61 CAMPIONATO NAZIONALE LIBERTAS DI ATLETICA LEGGERA
Modulo i!"i#io$% d& i$'i&"% &( )"%id%$*%+!"li,%"*&&,"u##o-i* %$*"o % $o$ ol*"% do.%$i!& / 0iu0$o 2014 COMPILARE TUTTO Ao!i&#io$% ... REGIONE Via e n c.a.p. .citt Tel. Fax cell E-mail (obbligatoria) Dirigente Responsabile . Si prega voler iscrivere i segenti atleti alle gare !el "# $ampionato %a&ionale 'ibertas !i (tletica 'eggera !i )ES$(R(* N- Co0$o.% % No.% A$$o C&*- T%%"& Li,%"*& T%%"& 1IDAL G&"& T%.)o 2 Miu"&
Si dichiara che tutti gli iscritti alle gare sono in regola con la tutela sanitaria, secondo le norme contenute nei Decreti Ministeriali del 18/02/1982 e 28/02/1983 per la tutela sanitaria dellattivit sportiva agonistica del DM del 31/01/1983 per la tutela sanitaria dellattivit sportiva non agonistica !a sottoscri"ione della richiesta di iscri"ione da parte del #residente dell$ssocia"ione vale, per ogni atleta indicato, anche %uale attesta"ione di possesso dellidoneit medica prescritta e di %uali&ica di tesserato !i'ertas, in regola con la copertura assicurativa (l #residente dell$ssocia"ione Data ))))))) )))))))))))))))))