1

EJRCITO NACIONAL
DIRECCIN DE SANIDAD DEL EJRCITO
FICHA MDICA UNIFICADA
DATOS PERSONALES FECHA
APELLIDOS Y NOMBRES SEXO
GRADO ARMA UNIDAD MILITAR CDULA
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO PROCEDENTE DE
ESTADO CIVIL NOMBRE DEL CNYUGE NOMBRE DE LOS PADRES
NMERO DE HIJOS EDAD DE LOS HIJOS
LUGAR DE RESIDENCIA DIRECCIN TELFONO
EPS ESM DONDE SE REALIZA HC
MDICO PARTICULAR (TEL.) ODONTLOGO PARTICULAR (TEL.)
GRUPO
SANGUNEO
RH
ETNIA:
blanca, negra, meztiza, oriental,
indgena
ESCOLARIDAD RELIGIN
BSICA SECUNDARIA TCNICO
UNIVERSITARIO POSGRADO
FOTO
3X4
FONDO BLANCO
SIN ANTEOJOS
Y SIN GORRA
ANAMNESIS
CONDICIN AL INGRESO
DATOS OCUPACIONALES
MOTIVO DEL EXAMEN PROFESIN
MILITARES HA SIDO ESCALAFONADO EN EL CUERPO LOGSTICO SI NO FECHA
CAMBIO DE ARMA DD/MM/AA
CARGO (ASPIRA O ACTUAL) ANTIGEDAD EN EL CARGO HORAS LABORALES
FUNCIONES DEL CARGO
EMPLEOS TENIDOS DURANTE LOS LTIMOS 3 AOS
(fecha de retiro)
EN CUL PERMANECI MS TIEMPO (MESES)
ANTECEDENTES PERSONALES (MARQUE CON UNA X ESPECIFICANDO LA FECHA DE APARICIN DE LA ENFERMEDAD)
ENFERMEDAD OBSERVACIONES
DIABETES HIPERTENSIN
ASMA PERTURBACIONES EN EL ODO
EPILEPSIA PERTURBACIONES VAS DIGESTIVAS
LCERA INFECCIONES URINARIAS
VENREAS AMNESIA
EPILEPSIA HEMORROIDES
TUMORES PARLISIS
FRACTURAS TRANSTORNOS HEMATOLGICOS
FORUNCOLOSIS ARTRITIS
GASTRITIS DEFICIENCIA HEPTICA
INTENTO SUICIDIO ENFERMEDAD CORONARIA
SUEO TRANQUILO ENFERMEDAD MENTAL
DEPRESIN ADICCIN (ALCOHOL, NARCTICOS)
2
APELLIDOS Y NOMBRES:
ANTECEDENTES FAMILIARES (MARQUE CON UNA X)
CNCER
DIABETES
HIPERTENSIN
CARDIOPATAS
ALERGIAS
ASMA
AUTOINMUNES
ARTRITIS
ENFERMEDADES RENALES
ENFERMEDADES MENTALES
ENFERMEDAD PRESENTA FAMILIAR
UTILIZA ANTEOJOS
SI NO
LATERALIDAD
DIESTRO ZURDO
ES UD. GEMELO
SI NO
OBSERVACIONES
ANTECEDENTE (+) o (-) FECHA OBSERVACIONES
QUIRRGICOS
TXICOS
TRAUMTICO-HOSPITALARIOS
TRANSFUCIONALES
ESTOMATOLGICOS
PRTESIS FUNCIONALES
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS (MUJERES)
GESTACIN: PARTO: ABORTO: VIVOS: CESREA:
MENSTRUACIN DOLOROSA SI: NO: MENSTRUACIN IRREGULAR SI: NO:
FECHA LTIMA CITOLOGA ANUAL: SEMESTRAL:
RESULTADO DE LA CITOLOGA:
HA RECIBIDO TRATAMIENTO POR ALGUNA PATOLOGA: SI: NO: CUL:
MTODO DE PLANIFICACIN:
EDAD DE LA MENARQUIA
POR MI PALABRA DE HONOR DOY FE DE QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA ES VERAZ Y AUTORIZO AL PERSONAL MDICO,
HOSPITALES, ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD PARA QUE UTILICEN LA INFORMACIN PARA LOS FINES MDICO- LEGALES
QUE CONSIDEREN CONVENIENTES
FIRMA DEL EXAMINADO
POSFIRMA DEL EXAMINADO
EXAMEN CLNICO
ESTATURA PESO PULSO TENSIN ARTERIAL TEMPERATURA
(marque con una x) FECHA DEL EXAMEN:
RGANO O SISTEMA NORMAL ANORMAL OBSERVACIONES
CABEZA, CARA, CUELLO Y CUERO CABELLUDO
NARIZ Y SENOS
BOCA Y GARGANTA
ODOS
OJOS
PULMONES Y TRAX
CORAZN Y VASOS GRANDES
SISTEMA VASCULAR PERIFRICO
SISTEMA LINFTICO
ABDOMEN Y VSCERAS
ANO Y RECTO
SISTEMA ENDOCRINO
GENITO-URINARIO
EXTREMIDADES SUPERIORES
EXTREMIDADES INFERIORES
COLUMNA VERTEBRAL
PIEL Y FANERAS
NEUROLOGA
TACTO RECTAL
TACTO VAGINAL (mujeres)
3
APELLIDOS Y NOMBRES:
CONTEXTURA
CONTORNO
COLOR DE LA
PIEL
PARTICULARIDAD NARIZ BOCA
CARA
OBESA REDONDO ALBINO ACN DESVIACIN DERECHA GRANDE
ROBUSTA OVALADO BLANCO CICATRIZ ACN DESVIACIN IZQUIERDA MEDIANA
ATLTICA CUADRADO TRIGUEO MANCHADA ACHATADA PEQUEA
MEDIANA ASIMTRICO NEGRO PECOSA OPERADA
DELGADA MORENO
PESO kg. AMARILLO
BARBA SI NO
CAPILARIDAD
POBLADA
DESPOBLADA
PARTICULARIDAD
CANO
ENTRECANO
BIGOTE SI NO
CAPILARIDAD
POBLADA DESPOBLADO
PARTICULAR
CANO ENTRECANO
OREJAS
GRANDES CATARATAS
MEDIANOS BIZCO
PEQUEOS CIEGO
OJOS
COLOR PARTICULARIDAD
MIEL OJO DE VIDRIO
CAFS FALTA OJO IZQUIERDO
GRISES FALTA OJO DERECHO
AZULES DIFERENTE COLOR
VERDES PRPADO CADO
TAMAO
PARTES ARTIFICIALES DEL CUERPO
MARCAPASOS TORNILLOS PRTESIS EN ALGUNA PARTE DEL CUERPO
DISTRIBUCIN GRFICA
MARQUE DE ACUERDO CON LAS SIGUIENTES CONVENCIONES EL SITIO DONDE USTED LOCALIZA CON EXACTITUD LAS SEALES
PARTICULARES, EN LA PARTE DEL GRFICO DESCRIBA CLASE Y FORMA DE LA SEAL DE REFERENCIA, AS:
PELUDAS PERFORADA
PRTESIS AUDITIVA
ALBINO LACIO TOTAL
CANO LISO CORONAL
ENTRECANO ONDULADO FRONTO CORONAL
RUBIO LANOSO FRONTAL
CASTAO CRESPO BILATERAL
ROJIZO
NEGRO
TINTURADO COLOR
CABELLO
COLOR FORMA CALVICIE
TIPO SI UBICACIN CARACTERSTICAS
LUNARES
PECAS
MANCHAS
QUEMADURAS
TATUAJES
CICATRICES
HERIDAS CICATRIZACIN
PRTESIS
MALFORMACIONES
DISCAPACIDADES
AMPUTACIONES
PRESENTA ESTRAS
CALLOSIDADES
AUSENCIA DE UAS
VELLOSIDAD
FRACTURAS CON MATERIAL DE
OSTEOSIONTESIS
FRACTURAS SIN MATERIAL DE
OSTEOSIONTESIS
CIRCUNCISIN
LIGADURA DE TROMPAS
VASECTOMA
APENDICECTOMA
NEFRECTOMA
SEALES PARTICULARES
4
APELLIDOS Y NOMBRES:
TATUAJES <T> CICATRICES <C> LUNARES <L> MANCHAS <M>
AMPUTACIONES <A> MALFORMACIONES <ML> QUEMADURAS <Q> PRTESIS <P>
VERRUGAS <V> FRACTURAS <F>
SEAL CARACTERSTICAS DE LAS SEALES
MDICO ELABOR: RM:
LNEA DE SONRISA
INFORMACIN ODONTOLGICA
TIPO DE CARA TIPO DE CRNEO PERFIL LABIOS ATM
ALTA LEPTOPROSOPO DOLICOCFALO CONVEXO CON SELLE CLICKING ARTICULAR
MEDIA MESOPROSOPO MESOCFALO CNCAVO SIN SELLE CREPITACIN
BAJA EURIPROSOPO BRAQUICFALO NORMAL DOLOR
NORMAL
CONVENCIONES: LAS CONVENCIONES ENUNCIADAS A CONTINUACIN DEBERN SER EMPLEADAS PARA EL DILIGENCIAMIENTO
DEL ODONTOGRAMA
AA AUSENTE ANTIGO ESPACIO CE CORONA MATERIAL ESTTICA
AR AUSENTE RECIENTE IE INCRUSTACIN ESTTICA+SUPERFICIE
CC CARIES+SUPER+G SEVERIDAD I M INCRUSTACIN METLICA+SUPERFICIE
DC DESTRUCCIN CORONAL OE OBTURACIN ESTTICA+SUPERFICIE
DL DESGASTE LEVE OT OBTURACIN TEMPORAL+SUPERFICIE
DM DESGASTE MODERADO PE PARCIALMENTE ERUPCIONADO
DS DESGASTE SEVERO PI PILAR
EP ENFERMEDAD PERIODONTAL PF PRTESIS FIJA
FA FRACTURA ANTIGA+SUPERFICIE PO PONTICO
FR FRACTURA RECIENTE+SUPERFICIE PR PRTESIS REMOVIBLE
HI HIPOPLASIA PT PRTESIS TOTAL
PG PIGMENTACIN RR RESTO RADICULAR
RG RETRACCIN GINGIVAL SF SELLANTE DE FOSETAS Y FISURAS
SA SIN ALTERACIN C CERVICAL
EX EXTRUIDO D DISCAL
IN INTRUIDO I INCISAL
VE VERSIN L LINGUAL
RL ROTACIN LEVE M MESIAL
RM ROTACIN MODERADA O OCLUSAL
RS ROTACIN SEVERA P PALATINO
CC CORONA COMPLETA V VESTIBULAR
AG AMALGAMA+SUPERFICIE
12 22
13 23
14 24
15 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 35
44 34
43 33
42 32
41 31
EXAMEN INTRAORAL (TEJIDOS BLANDOS)
MUCOSA:
SURCO YUGAL:
FRENILLOS:
PISO DE BOCA:
PALADAR BLANDO:
ZONA RETROMOLAR:
EXAMEN TEJIDOS PERIODONTALES:
EXAMEN TEJIDOS DUROS
PALADAR BLANDO:
TORUS:
MAXSUPERIOR FORMA: TAMAO: HALLAZGO:
MAXINFERIOR FORMA: TAMAO: HALLAZGO:
CLASIFICACIN MOLAR: CLASIFICACIN CANINA:
MORDIDA CRUZADA: SI NO MORDIDA ABIERTA: SI NO
OBSERVACIONES:
EXAMEN CRANEOMAXILAR
LNEA MEDIA DENTAL COINCIDE DESVIADA DERECHA DESVIADA IZQUIERDA
PALADAR PARABOIDE EN U CERRADO
SEALES PARTICULARES ODONTOLGICAS
PRTESIS TOTAL, REMOVIBLES, PARCIAL, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA Y CIRUGA (VER PAG. SIGUIENTE)
DESCRIBIR TIPO DE BRAKETS, BANDAS Y TORNILLOS.
SI OBSERVA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS INCLUIRLOS EN EL PUNTO
AB ABRASIN AF ABFRACCIN PL PLACA ORTOPEDIA
BR BRAKETS CA CLCULOS DI DIENTE INCLUIDO
ER EROSIN AP APIAMIENTO MA MACRODONCIA
MI MICRODONCIA DA DIASTEMA SU SUPERNUMERARIO
TP TALLA PREPROTSICA FI FRAGMENTO INCOMPLETO AT ATRICCIN
ODONTLOGO ELABOR: RM:
APELLIDOS Y NOMBRES:
OPTOMETRA
OJO VISIN A DISTANCIA REFRACCIN VISIN DE CERCA
DERECHO 20/ CORRIGE A 20/ POR LENT. ESF. CLL CORRIGE A CON
IZQUIERDO 20/ CORRIGE A 20/ POR LENT. ESF. CLL CORRIGE A CON
HETEROFORIA ES: EX: HIP. DCH. HIP. IZQ.
PRIM.DIV. PRM.COM. P.C. P.D.
ACOMODACIN VISIN DE COLOR PERCEPCIN PROFUNDIDAD SIN CORREGIR
DERECHO IZQUIERDO CON CORREC.
CAMPO VISUAL VISIN NOCTURNA LENTE ROJO
TENSIN
INTRAOCULAR
5
11 21
6
APELLIDOS Y NOMBRES:
TEST ISHIHARA (CONCEPTO):
OPTMETRA: REGISTRO:
EXAMEN AUDIOLGICO
OTOSCOPIA ODO DER. ODO IZQ.
AUDIOMETRA TONAL
WEBER AUDIOMTRICO
500Hz 1.000Hz 2.000Hz 4.000Hz
FRECUENCIA 750 1500 3000 6000 12000
125 250 500 1000 2000 4000 8000
-10 -10
NORMAL
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
OBSERVACIONES:
FONOAUDILOGO: REGISTRO:
TIPO DE RUIDO
HELICPTEROS
VEHCULOS PESADOS
AVIONES NO PRESURIZADOS
PIEZAS ODONTOLGICAS
POLGONOS/REAS DE INSTRUCCIN
RUIDO DE MAQUINARIA
COMBATE
MOTOS
RUIDOS SOCIALES (MP3, DISCOTECAS)
CONVENCIONES
Convenciones
OD OI
Rojo Azul
Va area
Va sea
Area con
enmascaramiento
[ ]
X
P

R
D
I
D
A

E
N

D
E
C
I
B
E
L
E
S
7
APELLIDOS Y NOMBRES:
CALIFICADOR: REGISTRO:
PSICOLOGA
RENE PERFIL NO RENE PERFIL
JUSTIFICACIN:
REQUIERE VALORACIN POR PSIQUIATRA SI NO
PSICLOGO: REGISTRO:
MEDICINA LABORAL (CONCEPTO)
O
.
T
.

2
9
7
6
0

I
M
P
R
E
N
T
A

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P
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B
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C
A
C
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.

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0
0
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:

3
4
6

6
0

8
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N
I
T
.
:

8
0
0
2
3
0
7
2
9
-
9
8
RESEA DACTILOSCPICA
FRMULA DACTILOSCPICA PRIM 2 SEC 4 MED 5 MAY 7 FIN 0 CLAVE
MANO DERECHA
1. PULGAR 2. NDICE 3. MEDIO 4. ANULAR 5. MEIQUE
MANO IZQUIERDA
1. PULGAR 2. NDICE 3. MEDIO 4. ANULAR 5. MEIQUE
MANO IZQUIERDA MANO DERECHA
PULGAR PULGAR
IMPRESIN SIMULTNEA IMPRESIN SIMULTNEA
APELLIDOS Y NOMBRES:
EXMENES PARACLNICOS
EN EL MOMENTO DE REALIZAR LA HISTORIA CLNICA TODO EL PERSONAL DEBER ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
COPIA DE SU CARN DE VACUNACIN.
EL PERSONAL FEMENINO DEBER TRAER LA LTIMA CITOLOGA REALIZADA.
EL PERSONAL MANIPULADOR DE ALIMENTOS DEBER REALIZARSE CADA 3 MESES, COPROLGICO, PARCIAL DE ORINA.
EL PERSONAL QUE EST EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES DEBER REALIZARSE SEMESTRALMENTE CUADRO HEMTICO
Y RECUENTO DE RETICULOCITOS.
Elabor: Doctora Sabrina Quiroga Revis: Teniente Coronel David Rojas Tirado
Coordinadora Bioseguridad DISAN-EJC Subdirector Mdico-Asistencial DISAN-EJC