Midwifery Womens Health 2003; 48:308-316.
6. O.Liesenfeld, J.Montoya, S.Kinney, C.Press, J.Remington. Effect
of Testing for IgG Avidity in the Diagnosis of Toxoplasma gondii
Infection in Pregnant Women: Experience in a US Reference
Laboratory. The J of Infectious Diseases 2001; 183:1248-53.
7. Toxoplasma Serology Laboratory Palo Alto Medical
Foundation. Laboratory Test for the Diagnosis of Toxoplasmosis: A
Guide for Clinicians.
http://www.pamf.org/serology/clinicianguide.html
V Mulumesc