APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD ESTADO CIVIL SOL CAS CONV VIU DIV SEP IGN GRUPO TNICO NO SI Espc.__________________ OCUPACIN:_________________________________ DNI N LTIMO NIVEL DE ESTUDIO RESIDENCIA HABITUAL (ltimos doce meses) Direccin Comunidad/Localidad Distrito Provincia Departamento AFILIADA AL SIS : SI NO Tiene otro tipo de seguro: NO SI Especifique____________________________ II. DATOS DEL FALLECIMIENTO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS AL FINALIZAR LA INVESTIGACIN INSTITUCIN DONDE FALLECI : MINSA ESSALUD FF. AA. PNP PRIVADO OTRO Especificar
DISA/DIRESA/GERESA/OTRO ESTABLECIMIENTO QUE INVESTIGA COD. UBIG. LUGAR DE FALLECIMIENTO: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 Especificar_____________________ NIVEL DE ATENCIN CORRESPONDA AL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTTRICA SI NO NA Localidad Provincia: MOMENTO DE FALLECIMIENTO: PARTO FECHA HORA hh/mm CAUSAS DE MUERTE MATERNA (Llenar al final de la investigacin y revisado por el CPMMyP): CDIGO DE CIE - 10 CAUSA FINAL CAUSA INTERMEDIA CAUSA BSICA CAUSA ASOCIADA
CLASIFICACIN FINAL DE MUERTE MATERNA: DIRECTA ESPECIFICAR: CAUSA GENRICA: NECROPSIA SI NO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO CDIGO CIE 10 III. ANTECEDENTES (LLENAR EN TODOS LOS CASOS) ANTECEDENTES GNECO OBSTTRICOS: Gestaciones anteriores N Abortos N Nacidos Muertos (No incluye actual) N Cesreas N Partos Eutcicos Perodo inter gensico aos/meses MTODO ANTICONCEPTIVO USADO: NO USO DIU ANTECEDENTES PATOLGICOS: TBC ITU IGN Especifique: __________________________________________________ ANTECEDENTES SOCIALES HBITOS TXICOS CIGARRO Especificar IV. LTIMA GESTACIN, ABORTO, PARTO O PUERPERIO ACTUAL ( LLENAR EN TODO LOS CASOS ) EMBARAZO FECHA LTIMA REGLA SEMANA DE GESTACIN AL FALLECER ATENCIN PRENATAL (APN): SI NO IGN LUGAR APN: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 Especificar: NMERO TOTAL DE APN TUVO VISITA DOMICILIARIA: SI NO N de veces Se realiz ficha de plan de parto SI NO EN EL CARNET PERINATAL SE IDENTIFICARON SIGNOS DE ALARMA: SI NO Especifique: COMPLICACIN EMBARAZO ACTUAL: SI NO IGN Cuales TBC HIE ITU Especificar: ________________________________________________________________________ ABORTO: FECHA HORA TIPO IGN LUGAR ATENCIN: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 Especificar________________________ ATENDI EL ABORTO G-O RES MED INT OBS ENF TEC FAM OTRO Especificar: COMPLICACIONES ABORTO: OTRO Especificar:: EVACUACIN UTERINA: NO AMEU OTRO Especificar: 12 Distrito: Departamento: EMBARAZO PUERPERIO IGNORADO ANEXO 02 FICHA DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE MUERTE MATERNA Establecimiento de salud segn categora Privad INDIRECTA INCIDENTAL Trayec dom. Otro HEMORRAGIA HIPERTENSIN INFECCIN ABORTO SUICIDIO N Nacidos Vivos N Hijos vivos HORMONAL QUIRRGICO BARRERA NATURAL ENF. RENAL OTRO SIN ANTECED. HTA CRNICA ANEMIA DIABETES ALCOHOL DROGAS Establecimiento de salud segn categora CLNICA PRIVADA VIH-SIDA OTRAS - ITS ANEMIA DESNUTRIC OTRO INDUCIDO ESPONTNEO CONS PRIVA OTRO HEMORRAGIA DIABETES LEGRADO OTRO PARTERA HEMORRAGIA INFECCIN IGNORAD Establecimiento de Salud segn categora CLIN CONS. PART DOM VIII. INFORMACIN DEL ENTORNO SOCIAL/COMUNITARIO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS ) TIEMPO ESTIMADO DESDE EL DOMICILIO DE LA PACIENTE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MS CERCANO (VA USUAL): Hr Min. CATEGORA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD IDENTIFICADO COMO MS CERCANO LA FAMILIA Y LA GESTANTE TENAN CONOCIMIENTO DE LA ATENCIN DEL PARTO VERTICAL: SI NO CONOCE DE LA EXISTENCIA DE CASAS DE ESPERA MATERNA: SI NO TUVO PERMANENCIA EN LA CASA DE ESPERA MATERNA: SI NO Das de permanencia en casa de espera materna VIVA CON SU PAREJA: SI NO RECONOCIERON QUE LA SITUACIN ERA DE RIESGO?: SI NO QUIN RECONOCI LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD? CUNTO TARD DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA QUE DECIDI PEDIR ATENCIN? Horas QUIN TOM LA DECISIN DE SOLICITAR AYUDA? SABA A DNDE ACUDIR? SI NO CUNTO TIEMPO DEMOR PARA LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO LUEGO DE DECIDIR PEDIR ATENCIN? Hr. Min. CUNTO TIEMPO DEMOR DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA QUE LLEG A UN ESTABLECIMIENTO? Hr. Min. CUNTO TIEMPO DEMOR DESDE QUE LLEG AL ESTABLECIMIENTO HASTA QUE FUE ATENDIDA? Horas min. FACTORES QUE LIMITARON LA ATENCIN DURANTE LA EMERGENCIA: ECONMICO TRMITES COMPLICADOS DEMORA EN ATENCIN IGN OTRO Especificar: TUVO ATENCIN SANITARIA ANTES DE LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE FALLECI: SI NO PERSONA QUE ATENDI ANTES DE LLEGAR AL EE.SS MED OBST ENF TEC PART IGN OTRO Esp.:__________________ CMO CONSIDERA QUE FUE LA ATENCIN EN EL ESTABLECIMIENTO QUE FALLECI?: MALA PERSONAS QUE PARTICIPARON EN BRINDAR LA INFORMACIN Y SU RELACIN CON LA FALLECIDA: MADREPADRE ABUELO(A) TO(A) OTRO Especificar: PARA EL CASO DE MUERTE DOMICILIARIA, INDIQUE TRES MOTIVOS POR LOS CUALES NO ACUDI AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ IX. DATOS DE LA PERSONA QUE DESARROLL LA INVESTIGACIN (LLENAR EN TODOS LOS CASOS) NOMBRE: CARGO: FECHA: PROFESIN: MDICO OTRO FIRMA Nombre y Apellidos del Jefe del Establecimiento de salud:___________________________________________________ Firma y Sello del Jefe del Establecimiento de salud:_________________________________________________________ Nombre y Apellidos del Presidente del Comit de Prevencin de muerte materna y perinatal:__________________________________________ Firma del Presidente del Comit de Prevencin de muerte materna y perinatal:_____________________________________________________ 14 PROMOTOR IDIOMA ELLA MISMA PAREJA FAMILIA MALA ATENCIN PROMOTOR BUENA REGULAR SUEGRA PARTERA OBSTETRIZ ENFERMERA NO RECIBI ATENCIN IGN ESPOSO PARTERA VECINO ELLA MISMA PAREJA FAMILIA SUEGRA PARTER PROMOT IGN PARTO: FECHA : HORA hh/mm LUGAR ATENCIN : I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 Especificar_____________________________ ATENDI EL PARTO G-O RES MED INT OBST ENF TEC PART FAM OTRO Especificar COMPLICACIONES EN EL PARTO SI NO PERIODO EN LA QUE SE COMPLIC EL PARTO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SI NO IGN TIEMPO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Horas TIEMPO DE TRABAJO DE PARTO: ALUMBRAMIENTO: Retencin > 15 min. IGN otras complicaciones Especifique____________________ PUERPERIO : FECHA : HORA hh/mm LUGAR ATENCIN: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 Especificar_____________________________ ATENDI EL PUERPERIO G-O RES MED INT OBS INT ENF TEC PART FAM OTRO Especificar COMPLICACIONES EN PUERPERIO: otro Especificar: __________________________________________________________________________________________________________________ ETAPA DEL PUERPERIO EN LA QUE SE COMPLIC IGN SE REALIZ PROCEDIMIENTOS SI NO COMPLICACIONES EN PROCEDIMIENTO NO SI Especifique_________________________________ REFERENCIA REFERENCIA SI NO DISTRITO:___________________ PROVINCIA:_______________________ DEPARTAMENTO:______________________ TIEMPO REFERENCIA DEL EE.SS. ORIGEN AL EE.SS. DESTINO: HORAS MINUTOS REFERENCIA OPORTUNA: SI NO MOTIVO DE LA REFERENCIA: DIAGNSTICO DE INGRESO: HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN EN LA GESTACIN ACTUAL: SI NO HOSPITALIZACIN DURANTE: PARTO FECHA DE INGRESO: HORA: Hr REINGRESO : SI NO N HISTORIA CLNICA DAS HORAS REQUIRI TRANSFUSIN: SI NO SI NO SI NO DIFICULTAD PARA OBTENER SANGRE: SI NO Especifique: ______________________________________________________________________ TIENE BANCO DE SANGRE?: SI NO TIPO BANCO SANGRE: TIPO I TIPO II V. DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN ( LLENAR EN TODOS LOS CASOS IGUAL AL CERTIFICADO DE DEFUNCIN ) CAUSAS DE FALLECIMIENTO REPORTADAS EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN: CAUSA FINAL: CAUSA INTERMEDIA: CAUSA BSICA: CAUSA ASOCIADA: VI. DATOS DEL RECIN NACIDO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS) SEXO: PESO AL NACER grs. ESTADO RECIN NACIDO: EDAD GESTACIONAL (CAPURRO) SEMANAS APGAR: Al minuto A Cinco Minutos VII. DATOS COMUNITARIOS PARA MUERTES MATERNAS OCURRIDAS FUERA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (MUERTE MATERNA EXTRA INSTITUCIONAL) SINTOMATOLOGA QUE PRESENTABA ANTES DEL FALLECIMIENTO: Con los datos recolectados en los tems anteriores determina la probable causa de muerte utilizando para ello el anexo A CAUSA PROBABLE DE LA MUERTE (CAUSA GENRICA): OTRAS CAUSAS (describa) Indague sobre maniobras realizadas durante el parto o alumbramiento QU USARON PARA AYUDAR AL PARTO? NADA OTROS QU HICIERON PARA RETIRAR LA PLACENTA? NADA OTRO 13 IGNORADO Establecimiento de Salud segn categora CLINICA CONS. PART DOM OTRO TIPO DE PARTO: VAGINAL CESREA INSTRUMENTADO Completo Incompleto Retencin > 30 min. I PERIODO II PERIODO III PERIODO Eclampsia Hemorragia por desgarro Retencin de restos placentarios Establecimiento de Salud segn categora CLINICA CONS. PART DOM OTRO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE: EMBARAZO ABORTO PUERPERIO Sepsis Atona uterina INMEDIATO MEDIATO TARDO Endometritis HEMORRAGIA HIPERTENSIN INFECCIN ABORTO EDAD GESTACIONAL AL INGRESO TIEMPO PERMANENCIA EXPANSORES PLASMTICOS SANGRE MANIOBRAS MEDICINA TRADICIONAL Especifique MANIOBRAS MEDICINA TRADICIONAL Especifique
M F bito Ante parto bito Intra parto Se Ignora Nacido vivo PROLONGADO > 12 HORAS PRECIPITADO < 3 HORAS De 3 a 12 HORAS OTRO IGN Embarazo menor de 22 semanas. Sangrado vaginal escaso. Dolor abdominal intenso. Palidez. Sudoracin. Embarazo de 22 semanas o ms. Sangrados vaginales previos. Sangrado vaginal abundante sin contracciones uterinas. Tumor de crecimiento lento que se forma con clulas trofoblsticas ( clulas del tero que ayudan a formar la placenta), despus de que un espermatozoide fertiliza un vulo. Se clasifica en 3 variedades: mola hidatiforme, mola infiltrante y coriocarcinoma. Embarazo de 22 semanas o ms. Sangrado vaginal generalmente escaso. Contracciones uterinas. tero contrado doloroso. Cese de contracciones uterinas. Palidez. Sudoracin. Antecedente de trabajo de parto prolongado, maniobras para ayudar al parto, cesrea anterior. Con o sin sangrado vaginal escaso. Placenta retenida por ms de 30 min. Sangrado vaginal abundante. Palidez. Sudoracin. y si es mas de 15 minutos en caso se haya realizado el manejo activo del tercer periodo del parto. Inmediatamente postparto. Sangrado vaginal abundante. El tero no se contraa. Embarazo mayor de 20 semanas. Cefalea. Edema generalizado. Visin borrosa. Zumbido de odos. Trastornos de la conciencia. Puede presentarse coma. Signos de pre eclampsia severa ms convulsiones. Embarazo de 22 semanas o ms. Rotura prematura de membranas mayor de 12 horas. Fiebre. Secrecin maloliente por vagina. Purpera. Fiebre. Loquios malolientes. Palidez. Sudoracin. Embarazo menor de 22 semanas. Aborto inducido. Fiebre. Secrecin maloliente por vagina. Palidez. Sudoracin. Embarazo menor de 22 semanas. Embarazo no deseado. Sangrado vaginal abundante. Dolor Abdominal. Palidez. Sudoracin. Sin fiebre. Diagnstico de TBC pulmonar. Adelgazada. Tos persistente. Disnea intensa. OTRA(S) PATOLOGA(S): 15 ANEXO "A" PARA LLEGAR AL DIAGNSTICO PROBABLE AYDESE CON EL SIGUIENTE CUADRO: GENRICO ESPECFICO SNTOMAS Y SIGNOS ENDOMETRITIS HEMORRAGIA EMBARAZO ECTPICO PLACENTA PREVIA EMBARAZO MOLAR DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA ROTURA UTERINA RETENCIN DE PLACENTA ATONA UTERINA ABORTO INFECTADO CON HEMORRAGIA OTRAS TUBERCULOSIS HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO PRE ECLAMPSIA SEVERA ECLAMPSIA INFECCIN CORIOAMNIONITIS