DIJABETIKA

KETOACIDOZA
Hyperglycemia
Ketosis
Acidosis
*
Adapted from Kitabchi AE, Fisher JN. Diabetes Mellitus. In: Glew RA, Peters SP, ed. Clinical
Studies in Medical Biochemistry. New York, NY: Oxford University Press; 1987:105.
Definition of Diabetic Ketoacidosis* Definition of Diabetic Ketoacidosis*
5
DEFINICIJA
Common physiologic stresses that can trigger DKA include

1. Acute infection (particularly pneumonia and UTI)
2. MI
3. Stroke
4. Pancreatitis
5. Trauma




Drugs implicated in causing DKA include

1. Corticosteroids
2. Thiazide diuretics
3. Sympathomimetics
Gubitak
Elektrolita
Zatajenje bubrega
ok
Insulin
Deficiency
Hiperglikemija
Hiperosmolalnost
Lipoliza
SMK
Acidoza
Ketoni
KV kolaps
Glukozurija
Dehidracija
4
KLINIKA SLIKA
Anamneza
e
Poliurija
Abdominalna bol
Munina i/ili
povraanje
Progresivna slabost

Status
Kussmaulovo disanje
Zadah po vou
Relativna hipotermija
Tahikardija
Ortostatska
hipotenzija
Suhe sluznice
Oslabljen turgor
Vruica (infekcija)

5
DIJAGNOZA
pH < 7,30
Anionski zjap > 12
Ketonemija > 7 mmol/L
Hiperglikemija (razliito visoka)

Snien pCO2, snieni bikarbonati,
pseudohiponatremija, azotemija,
hipofosfatemija, hiperkloremija,
deplecija kalija, leukocitoza...
Laboratory Diagnostic Criteria of
DKA and HHS
Parameter Normal range DKA HHS
Plasma glucose, mg/dL 76-115 250 600
Arterial pH* 7.35-7.45 7.30 >7.30
Serum bicarbonate, mmol/L 22-28 15 >15
Effective serum osmolality,
mmol/kg
275-295 320 >320
Anion gap,

mmol/L <12 >12 Variable

Serum ketones Negative Moderate to high None or trace
Urine ketones Negative Moderate to high None or trace
* If venous pH is used, a correction of 0.03 must be made.

Calculation: Na
+
- (Cl
-
+ HCO3
-
).
Chaisson JL, et al. CMAJ. 2003;168:859-866.
7
Patofiziologija elektrolita 1
Electrolyte derangements
Metabolic acidosis and osmotic diuresis
lead to total body hypokalemia
(extracellular shift may lead to falsely
elevated values)
Hypophosphatemia also results with
osmotic diuresis
Pseudohyponatremia (hyperglycemia and
hyperlipidemia result in falsely lowered
plasma sodium
(Na
actual
= Na
measured
+ 1.6[(glucose 100)/100]

Patofiziologija elektrolita 2
Patofiziologija elektrolita 3
Deficit Elektrolita i Tekuine u
DKA and NKHS
Parameter DKA* NKHS*
Voda, mL/kg 100 (7 L) 100-200 (10.5 L)
Natrij, mmol/kg 7-10 (490-700) 5-13 (350-910)
Kalij, mmol/kg 3-5 (210-300) 5-15 (350-1050)
Klorid, mmol/kg 3-5 (210-350) 3-7 (210-490)
Fosfati, mmol/kg 1-1.5 (70-105) 1-2 (70-140)
Magnezij, mmol/kg 1-2 (70-140) 1-2 (70-140)
Kalcij, mmol/kg 1-2 (70-140) 1-2 (70-140)
* Values (in parentheses) are in mmol unless stated otherwise and refer to
the total body deficit for a 70 kg patient.
Chaisson JL, et al. CMAJ. 2003;168:859-866.
11
LIJEENJE
Ciljevi:
- brza intravaskularna nadoknada
volumena
- korekcija hiperglikemije
- korekcija acidoze
- prevencija hipokaliemije
- identifikacija precipitirajuih faktora.
Nadoknada volumena
Prvi sat 1000 mL 0,9% NaCl, sljedea 4h jo 2 L
(500 mL/h). Sljedeih 8h 2 L (250 mL/h), daljnjih
8h 1 L (125 ml/h)

Kad glikemija padne na oko 13 mmol/L fizioloku
otopinu zamijenjujemo s otopinom 5% Glukoze
(500 mL 5% Glukoze + 12 jed. Kristalnog
inzulina)

Kod Na>155 mmol/L dajemo 0,45% NaCl (1 L
kroz 8h)
Korekcija hiperglikemije
Inzulin (Actrapide) 0.1 jed/kg IV
bolus inicijalno, praeno
kontinuiranom infuzijom 0.1 jed/kg/h
u 0.9% fiziol. otopini.
(Inzulin se uskrauje dok K ne
bude 3.3mmol/L.)
Kada prijei s iv inzulinske terapije
na sc. (5-10 jed svako 4-6 h)
Glukoza < 11,1 mmol/L
i 2 od slijedeeg:

HCO
3
15 mEq/L
pH > 7.3
Anionski zjap 12 mEq/L
Kitabchi AE, et al. Diabetes Care. 2009;32:1335-1343.
15
Nadoknada Kalija
K
+
>5.2 mEq/L
Do not give K
+
initially, but check serum K
+

with basic metabolic profile every 2 h
Establish urine output ~50 mL/hr

K
+
<3.3 mEq/L
Hold insulin and give K
+
20-30 mEq/hr until
K
+
>3.3 mEq/L

K
+
= 3.3-5.2 mEq/L
Give 20-30 mEq K
+
in each L of IV fluid to
maintain serum K
+
4-5 mEq/L
16
Dodatne mjere 1)
Bikarbonati samo ako je pH < 7,0 (ciljni
pH je 7.1), s dozama od 50 do 100 mEq
kroz 30 do 60 min, uz uestalo mjerenje
arterijskog pH i serumskog K. (akutni
cerebralni edem!)
Hipofosfatemija se ispravlja samo u
sluaju rabdomiolize ili hemolize, kao K
fosfat 1 to 2 mmol/kg fosfata u infuziji
kroz 6 do 12 h. (zahtijeva praenje kalcija
koji se smanjuje i event. nadoknadu).
Dodatne mjere 2)
Postaviti NGS u komatoznog
bolesnika
Postaviti urinarni kateter ako nije
mokrio unutar 3h
Heparinizirati ako je u komi ili
izrazito hiperosmolaran (>350
mmol/L)
Ostalo (atb...)
Komplikacije i uzroci smrti
Cirkulacijski
kolaps
Hipokalemija
tijekom lijeenja
Hipoglikemija
tijekom lijeenja
Cerebralni edem
tijekom lijeenja
Hipofosfatemija


Akutno zatajenje
bubrega
ARDS
Vaskularna
tromboza
Precipitirajue
bolesti: IM,CVI,
sepsa,
pankreatitis,
pneumonija

19