Es una publicacin

Versin en espaol de la 1.
a
edicin de la obra original en ingls
Physical Diagnosis of Pain
Copyright MMVI Elsevier Inc., an Elsevier Imprint
Revisin:
Daniel Arnal Velasco
Mdico anestesilogo
Fundacin Hospital Alcorcn
2007 Elsevier Espaa, S.A.
Infanta Mercedes, 90 7.
a
planta
28020 Madrid, Espaa
An Elsevier Imprint
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a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema
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Traduccin y produccin editorial: GEA CONSULTORA EDITORIAL, S.L.L.
ISBN edicin original: 1-4160-0112-3
ISBN edicin espaola:
ISBN-13: 978-84-8174-938-0
ISBN-10: 84-8174-938-9
Depsito legal: B-41.371-2006
Impreso en Espaa por Grafos, S.A. Arte sobre papel
Advertencia
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar,
a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir
cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los
ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y
duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar
las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de
cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudie-
ran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
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A Kathy, con cario y afecto
A G R A D E C I M I E N T O S
Me gustara expresar mi agradecimiento a todos mis pro-
fesores y compaeros que me ayudaron a comprender
la importancia de la exploracin fsica en el cuidado del
paciente con dolor. Entre todos ellos, me gustara desta-
car a Judith Tharp, MD, Tom Williams, MD, Marvin
Bordy, MD y a los Dres. William y Marjorie Sirridge; as
como a Lee Nauss, MD, y Josef Wang, MD, quienes me
introdujeron en la especialidad del tratamiento del dolor
durante mi residencia. Tambin me gustara dar las gra-
cias a los Dres. Resnick, Stark y Kang y a sus compae-
ros por las magncas imgenes radiogrcas que hemos
utilizado en este texto. Agradezco a mi gran amigo Mil-
ton Landers la generosa utilizacin de las imgenes uo-
roscpicas que ha obtenido a lo largo de sus mltiples
aos de prctica con el dolor. De nuevo, mi admiracin
y agradecimiento al famoso ilustrador mdico Joe Bloch
por dibujar las numerosas guras en color que ayudan a
hacer que este atlas sea tan didctico.
vii
P R E F A C I O
anamnesis y en la exploracin fsica para asegu-
rar la calidad. De la misma manera que el virus
de la inmunodeficiencia humana se manifiesta por
el sndrome clnico denominado SIDA, esta segun-
da llamada a objetivar se ha manifestado por s
misma como algo igual de letal para nuestra espe-
cialidad: la negacin de la necesidad mdica.
Utilizando aplicaciones informticas diseadas con
el propsito expreso de rechazar la reclamacin
de prestaciones, los pagadores han utilizado la falta
de datos objetivos para denegar el tratamiento
a un paciente. Por fortuna, de la misma manera
que el mdico que trata a un paciente con SIDA
dispone de un nmero cada vez mayor de agentes
para luchar contra esta terrible enfermedad, el espe-
cialista del dolor dispone de las herramientas para
luchar contra las negativas no justificadas de tra-
tar a un paciente. La principal de ellas es la explo-
racin fsica. Bajo el actual paradigma de garanta
de calidad ningn hallazgo fsico puede servir
para apoyar una negativa de tratamiento por falta
de necesidad mdica.
Como mi profesor de medicina sola decirme
durante mi etapa de aprendizaje, cuando todo
lo dems falle, explore al paciente!. Esta es la razn
del Atlas diagnstico del dolor. Un enfoque por signos y
sntomas. La mayora de los textos de exploracin
fsica estn orientados a una zona anatmica deter-
minada, como la cabeza, el abdomen, etc. Yo escrib
este texto para reflejar ms estrechamente la mane-
ra en la que un especialista del dolor aborda al
paciente con dolor, es decir, orientado a qu es
en lugar de dnde est. Eleg este enfoque por-
que, sin un diagnstico correcto, el mdico del dolor
se ve obligado a proporcionar nicamente un trata-
miento sintomtico en lugar de un tratamiento basa-
do en la exploracin fsica, el cual tiene una mayor
probabilidad no slo de aliviar el dolor, sino tam-
bin de restablecer el funcionamiento normal.
Con la utilizacin de las ilustraciones y las foto-
grafas a todo color he intentado proporcionar al
especialista del dolor una gua clara de cmo reali-
Al igual que el cantante Jim Croce exhorta repeti-
das veces a sus oyentes a evitar una serie de cr-
menes contra la naturaleza, incluyendo recortar
la capa de Superman, la actual generacin de es -
pecialistas del dolor ha sido advertida en repeti-
das ocasiones acerca de que el dolor es una res-
puesta subjetiva, y que cualquier intento para
cuantificarla o medirla est abocado al fracaso. Por
fortuna para nuestra especialidad y lo que es ms
importante para nuestros pacientes, no todas las
personas que han tratado de desenmaraar el puzle
del dolor han hecho caso de este tan repetido
mantra.
Desde los descubrimientos cientficos bsicos de
Tony Yaksh hasta la teora de la compuerta de Wall
y Melzack pasando por los bloqueos nerviosos dife-
renciales de Winnie, los especialistas han tratado
de objetivar lo subjetivo. Aunque sus contribucio-
nes, as como las contribuciones de otros muchos
cientficos de las ciencias bsicas y clnicos, aumen-
tan nuestro conocimiento acerca del dolor, en el
momento de redactar estas palabras, todava no dis-
ponemos de una prueba de valoracin sencilla para
objetivar y diagnosticar el dolor de nuestros pa -
cientes.
Cada vez tenemos ms presin en nuestra espe-
cialidad para objetivar nuestros planes de trata-
miento y justificar por qu nuestras intervencio-
nes, cada vez ms caras, son mejores que el clsico
tratamiento de tmese dos aspirinas y mtase en
la cama que se aplicaba en aos anteriores. Recien-
temente, esta presin se ha puesto de manifiesto
de dos formas. La primera es la exigencia casi uni-
versal de que los especialistas del dolor deben fun-
damentar sus tratamientos en la medicina basada
en la evidencia. Como nosotros no tenemos forma
de objetivar o de medir el dolor, incluso los defen-
sores ms fervientes de esta teora deberan pre-
guntarse cmo podemos conseguirlo. La segunda
demanda para que objetivemos nuestra prctica
se ha convertido en algoritmos de garanta de cali-
dad que buscan puntos clave especficos en la
ix
zar la exploracin fsica para una serie de sndro-
mes dolorosos frecuentes y menos frecuentes. Las
numerosas y excelentes imgenes radiogrficas, de
tomografa computarizada y de resonancia magn-
tica ayudarn al especialista del dolor a compren-
der la patologa subyacente responsable del dolor
del paciente. Con estos conocimientos, el clnico
ser ms capaz de tratar con xito el dolor y al mismo
tiempo de proporcionar la informacin objetiva
que parece ser tan demandada en el mundo actual
de la objetivacin.
Espero que este atlas sea para usted una herra-
mienta til en el tratamiento de sus pacientes con
dolor.
STEVEN D. WALDMAN, MD, JD
Clinical Professor of Anesthesiology
University of Missouri-Kansas City
School of Medicine
Kansas City, Missouri
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