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Il/la sottoscritt_________________________ nat__ a _______________ il ____________,

residente in ____________________ prov. _____, Via ___________________________n. _____,


dipendente con contratto di lavoro a tempo:

determinato tempo pieno indeterminato tempo parziale


in servizio presso ______________________________________________ sede di lavoro _____________
recapito telefonico:____________________
COMUNICA

di aver richiesto in data ________________al Comune di _____________________ la variazione della


residenza anagrafica

la nuova residenza anagrafica a decorrere dal _____________________


da:
Via/Piazza_______________________________________n.civico________Comune__________________
Prov:_______________ cap________n. tel. _________________
a:
Via/Piazza_______________________________________n.civico________Comune__________________
Prov:_______________ cap________n. tel. _________________
Il/La sottoscritto/a, pertanto, chiede la suddetta variazione ai fini anagrafici
E DICHIARA
che il proprio domicilio anagrafico:

corrisponde alla residenza suddetta;


non corrisponde alla residenza anagrafica suddetta, ma al seguente indirizzo:
Via/Piazza_______________________________________n.civico________Comune________________
Prov:_______________ cap________n. tel. _________________

Il/la sottoscritto/a consapevole che:


- soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di
atti falsi od esibisca atti contenenti dati non pi rispondenti a verit (articolo 76 del D.P.R. 445/2000);
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo
effettuato dallAmministrazione emerga la non veridicit del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

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Firma _______________________________(*)

(*) Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di
identit del sottoscrittore. In caso di documento non pi valido il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso,
che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio (art. 38 del D.P.R. 445/2000).
IL FUNZIONARIO ADDETTO

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Informativa ai sensi dellart. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Codice Privacy)

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Per presa visione, il/la dichiarante


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