Boy Scouts of America ~ Chester County Council

PERMISO PARA SER BOY SCOUT

Información del Nino: La cantidad que pagó:___________

Child’s Information Amount Paid

Nombre
name First (nombre) Middle (inicial media) Last (apellido)

Direccion:
address Calle y Numero

Ciudad, Estado, Codigo Postal

Teléfono de la casa:
phone number

Grado: Fecha de Nacimiento:

grade date of birth mes/día/ año
month/day/year
Información de Padres/Guardianes:
parent information Nombre
name First (nombre) middle (inicial media) Last (apellido)

MARQUE CON UNA X SI DA PERMISO:

mark with an X if you give permission:

Doy permiso para que mi hijo este en la organización de Boy Scouts

I give permission for my son to be in Boy Scouts

Doy permiso para que tomen fotos de mi hijo para proposito de publicidad
I give permission for pictures of my son to be taken with the purpose of use for publicity

Si su niño tiene alergias, por favor describa:

If your child has allergies, please describe them:

Si su niño tiene algún problema de salud o necesita estar fuera de cierta actividad por favor describa:
If your child has any medical problem or cannot participate in any activities, please describe them:

En caso de emergencia, si no se me localizer, por favor llame:

In case of emergency, if you cannot locate me, please call:
Nombre: Telefono:
name First (nombre) Middle (inicial media) Last (apellido) telephone:

FIRMA DE PADRE O GUARDIANO:______________________________ Fecha: ________________________

signature date mes/dia/ano

504 South Concord Road, West Chester, PA 19382-5261
Tel: 610.696.2900 Fax: 610-696-3389 Web: www.cccbsa.org