FORMULARIO UNICO

DECLARACIN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS

Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
PERSONA NATURAL
(LEY 190 DE 1995)
CON DOMICILIO PRINCIPAL EN:
DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3, DE LA CONSTITUCIN POLITICA DE COLOMBIA Y EN LOS
ARTICULOS 13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995, PARA TOMAR POSESION , PARA RETIRARME , PARA ACTUALIZACION
PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE ,QUE LOS UNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA, EN
FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTA PERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACION:
VALOR IDENTIFICACION DEL BIEN
a) Los ingresos y rentas que obtuve en el "ltimo" ao gravable fueron:
VALOR
SALDO DE LA CUENTA
REGISTRADURIA NACIONAL DEL ESTADO CIVIL
c) Mis bienes patrimoniales son los siguientes:
TIPO DE BIEN
CONCEPTO
SALARIOS Y DEMS INGRESOS LABORALES
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
GASTOS DE REPRESENTACION
ARRIENDOS
HONORARIOS
OTROS INGRESOS Y RENTAS
YO:
C.E.
Departamento:
Y TENIENDO COMO PARIENTES DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD A:
PARENTESCO DOCUMENTO DE IDENTIDAD NOMBRES Y APELLIDOS
SEDE DE LA CUENTA ENTIDAD FINANCIERA
Direccin: Telfonos:
$ 0.00 TOTAL
Pas:
T.I.
Municipio:
b) Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en Colombia y en el exterior son:
TIPO DE CUENTA NUMERO DE CUENTA
1. DECLARACION JURAMENTADA 1. DECLARACION JURAMENTADA
1.1. DE BIENES Y RENTAS
IDENTIFICADO CON: NUMERO: C.C. 3 2 1
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCION PUBLICA DAFP-OAP
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1. DECLARACION JURAMENTADA 1. DECLARACION JURAMENTADA
1.1. DE BIENES Y RENTAS
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c) En la actualidad: tengo sociedad conyugal o de hecho vigente, con:
DAFP-OAP
2. ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
3. FIRMA
FIRMA DEL FUNCIONARIO
REGISTRADURIA NACIONAL DEL ESTADO CIVIL
CIUDAD Y FECHA
ocacional o permanente son las siguientes:
DETALLE DE LAS ACTIVIDADES FORMA DE PARTICIPACION
SI NO
NMERO IDENTIFICACION DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
C.C. C.E. T.I.
CORPORACION, SOCIEDAD O ASOCIACION CALIDAD DE SOCIO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONYUGE
a) En la actualidad participo como miembro de las siguientes juntas y consejos directivos:
d) Las acreencias y obligaciones vigentes a la fecha son:
b) A la fecha soy socio de las siguientes corporaciones, sociedades y/o asociaciones:
1.2. DE PARTICIPACION EN JUNTAS, CONSEJOS, CORPORACIONES, SOCIEDADES Y ASOCIACIONES
ENTIDAD O INSTITUCION CALIDAD DE MIEMBRO
Las actividades econmicas de carcter privado, adicionales a las declaradas anteriormente, que he venido desarrollando de forma
1.1 DE BIENES Y RENTAS (CONTINUACION)
ENTIDAD O PERSONA CONCEPTO VALOR
1 2
3 2 1
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PERSONA NATURAL
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2. ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
3. FIRMA
1.2. DE PARTICIPACION EN JUNTAS, CONSEJOS, CORPORACIONES, SOCIEDADES Y ASOCIACIONES
1.1 DE BIENES Y RENTAS (CONTINUACION)
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