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D N E U R O P S I C O L O G a
E S E U P A C I E N T E
I N T R O D U O A O S
P R I N C P I O S D A A V A L I A O
N E U R O P S I C O L G I C A
Maria Joana Mder-joaquim

estudo das neurocincias faz parte


da f ormao dos psi cl ogos clni-
cos e de out ros profi ssi onai s da rea da
sade. Compreender a compl exi dade do
f unci onament o cerebral abs ol ut ament e
necessri o para o bom des envol vi ment o
da prtica clnica dos psi cl ogos, f onoaudi -
l ogos , f i si oterapeutas e terapeutas ocu-
pacionais. Os psi cl ogos clnicos, i ndepen-
de nt e me nt e das abor dagens teri cas,
interessam-se pelas articul aes entre c-
rebro e comp or t ament o, pois percebem a
necessidade de uma atual izao sobre as
bases cientficas das neurocincias.
O des envol vi ment o tecnol gi co surpre-
endent e nos dias de hoje. As modificaes
ocorri das no scul o XX t r ans f or mar am a
vida do ci dado c omum de t al modo que
em 1 9 0 0 s l ivros de fico p oderi am su-
gerir. A pri mei ra met ade do scul o XX vi u
a transf ormao do transporte, das carro-
as e bondes aos avies, encurt ando assim
as distncias ent re as pessoas. A segunda
metade do scul o XX t rans f ormou a comu-
nicao, passando da si mpl es carta ma-
nuscrita ao e-mail pela i nt er net com i ma-
gens em anexo. A i nt ernet revol uci onou a
comuni cao cientfica e pessoal.
Quais as modi f i caes esperadas para os
prxi mos 50 anos? Quais sero os novos
hbi tos di ri os? As duas l timas dcadas
do scul o XX p rop orci onaram um avano
Avaliao Neuropsicolgica 47
das tcni cas de i magem para exames do
cor po humano l anando luz sobre as es-
tr utur as cerebrais. Dessa f or ma, os exames
em sade per mi t em hoj e mai or preci so
di agnosti ca t ant o de l ocal i zao como de
causa das doenas. Outras reas como a
bi ol ogi a e a genti ca i gual ment e avana-
ram com seus mi croscpi os gerando i nf or -
maes ai nda mai s precisas.
Em pr i mei r o l ugar preci so c ompr een-
der que as Neur oci nci as envol vem v-
ri os campos de pesqui sa que abr angem
desde a neur oanat omi a, neur of i s i ol ogi a,
neur obi ol ogi a. genti ca, neur oi mag em,
neur ol ogi a, neuropsi col ogi a e psi qui atri a.
A hi stri a do des envol vi ment o das neu-
roci nci as est calcada nas contri bui es
dos ci enti stas em todas estas reas.
A Neur ops i col ogi a preocupa-se com a
compl exa or gani zao cerebral e suas re-
l aes com o c ompor t ament o e a cogni -
o, t ant o em quadros de doenas como
no des envol vi ment o nor mal , c onf or me
concor dam as defi ni es de vri os aut o-
res. Lezak e col abor ador es ( 1 9 8 3 , 1 9 9 5.
2 0 0 4 ) def i nem a Neur opsi col ogi a Clinica
como a cincia apl i cada que estuda a ex-
pr es s o c o mpo r t a ment a l das di sf unes
cerebrais. J. Odgen ( 1 9 9 6 , p. 9 6 ) aborda o
t ema como o " estudo do compor t ament o,
das emoes e dos pens ament os huma-
nos e como eles se r el aci onam com o c-
rebro, par t i cul ar ment e o crebro l esado" .
Sob esse ngul o, a Neuropsi col ogi a Clinica
est mai s vol t ada para o des envol vi men-
t o de tcni cas de exame e di agnsti co de
al teraes, enf ocando pr i nci pal ment e as
doenas que af etam o c ompor t ament o e a
cogni o (Stuss e Levine, 2 0 0 2 ) .
McCarthy e War r i ngt on ( 1 9 9 0 ) enf ocam a
Neuropsi col ogi a Cogni ti va, como um cam-
po i nt er di sci pl i nar dr enando i nf or maes
t ant o da Neur ol ogi a como da Psi col ogi a
Cogni t i va, i nves t i gando a or gani za o
cerebral das habi l i dades cogni ti vas. O ter-
mo " f uno cogni t i va" si gni fi ca para essas
autoras a i ntegrao das capaci dades de
percepo, de ao, de l i nguagem, de me-
mri a e de pensamento. M. Mesul am def i -
ne a Neurol ogi a Compor t ament al como o
campo de i nterface entre Neurol ogi a e Psi-
qui at r i a que enfoca os aspectos compor t a-
mentai s das doenas que af et am o si stema
nervoso central . Embora com abordagens
um pouco di ferentes, todas essas di sci pl i -
nas vol t am seus ol hares para o crebro e o
compor t ament o.
A Aval i ao Neur opsi col gi ca consi ste no
mt odo de i nvesti gar as f unes cogni t i -
vas e o c ompor t ament o. Trata-se da apl i -
cao de tcni cas de entrevi stas, exames
quant i t at i vos e qual i t at i vos das f unes
que c o mp e m a c ogni o abr angendo
processos de ateno, percepo, me m -
ri a, l i nguagem e raci oc ni o. H mt odos
consi derados cl ssi cos e out r os ai nda em
construo.
Um dos mai s r ef er endados l i vr os - t ext o
sobre mt odos de aval i ao neur ops i co-
l gi ca, Neuropsychological Assessment,
de Mur i el D. Lezak, modi fi cou-se ao l ongo
de suas quat r o edi es, acompanhando
a evol uo das neuroci nci as. A pr i mei r a
edi o data de 1 9 76 e f oi segui da pelas
publ i caes de 1 9 8 3 , 1 9 9 5 e 2 0 0 4 , sendo
que a lti ma revi so conta com a col abo-
rao de Lori ng e Howi eson. Esses autores
es t i mul am os neur ops i cl ogos a abor dar
seu campo de t r abal ho com f l exi bi l i dade,
cur i os i dade e cr i at i vi dade e r ef er em as
reas de abr angnci a da aval i ao neu-
ropsi col gi ca a par t i r das tcnicas de di ag-
nsti co, al canando ai nda pl anej ament o
de t r a t a ment o, aval i ao e reabi l i tao
(Lezak et aL, 2 0 0 4 , p. 4 0 ) .
4 8 Malioy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.
O enf o que f u n d a me n t a l me n t e di a g ns -
t i co e l ocal i zaci oni s t a r ef er i do nas pu-
bl i caes antes do des envol vi ment o das
tcni cas de n e u r o i ma g e m (Luri a, 1 966;
Barbi zet e Dui zabo, 1 98 0 ) f o i embas ado
no es t udo de paci entes com l eses cere-
brai s. Nessa poca, as pos s vei s i ndi ca-
es concer nent es l ocal i zao das l e-
s es cerebrai s er am o pr i nci pal obj et i vo.
At ual ment e, com os exames de i ma g e m
(a t o mo g r a f i a f o i des envol vi da na dca-
da de 1 97 0 e a r essonnci a magnt i ca na
de 1 98 0 ) , o enf oque pr i mor di al da neur o-
ps i col ogi a est na i nves t i gao das al t e-
raes cogni t i vas mai s suti s e estende-se
ao c ampo da reabi l i tao. Na i nves t i ga-
o neur ops i col gi ca at ual , os casos des-
cr i t os c l i ni c ament e s o cor r el aci onados
c o m as i magens , que pe r mi t e m mai or
preci so di agnos t i ca da l eso cer ebr al re-
f or ando, assim, os conheci ment os sobre
o crebro.
Em i 8 5 i . Broca precisava aguardar estudos
post mortem para conf i r mar suas hi pte-
ses. Hoj e, os desafi os da neuropsi col ogi a e
da avaliao neuropsi col gi ca so, por um
l ado, avanar com as tcnicas de i magem
e, por out r o, buscar a adaptao cul t ur al
e de l i nguagem dos mt odos de avaliao
neur opsi col gi ca (Ardi l l a, 2 0 0 5 ) . A mai or
parte das publ i caes referentes aval i a-
o neuropsi col gi ca esto em i ngl s, mas
recentemente profi ssi onai s brasileiros vm
di vul gando em l i vros e peri di cos aspec-
tos teri cos e tcni cos da neuropsi col ogi a
no Brasil (Camargo et al., 2 0 0 8 ; Serafini et
al., 2 0 0 8 ; Thi ers et al., 2 0 0 5 ; Mi randa, 2 0 0 5 ;
Al chi eri , 2 0 0 4 ; Lefevre, 198 5 ) .
A aval i ao neur ops i col gi ca pode ser
abor dada a par t i r de quat r o di f er ent es
ngul os , i nter-rel aci onados, mas di dati ca-
ment e separados para anli se; de um l ado,
o pr of i s s i onal neur ops i cl ogo, do out r o,
seu paci ente, em segui da, a demanda e,
por f i m, os mt odos de aval i ao.
a NEUROPSICIDLOGO
A psi cometri a cont r i bui u l ar gament e para
o des envol vi ment o da neur ops i col ogi a,
mas neces s r i o di f er enci ar a post ur a
do neur ops i cl ogo e do psi cometri sta. O
neur ops i cl ogo t em por obj et i vo pr i nci pal
correl aci onar as alteraes observadas no
compor t ament o do paci ente com as poss -
veis reas cerebrais envol vi das, real i zando,
essenci al mente, um t r abal ho de i nvesti ga-
o cl i ni ca que uti l i za testes e exerccios
neur opsi col gi cos. O enf oque cl i ni co e
como t al deve ser compr eendi do. J a psi-
comet r i a observa at ent ament e a cons t r u-
o da met odol og i a e des envol vi ment o
dos testes pr i vi l egi ando as amostragens e
padr oni zaes de grandes gr upos de pes-
soas normai s.
Face a face com o paci ente, o neur ops i c-
l ogo t r abal ha com enf oque di agns t i co,
seja para a descri o das al teraes cog-
ni ti vas em det er mi nada doena, seja para
o di agns t i c o di f er enc i al . Tant o testes
c o mo exerc ci os neur ops i col gi cos s o
seus i ns t r ument os , mas o pr of i s s i onal ex-
per i ent e na apl i cao de testes sabe que
di f er ent es si tuaes podem i nt er f er i r no
des empenho do paci ent e dur ant e a tes-
t agem. Parte do t r abal ho do neur ops i c-
l ogo consi ste em cont r ol ar essas vari vei s
e observar cui dados ament e esses dados
para i nt er pr et a r os r es ul t ados l uz da
ci nci a e no apenas das tabel as. O t r ei -
nament o do pr of i s s i onal est j us t ament e
cal cado em do mi n a r seus i ns t r ument os ,
poi s o f asci nante t r abal ho da neuropsi co-
l ogi a consi ste em i nt er pr et ar c ompor t a-
ment os e resul tados dos testes dent r o do
Avaliao Neuropsicolgica 49
cont ex t o clnico (Wal sh, 1 992 ; Wei nt r aub,
S-, 2 0 0 0 ; Mader, 2 0 0 1 ; Mi r an da, 2 0 0 5 ;
Ewi ng, 2 0 0 0 ) .
Wal sh ( 1 999) sugere que o t r ei n a men t o
em aval i ao neuropsi col gi ca deve enf o-
car pr i nci pal ment e casos extremos, graves
e bem l ocal i zados. Dessa f or ma, o pr o-
f i ssi onal apr ende a observar os si nt omas
na sua expr esso mx i ma e pode, assim,
identificar melhor as alteraes sutis das
f unes cogni t i vas nos casos mai s leves.
A opor t un i dade de aval i ar paci entes com
di ferent es doenas mant m o neuropsi c-
l ogo alerta para a variabilidade das mani-
festaes clnicas dos compr omet i men t os
cerebrais. A f ormao em neuropsi col ogi a
deve pr i vi l egi ar o t r ei n amen t o, de pr ef e-
rncia dent r o de um ambi ent e com equi pe
mul t i pr of i s s i onal . Sempre que poss vel , o
prof i ssi onal deve conhecer vrias tcnicas
para compor seu arsenal .
A n eur ops i col ogi a uma ci nci a com
cont r i bui es mul t i di s ci pl i nar es , mas h
di f er ent es est rut uras de t r abal ho conf or -
me as or gani zaes profi ssi onai s de cada
pa s. Nos EUA, os n eur ops i cl ogos t m
sua f or mao e at uao em neur ops i co-
l ogi a mui t o bem est rut urada (Rabin et al.,
2 0 0 5 ) , mas em out r os pa ses no se en-
cont ra, necessari amente, a mesma or gani -
zao ( I n t er n at i on al Neur ops ychol ogi cal
Society-Liasion Commi t t ee Bul l et i n) .
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Neuro-
psi col ogi a uma i nsti tui o mul t i di s ci pl i -
nar f undada em 1 98 8 . Mais recent ement e,
out r os grupos t m se or gani zado e o Con-
sel ho Federal de Psicologia reconheceu a
especi al i dade de neur ops i col ogi a para os
ps i cl ogos . Os profi ssi onai s da rea m-
di ca e da f on oaudi ol og i a t ambm par t i -
ci pam at i vamen t e com cont ri bui es em
neur ol ogi a c o mpo r t a me n t a l e neur ops i -
col ogi a da l i n guagem (Rodri gues, 1 995 ;
Serafini et al., 2 0 0 8 ) .
a PACIENTE
O processo de avaliao i ni ci a com uma en-
trevista clnica onde o histrico do paciente
i nvest i gado (escolaridade, ocupao, an-
tecedentes fami l i ares e histria da doena
atual ) e esses parmetros so uti l i zados na
anlise de resultados e na interpretao
do i mpact o cogni t i vo das doenas neur o-
lgicas. A esti mati va de nvel de desenvol -
vi men t o pr-mrbi do f un damen t al para
relacionar o desempenho atual e traar
concl uses sobre um poss vel decl ni o ou
alterao. Um paci ente que sofreu um t rau-
ma crani oencefl co pode apresentar dis-
funes, mas necessrio saber qual seu n-
vel de f unci onament o ant eri or para avaliar
suas perdas. Por exempl o, di fi cul dades para
execut ar tarefas com cl cul os t or nam- se
mais i mport ant es para um engenhei ro, mas
o i mpact o na vida de out r o paci ente pode
ser menor. Discretas di fi cul dades de fl un-
cia e expresso verbal podem ser sinais de
compr omet i ment o em professores habi t ua-
dos a longas aulas expositivas.
No Brasil, apesar da un i dade da l ngua
em t o do terri tri o, a di versi dade cul t ur al
i mensa. As i mi gr aes ao l ongo dos s-
cul os XX e XIX pr opor ci onar am uma i n t e-
grao ent re as cul turas europei as, afri ca-
nas e asiticas. As di ferenas educaci onai s
r el aci onadas s con di es ec on mi c as
so t o i mpor t an t es quan t o as di f er en -
as cul t ur ai s. As reas ec on omi c amen t e
bem- des envol vi das dos grandes cent ros
cont r as t am com r egi es ex t r ema men t e
pobres. Todos esses brasi l ei ros podem,
em a l g um mo me n t o , ser paci ent es para
o neur ops i cl ogo, por t an t o, as ques t es
cul t ur ai s e educaci onai s mer ecem uma
at eno especi al.
5 0 MaiLoy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cots.
Mui t os testes psi comtr i cos e neur ops i -
col gi cos s of r em interferncia da escola-
r i dade, al guns, i ncl usi ve, ut i l i zam-se de
tabel as separadas por nmer o de anos de
es t udo ou gr au de escol ari dade, por t an-
t o esse um aspecto rel evante na anl ise
do des empenho do paci ent e. Cont udo,
a ques t o da escol ar i dade mu i t o mai s
compl exa. Na prtica diria, a referncia
ao nvel de escol ari dade f or mal no su-
f i ci ent e para esti mar o n vel de f unci ona-
me nt o esperado. Em certas si tuaes, o
n vel de f unc i onament o prvi o pode ser
mai s bem anal i sado de acor do com o n -
vel ocupaci onal at i ng i do e no apenas
em rel ao a es col ar i dade. O paci ent e
refere um n vel de escol ari dade, mas s
vezes seu des empenho nas tarefas bsicas
de l ei t ur a e escrita pode estar aqum do
esperado, mais de acor do com seu n vel
ocupaci onal .
Na aval i ao de pessoas idosas, onde a
es t i mat i va do n vel pr -mr bi do f unda-
ment al para ver i f i car o decl ni o c og ni t i -
vo, encontra-se a out r a pont a desta s i t ua-
o. H 5 0 ou 6 0 anos, a possi bi l i dade de
es t udo era mu i t o r eduzi da em vrias re-
gi es do pa s. Mui t os i dosos de hoj e es-
t udar am apenas trs ou quat r o anos por
f al t a de opor t uni dades . A vi da t or nou-s e
a escol a e, no raro, empr es r i os e co-
mer ci antes de sucesso, sem escol ar i dade
f or mal , tm boas habi l i dades de l ei t ur a e
escrita e excel ente capaci dade de cl cul o
ment al .
A ques t o educaci onal do pa s est asso-
ciada a questes econmi cas e sociais ul -
trapassando o escopo desta i nt r oduo,
mas mer ecendo a ateno do clnico. No
f ut ur o, os exames nacionais sobre ensi no
mdi o e superi or poder o f or necer dados
para di scuti r esse assunto de modo mais
apr of undado.
A questo cul t ur al , por out r o l ado, revela
a di versi dade da construo de um pa s
como o Brasil. Aps diferentes fases de i mi -
grao, a popul ao brasileira um gran-
de " cal dei ro c ul t ur al " . Em vri os locais
do pas, pr i nci pal ment e nas regi es Sul e
Sudeste, comum encontrar pessoas biln-
gues ou que t em o por t ugus como uma
segunda l ngua. I mi grantes, seus f i l hos e
netos ai nda preservam a l ngua e os cos-
tumes. Testes de fluncia verbal podem ser
f or t ement e i nf l uenci ados pela l ngua ma-
t er na e, s vezes, necessrio fazer a tes-
t agem com a assistncia de um f ami l i ar ou
tradutor. As habil idades de clculo ment al
ou tarefas com sequncias automticas re-
lacionadas aos pr i mei r os anos de escol ari-
dade so executadas com mais rapidez na
l ngua da alfabetizao ( al fabeto, tabuada,
meses do ano). Este no um pr obl ema
br asi l ei r o apenas; publ i caes recentes
tm demonst r ado essa preocupao ( Man-
ly, 2 0 0 8 ; Pedrazza e Mungas, 2 0 0 8 ) .
O ques t i onament o sobre a di ver s i dade
cul t ur al e suas i mpl i caes para a i nt er -
pretao de um det er mi nado r es ul t ado
leva ao pr obl ema da adaptao aos testes
estrangei ros. No mu ndo oci dent al i zado e
at ual ment e gl obal i zado pela rapidez dos
mei os de comuni cao, as f r ont ei r as so
mais ampl as e j per mi t em uma mel hor
compr eens o das diferenas ent r e as cul -
turas. At mesmo as cul turas ori entai s es-
to hoj e mais di vul gadas e conhecidas. A
tel eviso e a i nt er net mudar am o nvel de
acesso i nf or mao, pel o menos para o
mundo " conect ado" .
Evocando a histria dos testes ps i com-
tri cos, esses mt odos nascem com Binet
(na Frana) e atravessam o Atl ntico Norte
(EUA) para sofrer as adaptaes. A pr-
pria cons t r uo das Escalas Wechsl er
uma compos i o de vrios mt odos com a
Avaliao Neuropsicogica 51
preocupao de resolver os probl emas cul -
t urai s e educaci onai s observados no i ni ci o
do scul o XX (Boake, 2 0 0 2 ) .
Apesar de t odos os esf oros para encon-
t r ar el ement os mai s uni versai s, al guns
t est es cont m i magens r el aci onadas a
uma det er mi nada cul t ur a { ameri cana ou
europei a) s quai s pessoas de out r o gr upo
cul t ur al podem no estar to f ami l i ar i z a-
das (por exempl o, pai sagens mui t o carac-
tersticas de um pas). Por out r o l ado, com
o des envol vi ment o da t ecnol ogi a, al guns
obj et os, comuns h uma dcada, transfor-
maram-se t ant o que poss vel que uma
criana " i nf or mat i z ada" no os reconhea
(por exempl o, t el ef ones ant i gos).
A DEMANDA
A demanda da Neur ops i col ogi a hoj e di -
fere um pouco daquel a observada antes
da vi abi l i zao dos exames de i magem. A
l ocal i zao especfica das leses cerebrais
mais bem det ect ada atravs desses m-
t odos, mas a aval i ao neuropsi col gi ca
capaz de revelar as alteraes sutis, o nvel
e a qual i dade do f unci onament o cogni t i vo
(Jones-Gotman, 19 9 1) -
Consi derando que gr ande part e da neur o-
ps i col ogi a se des envol veu a t e n d e n d o
paci ent es, nat ur al que os hospi t ai s t or -
nem-se locai s de base para neur ops i cl o-
gos, embor a a es t r ut ur a de a t endi ment o
em s ade hoj e seja mu i t o mai s ampl a
abr angendo clnicas, ambul at r i os e con-
sul tri os. As pesquisas clnicas vm sol i ci -
t ando cada vez mai s o des envol vi ment o
de tcni cas de aval i ao refi nadas ( i ncl u-
sive em comput ador es ) .
Em l i nhas gerais, as demandas por aval i a-
o neur ops i col gi ca est o di r eci onadas
para:
1. a quant i f i cao e a qual i fi cao de-
t al hadas de al t eraes das f unes
cogni t i vas, buscando di agns t i co ou
deteco precoce de si nt omas, t ant o
em clnica como em pesquisa;
2 . a avaliao e a reavaliao para acom-
panhament o dos t r at ament os ci rrgi -
cos, medi camentosos e de reabilitao;
3 . a aval i ao di r eci onada para o t r at a-
ment o, vi sando pr i nci pal ment e pr o-
gr amao de reabilitao neuropsi co-
lgi ca;
4 - a aval i ao di reci onada para os aspec-
tos legais, gerando i nf or maes e do-
cument os sobre as condi es ocupa- _.
ci onai s ou i ncapaci dades ment ai s de
pessoas que s of r er am al gum i ns ul t o
cerebral ou doena, af et ando o si ste-
ma nervoso cent ral .
A aval i ao pode ser est rut urada por mei o
de bat eri as fi xas, mas isso ocor r e ger al -
ment e dent r o de uma demanda espec -
fi ca. As bat eri as fi xas s o ext r emament e
teis dent r o do cont ext o de pesquisas ou
servi os especi al i zados em det er mi nadas
doenas neur ol gi cas onde necessri a
uma aval i ao o mai s f o r ma l poss vel .
Por exempl o, um servi o de i nvest i gao
preparatri a para ci rurgi a de epi l epsi a exi -
ge um pr ot ocol o com nfase em f unes
de memr i a, j uma equi pe vol t ada para
aval i ao em cri anas com di st rbi os de
apr endi z agem enf at i z a aspectos da l ei t u-
ra, escrita e clculo. Uma bateri a fi xa per-
mi t e s equi pes a organi z ao de dados e
vi abi l i za a vi so comparat i va de casos.
As bateri as fi xas so desej vei s e prat i ca-
ment e obri gat ri as em pesquisas clnicas,
por t ant o a escol ha dos testes deve ser
s uf i ci ent ement e abr angent e para cobr i r
52 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.
a i nves t i gao das f unes c o mument e
compr omet i das nas doenas a serem i n -
vestigadas. O pr ot ocol o deve ser organi za-
do consi der ando o t empo e o l ocal para
aval i ao. Em al gumas si tuaes, dese-
jvel que o neur ops i cl ogo proceda com a
aval i ao " cego" em relao aos dados de
exames at o moment o da di scusso com
a equi pe.
As bateri as breves e os testes de rastrei o
so mais i ndi cados para apl i cao no con-
t ext o a mbul a t o r i a l ou de i nt er na ment o
hospi tal ar. Um mt odo que pr opor ci one
uma pont uao rpi da mai s i ndi cado
quando a soli ci tao exi ge um posi ci ona-
ment o i medi at o. A avaliao breve propi ci a
apenas um resul tado i ndi cat i vo de al tera-
o e sugere possiveis reas de i nvesti ga-
o, mas no per mi t e uma aval i ao mais
det al hada. A ques t o pr i nci pal est mai s
di reci onada para a presena ou no de um
dficit cogni t i vo com pr edom ni o de uma
det er mi nada f uno ( memr i a, f unes
executivas, l i nguagem, f unes vi suoespa-
ciais). Essas bateri as breves so el aboradas
a parti r de mt odos consagrados na l i ter a-
t ur a, mas organi zados de f or ma a per mi -
t i r uma aval i ao bsica apenas. Deve-se
ressaltar que em casos onde a alterao
s ut i l essas tcni cas so evi dent ement e i n-
sufi ci entes.
Na aval i ao clnica, onde c o mum a di -
versi dade de mani f estaes ( t r auma cra-
ni oencef l co, aci dent es vasculares, de-
mnci as, di strbi os de apr endi zagem) , a
abor dagem por mei o de bateri as flexveis
mai s i ndi cada. A par t i r de uma det al ha-
da hi stri a clnica estabel ecem-se as ba-
ses para a i nvesti gao neur opsi col gi ca
(Walsh, 1 9 9 2; Ewi ng, 2 0 0 1 ; Camargo et al.,
2 0 0 8 ) . As habi l i dades de entrevi sta cli ni ca
so necessri as para estabel ecer o cont at o
e aval i ar a demanda do paci ente e do pr o-
f i ssi onal que sol i ci tou a aval i ao. O pr o-
f i s s i onal s ol i ci t ant e quer c ompl ement a -
o do di agnsti co, obj et i vo que s vezes
abrange document ar as condi es do pa-
ci ente antes ou depoi s de um t r at ament o.
O paci ente, ou seu fami l i ar, pode t er uma
demanda di f er ent e. Quando um f ami l i ar
acompanha um paci ente que sofreu al gu-
ma l eso cerebral quer mai s expl i caes
sobre as di f i cul dades que ele observa em
casa, quer saber como l i dar com as si tua-
es do dia a dia e pr i nci pal ment e qual o
pr ognsti co. Nem sempre as not ci as so
boas, mas na mai or i a dos casos uma l on-
ga conversa com o f ami l i ar expe o al can-
ce das alteraes observadas nos testes e
passo a passo o auxi l i a a compr eender a
or i gem dos compor t ament os .
A par t i r da demanda, o pr of i ssi onal sele-
ci ona as tcni cas adequadas, com f l exi bi -
l i dade, poi s o processo de aval i ar acaba
por sugeri r reas a serem i nvesti gadas em
pr of undi dade. Os paci entes s ubmet i dos
aval i ao, mui t as vezes, exper i ment am
esta si tuao pela pr i mei r a vez. As tarefas
i ni ci ai s podem ser mais si mpl es de modo a
i nt r oduzi r o r i t mo e veri fi car a capaci dade
do paci ente de se adaptar e de col aborar
com o processo. A escolha do mt odo de
t r abal ho depende, assim, das questes a
serem respondi das.
OS MTODOS
A aval i ao neur ops i col gi ca est em
cons t ant e des envol vi ment o. Novos m-
t odos de exame so del i neados para res-
ponder as questes ai nda em aber t o das
neuroci nci as; ao mesmo t empo, os testes
cl ssi cos servem como padr o our o para
comparao.
Al guns testes c omument e ut i l i zados em
neur ops i col ogi a f or am dr enados da psi-
Avaliao Neuropsicolgica 53
comet r i a, out r os de pesquisas em l abora-
trios. Testes c ssi cos foram inicialmerite
publ i cados em peri di cos e, pos t er i or men-
t e, uma vez que al canar am uma boa
r eper cus s o na c omuni da de ci ent i f i ca,
f o r a m engl obados em publ i caes de
l i vros- t ext os. Por exempl o, os "Testes de
Rey" (Rey, 1 9 58 ) f or am desenvol vi dos h
dcadas e s o ai nda mui t o ref erendados
(Lezak, 2 0 0 4 ; Strauss, 2005). Publ i caes
do mundo i nt ei r o r ei t er am sua val i dade
cl i ni ca e per mi t em a compar ao dos re-
sul t ados nas di f erent es cul turas, i ncl usi ve
no Brasil (Mal l oy- Di ni z, 2 0 0 0 ) . Port ant o, o
exame neur ops i col gi co no um mt o-
do padro. As abordagens di r eci onam, por
um l ado, para tcnicas quant i t at i vas e, por
out r o, para mt odos mais qual i t at i vos.
A abor dagem quant i t at i va f or t ement e
baseada em normas, anl i ses f at or i ai s e
est udos de val i dade. O processo de ava-
l i ao pr i vi l egi a uma bat er i a de t est es
es s enci al ment e quant i t at i v os e enf oca
as pr opr i edades psi comt r i cas dos t es-
tes. Desenvol ve mt odos de compar ao
de resul t ados e padr es para det er mi nar
qu a n t i t a t i v a me n t e as di f er enas ent r e
as aval i aes pr e ps- t rat ament os com
f ormas paralelas. Essa abor dagem es t r ut u-
rada em bases estatsticas vem buscando
a val i dade e a conf i abi l i dade dos testes
(Evans et al.. 1 9 9 6 ; Rachel e Camey, 2 0 0 0 ) .
A abor dagem qualitativa-f lexvel, em con-
t r apar t i da, ref erendada por di versos au-
t ores que al er t am para as ar madi l has da
rpida i nt erpret ao de escores, embor a
no abandonem por compl et o as tcnicas
f or mai s (Lezak, 2 0 0 4 ; Wei nt r aub, 2 0 0 0 ;
Ogden, 1 9 9 6 ; Wal sh, 1 9 9 2 , 1 9 9 9 ) - Kapl an
( 1 9 9 0 ) pr ops a abor dagem de processo,
es t r ut ur ando um mt odo para quant i f i car
as etapas de execuo das t aref as. Seus
t rabal hos i ni ci ai s (Kapl an, 1 9 9 0 ) geraram a
verso da escala WAIS como instrumento
neur ops i col gi co (Wechsl er Adul t I nt el l i -
gence Scale - Neur opsychol ogi cal I nst ru-
ment - WAI S R NI , 1 9 9 i ) .
Os i ns t r ument os neur ops i col gi cos po-
dem ser cl assi f i cados, em l i nhas gerais,
como testes e exerccios. Os testes f or mai s
s o mt odos est r ut ur ados apl i cados com
i nst rues especf icas e normas deri vadas
de uma popul ao represent at i va. Os re-
sul t ados so medi dos em escalas padr oni -
zadas ou descritos a part i r de mdi a e des-
vi o padr o que per mi t em a uti li zao de
cl cul os para compar ao (por exempl o,
escores z ou ) (Evans et al., 1 9 9 6 ; Rachel e
Camey, 2 0 0 0 ) .
Embora per mi t am uma aval i ao quant i -
t at i va, os testes f or mai s podem ser t a m-
bm i nt er pr et ados qual i t at i vament e. Por
exempl o, os testes de i ntel i gnci a, como
as conheci das Escalas Wechsler, so am-
pl ament e ut i l i zados em neur opsi col ogi a,
mas o enf oque est mai s vol t ado para a
anl i se de cada subt est e e dos processos
cogni t i vos ut i l i zados no des empenho da
t aref a (Lezak et aL, 2 0 0 4 ) .
Os exerc ci os neur ops i col gi cos s o m-
t odos de ex pl or ao da c ogni o e do
c o mp o r t a me n t o , a bor da ndo as di versas
et apas neces s r i as para des empenhar
uma det er mi nada f uno. So f unda men-
t ados nos s i nt omas neur ops i col gi cos ,
des envol vi dos g r adual ment e pel a expe-
rincia clnica (Gol dst ei n e Scheerer, 1 9 4 1 ;
Luria, 1 9 6 6 ; McCart hy e War r i ngt on, 1 9 9 0 )
f r ent e s di versi dades dos paci ent es com
l eses cerebrai s. No s o testes s ubmet i -
dos a uma nor mat i zao por const i t u rem
t aref as que uma pessoa nor ma l desempe-
nhar i a com f aci l i dade e a mani f es t ao
5 4 MaUoy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.
de di f i cul dades j t e m s i gni f i cado clnico.
Esses exerccios i ncl uem tarefas tais c omo
l ei t ur a, escrita, cl cul os, cl assificao de
objet os , desenhos, s equnci as de mov i -
ment os , s equnci as di retas e al t er nadas
de i tens, descries de i magens e out r as
simil ares. So exerc cios desti nados a ex-
pl orar as etapas dos processos cogni ti vos.
Al gumas dessas tcnicas f or am i nc or p o-
radas a baterias de aval iao cogni t i va e
val i dadas. Ai nda p oder i am ser i ncl u dos
nessa cat egor i a os testes com or i gens
psi comt r i cas que r evel ar am val or neu-
ropsi col gi co. O exerccio de conectar n-
mer os e letras al t er nados f or mal ment e
aval i ado em t er mos de t e mp o, mas c l i -
ni cament e considera-se a qual i dade da
resposta do paci ente. A f or ma como o pa-
ci ent e conf ronta-se com o mat er i al que
t em si gni f i cado clnico.
Wei nt r aub ( 2 0 0 0 , p. 12 1) ressalta que no
exi s t em testes f or mai s com nor mas de-
f i ni das para aval iar al gumas al teraes
neur ops i col gi cas mais especificas, nem
uma bateri a de testes compl et a, abr an-
gente e t ot al ment e padronizada. A autora
ar gument a que no poss vel ter nor mas
detal hadas para todas as variveis que po-
dem i nt er f er i r nos testes (tais como idade,
gner o, educao e cul t ur a) . Do mes mo
modo que no poss vel evi tar por com-
pl eto os efeitos de " t e t o" e " c ho" em t o-
dos os nveis de testes.
Wal sh ( 1 9 9 2 ) adot a uma post ur a essen-
c i al ment e cl nica qu ando af i r ma que
" na r eal i dade no exi s t em testes neu-
r op s i col gi cos . Apenas o m t odo de
cons t r ui r as inferncias sobre os testes
neur opsi col gi co" . * O i mpact o dessa col o-
* No original: In a very real sense there is virtuaity no
such a thing as a neuropsychological test. Only the
method of drawing inferences about the tess is neu-
ropsychological.
cao destacado anos depoi s por Ewing
( 2 0 0 0 ) e Lezak ( 2 0 0 4 , p. 134 ).
Diversos f atores p odem i nt er f er i r no de-
s empenho do paciente, sendo assim, a i n-
terpretao baseada apenas em resul tados
quant i t at i vos pode levar a concepes er-
rneas e mui t os autores sugerem cautel a.
A par t i r desta l i nha de pens ament o, cres-
ceu a concepo da val i dade ecol gi ca,
i sto , a capacidade dos exames neur op-
s i col gi cos de i nf er i r sobre a adapt ao
do paci ente ao mei o em que vive, sobre
seu r et or no ao t r abal ho ou a escola aps
o i ns ul t o cerebral . Tal aspecto torna-se i m-
p or t ant e jus t ament e quando a aval iao
subsidia o campo jur i di co (Ewing, 2 0 0 0 ) .
FINALMENTE...
O RELATRIO
O rel atrio de aval iao o r esul tado f i -
nal do processo, o fecho da aval iao e a
aber t ur a das or i ent aes para r eabi l i t a-
o. Deve i ncl ui r aspectos descritivos (com
ou sem dados numri cos) e a i nt er p r et a-
o dos dados obt i dos . Esse o mei o de
comuni cao of i ci al , o doc u me nt o que
responde demanda e pode t er desdobra-
mentos juridcos.
A aval iao neuropsi col gi ca, como qual -
quer exame, t em suas l imitaes, no
uma ressonncia magntica, por t ant o no
" l ocal i za" as l eses cerebrais. As alteraes
cognitivas podem ser descritas e i nt er pr e-
tadas com base nos conheci mentos acumu-
lados sobre as correl aes entre funes e
reas cerebrais. Por exempl o, alteraes da
capacidade de f l exi bi l i dade mental , engl o-
badas nas funes executivas, so associa-
das s f unes das reas f r ontai s. O com-
p r omet i ment o de memr i a episdica de
mat er i al ver bal t ende a estar associado a
disfunes das reas temporai s mesiais do
Avaliao Neuropsicolgica 55
hemi sfri o esquerdo (ou domi nant e) . Mui -
tas vezes, o desempenho do paci ente est
to al t er ado que o neur ops i cl ogo opta
por uma descri o de c ompr omet i ment o
ampl o por que seus mt odos no conse-
guem di ferenci ar uma rea especifica.
O relatrio pode t ambm subsi di ar profi s-
sionais de outras reas nas deci ses sobre
r et or no ao t r abal ho ou uma i nterdi o.
Nessa si tuao convm i ncl ui r coment -
ri os sobre as condi es do paci ent e de
exercer suas ati vi dades ocupaci onai s ante-
riores ou sobre a necessi dade de at endi -
ment o especial.
Para o paci ente, em cont r apar t i da, o i m-
por t ant e a entrevi sta devol ut i va. As al -
teraes observadas devem ser traduzi das
com exempl os das si tuaes prticas. Tan-
t o o paci ente como o f ami l i ar preci sam de
ori entaes e i ndi caes para o acompa-
nhament o f ut ur o. Os t er mos tcni cos dos
rel atri os podem ento ser expl anados e
as dvi das sanadas.
CONSIDERAES FINAIS
A aval i ao neur ops i col gi ca no u m
processo de i nvesti gao pr ont o e acaba-
do; est em estruturao e pr ovavel men-
te assim estar por mu i t o t empo. Lezak
e col abor ador es ( 2 0 0 4 , p. 4 ) i ns t i gam os
neur ops i cl ogos a buscar em novas f or -
mas de abor dagem al er t ando que " nest e
campo compl exo e em expans o poucos
f atos ou pri nc pi os podem ser t omados
como verdade, poucas tcni cas no vo
se benef i ci ar das modi f i caes e poucos
pr ocedi ment os no vo se curvar ou que-
brar com o acmul o de conheci ment o e
experi nci a" .*
In this complex and expanding field, few facts or
principies can be taken for granted, few techniques
would not benefit from modifications, and few pro-
cedures will not be bent or broken os knowledge and
experence accumulate.