Taller de

Instrumentacin
Laparoscpica
Unidad Medica Los Campitos
Facilitador: Dr. Jos Ramrez S.
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA
pticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...)
Ocular (Canal de trabajo opcional:
Toracoscopio)
Carcasa metlica (1-12mm)
Fibra ptica -iluminacin
Lentes o fibra-imagen ( Angulos de
visin:0, 30, 45)
Cierre hermtico y estanco
(esterilizable/desechable)
Sistemas de iluminacin

Fuentes de luz
Xenn 6000K
Luz solar 6400K
Metal-Haluro 5000K
Halgena 3400K


Cables de luz (adaptadores)
Cables de fibra ptica
Cables de gel

Consejos:
Trabajar con intensidad 75-100%
Control de horas de uso
Buena refrigeracin
Evitar quemaduras
Regulacin manual

K=temperarura de la luz en la fuente, a > ms semejanza con la luz solar
Sistemas de iluminacin

Cable de luz de fibra ptica
Esterilizable en autoclave
Dimetro de 3 a 5 mm
Gran flexibilidad
Rotura de fibras-puntos negros

Cable de luz de gel
NO esterilizable en autoclave
Cubierta rgida
> Aumentan la temp. color

Videolaparoscopio
Excelente imagen gracias a montar
el elemento fotosensible (chip
CCD) en el extremo

Sistema todo en uno. No precisa
adaptador

Autoclavable
5 ,5 y 11 mm
Qu caractersticas mnimas debera poseer una
cmara de endoscopia?
Procesador digital de alto contraste
Zoom PARAFOCAL
Resolucin > 450 lneas
Sensibilidad mn. 3 lux (3 CCD)
Control electrnico de la luminosidad
Cmara de TV
Evitar golpes
Evitar esterilizacin
Foco a 5-6 cm con endoscopio
Memoria balance blancos
Limpieza zapata conexin

Consejos tiles
Monitores
Resolucin 400 a 600 lneas
Tamao > 20
Ajuste del contraste - max.
2 monitores twinvideo
Homologacin MD

Pantallas planas (LCD, TFT)

Videograbadoras

DVD
VHS <250 lneas
S-VHS 400 lneas
Betacam > 500 lneas
Hi-8
U-Matic > 330 lneas


Sistemas de documentacin
Sistemas de documentacin - esquema resumen
Monitor

Vdeo
SCB
AIDA
CODEC
DICOM 3
(Integracin)
Cmara
UCC
Telemedicina
Impresora
DVD
Insuflador,
luz...
CIRUGA DE MNIMA
INVASIN

Permite el abordaje de la cavidad a travs de
pequeas incisiones, observando las estructuras
internas, por medio de un equipo de produccin
de imgenes
Acceso peritoneal

Agujas de Veres
Trcar de Hasson
Gases
Equipo de insuflacin
trocares
LAPAROSCOPIA
Neumoperitoneo


Conjunto de procedimientos que permiten insuflar
gas en la cavidad peritoneal creando un espacio para
el acto quirrgico


Confeccin del neumoperitoneo

Aguja de Veres
Tcnica a ciegas
Incisin umbilical
Introduccin de la aguja
Prueba de la inyectadora
Insuflacin del gas

Confeccin del neumoperitoneo

Trcar de Hasson
Tcnica abierta
Incisin umbilical
Diresis por planos
Abordaje de cavidad
Colocacin del trcar
Insuflacin del gas

Tipos de gases
CO2
Eleccin
No combustible
Alta solubilidad
Disminuye el pH plasmtico
xido nitroso
Menos inflamacin o irritacin
Propenso a combustin
Argn
Insuflacin: Aguja Veress
Neumoperitoneo
Punta protegida retrctil
Inventariable/desechable
Standard 11 cm


Hasson (Tec. Abierta)
Trcares
Fungible/Inventariable (Autoclavable)
0,5-1 mm + ptica (0,3-15mm)
Vlvula automtica
Obturador agudo
Longitud 5-15 cm
Fcilmente desmontable
Diseo EndoTIP?

Insuflador de CO2
Neumoperitoneo mantenido
Alto flujo (935 l/min)
Control
del flujo
de la P intraabdominal
Volumen consumido

Calentador
Filtro-aspirador humo
Humidificador
Instrumental
Mangos-empuaduras:

Sin fijacin aislado
Con fijacin de Manhes aislado
Con fijacin cremallera aislado
Metlica sin fijacin metlica
Metlica con fijacin de ndice

Instrumental
Efectores:
Agarre
Corte
Diseccin
Cnulacin
Porta-agujas
Pinzas bipolares

Instrumentacin bsica
3 pinzas agarre atraumticas
Disector curvo
Tijera curva
Cnula irrigacin-succin
Aplicador de clips
Electrodo en L, Jesptula/ Cauterio



Complementos

Soportes ptica
Morceladores
Gasless Laparolift
Sistemas cierre
Protectores herida-
asistencia
Corte y coagulacin

Monopolar
Coagulador de Argn
Bipolar
Termocoagulacin
Bistur ultrasnico
Clips y ligaduras (lazos)
Corriente monopolar (+)
Aplicacion universal
> 80% del total
Usada en la cirugia abierta desde
1928
Econmica
Aspectos negativos
Particularidades en materia
de seguridad
Carbonizacin de tejidos
Lesin trmica de tejidos adyacentes
Problemas de limpieza instrumental
Produccin de humo
Corriente monopolar(-)
Porqu?
Percepcin difcil de la profundidad de penetracin
Propagacin de la corriente por los puentes tisulares
Contacto entre los electrodos y las piezas metlicas (clips, pinzas)
Aislamiento defectuoso
Dnde?
Vesicula biliar, coledoco
Intestino delgado, colon...
Lesiones trmicas
Peligro: perforacin disimulada!
Corriente bipolar
Ms segura que la monopolar
Aplicable slo
a las estructuras tubulares
Significativamente ms lenta que la corriente
monopolar
Disminucin de humo
Lesin trmica de los tejidos
Capacidad de corte muy limitada
Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte
LIGASURE
Sellado de vasos de <7 mm
Fusiona las paredes del vaso por presin + aplicacin energa
Generador bipolar
No se precisan ligaduras
Bistur ultrasnico
Un generador transmite impulsos elctricos al terminal
El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz.
Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio
Principio de funcionamiento
Rompe los puentes de hidrgeno
dentro de la clula Desnaturalizacin de las
protenas
VENTAJAS
No carbonizacin de los tejidos
No lesin trmica de tejidos adyacentes
No produccin de humo
No depsito carbonilla en los instrumentos
Duracin de la operacin reducida
Mejor visibilidad por menor sangrado

Oclusin
segura de
arterias de
dimetro < de
4 mm

Endosuturas
MECNICAS
EndoGIA/EndoCEEA
Endoclips
CONVENCIONAL
Nudo intracorpreo
Nudo extracorpreo
EndoStich

Fuente de luz

Monitor

Video Impresora

Sist.Foto

Equipo
Ulrasonidos

Endociruga
Bisturi
ultrasnico

Bisturi
elctrico
Insuflador

Cmaras


Video
Grabador

Mezclador
Imagen

CIRUGA DE MNIMA
INVASIN
Distribucin del mobiliario
CIRUGA DE MNIMA
INVASIN

Ventajas
Recuperacin y re-incorporacin a las actividades ms rpido
Menor estancia hospitalaria
Sistema inmune??
Resultado esttico
Desventajas
Costo
Entrenamiento
Equipo especial
Prdida del sentido del tacto
Complicaciones
Inherentes al procedimiento
Introduccin aguja de Veres y trocar
Neumoperitoneo
Instrumental
Sistmicas
Complicaciones respiratorias
Complicaciones circulatorias
Introduccin de la Aguja de Veres y trocar

Lesiones de vasos de pared abdominal
Lesiones de asas intestinales
Lesiones de vejiga
Lesiones de vasos retroperitoneales
Neumoperitoneo
Enfisema subcutneo
Neumotrax
Neumomediastino
Instrumental
Quemaduras por electrocauterio
Lesiones por instrumentos
Complicaciones circulatorias
Arritmias cardacas
Signos de bajo gasto
Embolias por CO2
Complicaciones respiratorias
Insuficiencia respiratoria
Hipercapnia












CIRUGA DE MNIMA
INVASIN
CIRUGA DE MNIMA
INVASIN

Toracoscopia
Ciruga endoscpica de cuello
Ciruga endoscpica de mama
Ciruga endoscpica de columna
Ciruga endoscpica de vrices
COLESISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
ASISTIDA POR
ROBOT
QU ES LA CIRUGA
ROBTICA?

El concepto de ciruga robtica tal y como hoy lo entendemos se refiere
en realidad a la ciruga telecomandada o teledirigida. Se trata de utilizar
un artilugio que reproduce en el paciente los movimientos del cirujano
permitiendo operar a distancia.

RECUENTO HISTRICO
1. 1947 - Las primeras investigaciones , se preocuparon por desarrollar algn tipo
de manipulador a distancia, mediante el uso, por parte del operador, de otro
manipulador equivalente.

2. En 1992 - Realiz investigaciones en manipulacin remota, motivado por
generar equipos de cirujanos, en diferentes especialidades, que pudieran atender, desde
un lugar seguro.
3. En 1993 Se utiliza al robot Esopo, manejado por medio de palancas y
comandos de pie, como auxiliar para conducir un laparoscopio.

4. En 1996- Se empieza a utilizarse la primera versin del sistema DVinci para
sustitucin de vlvulas y operaciones de bypass

5. 1997 - Se llev a cabo una colecistectoma laparoscpica aplicando un prototipo del
sistema quirrgico Da Vinci
4

6. En el 2006 - Se realiz en el Hospital Clnico San Carlos de Madrid la
primera colecistectoma laparoscpica con asistencia robtica en Espaa.



Da Vinci

Surgical
System
1 -CONCEPTO
2 -DISPOSICIN EN LA SALA OPERATORIA
3 -PARTES
4 -COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ASISTIDA POR ROBOT
5 -VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA COLESISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA Y LA COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ASISTIDA
POR ROBOT

1. CONCEPTO
EL Sistema Da Vinci (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California, USA).
Consiste en un carro robotizado con cuatro brazos operativos que son controlados por el
cirujano, que se encuentra en una consola a distancia. El equipo quirrgico (ayudante,
enfermera y anestesista) participa de la intervencin y ve el campo operatorio mediante una
videocmara.

Da Vinci

Surgical System
3. PARTES DE EL Da Vinci

Surgical
System
Da Vinci

Surgical System
II. CONSOLA MAESTRA
La consola del cirujano se coloca en
una esquina del quirfano
Se usa una cmara tridimensional que
ofrece una imagen ampliada diez veces,
con la sensacin de estar inmerso en
el campo quirrgico.
Sus movimientos son reproducidos por
los brazos del robot.
Da Vinci

Surgical System
III- SISTEMA DE
ILUMINACION Y
LENTES
Sistema ptico se establece
la posicin de la ptica (0-
30)
-Se selecciona la visin
bidimensional o
tridimensional
-Se centra la imagen del
monitor en la consola
-Se efecta el balance de
blancos de la cmara del
robot.
Da Vinci

Surgical System
IV-MECANISMO DE
OPERACIN
Da Vinci

Surgical System
4 -COLESISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA ASISTIDA POR
ROBOT
La tcnica para realizar la colecistectoma no
vara de la utilizada en la colecistectoma
laparoscpica estndar, y dado que esta tcnica
es rutinaria en muchos centros las ventajas de la
asistencia robtica son favorables
CARACTERISTICAS COLESISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
COLESISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
ASISTIDA CON ROBOT
Visin del Campo QX BIDIMENSIONAL TRIDIMENCIONAL
Maniobras de Diseccin Temblores fisiolgicos
Movimientos intuitivos de la
mano
Facilitan las maniobras de
diseccin (siete grados de libertad
de movimiento)
Mejorando mucho la destreza y
eliminan el temblor fisiolgico
Posicin del Cirujano DE PIE
(CAUSA FAIGA Y CANSANCIO)
SENTADO
(DISMINUYE LA FATIGA)
Instrumentos Son de tamao pequeo
Suelen estar disponibles en los
centros de salud
No necesitan gran espacio
Gran tamao de la consola del
robot
Limitada disponibilidad de
algunos sistemas de salud
Tiempo del Proceso QX LARGO DISMINUYE
Morbilidad ALTA MORBILIDAD MORBILIDAD DISMINUIDA
Costos ACSESIBLES MUY COSTOSO
Stress QX AUMENTADO DISMINUIDO
Ofrece MENOS RPIDEZ
MENOS PRESICIN
MENOR DEFINICIN
RPIDEZ
PRESICIN
MAYOR DEFINICIN
Qu es la ciruga por puerto nico?
Es el resultado de un proceso de innovacin en
la ciruga endoscpica, que naci con la idea
de hacer ciruga por orificios naturales
(NOTES) con la finalidad de no trasgredir la
pared abdominal y no dejar cicatrices visibles.
Se ha utilizado para realizar diferentes
cirugas como:

Colecistectoma
Nefrectoma
Histerectoma
Ooforectoma
Bypass gstrico
Funduplicatura de Nissen
Reparacin de la hernia
Esplenectoma
Reseccin de coln

SPA fue adoptada por los cirujanos de la
Cleveland Clinic para los ensayos clnicos y
en el Hospital Universitario de Ginebra
(Suiza) para la ciruga visceral.

La Ciruga Mnimamente Invasiva Es una
tcnica reciente, apenas se ha empezado a
utilizar desde el 2009.

Entre el 10 y el 20% de las cirugas
abdominales que se practican en nuestro pas
se realizan a travs del ombligo.

Tcnica Quirrgica
Consiste en practicar una nica incisin de entre 1,2 y 3,5
centmetros en el ombligo por la que se accede a la cavidad
abdominal.

La ciruga laparoscpica por puerto nico se realiza por
medio de un trcar especialmente diseado, con cuatro
canales que permiten el paso de los diferentes instrumentos
laparoscpicos.

Equipos

Equipos
Equipos
Instrumentos de mano vienen en dos
configuraciones: estndar o articular.

Instrumentos manuales estndar son rgidos en
el diseo y se han desarrollado en los ltimos 30
aos para su uso en laparoscopia.
Equipos
La articulacin est diseado para superar uno de
los retos inherentes a la SPA, la disminucin de la
triangulacin de instrumentos.



Una serie de factores que influyen en la decisin
de un cirujano para utilizar los instrumentos de
mano estndar o la articulacin es entre el puerto
de acceso que utilizan, sus propias habilidades
quirrgicas y el costo.