Manual de ayudanta nefrourologia UV-CSF

Javier Bastein Gonzlez

2013

Capitulo: Ca ncer de Pro stata
Hoy en da el cncer de prstata se considera uno
de los problemas ms importantes a los cuales se
enfrenta la poblacin masculina; constituye la
segunda causa ms frecuente de mortalidad por
cncer en los varones. En Europa es la neoplasia
solida ms frecuente con una incidencia de 214
casos por cada 1000 varones superando al cncer
colorrectal y de pulmn. Afecta principalmente a
hombres de edad avanzada (70 % sobre los 65 aos
de edad), por lo tanto afecta tambin a pases
desarrollados con expectativas de vida ms
prolongada. Adems de la edad, la herencia sera un
factor de riesgo principal.
Anatoma prosttica:
La prstata est constituida por 4 regiones; la
anterior que ocupa el 30 % de la glndula y es tejido
muscular liso, la central que est en relacin a los
conductos eyaculadores y es el 20 % de la glndula,
la zona de transicin que rodea la uretra y origina
las hiperplasias prostticas benignas y la zona
perifrica que es donde se origina el cncer.
Factores de riesgo: No son bien conocidos
completamente, pero se han identificado:
Edad: sobre 65 aos.
Origen tnico: ms cncer en
norteamericanos y personas del norte de
Europa. Enfermedad ms avanzada al
momento del diagnstico en
afroamericanos.
Herencia : cuando un familiar de primer
grado padece la enfermedad, el riesgo se
duplica; si dos o ms familiares padecen la
enfermedad el riesgo aumenta de 5 a 11
veces
Ambiente: alta ingesta de grasas de origen
animal.
Screening y deteccin precoz:
Recordar que screening o cribado se refiere a la
bsqueda en pacientes asintomticos con factores
de riesgo, la deteccin precoz apunta a la bsqueda
en un paciente individualmente.
Estudios multicentricos recientes ( PLCO, ERSPC) de
7 y 9 aos de seguimiento respectivamente en
conjunto con las sociedades europeas urolgicas
recomiendan no realizar screening colectivo para el
cncer de prstata, sino que se debe ofrecer la
deteccin precoz a pacientes debidamente
informados acerca de la patologa.
Se recomienda una determinacin basal de PSA a
los 40 aos; si el valor inicial fue menor a 1 sera
suficiente una nueva medicin cada 8 aos.
Pacientes de 75 aos con PSA basal menor o igual a
3 no necesitan ms mediciones por riesgo bajo de
morir por cncer prosttico.
A pesar de todo, no queda completamente claro a
qu edad comenzar la deteccin precoz y cada
cuanto se debera medir el PSA y realizar un tacto
rectal.
Clnica : Puede estar silente inicialmente, sospechar
en un paciente aoso que consulta por disminucin
del calibre o interrupcin del chorro urinario,
polaquiuria, nicturia, disuria, hematuria , dolor
difuso de espalda, caderas o pelvis, dolor con la
eyaculacin. El cncer avanzado se manifiesta con
Manual de ayudanta nefrourologia UV-CSF
Javier Bastein Gonzlez
2013

relacin a metstasis con dolor seo, compromiso
del estado general, anemia, etc.

Diagnstico:
Est basado en el tacto rectal, la concentracin
srica del antgeno prosttico (PSA) y la ecografa
transrectal, el diagnstico definitivo se basa en
biopsias o piezas quirrgicas.
Tacto rectal: se detectan cuando el
volumen es de 0,2 ml o ms. Un TR
sospechoso es indicacin absoluta de
biopsia prosttica, diagnosticndose un 18
% del cncer a partir de un TR sospechoso.
Se deben buscar ndulos, asimetras o
fijacin a tejidos vecinos. Presenta
sensibilidad del 55 a 69 %, especificidad del
89 a 97 %.
Medicin de PSA: el PSA es una serina
proteasa afn a la calicreina que producen
casi exclusivamente las clulas epiteliales de
la prstata; es rgano especfico, no as
cncer especifico ya que se elevan en
presencia de hipertrofia benigna prosttica
o prostatitis. No existen valores de
referencia aceptados de forma
generalizada, sino que es un parmetro
continuo que mientras ms alto es, mayor
es la probabilidad de un Ca prosttico. Por
esta misma razn se han inventado
submediciones a partir del PSA :
Cociente PSA libre/ Total: usado en PSA que
oscilan entre 4 y 10 ng/ml y TR negativo,
pacientes con cncer tienen menos PSA
libre. En estudios multicentricos se han
detectado cncer en un 56 % de varones
con PSA L/T menor a 0,10 pero solo en el 8
% de aquellos con un PSA L/T mayor a 0,25.
Velocidad de PSA y tiempo de duplicacin
del PSA: la velocidad es el incremento anual
absoluto del PSA y el tiempo de duplicacin
es el aumento exponencial a lo largo del
tiempo; estudios demuestran que no tiene
efecto adicional al PSA en s.
PSA ajustado por edad : distintas edades
tienen rangos distintos de PSA considerados
como normales :










Biopsia prosttica: idealmente ecoguiada.
La necesidad de una biopsia est dada en
funcin de un PSA y/o un TR sospechoso.
Frecuentemente con abordaje transrectal,
aunque algunos urlogos prefieren el
acceso perineal, siendo equivalentes en la
tasa de deteccin cancergena. Los focos de
muestra deben ser lo ms posteriores y
laterales en la zona perifrica de la
glndula, obtenindose muestras
adicionales en las reas sospechosas segn
el TR o ecografa. El resultado de la biopsia
se entrega en base al puntaje de Gleason,
este se basa en la apariencia de las clulas
cancergenas, siendo el resultado la suma
de los dos patrones ms frecuentes
encontrados en la muestra.
EDAD PSA
40 - 49 0 2.5
50 - 59 0 - 3.5
60 - 69 0 4.5
70 - 79 0 6.5

Manual de ayudanta nefrourologia UV-CSF
Javier Bastein Gonzlez
2013

Patrones Gleason:
Grado 1: Clulas pequeas y uniformes.
Grado 2: Mas espacio entre las clulas.
Grado 3: Infiltracin celular no glandulares
perifricas.
Grado 4: Masas irregulares de clulas con
pocas clulas glandulares.
Grado 5: No se presentan clulas
glandulares.
A mayor grado hay menos diferenciacin celular.
Entonces, por ejemplo, si el patrn 4 y el 5 son los
ms encontrados, el resultado ser un Gleason 9. El
resultado se interpreta de la siguiente manera:
Gleason 2 a 4: bien diferenciado.
Gleason 5 a 7: moderadamente
diferenciado.
Gleason 8 a 10: mal diferenciado.
Estadificacion:
La estadificacion nos sirve para evaluar la extensin
cancergena, se realiza principalmente mediante TR,
PSA, gammagrafa sea, TAC, RM y RX de trax en
determinadas ocasiones.
Como todo cncer se basa en la clasificacin TNM.
Esta se presenta en el anexo nmero 1.
Importante es destacar las metstasis de este
cncer, dadas principalmente en hueso, ganglios
linfticos distantes, pulmn, hgado, cerebro y piel.
La ms importante es la sea, la cual es detectada
mediante la gammagrafa sea, adems sirve de
apoyo valores elevados de fosfatasa alcalina. Se ha
comprobado que un PSA superior a 100 ng/ml es el
indicador aislado ms importante de enfermedad
metas asica, con un valor predictor positivo del 100
%.
Por ltimo, otra clasificacin es usada en conjunto
con el TNM para simplificar la extensin
cancergena:
Etapa 1: cncer restringido a la prstata.
Etapa 2: cncer avanzado que an no se
extiende por fuera de la prstata.
Etapa 3: cncer por fuera de la capa externa
prosttica hacia tejidos vecinos.
Etapa 4: Cncer metastizado.
Tratamiento:
El tratamiento estar dado por la etapa en la cual se
encuentre el cncer, la expectativa de vida,
comorbilidades, entre otros. En lineamientos
generales se puede utilizar:
Tratamiento diferido: o conducta
expectante sin tratamiento, en general
dado en pacientes con cncer incipiente y
expectativa de vida menor a 10 aos.
Prostactectomia radical: en tumores no
diseminados con expectativa de vida mayor
a 10 aos, se asocia a incontinencia urinaria
e impotencia sexual. Presenta sobrevida
libre de enfermedad de hasta un 90 % a 5
aos. Existen opciones quirrgicas ya sea
prostatectomia retro pbica (abdomen
abierto), perineal, reseccin transuretral
(RTU).
Radioterapia: se puede combinar con la
ciruga para asegurar la remisin de la
patologa, se utiliza como radioterapia en si
o como braquiterapia. Entre las
complicaciones se enumeran cistitis,
rectitis, impotencia sexual y estenosis
uretral. Tiene una mayor tasa de recidiva
bioqumica que ciruga radical.
Manual de ayudanta nefrourologia UV-CSF
Javier Bastein Gonzlez
2013

Patologa localmente avanzada (T3 N0-1
M0) :se utilizan terapias combinadas ya sea
ciruga + hormonoterapia o radioterapia,
radioterapia+ hormonoterapia.
Patologa avanzada (T4 N1 M1-M2): se
prefiere tratamiento paliativo con
Hormonoterapia, esta se basa en el
principio que el tumor est vinculado a la
accin de la testosterona, el tratamiento
tiene como objetivo bloquear los efectos
hormonales sobre la prstata. Para esto se
usa tratamiento estrogenico, orquiectomia
bilateral, antagonistas de la LHRH,
antiandrogenicos, entre otros. Al parecer no
aumentaran la sobrevida. Tienen efectos
secundarios tales como disfuncin erctil,
perdida de la libido, depresin, trastornos
de la memoria y prdida de masa sea /
muscular. Como segunda lnea est el
tratamiento con ketoconazol, corticoides,
radioterapia paliativa, etc.



Manual de ayudanta nefrourologia UV-CSF
Javier Bastein Gonzlez
2013


Bibliografia:

- Gua clnica sobre el cncer de prstata
European Association of Urology
2010.
- Directrices sobre el tratamiento de los
STUI no neurognicos en el varn
European Association of Urology 2011.
- Uptodate versin 19,3.