Rezumat

Conduce anxietatea la o crestere a morbiditatii cardiace? Oamenii de stiinta au ipotetizat o relatie intre
emotii si inima de secole, si cercetari recente sustin aceasta afirmatie. In particular un organism care da
dovada de aceste emotii negative, inclusiv anxietate, este independent de factori de risc pentru afectiuni
cardiace, si aceasta prezenta a anxietatii la pacientii cu afectiuni cardiace creste morbiditatea si posibil
mortalitatea. Clinicienii prin tratarea pacientilor cu afectiuni cardiace sau suspecti de afectiuni cardiace
intalnesc forme variate de anxietate, variind de la reactii normale la suferinte acute la o tulburare
anxioasa mascata de o afectiune cardiaca. Acest articol va trece in revista cele mai comune forme de
anxietate asociate cu boli cardiovasculare, precum si strategiile de tratament recomandate.
Introducere
Conexiunile dintre inima si emotii au fost postulate de secole. Totusi, datele care sustin aceasta
conexiune au devenit disponibile recent. Un grup tot mai mare de dovezi sugereaza ca afectul negativ al
caracterului, impreuna cu anxietatea, conduce la o crestere a riscului pentru bolile cardiace si ca
prezenta unor stari afective negative sunt asociate cu o prognoza saraca pe termen lung. Desi o mare
parte a literaturii exploreaza relatia dintre afectiunile cardiovasculare si emotii care au fost concentrate
pe depresie, furnizorii de servicii medicale actioneaza la fel cand intalnesc prezenta anxietatii la pacientii
cu o confirmata sau o suspecta afectiune cardiovasculara. In afara de a fi printre cele mai comune boli
psihiatrice in Statele Unite, tulburarile anxioase ca grup sunt supra reprezentate la pacientii cu afectiuni
cardiace. Totusi, cu o exceptia anxietatii fobice, care a fost legata de moartea cardiaca brusca,
cercetarile care au evaluat o potentiala conexiune intre anxietate si moartea cardiaca au fost
amestecate. Unele studii demonstreaza ca anxietatea este asociata cu cresterea mortalitatii cardiace la
pacientii cu boli cardiace, in timp ce altele nu gasesc nicio crestere a mortalitatii sau chiar un efect
protectiv al anxietatii la pacientii ce au suferit infarcturi de miocard.
In timp ce nu este inca clar daca anxietatea (sau tulburarile anxioase) conduc la un progres mult mai
rapid al bolii arteriale coronare, morbiditatea si costurile asociate cu aceasta tulburare sunt suficient de
mari pentru a merita cresterea atentiei ingrijitorilor medicali. Acest articol se va concentra pe
recunoasterea si managementul anxietatii la pacientii care sufera sau care sunt suspecti de boli
cardiovasculare. Pentru analiza studiilor de evaluare a rolului potential al anxietatii in dezvoltarea
afectiunilor cardiovasculare, cititorii se raporteaza la analiza lui Kubzansky si Kawachi.
Anxietatea normala si bolile cardiace
Dupa evenimente majore ale inimii, ca infarctul de miocard sau procedura de revascularizatie coronara,
anxietatea este norma. Pacientii se confrunta brusc cu propria mortalitate si este de inteles potentialul
impact al diagnosticului si al bolii fata de ocupatiile proprii, viata personala si relatiile cu alte persoane.
Este important pentru medicul care trateaza sa anticipeze aceasta boala normala legata de anxietate
si sa se adreseze prompt pentru a preveni complicatiile ce pot fi evitate. Unele orientari practice pentru
adresarea bolii normale legata de anxietate la pacientii cu afectiuni cardiace sunt prevazute in tabelul 1.
Tulburarile anxioase ca o consecinta a evenimentelor cardiace
Ulterior unui eveniment cardiac serios, individul poate dezvolta oricare sintre tulburarile severe ale
anxietatii, incluzand ajustarea tulburarii printr-o stare de spirit anxioasa, tulburarea acuta de stres (ASD),
tulburarea de stres posttraumatic (PTSD), si tulburarea de panica. Caracteristicile esentiale ale fiecarei
dintre aceste tulburari vor fi discutate la randul lor, impreuna cu tratamentul sugerat.
Ajustarea tulburarii cu starea de spirit anxioasa
Prin definitie, ajustarea tulburarii se refera la un excesiv si slab adaptiv raspuns emotional la un
indentificabil, recent factor stresor. Ajustarea tulburarii apare in 3 luni de stres si se rezolva in 6 luni
dupa solutionarea stresului. In cazul afectiunilor cardiace, diagnosticul ar fi adecvat pentru un individ
care are un ansamblu de cresteri in anxietate (de exemplu, este pe margine sau are probleme cu
somnul) si care evita activitati sigure sau comportamente secundare de frica, aceasta conducand la
probleme cardiace. Medicul curant trebuie mai intai sa se gandeasca la etapele prevazute in tabelul 1.
Detaliile continuarii testului cardiac ar trebui sa fie aranjate cu pacientul pentru a se asigura ca este de
dorit o activitate moderata. Medicul trebuie sa includa exemple specifice de activitate moderata. Daca
este dispus, pacientul se poate interna intr-un program de reabilitare cardiaca. Pacientul trebuie sa fie
sfatuit sa evite stimulii (de exemplu: cofeina sau anume preparate foarte reci) acestia putand exacerba
anxietatea. Unii pacienti beneficiaza din partea tehnicilor de comportament cognitiv, de antrenarea in
relaxare. Folosirea medicamentelor nu este in general indicata pentru ajustarea tulburarii, dar o scurta
(1-2 saptamani) cura de benzodiazepine puternice (de exemplu, clonazepam) poate fi adecvata pentru
indivizii cu insomnii severe sau evitari fobice.

Tabelul 1
Orientari practice pentru adresarea bolii normale asociate anxietatii la pacientii
cu afectiuni cardiace
*Asumarea pacientilor cu anxietate asupra seriozitatii bolii. Cere-le parerea despre cauzele si
consecintele bolii de care sufera. Frecvent, pacientii au convingeri incorecte care pot determina slaba
adaptare la comportamentele de evitare care interfereaza cu reabilitarea cardiaca. Astfel de perceptii
gresite ar trebui sa fie adresate acut si din nou urmarite indeaproape la vizite.
*Pacientii frecvent nu pot auzi ce li se spune de catre clinicianul care urmareste un serios eveniment
cardiac, in mare parte datorita anxietatii. Instructiunile si informatiile importante trebuie scrise si, cand
este posibil, aratate membrilor familiei.
*Pacientii se simt adesea inconfortabil si jenati sa dezvaluie simptomele anxietatii. Discuta simptomele
anxietatii si ale depresiei in contextul global al sanatatii cardiace, deci asa incat pacientul sa nu se simta
marcat ca avand probleme psihice.
Tabelul 2
Criterii pentru tulburarea acuta de stres
A. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatizant in care ambele urmari sunt prezente:
1. Persoana experimentata, care a asistat sau s-a confruntat cu un eveniment sau cu
evenimente in care s-au implicat efectiv sau au fost amenintate cu moartea sau au fost
ranite serios, sau amenintate la integritatea psihica proprie sau a altora
2. Raspunsul persoanei implica frica intensa, neputinta sau groaza
B. Fie in timp ce se confrunta, fie dupa confruntarea cu evenimentul dureros, individul are 3 (sau
mai multe) simptome viitoare:
1. Un sens subiectiv de amortire, detasare sau absenta de la sensibilitatea emotionala
2. O reducere a constientizarii proprii sau a mediului exterior (de exemplu sunt zapaciti)
3. Pierderea contactului cu realitatea
4. Pierderea personalitatii
5. Amnezie disociativa (de exemplu: incapacitatea de a-si aminti un aspect important al
traumei)
C. Evenimentul traumatizant persista si este reexperimentat cel putin o data prin urmatoarele
moduri: imagini recurente, ganduri, vise, iluzii, episoare retrospective sau un sens al retraitii
experientei, sau suferinte cauzate de reamintiri ale evenimentului traumatizant
D. Evitarea factorilor ce pot starni reconstituirea traumei (de exemplu ganduri, sentimente,
conversatii, activitati, locuri, oameni)
E. Simptome marcante ale anxietatii sau cresterea excitarii (de exemplu dificultati in a dormi,
iritabilitate, incapacitate de concentrare, hipervigilenta, tresariri exagerate de raspuns, neliniste
motorie)
F. Cauzele tulburarii sunt clinic insemnate pentru suferinta sau deteriorarea in societate, ocupatie,
sau alte arii importante de functionare sau primejduire a capacitatii individuale de a urmari
unele sarcini necesare, cum ar fi obtinerea asistentei necesare sau mobilizarea resurselor
personale prin povestirea membrilor familiei despre evenimentul traumatizant
G. De la tulburare au trecut > 2 zile si < 4 saptamani si are loc in 4 saptamani de eveniment
traumatic
H. Tulburarea nu este datorata efectelor fiziologice directe sau unei substante (de exemplu abuzul
de droguri, medicatia) sau unei conditii medicale generale, nu este bine contabilizata de
Tulburarile Psihotice Scurte si nu este pur si simplu o exacerbare a unei tulburari preexistente de
tip Axis I sau Axis II


Evenimentele cardiace serioase sunt traumatizante si periculoase pentru viata. Unii pacienti
dezvolta ganduri intruse, amintiri, cosmaruri despre evenimentul lor cardiac; evita situatiile care le
reamintesc de eveniment si le creste excitarea (de exemplu iritabilitatea, insomnia). Cand aceste
evenimente au fost prezente pentru < o luna (dar dezvoltate in 4 saptamani de la eveniment), ei
sunt considerati ASD. Daca persista > o luna, ei sunt clasificati ca PTSD. Va rugam sa consultati
Tabelul 2 si 3 pentru Diagnosticul si statistica manuala a tulburarilor mentale, editia a 4-a, criterii
pentru ASD si PTSD. Asd ar trebui sa fie tratata in general folosind terapia prin comportamente
cognitive (CBT) si sustinuta de metode psihoterapeutice. Metodele de comportament folositoare
includ psihoeducatia, desensibilizarea la evitarea situatiilor prin grad de expunere (oricare imaginal
sau actual) si tehnici progresive de relaxare. In psihoterapie, pacientii trebuie incurajati sa-si discute
emotiile despre eveniment (de exemplu teama, furie, vina) si sa se asigure ca acestea sunt comune
reactiilor din pericolele obisnuite ale vietii. Desi CBT a fost cel mai studiat in psihoterapie pentru ASD
si PTSD, cititorii sunt incurajati sa se refere la o orientare practica recenta, care ofera o
cuprinzatoare revizuire a abordarilor variate de tratament.
In cazul in care simptomele indeplinesc criteriile pentru PTSD, medicatia trebuie de asemenea luata
in considerare. Primul medicament pentru tratarea PTSD este un inhibitor de recaptare selectiva a
serotoninei (SSRIs). Informatiile pentru alte clase de medicamente, particular la pacienti care
dexvolta simptome ale PTSD ce urmeaza unui eveniment cardiac sunt limitate, desi folosirea
anticonvulsivelor, antidepresivelor triciclice, calmantelor, inhibitorilor de oxidaze monoamine si
neuroleptice au fost engajate in alte populatii cu PTSD (pentru o revizuire, vezi Davidson and
colleagues). Benzodiazepinele pot in general sa fie evitate, atat din cauza cresterii riscului pentru
abuzul de substante la pacienti cu PTSD si din cauza ca benzodiazepinele pot interfera cu eficacitatea
metodelor de comportament cognitiv.
Sigur pacientii cu boli cardiace pot fi intr-un risc particular de dezvoltare a PTSD. De exemplu un
studiu recent a gasit o raspandire a PTSD la supravietuitorii de stop cardiac, 27% dupa 2 ani de la
incident, o rata mai mare decat asteptarile, speranta de viata pentru PTSD fiind de 7,8%. In alte
studii care implica pacienti pediatrici 5-12 ani care au suferit operatii cardiace, 12% indeplinesc
criteriile pentru PTSD si 23% si-au crescut simptomatologia in PTSD intre 4 si 8 saptamani dupa
operatie.
O treime din populatie care prezinta riscul sa dezvolte PTSD sau tuburari de panica sunt pacientii cu
un cardio defibrilo-convertizor implantat in care o aprindere neasteptata a defibrilatorului poate fi
raportata ca o conducere la un spectru plin de simprome ale PTSD sau la tulburari de panica.
Tulburari de panica
In plus, tulburarea de panica este asociata cu AICDs, unii pacienti dezvolta repetate, neasteptate
atacuri de panica dupa experienta unui infarct de miocard. Aceste atacuri de panica sunt frecvent
declansate de palpitatii sau alte simptome fizice pe care pacientul le experimenteaza pe toata
durata atacului de panica original. Ca si in cazul tulburarii idiopatice de panica, pacientii dexvolta
frecvent agorafobii si evita activitatile pe care ei le asociaza cu simptome cardiace (de exemplu
exercitiile). Intrucat exercitiul este o parte fundamentala a reabilitarii cardiace, dezvoltarea
tulburarii de panica poate impiedica progresul spre recuperare, in plus reducand calitatea vietii.
Tratamentul infarctului de panica postmiocardic trebuie inclus in psihoeducatie, CBT, si, in unele
cazuri in tratamentele cu un SSRI