M a nua l CTO

de Medicina y Ciruga
Psiquiatra
CTO Editorial
0 1 . Trastornos neurticos 0 1
1 . 1 . Trasto rno s d e an si ed ad 0 2
1 . 2. Trasto rno s s o mat o mo r f o s 0 6
1 . 3. Trasto rno s d i so ci ati vo s 0 8
1 .4. Trasto rno s f acti ci o s y si mul aci n 0 9
1 .5. Tr asto r no s d el co n t r o l d e l os i mp ul so s 1 0
1 . 6. Ansiol ticos 1 0
0 2. Trastornos del estado
de nimo 1 3
2. 1 . Introducci n 1 3
2. 2. Epi demi ol og a 1 8
2. 3. Etiol oga 1 9
2. 4. Tr at ami en t o 22
2. 5. Sui ci di o 29
0 3. Trastornos psicticos 32
3. 1 . Co n cep t o s 32
3. 2. Esqui z of reni a 34
3. 3. Tr ast o r n o d el i r an t e crni co o p ar an o i a 39
3. 4. Tr asto r no esqui z o af ect i vo 4 0
3. 5. Ot r o s t r ast o r n o s psi cti cos 4 0
0 4. Trastornos por sustancias 42
4 . 1 . Def i n i ci o n es 43
4. 2. Al co h o l 43
4. 3. Opi ceos 4 8
4. 4. Coca na 50
4. 5. Cannabi s 51
4. 6. Ot r o s txicos 52
0 5. Trastornos cognitivos 54
5. 1 . Delirium 54
5. 2. Demen ci a 55
5. 3. Trasto rno s amnsi cos 56
0 6. Trastornos de la alimentacin 58
6. 1 . An o r exi a nervi o sa 58
6. 2. Bul i mi a nervi o sa 60
6. 3. Otr o s t r ast o r n o s al i men t ar i o s 61
0 7 . Trastornos de la personal idad 62
0 8. Trastornos del sueo 64
8. 1 . Fisiol oga 64
8. 2. I n so mn i o 64
8. 3. Di so mn i as p o r mo vi mi en t o s d ur an t e el sueo 65
8. 4. Hi p er so mn i as 65
8. 5. Parasomni as 66
0 9. Trastornos de la inf ancia
y la adol escencia 68
9. 1 . Retraso men t al 68
9. 2. Trasto rno s gen er al i z ad o s d el d esar r o l l o 69
9. 3. Trasto rno s d e la el i mi naci n 69
9. 4. Trasto rno s p o r ti cs 7 0
9. 5. Tr ast o r n o p o r df icit d e atenci n
e h i p er act i vi d ad d e la i nf anci a 7 0
9. 6. Trasto rno s af ecti vo s y p o r an si ed ad
p r o p i o s d e la i nf anci a 71
1 0 . Trastornos sexuales 72
1 0 . 1 . Fisiol oga 7 2
1 0 . 2. Di sf un ci o n es sexual es 7 2
1 0 . 3. Otr o s t r ast o r n o s sexual es 7 3
1 1 . Apndice. Psicologa mdica,
epidemiologa, neuroqumica 74
1 1 . 1 . Psicol oga mdi ca: psi co ter api as 7 4
1 1 . 2. Epi demi ol og a y sal ud pbl i ca en psiquiatra 7 5
1 1 . 3. Bases neuroqu mi cas d e la psiquiatra 7 7
Bibliografa 79
Vi l
Psiquiatra
r
Aspectos esenciales
0 1 .
TRASTORNOS NEURTICOS
Es un t ema d e i mp o r t an c i a
med i a. Estudi a so br e t o d o
l os t r ast o r n o s d e an s i ed ad ,
q ue so n l os ms p r egun t ad o s ,
d i f er en ci an d o b i en el t r as t o r n o
p o r an gust i a d el resto d e
f o r mas ansi o sas. D e l os
t r ast o r n o s s o mat o mo r f o s , basta
co n saber i d en t i f i car en l os
d esgl o ses l os caso s t pi co s. D e
l os t r ast o r n o s d i s o ci at i vo s , se
p ued e casi p r es ci n d i r . Acer ca
d e l as b en z o d i acep i n as ,
h ay q ue qued ar s e c o n l os
asp ect o s f ar maco ci nti co s
q ue d i f er en ci an unas d e
o tr as, y co n sus p r i n ci p al es
i n d i caci o n es .
Q~J El trastorno por angustia/ pnico es el ms importante de cara al MIR. Tpicamente, las crisis de angustia
(ataques de pnico) tienen un i ni ci o brusco y una duracin breve (minutos), al canz ando los sntomas una
intensidad extrema, l o cual expl i ca que sea la primera causa de urgencia psiquitrica. En su tratami ento
se empl ean benz odiacepinas.
Cuando las crisis se repiten, suel en aparecer compl i caci ones tpicas (agoraf obia, ansiedad anti ci patori a,
hipocondra, abuso de sedantes, etc. ).
El tratami ento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con f re-
cuencia un tratamiento psicolgico especfico de al guna de las compl i caci ones, sobre todo de la agora-
f obi a.
f j ] En el TAG, existe un estado constante de preocupacin excesiva que se extiende durante meses, f l uctuando
en funcin de los factores psicosociales.
En su tratamiento, las tcnicas psicolgicas son fundamental es (relaj acin, terapia cognitivo- conductual ); el
curso crnico obl iga a tener precaucin con las benz odiacepinas, prefirindose los antidepresivos a largo
pl az o.
rj ~j En el TOC, las dos combinaciones ms frecuentes son los "l avadores" (obsesiones de contaminacin/ conta-
gio, compul siones de lavado/ evitacin del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer
al go, compulsin de comprobacin de l o real iz ado).
Su tratamiento combi na frmacos (antidepresivos serotoninrgicos) y psicoterapia (cognitivo- conductual ).
En los trastornos por somatizacin y dol or, el paciente "se quej a" de sntomas; en la hipocondra y en la
dismorf of obia, "est preocupado" por tener una enf ermedad o un defecto fsico; y en la conversin histrica,
se evidencian anomalas extraas en la exploracin fsica neurolgica.
En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es al to y la respuesta a los tratamientos escasa. No se debe ol vi dar
que todos los pacientes somatomorfos sufren sus sntomas de f orma invol untaria, a dif erencia de los trastor-
nos f acticios y los simul adores.
j j TJ Todas las benz odiacepinas tienen similares efectos clnicos; la eleccin de una u otra depender de la po-
tencia deseada y de sus factores farmacocinticos. Al praz ol am y l oraz epam son BZD de vida media corta
que precisan de varias tomas al da para cubri r las 24 h. Mi daz ol am y triaz ol am tiene una vida tan corta que
slo se usan para inducir sueo.
fJTJ El efecto secundario ms frecuente de las BZD es la sedacin, pero el ms grave es la posibil idad de abuso/
dependencia.
Pr egun t as
El co n cep t o de n eu r o s i s ti ene una gran tradicin en psiquiatra y engl o ba a un gr up o di verso de trastornos psi -
quitricos que co mp ar t en , en teora, las tres caractersticas si gui entes que l os di f er enci a de las psi cosi s:
Su gravedad es meno r , p r o d uci en d o menos i nterf erenci as en l a vi d a del paci ente.
Se han d emo str ad o meno s anomal as neurobiol gicas subyacentes.
El paci ente muestra una adecuada co n ci en ci a de en f er med ad , r eco n o ci en d o l o anmal o de l os sntomas que
presenta, h aci en d o crtica de l os mi smo s.
Sin embar go , estas caractersticas no si empre se cump l en , co mo es el caso de al gunas neurosi s que p ued en ser
- MIR0 5- 0 6,1 63 extr emad amen te i ncapaci tantes (agoraf obi a, trasto rno o bsesi vo - co mpul si vo ); en otras es i nd i scuti bl e l a exi sten-
- MI R 0 4- 0 5,1 55,1 62 c a al teraci ones neurobiol gicas (ataques de pni co, trasto rno o bsesi vo - co mpul si vo ); por l timo, en ocasi o-
- MI R 03- 04, 5, 10
1 1
- MI R 0 2 - 0 3 , 1 1 2 , 1 1 3 nes, el paci ente "neurti co" no muestra una correcta co n ci en ci a de enf er med ad (trastorno o bsesi vo - co mpul si vo ,
- MI R o - 0 2! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0 d i smo r f o f o bi a).
- MI R 0 0 - 0 1 F, 167, 169
- MI R 99- 00, 153
- MI R 99- 00F, 1 69, 236 Por este mo t i vo l a cl asi f i caci n DSM de enf ermedades psiquitricas desaconsej a el uso de este trmino, reco-
" M I R 98 99F
1
1*71 men d an d o el emp l eo de una n o men cl at ur a basada en l os sntomas p r ed o mi nantes (sean ansi osos, depresi vos,
- MI R 97- 98, 32, 35, 182 Somticos, etc. ).
- MI R 09- 10, 148, 1 51 , 20 4
MI R 08- 09, 157, 158
MI R 06- 07, 158, 162
1
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
1 .1 . Trastornos de ansiedad
Pr o babl emente ste sea el gr up o de trastornos psiquitricos ms f r e-
cuente en la pobl aci n general (co mo sugiri el estudi o ECA), si endo l a
f o bi a especf ica el diagnstico psiquitrico ms f recuente y l a cri si s de
angusti a, la p r i n ci p al urgenci a psiquitrica.
An al i z ad a su i n ci d en ci a por grupos, es ms f recuente en muj eres y en
j venes (20 - 30 aos), d i smi n uyen d o en l a vej ez .
El trastorno o bsesi vo - co mpul si vo , el trastorno de angusti a y al gunas
f obi as (agoraf obi a, f o bi a a l a sangre) muestran agrupaci n f ami l i ar .
An s i e dad
Crisis de ansiedad
Espontnea Situacional
Trastorno
de ansiedad
generalizada
Trastorno de
angustia/ pnico
Fobias
Fobias especficas o simples
| - < Ansiedad social
Agorafobia
Figura 1 . Clasificacin de los trastornos de ansiedad
Trastorno de angustia (trastorno de pnico)
Este trasto rno se def i ne por l a presenci a de cri si s de angusti a (tambin
d eno mi nad as ataques de pni co); las cri si s de angusti a son de o ri gen
espontneo y curso recurrente, aun que co n l a evol uci n del trastorno
p ued en asoci arse a di versos estmul os (cri si s de angusti a co n ago raf o -
bi a). No debe exi sti r un trasto rno orgni co, psiquitrico o txico que las
j usti f i que (MIR 0 2- 0 3, 1 1 2).
Clni ca
Las cri si s de angusti a ti en en un i n i ci o br usco , al can z an d o su mxi mo
en unos mi n ut o s. En el l as se presentan, co n una i ntensi d ad extr ema,
sntomas vegetati vo s, p al p i t aci o n es, mol esti as p r eco r d i al es, di snea
co n hi perventi l aci n (muy t pi ca), mar eo , i n est abi l i d ad , t embl o r , su-
doraci n, parestesi as, nuseas, escal of r os, so f o co s, etc.
Tambi n aparecen sntomas psicol gicos que p r o vo can una en o r me
desaz n en el paci ente: sensacin de muerte, mi ed o a l a prdida del
co n tr o l o a estar vol vi ndose l o co , despersonal i z aci n y desreal iz acin
(MI R 0 1 - 0 2, 1 5 4 ; MI R 99- 0 0 , 1 5 3 ; MI R 97 - 98, 32).
Dur an menos de una hora, d ej an d o un cansanci o ext r emo .
SINTOMASEN CRISIS DE ANGUSTIA FRECUENCIA
Palpitaciones o taquicardia 80
Disnea o sensacin de ahogo 70
Miedo a la muerte 65
Mareo o sensacin de inestabil idad 55
Temblor o sacudidas musculares 53
Sudoracin 53
Molestias o algias precordiales 45
Oleadas de fro o calor 43
Nuseas o dolores abdominal es 40
Debil idad muscular 40
Parestesias 35
Miedo a enloquecer o a perder el control 32
Inquietud psicomotora 30
Sofocos 27
Sequedad de boca 22
Cefaleas 15
Tabla 1 . Frecuencia de los sntomas en las crisis de angustia
C u r s o
Las pri meras cri si s se suel en i ni ci ar en l a ado l escenci a o al p r i n ci p i o
de l a edad adul ta, y po r def i ni ci n deben ser espontneas (MIR 98-
99, 1 59); co n f r ecuenci a despi ertan al paci ente po r la n o ch e o surgen
cuan d o ms t r an qui l o est; po ster i o r mente, p ued en co n d i ci o n ar se a
estmul os di versos que "f aci l i t an " su apari ci n o hacerse to tal men te
"reacti vas". Co n el t i emp o , se desarrol l an una seri e de co mp l i caci o n es
psicol gicas tpicas que son las que van a al terar l a vi da del paci ente:
Ansi edad anti ci pato r i a (mi ed o de tener nuevas cri si s).
Co nductas de evi taci n (mi ed o de ir a deter mi nado s l ugares por si
se suf re una cri si s) que p ued en deri var en una ago raf o bi a.
Preocupaci ones hi pocondr acas (mi ed o a las consecuenci as de las
cri si s sobre l a sal ud).
Otras co mp l i caci o n es psiquitricas son el abuso de al co h o l y de l os
sedantes y la apari ci n de sntomas depresi vos, co n un aumen t o de l a
tend enci a al sui ci d i o . Este trasto rno ti en d e a l a cr o n i ci d ad y a l a recu-
rrenci a, si endo la repeticin de las cri si s y l a apari ci n de co mp l i caci o -
nes l o que def i ne la evol uci n del mi smo .
Pnico
Preocupacin Miedo Cambios
constante por la repeticin a las consecuencias del comportamiento
de las crisis
_
de las crisis inducidos por las crisis
Ansiedad
anticipatori;
Abuso del alcohol
y BZD
Pensamientos
hipocondracos
Conducatas
agorafbicas
Sntomas depresivos
ysuidicios
Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia
2
Psiquiatra
Eti o l o g a
Se ha d emo str ad o que este trasto rno posee un f actor gentico- heredita-
r i o , puesto que se presenta co n mayo r preval enci a entre f ami l i ares de
enf ermo s af ectos ( 1 8 %f rente al 1 - 2%de l a pobl aci n general ).
Hay cl aras di f erenci as genricas, si endo much o ms f recuente en mu -
j eres, sobre t o d o si hay ago raf o bi a.
En el p l an o neurobi ol gi co, se ha evi d en ci ad o l a cap aci d ad de p r o vo -
car cri si s que ti enen di versas sustanci as (panicgenos) co mo : l actato
sdi co i. v. , bi car bo n ato , i so pro tereno l , CCK, etc. Adems se han esta-
bl eci d o co rrel aci o nes neuroanatmi cas co mo las si gui entes:
El locus coeruleus (pr i nci pal ncl eo noradrenrgico cerebral ) desen-
cadenar a la cri si s de angusti a.
La amgdal a y el ncl eo accumbens (si stema l mbico) induciran l a
ansi edad anti ci p ato r i a.
El l bul o f ro ntal generara las co nductas de evi taci n.
Se di scute su asoci aci n co n l os sndromes de hi perel asti ci dad ar t i cu-
l ar, as co mo co n el pro l apso mi t r al .
Hay mul t i t ud de causas psiquitricas y orgnicas que p ued en pr o vo car
ansi edad (cardi ovascul ares, p ul mo n ar es, neurol gicas, endo cr i nas, i n -
to xi caci o nes, absti nenci as, etc. ) y co n las que cabe hacer un diagnsti-
co di f erenci al (MIR 0 6- 0 7 , 1 58).
FRMACOS
Y OTRAS
SUSTANCIAS
Antidepresivos (ISRS)
Abuso de estimulantes (cocana, anfetaminas, cafena)
Abstinencia de sustancias depresoras del SNC
(opiceos, al cohol , benzodiacepinas)
Otros frmacos: hipogl ucemiantes orales, insulina,
L- DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida,
xantinas, corticoides, antipsicticos (acatisia)
TRASTORNOS
CARDACOS
Prolapso de la vlvula mitral
Otros trastornos cardacos: inf arto agudo de
miocardio, angina de pecho, rotura de aorta,
taquiarritmias, crisis hipertensivas,. . .
PATOLOGA
PULMONAR
Embol ismo pul monar, EPOC, neumotorax, crisis
asmticas,...
CAUSAS
ENDOCRINO-
METABLICAS
Hiper/ hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Feocromocitoma
Hipogl ucemia
Hipercortisol ismo
CAUSAS
NEUROLGICAS
Sndrome confusional de cualquier etiologa
Epilepsia
Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas
Tabla 2. Causas orgnicas de ansiedad
Tr at ami e n t o
El tr atami ento del trastorno de angusti a co mbi n a f rmacos y psi co terapi a,
co n una ef i caci a no tabl e. Se d i f er enci an tres etapas:
Abo r ti vo (tratami ento de una cri si s): cual qui er ben z o d i acep i n a aso-
ci ada a tcnicas para el co n t r o l de l a respiracin (por la hi perventi -
l aci n que caracteri z a l a cri si s de pni co).
Pr o fi l cti co (prevenci n de nuevas cri si s) (MIR 0 1 - 0 2, 1 60 ):
- An ti de pr e s i vo s : sobre t o d o l os ISRS, por su mej o r to l er anci a,
aun que l os anti depresi vos ms anti guos (triccl icos, I MAOs) son
tambi n ef i caces; no p r o d ucen d ep end enci a; su i n i ci o de ac-
ci n es retardado (semanas), po r l o que es f recuente asoci arl os
al p r i n ci p i o co n benz o d i acep i nas (que l uego se reti ran).
- Be n z o di ace pi n as : sobre t o d o de al ta p o tenci a (al p r az o l am, l o-
raz epam o cl o n az ep am), co n el l gico ri esgo de d ep end enci a
(aunque son ef i caces, no se co nsi deran de p r i mer a l nea).
Ps i co l gi co (si exi sten co mp l i caci o n es): psi co terapi a co gn i t i vo - co n -
d uctual para l a ago raf o bi a, l a ansi edad anti ci p ato r i a y las p r eo cup a-
ci ones hi pocondr acas.
Trastornos fbicos
Una fo bi a es un t emo r persi stente a un o bj eto , acti vi d ad o situacin
especf ica (estmul o f bico) que, a pesar de ser r eco n o ci d o co mo des-
p r o p o r ci o n ad o y absurdo (i rraci o nal ), p er manece f uera del co n t r o l vo -
l untar i o y genera co nd uctas de evi taci n (consci entes).
Las f obi as especf icas son el diagnstico ms comn en l a pobl aci n
general y l a ago raf o bi a la ms f recuente entre las que so l i ci tan trata-
mi en t o .
Eti o l o g a
En general , son espordicas, l o que sugi ere un o ri gen psi col gi co, pero
exi ste ci erta agrupaci n f ami l i ar en la ago raf o bi a (quiz deri vada de su
d ep end enci a del trastorno de angusti a) y en otras f obi as si tuaci onal es,
as co mo en l a f o bi a a l a sangre.
Segn el psicoanl isis, el mecan i smo de def ensa t pi co en una f o bi a
es el d esp l az ami ento . La teora del ap r endi z aj e las exp l i ca co mo un
co n d i ci o n ami en t o cl si co entre un estmul o i n i ci al men t e neutro y una
emoci n desagradabl e.
Fo r mas cl n i cas
Las f o rmas cl ni cas de l os trastornos f bi cos son las si gui entes:
Ago r afo bi a: se da ms en muj eres j venes. Se caracteri z a po r el
mi ed o a estar en si tuaci ones en las que un o se si ente despro tegi do
o desamparado , que t pi camente son l ugares de l os que es dif cil es-
capar o co nsegui r ayuda: transportes pbl i cos, mul ti tud es, grandes
al macenes, ascensores, espaci os abi ertos, l ocal es cerrados, etc.
La mayo r parte de l os casos son secundari os a un trastorno de an -
gusti a, l o que exp l i ca el estado p er manente de ansi edad an t i ci p at o -
ria ("ansi edad l i bre f l o tante") que no se ve en otras f o bi as.
Se trata co n tcni cas co nd uctual es (exposicin en vi vo de f o r ma
progresi va) y, si es secundari a a un trastorno de angusti a, ste debe
tratarse co n l os f rmacos adecuado s.
Fo bi a s o ci al (tr as to r n o po r an s i e dad s o ci al ): suel e debutar en l a
ado l escenci a, si n di f erenci as cl aras entre sexos (aunque l os varones
co nsul tan co n ms f recuenci a).
Se d ef i ne co mo el mi ed o a si tuaci ones de exposi ci n pbl i ca, tal es
co mo habl ar del ante de otras personas, co mer o beber en pbl i co
o usar l os l avabos pbl i cos La f o r ma ms f recuente es el mi ed o a
habl ar en pbl i co (rara vez el paci ente consul tar por el l o ); si es
general i z ada, p ued e ser muy p er tur bado r a. Se ha r el aci o n ad o co n
el mut i smo sel ecti vo de la i nf anci a (que sera una f o r ma p r eco z de
f o bi a soci al ).
Estas personas presentan ri esgo de al co h o l i smo "so ci al " (para ani mar-
se a habl ar). Debe di f erenci arse de otras f obi as, de l os trastornos de la
personal i dad co n dficit de interaccin soci al (evi tati vo, esqui z oi de)
y del retrai mi ento soci al p r o p i o de la depresin o de l a esqui z of reni a.
3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
El tr atami ento co mbi n a las tcni cas co gni ti vo - co nd uctual es (d i r i -
gi das al en tr en ami en to en habi l i dades soci al es) y l os f rmacos (si
es general i z ada, se emp l ea ISRS). En casos de ansi edad soci al muy
especf ica (p. ej . : mi ed o a habl ar en pbl i co ante desco no ci do s) y
p o co f recuente, muchas personas preferirn un tr atami ento p untual
co n p- bl oqueantes (p r o p r ano l o l o ateno l o l ) o benz o d i acep i nas.
Fo bi as es pec fi cas o s i mpl e s : son muy f recuentes en nios (en l os
que son evo l ut i vamen t e casi normal es) y en muj eres (2/ 1 ). Se d e-
f i nen po r el mi ed o a un o bj eto o a una situacin co ncreta que no
debera p r o vo car l o :
- A l os ani mal es o a l os i nsectos (son las ms f recuentes).
- A estmul os ambi ental es co mo a las to rmentas o al mar.
- A l a sangre, a l os p i nchaz o s y a las heri das.
- A otras si tuaci ones concretas, co mo al turas, transportes pbl i -
cos, ascensores, avi ones, etc. (en general , de i n i ci o ms tardo).
Suel en desencadenar una crisis de ansi edad (adrenrgica) cuand o
no se puede evi tar el estmul o, sal vo la f o bi a a l a sangre- pi nchaz os-
heri das que p r o d uce un cuad r o vagal , en f o r ma de sncope o presn-
co pe, tras l a reacci n adrenrgica i ni ci al . No r mal men t e, no generar
i ncapaci dad y l os paci entes apenas co nsul tan. Si resul tan mol estas,
se usan tcnicas co nductual es, co mo la exposicin en vi vo basada en
l a desensibil iz acin sistemtica, si endo i nnecesari os l os f rmacos.
Trastorno Obsesivo- Compulsivo (TOC)
El trasto rno o bsesi vo - co mpul si vo est car acter i z ado por l a presenci a de
obsesi ones y de co mp ul si o n es que p r o d ucen mal estar si gni f i cati vo . Su
i n i ci o suel e ser i nsi di o so (MI R 98- 99F, 1 7 1 ) en l a ado l escenci a o en l a
j uven t ud (ms p r eco z en varones que en muj eres).
Af ecta aproxi madamente al 2 %de la pobl acin general , sin di f erenci as
entre sexos. Se da ms en sol teros que en casados (la soltera puede ser
consecuenci a de su enf ermedad). Qui z sea ms f recuente en clases al tas
o en personas de coci ente i ntel ectual el evado (en general , son personas
que se dan ms cuenta de su probl ema y consul tan, de ah que el sesgo de
diagnstico sea ms al to).
Aun que suel e presentarse de f o r ma ai sl ada, puede haber trastornos de
perso nal i dad previ o s, sobre t o d o de t i p o o bsesi vo - co mpul si vo . Se aso-
ci a a otros trastornos mental es, f un d amen t al men t e a depresin mayo r y
a f o bi a soci al (MIR 99- 0 0 F, 1 69).
Q RECUERDA
Mientras en el TOC los pensamientos extraos son reconocidos como
propios, en las psicosis se pierde el j ui ci o de la real idad.
Defi n i ci o n es
Las o bs es i o n es se def i nen co mo i deas, pensami ento s, imgenes o
i mpul so s recurrentes y persi stentes que el paci ente r eco no ce co mo
absurdos, aun que sabe que son p r o d uct o de su mente en general , l e
p r o vo can i ntensa ansi edad, al ser i ndeseadas o i naceptabl es, por l o
que l ucha por i gnorarl as o supri mi rl as (MIR 0 8- 0 9, 1 57 ). T pi cos temas
obsesi vos son las p r eo cup aci o nes hi pocondr acas y de contami naci n,
l a d ud a sobre si se han hecho las cosas co r r ectamente, la necesi dad
de o r d en y de simetra, el mi ed o a daar a otros (co no ci do s co mo i m-
pul sos obsesi vos o f obi as de impul sin) y la mo r al i d ad (sexual i dad,
rel i gi osi dad) (MIR 0 6- 0 7 , 1 62).
Las co mpu l s i o n e s son actos mo t o r es (o mental es) vo l un t ar i o s que
el p aci en t e si ente n ecesi d ad de r eal i z ar co mo def ensa f r en t e a l a
i dea o bsesi va, a pesar de r eco n o cer l o s absur do s, po r l o que i ntenta
resi sti rse aun a costa del aumen t o de l a tensi n i nter na (que d i s mi n u-
ye al l l evar l o a cabo ). Un r i t ual es una compul si n muy el abo r ad a.
Pueden ser ap ar en t emen t e "l gi co s" o tener un carcter "mgi co ",
buscan d o anul ar el p el i gr o de l a i dea co n actos co mp l ej o s y estereo -
t i p ad o s. En l os casos avan z ad o s, desaparece l a resi stenci a y t o d a l a
vi d a se r i t ual i z a, l enti f i cndose de f o r ma espectacul ar, si en d o d u d o -
sa en estos casos l a exi sten ci a de "co n ci en ci a de en f er med ad " (MI R
0 3 - 0 4 , 5).
SNDROME OBSESIVO PORCENTAJE (%)
Obsesin de contaminacin con compul siones
de lavado
50
Obsesin de duda con compul siones de comprobacin 25
Pensamientos intrusivos sin compul siones aparentes 15
Lentificacin obsesiva sin resistencia a los rituales y sin
ansiedad
10
Tabla 3. Principales sndromes obsesivos
En numero so s trastornos neurol gicos (encef al i ti s, demenci as, sndro-
me de Gi l es de l a Tourette) se descri ben sntomas obsesi voi des. Se
def i ne el espectro obsesivo co mo un gr up o de trastornos mental es que
co mp ar t en ci ertos rasgos co n el TOC (trastornos del co n tr o l de l os i m-
pul sos, hi pocondr a y d i smo r f o f o bi a, trastornos po r ti cs, etc. ) (MIR 0 5-
0 6, 1 63).
Trastornos por tics (Tourette)
Trastornos del control de los impulsos (j uego patolgico/ ludopata,
cleptomana, piromana, tricotilomana, trastorno explosivo intermitente)
Trastornos de la conducta alimentaria
Al gunos trastornos somatomorf os (hipocondra, dismorf of obia)
Al gunos trastornos de la personalidad (esquizotpico, lmite)
Algunas formas de toxicomana
Algunas parafilias
Al gunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atpico)
Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo- compulsivo
Eti o l o g a
Co n f r ecuenci a ( 6 0 %de l os casos) en el i n i ci o del trastorno exi ste un
f actor estresante co mo , por ej emp l o : f al l eci mi en t o de personas cer-
canas, p r o bl emas sexual es o de parej a, enf ermedades, etc. Hay cl ara
tend enci a a l a agregacin f ami l i ar , co n mayo r co n co r d an ci a en mo no -
ci gotos.
Entre l os hal l az gos biol gicos destaca l a presenci a de disf uncin del
l bul o f ro ntal en las pruebas de neur o i magen (PET) y las al teraci ones
bi oqu mi cas serotoninrgicas.
Las teoras psicol gicas habl an de una al teracin del p r o cesami ento
de l a i nf ormaci n, co n respuestas despr o po r ci o nadas para estmul os
menores (ven p el i gr o d o n d e no l o hay) y de l a tend enci a a un pensa-
mi en t o mgi co (co mo el uso de amul eto s o sotera). Pi erre Janet des-
cribi co mo tpica de estos paci entes la psicastenia, una prdida de la
Psiquiatra
sensacin de seguri dad en l a real i dad, co n necesi dad de veri f i caci n
constante de l os actos. La teora psicoanal tica p r o p o n e co mo meca-
ni smos de def ensa l a f ormaci n reacti va, l a anul aci n y el ai sl ami ento ,
at r i buyen d o el trastorno a una regresin a l a f ase anal - sdica del desa-
r r o l l o psi cosexual .
C u r s o y pr o n s t i co
Se i ni ci a gener al mente de f o r ma i nsi di osa y el curso suel e ser crni co y
pro gresi vo , co n f l uctuaci o nes (empeo ran co n las si tuaci ones estresan-
tes). Pocos casos son graves, pero , de l a mi sma f o r ma, po co s desapare-
cen de manera espontnea. La mayor a son f ormas "l eves" que nunca
co nsul tan por sus sntomas pero l os T OC graves p ued en p r o d uci r una
d i scap aci d ad extrema.
FAVORABLES DESFAVORABLES
Personalidad previa sana Personalidad previa obsesiva
Inicio tras factores
desencadenantes
Alteraciones neurticas
infantiles y educacin rgida
Duracin corta de la clnica
antes de recibir tratamiento
Retraso en recibir tratamiento
Presentacin atpica
y ausencia de sntomas motores
Sntomas motores
y formas monosintomtlcas
Curso fsico o episdico con intensa
carga afectiva acompaante
Gravedad clnica o necesidad
de hospitalizacin
Tabla 5. Factores pronsticos del TOC
Tr at ami e n t o
Precisa de l a combi naci n de:
Fr maco s : anti d ep r esi vo s co n acci n serotoni nrgi ca (MI R 0 4 - 0 5 ,
1 5 5 ): ISRS (mej o r to l er ad o s), cl o mi p r ami n a (ms p o ten te); mej o -
ran so bre t o d o l as i deas obsesi vas. Son necesari as dosi s el evadas
y l a respuesta tarda en aparecer much as semanas. Por l a t en d en -
ci a a l a cr o n i ci d ad , exi ge man t en er el t r at ami en t o de man er a p r o -
l o n gad a.
Ps i co ter api a (MIR 0 9- 1 0 , 1 51 ): se r eco mi en d a el emp l eo de tcni -
cas co nd uctual es, co mo l a exposi ci n co n prevenci n de respuesta
y se desaconsej an las terapi as di nmi cas (deri vadas del psi coanl i -
sis). Mej o r a p r i n ci p al men t e las co mp ul si o nes. Su ef i caci a ti end e a
mantenerse ms t i emp o que la de l os f rmacos.
Usados l os dos tratami ento s anteri ores co n j un t amen t e, la ef i caci a es de
hasta el 7 5 %.
Se reserva l a psicociruga (cingul otoma) para casos muy graves, ref rac-
tari os a to do s l os tratami ento s.
Trastornos por estrs agudo
y por estrs postraumtico
Es una reacci n caracterstica ante un aco n t eci mi en t o traumtico ms
al l de l a exp er i enci a habi tual h uman a que p o n e en pel i gro l a vi d a de
l a persona o de personas al l egadas.
Experi enci as tpicas son las si gui entes:
Las catstrofes natural es (terremotos, huracanes, i ncendi o s).
Los acci dentes (de trf ico, l aboral es).
Los del i to s (robos co n vi o l en ci a, atentados terrori stas, secuestros,
agresi ones sexual es).
Durante el pri mer mes, se cal i f i ca co mo trastorno por estrs agudo , si en-
d o especi al mente f recuentes en esta etapa l os sntomas di soci ati vos (em-
bo tami ento emo ci o n al , arreacti vi dad); pasado el mes, se habl a de estrs
postraumtico; si supera l os tres meses, se consi dera que su curso es
crni co. Excepci onal mente puede aparecen tras un peri o do de l atenci a
mayor de seis meses (i ni ci o demo rado ). Las caractersticas del trauma,
de la persona y del co ntexto soci al i nf l uyen en l a p r o babi l i d ad de pa-
decerl o. Tras un desastre natural , este trastorno af ecta a un 1 5 %de las
personas expuestas, l l egando al 8 0 %en vctimas de agresi ones sexual es.
Clni ca (MI R 0 0 - 0 1 F, 1 69)
Cursa co n :
Reexperi mentaci n del aco n t eci mi en t o en f o r ma de recuerdos i n -
trusi vos (en nios, d i buj o s o j uegos repeti ti vos rel aci o nado s co n el
tema), pesadi l l as, imgenes en vi gi l i a (flash- backs), sensacin co ns-
tante de que el suceso acaba de o cur r i r .
Co nductas de evi taci n (de i deas, personas o l ugares), amnesi a psi-
cgena (del ep i so d i o , total o parci al ).
Sensaci n de embo t ami en t o emo ci o n al (prdida del inters, arreac-
t i vi d ad emo ci o n al , desapego del en t o r n o , sensacin de un f utur o
deso l ado r, aco rtado ).
Sntomas de hi peral erta (i n so mn i o , i r r i t abi l i d ad , h i p er vi gi l an ci a, so-
bresal to ante l os rui do s, d i f i cul t ad de concentraci n).
C u r s o y pr o n s t i co
Es f l uctuante, pero l a mayora se recupera (sl o un 1 0 %no mej o r a o
empeo r a). Entre sus co mp l i caci o n es, se p ued e ver depresin o abuso
de sustanci as.
Tr at ami e n t o
El ap o yo psi col gi co y soci al es f un d amen t al , as co mo el diagnstico
pr eco z . Los f rmacos se usan en f unci n del sntoma p r ed o mi n an t e,
aun que parece que l os anti depresi vos son l os ms ef i caces.
Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)
Es un estado de ansi edad y de preocupacin crnica, que est acompaa-
d o de mul t i t ud de sntomas somticos, p r o vo cand o mal estar en el suj eto
o un mal f un ci o n ami en t o soci al o l aboral (MIR 0 8- 0 9, 1 58). Sus sntomas
general es se resumen en ansi edad, hi peracti vi dad autonmica (sudora-
ci n, pal pi taci ones), tensin mo to ra (dol or de cabez a, i nqui etud) y estado
de hi peral erta (i rri tabi l i dad) que les hacen consul tar excesi vamente co n el
mdico de f ami l i a u otro especi al i sta, antes que co n el psi qui atra.
Co nvi ene di f erenci ar entre la "ansi edad ap r o p i ad a" o no r mal , en res-
puesta a un estmul o co n o ci d o y de i ntensi dad pro po rci o nada, y esta "an -
si edad general i z ada" patol gica, que es despro po rci o nada y duradera. Es
po si bl emente el trastorno que se presenta co n mayo r f recuenci a asoci ado
j un t o a otros trastornos mental es, l o que cuesti ona su val i dez diagnstica.
5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Es una patol oga que t i en d e a l a cr o n i ci d ad , p r eci san d o de l a c o mb i -
naci n de f ar maco t er ap i a, p si co ter ap i a (por ej emp l o , en t r en ami en t o
en rel aj aci n, ter ap i a co gn i t i vo - co n d uct ual ) y ap o yo so ci al . Los t r a-
t ami en t o s co n ansi ol ti cos debern hacerse en tandas cortas (por el
ri esgo de d ep en d en ci a que presentan); l ti mamente se i nsi ste en l a
ut i l i d ad de l os anti d ep r esi vo s y de al guno s an t i co n vul si van t es (gaba-
p en t i n a, p r egabal i na) para el co n t r o l a med i o p l az o de l a ansi edad
crni ca.
1.2. Trastornos somatomorfos
Los trastornos so mato mo r f o s son el gr up o de trastornos (MI R 0 9- 1 0 ,
1 48) en l os que l a quej a p r i n ci p al es un sntoma o una preocupaci n
somtica que no se co r r esp o nd e co n l os hal l az gos exp l o r ato r i o s o co n
mecani smo s f isiopatol gicos co n o ci d o s, y en l os que se presume una
etiol oga psi col gi ca, causando i ntenso mal estar al paci ente o dete-
r i o r o so ci o l abo r al . Por def i ni ci n, l a producci n de l os sntomas no
es vol untara, l o que les di f er enci a de l os trastornos f acti ci os y de l a
si mul aci n (MIR 0 4- 0 5, 1 62).
Trastorno por somatizacin
(sndrome de Briquet)
Es una de las f o rmas de presentacin de l a hi steri a cl sica y p o si bl e-
mente sea l a ms f recuente ho y en da en pases o cci dental es; es casi
excl usi vo de muj eres (5/ 1 ) y se descri be ms f r ecuentemente en perso-
nas de ni vel soci oeconmi co baj o .
Hay una hi sto ri a de ml ti pl es sntomas f sicos (do l o res, gastro i ntes-
ti nal es, sexual es, neurol gi cos) que emp i ez an antes de l os 3 0 aos,
persi sten l argo t i emp o , y co n d ucen a una bsqueda i ncesante de
atenci n mdi ca o a un d et er i o r o si gn i f i cat i vo de reas i mp o r t an t es
de l a vi d a del p aci en t e. Estos s ntomas no se aco mpaan de an o -
mal as que l os ex p l i quen en l a expl oraci n f sica o en l as pruebas
di agnsti cas.
Se asoci a habi tual mente a sntomas crni cos ansi osos y depresi vos,
co n un l i gero aumen t o del ri esgo de sui ci d i o . Si gue un curso crni co
y f l uctuante.
No ti ene un tratami ento especf ico, si endo f undamental evi tar la iatroge-
ni a mdica. Los paci entes ti enden a automedi carse y a someterse a prue-
bas diagnsticas i nnecesari as. Hay qui en recomi enda hacer una prueba
con anti depresi vos, por la po si bi l i dad de que sea una depresin enmasca-
rada o encubi erta (consti tuyendo en ese caso un "equi val ente depresi vo").
Trastorno por dol or
Real mente es una vari ante del trastorno po r somati z aci n en el que l a
ni ca quej a es el d o l o r . En aquel l o s casos en l os que aparece en p a-
ci entes que presentan una causa real de d o l o r (p. ej . : espondi l oartrosi s),
no se encuentra una l gica correl aci n entre l os hal l az gos somticos y
l a i ntensi dad del sntoma. Se da ms en muj eres (2/ 1 ), y suel e co men z ar
entre l os 4 0 y 5 0 aos de ed ad .
Alteraci n anatmi ca
o fi si olgi ca de una
enfer medad mdi ca
TR.
(fa,
ASTORNOS PSICOSOMTICOS
(factores psicolgicos que afectan al estado fsico)
Sntomas
somti cos
Control voluntario
de los sntomas
Moti vaci n
econmi ca
o l egal
Moti vaci n
"psicol gica"
No hallaz gos
exploratori os
o hallaz gos
i nco ngr uentes
Aus enci a de
control voluntari o
I
OTROSTRASTORNOS
PSIQUITRICOS
Si gnos obj eti vos
i nco ngruentes
Sntomas subj eti vos
excl usi vamente
Preocupacin
por un def ecto
o en f er med ad
SIMULACIN
TRASTORNO FACTICIO
TRASTORNO
CONVERSIVO
TRASTORNO
POR
SOMATIZACION
TRASTORNO
POR DOLOR
DISMORFOFOBIA
Esqui z of reni a
Trastornos del i rantes
Trastorno obsesi vo
Trastornos po r angusti a
Figura 3. Trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas somticos
6
Psiquiatra
Hay un cl aro ri esgo de que el paci ente abuse de anal gsicos y de otros
f rmacos. Tambi n se asoci a a sntomas ansi osos y depresi vos, co n
tend enci a a cro ni f i carse y co n mal a respuesta a l os tratami ento s.
Trastorno hipocondraco
Este trasto rno se d ef i ne por l a preocupaci n y el mi ed o a padecer una
enf er med ad grave, med i ante l a mal interpretacin personal de sensa-
ci ones somticas banal es que persi ste (ms de seis meses), a pesar de
l os resul tados negati vos de las pruebas expl o rato ri as. A di f er enci a del
trastorno por somati z aci n, aqu hay i gual d ad en l a distribucin entre
sexos, si endo l a edad de i n i ci o ms comn entre l os 20 y 30 aos.
La preocupaci n que muestra este trastorno no debe tener carcter de-
l i rante (sera entonces un trasto rno del i rante hi pocondr aco) ni obsesi -
vo (sera un TOC co n co nteni d o s hi pocondr acos); aun que en l a cl ni ca
se p ued en enco ntrar casos l mites, de dif cil cl asi f i caci n. El autntico
hi pocondr aco no se cal ma co n las exp l i caci o nes mdi cas, pero es p o -
si bl e que r eco no z ca su tend enci a a sobreval orar sus p r eo cup aci o nes.
Hay que recordar que pueden aparecer i gual mente p r eo cup aci o nes h i -
pocondr acas en un trastorno po r ansi edad o en una depresi n.
I.T. hipocondraco
T. somatomorfos < C
~*- 2. Dismorfofobia
>
5
Q
"Neurosis hipocondraca"
Contenido de otros trastornos psiquitricos
Hipocondra obsesiva (TOC)
Preocupacin hipocondraca
(depresin y trastornos ansiosos)
Delirio hipocondraco
(depresin psictica, sndrome de Cotard)
T. delirante hipocondraco crnico
(p. ej . : sndrome de Ekbom)
Figura 4. Significado del trmino hipocondraco
Trastorno dismrfico (dismorf of obia)
Este t i p o de trastorno est muy cer cano a l a hi pocondr a, aun que el
paci ente est centr ad o en una preocupaci n excesi va (pero de nuevo
no del i rante) por un def ecto f sico i nexi stente.
Las p r eo cup aci o nes ms f recuentes hacen ref erenci a a l os rasgos f aci a-
l es, a l a p i el , al p el o , etc. En ocasi ones, se centran en el o l o r co r p o r al
(di so smo f o bi a).
Suel e i ni ci arse entre l os 1 5 y l os 20 aos de edad y es much o ms ha-
bi tual en las muj eres; adems, suel e coexi sti r co n otras enf ermedades
mental es (depresin, ansi edad, TOC).
Por def i ni ci n, se excl uyen aquel l o s casos asoci ados a ano rexi a ner-
vi osa o a transexual i smo , o las al uci naci o nes dismorf of bicas de l os
paci entes esquiz of rnicos.
Da l ugar a repeti das consul tas co n dermatl ogos o en ci ruj ano s pl sti-
cos, antes que co n el psi qui atra, co n ri esgo cl aro de i atrogeni a. El i n i ci o
suel e ser i nsi di o so y co n curso o sci l ante y, habi tual mente, se cr o n i f i ca
si no es tratado ad ecuad amente.
Al guno s estudi os i n d i can que l os f rmacos serotoninrgicos (ISRS, cl o-
mi p r ami n a) p ued en resul tar ef i caces (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 67 ) co mo en el
TOC.
Figura 5. Paciente con dismorf of obi.
Estos paci entes suel en acudi r a numero so s mdi cos, pero i n cump l en
l as pautas de tr atami ento (MIR 97 - 98, 35) por mi ed o a l os ef ectos se-
cundar i o s. Es ms p r o p i o de consul tas mdi cas que psiquitricas. El
curso suel e ser crni co, recurrente, co n ocasi onal es remi si ones que
p ued en durar meses o aos.
Habi t ual men t e este trastorno se muestra resi stente a l os tratami ento s
psiquitricos.
Q RECUERDA
A dif erencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el pel igro es la
iatrogenia; en el hipocondraco, el mi edo a los efectos secundarios de
los tratamientos les lleva ai i ncumpl i mi ento
Trastorno conversivo
El trasto rno co nver si vo est car acter i z ado por l a presenci a de si gnos
neurol gicos en l a expl oraci n fsica que af ectan a las f unci o nes mo -
toras (cri si s co nvul si vas, paresi as, mo vi mi en t o s ano rmal es, di f i cul tades
de coordi naci n mo t o r a, af ona, retencin uri nari a, di sf agi a) o senso-
ri al es (anestesias, parestesi as, ceguera, sordera, al uci naci o nes) y sugi e-
ren una enf er med ad neurol gi ca.
Sin embar go , l os hal l az gos exp l o r ato r i o s resul tan i nco ngruentes y las
pruebas co mp l emen tar i as son ri guro samente no rmal es. Adems de l a
excl usi n de su carcter orgni co, se exi ge una conexi n entre l a apa-
7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
ricin de l a cl ni ca y un f actor psi col gi co p r eci p i tante (MI R 0 1 - 0 2,
1 57 ). Hi stri camente se ha d en o mi n ad o este cuad r o co mo "hi steri a de
conversi n". En l a DSM f o r ma un gr up o p r o p i o mi entras que en l a CIE
se en gl o ba d entr o de l os "trastornos d i so ci ati vo s".
Es ms f recuente en muj eres (2- 5/ 1 ); parece ms habi tual en ni vel es so-
ci oeconmi cos baj os, en paci entes de meno r ni vel cul tural y en medi os
cul tural es no occi dental es (en nuestro med i o , la hi steri a ha cambi ad o su
f o r ma de presentacin haci a l a somatiz acin y las f ormas di soci ati vas).
La edad de i n i ci o ms f recuente es l a ado l escenci a o a p r i n ci p i o s de l a
edad adul ta.
Por def i ni ci n, l os sntomas (co mo en el resto de trastornos so mat o mo r -
f os) no l os est p r o d uci en d o el paci ente de f o r ma vo l un tar i a (l o que no
si empre es f cil de demostrar).
Facto r
e s tr e s an te
Re s pu e s ta a la s u ges ti n
(efecto placebo)
An te ce n de n te s
de s n to mas s i mi l ar e s
(en el paciente o el
entorno)
Benefi ci o o gan an ci a
1 ri o = psi clogo
2 ri o = soci al
Pe r s o n al i dad pr e vi a
(de pe n di e n te , hi s tr i ni ca)
Si mbo l i s mo
In di fer eci al e mo ci o n al
("belle indiference")
In co n gr u e n ci a de la clni ca
Exploraci n neurolgi ca EXTRAA
Pr uebas co mplementar i as NORMALES
Figura 6. Clnica de los fenmenos histricos
HISTERIA
"Neurosi s histrica"
(desuso)
T. s o mat o mo r f o s T. di s o ci ati vo s
T. por somatizacin y por dolor
T. conversivos
Fuga disociativa
Amnesia disociativa
T. identidad disociativa
Otros
Fuga disociativa
Amnesia disociativa
T. identidad disociativa
Otros
Figura 7. Significados del trmino "histeria"
1.3. Trastornos disociativos
Son l a otra gran vari ante de l a hi steri a (hi steri a de di soci aci n). Presen-
tan sntomas psquicos que no se co r r esp o nd en co n las enf ermedades
psiquitricas habi tual es (de n uevo son i nco ngruentes). Co mp ar t en ca-
ractersticas si mi l ares co n l os epi so di o s conversi vos (asoci aci n co n un
f actor estresante, benef i ci o s, etc. ). No ti enen tr atami ento espec f i co y se
p ued e uti l i z ar l a hi pnosi s.
Amnesia disociativa (o psicgena)
Eti o l o g a
La teora psicoanal tica p r o p o n e co mo mecani smo s de def ensa l a re-
presin, l a conversi n y l a di soci aci n, establ eci endo la exi stenci a de
una f i j aci n en l a f ase f l ica del desarro l l o psi co sexual . Los f actores
soci al es i nf l uyen en l a apari ci n del trastorno co nver si vo y en su cro-
ni f i caci n (parej a co ndescendi ente, i nf l uenci a cul tur al en l a hi steri a
epi dmi ca).
C u r s o y pr o n s t i co
Los epi sodi os agudos asoci ados co n una situacin estresante cl ar amen -
te i d enti f i cad a suel en recuperarse espontneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 %de
l os casos), si endo su pronstico cl ar amente mej o r que en trastornos por
somati z aci n. Evo l uci o nan peor si l a perso nal i dad previ a es patol gica
(dependi ente, histrinica) o si exi ste una po si bl e gananci a (econmi -
ca, f ami l i ar , . . . ) secundari a al man t en i mi en t o de l os sntomas. Los casos
croni f i cados preci san de apo yo psicoteraputico, co n escasa respuesta a
los f rmacos. La hi pnosi s puede resul tar til en al gunos casos.
Es l a f o r ma ms f recuente y se da en l a mayora de l os trastornos d i so -
ci ati vos. Parece que es ms f recuente en muj eres j venes. El paci ente
presenta pr o bl emas para acceder a recuerdos remo to s (retrgrada); es
i ncapaz de recordar inf ormacin personal i mp o r tan te (general mente de
carcter traumtico o estresante), demasi ado amp l i a co mo para j ust i f i -
carl o po r un o l vi d o o r d i n ar i o (no sabe su n o mbr e, no sabe dnde vi ve,
no recuerda cmo l l eg al hospi tal ), co n preservacin de l a memo r i a
reci ente (es capaz de recordar l a inf ormacin que se l e of rece).
Hay que descartar l os casos asoci ados a otros trastornos psiquitricos
(por ej emp l o : estrs postraumtico) y di f er enci ar l a de la amnesi a "o r -
gni ca" (antergrada, co n p r o bl emas en l os recuerdos reci entes). La
recuperaci n suel e ser brusca y co mp l et a.
Fuga disociativa
La f uga di soci ati va co mbi n a una al teracin del co mp o r t ami en t o (en f o r-
ma de un vi aj e repenti no e i nesperado) co n amnesi a retrgrada (el pa-
ci ente se encuentra co nf uso sobre su i denti dad o asume otra nueva). Por
8
Psiquiatra
def inicin aparece en respuesta a una situacin estresante (p. ej . : di scu-
sin co nyugal , probl emas l aboral es), y cursa habi tual mente co n amnesi a
de l o sucedi do durante la f uga. El diagnstico di f erenci al i ncl uye causas
txicas (al cohol ) y mdicas (es el caso de la epi l epsi a del l bul o t emp o -
ral ). La f uga suel e ser breve y l a recuperacin, rpida y espontnea.
Trastorno de identidad disociativa
(personal idad mltiple)
Este t i p o de trasto rno est muy cuesti o nad o f uera de EE. UU. En l co -
exi sten dos o ms personal i dades (con su hi stori a biogrf ica, su f o r ma
de habl ar y de co mpo rtarse) que no suel en tener co n ci en ci a l a una de
l a otra (el paci ente ref i ere l agunas amnsicas), si endo l a transicin de
una a otra bastante brusca. Se ha asoci ado eti ol gi camente co n abusos
sexual es u otros traumas en l a i nf anci a.
De nuevo , es necesari o el diagnstico di f erenci al co n causas txicas y
mdi cas (epi l epsi a del l bul o t emp o r al , al co ho l ).
Figura 8. Trastorno de identidad disociativa
Trastorno
por despersonalizacin/ desrealizacin
La des per s o n al i z aci n se d ef i ne co mo l a al teracin persi stente o r ecu-
rrente de l a percepci n o l a exp er i enci a de un o mi smo ; el paci ente se
si ente separado de su cuer p o o de sus procesos mental es (co mo si f uera
un observador exteri o r); nota su cuer p o extrao e i rreal .
La des r eal i z aci n es l a al teracin de l a percepci n o de l a exp er i enci a
del mun d o exter no , de manera que ste parece extrao o i rreal (las
personas parecen l ej anas o mecni cas), " co mo en un sueo o una pel -
cul a". Co mo exp er i enci a ai sl ada, es bastante f recuente y no necesari a-
mente patol gico, car eci endo de tr atami ento espec f i co.
Es un sntoma f recuente en las cri si s de angusti a y en l os cuadro s d e-
presi vos o esquiz of rnicos. Se ha vi n cul ad o co n l a epi l epsi a del l bul o
t emp o r al y co n di versos txicos (sobre t o d o co n ef ecto al uci ngeno).
A pesar de que no guarda rel aci n co n el resto de f ormas di soci ati vas
ni co n l a hi steri a cl si ca, l a DSM l o cal i f i ca co mo "d i so ci at i vo " (l a CIE
no). Excepci o nal mente, muestra un curso crni co recurrente, d ebut an -
d o en l a ado l escenci a/ j uventud, si n di f erenci as entre sexos.
Otros trastornos disociativos
No es i nf recuente asistir a cuadro s que recuerdan a l os grandes sndro-
mes psiquitricos, pero que co mp ar t en todas las caractersticas de l os
f enmenos histricos (psi cosi s histricas, depresi ones histricas, ata-
ques de nervios que recuerdan a las cri si s de angusti a, etc. ), si endo ha-
bi tual es en el l os las respuestas paradj icas a l os tratami ento s. En otros
medi o s cul tural es se p ued en ver epi so di o s de trance disociativo (f re-
cuente en cul turas no o cci dental es), de posesin disociativa (p. ej . : tras
"l avad o de cer ebr o " en sectas) y de estupor disociativo (pseudo co ma).
En el sndrome de Canser (p seud o d emenci a di so ci ati va), aparecen de
f o r ma brusca sntomas psiquitricos graves que recuerdan a una de-
men ci a; son tpicas las "respuestas ap r o xi mad as", las l agunas mnsi-
cas, l a i natenci n, las al uci naci o nes, l a p er p l ej i d ad ; aun que se des-
cribi i n i ci al men t e en presos, se consi dera un f enmeno d i so ci ati vo
i n vo l un t ar i o .
1.4. Trastornos facticios
y simulacin
En ambo s casos, el paci ente se i nventa sntomas o se p r o d uce si gnos
de enf er med ad de f o r ma vo l un tar i a, var i an d o l a moti vaci n l tima;
l os sntomas pueden ser fsicos o psi col gi cos, si endo muy tpicos l os
neurol gicos (co ma, co nvul si o nes), l os dermatol gicos (dermati ti s ar-
tef acta), l os di gesti vos y l os hematol gicos (sangrados o anemi as i nex-
pl i cabl es) (MIR 97 - 98, 1 82). El diagnstico d ep end e de que las pruebas
mdi cas demuestren el carcter f acti ci o de las l esi ones o de l a p o si bi -
l i dad de "caz ar l e" provocndosel as. De to do s mo d o s, es muy sugesti -
va una hi stori a de ml tipl es consul tas y tratami ento s nunca acabados,
mej oras co n el i ngreso (sin tr atami ento especf ico) y desapari ci ones
i nexpl i cabl es cuan d o se acerca el mo men t o del diagnstico.
Trastorno f acticio
En este trastorno, l a moti vaci n es psi col gi ca: l a necesi dad de "ser
un en f er mo ", de reci bi r cui d ad o s. Se observa co n ms f r ecuen ci a en
muj eres sol teras j venes (menores de 4 0 aos) co n co n f l i ct o s i nter p er -
sonal es y en pro f esi o nal es de l a sal ud. Se suel en l i mi tar a un ni co
sntoma, f ci l de man i p ul ar por el p r o p i o p aci ente: f i ebre f act i ci a, hi -
p o gl ucemi a i n d uci d a, etc.
Las f o rmas ms graves de tr asto r no f act i ci o r eci ben a veces el n o mbr e
de sndrome de Mnchausen; son ms f recuentes en h o mbr es, de ma-
yo r ed ad y co n rasgos anti soci al es de p er so n al i d ad ; se i n ven tan hi sto -
ri as cl ni cas muy co mp l ej as, no si end o raro que r eci ban tr atami ento s
agresi vos o se so metan a i nter venci o nes quirrgicas, p o n i en d o en ri es-
go su p r o p i a vi d a. Suel en ser paci entes muy co n o ci d o s en l os servi ci os
de Urgenci as de l os grandes hospi tal es, pues acud en co n una el evad-
si ma f r ecuen ci a co n t an d o l os ms di versos p r o bl emas de sal ud .
q
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
TRASTORNO EXPLOSIVO
INTERMITENTE
Presentan accesos de ira y violencia
desproporcionados con la causa
desencadenante
CLEPTOMANA
Sustraccin de obj etos que no le son
necesarios, bien para uso personal, bien
por su valor econmico
PIROMANI'A
Provocacin de incendios con fascinacin
especial por el f uego, sin motivacin
econmica, poltica o personal
LUDOPATA
Gasto de grandes cantidades de dinero
en el j uego, sin conseguir moderacin
ni dej arse infl uir por las prdidas; puede
conllevar conductas delictivas para
conseguir ms dinero y deterioro social
importante
TRICOTILOMANIA
Necesidad de arrancarse el pel o con
prdida importante del mismo
Tabla 6. Tipos de trastorno de control de impulsos
Genera much a al ar ma soci al el l l amad o trastorno facticio "por pode-
res", en el que son l os padres de un ni o (general mente men o r de seis
aos y co n ml tipl es ho spi tal i z aci o nes) l os que ref i eren sntomas o l e
p r o vo can l esi ones buscan d o t r at ami en t o mdi co y l a consi deraci n
soci al de "cui d ad o r es". Real mente es un trasto rno de muy baj a f r e-
cuen ci a y de muy dif cil di agnsti co, puesto que l os cuadro s cl ni cos
suel en ser muy co mp l ej o s en su presentaci n.
El pronsti co de estos trasto rno s es muy mal o po r l a escasa co n ci en -
ci a que t i en en l os paci entes de su anomal a. As, stos el ud en cual -
qui er t i p o de t r at ami en t o psi qui tri co, p o r l o que l o ms i mp o r t an t e
es su man ej o mdi co (para evi tar l a i atr o geni a), ms que i ntentar su
curaci n.
En l a "neurosis de renta" el p aci en t e ut i l i z a de f o r ma i n co n sci en -
te s ntomas somti cos que ha p ad eci d o en un a en f er med ad ya su-
perada para man t en er el ben ef i ci o psi col gi co que l a si tuaci n de
en f er mo ha p r o d uci d o en su vi d a. Se en cuen t r a, p o r t an t o , a med i o
cami n o entre l os cuad r o s f act i ci o s (el ben ef i ci o es psi col gi co) y el
t r ast o r n o p o r somati z aci n (por el carcter i n vo l un t ar i o ). Es un a cau-
sa f r ecuen t e de croni f i caci n d e p r o bl emas mdi cos, cuyo abo r d aj e
es psi col gi co.
Simulacin
No es un tr asto r no psi qui tri co, si no un p r o bl ema mdi co- l egal de
al ta f r ecuen ci a; l a perso na t i en e una moti vaci n econmi ca (una
pensi n, el pago de un seguro o una i ndemni z aci n) o l egal (servi ci o
mi l i t ar , co n d en a, j ui ci o ) para p r o vo car se l esi ones o ref eri r sntomas.
Puede exi sti r un tr asto r no de l a p er so n al i d ad aso ci ad o (MI R 0 2- 0 3 ,
1 1 3 ).
1.5. Trastornos del control
de los impulsos
Se trata de un gr up o di verso de trastornos que co mp ar t en las si gui entes
caractersticas;
Di f i cul t ad para resistirse a un i mp ul so , moti vaci n o tentaci n que
se sabe p er j ud i ci al para un o mi smo o para l os dems. Puede o p o -
nerse o no (consci entemente) y es p o si bl e que pl anee o no el acto.
Aumen t o de la tensin antes de real i z ar el acto .
Sensaci n pl acentera o de l iberacin mi entras se l l eva a cabo ; p ue-
de haber o no senti mi ento de cul p a posteri or.
Se ha en co n t r ad o una rel aci n entre el descenso de l os ni vel es de
5- HIAA en LCR y l as co nductas i mpul si vas, as co mo entre l a "bs-
queda de sensaci ones" co mo rasgo de p er so nal i dad y l a f unci n dopa-
minrgica. El trasto rno por df icit de atenci n, l a epi l epsi a o el retraso
mental se asoci an co n f r ecuenci a a co nductas de este t i p o .
Co mp ar t en muchas caractersticas co n l os trastornos obsesi vos y l os
trastornos por d ep en d en ci a de sustanci as (f o r man d o to do s el l os parte
del "espectro o bsesi vo ").
Los tratami ento s co mbi n an tcnicas co gni ti vo - co nd uctual es y f rmacos
serotoninrgicos (ISRS); en el co n t r o l de l a agresi vi dad a l argo p l az o , se
emp l ean l i t i o , anti co nvul si vantes, B- bl oqueantes, etc.
1.6. Ansiolticos
Benzodiacepinas (BZD)
Son f rmacos cuya p r i n ci p al acci n es ansiol tica, pero tambi n ti enen
acci ones hipntico- sedantes, mi orrel aj antes y anti co nvul si o nantes.
Far maco ci n t i ca
Co mo to do s l os psicof rmacos, son muy l i po so l ubl es, acumul ndose
en tej i do s grasos (p. ej . : en el cerebro ); atravi esan bi en la barrera f eto-
pl acentari a y pasan a l a l eche materna. Su absorci n por v a oral es
buena; pueden admi ni strarse po r va endo veno sa l enta (p. ej . : en l os
estatus epil pticos), co n mayo r ri esgo de depresin del SNC, pero l a
absorcin i . m. es meno s p r ed eci bl e. Otras vas de administracin ut i -
l i z adas son la v a rectal (para las co nvul si o nes f ebri l es de l actantes), l a
subl i n gual , la subcutnea o l a i ntranasal .
Se met abo l i z an en el hgado a ni vel mi cr o so mal , conj ugndose despus
(sal vo en el caso del l o r az ep am, que no se metabo l i z a en el hgado y
so l amente se co n j uga si n paso p r evi o por el met abo l i smo mi cr o so mal
heptico y, por el l o , es de el ecci n en casos de i nsuf i ci enci a heptica);
co n l os de vi da med i a ms l arga se p r o d ucen metabo l i to s acti vos que
p r o l o n gan sus ef ectos.
Me c a n i s mo d e acci n
Las benz o d i acep i nas actan sobre receptores especf icos (receptores
BZD u C2) que se encuentr an aco pl ado s al receptor GABA- A, i n cr emen -
tan d o l a af i ni d ad de stos po r el GABA, l o que p r o vo ca l a apertura de
un canal de cl o r o al que estn uni do s d i cho s receptores y la hi perpo l a-
riz acin resul tante de l a membr an a n eur o n al .
Hay eno rmes di f erenci as de p o tenci a entre unas BZD y otras; al gunas
ti enen un margen de seguri dad muy amp l i o en caso de sobredosi s.
Otras sustanci as que actan sobre el mi smo co mp l ej o GABA- A, pero
de una f o r ma di recta sobre el canal de cl o r o , son l os barbitricos, el
cl o r met i az o l o el al co h o l .
1 0
Psiquiatra
Lugar de unin de:
BZD (agoni stas)
Flumacenilo (antagoni sta)
b- carbolinas (antagoni stas i nversos) Cl
O
Lugar d e unin de:
Barbitricos (agoni stas)
Picrotoxina (antagoni stas)
Lugar de uni n de:
GABA (agoni stas)
Bicuculina (antagoni sta)
Receptor GABA- A
Receptor
benz odiacepnico (Q)
Canal de cl oro
Figura 9. Mecanismo de accin de las BZD
La cl asi f i caci n de las BZD segn la vi d a med i a de sus ef ectos es l a
si gui entes:
Co r ta (menos de 24 h):
- Ul tr aco r tas (menos de 6 h): mi d az o l am, t r i az o l am (MIR 99- 0 0 F,
23 6).
- Co r tas (6- 8 h): al p r az o l am, l o r az ep am.
su administracin por v a parenteral . En otros sndromes de abs-
t i n en ci a (p. ej . : opiceos) ayud an co mo tr atami ento sintomtico.
- Agi taci n i n d uci d a por sustanci as.
- Trastorno bi p o l ar I: ayud an al co n t r o l del ep i so d i o man aco has-
ta que hacen ef ecto l os f rmacos euti mi z antes; el cl o n az ep am
p ued e que tenga ef ecto estabi l i z ado r a l argo p l az o .
In di caci o n e s "mdi cas ":
- Epi l eps i a: el d i az ep am es de el ecci n en l os estatus epil pticos y
en las convul si ones f ebri l es. El cl o n az ep am y el cl o baz am se usan
en epi l epsi as ref ractari as, sobre t o d o si stas son mi ocl ni cas.
- El di az e pam y el te tr az e pam se emp l ean co mo rel aj antes mus-
cul ares en co ntracturas y en espasmos muscul ares. Por este ef ec-
to sobre el mscul o esquel tico, se co n t r ai n d i ca el uso de BZD
en paci entes co n mi asteni a gravis y en otras enf ermedades neu-
ro muscul ares graves.
- La vi da med i a ul traco rta del mi d az o l am l o co nvi er te en un fr-
maco til en anestesi a co mo premedi caci n o para sedaci ones
de corta duraci n.
Efecto s adve r s o s
Co n gran f recuenci a, l os enf ermos ref i eren sedacin excesi va, f rente a
l a que suel en desarrol l ar to l eranci a; tambin es habi tual al p r i n ci p i o l a
aparicin de torpez a mo to r a, que en anci anos puede suponer un p r o bl e-
ma por el ri esgo de cadas y las consi gui entes f racturas; l a p o si bi l i d ad de
depresin respi ratori a es muy baj a en las dosis teraputicas, pero debe
ser val orada en paci entes co n i nsuf i ci enci a respi ratori a severa.
Estn co ntr ai nd i cad as en l os casos de gl auco ma de ngul o cerrado
(puesto que pueden el evar l a PIO).
Lar ga (ms de 24 h): cl o n az ep am, f l un i t r az ep am, cl o r az ep ato , d i a-
z ep am, br o maz ep am, f l ur az ep am, etc.
I n di c ac i o n e s
Tr as to r n o s po r an s i e dad: las BZD en general son l os f rmacos de
el ecci n para tratar de f o r ma p untual una cri si s de angusti a, y t am-
bin se han d emo str ad o ef i caces en l a prevenci n de las mi smas
(aunque para el l o se pref i eran l os anti depresi vos).
A co r to p l az o , apo rtan al i vi o al trastorno de ansi edad general i z ada,
debindose tener cui d ad o co n el ri esgo de d ep en d en ci a (sta es l a
raz n por la que se pref i ere el tr atami ento a l argo p l az o co n an ti d e-
presi vos en este trastorno).
En l os trastornos f bicos y obsesi vos y en el trasto rno por estrs pos-
traumtico so l amente apo rtan un al i vi o sintomtico.
Otr o s tr as to r n o s ps i qui tr i co s :
- En el i n so mn i o de conci l i aci n es pref eri bl e usar aquel l as BZD
de vi d a med i a corta (p. ej . : t r i az o l am). En l os casos de i n so m-
n i o por despertar preco z o por despertares f recuentes se pref i ere
las de vi da med i a l arga (co mo f l ur az ep am y f l un i tr az ep am). En
cual qui er caso, para evi tar l a to l er anci a, se r eco mi en d an tandas
cortas de tr atami ento (tres semanas), segui das de peri o do s de
descanso.
- El sndrome de pi ernas i nqui etas durante el sueo y otras para-
somni as si mi l ares suel en responder al cl o n az ep am u otra BZD
po tente (aunque actual mente se pref i eren l os agoni stas d o p ami -
nrgicos mo derno s).
- Las BZD son el tr atami ento de el ecci n en el sndrome de abs-
ti nenci a del al co h o l ; en casos de delirium tremens, se recurre a
La to l er anci a y el ri esgo de abuso o de d ep en d en ci a son l os p r o bl emas
ms graves del tr atami ento a l argo p l az o co n BZD; el uso de las BZD de
vi da med i a ms co rta y mayo r p o tenci a (p. ej . : al p r az o l am), as co mo
de dosi s al tas durante l argo t i emp o son l os f actores que ms i nf l uyen
en este p r o bl ema.
Se ha descri to un sndrome de absti nenci a BZD que recuerda al del
al co h o l (i r r i tabi l i d ad , nervi o si smo , ansi edad, co nvul si o nes, delirium)
(MIR 0 3- 0 4, 1 0 ).
Al gun o s paci entes p ued en exp er i mentar reacci ones paradj icas co n
aumen t o de la ansi edad o co n desi nhi bi ci n agresi va; es ms f recuente
en nios, anci ano s, paci entes co n dao cerebral o en d eter mi nad o s
trastornos de l a p er so nal i d ad .
La apari ci n de amnesi a antergrada es un ef ecto p r o p i o de las BZD
usadas en dosi s al tas o por v a i. v. (co mo en el caso del emp l eo co mo
preanestesi a) y es ms f recuente en anci ano s.
En caso de i n to xi caci n agu da el margen de seguri dad es muy amp l i o .
Ot r a cosa es si se mez cl an las BZD co n depresores del SNC (p. ej . :
al co ho l ); en esos casos p r o d ucen ataxi a, di sartri a, so mn o l en ci a, etc. En
casos graves, se p ued e l l egar al co ma co n depresin respi ratori a.
El t r at ami en t o de el ecci n es el f l umacen i l o (MI R 0 9- 1 0 , 20 4 ), un
antago ni sta p ur o de vi d a med i a corta que se usa po r v a i. v. y que se
co n vi er t e adems en l a conf i rmaci n di agnsti ca en casos de i n t o x i -
caci o nes de o r i gen i n ci er t o . Excep ci o n al men t e el f l umacen i l o p ued e
desencadenar un s ndrome de absti nenci a en paci entes co n al tos n i -
vel es de d ep en d en ci a de BZD.
1 1
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Otros ansiolticos no- benzodiazepinicos
Bu s pi r o n a: ago ni sta p ar ci al del r ecep to r serotoni nrgi co 5 H T - 1
3
p r o p uest o co mo ansi ol ti co p ur o ya que no t i en e ef ecto sed an-
te, mi o r r el aj an t e, ni an t i co n vul si van t e. Acta al cabo de vari as
semanas; carece po r t an t o de ef ecto en dosi s ni ca (no abo r ta
una cri si s de angusti a). No presenta t o l er an ci a cr uz ad a co n otros
depresores del SNC ni co n el al co h o l (ni al i vi a, p o r t an t o , sus s n-
d r o mes de absti nenci a); no se ha d escr i to s ndrome de abst i n en -
ci a. Su l atenci a de respuesta y l a baj a p o t en ci a ansi ol ti ca (mal a
respuesta en paci entes que ya han p r o bad o BZD) han p r o vo cad o
su casi aban d o n o .
B- blo queantes : pueden ser tiles en aquel l os paci entes co n cuadros
ansi osos en l os que p r ed o mi n en l os sntomas somticos (pal pi taci o -
nes, tembl o r , . . . ) pues reducen l a necesi dad de BZD. Al i vi an l a acati -
sia i nd uci d a por neurol pticos y el t embl o r p r o d uci d o por el l i ti o .
Otr o s :
La z o p i cl o n a, el z o l p i d em y el z al epl n se presentan co mo h i p -
nticos sel ecti vos, aun que actan sobre el mi smo co mp l ej o de
receptores que las BZD. Real mente, sup o nen poca di f er enci a
co n las BZD de vi da med i a co rta, co n qui enes co mp ar t en l os
mi smo s pr o bl emas de ef ectos adversos, to l er anci a y d ep en d en -
ci a. De hecho su sobredosi s se trata co n f l umacen i l o .
- La gabapenti na y l a pregabal i na (anti convul si vantes) estn au-
tori z adas para su uso en el trastorno de ansi edad general i z ada,
aun que su p r eci o sea muy el evado en comparaci n co n las BZD
y l os anti depresi vos.
- La h i d r o xi ci n a y otros antihistamnicos H1 son al ternati vas en el
man ej o del i n so mn i o .
- El cl o met i az o l o h emi n eur i n a (deri vado de l a vi t ami n a B,, si n
nada que ver co n las BZD) se usa en el tr atami ento de l a abs-
t i n en ci a al cohl i ca y co mo hi pnti co; ti ene la ventaj a de tener
una vi da med i a corta, pero el i n co n ven i en te de que su so br ed o -
sis no se antago ni z a co n f l umacen i l o .
- Los barbitricos y el mep r o bamat o han si do despl az ados en psi -
quiatra po r las BZD, al tener una l etal i dad en sobredosi s muy
el evada; sl o se usan para l a epi l epsi a (f enobarbi tal ) y en aneste-
sia (ti opental co mo i n d ucto r i. v. de acci n corta).
C o mo an s i o l ti co s R- bloqueantes
Buspirona
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Antipslcticos
C o mo hi pn t i co s Zol pidem, zopl l cona, zalepln
Antihl staminicos
AD (y AP) sedantes
C o mo mi c r o r e l aj an t e s Ciclobenzaprina
C o mo an t i c o n v u l s i v an t e s Fenobarbital, fenitona,
cido val proico, carbamazepina,
gabapentina, l amotrl guina, topiramato
Tabla 7. Alternativas a las BZD en sus diferentes indicaciones
Casos clnicos representativos
Ho mbr e de 26 aos de edad que refi ere que le gener a mu cha ans i edad to car objetos
que otras per sonas hayan po di do to car antes (co mo pi capor tes de puertas) o que le
r o cen en tr anspor tes pbli cos por mi edo a co ntami nar s e. Sabe que es abs ur do , per o
manti ene una acti tud co nti nuada de vi gi lanci a, r eali z a co n du ctas de lavado de ma-
nos r epeti damente, y pr o gr es i vamente ha do r estr i ngi endo sus sali das par a evi tar las
numer o s as si tuaci o nes que co n s i der a de po tenci al ri esgo de co ntami naci n. Cul es
el fenmeno psi copatolgi co s ubyacente bsi co?
1 ) I deas d el i r an t es d e co n t ami n aci n .
2) Fo bi a espec f i ca.
3 ) Ob s es i o n es d e co n t ami n aci n .
4) T emo r es hi p o co nd r aco s.
5 ) I deas so b r eval o r ad as d e co n t ami n aci n .
MI R 0 6- 0 7 , 1 6 2 ; RC: 3
Ante un paci ente que br u s camen te ha co me n z ado co n un co nj unto de sntomas
consti tui do por: sensaci n de di fi cultad r espi r ator i a, de aho go (di snea) o de paro
r espi r ator i o, mar eo , sensaci n de i nestabi li dad o desfalleci mi ento, palpi taci ones o
taqui car di a y nuseas o malestar abdo mi nal , cu l es el di agnsti co ms pr o bable?
1 ) Tr ast o r n o s d e an s i ed ad gen er al i z ad a.
2) T r as t o r n o d e p n i co .
3 ) T r as t o r n o mi x t o an si o so - d ep r esi vo .
4 ) T r as t o r n o f bi co .
5 ) T r as t o r n o d e ad ap t aci n .
MI R 0 1 - 0 2, 1 5 4 ; RC: 2
Un a muj er de 25 aos es envi ada al psi qui atra por un ci r uj ano plsti co, debi do a
que afi r ma co ns tantemente que ti ene hi n chada u n a parte de la car a. El ci r uj ano
no ha po di do co mpr o bar en ni ngn mo men to esta afi r maci n. El di agnsti co ms
pr o bable es de:
1 ) Si mul aci n .
2) Bul i mi a n er vi o sa.
3 ) T r as t o r n o d e co nver si n.
4 ) T r as t o r n o d e so mati z aci n.
5) T r as t o r n o di smrf i co co r p o r al .
MI R 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ; RC: 5
1 2
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Sndromes depresivos
Clni ca
Se p ued en reuni r l os sntomas depresi vos en cuatro grupo s:
S n to mas f u n dame n tal e s : son aquel l o s que hacen ref erenci a a las
al teraci ones del estado de ni mo. Su especi f i ci dad es al ta, pero su
carcter subj eti vo hace que sean dif cil es de recoger (sobre t o d o en
nios, en personas de escasa cap aci d ad de verbal i z aci n o de una
cul t ur a di f erente de la nuestra) (MI R 0 4- 0 5, 59).
- To d o trastorno depresi vo se caracteri z a por tener un estado de
ni mo baj o.
- Lo ms especf ico es l a l l amad a tr i s tez a vi tal , descri ta por el
paci ente co mo una tri stez a de cual i d ad di sti nta a l a que se p r e-
senta tras un aco n t eci mi en t o desagradabl e (f orma parte de l os
sntomas endgenos/ mel ancl icos).
- En las depresi ones ms graves, p ued e darse una f al ta total de
reacti vi dad ante las cosas que les rodean {anestesia afectiva o
senti mi ento de f al ta de senti mi entos), en l a que el i n d i vi d uo vi ve
co n gran suf r i mi en to "co mo si no f uera capaz de senti r n ad a"
(MI R 0 3- 0 4, 4). No se debe co n f un d i r l a anestesi a af ecti va co n
otros estados en d o n d e l os paci entes respo nden escasamente a
las personas o a las ci rcunstanci as que les ro dean (l a f r i al d ad
af ecti va de l os trastornos anti soci al es de l a p er so nal i d ad , el ap l a-
n ami en t o o la i ndi f er enci a af ecti va de l a esqui z o f reni a y l os tras-
to rno s esqui z o i des de l a perso nal i dad).
- En d eter mi nad o s paci entes, va a p r ed o mi n ar l a i r r i t abi l i d ad (dis-
f ori a) sobre l a tri stez a; as p ued e o cur r i r en cuadro s crni cos de
t i p o distmico/ neurtico y en las depresi ones que aparecen en
nios y adol escentes (MI R 0 6- 0 7 , 1 56).
- En much o s paci entes, el estado de ni mo cambi a a l o l argo del
d a; al guno s de el l os no tan que se en cuen t r an much o peo r po r
l a maana que por l a tar d e; este r i t mo ci r cad i an o (con mej ora
vesperti na) se ha puesto en rel aci n co n l as al teraci o nes de
l a secreci n de co rti so l y es un sntoma al tamen te espec f i co,
so bre t o d o cuan d o se co mb i n a co n el i n so mn i o po r despertar
p r eco z (MI R 0 0 - 0 1 , 1 50 ) (ambos son sntomas endgenos/ me-
l ancl i cos). Por el co n t r ar i o , l os paci entes distmico/ neurticos
cuentan que su estado de ni mo f l ucta en f unci n de f actores
externo s co mo el ni vel de act i vi d ad o l a presenci a de d et er mi -
nadas personas, po r l o que l a mej or a que p ued en ex p er i men -
tar al guno s de el l os po r l a maana no se d ebe at r i bui r a f actores
bi ol gi cos.
- Co n f r ecuenci a, l os enf ermos ref i eren una di smi nuci n del i n -
ters por acti vi dades que anter i o r mente les distraan; se usa en -
tonces el trmi no an h ed o n i a, que es l a i n cap aci d ad para exp er i -
mentar pl acer.
Habi t ual men t e, sta se mani f i esta co mo una d i f i cul t ad para i n i -
ci ar acti vi dades p o t en ci al men t e pl acenteras (anhedo ni a parci al
o de i ni ci ati va), l l egando en las f o rmas ms graves a i mp o si bi l i t ar
el di sf rute (anhedo ni a co mp l et a o de consumaci n).
Es preci so tener en cuenta que aun que l a an h ed o n i a es un s n-
toma f un d amen tal de la depresin, tambi n se encuentra en el
sndrome "n egat i vo " de la esqui z o f reni a o en l os paci entes co n
dao cerebral f r o n tal .
S n to mas bi o l gi co s o s o mti co s : son rel ati vamente f recuentes y
f cil es de o bj eti var, pero su especi f i ci dad es baj a, sobre t o d o en
aquel l o s enf ermos que suf ren p r o bl emas mdi cos o quirrgicos. Es-
tos sntomas son l os si gui entes:
- Al te r aci o n e s del s u eo : se puede p r o d uci r cual qui er t i p o de al -
teracin del sueo; el i n so mn i o es l a ms f recuente, si endo l a
f o r ma ms especf ica el i n so mn i o po r despertar preco z (otro s n-
t o ma endgeno/ mel ancl i co); en depresi ones l eves/ moderada y
en aquel l as de perf i l distmico/ neurtico, d o n d e suel e asoci arse
i mp o r t an t e ansi edad, aparecer i n so mn i o de conci l i aci n; l a hi -
p er so mni a es meno s habi tual , pero puede darse en las f o rmas
atpicas de depresin y en las fases depresi vas de l os trastornos
bi pol ares que debutan en adol escentes.
- Al te r aci o n e s del apeti to y del pes o : l a ms f recuente es l a d i smi -
nuci n del apeti to y del peso (cuand o es severa, f o r ma parte de
l os sntomas endgenos/ mel ancl icos); el aumen t o de ambo s es
un sntoma at pi co.
- Sen s aci n de falta de en er g a, f at i gabi l i d ad .
- Qu e j as s o mti cas (dol ores u otras mol esti as f sicas, p r eo cup a-
ci ones hi pocondr acas): cuan d o p r ed o mi n an las so mati z aci o nes
(depresin enmascarada o encubi er ta o equi val ente depresi vo)
el diagnstico puede ser co mp l i cad o , sobre t o d o para l os m-
di co s no psi qui atras; estas depresi ones enmascaradas son espe-
ci al men t e f recuentes en nios, anci anos y personas co n ni vel
cul tur al baj o o procedentes de pases en vas de desarro l l o , t o -
dos el l os paci entes co n al exi ti mi a, i n cap aci d ad para descri bi r el
mal estar emo ci o n al co n pal abras, expresndose ste entonces
co mo sntomas somticos.
- Tr as to r n o s s exu al es : co n di smi nuci n de l a l i bi d o .
Al te r aci o n e s del co mpo r tami e n to : al i gual que l os anteri ores snto-
mas, ti enen un carcter o bj et i vo y una especi f i ci dad baj a, pues se
p ued en ver en enf ermedades neurol gicas (demenci a, Parki nson) y
en otras enf ermedades psiquitricas. stos son l os si gui entes:
- Di s mi n u ci n de l a ate n ci n y de l a co n ce n tr aci n : f r ecuen -
t emen t e se van a quej ar de f al l o s de memo r i a r eci en t e, que
en an ci an o s p r o d ucen mayo r al ar ma, al p l an t ear el di agns-
t i co d i f er en ci al co n un a d emen ci a i n ci p i en t e (si tuaci n que
se d en o mi n a p s eud o d emen ci a d ep r esi va), y en ni os/ adol es-
centes van a aso ci arse a una di smi nuci n d el r en d i mi en t o
acad mi co .
- Afe ctaci n de la co n du cta y del as pe cto pe r s o n al : co n aban -
d o n o de su aut o cui d ad o (ropa, p ei n ad o , aseo), que l e dan al
paci ente un aspecto t pi co ("aspecto depr esi vo ").
- In hi bi ci n o agi taci n ps i co mo tr i z (cuando son graves, f o r man
parte de l os sntomas endgenos/ mel ancl icos):
> En grados extremo s, el estupor depresi vo l l ega a consti tui rse
un sndrome catatni co, co n ri esgo de i nani ci n y de deshi -
drataci n, si endo entonces necesari a su hospital iz acin y el
tr atami ento co n TEC.
> En l os paci entes anci ano s, l a agitacin puede ser especi al -
mente i ntensa, a veces en rel aci n co n l a presenci a de ideas
del i rantes.
Pe n s ami e n to s o co gn i ci o n e s depr es i vas : son al tamente especf icos,
pero su carcter subj eti vo d i f i cul t a el diagnstico.
- El paci ente ti ene una visin negati va de su vi d a, tanto en l o re-
f erente al pasado (autorreproches, recuerdos mayo r i tar i amente
tristes) co mo al presente (autodepreci aci n, minusval a) o al f u -
t ur o (senti mi entos de desesperanz a, baj a autoesti ma).
> En ocasi ones, estas i deas al canz an un carcter del i rante (de-
presin psictica o del i rante); l o ms f recuente es que l os
del i ri o s tengan que ver co n l os tpicos co nteni d o s depresi vos
(l l amndose i nd i sti ntamente del i ri o s co ngruentes, del i ri o s se-
cund ar i o s o deas del i ro i des); as, se observarn del i ri o s de
cul p a, de rui na y de en f er med ad .
> Un ej emp l o del mxi mo extr emo de gravedad en l a dep r e-
sin es el l l amad o sndrome de Co tard o d el i r i o de negaci n.
En este cuad r o , el paci ente ni ega que sus rganos i nternos
f un ci o n en y def i ende su muer te o l a de su f ami l i a; i ncl uso
puede presentar al uci naci o nes ol f ati vas en las que huel e a
p o d r i d o ; aunque p ued e verse en otras enf ermedades, es t pi -
co de la depresin grave (MIR 99- 0 0 , 1 52).
> Ocasi o n al men t e, l os del i ri o s p ued en ser i nco ngruentes co n
el estado de ni mo (del i ri os de persecuci n y de autorref e-
renci a), l o que i n d i ca an mayo r gravedad y pl antea dudas
co n el diagnstico de trasto rno esqui z o af ecti vo .
> Las al uci naci o nes son meno s habi tual es que l os d el i r i o s, pero
cuan d o aparecen suel en ser audi ti vas y congruentes co n l os
temas del i rantes ("no val es nad a", "te vas a ar r ui nar ", "mta-
t e", etc. ).
> La presenci a de sntomas psicticos el eva en o r memen t e el
ri esgo de sui ci d i o y suel e o bl i gar a la hospital iz acin (estos
enf ermo s co n f r ecuenci a t er mi n an por reci bi r TEC).
Ideas y pensami entos rel aci o nado s co n l a muerte, desde el de-
seo de que l a vi da t er mi n e cuan t o antes (tedi o vi tal ) hasta l a
apari ci n de pl anes o de i ntentos de sui ci d i o ; l a depresin es el
p r i n ci p al diagnstico r el aci o nad o co n el ri esgo de sui ci d i o .
Fu n dame n tal e s So mti co s
Estado de nimo: Alteraciones del sueo
- Tristeza Alteraciones del apetito/ peso
- Irritabilidad Fatigabilidad, astenia
Anhedonia Alteraciones sexuales
Quej as somticas
DEPRESIN
Alteraciones cognitivas:
Ideas relacionadas con:
- Atencin/ concentracin - Fracaso, culpa
- Memoria - Desesperanza, ruina, catstrofe
Alteraciones psicomotoras - Inutilidad, enfermedad
(inhibicin/ agitacin) - Muerte
Abandono del cuidado personal - Suicidio
Co n du ctu al e s Pe n s ami e n to s
Figura 1 0 . Sntomas depresivos agrupados
La du r aci n del s ndrome d ep r esi vo es en o r memen t e var i abl e; hay
casos en l os que l os sntomas apenas se man t i en en unos das (de-
presi ones breves recurrentes, trasto rno s disf ricos premenstrual es)
y otros d ur an aos (depresi o nes crni cas, d i sti mi as). Co mb i n an d o
i n t en si d ad y duraci n, se han d ef i n i d o po r co nsenso l os dos di agns-
ti co s p r i n ci p al es:
El e pi s o di o de pr e s i vo mayo r es un s ndrome d ep r esi vo de al me-
nos dos semanas de duraci n y co n una i ntensi dad i mp o r t an t e que
af ecta cl ar amen t e al f un ci o n ami en t o de l a perso na. At en d i en d o a
l a severi dad, se p ued e cal i f i car co mo "l eve", "mo d er ad o " o "gr a-
ve"; en l as f o rmas ms graves es p o si bl e que presenten sntomas
psicticos (del i ri o s, al uci naci o nes). Lo habi tual es que un p aci ente
tenga vari os ep i so d i o s depresi vos a l o l argo de su vi d a ("recurren-
ci as"): cuan d o so l amente se evi d en ci an recurrenci as depresi vas,
se habl a de un tr as to r n o de pr e s i vo mayo r (o depresi n un i p o l ar ),
mi entras que si se co mb i n an en el t i emp o epi so di o s depresi vos
y sndromes man acos, se habl a de tr as to r n o afecti vo bi po l ar (o
depresi n bi p o l ar ).
Se habl a de tr as to r n o di s t mi co (o di sti mi a) en l os casos de sndro-
mes depresi vos de i ntensi dad l eve y co n un curso crni co de ms
de dos aos de duraci n (en nios y en adol escentes, l a DSM baj a
Psiquiatra
la duraci n a un ao) (MI R 0 6- 0 7 , 1 5 6; MI R 0 5 - 0 6, 1 62). Este d i ag-
nstico agrupa a l a mayora de las depresi ones que anter i o r mente
se l l amaban "neurti cas". En general , se encuentr an en el l os ms
al teraci ones de l a perso nal i dad y ms sntomas de ansi edad (cri si s
de ansi edad, sntomas obsesi vos, f obi as) (MIR 98- 99F, 1 67 ). Puede
co men z ar en l a ado l escenci a/ j uventud (se habl a de i n i ci o p r eco z
si aparecen antes de l os 20 aos) o en l a edad adul ta (i ni ci o tardo)
(MIR 98- 99F, 1 67 ). En su curso es p o si bl e que aparecan epi so di o s
depresi vos mayores, r eci bi en d o entonces el n o mbr e de "depresi n
d o b l e" (MIR 0 4- 0 5, 1 60 ). Cuan d o el cuad r o depresi vo de i ntensi dad
l eve no ha l l egado a l os dos aos de duraci n, se habl a en ocasi ones
de depresin meno r .
2 aos
{1 ao en nios/ adolescentes)
Duracin
Figura 1 1 . Tipos de sndromes depresivos en funcin
de su duracin y de su intensidad
Q RECUERDA
La DSM cl asifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que
slo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipol ar a los
pacientes que slo han teni do un episodio manaco. La CIE 1 0 pref iere
considerar a estos pacientes como episodios y reservar el trmino tras-
torno para los pacientes con dos o ms episodios afectivos (MIR 0 2- 0 3,
1 0 4; MIR 0 0 - 0 1 F, 1 70 )
Segn la edad del paci ente, al gunos sntomas pueden co brar ms i m-
p o r tanci a:
Depr es i n en n i o s y en ado l e s ce n te s :
- Se p ued e observar pr o bl emas escol ares y baj o r en d i mi en t o aca-
dmi co, quej as somticas, trastornos de la co n d uct a (p r o mi scui -
d ad sexual , f al ta de asi stenci a a cl ase, abuso de al co h o l y de
drogas) e i r r i t abi l i d ad , que se co n f un d en co n l os rasgos de las
p er so nal i dad l mite o de l a anti so ci al .
- En l actantes y en nios pequeos, se ha descri to el l l amad o tras-
t o r n o reacti vo de la vi ncul aci n en menores pri vado s de cui d a-
dos y de af ecto (orf el i natos, mal trato , etc. ); se asoci a co n retraso
del cr eci mi en t o (enani smo por pri vaci n af ecti va) y del desarro-
l l o i ntel ectual , co n al ta tasa de mo r bi / mo r t al i d ad ; en l os aos
50 Rene Spi tz l o denomi n depresin anacltica y se rel aci o na
co n el mo d el o de depresin por indef ensin ap r end i d a (vase el
apartado de Etiologa).
Depr es i n en an ci an o s :
- En las depresi ones de l os anci ano s, es habi tual ver much o s s n-
to mas somticos y quej as de di smi nuci n de memo r i a y rendi -
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
mi en t o i ntel ectual (en ocasi ones, al can z an d o l a l l amad a pseu-
d o d emen ci a depresi va); l os sntomas endgeno/ mel ancl i cos
son especi al mente f recuentes (mel ancol a i nvo l uti va), as co mo
l a ansiedad/ agitacin y l os sntomas psicticos; por tanto , no es
raro que reci ban co mo tr atami ento TEC.
Sin embar go , l a preval enci a de l a depresin mayo r o de l a dis-
t i mi a (def i ni das co n l os cri teri os of i ci al es) no aumenta co n l a
ed ad ; en l os anci anos, es ms habi tual observar sntomas dep r e-
si vos de i ntensi dad men o r en respuesta a l os numero so s p r o bl e-
mas so ci o f ami l i ares o de sal ud a l os que estn expuestos (trastor-
nos adaptati vos).
Por otra parte, l a depresin mayo r que aparece en edades avan-
z adas en paci entes si n antecedentes de depresin se ha puesto
en rel acin co n f actores degenerati vos o co n al teraci ones vas-
cul ares cerebral es, po r l o que es o bl i gad o estudi ar un po si bl e
o r i gen orgni co en estos paci entes (MIR 0 4- 0 5, 1 63).
Se d en o mi n a de pr e s i n s e cu n dar i a al s ndrome d ep r esi vo que se
d ebe a o tra en f er med ad psi qui tri ca (esqui z o f r en i a, an o r exi a ner-
vi o sa, al co h o l i smo ), a una en f er med ad mdi ca co n o ci d a o que est
r el aci o n ad o co n t r at ami en t o s f armacol gi cos. Puede presentarse
co n t o d o s l os sntomas de una depresi n p r i mar i a, establ eci ndose
l a causal i d ad en f unci n d el patrn t emp o r al de apari ci n de l os
s ntomas.
ENFERMEDADES
NEUROLGICAS
Trastornos extrapiramidales (Parkinson,
Huntington)
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
ACVA (sobre todo en regiones frontales)
Tumores cerebrales
Epilepsia
Enfermedades desmielinizant. es
Infecciones del SNC
Traumatismos craneales
ENFERMEDADES
ENDOCRINOLGICAS
Trastornos tiroideos (hipotiroidismo,
hl pertiroidismo aptico)
Enfermedades adrenales (Cushing, Addison)
Trastornos paratiroideos (hiper o hipo)
INFECCIONES
SISTMICAS
VIH/ SIDA
Gripe, hepatitis, mononucleosis
Tuberculosis, fiebre tif oidea
ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS
LES, vasculitis sistmicas
Artritis reumatoide
Artritis de la temporal
OTRAS ENFERMEDADES
Dficit vitamnicos (flico, B1 2, B,, C, niacina)
Cncer (pncreas)
Uremia
Trastornos puerperales y premenstruales
TXICOS
Al cohol ismo
Metales pesados
Cocana y estimulantes anfetamnicos
(en abstinencia)
FRMACOS
Antihipertensivos (B- bloqueantes, cl onidina,
metil- dopa, resperpina)
Sedantes (antipsicticos, barbitricos,
benzodiacepinas)
Esteroides, estrgenos, progestgenos
(anticonceptivos hormonales orales)
AINE
Agonistas dopaminrgicos (amantadina,
bromocriptina, levodopa)
Tabla 8. Causas orgnicas de depresin
1 6
Al gunas f o rmas de expresin de la af ecti vi dad sugi eren co n f uerz a el
o ri gen orgni co del trasto rno :
Apat a: eti mol gi camente si gni f i ca "ausenci a de sen t i mi en t o "; se
suel e ref l ej ar por una p o br ez a de l a exp r esi vi d ad f aci al y de l a co r -
p o r al ; es ms caracterstico de l os trastornos orgnicos cerebral es
(sobre t o d o a ni vel del l bul o f rontal ) y de l os endocri nol gi cos.
Labi l i dad e mo ci o n al : el paci ente muestra una respuesta emo ci o n al
excesi va ante estmul os m ni mos, as co mo cambi o s rpidos de un
estado emo ci o n al a o tr o ; se p ued e ver en la man a y en al guno s tras-
to rno s de p er so nal i dad (histrinicos, l mites), pero tambi n en l os
trastornos orgnicos cerebral es co mo las demenci as y las en f er me-
dades vascul ares cerebral es (sndrome pseudo bul bar ); su extr emo es
l a i n co n t i n en ci a emo ci o n al .
Mo r i a: es un estado de ni mo en el que hay una euf o ri a superf i ci al ,
i nsul sa y p uer i l , co n tend enci a a l a desi nhi bi ci n verbal (chi stes
procaces, i nsul tos) y co n d uct ual ; es tpica de las l esi ones del l bul o
f ro ntal (tumores, enf er med ad de Pi ck).
Apr o s o di a: exi ste poca exp r esi vi d ad emo ci o n al a travs del l engua-
j e (verbal y no verbal ); es caracterstico de l esi ones del hemi sf eri o
no d o mi n an t e y de la enf er med ad de Parki nson.
En f unci n del per fi l s i n to mti co , se habl a de:
De pr e s i o n e s co n s n to mas en dgen o s / mel an cl i co s :
- La presenci a de estos sntomas es un mar cad o r de gr avedad;
co n l l evan un mayo r ri esgo de sui ci d i o y, co n mayo r f r ecuenci a,
al canz an una i ntensi dad psictica.
- Se asoci an co n ms al teraci ones neurobiol gicas y co n una me-
j o r respuesta al tr atami ento co n anti depresi vos o TEC (de hecho ,
resul ta o bl i gat o r i o i ni ci ar al gn tr atami ento bi ol gi co en estos
paci entes) (MIR 98- 99, 1 62).
FUNDAMENTALES
Tristeza vital con arreactividad del humor y mej ora
vespertina del humor
Anhedonia absoluta
SOMTICOS
Insomnio por despertar precoz
Anorexia con prdida de peso significativa
Marcada disminucin de la l ibido
CONDUCTUALES
Alteraciones psicomotoras (tanto inhibicin como
agitacin) intensas
PENSAMIENTOS Ideacin especialmente intensa sobre culpa o ruina
Tabla 9. Sntomas endgenos/ melanclicos
De pr e s i o n e s co n s n to mas at pi co s :
- Estos sntomas suel en aparecen en depresi ones l eves o mo d er a-
das (di sti mi as y epi so di o s depresi vos no graves); co n f r ecuenci a,
l os paci entes presentan rasgos de p er so nal i dad d ep end i ente co n
mal a to l er anci a al rechaz o por parte de l os dems; se ha l l amad o
tambi n disforia histeroide.
Los ci tados sntomas p r ed i cen una mej o r respuesta a I MAOs que
a otros anti depresi vos, aun que co n f r ecuenci a estos paci entes se
cr o n i f i can y evo l uci o n an a la d i st i mi a.
FUNDAMENTALES SOMTICOS
Preservacin de la reactividad
Aumento del apetito y del peso
Somnolencia excesiva
Astenia intensa (parlisis de pl omo)
Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atpicas a aquellos cuadros
depresivos en donde aparecen importantes sntomas ansiosos (ataques de pnico,
sntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs
Tabla 1 0 . Sntomas atpicos
Psiquiatra
> Tambi n, co n mayo r f r ecuenci a que en l a depresin, l os d e-
l i ri os p ued en ser i nco ngruentes co n el estado de ni mo (de
persecuci n u otros).
> Las al uci naci o nes no son raras, suel en ser audi ti vo- verbal es y
rel aci onarse co n el tema del i rante (or l a vo z de Di o s que les
habl a). Es f recuente un aumen t o de l a i ntensi dad co n l a que
p er ci ben l o que les rodea (hi perestesi a: la msica les co n -
mueve ms, l os co l o res parecen ms i ntensos).
Fu n dame n tal e s So mti co s
Estado de nimo:
- Euforia, expansividad
- Irritabilidad
Disminucin de la necesidad
del sueo
Alteraciones cognitivas:
- Distraibilidad
Aumento de la actividad mental:
- Verborrea
- Taquipsiquia/ fuga de ideas
Aumento de la actividad fsica:
- Agitacin
- Implicacin en actividades
arriesgadas
Co n du ctu al e s
Aumento de la autoestima
Ideas relacionadas con la grandeza
Pe n s ami e n to s
Sndromes manacos
Clni ca
Los sntomas que se p r o d ucen en l os sndromes man acos se p ued en
encuadrar en l os si gui entes apartados:
S n to mas gen er al es : el sntoma ms caracterstico es l a presenci a de
un estado de ni mo al egre, que p ued e al canz ar l a euf o r i a extrema
y que suel e cal i f i carse co mo expansi vo y co ntagi o so . Sin embar go ,
no es raro que l os paci entes se muestren ms i rri tabl es que euf ri -
cos, sobre t o d o cuan d o se p o n en l mites a su co n d uct a (habl amos
entonces de man as disfricas) (MIR 0 3- 0 4, 1 ).
S n to mas s o mti co s :
- Tr as to r n o s del s u eo : t pi camente son i n d i vi d uo s que d uer men
muy p o co , p er o este i n so mn i o n o se acompaa de can san ci o
(ms que i n so mn i o , es una di smi nuci n de l a necesi dad de
sueo).
- Tr as to r n o s del apeti to : no hay una al teracin d ef i n i d a; al gunos
paci entes co men much o y otros apenas p r ueban el al i men t o ;
en cual qui er caso es raro que en go r d en , pues hay un aumen t o
no tabl e de l a acti vi d ad f sica.
- Tr as to r n o s s exu al es : se p r o d uce un aumen t o del deseo y de l a
acti vi d ad sexual , desprecindose l os riesgos que p ued e suponer,
co n el co nsi gui ente p el i gr o de co ntraer una ETS o de embaraz o s
no deseados.
- El paci ente se nota co n ms energa que n un ca, vi ndose capaz
de hacer esf uerz os que antes l e parec an i mpo si bl es.
Al te r aci o n e s del co mpo r tami e n to :
- Se pr o duce un au me n to de laacti vi dad, tanto fsica co mo mental .
- Adems se muestra un de s pr e ci o del r i es go y de las co n secuen -
ci as de la co n d uct a; as, l os paci entes man acos gastan much o
d i n er o , hacen regal os i nadecuado s, dej an sus trabaj os, se meten
en negoci os arri esgados o presentan p r o mi scui d ad sexual .
- Su aspecto suel e ser l l amat i vo (se vi sten co n co l o res chi l l o nes,
se arregl an en exceso), aun que en manas graves, co n much a
h i p er act i vi d ad , l l egan a descui dar su aspecto f sico.
- La gran h i p er act i vi d ad f sica p ued e l l evarl es hasta l a ext en ua-
ci n f sica (cl si camente, se dec a que l os accesos man acos
graves ten an un a i mp o r t an t e mo r t al i d ad aso ci ada, bi en po r
acci d entes d ebi d o s a l a i mp r ud en ci a, bi en p o r ago t ami en t o
f si co).
- La hi pe r acti vi dad me n tal se t r ad uce en l enguaj e muy rpi do,
co mo co n secuen ci a de l a acel eraci n del curso del p en sami en -
to (presentan un l enguaj e ver bo r r ei co , taqui l l i co), p ud i en d o
l l egarse a un p en sami en t o d eso r gani z ad o d en o mi n ad o f uga de
i deas (pasan de una i dea a otra si n co n cl ui r l a, co n co n t i n uo s
j uego s de pal abras y r i mas, haci ndose el di scurso i n co mp r en -
si bl e).
- Hay un aumen t o exagerado de l a atenci n (hi perprosexi a) que
co n d uce a una gran d i st r ai bi l i d ad (MIR 0 6- 0 7 , 1 64) y a un des-
censo del r en d i mi en t o (l abo ral , acadmi co).
Pe n s ami e n to s man aco s :
- El man aco posee un gran o p t i mi smo y una o cur r enci a exagera-
da, p l an i f i can d o numerosas acti vi dades de f o r ma simul tnea; su
autoesti ma est muy aumentad a y no es raro que crean tener un
tal ento especi al , por en ci ma de las dems personas:
> De hecho , en la man a, l os sntomas psicticos son ms ha-
bi tual es que en l a depresi n; l o tpico son las ideas del i rantes
de grandez a (del i ri os megal oman acos), que co n f recuenci a
t o man un carcter mstico/ rel igioso.
Figura 1 2. Sntomas manacos agrupados
- Es muy caracterstica la fal ta de co n ci e n ci a de e n f e r me dad, por
l o que no suel en aceptar ningn tratami ento y, dadas las co n d uc-
tas que pueden tener y l o i rri tabl es y agresi vos que se p o n en si se
les i ntenta contener, es dif cil real i z ar un tratami ento ambul at o -
ri o , por l o que la mayora (hasta el 9 0 %de l os casos) requi ere i n -
greso ho spi tal ari o en co ntr a de su vo l un t ad para po der i nstaurar
tratami ento y evi tar co nductas de ri esgo para su sal ud, etc.
Los adol escentes co n cuadro s man acos p ued en presentar tantos
sntomas psicticos y trastornos de co n d uct a (i ntentos de sui ci d i o ,
abuso de txicos) que no es raro que se d i agno sti quen errneamen-
te de esqui z o f reni a o de trastorno anti so ci al de l a p er so nal i d ad .
At en d i en d o a la co mbi n aci n de s n to mas , i n ten s i dad y du r aci n , se
d ef i n en :
Epi s o di o s man aco s : sntomas man acos en i ntensi dad suf i ci ente
para deteri orar el f un ci o n ami en t o del paci ente y co n una duraci n
de al menos una semana (sal vo que sean tan graves que exi j an su
i ngreso i n med i ato ).
Epi s o di o s hi po man aco s : f ormas l eves que p er mi ten un f un ci o n a-
mi en t o soci al ms o menos n o r mal ; su diagnstico no resul ta f cil
pues estos paci entes no suel en demandar tratami ento ni l os sntomas
que presentan son cal i f i cados por l os dems co mo cl aramente ano r-
mal es. La duraci n m ni ma se recorta a cuatro das (MIR 0 8- 0 9, 1 60 ).
Epi s o di o s mi xto s : en l os que se co mbi n an sntomas man acos y de-
presi vos simul tneamente, durante al meno s una semana (pueden
aparecer hasta en un 4 0 %de l os casos).
- La mayora de paci entes que suf ren epi so di o s man acos van a
presentar tambi n epi so di o s depresi vos, pero cabe la p o si bi l i d ad
de enco ntrar paci entes man acos "p ur o s". Ambo s grupo s (ma-
naco- depresivos y man acos puros) f o r man el tr as to r n o bi po l ar
ti po I (que se co r r espo nde co n el n o mbr e cl si co de psi cosi s
manaco- depresiva).
1 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Para hacer el diagnstico de tr as to r n o bi po l ar ti po II, deben co -
exi sti r en un mi smo paci ente epi so di o s depresi vos mayores co n
epi sodi os hi poman acos.
En el trastorno bi p o l ar , el equi val ente a l a d i sti mi a es el tr as to r n o
ci cl o t mi co (o ci cl o t i mi a); se def i ne co mo el sndrome af ecti vo
de duraci n p r o l o n gad a (al meno s dos aos) en el que se suce-
d en peri o do s de sntomas depresi vos y de sntomas man acos,
en i ntensi dad l eve- moderada y co n escasas semanas de n o r ma-
l i d ad . Co n f r ecuenci a estos paci entes ci cl ot mi cos son i nco r r ec-
tamente di agno sti cado s de trastornos de l a p er so nal i d ad .
E %
2 2
o
a
a
Episodio
manaco
Episodio
hipomanaco
Ciclotimia
( co mb i n an d o s ntomas d ep r esi vo s)
4 das 1 semana 2 aos
Duracin de los sntomas
Figura 1 3. Formas de sndromes manacos segn su intensidad y su duracin
Se uti l i z a l a expresin e s pe ctr o bi po l ar para agrupar to do s aquel l os
trastornos af ecti vos en d o n d e se cree que exi ste una conexi n co n l a
enf er med ad manaco- depresiva cl si ca; en teora, to do s estos paci entes
podran ser candi dato s a reci bi r tr atami ento estabi l i z ado r co n l i ti o (o
co n otros f rmacos euti mi z antes). Adems de l os trastornos bi pol ares
"o f i ci al es" (ti po I y II y ci cl o t i mi a), se i n cl uyen a veces a:
Los paci entes co n depresin y mana/ hipomana secundari as al tr a-
t ami en t o anti depresi vo .
Aquel l o s paci entes co n depresin y f uertes antecedentes f ami l i ares
de trastorno bi p o l ar .
Al gunas f o rmas de trastorno esqui z o af ecti vo .
FSICAS
(AGUDAS)
CRNICAS
(CONTINUADAS)
DEPRESIVAS
Trastorno
depresivo
Distimia
Predominan en mujeres
Son muy frecuentes
Menos antecedentes familiares
MANIACO
- DEPRESIVAS
Trastorno
bipolar
Ciclotimia
Igualdad entre sexos
Mucho menos frecuentes
Ms antecedentes familiares
Sntomas
graves
Ms
frecuentes
Ms
antecedentes
familiares
Sntomas
leves
Menos
frecuentes
Menos
antecedentes
familiares
Tabla 1 2. Enfermedades afectivas
ENFERMEDADES
NEUROLGICAS
Trastornos extrapiramidales (Huntington,
Wilson)
ACVAs
Neurosfilis (parlisis general progresiva)
Encefalitis
Demencias (Pick)
Enfermedades desmielinizantes (esclerosis
mltiple)
Epilepsia
ENFERMEDADES
ENDOCRINOLGICAS
Hipertiroidismo
Enfermedades adrenales
Sndrome carcinoide
INFECCIONES
SISTMICAS
Uremia y hemodilisis
Dficit vitamnicos (pelagra, B12)
Manas postinfecciosas
TXICOS
Cocana y estimul antes anfetamnicos
(intoxicacin)
FRMACOS
Esferoides, ACTH
Isoniacida
lECAs
Antiparkinsonianos y anticolinrgicos
Tabla 1 3. Causas de mana "secundaria"
Tanto en trastornos depresi vos co mo en trastornos bi po l ares es muy
f recuente l a co exi stenci a de otros trastornos mental es (co mo r bi l i d ad ),
sobre t o d o de trastornos por abuso de sustanci as y de trastornos de l a
perso nal i dad (MI R 0 9- 1 0 , 23 5 ).
Cundo sospechamos de la bipolaridad?
Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipol ar
Cuando se produzcan respuestas eufricas con los antidepresivos
Cuando el debut de la enf ermedad depresiva haya sido precoz (< 20 a)
Cuando el debut de la enf ermedad depresiva haya sido puerperal
Pero para ser oficialmente bipolar deben de producirse episodios
manacos o hipomanacos sin relacin con antidepresivos
Tabla 1 1 . Sospecha de bipolaridad en enfermos depresivos
RECUERDA
La clasificacin internacional CIE 1 0 reserva el trmino "trastorno" a
los pacientes que han teni do varios episodios; si el paciente slo ha
mostrado un episodio manaco, se le cal if ica como episodio manaco
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 48)
2.2. Epidemiologa
Prevalencia
Al i gual que en l a depresin, en l a man a se descri ben f o r mas s e cu n -
dar i as a otras enf ermedades mdi cas o a f rmacos; de hecho , l a apa-
ricin de un ep i so d i o man aco en una persona mayo r de 4 5 aos, si n
antecedentes de trastornos af ecti vos mayores, o bl i ga a descartar una
causa orgnica.
Los trastornos af ecti vos o cup an el segundo gr up o de trastornos psiqui-
tri cos ms f recuentes en l a pobl aci n general , segn el estudi o n o r -
teamer i cano ECA, co n una preval encia- ao de casi el 1 0 %, aunque
estudi os epi demi ol gi cos reci entes l l egan a co l o carl es en p r i mer l ugar.
1 8
Psiquiatra
El 1 0 - 2 0 % de l os paci entes at en d i d o s en co nsul tas de Atenci n
Pr i mar i a p ad ece un tr asto r n o af ect i vo , a men ud o en mascar ad o
co n sntomas somti cos, si en d o l os trasto rno s mental es ms f r e-
cuen t emen t e d i agn o st i cad o s (MIR 0 5 - 0 6, 1 57 ).
Un p o r cen t aj e si mi l ar d e p aci en t es h o sp i t al i z ad o s en ser vi ci o s
mdi cos y qui rrgi cos p ad ece al gn t i p o d e s ndrome d ep r esi -
vo .
Sl o un 1 0 % de l os paci entes co n trasto rno s af ecti vo s l l ega a ser
at en d i d o po r un p si qui atr a. Del 9 0 % restante, cerca de l a mi t ad
n un ca reci bi rn t r at ami en t o ad ecuad o .
La i n ci d en ci a an ual del t r ast o r n o d ep r esi vo mayo r es de un 1 , 5 %.
TRASTORNO PREVALENCIA
Trastorno depresivo
mayor
Prevalencia- vida: 1 0 - 25%muj eres y 5- 1 2%varo-
nes
Prevalencia puntual : 5- 9%muj eres y 2- 3%varo-
nes
Oistimia
Prevalencla- vida: 6%(muj eres > varones)
Prevalencia- puntual: 3%(muj eres > varones)
Trastorno bipolar
TAB- 1 :0 ,4- 1 ,6%(no diferencias entre sexos)
TAB- 2:0 ,5%(ligero predominio en muj eres)
Ciclotimia 0 ,4- 1 %(sin diferencias entre sexos)
Tabla 1 4. Prevalencla de los trastornos afectivos
Marcadores epidemiolgicos
de riesgo (MIR 09-10,147)
Los marcadores epi demi ol gi cos de ri esgo son l os si gui entes:
Se xo : en todas las cul turas y pases, el trastorno depresi vo mayo r es
unas dos veces ms f recuente en muj eres; i gual mente o cur r e co n la
d i st i mi a.
En cambi o , el trasto rno bi p o l ar y la ci cl o t i mi a ti enen una i n ci d en ci a
si mi l ar en ambo s sexos (en bi po l ares II, es po si bl e apreci ar un l i gero
p r ed o mi n i o de las muj eres).
Raz a y cu l tu r a: no se observan di f erenci as si gni f i cati vas de p r e-
val enci a entre las di sti ntas raz as y cul turas; s p ued e haber ci erta
vari aci n en l as mani f estaci ones cl ni cas co n mayo r presenci a de
so mati z aci o nes en l os cuadro s depresi vos en paci entes de pases
en vas de desarro l l o , mi entras que l os sntomas man acos son ms
establ es entre cul turas que l os depresi vos.
Edad: el trasto rno bi p o l ar suel e co men z ar antes (de med i a, a l os 20
aos) y el trasto rno depresi vo mayo r presenta una apari ci n ms
tarda (de med i a, a l os 4 0 aos).
Es tado ci vi l : hay mayo r i n ci d en ci a de trastornos af ecti vos en sepa-
rados y en d i vo r ci ad o s; la depresin mayo r es ms f recuente en l os
ho mbr es sol teros y en las muj eres casadas (si endo el f actor d et er mi -
nante l a exi stenci a de una mal a rel acin co nyugal ).
Cl as e s o ci al : se ref i ere una mayo r f recuenci a del trastorno bi p o l ar
en cl ases soci oeconmi cas al tas y del trastorno depresi vo , en n i ve-
les soci oeconmi cos baj os.
La i n ci d en ci a del trastorno depresi vo aumenta en aquel l as regi ones
en d o n d e exi ste un i mp o r tan te ai sl ami ento soci al (z onas rural es des-
po bl adas, suburbi o s de las grandes ci udades).
FORMASUNIPOLARES FORMASBIPOLARES
Prevalencia- vida Alta (1 5%) Baja (1 %)
Distribucin sexual Muj eres > hombres Muj eres = hombres
Edad de inicio Tarda (> 40 aos) Joven (< 30 aos)
Clase social Baj a? Alta?
Personalidad previa
Sana (rasgos
melanclicos)
Sana (rasgos
ciclotmicos)
Antecedentes
familiares
Frecuentes (unipolares)
Muy frecuentes
(bipolares, unipolares)
Recadas Pocas (1- 3) Muchas (6- 9)
Duracin del episodio
depresivo
Larga (1 2- 24 meses) Corta (6- 9 meses)
Alteraciones
psicomotoras
en la depresin
Agitacin Inhibicin
Riesgo de suicidio Menor Mayor
Induccin
de mana/ hipomana
No S
Prevencin de recadas Antidepresivos Estabilizadores
Tabla 1 5. Diferencias entre las formas unipolares y bipolares de depresin
2.3. Etiologa
Se desco no ce la etiol oga de las enf ermedades af ecti vas, que en cual -
qui er caso debe de ser mul t i f act o r i al , combi nndose di sti ntos f actores
neurobiol gicos y psi cosoci al es.
Factores desencadenantes
En l os trastornos af ecti vos, se detal l an una seri e de di f erentes f actores
rel aci o nado s co n su i n i ci o , cuya i mp o r t an ci a vara en o r memen t e. As,
se puede apreci ar:
Al gun o s enf ermo s ti enen tend enci a a recaer en determi nadas es-
taci ones del ao (puede verse en cerca del 1 0 % de l os paci entes);
el r i t mo estaci onal cl si co es el d ef i n i d o por recadas depresi vas
en primavera/ otoo (acompaadas, en l os enf ermos bi po l ares, por
recadas man acas en verano).
En l os pases de l ati tudes extremas se descri be a veces un r i t mo
estaci onal atpico, l l amad o trasto rno af ecti vo estaci o nal , co n d ep r e-
si ones i nvernal es y cuadros hi poman acos en verano , creyndose
que el f actor responsabl e sera l a duraci n del f o t o p er i o d o ; se trata
pues de un trastorno bi p o l ar t i p o II, en el que es f recuente que en
estas depresi ones i nvernal es haya sntomas atpicos.
En muj eres, se descri ben l os si gui entes dos f actores preci pi tantes
que sugi eren una influencia hormonal:
- No es raro enco ntrar sntomas depresi vos (l abi l i d ad emo ci o n al ,
i r r i t abi l i d ad , ansi edad, f ati ga, di f i cul tades de concentraci n,
hi perf agi a, h i p er so mn i a o i n so mn i o , cansanci o) en l a fase pre-
menstrual (fase l utenica tarda); aun que en l a mayor a de l os
1 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
casos l os sntomas no son graves, en el 2- 1 0 %de las muj eres su
i ntensi dad j usti f i ca un tr atami ento ; se rel aci o na co n una especi al
sensi bi l i dad a las mo d i f i caci o n es ho r mo nal es f isiol gicas (rel a-
ci n estrgenos/ progesterona el evada).
- El puerperio parece ser el mo men t o de mxi mo ri esgo para el
d ebut de un trastorno af ecti vo grave, poni ndose en rel aci n
co n el descenso brusco de l os ni vel es de estrgenos (aunque
es o bl i gat o r i o descartar causas mdi cas co mo el h i p o t i r o i d i smo
po stparto , el sndrome de Sheehan, las anemi as, etc. ):
> Los cuadro s puerperal es graves (psi cosi s puerperal es) son
raros (1 / 50 0 primparas); se i ni ci an t pi camente en el puer-
peri o i n med i at o ; suel en mez cl ar sntomas de di f erentes l-
neas (af ecti vos, psicticos, co nf usi o nal es); cl si camente, se
agrupaban d entr o de l os sndromes conf uso- onricos; ti enen
un cl ar o ri esgo de recurrenci a en posteri ores embaraz o s, as
co mo p o si bi l i d ad de sui ci d i o e i n f an t i ci d i o , en gran med i d a
por l a exi stenci a de del i ri o s rel aci o nado s; el 9 0 %de l os ca-
sos deri va l uego a trastornos bi po l ares; requi eren tr atami ento
enrgi co co n f rmacos o TEC.
> Los verdaderos epi sodi os depresi vos mayores (sin si nto mato -
loga psictica) aparecen co n una f r ecuenci a i gual a la espe-
rabl e en l a pobl aci n general ( 1 0 - 1 5 %de las primparas); van
gan an d o i ntensi dad de f o r ma l enta a l o l argo de las pri meras
semanas tras el parto (se di agno sti can cuan d o l a muj er ya
est en su d o mi ci l i o ); p r ed o mi n an las quej as somticas, so-
bre t o d o l a f ati ga; requi eren un tr atami ento estndar, co mo
cual qui er ep i so d i o depresi vo , presentando tambi n una al ta
p r o babi l i d ad de recurrenci a en posteri ores embaraz o s.
> Son much o ms habi tual es (5 0 - 80 %) l os sntomas depresi vos
l eves, l l amado s en ingls maternity blues (tri stez a de l a ma-
terni dad); son trastornos adaptati vos que se r el aci o nan co n
di versos f actores soci al es (embaraz o no deseado, pr o bl emas
de parej a o econmi cos, ai sl ami ento so ci al , no aceptaci n
del rol de madre, rasgos de l a perso nal i dad); se resuel ven
espontneamente en unos das, co n ap o yo psi co so ci al , si n
que tengan por qu reaparecer en posteri ores embaraz o s.
Factores neurobiolgicos
Factores genticos
Los f actores genticos son ms i mpo rtantes en el trastorno bi p o l ar que
en el trastorno depresi vo :
Es el trastorno psiquitrico que i mpl i ca una mayor agregacin f ami l i ar.
El 20 - 5 0 % de los paci entes bi pol ares ti ene al menos un f ami l i ar de
pri mer grado co n un trastorno psiquitrico grave (MIR 99- 0 0 F, 1 71 ).
En l os f ami l i ares de p r i mer grado de paci entes co n trasto rno d e-
presi vo mayo r, tambi n aumenta el ri esgo de padecer un trasto rno
af ecti vo (sobre t o d o , depresin mayo r).
La co n co r d an ci a en gemel o s monoci gti cos es mayo r en el trastor-
no bi p o l ar (80 - 90 %) que en el trastorno depresi vo mayo r ( 5 0 %).
En al gunos estudi os se ha i mp l i cad o a di versos cr o mo so mas (5, 1 1 ,
X), pero no se ha p o d i d o repl i car esta asoci aci n.
Factores bioqumicos
La teora monoami nrgi ca de l a depresin def i ende que sta se debera
a un def ecto en el f un ci o n ami en t o de l os si stemas de neurotransmisin
monoami nrgi cos (sobre t o d o de l os si stemas de sero to ni na y de nora-
drenal i na).
Dato s a favor de u n a hi po acti vi dad ser otoni nr gi ca (MIR 0 0 - 0 1 F, 21 4):
- Much o s de l os anti depresi vos p r o d ucen un aumen t o de l a n eu-
rotransmisin serotoninrgica y al gunos sl o actan sobre este
si stema (ISRS).
- Se ha en co n t r ad o una di smi nuci n del p r i n ci p al met abo l i t o
de l a ser o to ni na (5- HI AA, ci do 5- hidroxi- indol - actico) en el
LCR, y una men o r captaci n de ser o to ni na po r las pl aquetas en
paci entes sui ci das o co n otras co n d uct as i mpul si vo/ agresi vas, y
tambi n en paci entes d ep r i mi d o s no sui ci das.
- Se ha hal l ad o una di smi nuci n de sero to ni na y 5- HIAA en l os
cerebros de paci entes d ep r i mi d o s que se sui ci d ar o n .
- Se ha detectado una di smi nuci n de la concentraci n pl asmti -
ca de triptf ano (ami noci do esenci al , precursor de l a ser o to ni -
na) en al guno s paci entes depresi vos; se ha co mp r o b ad o tambi n
que la depl eci n de triptf ano emp eo r a el estado de ni mo de
paci entes depresi vos.
Dato s a favo r de u n a hi po acti vi dad n o r adr en r gi ca:
- Al guno s de l os anti depresi vos actan de f o r ma casi excl usi va
sobre la no r adr enal i na (desi prami na, rebo xeti na).
- Se han en co n t r ad o baj os ni vel es de ti ro si na hi dro xi l asa (l a en -
z i ma l i mi t an t e de l a sntesis de no radrenal i na) en cerebros de
paci entes sui ci das.
- Los ni vel es del p r i n ci p al met abo l i t o de l a no r ad r enal i na (MHPG,
met o xi h i d r o xi f en i l gl i co l ) en o r i na p ued en encontrarse baj os en
l os epi so di o s depresi vos y al tos en l os epi so di o s man acos de l os
paci entes co n trastorno bi p o l ar .
La contri buci n de o tr o s s i s temas de n eu r o tr an s mi s i n es ms d i s-
cut i bl e:
- Se han en co n t r ad o ni vel es baj os de H V A (ci do homovan l i co,
met abo l i t o p r i n ci p al de l a d o p ami n a) en el LCR de al guno s pa-
ci entes d ep r i mi d o s, sobre t o d o , si hay i nhi bi ci n p si co mo t r i z ; y
ni vel es al tos en al guno s epi so di o s depresi vos o man acos graves,
p r i n ci p al men t e si hay agitacin o sntomas psicticos. Se cree
que las al teraci ones de l a d o p ami n a se co r r el aci o nan ms co n
l os sntomas motores y psicticos que co n el estado de ni mo.
Al guno s anti depresi vos ti enen un ef ecto no tabl e sobre l a trans-
misin dopami nrgi ca (bupropin).
- Las al teraci ones col inrgicas p ued en p r o d uci r sntomas af ecti -
vos; se han descri to sndromes depresi vos p r o d uci d o s por f rma-
cos parasi mpati comi mti cos y sndromes mani f o r mes causados
por f rmacos anticol inrgicos; se desco no ce hasta qu p un t o
el ef ecto anti col i nrgi co de l os anti depresi vos triccl icos puede
co n t r i bui r a su ef i caci a anti depresi va.
Alteraciones neuroendocrinas
Eje adr e n al : no es raro enco ntrar hi p er co r ti so l i smo en l os paci entes
d ep r i mi d o s, si endo el test de supresin co n dexametaso na (TSD)
en dosi s ni ca no ctur na negati vo en cerca del 5 0 %de l os casos;
(MIR 0 8- 0 9, 1 62); se cree que el f acto r responsabl e de esta al te-
raci n h o r mo n al es una mal a regul acin de l a sntesis de CRH a
ni vel hi potal mi co, secundari a a l a disf uncin noradrenrgica. Sin
embar go , estas al teraci ones son p o co especf icas, p ud i en d o l o ca-
l i z arse en paci entes co n trastornos obsesi vos, ano rexi a nervi osa o
trasto rno l mite de la p er so nal i d ad . Por o tro l ado , es f recuente que
l os tratami ento s co n co r ti co i d es o el sndrome de Cushi ng p r o d uz -
can trastornos af ecti vos.
Eje ti r o i deo : cerca del 3 3 %de l os paci entes co n depresin mayo r
presentan un ap l an ami en t o de la respuesta de TSH a TRH, si endo l a
f unci n ti r o i d ea n o r mal ; de nuevo , su esp eci f i ci dad es baj a.
20
Psiquiatra
El h i p o t i r o i d i s mo (y en men o r med i d a, el h i p er t i r o i d i smo ) p r o d u-
ce co n f r ecuen ci a trasto rno s af ecti vo s. Se ha d escr i t o una rel aci n
entre l a apari ci n de ci cl aci n rpida en paci entes bi p o l ar es y las
al ter aci o nes t i r o i d eas; un 1 0 %presentarn an t i cuer p o s an t i t i r o i -
deos y p ued e verse h i p o t i r o i d i s mo (si n rel aci n co n el t r at ami en t o
co n l i ti o ) que, al co r r egi r se, d i s mi n uye tambi n l a vel o ci d ad de
ci cl aci n.
Otr as al ter aci o n es ho r mo n al e s :
- En paci entes d ep r i mi d o s, se ha descri to l a reducci n de l a l i bera-
ci n de CH d ur ante el sueo y un ap l an ami en t o de l a respuesta
secretora de GH al admi ni strar cl o n i d i n a.
- La respuesta de p r o l acti na a f en f l ur ami n a (esti mul ante serotoni -
nrgico) tambi n se p ued e enco ntrar d i smi n ui d a.
- Las al teraci ones de la secreci n de mel at o n i n a se han r el aci o na-
d o co n el trasto rno af ecti vo estaci onal (depresin i nvernal ).
Alteraciones neuroftsiolgicas
Las al teraci ones del EEG y de l os potenci al es evo cado s son p o co
especf icos.
Se han estudi ado mej o r las al teraci ones de la estructura del sueo:
- Se descri be un aco r t ami en t o de l a l atenci a REM co n aumen t o de
l a densi dad de sueo REM durante l a p r i mer a mi tad de l a no che
y co n di smi nuci n de las fases 3/ 4 No REM.
- Se ha usado co n xito la pri vaci n de sueo (agri pni a) co mo
tr atami ento p o t en ci ad o r de l os anti depresi vos en al gunas dep r e-
si ones.
Se i ntenta rel aci o nar la recurrenci a de las enf ermedades af ecti vas
co n un f enmeno descri to en l a epi l epsi a exp er i mental (l l amad o
kindling o en cen d i mi en t o ) que consistira en una reducci n de la
i ntensi dad del estmul o necesari o para pr o vo car una recada co n -
f o r me se ti enen ms recadas, hasta que l a enf er med ad se vuel ve
autnoma y recae espontneamente; as se expl icara la ef i caci a de
l os f rmacos anti co nvul si vantes en l os trastornos af ecti vos r ecur r en-
tes (sobre t o d o en trastornos bi pol ares).
Factores neuroanatmicos
Al te r aci o n e s es tr u ctu r al es (co n TC y RM):
- Di l ataci n de l os ventrcul os cerebral es en depresi ones graves
(sobre t o d o en aquel l as co n sntomas psicticos o si se trata de
un trastorno bi po l ar ), aun que esta al teracin aparece co n ms
f recuenci a en l a esqui z o f r eni a que en l os trastornos af ecti vos.
- Reducci n del tamao del l bul o f ro ntal y del ncl eo caud ad o .
- Lesi ones en l a sustanci a bl anca subco rti cal (f und amental mente
en trastornos bi pol ares).
Al te r aci o n e s f u n ci o n al e s (co n SPECT y PET):
- Di smi nuci n del f l uj o sanguneo en l a cortez a p r ef r o ntal , en l os
gangl i os bsal es y en l os ncl eos tal rmeos, de l o que se des-
prende una h i p o act i vi d ad del si stema l mbi co.
Factores psicosociales
Teo r as ps i co l gi cas :
- Teo r as ps i co an al ti cas : segn Freud, l a depresin sera co nse-
cuen ci a de l a prdida de una rel acin si gni f i cati va ("o bj eto ama-
d o "); el en f er mo dirigira l a rabi a po r esta prdida haci a s mi smo
(introyeccin) en vez de haci a el aco n t eci mi en t o responsabl e;
segn Abr ah ams, este co n f l i ct o se situara en l a f ase oral del de-
sarro l l o psi cosexual .
- Teo r as co n du cti s tas y co gn i ti vas : segn l a teora de l a "i n d e-
f ensin ap r en d i d a" de Sel i gman, la repeticin de experi enci as
negati vas f rente a las que un o no p ued e def enderse t er mi n a por
p r o d uci r en el suj eto una reacci n de pasi vi dad cercana a l os
senti mi ento s de i nuti l i dad/ desesperanz a; l os psicl ogos co gni ti -
vos (Beck, El l is) def i enden que sera l a exi stenci a de unos p atr o -
nes di sto rsi o nado s de p ensami ento (pesi mi smo , baj a auto esti ma,
cul pabi l i z aci n) l a que conduci r a a l os senti mi ento s depresi vos.
Facto r es s o ci al es :
- Aco n te ci mi e n to s vi tal es es tr es an tes : suel en ser aco nteci mi ento s
negati vos que i mp l i can l a prdida de una rel aci n si gni f i cati va
(duel o , separacin) o el cambi o de situacin vi tal (j ubi l aci n,
sndrome del "n i d o vac o").
- La exi stenci a de pr o bl emas de parej a y la escasez de co ntacto s
soci al es (red soci al de apo yo ) se han r el aci o nad o co n l a i n ci d en -
ci a de l a depresin (aunque tambi n podran ser co nsecuenci as
de l a mi sma).
- La rel aci n cronol gi ca de un aco n t eci mi en t o co n el i n i ci o del
sndrome depresi vo es el o r i gen del trmino depresin reacti va o
psicgena:
> Los paci entes que presentan sntomas depresi vos de i ntensi -
d ad l eve en rel acin di recta co n un f actor estresante, mej o -
r and o cuan d o este f acto r se resuel ve o al co nsegui r adaptarse
a l , reci ben el diagnstico de trastorno adap tati vo co n ni -
mo depresi vo (MIR 0 7 - 0 8, 1 61 ); este t i p o de paci entes ti ene
una gravedad meno r , co n baj o ri esgo de sui ci d i o , y si n que
presenten epi sodi os man acos o hi poman acos co n el trata-
mi en t o anti depresi vo .
> Sin embar go , l a presenci a o l a ausenci a de un aco n t eci mi en -
to vi tal "d esencad enante" no p r ed i ce l a duraci n, l a i ntensi -
d ad o el t i p o de sntomas depresi vos; casi l a mi t ad de l os pa-
ci entes co n epi so di o s depresi vos ref i eren un aco n t eci mi en t o
vi tal r el aci o nad o co n el i n i ci o de l a mi sma, pero en el resto
no se encuentran desencadenantes y su evol uci n no es mar-
cad amente di f erente; l a deci si n de i ni ci ar un tr atami ento
f armacol gi co no depender del carcter "r eact i vo ", si no de
l a i ntensi dad de l os sntomas (MIR 99- 0 0 F, 1 7 5).
Per s o n al i dad pr evi a:
- La exi stenci a de un tr asto r n o de l a p er so n al i d ad aumen t a el
ri esgo de presentar un tr asto r n o d ep r esi vo (pero no i n cr emen t a
el de tener tr asto r no bi p o l ar ). Cl si camente, se han r el aci o n a-
d o l os rasgos obsesi vos de p er so n al i d ad co n l as depr esi o nes
co n sntomas endgenos/ mel ancl i cos (por el l o se han l l ama-
d o tambi n rasgos mel ancl i cos de l a p er so n al i d ad ). Las per-
so nal i d ad es hi stri ni cas y d ep en d i en t es a su vez se r el aci o n an
t an t o co n l as depr esi o nes co n s ntomas at pi cos co mo co n l os
cuad r o s crni cos di st mi co/ neurti cos. En l os trasto rno s bor-
de/ 7/ ne/ l i mi tes de l a p er so n al i d ad , se p ued e ver una al ta f r e-
cuen ci a de sntomas d ep r esi vo s, l l egan d o a veces a al can z ar
una gr aved ad n o t abl e.
- Ms d i scuti bl e es la exi stenci a de personal i dades "depresi vas",
"hi pert mi cas" o "ci cl ot mi cas", en las que l os sntomas dep r e-
si vos o man acos (l os que hacen ref erenci a al patrn de pensa-
mi en t o y al estado de ni mo) estuvi eran presentes desde l a i n f an -
ci a/ adol escenci a co n una estabi l i dad t emp o r al al ta. De hecho , el
trasto rno ci cl ot mi co se separ de l os trastornos de la perso na-
l i dad al co mp r o bar se su rel acin (gentica, f armacol gi ca) co n
l os trastornos bi po l ares.
21
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
2.4. Tratamiento
anti depresi vos ti enen una ef i caci a si mi l ar segn l os ensayos cl ni cos
d i sp o ni bl es, las pri nci pal es di f erenci as se centran en el perf i l de l os
ef ectos secundari os.
Tratamiento de la depresin
El tr atami ento de la depresin se basa en l a combi naci n de estrategi as
neurobiol gicas (f rmacos, TEC) y psicol gicas (psi coterapi as).
Casi si empre se hace ambul at o r i amen t e; de hecho , l a mayo r parte de
l os paci entes p ued en ser tratados en Atenci n Pri mari a.
Suel en o bl i gar al i ngreso l os si gui entes aspectos: un ri esgo i mp o r t an t e
de sui ci d i o , la presenci a de sntomas psicticos o de al teraci ones psi -
co mo to r as i ntensas (agitacin o i nhi bi ci n extremas) y l a resi stenci a al
tr atami ento anti depresi vo ambul at o r i o .
Frmacos antidepresivos
Ge n e r al i dade s : son un gr up o heterogneo de f rmacos que t i e-
nen en co mn que actan so bre el SNC p o t en ci an d o l a n eur o -
transmi si n monoami nrgi ca (noradrenrgi ca y serotoni nrgi ca
so bre t o d o ) med i an t e mecan i smo s di f erentes ( bl o quean d o l a r e-
captaci n presi npti ca, d i s mi n uyen d o l a degradaci n de l os neu-
ro transmi so res o po r acci n so bre auto r r ecep to r es presinpticos)
(MI R 97 - 98, 38).
As co mo l os cambi o s en l a neurotransmi si n se p r o d ucen en
p o cas horas, su acci n an t i d ep r esi va no ap ar ece i n med i at amen -
te (l atenci a de respuesta), n ecesi t an d o de cuat r o a seis semanas
para al can z ar su mxi mo ef ecto (MI R 99- 0 0 F, 1 66); l a causa de
esta t ar d an z a en l a apari ci n d el ef ecto an t i d ep r esi vo n o se co -
n o ce, p er o cuan d o el p aci en t e mej o r a cl ni camente se d etecta
un a reducci n del nmero y de l a sen si bi l i d ad de l os recepto res
B- adrenrgi cos postsi npti cos, que es adems co mn a l as d i f e-
rentes estrategi as anti d ep r esi vas (t o d o t i p o de f rmacos an t i d e-
p r esi vo s, TEC).
Aban d o n o precoz
del t r at ami en t o
Estabil izacin
Remi iin
Re s pu e s ta
Inicio
del tratami ento
j antidepresivo

Aparicin
de los sntomas
Recuperacin
Fas e agu da 9
Tratamiento agudo
Buscar AD y dosis
6 sem. mximo
Recada
Fase continuacin
Tratamiento de continuacin
Mismo AD, misma dosis
6 meses mnimo
Figura 1 4. Fases del tratamiento de la depresin
Es necesari o recordar que n o son euf ori z antes (sal vo que el p aci en -
te tenga un trastorno bi p o l ar y l e p r o vo quen un cambi o de fase) y
n o p r o d ucen to l eranci a/ dependenci a. Se puede deci r que to do s l os
Inhividores de la recaptacin:
No selectivos:
> Duales (NA y 5HT): imipramina, amitripil ina, nortrl ptil ina
> Serotonlnrgicos: cl orl mipramina
> Noradrenrgicos: maprotil ina, desipramina
Selectivos:
> Duales (NA y 5HT): venlafaxlna, dul oxetina
> Serotoninrgicos: f l uoxetina, paroxetlna, sertralina, cital opram,
escital opram, fl uvoxamina
> Noradrenrgicos: reboxetina, atomoxetina
Inhividores de la MAO:
Clsicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina
Modernos:
> Reversibles (RIMA): mocl obemida
> Selectivos (IMAO- B): selegilina, rasagilina
Antidepresivos atpicos:
Bloqueantes de los receptores presinpticos: mianserina, mirtazapina
Inhibidores y bloqueantes serotoninrgicos: trazodona, nefazodona
Inhibidores de la recaptacin de la dopamina: bupropin
Agonistas de la melatonina: agomelatina
Tabla 1 6. Clasificacin de los antidepresivos segn su mecanismo de accin
Las i n di caci o n e s de este gr up o de f rmacos son las si gui entes:
- La p r i n ci p al es l a depr es i n , si end o ms ef i caces en l as f o rmas
mayo res que en las distmico/ neurticas; l a presenci a de snto-
mas endgenos/ mel ancl i cos p r ed i ce una excel ente respuesta
a anti depr esi vo s en general mi entras que l a presenci a de snto-
mas at pi cos p r ed i ce una respuesta mej o r a I MAOs que al resto
de AD .
- Los tr as to r n o s de an s i e dad:
Prof i l axi s del trastorno de pni co: ISRS, ADT , I MAOs.
TOC (anti depresi vos serotoninrgicos): ISRS, cl o mi p r ami n a.
Fobi a soci al general i z ada o grave: ISRS, I MAOs.
Trastorno por estrs postraumtico: ISRS.
Trastorno de ansi edad general i z ada: ISR, tri c cl i cos.
Tr as to r n o s s o mato mo r f o s : en al guno s casos de trastornos po r
somati z aci n o por d o l o r , se p ued en enco ntrar respuestas a l os
anti depresi vo s, baraj ndose la p o si bi l i d ad de que se trate de d e-
presi ones "enmascaradas". En casos de hi pocondr a o de di s-
mo r f o f o bi a, se usa el mi smo tr atami ento que en el TOC (anti de-
presi vos serotoninrgicos).
Tr as to r n o s del co n tr o l de i mpu l s o s (bul i mi a nervi osa, l udopata)
y co nductas i mpul si vas en el trastorno borderlineAimite de l a
perso nal i dad (ISRS).
Tr as to r n o s po r s u s tan ci as : bupropi n p ar a el t ab aqui s mo ,
s ndrome d e abst i n en ci a p o r co ca na (d ud o sa ef i caci a), ISRS
en l a prevenci n de reca das en al co h o l i s mo , ISRS p ar a r e-
d uci r l a n eur o t o x i ci d ad p o r xtasis y o tras "an f et ami n as d e
di seo "
In s o mn i o : l os ms sedantes, co mo ami t r i p t i l i n a, d o xep i n a, tr a-
z o d o n a, mi anseri na o mi r t az ap i n a.
Otr as i n di caci o n e s ps i qui tr i cas : l a narcol epsi a (mej o ran la ca-
tapl ej i a y l a parl isis del sueo), l a enuresi s no ctur na ( i mi p r ami -
na) y el trasto rno por df icit de atenci n en la i nf anci a (tri c cl i -
cos, ato mo xeti na).
In di caci o n e s mdi cas : d o l o r crni co (triccl icos), cef al ea ten-
si onal (ami tr i p ti l i na), p r ur i t o psicgeno (do xepi na), f i br o mi al gi a
reumtica (ami tr i p ti l i na) y sndrome de f ati ga crni ca.
22
Psiquiatra
Figura 1 5. Mecanismos de accin de los frmacos noradrenrgicos
In hi bi do r es n o s el ecti vo s de la r ecaptaci n de ami n as : son l os l l a-
mados anti depresi vos tri c cl i cos. En real i dad, es un gr up o de estruc-
tura qu mi ca di versa, por l o que tambi n se les d en o mi n a "hetero-
c cl i cos". Los ms usados son la i mi p r ami n a, la ami t r i p t i l i n a y l a
cl o mi p r ami n a.
Actan i n h i bi en d o l a recaptaci n de sero to ni na y de no r adr enal i na,
aumen t an d o as sus ni vel es en l a h en d i d ur a sinptica y co n el l o su
act i vi d ad , pero adems bl o quean l os receptores de much o s otros
neurotransmi sores (anticol inrgicos, muscar ni cos, histaminrgicos,
adrenrgicos) l o que exp l i ca much o s de sus ef ectos adversos.
Se p ued en med i r l os ni vel es pl asmticos de al guno s anti depresi vos
triccl icos (i mi p r ami n a, ami t r i p t i l i n a), l o que resul ta til para co m-
pro bar el cump l i mi en t o del tr atami ento .
Los ef ectos secundari os pri nci pal es de l os AD T son l os si gui entes:
- Efecto s an ti co l i n r gi co s (por bl o queo muscar ni co), i n cl uyen
ef ectos:
> Central es (conf usi n, trastornos de memo r i a, "psi cosi s atrop-
ni ca").
> Perif ricos (visin borrosa y mi dri asi s, sequedad de bo ca,
estreimiento, retencin uri nari a, i nhi bi ci n de l a eyacul a-
ci n).
> Por el l o , estn contrai ndi cados (de f o rma rel ati va) en el gl auco-
ma de ngul o cerrado y en la hi pertrof i a prosttica (MIR 98- 99,
1 65), y debe evi tarse el uso co n j un t o de otros f rmacos con
potenci al anticol inrgico (antihistamnicos, anticol inrgicos).
> En anci anos va a ser dif cil que se pueda usar estos f rmacos,
aun que al guno s AD T ti enen meno s ef ectos anticol inrgicos
(no r tr i pti l i na) y p ued en resul tar tiles en este gr up o de pa-
ci entes.
- Efecto s car di o vas cu l ar e s : unos se d eben al bl o queo 6- adrenrgico
(hipotensin postural y taqui car di a) y otros a su p ar eci d o estruc-
tural co n l a qui n i d i n a (ef ectos en la conducci n card aca co n
al teraci ones en el ECG).
De este hecho se d ed uce que estn co ntr ai nd i cad o s en el i nf arto
agud o de mi o car d i o reci ente de f o r ma absol uta, y en otras car-
di patas de f o r ma rel ati va.
Adems, debe evi tarse el uso co n j un t o de otros f rmacos vaso-
di l atado res (ni tro gl i ceri na) y de anti hi pertensores central es (cl o-
n i d i n a, reserpi na, meti l d o p a) por el ri esgo de hipotensin; as
co mo el emp l eo de ho r mo nas ti ro i deas por el ri esgo de arri tmi as.
TAQUI ARRITMIAS ALTERACIONESDE LA CONDUCCIN
Taquicardia sinusal
Taquicardias supraventriculares
Taquicardia y fibrilacln ventricular
Prolongacin de los intervalos PR,
QRSyQT
Bloqueos aurculo- ventrlculares
Bloqueos de rama
Cambios en el ST y en la onda T
Tabla 1 7. Efectos cardiotxicos de los antidepresivos tricclicos
En so br edo si s, pueden produci r sntomas anticolinrgicos (mi -
driasis, leo paraltico, retencin uri nari a, hi pertermi a, confusin
mental ), sntomas neurolgicos (convul si ones, coma) y sntomas
cardi ovascul ares (depresin miocrdica con hipotensin ref rac-
tari a, bl oqueos, arri tmi as por prol ongacin del QT con riesgo de
fibril acin ventri cul ar) y muerte sbita; de hecho, los ADT son los
psicofrmacos ms l etal es en sobredosis (MIR 0 4- 0 5, 221 ). Los cam-
bi os en el el ectrocardi ograma (sobre todo, el al argami ento del QRS)
son los marcadores de la gravedad de una intoxicacin por ADT
y un mtodo sensibl e de vi gi l anci a (ms que l os nivel es sricos).
En su tratami ento se recomi enda extremar el soporte venti l atori o y
hemodinmico; el l avado gstrico y el carbn acti vado pueden ser
ef icaces i ncl uso aunque hayan pasado varias horas por el enl ente-
ci mi ento del trnsito; el bi carbonato reduce el riesgo de arri tmi as;
aunque si aparecen, se pref i ere usar l idocana o breti l i o; si hay co n -
vul si ones, se recurre a las BZD; la f i sosti gmi na (i nhi bi dor de la ace-
ti l col i nesterasa) puede revertir los sntomas anticolinrgicos graves.
- Otr o s efecto s cen tr al es :
> Di smi nuci n del umbr al co n vul si vo (especi al mente en sobre-
dosi s o co n map r o t i l i n a y bupropin).
> Sedaci n (por l os ef ectos anticol inrgicos, antihistamnicos y
antiadrenrgicos).
> Sntomas extrapi rami dal es (amo xapi na).
> Al guno s ti enen un ci erto ef ecto acti vado r y p ued en p r o d uci r
i n so mn i o pero , en general , p o tenci an l os ef ectos de las sus-
tanci as depresoras del SNC (al co h o l , BZD, antihistamnicos).
- Otr o s efecto s adve r s o s :
> Aumen t o de peso y de apeti to (ef ecto antihistamnico).
> Di sf unci o nes sexual es (p r i ap i smo co n tr az o d o na).
> Trastornos gastroi ntesti nal es (nuseas y vmitos) por ef ecto
serotoninrgico (MI R 98- 99F, 1 69).
En general , estn co n tr ai n d i cad o s en el embar az o y en l a l actanci a,
aun que no se han d emo str ad o cl aros ef ectos teratognicos (pero s
sndromes de absti nenci a en el recin naci do ).
Existe un gr up o de anti depresi vos cl si cos cuyo mecan i smo de ac-
ci n es di f erente al de l os AD T y que, en ocasi ones, se cl asi f i can
co mo an ti depr es i vo s at pi co s :
- La mi anseri na acta bl o quean d o l os autorreceptores presinpti-
cos adrenrgicos y aumen t an d o l a l iberacin del neuro transmi -
sor; ti ene un perf i l bastante sedante y escasos ef ectos card acos
o anti col i nrgi cos, por l o que se suel e usar en anci ano s.
- La tr az o d o n a i n h i be l a recaptaci n de serotoni na de f o r ma dbil
y antago ni z a al gunos receptores serotoninrgicos postsinpti-
cos responsabl es de d eter mi nad o s ef ectos adversos (di gesti vos,
sexual es); si n embar go , es muy sedante e hi potensor, po r l o que
su uso co mo anti depresi vo es l i mi t ad o ; suel e usarse en dosi s ba-
j as co mo hi pnti co.
23
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Antidepresivos tricclicos
Bloqueo Bloqueo
de la recaptacin de la recaptacin
de serotonina de noradrenalina
Bloqueo del receptor
adrenrgico a- 1
Bloqueo del receptor
de histamina H1
Sequedad de boca Sedacin Hipotensin
Visin cercana borrosa Aumento del apetito Ortostatismo
Estreimiento y del peso
Retencin urinaria
Confusin mental
Figura 1 6. Mecanismos de accin de los frmacos noradrenrgicos
In hi bi do r es de la mo n o ami n o o x i das a (I MAOs ) : l os I MAOs cl si -
cos i n h i ben l a MA O, en z i ma i ntraneuro nal que degrada l os neuro-
transmi sores monoami nrgi cos que han si do recaptados, de f o r ma
i rreversi bl e y no sel ecti va (af ecta a las dos f o rmas de MA O, A y B),
aumen t an d o as l a d i sp o n i bi l i d ad de mo n o ami n as (serotoni na, n o -
radrenal i na y d o p ami n a) en l a h en d i d ur a sinptica.
Su carcter i rreversi bl e y la f al ta de sel ecti vi dad o casi o nan i mp o r -
tantes ri esgos y ef ectos secundari os, que son l a raz n de su escassi-
mo uso actual , a pesar de su ef i caci a. De hecho , en Espaa sl o se
d i sp o ne de un I MAO cl si co, l a t r an i l ci p r o mi n a (MIR 97 - 98, 39).
Los ef ectos secundari os pri nci pal es son l os si gui entes:
- Cr i s i s hi per ten s i vas : aparecen al i nteracci o nar co n f rmacos
si mpati comi mti cos (much o cui d ad o co n el uso co n j un t o de
anti catarral es y de anti gri pal es que co n t i en en desco ngesti o nan-
tes nasal es co mo l a ef edri na o l a f en i l p r o p an o l ami n a) o si se
i ngi eren al i mento s ri cos en t i r ami n a u otras ami nas vasopreso-
ras, ya que no p ued en degradarse al estar bl o quead a l a MA O
i ntesti nal ; es el p r o bl ema ms tpico de estos f rmacos y se l e
ha l l amad o reacci n ti ram ni ca o "ef ecto queso ", al ser ste el
p r i mer al i men t o que se vi o que - por su co n t en i d o en mo n o ami -
nas- daba p r o bl emas; l os paci entes deben segui r una di eta l i bre
de al i mento s ri cos en t i r ami n a, p ud i en d o co n sumi r l a mayor a
de l os al i mento s f rescos. El tr atami ento de estas cri si s h i p er t en -
sivas se real i z a co n bl o queantes ct- adrenrgicos (f ento l ami na),
ni tr o p r usi ato sdi co o n i f ed i p i n a.
- In te r acci o n e s me di came n to s as pel i gr o s as : ri esgo de sndrome
serotoninrgico co n ISRS.
- He pato to xi ci dad (f enel ci na).
- Otro s ef ectos f recuentes son pareci dos a l os que presentan l os
triccl icos (i n qui et ud e i n so mn i o , hipotensin ortosttica, au-
men t o de peso, trastornos sexual es, ef ectos anticol inrgicos, et-
ctera). En general , no son sedantes.
Se han buscado al ternati vas a l os I MAOs cl si cos, entre las que se
en cuen tr an :
- Los RI MA son i nhi bi d o r es sel ecti vos (sl o de l a MAO- A) y re-
versi bl es, por l o que ti enen un ri esgo much o meno r de p r o d uci r
una reacci n ti ram ni ca; el ni co d i sp o n i bl e es l a mo cl o bemi d a,
pero su p o tenci a anti depresi va es r ed uci d a.
- La sel egi l i na y l a rasagi l i na son, en dosi s baj as, I MAOs sel ecti vos
de l a f o r ma B y, por tanto , t amp o co presentan pr o bl emas dietti-
cos, pero a esas dosi s carecen de ef ectos anti depresi vos y su uso
se l i mi t a a l a enf er med ad de Parki nson.
En teora, el ni co cuad r o en el que l a ef i caci a de l os I MAOs
parece superi or a l a de otros anti depresi vos es l a depresin co n
sntomas atpicos.
RESTRICCIONES DIETTICAS MEDICAMENTOSA EVITAR
Quesos curados Combinados analgsicos,
Embutidos, carnes curadas, antlcatarrales o antigripales
hgado Descongestionantes nasales (Incluso
Pescados en salazn tpicos)
o desecados, caviar Estimulantes y anorexgenos
Aguacates, habas, col Simpaticomimticos (incluida
fermentada levodopa)
Higos y pltanos maduros Antidepresivos (ISRS sobre todo)
Extractos de carne, levadura Hipogl ucemiantes orales (potencian
Vino y cerveza su efecto hipogl uceml ante)
Bebidas con cafena Meperidl na
Tabla 1 8. Precauciones en el tratamiento con IMAOs
In hi bi do r es s el ecti vo s de r ecaptaci n de s e r o to n i n a (ISRS): estos
f rmacos han supuesto una revol uci n en el tratami ento anti depresi -
vo d ebi d o a que, teni end o una ef i caci a si mi l ar a l a de l os triccl icos
e I MAOs, poseen mucho s menos ef ectos secundari os (no presentan
ef ectos anticol inrgicos, anti a- adrenrgi cos, ni antihistamnicos);
adems, no son l etal es en sobredosi s (al no ser cardiotxicos) y no
p o tenci an l os ef ectos del al co h o l . Son l os f rmacos el egi dos actual -
mente co mo pri mera opci n, f un d amen t al men t e en paci entes co n
pl uripatol oga mdi ca (MIR 0 9- 1 0 , 1 46).
Su n o mbr e descri be su mecan i smo de acci n p r i n ci p al , que p r o d u-
ce un aumen t o de l a neurotransmisin serotoninrgica.
Seis son l os ISRS di spo ni bl es en Espaa, que so n: f l uo xet i n a, paroxe-
ti na, f l uvo xami n a, sertral i na, ci t al o p r am y esci tal o pr am (MI R 0 7 - 0 8,
221 ). Hay pocas di f erenci as entre el l os a ni vel de ef i caci a, pero si
presentan vari aci o nes f armacoci nti cas i mpo rtantes; as, l a f l uo x e-
ti na ti ene una vi d a med i a l arga, por l o que cuan d o se i n ter r ump e el
tr atami ento , no se p r o d ucen sntomas de absti nenci a (d i sco nti nua-
ci n).
La sertral i na y el ci t al o p r am (y su d er i vad o , el esci tal o pram) son l os
que meno s i nteracci ones f armacol gi cas p r o d ucen p o r que i n h i ben
meno s el ci t o cr o mo P- 450 (es mej o r empl ear l o s para tartar a anci a-
nos y a enf ermos p o l i med i cad o s); l a p ar o xeti na y la f l uvo x ami n a
son al go ms sedantes.
Sus pri nci pal es ef ectos secundari os son l os si gui entes:
- Gas tr o i n tes ti n al es (nuseas, vmi tos, ano r exi a, di arrea): muy
f recuentes, pero en general transi tori os.
- Di s f u n ci o n e s s exu al es (tanto en ho mbres co mo en muj eres) que
suel en persi sti r t o d o el t i emp o del tr atami ento .
- I n qui et ud , ansi edad, i n so mn i o y sndrome de pi ernas i nqui etas:
en general transi tori os.
- S n to mas e xtr api r ami dal e s (en paci entes predi spuestos): t em-
bl o r , acati si a (MI R 99- 0 0 , 1 47 ).
- S n dr o me s er o to n i n r gi co (MIR 0 7 - 0 8, 223 ): es p o co f recuente,
sal vo que se co mbi n en f rmacos co n otros co n ef ectos sobre l a
sero to ni na (ISRS, I MAOs, l i ti o , triptf ano, t r amad o l , l i n ez o l i d );
se presentan sntomas di gesti vos, al teraci ones vaso mo to ras (h-
per ter mi a, sudoracin) y sntomas neurol gicos (tembl o r, hi pe-
rref l exi a, agi taci n, conf usin); en casos extremo s, p ued e p r o vo -
car co ma y muerte; su tr atami ento es sintomtico.
2 4
Psiquiatra
Nu e vo s an ti depr es i vo s :
- In hi bi do r es de la r ecaptaci n de s e r o to n i n a y n o r adr e n al i n a
(IRSN):
> Ve n l af axi n a: f ue el p r i mer IRSN d i sp o n i bl e en Espaa ( i n h i bi -
do r sel ecti vo de l a recaptaci n de sero to ni na y n o r ad r en al i -
na). Por este ef ecto d o bl e o d ual , se def i ende que ti ene tanto
una mayo r ef i caci a que l os ISRS co mo una mayo r rapi dez
de acci n. Se ha r el aci o nad o co n un p o si bl e aumen t o de l a
tensin arteri al , sobre t o d o en dosi s al tas.
> Du l o xe ti n a: el segundo IRSN en aparecer; aut o r i z ad o t am-
bin para d o l o r neuroptico en di abetes y til en l a i n co n t i -
nenci a ur i nar i a de esf uerz o en muj eres.
- In hi bi do r es s el ecti vo s de la r ecaptaci n de n o r adr e n al i n a
(ISRN):
> Re bo xe ti n a: f ue el p r i mer ISRN d i sp o n i bl e en Espaa ( i n h i bi -
do r sel ecti vo de l a recaptacin de no radrenal i na); p ued e ser
til en paci entes que no to l eran l os ISRS.
> Ato mo x e ti n a: el segundo ISRN en aparecer; aut o r i z ad o para
el trastorno por df icit de atencin/ hiperactividad de l a i n f an -
ci a y del ad ul t o .
- An tago n i s ta s el ecti vo de r e ce pto r e s n o r adr er n r gi co s y s er o to -
n i n r gi co s (NaSSA):
> Mi r taz api n a: es un der i vado de l a mi anseri na que acta sobre
receptores presinpticos de no radrenal i na (autorreceptores en
neuronas noradrenrgicas y heterorreceptores en neuronas
serotoninrgicas) y sobre receptores postsinpticos de sero-
to ni na, aumen t an d o l a l iberacin de no radrenal i na de f o r ma
di recta (autorreceptores) y de serotoni na de manera i ndi recta
(heterorreceptores); por el bl o queo serotoninrgico postsinp-
t i co p r o vo ca pocos ef ectos di gesti vos o sexual es, pero es muy
sedante y p r o d uce aumen t o de peso.
Otr o s an ti depr es i vo s :
> Bu pr o pi n : es un anti depr esi vo co n escasos ef ectos an t i co l i -
nrgicos, card acos y sexual es (MI R 0 3- 0 4, 7 3). No p r o vo ca
i n cr emen t o de peso. Parece tener ci erto ef ecto esti mul ante
r el aci o nad o co n su acci n sobre l a recaptaci n de d o p ami -
na; est aut o r i z ad o para el tr atami ento de l a d ep en d en ci a de
l a n i co ti n a y co mo anti depresi vo ; se ha r el aci o nad o co n una
tasa de co nvul si o nes al go al ta, f un d amen t al men t e en p aci en -
tes co n bul i mi a nervi osa.
> Ago me l ati n a: acta co mo agoni sta de receptores mel ato ni -
nrgicos y co mo bl o quean t e de receptores serotoninrgicos;
de nuevo su tasa de ef ectos sexual es y de aumen t o de peso es
muy baj a.
Otr o s tr atami e n to s n eu r o bi o l gi co s
Te r api a El e ctr o co n vu l s i va (TEC): l a terapi a el ectr o co nvul si va es la
provocaci n de cri si s co nvul si vas general i z adas tnico- cl nicas
med i ante l a apl i caci n de una co rri ente el ctrica en el crneo.
Es una tcnica muy segura desde el p un t o de vista fsico que se real i z a
con anestesia general de corta duracin y miorrel aj acin. Habi tual -
mente, se apl i ca l a corri ente de f o r ma bi l ateral bi f rontal o bi f rontopa-
ri etal (esta tcnica pro vo ca ms trastornos co gni ti vo s, pero es tambin
ms ef ecti va); la tcnica uni l ateral , menos ef i caz , se reserva para pa-
ci entes co n al teraci ones cogni ti vas previ as (p. ej . : anci anos).
En l a depresin, se suel en dar entre nueve y d o ce sesi ones en das
al ternos, mi entras que en otros trastornos, el nmero de sesi ones es
much o ms vari abl e.
Los ms anticolinrgicos Los menos anticolinrgicos
Amitriptil ina
Cl orimipramina
Imipramina
Doxepina
Nortriptil ina
Lofepramina
Desipramina
ISRS, ISRN, IRSN
IMAOs
Bupropin
Los ms sedantes Los ms activadores
Amitriptil ina
Cl orimipramina
Doxepina
Trazodona
Mirtazapina
Fluoxetina
Sertralina
Reboxetina
IMAOs
Bupropin
Los ms hipotensores Los menos hipotensores
Amitriptil ina
Cl orimipramina
Imipramina
IMAOs
Trazodona
ISRS, ISRN, IRSN
Nortriptil ina
Desipramina
Bupropin
Tabla 1 9. Caractersticas de los principales antidepresivos
- In di caci o n e s :
> La pri nci pal indicacin es la depresin mayo r; (1 ) en f uncin
de su al ta ef i caci a anti depresi va, se va a uti l i z ar en depresi ones
resistentes a anti depresi vos y en depresi ones psicticas (MIR
0 0 - 0 1 , 1 51 ); (2) atendi endo a su rapi dez de acci n, se utilizar
en depresi ones co n al to riesgo sui ci da y en depresi ones muy
agi tadas o muy i nhi bi das (MIR 99- 0 0 , 1 54); (3) en f uncin de
sus escasas co mpl i caci o nes fsicas, se empl ear en anci anos
co n depresi ones graves, en embaraz adas y en enf ermedades
somticas que no permi tan el uso de anti depresi vos por la po si -
bi l i d ad de i nteracci ones o co mpl i caci o nes graves. La presenci a
de sntomas endgenos/ mel ancl icos y de sntomas psicticos
predi ce una buena respuesta a TEC (MIR 0 7 - 0 8, 1 66). Por el
co ntrari o , l os paci entes co n sntomas atpicos y los cuadros dis-
tmico/ neurticos no respondern bi en a este tratami ento .
> La otra gran i ndi caci n del TEC es el sndrome catatni co de
cual qui er o r i gen , d ad o que l a p o si bi l i d ad de co mp l i caci o n es
fsicas secundari as a l os sntomas motores catatnicos o bl i ga
a uti l i z ar este tr atami ento de al ta ef i caci a y rapi dez ; en gene-
ral si el paci ente no mej o r a co n BZD, se recurrir al TEC para
resol ver l a catatona.
> En cuadro s man acos y esquiz of rnicos resistentes al trata-
mi en t o o en l os casos de esqui z o f reni a co n depresin postp-
sictica (de al to ri esgo sui ci da), se p ued e usar tambi n.
- Co n tr ai n di caci o n e s : no ti ene co ntr ai nd i caci o nes absol utas, aun -
que al gn auto r men ci o n e l a exi stenci a de hipertensin i ntra-
craneal . Determi nadas patol ogas mdi cas graves, agudas o mal
co ntro l adas (I AM reci ente, ACV reci ente, HTA, aneuri smas cere-
bral es, etc. ) p ued en causar p r o bl emas co n l a anestesi a.
Efecto s s e cu n dar i o s y co mpl i caci o n e s :
> La mo r tal i d ad es muy baj a (menor que una anestesia general o
que un parto). Su p r i n ci p al causa son las co mp l i caci o n es car-
di ovascul ares, sobre t o d o en paci entes co n patol oga previ a.
> Los ef ectos secundari os ms f recuentes son los trastornos de la
memo r i a (amnesi a antergrada, pri nci pal mente) que se ref i eren
hasta en el 75% de l os paci entes; casi si empre son l eves y se
recuperan to tal mente en los seis pri meros meses (puede quedar
una amnesi a l acunar); l os paci entes anci anos o co n dao cere-
bral previ o son ms propensos a estos sntomas. Tambi n pue-
de verse conf usin y delirium en l os mi nutos posteri ores a cada
crisis. No se han demostrado l esiones cerebral es permanentes.
25
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Otr o s tr atami en to s bi o l gi co s n o far maco l gi co s :
- Fo to ter api a: su p r i n ci p al i ndi caci n es el trastorno af ecti vo esta-
ci o n al , tanto en el tr atami ento de l a depresin i nvernal co mo en
l a prevenci n de recadas. Consi ste en l a exposi ci n a una f uen -
te de l uz arti f i ci al de gran i ntensi dad d ur ante dos o tres horas
al da (general mente, antes de amanecer). La mej ora es rpida,
pero corta, si no se acompaa de anti depresi vos. En depresi ones
no i nvernal es, tambi n se p ued e uti l i z ar co mo estrategi a de p o -
tenci aci n de anti depresi vos.
- Pr i vaci n de s ueo (agri pni a): se p r o p o n e su uso co mo tratami en-
to po tenci ado r de l os f rmacos anti depresi vos y para di sti ngui r en -
tre una demenci a real (que empeo ra co n l a privacin) y una pseu-
d o d emenci a depresi va (que mej ora co n l a mi sma). En general , el
ef ecto dura p o co t i emp o y debe compl etarse co n anti depresi vos.
Tratamientos psicolgicos
La ps i co te r api a de apo yo es til en todas la depresi ones, tanto para
expl i car el proceso al paci ente co mo para mej o r ar l a cap aci d ad de
af r o n tami en to de l a enf er med ad por parte de l a f ami l i a; en general , se
debe i nsi sti r en el carcter transi to ri o del p r o bl ema y en la p r o babi l i d ad
de recuperaci n, evi tand o l a t o ma de deci si ones i mpo rtantes durante
las recadas y destacando l os progresos segn se vayan p r o d uci en d o
(MIR 99- 0 0 F, 1 7 0 ).
De las di sti ntas f o rmas de psi co terapi a, las tcn i cas co gn i ti vas y la ps i -
co te r api a i n ter per s o n al se han d emo str ad o especi al mente ef i caces;
casi si emp r e se asociarn co n un tr atami ento f armacol gi co, sobre
t o d o si exi sten sntomas endgenos/ mel ancl icos. No parece que en l a
actual i d ad haya una i ndi caci n cl ara para las terapi as psicoanal ticas
en el tr atami ento de l a depresin grave.
En las f o rmas distmico/ neurticas, l a ef i caci a de l a psi co terapi a est
meno s estudi ada; casi si empre se usa en combi naci n co n un trata-
mi en t o f armacol gi co, co n una respuesta muy i rregul ar.
Us o cl n i co :
- Epi s o di o de pr e s i vo : a l a hora de el egi r un anti depresi vo , se t i e-
nen en cuenta l a exi stenci a de antecedentes de respuesta a an t i -
depresi vos en epi sodi os previ os y el perf i l de ef ectos secundari os
y de i nteracci ones, en f unci n de l a presenci a de otras enf er me-
dades y de otros tratami ento s en el paci ente.
La acci n anti depresi va puede tardar en aparecer hasta cuatro
o seis semanas (MIR 99- OOF, 1 66), mej o r an d o p r i mer o l os s n-
to mas somticos y l a i nhi bi ci n p si co mo to r a, po r l o que se d i ce
que el ri esgo de sui ci d i o aumenta al i n i ci o del tr atami ento (el
paci ente conti na d ep r i mi d o , pero ya no est i n h i bi d o ); af or-
t un ad amen t e este f enmeno es p o co f recuente y l os paci entes
suel en mej o r ar tambi n un p o co del estado de ni mo.
Co n l os anti depresi vos tri c cl i cos o l os I MAOs, p ued en tardarse
vari os das en al canz ar l a dosi s ef i caz (1 50 - 30 0 mg/ da) pues el
ascenso (escal ada o titulacin) debe ser l ento para p er mi t i r que
el paci ente se aco stumbr e a l os ef ectos adversos; pero co n l os
ISRS y co n otros anti depresi vos mo d er no s, es po si bl e empez ar
co n l a dosi s co mp l et a y admi ni str ar l a en una sol a t o ma di ari a,
al tener much o s menos ef ectos secundari os; co n estos f rmacos
muy p o co habi tual tener que subi r l a dosi s.
Si se co nsi gue una respuesta co mp l et a, el tr atami ento debe man -
tenerse al meno s durante seis meses ms co n l a mi sma dosi s co n
l a que se consi ga l a curaci n (MI R 0 4- 0 5, 1 59).
Para deci r que un paci ente presenta una depr es i n r es i s ten te,
hay que real i z ar al meno s dos pruebas co n dos anti depresi vos de
acci n di f erente en dosi s ef i caces y durante el t i emp o co r r ecto .
Cuan d o se d eci d e cambi ar de anti depresi vos, hay que recordar
que l os I MAOs exi gen un p er i o d o de l avado , tanto cuan d o se
trata de usarl os co mo de reti rarl os para evi tar i nteracci o nes. Una
vez d ef i ni d a l a resi stenci a, exi sten di f erentes o p ci o nes, que son
las si gui entes:
> Potenci aci n del anti depresi vo (l i ti o , ho r mo nas ti ro i deas, an-
f etami nas).
> Combinacin de anti depresi vos (nunca se debe asociar I MAOs
con ISRS, porque pueden provocar un sndrome serotoninrgico).
> TEC.
La presenci a de deter mi nado s sntomas o caractersticas puede
mo di f i car la el ecci n del an ti depr es i vo :
> Si hay sntomas atpicos: estn i ndi cado s l os I MAOs de p r i -
mera el ecci n.
> Si hay un patrn estaci onal i nver nal : se p ued e optar por l a
f o to ter ap i a, asoci ada o no co n anti depresi vos.
> Si es una depresin co n sntomas endgenos/ mel ancl icos:
el TEC p ued e uti l i z arse en l ugar de l os anti depresi vos (hay
qui en pref i ere usar anti depresi vos tri c cl i cos en vez de ISRS
en estos paci entes, pero no es o bl i gato r i o ).
> Si exi sten sntomas psi cti cos: es necesari o co mb i n ar an t i -
depresi vos co n anti psi cti cos. La TEC p ued e al canz ar una
ef i caci a superi o r a l a combi naci n de anti depresi vo s y an -
ti psi cti cos; el an ti d ep r esi vo tri c cl i co amo x ap i n a ti ene,
adems de ef ectos anti depr esi vo s, ef ectos anti psi cti cos po r
el ef ecto anti dopami nrgi co de un o de sus met abo l i t o s; si n
embar go , su uti l i z aci n es excep ci o n al y se pref i ere c o mb i -
nar un f rmaco de cada t i p o .
> Si la depresin pertenece a un trastorno bi p o l ar : exi ste el ri es-
go de i n d uci r una f ase man aca o hi poman aca co n el trata-
mi en t o anti depresi vo (l os tri c cl i cos causan vi raj e co n ms
f r ecuenci a que otros anti depresi vos). Los cuadro s depresi vos
de i ntensi dad l eve- moderada pueden responder a l os estabi -
l i z adores, pero si son graves, ser necesari o usar anti depresi -
vos o TEC.
Pr e ve n ci n de r eca das : en al gunos casos, debe pl antearse un tr a-
t ami en t o de man t en i mi en t o i n d ef i n i d o , p r i n ci p al men t e en f unci n
del nmero de recadas (si ha t en i d o tres epi so di o s en su vi da), de
la edad (en anci ano s el ri esgo de recurrenci a es mayo r) o de l a gra-
ved ad de las mi smas (i ntentos de sui ci di o ). En estos casos, se tratar
de l ograr la dosi s m ni ma ef i caz que f avo rez ca el cump l i mi en t o del
tr atami ento , mi n i mi z an d o l os ef ectos secundari os.
Di s ti mi a: l os cr i ter i o s de t r at ami en t o estn men o s cl ar o s. To d o s
l os anti d ep r esi vo s par ecen i gual men t e ef i caces, p er o i n d i scut i bl e-
men t e l os ISRS son much o ms cmodos, so bre t o d o a l a ho r a de
man t en er el t r at ami en t o d ur an t e aos. Adems, suel e i nd i car se un
t r at ami en t o psi col gi co para tratar de mej o r ar l a respuesta an t i d e-
presi va.
Tratamiento de los trastornos bipol ares
Frmacos eutimizantes o estabilizadores del estado de nimo
Li ti o : el l i ti o es un i on mo n o val en t e que se admi ni str a por v a oral
en f o r ma de car bo nato de l i ti o (no hay presentaci ones parenteral es).
Se absorbe co mp l et amen t e por el TGI y no se une a protenas pl as-
mticas ni se metabo l i z a en el hgado (por el l o no p r o d uce t o xi ci d ad
heptica). Atravi esa l entamente la BHE (por eso no son tan pel i gro-
26
Psiquiatra
sas las sobredosi s puntual es, si no las i nto xi caci o nes a l argo pl az o) y
se el i mi n a f un d amen t al men t e por v a renal , reabsorbindose en el
tbul o p r o xi mal y co mp ar t i en d o l os mecani smo s de transporte co n
el so di o (l o que exp l i ca el aumen t o de sus ni vel es pl asmticos p r o -
d uci d o por aquel l as si tuaci ones en las que aumen te la reabsorcin
renal de so di o co mo la deshi drataci n, l a h i p o n at r emi a o al gunos
diurticos).
Su mecan i smo de acci n est p o co cl ar o . I nhi be l a regeneracin
de PIP- 2 (f osf ati di l - i nosi tol - bi f osf ato), r ed uci en d o la exci t abi l i d ad
neur o nal , l o cual repercute en las co ncentr aci o nes cerebral es de
di f erentes neurotransmi sores (f und amental mente mo n o ami n as).
Adems, i n h i be l a adeni l ato ci cl asa, l o que exp l i ca al guno s ef ectos
secundari os (disf uncin ti r o i d ea por i nterf erenci a co n l a TSH, d i a-
betes inspida nef rognica po r i nterf erenci a co n l a AD H ) y mo d i f i ca
l a f unci n de di versos canal es i ni cos.
Neurotransmisor
Receptor
LITIO
Inositol
- X
Sntesis
de novo
Glucosa Glucosa- 6- fosfato
Figura 1 7. Mecanismo de accin del l itio
Ti ene una l atenci a de acci n de entre si ete y di ez das, por l o que en
el tratami ento del ep i so d i o man aco grave hay que dar i n i ci al men te
antipsicticos hasta que el l i ti o co mi en ce a ser ef ecti vo . Su ef i caci a y
su t o xi ci d ad se co r r el aci o nan co n l os ni vel es pl asmticos (l i temi as).
stas deben real i z arse semanal mente al p r i n ci p i o del tratami ento
(para aj ustar bi en las dosis) y l uego cada tres o seis meses, mi entras
dure el mi smo . Las dosi s i ni ci al es suel en ser de 4 0 0 mg/ da y, una
vez al canz ada l a l i temi a adecuada, o sci l an entre l os 60 0 y l os 1 . 80 0
mg/ da (en anci ano s, suel e bastar co n menos de 90 0 mg/ da). Las
l i temi as deben obtenerse si empre entre 1 0 - 1 2 horas tras la l tima
dosi s.
Dad o que no p r o d uce d ep end enci a ni sndrome de absti nenci a, se
puede suspender el tr atami ento bruscamente en caso de necesi dad.
La ni ca contrai ndi caci n absol uta del l i ti o es l a presenci a de i nsu-
f i ci enci a renal o de nefropata grave.
El paci ente debe cump l i r unas m ni mas precauci o nes para evi tar l a
i ntoxi caci n; ha de to mar en su di eta una can ti d ad n o r mal de agua
y de sal (si i ngi ere po ca, p ued en aumentar l os ni vel es pl asmticos,
y si es much a, d i smi nui r l o s) (MIR 98- 99, 1 66) y ti ene que evi tar
aquel l o s f rmacos que i nterf i eren co n l a el i mi naci n renal del l i ti o
(sobre t o d o diurticos tiacdicos y AINEs).
Ineficaz Ventana teraputica Toxicidad
| 0,4 1,5
Mantenimiento/ profilaxis
Agudo
1,0 1,5
Rango ptimo
0,8 1,2
Figura 1 8. Litemias
Las i ndi caci o nes son las si gui entes:
- Es el tr atami ento de el ecci n en l a prevenci n de recadas del
trastorno bi p o l ar .
- En l os epi so di o s agudos man acos y depresi vos tambi n resul ta
ef i caz , pero en l os p r i mer o s suel e ser necesari o aadir anti psi c-
ti cos por su l enti tud de acci n, y en l os segundos, anti dep r esi -
vos, po r su escasa p o tenci a anti depresi va (MIR 98- 99, 1 63).
- Se va a uti l i z ar en las depresi ones uni po l ares cuan d o haya mar-
cadores de "b i p o l ar i d ad " (antecedentes f ami l i ares de trastorno
bi p o l ar , sntomas hi poman acos secundari os a f rmacos) o co mo
p o t en ci ad o r del anti depresi vo en casos de resi stenci a.
El l i ti o tambi n se usa en el co n t r o l de trastornos del espectro
bi p o l ar co mo l a ci cl o t i mi a y el trastorno esqui z o af ecti vo ( co m-
bi n ad o , en este l timo caso, co n antipsicticos).
- Otras i ndi caci o nes ms di scuti bl es son: trastornos esqui z of re-
ni f o rmes, co n t r o l de agresi vi dad y de co nd uctas i mpul si vas en
trastornos orgnicos cerebral es y trastornos de la perso nal i dad
(MIR 0 5- 0 6, 1 56).
Los efecto s s e cu n dar i o s son l os si gui entes:
- La t o x i ci d ad p r i n ci p al af ecta a l as f un ci o n es r enal , t i r o i d ea
y card aca, adems de p r o d uci r al ter aci o n es hematol gi cas
y de ser muy teratogni co (MI R 0 4 - 0 5 , 1 5 6, MI R 97 - 98, 4 0 ).
En camb i o , carece de ef ecto so br e l a f unci n hepti ca o res-
p i r at o r i a (MI R 0 7 - 0 8, 1 60 ). Por esto, antes de i n i ci ar un t r at a-
mi en t o co n l i t i o , hay que r eal i z ar un a seri e de pruebas que se
repetirn co n p er i o d i ci d ad var i abl e. Para un mej o r co n t r o l de
l a t o x i ci d ad , co n vi en e r eal i z ar co n t r o l es peri di cos de l a l i t e-
mi a que se repeti rn ante l a so specha d e ef ecto s secun d ar i o s
graves.
RECUERDA
El Li afecta a todos los aparatos y
sistemas salvo a pulmn e hgado.
Al i n i ci o del tr atami ento , son
f recuentes las mol esti as gas-
troi ntesti nal es (nuseas, v-
mi to s y di arrea), l a p o l i d i p si a
y la p o l i ur i a, el aumen t o de
peso, el t embl o r f i n o de mano s y l a d ebi l i d ad muscul ar. En la
mayor a de l os casos, estos ef ectos desaparecen o se atenan
co n el t i emp o (MIR 98- 99, 23 8).
To xi ci dad n eu r o l gi ca: l o ms habi tual es el t embl o r f i n o (que se
puede tratar co n B- bl oqueantes o BZD); es p o si bl e apreci ar f ati ga
y d ebi l i d ad muscul ar, as co mo trastornos co gni ti vo s l eves.
27
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
En caso de i ntoxi caci n, se observar t embl o r grosero, trastornos
muscul ares, vrtigo, ataxi a, di sartri a, visin borrosa, trastornos
del ni vel de co n ci en ci a o co nvul si o nes. Es una causa rara de
s ndrome neurol ptico mal i gn o .
- To x i ci dad r en al : l o ms f recuente es l a p o l i ur i a (por i nterf erenci a
co n l a A D H a ni vel tubul ar ) co n p o l i d i p si a secundari a, que suce-
de hasta en el 2 5 %de l os paci entes (di abetes inspida nefrogni-
ca). Cuan d o es grave, se p ued e aumentar l a i ngesta de l quidos,
d i smi n ui r l a dosi s de l i t i o , pasar el l i ti o a una t o ma ni ca n o c-
tur na e i ncl uso aadir diurticos (ami l o r i d e, ti aci das) vi gi l an d o
estrechamente l a l i temi a. No est cl ar o que el tr atami ento co n -
t i n uad o co n l i ti o p r o d uz ca n ef r o t o xi ci d ad i rreversi bl e (tubul ar o
gl o mer ul ar ).
Q RECUERDA
Al gunos frmacos interactan a nivel tubul ar (tiacidas) y otros al reducir
el f il trado gl omerul ar.
- To x i ci dad ti r o i dea (MI R 0 8- 0 9, 1 61 ): es muy habi tual (sobre
t o d o en muj eres) y se i mp l i ca en l a mi sma a l a i nterf erenci a co n
l a TSH (por i nhi bi ci n de l a ad eni l ato ci cl asa). El aumen t o de l a
TSH de f o r ma ai sl ada es muy f recuente, si n que se encuentr en
al teraci ones de l a T4 l i bre ms que en un pequeo nmero de
paci entes (h i p o t i r o i d i smo 5 - 8%, bo ci o 3 - 5 %; excep ci o n al men -
te, h i p er ti r o i d i smo ). La presenci a de un h i p o t i r o i d i smo cl ni co
p ued e p r o vo car sntomas depresi vos y, a veces, o bl i ga al trata-
mi en t o co n h o r mo n a ti r o i d ea.
- To x i ci dad car di o vas cu l ar : se d eben a la i nterf erenci a co n el p o -
tasi o, ocasi onndose sntomas pareci dos a l os de una hi po po ta-
semi a (ap l anami ento e inversin de l a o n d a T). Pueden p r o d u-
ci rse trastornos del n o d o si nusal (bl o queo s y sncopes), por l o
que estn co n tr ai n d i cad o s (rel ati vamente) en l a enf er med ad del
n o d o si nusal y, en general , en las patol ogas cardi ol gi cas.
- Otr o s pr o bl e mas : hematol gi cos (l eucoci tosi s beni gna y reversi -
bl e, co n neutr o f i l i a y l i nf o peni a), dermatol gicos (acn, emp eo -
r ami en t o de l a psori asi s (que co nsti tuye una contrai ndi caci n)),
aumen t o de peso co n al teraci ones en el met abo l i smo hi drocar-
bo n ad o y edemas.
- Te r ato ge n i ci dad: el l i t i o est co n t r ai n d i cad o d ur ante el emba-
r az o ; habi ndose descri to mal f o r maci o n es cardi o vascul ares (de
entre las cual es destaca l a anomal a de Ebstei n o "atri al i z aci n
del ventr cul o d er ech o ") en ap r o xi mad amen t e el 3 % de l os f etos
expuestos. Se excreta po r l a l eche materna, po r l o que las ma-
dres que toman l i ti o no d eben dar el p ech o a sus hi j o s.
Hemograma
Pruebas de funcin renal (creatinina, urea)
Estudio inico (sodio, potasio, calcio)
Pruebas de funcin tiroidea (TSH, T4 libre)
ECG
Test de embarazo (al inicio)
Glucemia y cuerpos cetnicos (si se sospecha intolerancia a los hidratos de
carbono)
Pruebas de concentracin de la orina (si se sospecha diabetes inspida nefro-
gnica)
Tabla 20. Controles necesarios en el tratamiento con litio (MIR 00-01F, 165)
Las i n te r acci o n e s far maco l gi cas son las que se en umer an a co n t i -
nuaci n:
- Son ml tipl es, si endo especi al mente graves las f armacoci nti cas
que, al terando l a el i mi naci n del l i ti o , aumentan l a l i temi a y
p o tenci an l a t o xi ci d ad (ti aci das, AINEs) (MI R 0 0 - 0 1 F, 1 65).
- La administracin j un t o a l a mayor a de l os psicof rmacos (ben-
z o di acepi nas, antipsicticos, anti depresi vos u otros estabi l i z a-
dores) o anti hi pertensi vo s central es puede po tenci ar l os ef ectos
txicos neurol gicos (i nteracci ones f armacodi nmi cas); de i gual
f o r ma, el paci ente que t o ma l i ti o no debe beber al co h o l .
- In to xi caci n :
> Los sntomas pri nci pal es de l a i ntoxi caci n por l i ti o son l os
neurol gicos y l os cardi ol gi cos. Se ha descri to dao neu-
rol gico i rreversi bl e co n i mpo rtantes sntomas cerebel osos
en paci entes expuestos a l i temi as i nad ecuad amente al tas. La
i ntoxi caci n por l i ti o es una urgenci a mdi ca y debe suspen-
derse el l i ti o de i n med i at o ; en general , respo nden a l a d i ur e-
sis f o r z ada, pero en casos graves puede usarse l a dil isis.
> Las pri nci pal es causas de i ntoxi caci n son l a depl eci n h-
dro sal i na (dietas pobres en sal , l os vmitos y l a di arrea) y las
i nteracci o nes f armacoci nti cas.
Por interferencia a nivel tubular:
Diurticos:
- Tiacidas
- Espironolactona, triamtereno
FRMACOS
- Diurticos de asa
QUE
AUMENTAN
LA LITEMIA
Antibiticos:
- Metronidaz ol
- Tetraciclinas
IECAs,ARA- 2
Por alteraciones vasculares:
AINEs
Por interferencia a nivel tubular:
Diurticos:
FRMACOS - Acetazolamida
QUE - Diurticos osmticos
DISMINUYEN
LA LITEMIA Metil xantinas:
- Teofilina, aminof il ina
- Cafena (efecto dbil)
Tabla 21. Interacciones farmacocinticas del litio (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 65)
An ti co n vu l s i van te s : tanto el ci do val p r o i co co mo l a carbamaz e-
p i na se co nsi deran ef i caces co mo f rmacos euti mi z antes en el tras-
t o r n o bi p o l ar y, co mo el l i t i o , l o son ms en l os epi so di o s man acos
que en l os depresi vos (MIR 0 1 - 0 2, 1 55). Se usan co mo al ternati va al
l i t i o en casos resistentes (un 2 0 - 3 0 % de l os paci entes no respo nden
al mi smo ) o en casos de i nto l er anci a a l os ef ectos secundari os o
contrai ndi caci n del l i t i o . Estos dos f rmacos parecen ser especi al -
mente ef i caces en l os paci entes ci cl ado res rpidos (que respo nden
peor al l i ti o) y en l os epi so di o s mi xto s y en las manas disf ricas, as
co mo cuan d o el cuad r o man aco ti ene un o r i gen orgni co (mana
secundari a).
- ci do val pr o i co (VPA): en general , es mej o r tolerado que el l i ti o
o l a CBZ, por l o que su emp l eo se est ext en d i en d o y en al gunos
pases ha pasado a ser de p r i mer a el ecci n; sus ef ectos secunda-
ri os son, de nuevo , gastroi ntesti nal es y neurol gicos; el ri esgo de
co mp l i caci o n es hepticas o hematol gicas (tr o mbo p eni a) graves
es al go men o r que co n l a car bamaz ep i na, aun que se r eco mi en -
da tambi n l a vi gi l an ci a peridica de l a f unci n heptica y del
h emo gr ama; se ha r el aci o n ad o co n al o p eci a y co n er upci o nes
cutneas di versas. Es teratognico (pr o duce mal f o r maci o n es car-
d acas y def ectos de ci erre del t ubo neural ). Se buscan l os mi s-
mos ni vel es pl asmticos que en l a epi l epsi a (50 - 1 0 0 pg/ ml ).
- Car bamaz e pi n a (CBZ): sus ef ectos secundari os ms f recuentes
son neurol gicos (ataxi a, visin borrosa, sedacin) y di gesti vos
(nuseas y vmitos). Men o s habi tual es son las al teraci ones de l a
conducci n card aca o l a h i p o n at r emi a por SI ADH.
28
Psiquiatra
Al gun o s ef ectos idiosincrsicos (i ndependi entes de l a dosis) son
especi al mente graves: anemi a apl sica, neutr o p eni a, hepati ti s
txica, dermati ti s exf o l i ati va, cataratas. As pues, se necesi ta
un co n tr o l peri di co de l a f unci n heptica y del h emo gr ama.
Suel en usarse co mo gua para el tr atami ento l os mi smo s ni vel es
pl asmticos que en la epi l epsi a (4- 1 2 pg/ ml ). Un p r o bl ema aa-
d i d o de l a CBZ es su po tente ef ecto de i nducci n enz i mti ca
heptica, que o casi o na i nteracci ones co n numero so s med i ca-
mento s. No se r eco mi en d a su uso durante el embar az o , pues se
ha r el aci o nad o co n retraso del desarro l l o y co n mal f o r maci o n es
craneof aci al es si mi l ares a las de l a f enitona.
Q RECUERDA
Adems de su uso habitual como anticonvul sivante, la carbamaz epina
es de eleccin en el tratamiento de la neural gia del trigmino.
Q RECUERDA
Otros inductores enzimticos importantes son la ri f ampi ci na, el etanol ,
la fenitona o los barbitricos. Por el contrario, sern inhibidores enz i -
mticos la ci meti di na, la f enil butaz ona, el al opuri nol y el f l uconaz ol .
Otr o s e s tabi l i z ado r e s del n i mo : otros anti co nvul si vantes (cl o n a-
z ep am, anti co nvul si vantes de l tima generaci n co mo o xcar baz e-
p i na, gabap en t i n a, l amo t r i gi n a o t o p i r amat o ), anti psi cti cos at pi -
cos (cl o z ap i n a, r i sp er i d o na, o l an z ap i n a, queti ap i n a). Se usan casi
si emp r e en combi naci n co n l os estabi l i z ado res p r i n ci p al es (l i ti o ,
CBZ, VPA).
- Man e j o cl n i co : en el trastorno bi p o l ar , es esenci al el t r at ami en -
to f armacol gi co. La psi co terapi a de ap o yo ti ene co mo f unci n
f un d amen t al mej o rar el cump l i mi en t o del tr atami ento y ayudar
al paci ente y a su f ami l i a a adaptarse a la en f er med ad .
> Tr atami e n to del epi s o di o man aco agu do : el l i t i o , l a carba-
maz ep i n a o el ci do val p r o i co son verdaderos anti man acos;
si n embar go , en el paci ente man aco grave, el p er i o d o de la-
tenci a de acci n, l a presenci a de agitacin i ntensa y l a ausen-
ci a de col aboraci n en el tr atami ento suel en o bl i gar a i ni ci ar
el mi smo co n antipsicticos i ntramuscul ares aadi ndose el
estabi l i z ado r (sl o se d i sp o ne de f ormas oral es) en cuan t o el
paci ente l o acepte; en un mo men t o posteri or, se retirarn l os
antipsicticos (para evi tar su ef ecto depresgeno y un cambi o
de f ase), qued an d o el paci ente sl o co n el estabi l i z ado r. Cl a-
ramente se ti end e a usar antipsicticos atpicos pues el ri esgo
de vi raj e es meno r . Tambi n es f recuente el uso de BZD para
co ntr o l ar el i n so mn i o y l a i n qui et ud en fases i ni ci al es. En ep i -
sodi os resi stentes, se puede cambi ar de estabi l i z ado r o co m-
bi nar dos f rmacos. En casos muy graves (severa agitacin
p si co mo tr i z ), en embaraz adas y en casos de resi stenci a a l os
f rmacos, es po si bl e recurri r a l a TEC. Si el ep i so d i o man aco
ha si do i n d uci d o po r un anti depresi vo , es o bl i gat o r i o suspen-
d er l o (MI R 98- 99F, 1 68).
> Tr atami e n to del epi s o di o de pr e s i vo agu do : en su tr atami ento
l os anti depresi vos no han d emo str ad o especi al ef i caci a y el
TEC se p r o p o n e co mo una al ternati va en l os casos graves; en
l os de depresin de i ntensi dad l eve se p ued e i ntentar su trata-
mi en t o aumen t an d o l os ni vel es pl asmticos del estabi l i z ado r
(pero, sal vo el l i ti o o la l amo tr i gi n a, l os ef ectos anti depresi vos
son escasos); por o tr o l ado, l os f rmacos anti depresi vos t i e-
nen ri esgo de i n d uci r una man a o una ci cl aci n rpida (so-
bre t o d o l os triccl icos); reci entemente se p r o p o n e el uso de
antipsicticos atpicos (quetapi na, o l an z ap i n a, ar i pr i pr az o l )
en la f ase depresi va del trasto rno bi p o l ar .
> Tr atami e n to de man te n i mi e n to : pr evi ene las recadas, hace
que stas sean ms l eves y mej o r a la cal i d ad de vi d a del pa-
ci ente y l a supervi venci a. El tr atami ento prof il ctico de el ec-
ci n es el l i t i o , aun que l a car bamaz ep i na y el ci do val p r o i co
se usan cada vez ms. No es raro que el paci ente necesi te
co mbi n aci o n es de vari os f rmacos. Dad o que l a enf er med ad
bi p o l ar es una enf er med ad crni ca, el tr atami ento debe man -
tenerse d ur ante much o s aos (i ncl uso de por vi da); l a i nte-
rrupcin brusca del tr atami ento co n l i ti o se asoci a a recadas
i nmedi atas en l a mayor a de l os paci entes y co n una prdida
de su ef i caci a al r ei n t r o d uci r l o .
Cuan d o un paci ente bi p o l ar ti ene cuatro o ms recadas en
un ao, se l e cal i f i ca de ci cl ado r r pi do . Esta f o r ma de ci -
cl aci n es p o co f recuente (5 - 1 5 %) y parece i n ci d i r ms en
muj eres; no se han d emo str ad o f actores heredi tari os. Son
resistentes al l i ti o en mo n o t er ap i a y suel en preci sar trata-
mi en t o co n al meno s dos f rmacos estabi l i z adores, si endo
de el ecci n l a car bamaz ep i n a y el ci do val p r o i co (MIR 99-
0 0 F, 1 68), co mbi n ad o s entre s o co n el l i t i o . Tambi n se ha
usado el cl o n az ep am y otros f rmacos. Dad o que much o s
paci entes ci cl ado res rpidos y bi po l ares resistentes padecen
h i p o t i r o i d i smo subcl ni co o ti enen anti cuerpo s anti ti r o i deo s,
se ha ut i l i z ad o en aquel l o s casos tambi n l a l evo ti r o xi n a en
su tr atami ento .
2.5. Suicidio
Es l a p r i n ci p al causa de mo r t al i d ad de las enf ermedades psiquitricas,
si endo l os sndromes depresi vos l os responsabl es de l a mayora de l os
sui ci di o s co nsumad o s e i ntentos de sui ci d i o . Casi todas las en f er med a-
des psiquitricas co n l l evan un aumen t o del ri esgo de sui ci d i o respecto
al de l a pobl aci n general .
Epi demi o l o g a
En gener al , se at r i buyen al sui ci d i o el 0 ,5- 1 % de l as muertes. Las ma-
yores tasas de sui ci d i o en pases d esar r o l l ad o s se d an en pases nr-
d i co s, Europa del Este y J apn, si en d o mar cad amen t e i nf eri o res l as
tasas de l os pases medi terrneos y de rel igin catl i ca, entr e el l o s,
Espaa (5- 6 sui ci d i o s/ 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/ ao). Aun que l as estad s-
ti cas n o r eco gen l a mayor a de l os i ntento s de sui ci d i o , se cal cul a
que son al meno s de 1 0 a 3 0 veces ms f recuentes que l os sui ci d i o s
co n sumad o s.
Los f actores de ri esgo i mp l i cad o s en el sui ci d i o son l os si gui entes:
Facto r es s o ci o demo gr fi co s (MIR 0 5- 0 6, 1 59):
- Se xo : el sui ci d i o co n sumad o es dos o tres veces ms habi tual en
ho mbr es que en muj eres en to do s l os grupo s de edad (MIR 0 6-
0 7 , 1 59); en l os i ntentos de sui ci d i o , la proporci n se i nvi erte, y
las muj eres l o i ntentan hasta cuatro veces ms (MI R 98- 99, 1 61 ).
- Edad: las tasas de sui ci d i o van aumen t an d o co n l a ed ad , sobre
t o d o a parti r de l os 7 0 aos (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 68); si n embar go , el
sui ci d i o no es una causa f recuente de muerte en anci ano s, que
f al l ecen por di versas enf ermedades mdi cas. En adol escentes y
en j venes, en d o n d e l a mo r t al i d ad por causas "natur al es" es
muy baj a, el sui ci d i o se co nvi er te en una de las tres pri nci pal es
causas de muer te (j unto co n otras muertes "n o natural es ": ac-
ci dentes y h o mi ci d i o s), aun que su f recuenci a absol uta sea muy
i nf eri o r a l a de l os anci ano s.
29
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Reli gi n: las tasas de sui ci di o en creyentes y practi cantes (sobre todo
catl icos y musul manes) son menores f rente a ateos o agnsticos.
- Es tado ci vi l: los separados/ di vorci ados y l os vi udo s se sui ci dan ms
que los sol teros, y stos ms que l os casados; l os casados co n hi j os
ti enen las ci f ras ms baj as. En l os i ntentos de sui ci di o , estas di f e-
rencias no son tan marcadas, aunque si guen si endo ms habi tual es
en personas que carecen de parej a.
- Si tu aci n l abo r al : aumentan las tasas en desempl eados, j ubi l ad o s
(en l os pri mero s aos) y en aquel l os que l l evan a cabo trabaj os
al tamente estresantes y ti enen acceso a medi o s l etal es (mdicos,
pol icas, mi l i tares).
- Ni vel s o ci o cu l tu r al : en cl ases al tas, crece l a tasa de sui ci d i o co n -
sumad o ; en cl ases baj as, l os i ntentos de sui ci d i o .
- Otr o s : mayores tasas en si tuaci ones de ai sl ami ento soci al (sobre
t o d o en z onas d ep r i mi d as de las grandes ci udades, pero tambi n
en reas rural es despobl adas); en pases mul ti r r aci al es, hay un
ri esgo ms al to en el gr up o raci al mayo r i t ar i o (en EE. UU. , cauc-
si co/ bl anco) y men o r en minoras tnicas.
Facto r e s ps i co pato l gi co s : la enf er med ad psiquitrica es el f actor
de ri esgo ms i mp o r tan te para el sui ci d i o . Se esti ma que el 9 0 %-
9 5 % de l os sui ci di o s se p r o d uce en personas co n una enf er med ad
psiquitrica d ef i n i d a, si endo l a de mayo r ri esgo el trastorno dep r e-
si vo (hasta el 8 0 % de to do s l os casos), segui do de las toxi coman as
(i n cl ui d o el al co h o l i smo ) y l a esqui z o f r eni a.
- Tr as to r n o s de pr e s i vo s : el 1 0 - 1 5 % de l os paci entes co n epi so -
di o s depresi vos se sui ci d a. El sui ci d i o es ms p r o babl e en las
f o r mas bi po l ares que en las uni p o l ar es, y much o men o r en las
f o rmas crni cas (di sti mi a). El ri esgo aumen t a en las f o r mas ms
graves (depresi ones psicticas, depresin co n sntomas endge-
nos/ mel ancl icos) y co n l a edad (depresi ones en anci ano s). Se
descri be un ci erto i n cr emen t o del ri esgo al i n i ci o del t r at ami en -
t o anti d ep r esi vo , al mej o r ar antes l a i nhi bi ci n p si co mo t o r a que
el ni mo y l os pensami ento s depresi vos; af o r t un ad amen t e, este
f enmeno no es f r ecuente. La rel aci n entre depresin y sui ci -
d i o exp l i ca el l eve aumen t o del sui ci d i o en p r i maver a y otoo.
Los i ntentos de sui ci d i o se r el aci o nan co n p r o bl emas adaptati -
vos ante si tuaci ones soci al es adversas.
- Al co ho l i s mo y o tr o s tr as to r n o s po r abu s o de dr o gas : ms del
1 5 % de l os al cohl i cos se sui ci da; son f un d amen t al men t e va-
rones y, co n gran f r ecuenci a, hay adems otra enf er med ad psi -
quitrica, sobre t o d o depresin. Los txicos f aci l i tan el sal to de
la i deaci n sui ci da al i ntento de sui ci d i o .
- Es qu i z o fr e n i a: el 1 0 % de l os paci entes se sui ci da. El ri esgo ma-
yo r es al co mi en z o de l a en f er med ad , en l os j venes varones
y co n sntomas depresi vos tras el p r i mer br o te (cuadro que se
co n o ce co mo depresin postpsictica).
- Tr as to r n o s de l ape r s o n al i dad: es un f actor de ri esgo i mp o r tan te
p o r que, adems, co n gran f r ecuenci a coexi sten otras enf er med a-
des psiquitricas co mo el al co h o l i smo o l a depresin, y p o r que
son personas co n p r o bl emas de rel aci n co n l os dems. Los de
mayo r ri esgo son el t i p o anti soci al (hasta el 5 % de l os sui ci -
di os son paci entes co n trastornos de p er so nal i dad anti soci al ) y el
borderlineimite (sui ci di os i mpul si vo s o po r "paso al act o ", en
d o n d e una al teracin emo ci o n al brusca co n d uce a la autol esin
si n que med i e pl ani f i caci n).
- An o r e xi a n er vi o s a: el sui ci di o es la segunda causa de muerte en es-
tos paci entes ( 5 %), tras la mo rtal i dad por causas mdicas (co mp l i -
caci ones de la desnutricin extrema o de las conductas purgantes).
Otr o s facto r es de r i es go :
- En f e r me dade s fsi cas: aumen t an el ri esgo, especi al mente si p r o -
d ucen d o l o r crni co resi stente a l os tratami ento s, son termi nal es
o causan i n cap aci d ad , aunque si empre hay que consi derar l os
posi bl es ef ectos depresgenos de muchas med i caci o nes.
- An te ce de n te s fami l i ar es de s u i ci di o (que suel en i ndi car una en -
f er med ad psiquitrica co n co mp o n en t e heredi tari o ).
- Acce s o a me di o s de al ta l etal i dad (armas de f uego , medi caci n
de al ta t o xi ci d ad ).
- Co n du ctas s u i ci das pr evi as : el 4 0 % de l os depresi vos que se
sui ci dan hab an hecho un i ntento de sui ci d i o p r evi o .
GESTOS AUTOLESIVOS INTENTOSDE SUICIDIO
Muj eres j venes Hombres, edad avanzada
Trastornos de personalidad
Trastornos adaptativos
Depresin
Txicos (OH)
Psicosis
Baja l etal idad
(frmacos, armas blancas)
Alta letalidad
(ahorcamiento, precipitacin, armas
de f uego)
No planificados Planificados
(testamento, carta de despedida)
Tipos:
Simuladores (presos)
Impulsivos {bordelines)
Finalistas/ instrumentales
Riesgo mayor:
Habla sobre el suicidio
Intentos previos de suicidio
Ant. f am. de suidicio
Tabla 22. Diferencias entre gestos autolesivos e intentos de suicidio
Valoracin del riesgo suicida
En un paci ente psiquitrico, si empre hay que preguntar sobre l a i dea-
ci n sui ci da, sobre t o d o a paci entes co n ri esgo (i nterrrogar sobre el
sui ci d i o no i nd uce a co met er l o (MIR 0 7 - 0 8, 1 58)). Hasta el 8 0 %de
las personas que se sui ci d ar o n d i er o n al gn t i p o de "avi so " antes de
hacerl o (con f r ecuenci a, vi si taro n a su mdi co p o co t i emp o antes). Si se
ha p r o d uci d o un i ntento de sui ci d i o , es i mp r esci n d i bl e una val oraci n
psiquitrica; se d eben eval uar las ci rcunstanci as en las que t uvo l ugar
el i ntento (mtodo el egi do , p r o babi l i d ad de rescate, pl ani f i caci n del
acto) y to do s l os f actores de ri esgo descri tos.
Son muy f recuentes las l l amadas co nductas "p ar asui ci das" o gestos au-
tol esi vos no sui ci das; son tpicas de paci entes j venes co n trastornos de
l a perso nal i dad o ante ci rcunstanci as vi tal es desf avorabl es, que i n t en -
tan l l amar l a atencin de su en t o r n o med i ante estos co mp o r t ami en t o s;
t pi camente, se ut i l i z an mtodos de baj a l etal i dad, si endo l os ms f r e-
cuentes la ingestin de f rmacos y l a secci n de venas antecubi tal es;
no hay que meno spreci ar estos gestos autol esi vos, pues p ued en esco n-
der un trastorno psiquitrico mayo r (MIR 99- 0 0 F, 1 7 3).
Tratamiento
Si se val o r a que el p aci ente t i en e un al to ri esgo de sui ci d i o , f un d a-
men t al men t e si exi ste depresi n, hay que p r o ced er a la h o sp i t al i z a-
ci n psiquitrica (i ncl uso co n carcter i n vo l un t ar i o ), co n vi gi l an ci a
estrecha del p aci ente e instauracin rpida de un t r at ami en t o ef i caz ;
i n i ci al men t e p ued e ser necesari a l a sedaci n (con anti psi cti cos o
ben z o d i acep i n as) y l a contenci n mecni ca; l a presenci a de i deas
graves de sui ci d i o en un p aci en t e i ngresado por depresi n p ued e ha-
cer que se pref i era el t r at ami en t o co n TEC, al tener una mayo r r ap i d ez
de acci n.
3 0
Psiquiatra
r
Casos clnicos representativos
Alber to aco mpaa a su padr e, de 55 aos, a la co ns ulta del psi qui atr a. El padr e no
vea neces ar i a la co ns ulta po r que di ce senti rse es tupendamente. Si n embar go el hi jo
cuenta que le ve cambi ado desde hace algn ti empo . To das las tardes se va a un bin-
go, algo que antes r echaz aba, gasta en l ms de la cuenta y cu an do llega a cas a, ya
bastante tar de, da vueltas por la cas a si n centr ar s e en nada y no hay man er a de que
se vaya a do r mi r . Habl a de las per s o nas que ha co n o ci do en el bi ngo e i nclus o cu en ta
que hay una muj er co n la que est pens ando cas ar s e. Ha hecho un ami go co n el que
pi ensa empr en der un negoci o segur o y no toler a que le co ntr adi gan. Al psi qui atr a le
cuenta que en su vi da se ha enco ntr ado mej o r y que en todo cas o ser s u hi jo, que
s i empr e est pr eo cu pado , qui en necesi te tr atami ento. El hi jo di ce que n u n ca antes
haba vi sto a su padr e de esta man er a. Cul es su di agnsti co?
1 ) T r as t o r n o esqui z o t pi co .
2) Ep i so d i o h i p o man aco .
3) D i s t i mi a.
4) T r as t o r n o l mi te d e l a p er s o n al i d ad .
5) T r as t o r n o psi cti co b r eve.
MI R 0 8- 0 9, 1 66; RC: 2
Un a ado les cente de 16 aos acu de a la co ns ulta r efi r i endo que lleva ce r ca de un ao
si nti ndose ms can s ada, co n po co apeti to y di fi cultades par a co ncentr ar s e en los
estudi os. Cu an do se le pr egunta, co men ta tambi n que sale men o s co n las ami gas y
se mues tr a pesi mi sta r especto de su futuro. El di agnsti co ms pr o bable sera:
1 ) A n o r ex i a.
2) D i s t i mi a.
3) Dep r esi n mayo r .
4 ) T r as t o r n o d e an s i ed ad .
5) Ago r af o b i a.
MI R 0 5 - 0 6, 1 62; RC: 2
Acu de a co ns ulta u n a muj er de 35 aos, aco mpaada de su mar i do . Ella di ce en co n -
trarse muy bi en, mej o r que n u n ca, est pudi endo hacer ms co s as , e i ncluso se si ente
capaz de co mpr en der cuesti ones mu y co mpl i cadas . El mar i do di ce que ella lleva una
s eman a du r mi en do po co y que no par a; se levanta tempr ano , sale a la calle, vuelve,
se cambi a, vuelve a sali r, habla si n par ar co n cualqui er per s o na que se en cu en tr a y
no co ntr o l a lo que gasta. Nu n ca le haba o cu r r i do nada par eci do , y ella no acepta
tener ni ngn pr o bl ema. El di agnsti co sera:
1 ) Ep i so d i o man aco .
2) T r as t o r n o b i p o l ar .
3) T r as t o r n o psi cti co br eve.
4) T r as t o r n o d e an s i ed ad gen er al i z ad a.
5) T r as t o r n o d e i d en t i d ad d i s o ci at i vo .
MI R 0 0 - 0 1 , 1 4 8; RC: 1
Aten demo s a u n a chi ca de 16 aos que nos cu en ta que lleva un ti empo co n men o s
apeti to y du r mi en do meno s , ya que le cues ta po der do r mi r s e. Es u n a buena es tu-
di ante, per o en la lti ma evaluaci n le han qu edado cuatr o asi gnatur as y le cues ta
co ncentr ar s e en los estudi os. Los dos lti mos fi nes de s eman a no ha sali do co n sus
ami gas po r que no le apeteca, y se si ente i rri tada co n su fami li a, au n qu e no enti ende
por qu. Ti ene dolor es de cabez a, y a veces le vi ene la i dea de la muer te a la i magi na-
ci n, au n qu e pi ensa que no lo hara por sus senti mi entos reli gi osos. Nu n ca le haba
s ucedi do algo par eci do . El di agnsti co sera:
1 ) T r as t o r n o d ep r es i vo mayo r .
2) T r as t o r n o ci cl o t mi co .
3 ) T r as t o r n o di st mi co .
4 ) A n o r ex i a.
5) Ep i so d i o d ep r es i vo mayo r .
MI R 0 0 - 0 1 F, 1 7 0 ; RC: 5
Un paci ente de 30 aos pr esenta, desde hace 3, un cu adr o clni co car acter i z ado
por estado de ni mo depr i mi do habi tualmente, can s an ci o , hi po r exi a, baja auto es -
ti ma, dudas fr ecuentes y apata. Se aco mpaa de falta de i lusi n y di smi nuci n del
r endi mi ento . No se obj eti va patologa orgni ca ni toxi comana. El di agnsti co ms
pr o bable, entr e los si gui entes, es:
1 ) Dep r esi n mayo r .
2) Reacci n d ep r esi va.
3) D i s t i mi a.
4) Ep i so d i o d ep r es i vo r ecur r en t e.
5) Psi cosi s r esi d ual .
MI R9 8 - 9 9 F , 1 6 7 ; RC: 3
D su j ui ci o di agnsti co en el cas o de u n a muj er de medi an a edad, y si n antece-
dentes psi qui tri cos de i nters, que pr esenta pr o funda tr i stez a y llanto, es tando
co n ven ci da de padecer u n a enfer medad mo r tal, en casti go por los pecado s que ha
co meti do . Ha dej ado de to mar ali mento alguno , est po str ada en la cama, y a dur as
penas r es po nde a las preguntas que se le hacen :
1 ) T r as t o r n o di st mi co .
2} Dep r esi n f ar macgena.
3) Dep r esi n psi cti ca.
4 ) Tr i st ez a p o s t p ar t o .
5) Esqui z o f r en i a catatni ca.
RC: 3
J
31
Psiquiatra
Orientacin
MIR
03.
TRASTORNOS PSICTICOS
Aspectos esenciales
L.
Es o t r o d e l os gr an d es t emas
d e esta asi gn at ur a. H ay q ue
t en er cl ar o s l os s ntomas d e
l a es qui z o f r en i a, l as d i ver sas
f o r mas cl ni cas ( p ar an o i d e,
catatni ca, etc. ) y l as
d i f er en ci as en t r e es qui z o f r en i a
y p ar an o i a. So br e l os f rmaco s
anti psi cti cos, h ay q u e i n ci d i r
so br e t o d o en su man ej o
cl n i co y en l os ef ect o s
ad ver so s ex t r ap i r ami d al es .
Pued en ap ar ecer p r egun t as
sen ci l l as s o b r e co n cep t o s
psi co pato l gi co s bsi co s
(al uci n aci n , d el i r i o , etc. )
que o b l i g an a r ep asar sus
d ef i n i ci o n es p ar a n o caer en
er r o r es f ci l es d e evi t ar .
p~| Las al ucinaciones ms frecuentes en la esquiz of renia son las auditivas. Las al ucinaciones visuales son tpicas
de los trastornos mentales con evidente base orgnica (delirium) y de las intoxicaciones.
("J") Los sntomas positivos son los sntomas psicticos (al ucinaciones y del irios), los sntomas catatnicos y los
comportamientos desorganizados. Su duracin suele ser recortada (en el "brote") y tienden a responder al
tratamiento biolgico. Los sntomas negativos se pueden conf undi r con sntomas depresivos y sntomas ex-
trapiramidal es, respondiendo escasamente al tratamiento y determinando en gran medida el pronstico de
la enf ermedad.
["3"] La esquiz of renia llega a afectar al 1% de la poblacin general en algn momento de su vida, sin diferencias
de incidencia entre sexos, razas, cul turas o clases sociales, aunque s se producen diferencias clnicas (en los
hombres debuta ms temprano) y pronosticas (peor pronstico f unci onal en zonas al tamente desarrolladas).
[~4~| Existe una evidente tendencia a la agregacin f amil iar, siendo el pri nci pal f actor de riesgo para padecer es-
quiz of renia tener un f amil iar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmisor ms rel acionado
con la esquiz of renia, sobre todo con los sntomas psicticos. Los antipsicticos actuales son todos antago-
nistas de receptores dopaminrgicos.
Qf) En el tratamiento de la esquiz of renia se combi nan los frmacos antipsicticos con las tcnicas psicolgicas
destinadas a mej orar la adherencia al tratamiento y el manej o de situaciones estresantes.
["p~] Actual mente se prefiere el uso de los modernos antipsicticos atpicos, pues mej oran el cumpl i mi ento al
producir menos sntomas extrapiramidal es, adems de tener cierto efecto sobre los sntomas negativos de la
enf ermedad.
[~7~] El efecto antipsictico tarda varias semanas en aparecer, mientras que el efecto sedante inespecfico es i nme-
diato. Si se produce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento largo ti empo (uno o dos aos tras
el primer brote, ci nco aos tras una recada).
f~g~| Los efectos secundarios extrapiramidal es son los ms tpicos de estos frmacos; no son excl usivos de el l os,
pues pueden verse con algunos antidepresivos y con l i ti o. En las primeras horas o das, predominan las
distonas (agudas); ms adel ante surge el parkinsonismo y la inquietud o acatisia; a largo pl az o, pueden
desarrollarse discinesias tardas (sobre todo coreas y distonas).
QTJ El sndrome neurolptico mal igno es el efecto adverso neurolgico ms grave de los antipsicticos; se ver
hipertermia, sntomas extrapiramidal es graves (rigidez), alteraciones de las f unciones vegetativas y sntomas
confusional es; requiere la suspensin inmediata del frmaco responsable, el control del paciente en UCI y el
uso de bromocri pti na y dantrol eno.
[Tq] A dif erencia de la esquiz of renia, la paranoia es un trastorno que suele debutar en la edad adul ta; cursa con
un nico sntoma (trastorno del irante) que evol uci ona de f orma crnica. En todos los casos, el paciente se
cree perj udicado por otras personas (perseguido por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado
por su parej a, ignorado por el Estado, etc. ).
QJJ Es una enf ermedad poco frecuente que apenas produce otras consecuencias que las estrictamente sociales.
Los pacientes suelen mostrarse reacios al tratamiento farmacolgico que puede, sin embargo, ayudarles a
distanciarse del del i ri o y adecuar su comportami ento.
CE) Pr e gu n t as
MI R 0 6- 0 7 , 1 61
MI R 0 5 - 0 6 , 1 5 8, 1 64
MI R 0 4 - 0 5 , 1 5 8
MI R 0 3 - 0 4 , 3, 6
MI R 0 2 - 0 3 , 1 0 7 , 1 0 9
MI R 0 1 - 0 2, 1 5 3 , 1 5 2
MI R 0 0 - 0 1 , 1 4 7 , 1 4 9, 1
1 5 4
MI R 99- 0 0 , 1 4 8, 1 4 9
MI R9 9 - 0 0 F, 1 7 4 , 2 3 5
- MI R 98- 99, 1 64
MI R9 8 - 9 9 F, 1 65 , 1 66, 1 7 0
MI R 9 7 - 9 8 , 3 1 , 3 4
- MI R9 7 - 9 8 F, 1 7 2
3. 1 . Conceptos
Psicosis
Todos aquel l o s trastornos mental es en l os que el paci ente pi erde en al gn mo men t o el co r r ecto j ui ci o de l a
real i dad (saber que l o que l e sucede es extrao, ano r mal ) se han l l amad o t r ad i ci o n al men t e ps i cti co s , d ad o que
d entr o de este gr up o se i ncl u an enf ermedades tan di spares co mo las demenci as y el delirium (psi cosi s org-
3 2
Psiquiatra
ni cas o sintomticas), l os cuadro s psicticos i n d uci d o s por sustanci as
(psi cosi s txicas), l a esqui z o f reni a y la parano i a, l a psi cosi s manaco-
depresi va o el auti smo y otras "psi co si s" i nf anti l es. La cl asi f i caci n ac-
tual restri nge el trmino "psi cti co" a aquel l as enf ermedades en las que
l os cl sicos sntomas psicticos (al uci naci o nes, del i ri os) son el co mp o -
nente ms l l amati vo de l a cl ni ca, qued an d o as so l amente co nteni d o s
en esta categora las esqui z o f reni as, l os trastornos del i rantes crni cos
(cl si camente co n o ci d o s co mo paranoi a) y otros trastornos psicticos
cercanos a stos.
Psicopatologa
Aun que l os del i ri o s o las al uci naci o nes no son l os nicos sntomas de
estas enf ermedades, s son l os que de una f o r ma ms cl ara se r eco n o -
cen y l os que ms al arma causan en el en t o r n o del paci ente.
Las al u ci n aci o n e s s o n tr as to r n o s de la pe r ce pci n (Fi gura 1 9). Existen
vari os ti po s de al uci naci o nes segn el ci tad o trastorno:
Il us i n: def ormaci n de una percepci n real ; aparece co mo co n -
secuenci a de co n d i ci o n es ambi ental es def i ci entes (f al ta de l uz ),
del cansanci o , en sndromes co nf usi o nal es, tras l a t o ma de txicos
(sinestesias po r al uci ngenos), co mo co nsecuenci a del estado de
ni mo (i l usi ones catatmicas) o por sugestin (parei dol i as).
Al u ci n o s i s (al uci naci n parci al ): se p er ci be si n que exi sta un o bj eto
real , pero se conserva un j ui ci o de real i dad co r r ecto (se cr i ti ca l a
experi enci a); o r i enta haci a un o r i gen orgni co (exgeno), si endo
muy espectacul ares las al uci no si s vi sual es i nd uci d as po r LSD, l a
al uci no si s audi ti va al cohl i ca o las debi das a l a epi l epsi a del l bul o
t emp o r al (ol f ati vas); se p r o d uce por al teracin de l os rganos recep-
tores (acf enos, sndrome de mi emb r o f antasma), o de l a cortez a
sensori al (tumores, migraa, pri vaci n sensori al vi sual en el sndro-
me de Charl es- Bonnet).
Al u ci n aci n (MIR 98- 99F, 1 66) (al uci naci n psi cosensori al o verda-
dera): es toda percepci n carente de un o bj eto que l a cause que es
vi vi d a por el paci ente co mo real , puesto que si exi ste d ud a o crtica
de su i mp o si bi l i d ad , sera una al uci no si s. El paci ente l a sita en
el espaci o exteri or (f uera de l a cabez a); p ued e o cur r i r en muchas
enf ermedades psiquitricas (desde el estrs postraumtico a las d e-
menci as) y en muy di versas mo d al i d ad es.
Ps eu do al u ci n aci n (al uci naci n psquica o f al sa): percepci n si n
o bj eto y si n crtica de l a mi sma que se sita en el espaci o i nteri o r
(dif cil es de di f erenci ar de otros procesos mental es); segn l os aut o -
res cl si cos, las p seud o al uci naci o nes son las tpicas de l a esqui z o -
f reni a, pero en l a prctica pocas veces se p ued en di f erenci ar de las
al uci naci o nes.
Segn su cual i d ad , se d i sti nguen al uci naci o nes:
Au di ti vas : son las ms f recuentes de l a esqui z o f reni a (p. ej . : al uci -
naci ones i mperati vas en f o r ma de rdenes), pero posi bl es tambi n
en l os trastornos af ecti vos. Las al uci naci o nes tpicas (schnei deri a-
nas) de l a esqui z o f reni a son voces que hacen co mentar i o s sobre
la co n d uct a del paci ente, man t i en en conversaci ones o repi ten l os
pensami entos de ste en vo z al ta (MIR 0 2- 0 3, 1 0 7 ).
Vi s u al e s : tpicas de l os trastornos orgnicos (delirium) y de l os txi -
cos; por ej emp l o , en el delirium tremens (en d o n d e son tpicas las
mi cr o z o o p si as, en d o n d e el paci ente ve i nsectos o pequeos an i -
mal es desagradabl es) (MIR 99- 0 0 , 1 48), po r al uci ngenos (psicod-
l i cas), etc.
Tcti les : caractersticas de l a intoxicacin por coca na y anf etami nas
(la sensacin de que pequeos i nsectos l e recorren l a pi el , l l amada
tambin f ormi caci n (de ho r mi ga en latn) o sndrome de Magn an .
Ol fati vas y gu s tati vas : tpicas de l as cri si s epil pticas del l bul o
t emp o r al (cri si s unci nadas); tambi n en l a depresin psictica (ol or
a p o d r i d o , a "muer t o ").
Cen es ts i cas (somticas) y ci nes ts i cas (de mo vi mi en t o ): en l a es-
qui z o f r en i a ( mo vi mi en t o de l os rganos).
HAY UNA PERCEPCIN REAL?
(pero deformada)
ILUSIN
Ej.: pareidolia
NO
Cmo es el
JUICIO DE REALIDAD?
Cri ti ca l a ex p er i en ci a
(La p er s o n a se d a cuen t a d e q u e
l o q u e l e s uced e es f al so )
Al uci n o s i s
Ej : al uci n o si s al cohl i ca,
acf eno s, m i e m b r o f an t as ma
ORI ENTA A ORGANI D AD
e
No cr i t i ca el t r as t o r n o p er cep t i v o
(Est ab s o l u t amen t e c o n v en c i d o
d e q u e l o q u e p er ci b e es real )
D n d e se sita l a p er cep ci n errnea?
En el espacio
EXTERIOR
Al uci naci n
(VERDADERA o
PSICOSENSORIAL)
P. ej . : delirium tremens, et c.
INTERIO
Pseud o al uci n aci n
(al uci naci n FALSA o
PS QUI CA)
P. ej . : es qui z o f r en i a
Figura 1 9. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales
Al gunas f ormas especi al es de l os trastornos percepti vos son las si gui entes:
He au to s co pi a: vi si n de un o mi smo desde el exteri or o en un es-
pej o (f enmeno del d o bl e); se asoci a a l esi ones del cuer p o cal l o so ,
a estados de i ntensa angusti a, a la despersonal i z aci n y a las exp e-
ri enci as cercanas a l a muerte.
Al uci naci o nes asoci adas al sueo, a su i ni ci o (hi pnaggi cas) y al des-
pertar (hi pn o pmpi cas ): suel en ser vi sual es (o audi ti vas); se ven en la
narcol epsi a, pero co n ms f recuenci a aparecen en personas sanas.
Image n ei dti ca: visin de f o r ma i n vo l un tar i a de un aco n t eci mi en t o
suced i d o en el pasado al cerrar l os o j o s.
Me tamo r f o ps i as : son di storsi ones de l a f o r ma y del tamao de l os
o bj eto s, tpicas de l esi ones que af ectan a la regin o cci p i t al ( mi -
graa co n aura o cci p i t al o s ndrome de Al i ci a en el pas de las
maravi l l as).
Po l i o p a: visin de imgenes ml tipl es en un h emi camp o en l esi o-
nes del l bul o o cci p i t al .
Lo s del i r i o s s o n tr as to r n o s del co n te n i do del pe n s ami e n to . Los del i ri o s
(deas del i rantes) son creenci as f al sas, i rrebati bl es a la l gica, basadas
en una i nf erenci a errnea de l a real i dad.
Hay que d i f er en ci ar entre i deas del i rantes pr i mar i as (MI R 98- 99F,
1 7 0 ) y s e cu n dar i as (o d el i r o i d es), que son secundari as a otra p at o -
loga psiquitrica u orgni ca, co mo las i deas d el i r o i d es tpicas de l os
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
trastornos af ecti vo s (MI R 97 - 98, 34), creyndose en ese caso que d e-
ri van de l a def ormaci n que el estado de ni mo, cl ar amen t e patol -
gi co (depresin o man a), hace sobre l os procesos co gn i t i vo s (i deas
de r ui n a, cul p a o en f er med ad en l a depresi n; i deas de gr and ez a, en
l a man a).
Co mo o cur r e co n las al uci naci o nes, l os del i ri o s no son excl usi vos de
las enf ermedades psicticas, ni exi ste t amp o co una buena correl aci n
entre el tema del d el i r i o y l a enf er med ad responsabl e (MI R 0 0 - 0 1 , 1 49).
S p ued e verse, co mo en l a esqui z o f r eni a, que las ideas del i rantes sue-
l en ser meno s el aboradas que en l os cuadro s del i rantes crni cos (en
l os cual es l os del i ri o s son si stemati z ados), versando sobre temas ms
extraos (del i ri os bi z arro s, co mo l os de i nf l uenci a o co n tr o l por parte
de terceras personas).
En l a gnesis del d el i r i o i ntervi enen di f erentes mecani smo s psicol gicos,
si endo el ms f recuente la i n ter pr etaci n del i r an te de sucesos que han
o cur r i d o en real i dad (p. ej . : creer que a un o l e persi guen al ver que l a
gente habl a en vo z baj a a su al rededor en una bi bl i o teca); en l a esqui -
z of reni a se descri be co mo tpico el mecani smo de la per cepci n del i -
r ante, en la que tras una percepci n no r mal aparece espontneamente
co n total cl ari dad una dea del i rante cuya conexi n co n l o p er ci bi d o es
absurda (p. ej . : creer que un o es el Mes as tras ver a dos pj aros cruz ar
el ci el o). Sin embargo , pueden aparecer percepci ones del i rantes en cua-
dros manacos y en psi cosi s debi das a enf ermedades neurol gicas.
Los tr as to r no s del cu r s o y de la f o r ma del pen s ami en to son l os si gui entes:
En l e n te ci mi e n to (retardo, br adi p si qui a): se ve en estados depresi -
vos; en casos extremo s se l l ega al mut i smo .
Ace l e r aci n (taqui psi qui a): es la transicin rpida de las i deas,
guar d an d o conexi n entre el l as; el extr emo es l a f uga de ideas
(pensami ento sal ti grado), en la que se observan asoci aci ones po r
aso nanci a; i n d i cat i vo de man a (tambin en delirium agi tados).
Per s ever aci n : d i f i cul t ad para cambi ar de tema ante un n uevo est-
mul o ; se da en demenci as y en esqui z of reni as resi dual es.
Di s gr egaci n (descarri l ami entos, asoci aci ones l axas): f l uj o de ideas
en el que se sal ta de un tema a o tr o si n rel acin entre el l os. En las
f o rmas graves, el di scurso es i n i n tel i gi bl e (ensal ada de pal abras);
t pi co de l a esqui z o f r eni a.
In co he r e n ci a: prdida de la cap aci d ad de establ ecer rel aci ones gra-
mati cal es correctas entre las pal abras; se ve en l os trastornos men t a-
les orgnicos (demenci as, delirium).
Tan ge n ci al i dad: i n cap aci d ad para al canz ar el o bj et i vo del pensa-
mi en t o .
Ci r cu n s tan ci al i dad: p ensami ento detal l i sta, l l eno de co mentar i o s
accesori os, pero que al f i nal al canz a su o bj et i vo (en personal i dades
obsesi vas y epi l epto i des).
Bl o qu e o s : interrupcin del curso del p ensami ento (dif cil de d i f er en -
ci ar del r o bo del pensami ento ).
Ne o l o gi s mo s : creaci n de una nueva pal abra por combi naci n o
por adscri pci n de un n uevo si gni f i cado a una anti gua.
3.2. Esquizofrenia
Clnica
La esqui z o f r eni a es una enf er med ad crni ca y deteri o rante que se ca-
racteri z a por al teraci ones del pensami ento , de l a co n d uct a y del l en -
guaj e. El paci ente co n f r ecuenci a ti ene una apari enci a extraa, des-
cui d a su aspecto f sico y se muestra retrado so ci al mente. En la f ase
aguda (brote psictico), se p r o d uce una prdida de co ntacto co n l a
real i dad (MIR 0 7 - 0 8, 1 63), p r ed o mi n an d o l os del i ri o s y las al uci n aci o -
nes, mi entras que en las fases prodrmi ca y resi dual , a pesar de haber
otros sntomas, es po si bl e preservar un co r r ecto j ui ci o de l a real i dad. Es
muy l l amati va l a al teracin de l a af ecti vi dad (i napr o pi ada, apl anada) y
l a preservacin de l a memo r i a y de l a ori entaci n.
Episodio
psictico Recada
Tr e ma Fas e r es i du al
(inicio del brote)
Duracin:
DSM CIE
< 1 m PSICOSIS BREVES PSICOSIS AGUDAS
1- 6m ESQUIZOFRENI- forme ESQUIZOFRENIAS
> 6 m ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIAS
Figura 20 . Evolucin de la esquizofrenia
Para habl ar de esqui z o f r eni a, l a DSM exi ge una duraci n (i n cl uyen d o
todas las f ases: prdromos +psi cosi s aguda + f ase resi dual ) superi or a
seis meses, abar cand o necesari amente un p er i o d o de sntomas psi c-
ti cos de cerca de un mes (sal vo que el tr atami ento sea ef i caz y abo r -
te esta sintomatol oga antes de cump l i r se el mes), as co mo una cl ara
repercusin del trastorno en el f un ci o n ami en t o so ci al , acadmi co o
l aboral del paci ente (MIR 0 0 - 0 1 , 1 53). Se p ued en di sti ngui r tres f ases:
Fas e pr o dr mi ca: en l os meses previ os al br o te psictico es po si bl e
enco ntr ar pequeos cambi o s de la per so nal i dad, co n aban d o n o de
acti vi dades soci al es, r etr ai mi ento , i r r i t abi l i d ad , pasi vi dad, etc. El p a-
ci ente puede tambi n quej arse de mol esti as fsicas vagas o mostrar
inters en acti vi dades hasta entonces p o co habi tual es en l (rel i -
gi n, o cul t i smo , f il osof a).
Fas e ps i cti ca (brote): de f o r ma ms o meno s rpida aparecen al tera-
ci o nes del p ensami ento tanto en su co n t en i d o (del i ri os de persecu-
ci n e i nf l uenci a, ideas de ref erenci a) co mo en el curso (bl o queo s,
neo l o gi smo s, deteri o ro de la cap aci d ad de abstraccin) o en l a f o r -
ma (ensal ada de pal abras, disgregacin, asoci aci ones l axas, eco l a-
l i a, t an gen ci al i d ad , perseveracin). Tambi n son muy f recuentes las
al teraci ones de la percepci n (al uci naci o nes, sobre t o d o audi ti vas).
La co n d uct a se desorgani z a de f o r ma muy l l amati va, p ud i en d o mo s-
trar caractersticas catatnicas (ri gi dez crea o catal epsi a, agi taci n,
ecosntomas, o p o si ci o n i smo ). El i n i ci o del bro te psictico se d en o -
mi n a cl si camente "t r ema".
Fas e r e s i du al : en el l a destacan l as al ter aci o nes de l a af ect i vi d ad
(i n ap r o p i ad a o ap l an ad a, co n f al ta de r eact i vi d ad ), acompaadas
de i ntenso r etr ai mi ento soci al y de p ensami ento o de co n d uct a ex-
traos (otorgan un si gni f i cado pecul i ar a las cosas ms habi tual es).
Los sntomas se han cl asi f i cado de muchas maneras, pero l a divisin
que ha t en i d o ms xito ha si do l a de N. Andreasen, que d i vi d e l os
sntomas en "po s i ti vo s " (f enmenos que aparecen co mo co nsecuenci a
de l a enf er med ad y no son parte de l a exp er i enci a no rmal ) y sntomas
"n e gati v o s " (propi edades no rmal es del f un ci o n ami en t o psi col gi co
34
Psiquiatra
que se deteri o ran por l a af eccin) (MIR 0 8- 0 9, 1 64 ; MI R 0 7 - 0 8, 1 57 );
l os sntomas posi ti vos respo nden mej o r a l os antipsicticos, al estar
ms rel aci o nado s co n l a hiperf uncin dopami nrgi ca que aparece en
esta en f er med ad . Reci entemente, se han i n t r o d uci d o antipsicticos
"at pi cos" (cl o z ap i na, ri speri do na, o l an z ap i n a, etc. ), capaces quiz de
l ograr ci erta mej ora de l os sntomas "negati vo s", cuya f isiopatol oga
p er manece oscura (serotoni na, no r adr enal i na, interaccin entre d i f e-
rentes neurotransmi sores).
POSITIVOS NEGATIVOS
Concepto
"De novo", no presentes
en la experiencia normal
Prdida de una funcin
psicolgica normal
Sinnimos
Productivos, "psicticos",
"activos"
Deficitarios, residuales
Caractersticas
De curso breve, agudos
Fciles de identificar y
valorar
Gran acuerdo entre
diferentes entrevistadores
Recuerdan a los de
"primer rango" de
Schneider
Crnicos, estables en el
ti empo
Difciles de valorar
Discrepancias entre
entrevistadores
Recuerdan a los
"primarios" de Bleuler
Escalas BPRS, PSE, SADA, etc. PANSS, SANS
Ejemplos
Alucinaciones
Delirios
Catatona
Conductas extraas
Disgregacin
Pobreza del lenguaj e
Apl anamiento afectivo
Asociabilidad,
anhedonia
Dficit de atencin
Afecto inapropiado
Tabla 23. Clasificacin de N. Andreasen de los sntomas esquizofrnicos
Subtipos
En f unci n del t i p o de sntomas que p r ed o mi n en , se d i f er enci an (segn
l a DSM) las si gui entes f o rmas de esqui z o f r eni a:
Par an o i de: es l a ms f recuente; est d o mi n ad a por l os del i ri o s y las
al uci naci o nes, casi si empre rel aci o nado s co n l a persecuci n y co n
l a i nf l uenci a de terceras personas sobre el paci ente; es l a f o r ma de
co mi en z o ms tardo, la que p r o d uce un meno r d eter i o r o f un ci o n al
y la que ti ene una mej o r respuesta al tr atami ento .
De s o r gan i z ada (hebef rni ca): est mar cad a p o r l as al t er aci o n es
graves de l a co n d uct a (aspecto f si co extrao, desi nhi bi ci n,
desorgani z aci n) y de l a af ect i vi d ad ( i n ap r o p i ad a); es l a f o r ma
de i n i ci o ms p r eco z (ad o l escenci a) y l a de p eo r pronsti co (MI R
0 4 - 0 5 , 1 5 8).
Catatn i ca: el sndrome catatni co co mp l et o se caracteri z a por
(MIR 0 9- 1 0 , 1 53):
- Al te r aci n gen er al de la ps i co mo tr i ci dad: es el aspecto que ms
l l ama l a atenci n; puede verse tanto i n mo vi l i d ad (con catal epsi a
o f l exi bi l i d ad crea, posturas extraas, estupor) co mo agitacin
(i nd ep end i ente del ento r no ), si n propsito aparente.
- Ne gati vi s mo e xtr e mo o mu ti s mo : acti vo (con resi stenci a a la
movi l i z aci n) o pasi vo (ausenci a de respuesta a las rdenes).
- Po s tu r as y mo vi mi e n to s an o r mal e s : estereoti pi as, mani eri smo s,
muecas.
- Eco s n to mas : eco l al i a, eco p r axi a, eco mi mi a.
Desde l a apari ci n de l os antipsicticos, se ha co n ver t i d o en l a f o r-
ma ms rara, r esp o nd i end o adems de manera f avo r abl e al trata-
mi en t o co n TEC.
In di fe r e n ci ada: si l os paci entes muestran caractersticas de vari os
subti pos.
Res i du al : se di agno sti ca cuan d o , despus de un ep i so d i o esqui z o -
f rnico (del t i p o que sea), desaparecen l os sntomas po si ti vo s, pero
persi sten l os sntomas negati vos.
Existen otras f ormas ms suj etas a discusin, co mo las si gui entes:
Es qu i z o f r e n i a s i mpl e : en la que, en ausenci a de sntomas psicticos
po si ti vo s, se desarrol l aran de manera gradual e i nsi di osa sntomas
negati vos (retrai mi ento soci al y l aboral ), co n escasa respuesta emo -
ci o n al (MIR 98- 99, 1 64).
Par afr en i a (tar d a): su i n i ci o ti ene l ugar pasados l os 4 5 aos de
ed ad ; cursa co n del i ri o s y co n al uci naci o nes muy abi garradas y co n
escaso deteri o ro de la p er so nal i dad; ho y se co nsi deran f o rmas tar-
das de l a esqui z o f reni a (paranoi de) (MI R 0 5- 0 6, 1 58).
Epidemiologa
Los f actores que se han de tener en cuenta en la epi demi ol og a de la
esqui z o f reni a son l os si gui entes:
Ri es go de pade ce r l a:
- El 1 % en la pobl acin general (preval enci a- vi da) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 4 ).
- Se di scute si l a i n ci d en ci a ha d i smi n ui d o en las l timas dcadas
(actual mente l os casos son 1 5- 20 / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/ ao).
- La agregacin f ami l i ar :
> 1 2 %en f ami l i ares de p r i mer gr ado .
> 4 0 %en hi j os de ambo s padres esquiz of rnicos.
> 5 0 %en gemel o s monoci gti cos.
> El 8 0 %carece de padres/ hermanos enf ermo s.
- Se han en co n t r ad o al gunas f ami l i as en las que l a enf er med ad se
transmi te asoci ada a d eter mi nad o s cr o mo so mas (5, X), pero no
se ha p o d i d o repl i car en estudi os general es.
Edad de i n i ci o , s e xo y r az a:
- Debuta al go ms temprano en hombres (1 5- 25 aos) que en muj eres
(25- 35 aos); el 9 0 %de los casos aparecen entre los 1 5- 45 aos.
Sntomas Caractersticas
PARANOIDE
Psicticos:
Alucinaciones
Delirios
La ms frecuente
Inicio ms tardo
Mej or respuesta
a la medicacin
Mej or pronstico
HEBEFRNICA
O DESORGANIZADA
Desorganizados:
Incoherencia
Comportamiento
infantil
Afecto pl ano
Risa inapropiada
La ms precoz
Poca respuesta
a la medicacin
Peor pronstico
Ms deterioro
CATATNICA
Catatnicos (motores):
Estupor o agitacin
Negativismo
Rigidez (catalepsia)
Muy poco frecuente
Buena respuesta al TEC
Poca respuesta a
antipsicticos
RESIDUAL Negativos
Final comn de muchos
pacientes
INDIFERENCIADA Mezcla de varios subtipos
SIMPLE Negativos
Nunca ha habido"brotes"
Dudas sobre su validez
Tabla 24. Tipos clnicos de esquizofrenia
35
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
- No hay di f erenci as si gni f i cati vas en la i n ci d en ci a entre sexos,
raz as, grupo s tnicos, cl ases soci al es o grupos cul tural es, aun -
que se estudi a si p ued e ser ms al ta en i nmi grantes durante l a
p r i mer a generaci n (MIR 0 9- 1 0 , 1 49).
Facto r e s es taci o n al es :
- Existe un aumen t o de l a i n ci d en ci a en l os naci do s en l os meses
fros (enero- abri l en el hemi sf er i o no rte y j ul i o - sep ti embr e en el
sur), l o que se ha r el aci o n ad o co n una p o si bl e i nf ecci n vi ral
materna d ur ante el segundo tri mestre de l a gestacin.
Etiologa
Los f actores que i nf l uyen en l a etiol oga de la esqui z o f reni a son l os
si gui entes:
Facto r e s genti co s (vase apartado de Epidemiologa): el f actor de
mxi mo ri esgo para padecer esqui z o f reni a es tener un f ami l i ar de
p r i mer grado af ectado de la enf er med ad (el 7 0 - 8 0 % de l a vari an-
z a del ri esgo de tener esqui z o f r eni a se debe a f actores genticos),
si endo una de las enf ermedades psiquitricas en las que l a hereda-
bi l i d ad es ms al ta, a pesar de que al tratarse de una herenci a p o l i -
gni ca co mp l ej a no se hayan p o d i d o i denti f i car genes co n ut i l i d ad
en la predi cci n del ri esgo.
Al te r aci o n e s bi o qu mi cas :
- La hi ptesi s do pami n r gi ca establ ece que una excesi va acti vi d ad
de este neurotransmi sor, demo strada por un aumen t o del nmero
de receptores co n hi persensi bi l i dad de l os mi smo s, mayo r co n -
centraci n de d o p ami n a y su metabo l i to (cido homovan l i co) en
LCR, sera l a responsabl e de al gunos de l os sntomas "p o si ti vo s",
sobre t o d o de l os psicticos (al uci naci ones y del i ri os).
- En el o r i gen del resto de l os sntomas de l a en f er med ad , se trata
de i mp l i car a otros neurotransmi sores co mo l a sero to ni na (apo-
yada por el ef ecto serotoninrgico de l os al uci ngenos y el ef ec-
to antiserotoninrgico de l os antipsicticos atpicos), la no r a-
d r enal i na (sobre t o d o en l a f o r ma parano i de) o l os ami noci dos
co mo el GABA (hay di smi nuci n de neuronas gabargicas en el
h i p o camp o ).
Facto r e s s o ci al es y ambi e n tal e s :
No exi sten f actores soci al es o ambi ental es que p r o vo quen es-
qui z o f r en i a; l a presenci a de un exceso de enf ermo s en ni vel es
soci oeconmi cos baj os (p. ej . : en pobl aci n "si n ho gar") se ex-
p l i ca por un proceso de prdida de habi l i dades soci al es y l abo -
ral es secundar i o a l a enf er med ad que condi ci onar a una p o br e
integracin en l a so ci edad y co n el l o una prdida de su estatus
soci oeconmi co (hiptesis del descenso soci al ).
- Co mo sucede en muchas enf ermedades psiquitricas crni cas y
deteri orantes, se ha demo str ado que l os paci entes son muy sensi -
bl es a l os aco nteci mi ento s estresantes co mo co nsecuenci a de sus
di f i cul tades para manej ar las emo ci o nes; un o de l os ms estudi a-
dos es l a tensin vi vi d a dentro de la p r o p i a f ami l i a ("emoci n ex-
presada") que suel e pro vo car el aban d o n o del tratami ento f ar ma-
col gi co, aumen t an d o el ri esgo de suf ri r una descompensaci n
de la enf er medad; se ha demo strado una reducci n en el nmero
de recadas medi ante la util iz acin de psi coterapi a f ami l i ar .
Neu r o pato l o g a:
- Se han evi d en ci ad o al teraci ones en el f un ci o n ami en t o de l os
l bul os f rontal es, tanto en pruebas neuropsicol gicas co mo en
pruebas de neur o i magen f un ci o n al (descenso de la perf usin en
el SPECT, h i p o met abo l i smo en PET) (Fi gura 21 ).
Figura 21 . PET de un paciente esquizofrnico
- Los sntomas psicticos se r el aci o nan co n un aumen t o de la ac-
t i vi d ad dopami nrgi ca en l os gangl i os bsal es, detectados en
tcnicas de n eur o i magen f un ci o n al , que se revi erte co n el trata-
mi en t o co n antipsicticos (antidopaminrgicos).
- Hay di l ataci n del tercer ventr cul o y de l os ventrcul os l ateral es,
prdida de l a asimetra cerebral n o r mal y cambi o s en l a d ensi -
d ad n eur o n al .
Existe di smi nuci n del tamao de al gunas regi ones cerebral es
(h i p o camp o , amgdal a, ci rcunvol uci n p ar ah i p o camp al ), co n
af ectaci n en al gunos casos de l os gangl i os bsal es (que con-
cuer d an co n l a presenci a de mo vi mi en t o s ano rmal es en p aci en -
tes que n un ca han t o mad o antipsicticos).
Otr o s hal l az go s an o r mal e s : se encuentr a desi nhi bi ci n en l os mo -
vi mi en t o s sacdi cos ocul ares e i n cap aci d ad para la persecuci n
vi sual l enta en cerca del 5 0 - 8 0 % de l os paci entes, que tambi n se
ha o bservado en sus f ami l i ares de p r i mer grado no esquiz of rnicos.
Este hal l az go podra usarse en el f ut ur o co mo mar cado r de la enf er-
med ad , pues estos mo vi mi en t o s son i ndependi entes del t r at ami en -
t o f armacol gi co y del estado cl ni co. Much o s paci entes presentan
si gnos fsicos y neurol gicos "men o r es" que se r el aci o nan co n una
po si bl e al teracin del desarro l l o i ntr auter i no e i mp l i can un peor
pronstico (MI R 0 8- 0 9, 1 63).
Vulnerabilidad
(factores predi sponentes)
i : r
GENTICA
Dao
obsttrico
Estrs
(factores desencadenantes)
Txicos
Infecciones
virales
Enfermedades
neonatales
Esquizofrenia
Problemas
psicosociales
Figura 22. Model o de vulnerabilidad- estrs en la esquizofrenia
3 6
Psiquiatra
Tratamiento
Act ual men t e, se consi dera o bl i gato r i a l a conj unci n del tr atami ento
f armacol gi co y del psi col gi co.
El abordaje psicolgico
Debe i n cl ui r psi co terapi a i n d i vi d ual y grupal para el co n o ci mi en t o
de l a enf er med ad (psi coeducaci n) y el tr atami ento de l os p r o bl e-
mas emo ci o nal es que acarrea, as co mo terapi a de f ami l i a para el
ap r endi z aj e de tcnicas de comuni caci n desti nadas a d i smi n ui r l a
"emoci n expresada". Se ha d emo str ad o un mej o r cump l i mi en t o
del tr atami ento f armacol gi co y una di smi nuci n del nmero de
recadas cuan d o se usan ambo s abordaj es.
Las med i d as de rehabi l i taci n psi col gi ca (tcni cas de resol uci n
de p r o bl emas y de co n t r o l del ni vel de al erta) y so ci o l abo r al (cen-
tros de rehabi l i taci n l abo r al , centros de da, pi sos y tal l eres p r o -
tegi dos) sup o n en un o de l os pi l ares en el t r at ami en t o p si co so ci al ,
buscan d o l a i ntegraci n del p aci en t e en l a so ci ed ad y p er mi t i en d o
evi tar l a hospi tal i z aci n p r o l o n gad a en un buen nmero de p a-
ci entes.
Frmacos Antipsicticos (AP)
Reci ben tambi n el n o mbr e de neurol pticos (por l a al ta f r ecuenci a
de ef ectos extrapi rami dal es) o tr anqui l i z antes mayores (por l a sedaci n
que al guno s de el l os p r o d ucen). Los mo d er n o s AP carecen en gran
med i d a de esa t o xi ci d ad neurol gica, po r l o que se evi ta el n o mbr e
"neurol pti co" y se habl a de antipsicticos tradi ci o nal es o tpicos y de
antipsicticos mo d er no s o atpicos.
In di caci o n e s : p r i n ci p al men t e se emp l ean para el t r at ami en t o de
l os trastornos psi cti cos, sobre t o d o de l a esqui z o f r en i a, p ud i en d o
usarse tambi n en todas aquel l as enf er med ad es en las que apa-
rez can sntomas psi cti cos, cual qui er a que sea su o r i gen (psi cosi s
af ecti vas, psi cosi s txi cas, psi cosi s secundari as a enf er medades
neurol gi cas o sistmicas) y en otras enf er med ad es mdi cas o p si -
qui tri cas.
y co n aumen t o de p r o l act i n a (ya que el p r i n ci p al i n h i b i d o r de
l a l i beraci n de sta a ni vel de l a hipf isis es p r eci samente l a
d o p ami n a). Los ms usados son el h al o p er i d o l y la f l uf en aci n a
(MI R 98- 99F, 1 65 ).
En f unci n de l a dosi s necesari a para al canz ar el ef ecto anti psi -
cti co, se cl asi f i can en AP- t de al ta p o tenci a o i nci si vos (se usan
a dosi s baj as, si endo su p r i n ci p al ef ecto secundar i o l os ef ectos
extrapi rami dal es) y de baj a p o tenci a o sedantes (se ut i l i z an a
dosi s al tas). En estos l timos, l a el evada dosi s que hay que ad mi -
ni strar (debi do a su baj a po tenci a) hace que aparez can ef ectos
secundari os d ebi d o s al bl o queo de otros si stemas de neuro trans-
misin (muscar ni co, adrenrgi co, hi stami nrgi co,. . . , co mo co n
l os anti depresi vos triccl icos). Sin embar go , cuan d o se emp l ean
dosi s equi val entes en p o tenci a, l a ef i caci a es si mi l ar en to do s l os
f rmacos de este gr up o .
Hipotensin, sedacin, aumento de peso
Menos extrapiramidales
CLORPROMACINA
S
E
D
A
N
T
E
S
HALOPERIDOL
Potencia (bloqueo D2)
I
N
C
I
S
I
V
o
s
Extrapiramidales
PRL
Figura 23. Tipos de antipsicticos clsicos
Se o bt i en e una mej ora si gni f i cati va en cerca del 7 0 %de l os p aci en -
tes tratados (f rente al 2 5 %que respo nden a pl acebo ), sobre t o d o de
l os sntomas "p o si t i vo s" (al uci naci o nes, del i ri o s).
1 . Esquizofrenia y trastornos delirantes
2. Episodios manacos (en la fase aguda)
3. Depresiones psicticas y agitadas o con ideas suicidas (j unto a antidepresivos)
4. Otros:
Sndrome de Giles de la Tourette
Corea de Hunti ngton
Delirium
Agitacin extrema
Hipo incoercible y vmitos por quimioterapia (clorpromacina)
Coadyuvante en el tratamiento del dol or crnico (levomepromacina)
Tabla 25. Indicaciones de los antipsicticos
Cl as i fi caci n :
- An ti ps i cti co s t pi co s (AP- t): f o r man un gr up o heterogneo en
cuan t o a su estructura qu mi ca, p er o homogneo en l o ref e-
rente a su mecan i smo de acci n. Bsi camente, son antago ni s-
tas co mp et i t i vo s de l os receptores dopami nrgi cos D2, cap a-
ces po r tanto de r educi r ef i caz men t e l a sintomatol oga de las
psi cosi s al i n h i bi r l a act i vi d ad dopami nrgi ca; si n embar go el
b l o queo D2 est aso ci ad o co n sntomas ext r ap i r ami d al es (SEP)
Tpicos Antpicos
Frmacos
Hal operidol
Zucl opentl xol
Pimocide
Flufenacina
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Clorpromacina
Levomepromacina
Sulpiride
Ziprasidona
Sertindol
Aripiprazol
Paliperidona
Efectos
Bloqueo D2
Otros bl oqueos (Ach.
NA, N)
Bloqueo D2
Bloqueo 5HT2a
Otros bl oqueos (Ach.
NA, N)
Accin
Mej oran sntomas
positivos
Mej oran sntomas
positivos y negativos
Efectos extrapiramidales Intensos
Menores (sobre todo
clozapina y derivados)
Tabla 26. Clasificacin de los antipsicticos
An ti ps i cti co s at pi co s (AP- a): l os AP- a surgi ero n i n i ci al men t e
co mo opci n para:
> Los paci entes resistentes a l os AP- t.
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
> En aquel l o s casos en l os que p r ed o mi n a cl ar amente l a si n-
tomatol oga "n egat i va" (apata, i ndi f er enci a, aso ci abi l i dad),
pues sta apenas responde a l os AP- t (i ncl uso p ued en agra-
varl a).
> En aquel l o s paci entes en l os que l os f rmacos tradi ci o nal es
les p r o vo can graves ef ectos extrapi rami dal es, por la baj a tasa
de ef ectos de este t i p o de l os AP- a. Se cree que este perf i l de
acci n se debe a su ef ecto sobre receptores dopami nrgi cos
di sti ntos del D2 (D3 , D4) y sobre otros si stemas de recepci n
(serotoninrgico, f un d amen t al men t e).
La cl o z ap i n a f ue el p r i mer o ; acta med i ante el bl o queo de d i -
versos receptores dopami nrgi cos ( D 1 , D2, D4) y de vari os re-
ceptores serotoninrgicos; es el antipsictico co n men o r tasa
de ef ectos extr api r ami dal es pero p r o d uce un 1 - 2%de casos de
agranul o ci to si s (MI R 97 - 98, 31 ), l o que o bl i ga a co ntro l es he-
matol gicos seri ados y restri nge su uso (paci entes resistentes a
otros AP, paci entes co n graves SEP). Adems, ti ene numero so s
ef ectos secundari os deri vados de bl o queo s antihistamnicos, an -
ticol inrgicos y antiadrenrgicos.
En l os l timos 1 5 aos han ap ar eci do otros AP- a (ri speri dona,
o l an z ap i n a, serti ndo l , z i p r asi do na, queti ap i na, ar i p i p r az o l , ami -
sul pri de, p al i p er i d o na) que co mbi n an bl o queo s dopami nrgi cos
y serotoninrgicos, p r o d uci en d o meno s sntomas ext r ap i r ami d a-
les y si n el ri esgo de neutr o p eni a de la cl o z ap i n a; si n embar go ,
aun que su sup er i o r i d ad sobre l os AP- t queda cl ara, est po r d e-
mostrar que su ef i caci a al cance a l a cl o z ap i n a.
Po co a p o co se han do i mp o n i en d o co mo f rmacos de p r i -
mera el ecci n en el t r at ami en t o de l a esqui z o f r en i a y de otras
psi cosi s.
Ya hay f o rmas parenteral es de al gunos AP- a (ri speri dona de ac-
ci n p r o l o n gad a, o l an z ap i n a, z i p r asi d o na y ar i p i p r az o l de ac-
ci n rpida). Su p r eci o l l ega a ser ci en veces superi or al de l os
AP- t y al guno s aspectos de su t o xi ci d ad (aumento de peso co n
sndrome metabl i co secundar i o , car d i o t o xi ci d ad ) han p r o vo ca-
d o que se cuesti o ne su uso en determi nadas p o bl aci o nes (sobre
t o d o , en anci anos).
Q RECUERDA
Existen otros frmacos que producen de f orma idiosincrsica (no depen-
diente de dosis) agranul ocitosis, como los antitiroideos, el metamiz ol o
el cl oranf eni col .
Us o cl n i co : en l a act ual i d ad , se suel e ut i l i z ar de p r i mer a el ec-
ci n un anti psi cti co at pi co (sal vo l a cl o z ap i n a, po r el ri esgo de
agr an ul o ci t o si s). El t i emp o de espera antes de co nsi d er ar que el
f rmaco no es ef i caz l l ega a seis u o ch o semanas para l os snto-
mas "p o si t i vo s", y hasta seis meses para l os sntomas "n egat i vo s".
Al gun o s autores r eco mi en d an p r o bar co n do s o tres AP d i sti n to s,
f o r z an d o l as dosi s al mxi mo t o l er abl e, antes de co nsi d er ar al
p aci en t e co mo "r esi stente" (que es cuan d o se pl antear a el uso de
cl o z ap i n a).
Co n vi en e adems asegurar el cump l i mi en t o del tr atami ento (MIR
0 6- 0 7 , 1 61 ) antes de co n cl ui r que el f rmaco no es ef i caz , pues ms
del 8 0 %de l os paci entes aban d o n a el mi smo en al gn mo men t o
si endo el i n cump l i mi en t o teraputico l a p r i n ci p al causa de ausenci a
de ef i caci a de ste (MIR 0 1 - 0 2, 1 52).
No es f cil d et er mi n ar el gr ad o de cump l i mi en t o , d ad o que l os
ni vel es pl asmti cos no se co r r el aci o n an co n l a ef i caci a y de p o co
si rven l os mar cado r es cl si cos de "i mpregnaci n neurol pti ca"
(aumen to de p r o l act i n a, apari ci n de SEP,. . . ) co n l os mo d er n o s
anti psi cti cos.
Si hay buena respuesta, se busca l a dosi s m ni ma ef i caz en l a que se
man t i en e al paci ente:
- Entre un o y dos aos, si es su p r i mer ep i so d i o (brote) (MIR 99- 0 0 ,
1 49).
- Ci n co aos, si es una recada.
- En l os casos de ml tipl es recadas puede ser necesari o p r o l o ngar
el tr atami ento ; el tr atami ento i n d ef i n i d o co n AP es el p r i n ci p al
f acto r de ri esgo para el desarro l l o de di sci nesi as tardas, por l o
que, en aquel l o s paci entes que se mantengan asintomticos d u-
rante much o s aos debera i ntentarse l a reducci n progresi va y
l a reti rada posteri or del tr atami ento , aun que l amentabl emente
esos paci entes son una minora po r l o que la mayora de l os
paci entes t o man estos med i camen t o s durante dcadas.
Pueden usarse antipsicticos "d ep o t " (preparaci ones i n tr amuscul a-
res de l iberacin retardada) en aquel l o s casos de paci entes "mal
cump l i d o r es".
Se han d emo st r ad o i nef i caces o pel i grosas l as tcni cas de "n eu-
rol epti z aci n rpi da" (con dosi s i . m. muy al tas en l os p r i mer o s
das) y l as tcni cas de t r at ami en t o i n t er mi t en t e; para l os paci entes
resi stentes a t o d o t i p o de t r at ami en t o , o co n p r o bl emas de t o l er an -
ci a po r l os ef ectos ext r ap i r ami d al es, l a cl o z ap i n a es el f rmaco de
reserva.
Efecto s s e cu n dar i o s : l os anti psi cti cos tpicos p r o d ucen una gran
var i ed ad de ef ectos secundari o s, destacando l os neurol gi cos. Co n
f r ecuenci a, l os paci entes ref i eren co mo causa del aban d o n o del
t r at ami en t o la mal a tolerancia al mi s mo (Tabl a 27 ) (MI R 99- 0 0 F,
1 7 4).
AGUDOS SUBAGUDOS TARDOS
Inicio Das Semanas Aos
Tipo Distonas Parkinsonismo Acatisia Discinesias
Clnica
Crisis oculgiras
Torticolis
Temblor
Acinesia
Rigidez
Inquietud
Corea facial
Distonas focales
1 5% graves
Factores de riesgo
Jvenes
Varones
AP tpicos "incisivos"
Dosis altas
AP tpicos "incisivos"
Dosis altas
Dao cerebral
Ancianos
Muj eres
Dao cerebral
Trastornos afectivos
Anticolinrgicos
Tratamiento
Anticolinrgicos
parenterales
(biperideno)
Anticolinrgicos
orales
Amantadina
BZD
R- bloqueantes
Clozapina
Tetrabenacina
Tabla 27. Efectos extrapiramidales de los antipsicticos (MIR 0 5- 0 6, 1 64 ; MI R 0 2- 0 3 , 1 0 9)
3 8
Psiquiatra
D-2
Antipsicticos clsicos:
sedantes e incisivos
Efecto antipsictico
Efectos extrapiramidales
Aumento de PRL
D-2
antiACH M-1 H-1 a-2
\
Sequedad de boca Sedacin Hipotensin
Visin cercana borrosa Aumento del apetito Ortostatismo
Estreimiento y del peso
Retencin urinaria
Confusin mental
Figura 24. Efectos adversos de los antipsicticos clsicos
Los antipsicticos atpicos p er mi ten o bvi ar al guno s de l os ef ectos
secundari os (sobre t o d o l os extrapi rami dal es), mej orndose quiz
el cump l i mi en t o (MIR 0 7 - 0 8, 62). Un o de l os ef ectos secundari os
ms graves es el l l amad o sndrome neurolptico maligno (tambin
l o p ued en causar otras sustanci as co n acci n dopami nrgi ca, co mo
l a coca na, el l i t i o , l a car bamaz ep i na o al gunos anti depresi vos) (MIR
0 0 - 0 1 , 1 47 ): se caracteri z a po r l a combi naci n de graves sntomas
extrapi rami dal es (ri gi dez , aci nesi a o di sci nesi a), hi p er ter mi a al te-
raci ones autonmi cas (taqui cardi a, l abi l i d ad de l a TA. sudoraci n,
pal i dez ) y cambi o s en el estado mental del paci ente (conf usin,
estupor, co ma) (MI R 99- 0 0 F, 235); se desarrol l a de f o r ma rpida
(al canz a su mxima i ntensi dad en 24- 7 2 horas) en rel aci n co n el
i n i ci o del tr atami ento co n antipsicticos o co n un aumen t o de la d o -
sis (aunque pueda aparecer en cual qui er mo men t o y co n cual qui er
dosi s).
Si se di agnosti ca tarde, i mp l i ca una mo r tal i d ad el evada (1 5 - 20 %),
debi da al dao muscul ar masi vo (detectabl e por el aumento de la
CPK y de otras enz i mas muscul ares, l a l eucoci tosi s, etc. ) que puede
co n d uci r al f racaso renal por mi o gl o bi n ur i a. El tratami ento es f un d a-
mental mente de soporte, util iz ndose la br o mo cr i p t i n a (agoni sta do-
paminrgico que se usa, f undamental mente, en l os casos l eves y/ o en
los que la ingesta oral es posi bl e) y tambin el dantro l ene (rel aj ante
muscul ar di recto , pref erentemente en l os casos graves y/ o co n ingesta
oral i mposi bl e).
TEC : l a terapi a el ectr o co nvul si va se uti l i z a en l a esqui z o f reni a en
casos muy co ncreto s:
- El sndrome catatni co.
- La coexi stenci a de depresin grave o de el evado riesgo de sui ci di o.
La resi stenci a del bro te a l os AP (una vez co mp r o b ad o el cump l i -
mi ento ).
Curso y pronstico
La mayor a de l os paci entes ti ene un curso caracteri z ado po r reca-
das ms o menos habi tual es y una l enta progresin haci a el estado
resi dual ; el nmero de recadas y su i ntensi dad suel e descender en
la edad adul ta.
No hay que meno spreci ar el p o tenci al sui ci da de estos paci entes
(un 4 0 %l o i ntenta y un 4 - 1 0 %l o co nsuma), que p ued e deberse a
al uci naci o nes "i mp er at i vas" (voces que les o r denan matarse), pero
que co n mayo r f r ecuenci a se debe a l a co exi stenci a de depresin
(depresin postpsictica, sobre t o d o en l a esqui z o f reni a parano i de),
en paci entes j venes, en sus pri mero s brotes y d ur ante las semanas
posteri ores a un al ta ho spi tal ari a.
Pr o n s ti co : es una enf er med ad que p r o d uce un el evado grado de
di scapaci dad en l a mayora de l os casos, aun que el pronstico gl o -
bal es ms f avo r abl e en las muj eres (por el i n i ci o ms tardo). Se
suel e aceptar la "regl a de l os ter ci o s": 1/ 3 de l os paci entes ti ene un
rel ati vo buen pronstico (capaces de f un ci o n ar de f o r ma autnoma
en l a soci edad), 1/3 posee un pronstico i n t er med i o (con necesi dad
de so po rte para su integracin soci al ) y 1/3 muy mal pronstico
(preci sando co n f r ecuenci a recursos resi denci al es a l argo pl az o)
(MIR 0 3 - 0 4 , 6).
Previos a la aparicin de la enfermedad:
- Adaptacin social
- Inteligencia
- Personalidad
- Antecedentes familiares
Relacionados con el debut de la enfermedad:
- Edad de inicio (sexo)
- Dx. y tto. precoz: forma de inicio, sntomas predominantes
- Factores desencadenantes: estrs psicosocial, txicos
- Sntomas atpicos: afectivos, confusionales
Evolutivos:
- Respuesta/ resistencia al tto.
- Sntomas deficitarios negativos
- Recadas
Tabla 28. Factores pronsticos de la esquizofrenia
3.3. Trastorno delirante
crnico o paranoia
Epidemiologa
El trastorno del i rante crni co ti en d e a presentarse en suj etos de ms de
4 0 aos de edad, co n l i gero p r ed o mi n i o del sexo f emen i n o .
Se descri ben p o bl aci o nes de especi al ri esgo (sordos, i nmi grantes, p r e-
sos, personas co n baj o ni vel soci oeconmi co) y una cl ara asoci aci n
co n rasgos ano rmal es de perso nal i dad (suspi caci a, desco nf i anz a, hi -
persensi bi l i dad al rechaz o de l os dems). No hay agrupaci n f ami l i ar
(es espordi co).
Clnica
Cu r s o : co n vi en e estar atento a l os sntomas prodrmi cos de una
recada (aumento de l a i n qui et ud , agi taci n, depresi n, i n so mn i o ),
por l a p o si bi l i d ad de reaj ustar l a dosi s del antipsictico y cortarl a de
f o r ma rpida.
Es una f o r ma p o co f recuente de psi cosi s caracteri z ada por la presenci a,
co mo casi ni co sntoma, de un d el i r i o bi en si stemati z ado y mo no te-
mti co, que p r o d uce una reacci n emo ci o n al l gica en el paci ente,
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
pues casi si empre cree que est si endo p er j ud i cad o po r al guna ci r cun s-
tanci a, pero que apenas se acompaa de deteri o ro psi col gi co (todo
el d eter i o r o es "so ci al "). Se i ni ci a de f o r ma i nsi di osa, si n una ruptura
biogrf ica cl ara ("desarrol l o") (MIR 0 1 - 0 2, 1 53).
TR. DELIRANTE ESQUIZOFRENIA
Prevalencia Rara (0 ,0 3%) Frecuente (1%)
Personalidad previa Paranoide
Normal
(esquizoide en pocos)
Inicio Insidioso (aos) Agudo (meses)
Forma de evolucin Desarrollo Proceso
Deterioro
de la personalidad
Escaso Grave
Caractersticas
del delirio
Sistematizado.
De persecucin,
de celos, etc.
No sistematizado
De control
o influencia
Alucinaciones Raras (interpretaciones) Frecuentes
Respuesta
al tratamiento
Escasa
Al go mej or
(sntomas positivos)
Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia (MIR 01-02, 153)
Cl si camente, se sostena l a ausenci a de al uci naci o nes en estos p aci en -
tes aun que en ocasi ones no es f cil deter mi nar si el paci ente presenta
i l usi ones o si las al teraci ones percepti vas van ms al l (p. ej . : en l os
del i ri o s hi pocondr acos o en al guno s del i ri o s de persecuci n).
Los pri nci pal es temas son l os si gui entes:
De per s ecu ci n (el ms f recuente).
De ce l o s (sndrome de Ot el o ): se ha r el aci o nad o co n el al co h o l i smo
(cel o ti pi a al cohl i ca), aun que en l a actual i d ad esta rel aci n no se
d ef i end e.
De en fer medad/ s o mti co (o psi cosi s hi pocondr aca mo no si nto -
mti ca): por ej emp l o , el d el i r i o d er mat o z o i co seni l de Ek bo m (con
mayo r i n ci d en ci a en muj eres), que es l a creenci a de estar i nf estado
de parsitos se d i ce que responde caractersticamente al p i mo ci d e
(AP- t).
De gr an de z a/ me gal o man aco (co mo el de D o n Qui j o t e) (MIR 0 3-
0 4 , 3).
De amo r e s (sndrome de Cl er ambaul t o erotomana): se da ms en
muj eres (Cl enn Ci se en Atraccin fatal).
Curso y pronstico
El curso es crni co, si endo muy rara l a so l i ci tud de tr atami ento (suel en
ser personas del en t o r n o del paci ente qui enes l e traen a co nsul ta por
al teraci ones de l a co nducta) y l a adhesin al mi smo po r la escasa co n -
ci enci a de en f er med ad .
A l argo p l az o , l a mi t ad de l os paci entes se recuperan y un 2 0 %ms
exp er i menta al guna mej ora; las f ormas de i n i ci o ms agud o y de corta
duraci n, de co mi en z o en l a j uven t ud , en las muj eres y co n presenci a
de f actores preci pi tantes sugi eren mej o r pronstico. Un 3 0 %de l os
paci entes no exp er i menta mo d i f i caci o n es en su d el i r i o .
Tratamiento
Es f un d amen t al co nsegui r una rel acin de co n f i an z a co n el enf er mo . El
tr atami ento de el ecci n son l os antipsicticos; d ebi d o a la po ca co n -
ci enci a de l a en f er med ad , no suel en ser buenos cump l i d o r es (es nece-
sari o usar f o rmas depo t), y adems, co mo l os ef ectos secundari os les
p r o vo can recel o , es co n ven i en t e empl ear dosi s mo deradas e i ni ci ar el
tr atami ento co n dosi s baj as.
Se co nsi gue cal mar las al teraci ones de l a co n d uct a que son la p r i n ci p al
causa de i ngreso, pero no se el i mi n a el d el i r i o , que no suel e desapare-
cer; si endo ms f recuente que se mi t i gue o "encap sul e", p er mi t i en d o
as un f un ci o n ami en t o no r mal del suj eto.
3.4. Trastorno esquizoafectivo
El t r ast o r n o esqui z o af ect i vo es una categor a muy d i scut i d a. En el
DSM, se co n si d er an en el l a a l os paci entes que cump l en to d o s l os
cr i ter i o s para l os do s di agnsti cos (trasto rno af ect i vo r ecur r ente y es-
qui z o f r en i a), mi entr as que en l a cl asi f i caci n i n t er n aci o n al (CIE- 1 0 ),
esta categor a l l ega a i n cl ui r a l os paci entes co n cuad r o s man acos
o depresi vo s en l os que ap ar ecen s ntomas i n co n gr uen t es co n su es-
t ad o de ni mo.
La f o r ma esqui z o af ecti va "bi p o l ar " est muy prxima en pronstico e
hi stori a f ami l i ar al trastorno af ecti vo bi p o l ar , mi entras que l a "d ep r esi -
va" parece ms cercana a l a esqui z o f r eni a. En cual qui er caso, el p r o -
nstico es i n t er med i o (entre ambo s ti po s de trastornos) y el tr atami ento
se real i z a co n una combi naci n de TEC, antipsicticos, estabi l i z adores
del ni mo y anti depresi vos.
3.5. Otros trastornos psicticos
Tr as to r n o e s qu i z o f r e n i f o r me y tr as to r n o ps i cti co br eve: ambo s
trastornos se d i f er enci an de la esqui z o f reni a en l a duraci n (de un
da a un mes en el trastorno psictico breve, de un mes a seis meses
en el trastorno esqui z o f r eni f o r me), en l a mayo r f r ecuenci a de f ac-
tores preci pi tantes (reacti vi dad al estrs psicol gico) y en el mej o r
pronstico.
Las psi cosi s breves suel en aparecer en paci entes co n trastornos de
l a p er so nal i dad (l mites o histrinicos); son tpicas de i nmi grantes y
presos; l os paci entes ti enen un f un ci o n ami en t o premrbi do rel ati va-
mente buen o ; el i n i ci o y el f i nal son bruscos, co n buena respuesta a
l os antipsicticos.
Suel en acompaarse de sntomas af ecti vos o co nf usi o nal es.
La hi stori a f ami l i ar suel e ser negati va para l a esqui z o f r eni a.
En el trasto rno esqui z o f r eni f o r me, el pronstico est med i ad o po r
l os f actores ya descri tos para la esqui z o f r eni a, estando las f o rmas
de "buen pronsti co" ms cerca de l os trastornos esqui z o af ecti vo s
que de l a esqui z o f r eni a. Las f o rmas de "mal pronsti co" t i en d en a
acabar cump l i en d o cri teri os para l a esqui z o f reni a en al gn ep i so d i o
sucesi vo.
Tr as to r n o ps i cti co co mpar ti do (folie a deux): co n este n o mbr e, se
descri ben aquel l o s casos raros en l os que una persona (excepci o nal -
mente ms de una) co mi en z a a presentar sntomas psicticos que
se supo ne l e han si do i n d uci d o s por l a co n vi ven ci a co n un paci ente
4 0
Psiquiatra
psictico (suel e ser su parej a u o tro f ami l i ar ), que l l amamo s "i n d uc-
t o r ". Por def i ni ci n, el co n t en i d o de l os sntomas es idntico y se
d i ce que stos desaparecen en el i n d uci d o al separarl e del i nducto r ,
aun que se han descri to casos de persi stenci a.
El i n d uct o r puede ser un esquiz of rnico (es l o habi tual por su mayo r
preval enci a), un p ar ano i co (por l a mayo r cr ed i bi l i d ad de sus d el i -
ri os), un depresi vo del i rante o i ncl uso padecer una d emen ci a co n
sntomas psicticos.
Epi demi ol gi camente, se encuentra que el i n d uci d o suel e ser mu -
j er, co n un ni vel i ntel ectual , cul tur al o econmi co baj os y escasos
co ntacto s soci al es.
NOMBRE
Capgras
(del irio de dobl es)
Cl erambaul t
(del i ri o
de enamorami ento)
Cotard
(del irio ni hi l i sta
o de negacin)
Ekbom
(del irio
de parasitosis)
^
Frgoli
(del irio
de transformacin)
_^
Kretschmer
(del irio sensitivo
de referencia)
CONTENIDO
El paciente cree que
unos conocidos han
sido sustituidos por
unos dobl es.
Idnticos fsicamente,
que quieren daarle
El paciente defiende
que una persona
est enamorada de
l, sin reconocerlo
pblicamente por
motivos sociales
El paciente niega
su existencia
o el f uncionamiento
de sus rganos
El paciente cree que
sufre una infestacin
por parsitos,
aportando muestras
cutneas que cree
son "huevos" de los
mismos
El paciente cree
que un perseguidor
toma el aspecto de
distintas personas
de su entorno
El paciente cree
que hablan de l,
ridiculizndole o
cuestionando su
comportami ento
ENFERMEDAD
TIPICA
Esquizofrenia Paranoia Depresiones
psicticas
Paranoia Esquizofrenia Paranoia
Depresin
Tabla 30 . Cuadros delirantes con nombre propio
Casos clnicos representativos
Muj er de 58 aos, que vi ve sola, co n antecedentes de HTA y artri ti s r eumato i de, co n
buen contr ol far maco lgi co . Pr esenta al uci naci o nes audi ti vas y cenestsi cas, co n
i deas deli rantes de per j ui ci o co n los veci no s y de co nteni do msti co- reli gi oso, de 4
mes es de evo luci n. Cul sera el di agnsti co ms pr obable?
1 ) D emen c i a f r o n t al .
2) S n d r o me co n f us i o n al agud o .
3) Dep r esi n d el i r an t e.
4) Esqui z o f r en i a d e i n i ci o tard o.
5) Psi co si s psi cgena.
MI R 0 5 - 0 6 , 1 5 8 ; RC: 4
Un paci ente psi cti co, en tr atami ento co n medi caci n neurolpti ca, r efi er e s ens a-
ci n subj eti va de i nqui etud. En la explo r aci n, se ve que es i n capaz de r elaj ar se, va
y vi ene por la co ns ulta, alter na entr e sentar se y levantar se, y cu an do est de pi e, se
bal an cea de pi er na a pi er na. El cu adr o des cr i to sera co mpati bl e co n el si gui ente
tr astor no i nduci do por fr macos:
1 ) Par k i n s o n i s mo .
2) S n d r o me neuro l pti co mal i g n o .
3) S n d r o me d e p i er n as i n qui et as.
4 ) Di sto n a agud a.
5) Acat i s i a.
MI R 0 5 - 0 6, 1 6 4 ; RC: 5
Un o de los si gui entes cr i ter i o s NO co r r es po n de al di agnsti co de tr as to r no pa-
r an o i de:
1 ) Es un d el i r i o b i en s i s t emat i z ad o .
2) Pr esenta un a c o n d u c t a r gi da.
3) Li ger o d et er i o r o d e l a p er s o n al i d ad .
4 ) Co mp r o baci n d e l a r eal i d ad acus ad amen t e d i s t o r s i o n ad a.
5) Ad ap t aci n so ci al f r ust r ad a p o r el si st ema d el i r an t e.
MI R 0 1 - 0 2, 1 5 3 ; RC: 4
Un j o ven de 27 aos llega a Ur genci as co n protrusi n de lengua y es pas mo de tor-
si n de cuel l o . Un fami li ar que le aco mpaa slo sabe deci r que r eci entemente tuvo
un br eve i ngreso psi qui tri co y le han puesto un tr atami ento i nyectable. En esta
si tuaci n, el di agnsti co ms pr o bable es :
1) T et an i a.
2) Di sto n a agud a i n d u c i d a p o r neuro l pti co s
3 ) T r as t o r n o p o r an s i ed ad agud a.
4 ) Co r ea d e H u n t i n g t o n .
5} T r as t o r n o p o r si mul aci n .
MI R 99- 0 0 F, 1 7 4 ; RC: 2
Un paci ente de 30 aos de edad pr es enta fi ebre de 40 C, taqui car di a y alter aci n
del ni vel de co n ci en ci a. Ti en e antecedentes de es qui z o fr eni a y est en tr atami ento
co n neurolpti cos. La explor aci n neurolgi ca mu es tr a si gnos de afectaci n extra-
pi r ami dal. El resto de la explor aci n fsi ca si n i nters. TC cr aneal , punci n lumbar ,
radi ografa de trax y analti ca de o r i na, no r males . El hemo gr ama mues tr a l eu co ci -
tosi s y la bi oqumi ca sangunea, elevaci n mar cada de la creati ni n- ki nasa(CK). Cul
es el di agnsti co ms pr o bable?
1 ) Men i n go en cef al i t i s vi r al .
2) En d o car d i t i s b act er i an a.
3) Mi o p at a txi ca p o r neuro l pti co s.
4 ) S n d r o me neuro l pti co mal i g n o .
5) Shock spti co.
RC: 4
4 1
Psiquiatra
Orientacin
MIR
04.
TRASTORNOS POR SUSTANCIAS
r
Aspectos esenciales
Es un t ema d e gr an
i mp o r t an ci a, p er o d e f ci l
es t ud i o , en p ar t e p o r ser
el t ema ms "md i co " d e
t o d a l a Psi qui atr a, y en
p ar t e p o r q u e l as p r egun t as
se agr up an en tres txi cos
( al co h o l , o p i ceo s, co ca n a) y
en cuat r o asp ect o s co n cr et o s
(i nto xi caci n o so br ed o si s,
ab s t i n en ci a o desi nto xi caci n,
co mp l i caci o n es md i cas y
psi qui tri cas d el c o n s u mo
cr n i co y t r at ami en t o d e
rehabi l i taci n o p r even ci n
d e reca das). Mer ece l a p en a
co n st r ui r se un esquema-
r es umen d e estos asp ect o s
p ar a ut i l i z ar l o en l o s r ep aso s.
(T) Pr e gu n t as
- MI R
- MI R
- MI R
- MI R
- MI R
- MI R
- MI R
- MI R
- MI R
- MI R
- MI R
- MI R
- MI R
- MI R
0 9 - 1 0 , 1 3 0
0 8 - 0 9 , 1 66, 2 5 3
0 7 - 0 8, 6 0 , 1 3 8, 1 65
0 6 - 0 7 , 1 5 7 , 1 63
0 5 - 0 6, 222
0 3 - 0 4 , 2, 7 3
0 2 - 0 3 , 1 0 , 1 0 6
0 1 - 0 2, 1 5 6, 1 5 9, 2 5 4
0 0 - 0 1 , 1 4 6
0 0 - 0 1 F, 1 64 , 1 6 6
99- 0 0 F, 1 7 2
98- 99, 1 5 8, 1 6 0
98- 99F, 1 7 2
97 - 98, 3 6, 2 5 2
[~T"[ Dependencia de una sustancia es un patrn desadaptativo prol ongado (al menos 1 2 meses) de consumo
de una sustancia que produce tol erancia, abstinencia o prdida de control sobre el ti empo, la cantidad o el
momento de consumo.
[~2~] Los principal es marcadores analticos del consumo excesivo de al cohol son el VCM el evado y el aumento de
la CCT, si bien la prueba ms especfica es el aumento de la CDT.
|~3~] Los al cohol ismos secundarios se rel acionan con trastornos depresivos, algunos trastornos por ansiedad (p-
nico, f obia social , TEPT) y algunos trastornos de la personal idad (antisocial , lmite).
[~4~| El consumo excesivo de al cohol es una definicin epidemiolgica cuantitativa: consumo de al cohol por
encima de 25 g/ da en muj eres y 40 g/ da en hombres, o cuando el al cohol supone un 2 0 %o ms de las
caloras totales de la dieta.
Qfj La intoxicacin aguda tpica carece de tratamiento especfico; en la intoxicacin idiosincrsica ("borrachera
patolgica") se produce un cuadro de agitacin grave, tras el consumo de una cantidad mnima de al cohol .
rp~| La encefalopata de Werni cke es un cuadro de i ni ci o agudo que se debe al dficit de tiamina (B,) en i n-
dividuos desnutridos, predispuestos genticamente (dficit de transcetolasa); no siempre son alcohlicos
(mal nutriciones de otros orgenes).
Siempre existen alteraciones ocul omotoras, sntomas cerebelosos y delirium. Se trata con tiamina, pudi endo
progresar un trastorno amnsico de Korsakoff (amnesia antergrada reciente), que no suele revertir, pese al
tratamiento con Br
j~7~] La abstinencia del al cohol es potencial mente mortal . Sus formas ms graves cursan con sntomas confusio-
nales (delirium tremens). El tratamiento consiste en un soporte mdico en UCI (hidratacin, vitaminas del
grupo B) y en el uso de BZD.
("3"] Pueden aparecer convul siones generalizadas tnico- clnicas durante la abstinencia que se manej an con
BZD a corto pl az o y no necesitan tratamiento anti comi ci al posteriormente.
[9] El pri nci pal opiceo legal es la herona, su sobredosis o intoxicacin es potencial mente mortal y se trata con
nal oxona; muy tpica es la trada: coma, pupil as miticas y depresin respiratoria.
|Tq] El sndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no debe tratarse de f orma urgente si no existe
al guna otra enf ermedad asociada.
Suelen usarse los opiceos (metadona o propoxif eno) por va oral ; otra opcin es el tratamiento sintomtico
con agonistas a- 2- adrenrgicos (cl onidina), analgsicos (AINEs), antidiarreicos, sedantes (benzodiacepinas,
antipsicticos sedantes).
La metadona es el tratamiento ms eficaz para prevenir recadas en estos pacientes, reduciendo las conse-
cuencias mdicas y legales del consumo de opiceos cl andestinos.
[Tq La cocana es un estimul ante y probabl emente sea el txico con una expansin mayor en los ltimos aos.
Suele consumirse por va nasal o inhal atoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora).
(JJJ Su intoxicacin tiene un el evado riesgo vascular (crisis hipertensiva, arritmias, isquemia) y suele acompaar-
se de psicosis; es la pri nci pal causa de muerte por drogas ilegales.
pj~2~j El cannabis es la sustancia ilegal ms f recuentemente consumida. Acta a travs de un sistema endgeno (sis-
tema cannabinoide), proponindose su uso como antiemtico, analgsico, relaj ante muscul ar y orexgeno.
Suele ser la primera droga ilegal en comenz ar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquitrico es la
provocacin de crisis de angustia en pacientes predispuestos.
[T3] La nica anf etamina que se vende de f orma legal en Espaa es el metil f enidato, indicado en la narcolepsia y
en el trastorno por dficit de atencin (adems de su uso excepcional en depresiones resistentes y depresio-
nes seniles con gran astenia).
[T4] Los supl ementos de nicotina, el bupropin (antidepresivo) y la varenicl ina (agonista parcial de los receptores
nicotnicos) son los frmacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.
4 2
Psiquiatra
Los casos cl nicos rel aci onados co n txicos debe ori entarse segn una
regl a muy senci l l a; hay que f i j arse en la direccin pri nci pal de l os snto-
mas; si cl aramente "baj an " todas las vari abl es fisiol gicas y cl nicas slo
podr tratarse de una intoxicacin por un sedante y se podr apl i car el
tratami ento y el antdoto correspondi entes; por el co ntrari o , si l os par-
metros cl nicos "suben ", el caso es ms co mp l ej o ya que puede tratarse
tanto de una intoxicacin por un esti mul ante, co mo de la absti nenci a de
un sedante o i ncl uso podra ser una reacci n adversa ante un al ucin-
geno ; d ad o que las i ntoxi caci ones suel en dar cl ni ca de f o r ma i nmedi ata
y las absti nenci as de f o r ma di f eri da tendramos una f o r ma de separar
ambas posi bi l i dades.
En el MI R nunca ha habi d o probl emas para el egi r de entre las o pci o nes
de la pregunta aquel l a que se aj ustaba mej o r a estas regl as.
4. 1 . Definiciones
Hi po te r mi a
Br adi car di a
Hi po ten s i n
Depr . r es pi r ato r i a
PCR
Es tr ei mi en to
leo par alti co
Pi el pl i da, fra,
s e ca
Se daci n
COMA
BARBI T RI COS
BENZODIACEPINAS
NALOXONA
T t o . si n t o mt i co
FLUMAZENILO
AL<
. COHOL T t o . . si n t o mt i co
T t o . si n t o mt i co
INTOXICACIN POR
SEDANTES
Figura 25. Diagnstico diferencial de las intoxicaciones
Dr o go de pe n de n ci a (OMS): estado psquico y f sico resul tante de l a
interaccin de una dro ga co n el o r gani smo , car acter i z ado por una
co n d uct a que i n cl uye l a tend enci a a co n sumi r l a sustanci a para ex-
peri mentar sus ef ectos o para evi tar las sensaci ones desagradabl es
que p r o d uce su f al ta.
Dr o ga: to da sustanci a f armacol gi camente acti va sobre el SNC, que
puede l l egar a p r o d uci r al teraci ones de l a co n d uct a; i n cl uye drogas
de abuso, med i camen to s, sustanci as qu mi cas, etc. Es necesari o d i -
f erenci ar entre el co n sumo i ntenci o nal (sustanci as de abuso) y l a
exposicin acci dental (toxi nas).
De pe n de n ci a (DSM): patrn desadaptati vo p r o l o n gad o (al menos
1 2 meses) de co n sumo de una sustanci a que p r o d uce tres o ms de
las si gui entes co nsecuenci as:
- To l e r an ci a: es l a necesi dad de aumentar l a dosi s para consegui r
el ef ecto deseado o l a di smi nuci n del ef ecto cuan d o se man t i e-
ne la mi sma dosi s.
- Abs ti n e n ci a: apari ci n de sntomas fsicos o psquicos al dej ar
de co n sumi r l a sustanci a que p r o d uce l a vuel ta a su co n sumo
para co nsegui r al i vi o .
- Consumo durante mayor ti empo o en mayor canti dad de l o deseado.
I ncap aci dad para co ntr o l ar o para i n t er r ump i r su co n sumo , pese
a i ntentar l o .
Empl eo de much o t i emp o para co nsegui r l a sustanci a o r ecupe-
rarse de sus ef ectos.
- Reducci n de las acti vi dades soci al es, l aboral es o de o ci o d ebi -
d o al co n sumo .
- Uso co n t i n uad o , a pesar de co no cer l os p r o bl emas f sicos y ps-
qui co s rel aci o nado s co n l a sustanci a.
Abu s o (DSM): co n s umo p r o l o n gad o (al men o s 1 2 meses) d e una
sustanci a que, a pesar de que i mp o n e el ab an d o n o de o b l i ga-
ci o nes l abo r al es, acadmi cas o domsti cas, p l an t ea p r o bl emas
l egal es, sup o n e un d et er i o r o de l as r el aci o n es i nter p er so nal es o
so ci al es o se hace en mo men t o s en l os que i mp l i ca un p el i gr o f -
si co ; l a CIE l o l l ama "co n s umo p er j ud i ci al " (MI R 0 3 - 0 4 , 2) (Tabl a
31 ).
I NTOXI CACI N POR ESTI MULANTES
ABSTI NENCI A DE SEDANTES
REACCI N ADVERSA A ALUC I NGENOS
'W9
Hipertermia
Taquicardia
Hipertensin
Taquipnea
Nuseas,
vmitos, diarrea
Piel caliente,
roja, sudorosa
Temblor
Contracturas
ROT
Convulsiones
Ansiedad
Intoxicacin = inmediata
Abstinencia = diferida
Figura 26. Diagnstico diferencial de las intoxicaciones
4. 2. Alcohol
Farmacologa del al cohol
El al co h o l de co n sumo habi tual es el al co h o l etl ico (etanol ), aun que
en ocasi ones, paci entes al cohl i cos y sui ci das p ued en to mar otros al -
co ho l es (metl ico, sopropl ico, eti l engl i co l ) much o ms neurotxicos.
Cada gr amo de etanol supo ne 7,1 k cal , que son cal i f i cadas co mo ca-
loras "vac as", al carecer de nutri entes o de vi tami nas, l o que exp l i ca
l a f recuenci a de desnutricin y de df icit vi tam ni cos en paci entes que
abusan de esta sustanci a.
La f rmul a para cal cul ar l os gramos de etanol en una bebi d a es la si -
gui ente:
Gramos OH =
Vol umen (mi) x graduacin x 0,8 (densidad)
1 0 0
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
TOLERANCIA
DEPENDENCIA
Tolerancia cruzada
Se produce entre sustancias
de accin similar
Tolerancia
farmacocintica
Por induccin del metabol ismo;
permite alcanzar niveles de
consumo muy superiores; se
pierde con el dao heptico
Tolerancia
farmacodinmica
Por adaptacin de las clulas
diana (neuroadaptacin); se
relaciona con la flsiopatologa
del sndrome de abstinencia y
con el aumento del consumo,
buscando mantener los efectos
deseados (refuerzo "positivo" de
la sustancia)
Tolerancia
comportamental
Capacidad de mantener un nivel
de actividad baj o los efectos de
la sustancia; suele disminuir con
el consumo crnico por el dao
celular
Tolerancia inversa
Aumento de los efectos
de la sustancia a pesar
de disminuir la dosis; se debe
a la produccin de metabol itos
ms activos que la sustancia
original
Dependencia fsica
(sntomas fsicos)
Muy evidente en los sedantes
(alcohol, opiceos,
benzodiacepinas)
Dependencia
psquica (sntomas
psquicos, sobre todo
el craving o deseo
irresistible de volver
a consumir)
Llamativa en los estimulantes
(cocana, anfetaminas) y en el
cannabis
Dependencia social
Determinada por el ambiente en
el que se mueve el paciente
Todas ellas se relacionan con la dif icul tad para abandonar el consumo, al
intentar evitar los efectos desagradables (refuerzo "negativo" de la sustancia)
y las recadas tras un ti empo de abstinencia (dependencia "social")
Tabla 31 . Formas de tolerancia y de dependencia
Far maco ci n ti ca:
- El al co h o l se absorbe bi en por v a oral ( 2 0 %en el estmago,
8 0 % en el i ntesti no del gado ); tambi n por va i nhal ato ri a y per-
cutnea; se o bt i en en i ndi ci o s pl asmticos en 1 0 mi n ut o s y el
ni vel mxi mo, en una ho ra; l a absorci n aumenta co n l a carbo-
nataci n (bebi das espumosas), co n l a ausenci a de al i mento s y
co n un vaci ami en t o gstrico rpido.
- La distribucin tambi n es buena (i n cl uyen d o la dif usin hema-
toencef l i ca y l a f eto pl acentari a).
- La el i mi naci n extraheptica al canz a sl o un 2- 1 0 %por l a o r i -
na o por l a respiracin (f und amento del test de al co h o l emi a). El
resto es heptica y se real i z a a travs de tres v as:
> Oxi daci n no mi cr o so mal citosl ica (l a p r i n ci p al ): po r l a al -
co h o l deshi drogenasa, que co n sume gran canti d ad de NAD ,
l o que o r i gi na much o s de l os ef ectos txicos del etano l ; si gue
una cintica de o r d en 0 , constante, i nd ep end i ente de l os n i -
vel es pl asmticos, el i mi n an d o 8- 1 2 ml / h.
> Oxi daci n mi cr o so mal (mi no ri tari a), que se acti va co n co n -
centraci o nes al tas de al co h o l ; uti l i z a el NADP, co n l a p o -
si bi l i d ad de autoi nducci n (aumento hasta un 3 0 %) co n el
co n sumo r epeti do .
> Catal asa: en mi to co n d r i as y pero xi so mas; p o co i mp o r tan te
(menos del 2%).
Far maco di n ami a: el etanol acta co mo un depresor inespecf ico
del SNC, exi sti endo un cl ar o ri esgo de potenci aci n co n otros d e-
presores (benz o di acepi nas, anti depresi vos, antipsicticos). El co n -
sumo agudo p r o d uce una "depresi n f un ci o n al ", en p r i mer l ugar
de las f unci o nes corti cal es cerebral y cerebel osa (con "d esi n h i bi -
ci n" co n d uct ual , exci taci n, aumen t o de l a so ci abi l i d ad , euf o ri a);
en canti dades ms el evadas i n d uce sueo y en dosi s an mayores
d ep r i me el centro respi rato ri o y vaso mo to r, p r o d uce h i p o t er mi a y
co n d uce al co ma.
Provoca al teraci ones del sueo: al p r i n ci p i o d i smi n uye la l atenci a
del mi smo y reduce el REM del i n i ci o de la n o ch e co n rebote poste-
ri or (pesadi l l as); tambi n decrece el sueo p r o f un d o y l a cal i d ad de
ste, co n f recuentes despertares (sueo f ragmentado ).
A ni vel somtico, destaca su ef ecto diurtico (i nhi be la l iberacin
de AD H ), cardi o depreso r, h i p o gl ucemi an t e (i nhi be la gl uconeog-
nesis) y mi o r r el aj ante uter i no .
Usos mdicos
Los usos mdi cos del al co h o l son l i mi tad o s, si endo el p r i n ci p al su p o -
der antisptico (mxi mo al 7 0 %de concentraci n); tambi n se usa en
i nto xi caci o nes agudas por al co ho l es no etl icos (para despl az arl os de
su unin a protenas pl asmticas) y para p r o d uci r bl o queo s neural es
(por ej emp l o : administracin i ntraneural en neural gi as del trigmino).
Etiologa del al cohol ismo
Es mul ti f acto r i al e i ntervi enen l os si gui entes f actores:
Facto r e s gen ti co s :
Fami l i ares de p r i mer grado : mul t i p l i can por cuatro su ri esgo.
- Hi j o s de al cohl i cos: mayo r resi stenci a al al co h o l (di smi nuci n
de al teraci ones co nd uctual es o si gnos de i ntoxi caci n, menos
cambi o s de l a secreci n de p r o l acti na o co r ti so l , mayores ni ve-
les de endo rf i nas tras l a administracin de al co h o l ).
- Co nco r d anci a en gemel os: monocigticos 6 0 %, dicigticos 3 0 %.
- Estudi os co n PLFR (Po l i mo rf i smo s de l a Lo n gi tud de Fragmentos
de Restriccin): al teraci ones en el al el o A1 del receptor d o p ami -
nrgico D2.
Facto r es s o ci al es :
- El al co h o l co mo base de las reuni o nes soci al es (un 9 0 %de las
personas ha t o mad o al co h o l al guna vez ).
- Cr i ter i o de "mad ur ez " entre l os adol escentes (un 5 0 %bebe ya
antes de l os 1 6 aos).
Facto r es ps qui co s :
- Bebedor excesi vo regul ar: personal i dades dependi entes y evi tati vas.
- Bebedor excesi vo i rregul ar: personal i dades anti soci al es.
- Al co h o l i smo "secun d ar i o ": surge co mo compl i caci n de una
enf er med ad psiquitrica (trastornos af ecti vos, trastorno de an -
gusti a, f o bi a so ci al , estrs postraumtico, trasto rno l mite de l a
p er so nal i d ad , etc. ).
Facto r es r e l aci o n ado s co n el co n s u mo :
- I n i ci o a l a mi sma edad que l os no al cohl i cos.
- Aumen t o del co n sumo en l a tercera dcada (cuand o l os no al co -
hl icos se mo der an).
- Pri meros pr o bl emas secundari os al al co h o l entre l os 20 y l os 4 0
aos de ed ad .
44
Psiquiatra
PRIMARIO
Aparece antes que otro trastorno psiquitrico:
El ms frecuente (70 - 80 %)
Ms frecuente en varones (1 0 %poblacin) que en muj eres (3- 5%
poblacin)
Dos patrones:
- Bebedor excesivo regular (bebedor social):
> Ingesta diaria, l l egando a tolerar grandes cantidades
> Embriaguez: rara
> Dependencia: muy frecuente (biolgica y psicosocial)
> En pases mediterrneos
- Bebedor excesivo irregular:
> Ingesta episdica de grandes cantidades
> De inicio ms precoz; asociado a impul sividad
> Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicacin grave)
> Dependencia: menor
> En pases anglosaj ones
SECUNDARIO
A consecuencia de una enfermedad psquica
Uso "ansioltico" (depresivos, ansiosos, psicticos) o "estimul ante"
(manacos)
A veces de curso peridico, tras una alteracin del estado de nimo
(dipsomana)
Tabla 32. Tipos de alcoholismo
Problemas relacionados con el al cohol
Los pr o bl emas rel aci o nado s co n el al co h o l son l os si gui entes:
C o n s u mo e xce s i vo de al co ho l (es un co n cep t o epi demi ol gi co):
co n sumo de al co h o l por en ci ma 25 g/ da en muj eres y 4 0 g/ da en
ho mbres, o cuan d o el al co h o l supo ne un 2 0 %o ms de las cal oras
total es de la di eta. El co n sumo excesi vo regul ar p r o d uce to l er anci a
al al co h o l , que es la base para que po ster i o r mente se pueda su-
f ri r una absti nenci a. Co n vi en e estar p end i ente de l os marcadores
cl ni cos y bi oqu mi cos de co n sumo excesi vo para po der preveni r
sntomas absti nenci al es en l os paci entes (MIR 97 - 98, 36).
Abstinencia <> Tolerancia <> Consumo excesivo
Marcadores tiles en grandes pobl aci ones (screening):
- Aumento de la GGT, aumento de la VCM
Marcadores tiles en hepatopatas agudas:
- Aumento de la GOT y de la GPT (GOT/ GPT > 2)
Marcadores tiles en el seguimiento de pacientes alcohlicos:
- Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)
> Muy sensible, muy especfico y rpido (2 semanas)
Tabla 33. Marcadores bioqumicos del consumo excesivo de alcohol
Al co ho l i s mo (es un co n cep t o cl ni co): co n sumo de al co h o l en cual -
qui er canti d ad co mo para p r o d uci r p r o bl emas f ami l i ares, l aboral es,
l egal es o fsicos (i n cl uyen d o sntomas de absti nenci a).
Pr o bl e mas te mpo r al e s as o ci ado s al al co ho l : se ven en casi el 5 0 %
de l os ho mbr es; en las muj eres, ti end e a observarse un co n sumo
o cul t o y en so l i tari o , co n i n i ci o ms tardo que en l os ho mbr es, pero
co n co nsecuenci as fsicas y psquicas si mi l ares.
Trastornos asociados al consumo agudo
In to xi caci n agu da tpi ca: sus ef ectos d ep end en de la al co h o l emi a
al canz ada y de l a to l er anci a ad qui r i d a p r evi amente (f armacoci nti -
ca y f armacodi nmi ca). El tr atami ento es sintomtico (soporte ven-
t i l at o r i o , man ej o de l a h i p o gl ucemi a); si exi ste agitacin extrema,
antipsicticos o BZD; es necesari o vi gi l ar las co mp l i caci o n es (acci -
dentes, h i p o gl ucemi a, h i p o t er mi a, aspiracin de vmi to, sndrome
co mp ar t i men t al ); en casos extremo s ("co ma et l i co") se precisar
soporte ven t i l at o r i o ; la hemodil isis suel e reservarse para i n t o xi ca-
ci ones co n al co ho l es no etl icos (MI R 97 - 98, 25 2).
Niveles de 0,3- 0,4 g/l
Se asocian con desinhibicin conductual ,
disminucin de la atencin y del ti empo
de reaccin, con prdida de precisin
Nivel legal
(Ley de Seguridad Vial)
0,5 g/ l en sangre (0 ,25 mg/ l en aire espirado);
conductores noveles y transportistas 0,3 g/ l
(0 ,1 5mg/ l)
Niveles superiores a 0,5 g/l
Incoordinacin, trastornos de la marcha,
disartria, nistagmo, hipoestesia, clnica
vegetativa (hipotensin, nuseas y vmitos,
sudoracin, etc. )
Ms de 3-4 g/l
Depresin respiratoria, incontinencia
de esfnteres, coma.
Tabla 34. Relacin entre alcoholemia y efectos clnicos
In to xi caci n i di o s i ncr s i ca ("borrachera patol gi ca"): es una grave
al teracin co n d uct ual (agitacin extrema) tras i ngeri r dosi s m ni mas
de al co h o l , co n amnesi a l acunar asoci ada. Supone un sndrome
co nf usi o nal i n d uci d o por el txico en personas predi spuestas (n i -
os, anci anos co n d emen ci a, patol oga previ a del SNC) que no sue-
l en beber de f o r ma habi tual ; el tr atami ento es sintomtico. Es si mi l ar
a las reacci ones paradj icas descri tas co n BZD; en ambo s casos una
sustanci a depresora del SNC p r o d uce cuadros de agi taci n.
Amn e s i a l acu n ar {black- out o p al i mp sest o ): no se r ecuer d a l o
suced i d o d ur an t e l a bo r r ach er a, si n que se haya p er d i d o el co -
n o ci mi en t o en el tr anscur so de l a mi sma, p o r af ectaci n de l a
memo r i a r eci en te; se p ued e ver en el 3 0 - 4 0 % de l os var o nes
ado l escentes que co n sumen al co h o l , aun que es ms f r ecuen t e en
al cohl i cos.
Q RECUERDA
Mientras el dficit de tiamina produce encelopata de Werni cke, el d-
f icit de vitamina causa degeneracin combi nada subaguda de la
mdula.
Trastornos asociados al consumo crnico
Neu r o l gi co s :
- En cefal o pat a de We r n i cke (vase secci n de Neurol og a) (MIR
0 7 - 0 8, 1 65 ; MI R 0 0 - 0 1 F, 1 66): neuropata perif rica: se p r o d uce
en el 5 - 1 5 %de l os al cohl i cos; ti ene causa ml tipl e (df icit de
B,, t o xi ci d ad del etanol o del acetal deh do); p r o vo ca p o l i neur o -
pata mi xt a (sensi ti vomotora) de p r ed o mi n i o di stal (es la p o l i n eu-
ri ti s ms f recuente, sobre t o d o en varones); a veces mej o r a co n la
absti nenci a y co n t i ami n a.
- De ge n e r aci n ce r e be l o s a: en el 1 % de l os casos (por l a mal nutr i -
ci n) es de p r ed o mi n i o ver mi an o (hay al teraci ones de l a postura
y de l a marcha).
- En f e r me dad de Mar chi afava- Bi gn ami : degeneraci n al cohl i ca
del cuer p o cal l o so y de la co mi sur a bl anca anteri o r que cursa
co n d emenci a y co n al teraci ones de l os mo vi mi en t o s.
- Te mbl o r po s tu r al : el dato neurol gi co ms caracterstico es el
t embl o r f i n o di stal , de p r ed o mi n i o en manos y l engua.
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
De me n ci a al co hl i ca: es la p r i mer a causa txica de d emen ci a;
presenta d eter i o r o gener al i z ad o y no reversi bl e (a di f er enci a del
Werni ck e- Ko rsak o f f ).
Mi el i n l i s i s cen tr al po n ti n a, h emat o ma subdural (por cadas),
di l ataci n de l os ventr cul os l ateral es (en el 5 0 %de l os casos es
aparentemente reversi bl es), escl erosi s l ami nar de Mo r el (dege-
neraci n de l a capa IV de l a co rtez a cerebral ), miopata al coh-
l i ca.
Encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakov
Alcoholismo
crnico
2. Sntomas cerebelosos
3. Sntomas confusionales
1. Sntomas oculomotores
Mal n u tr i ci n Dfi ci t B, -
Otras causas
de malnutricin
- We r n i cke > - Ko r s ako v
/
Predisposicin
del paciente
(gentica o adquirida)
Amn e s i a cr ni ca:
- Antergrada
- Memoria reciente
- Capacidad de fijacin
Otr as cau s as del Ko r s ako v:
TCE, ictus, tumores
Figura 27. Sndrome de Wernicke- Korsakov
Ps i qui tr i co s (MI R 0 0 - 0 1 , 1 46):
- "Ps i co s i s " de Ko r s ako ff (trastorno amnsi co): es l a compl i caci n
tpica de una encef al opata de Wer n i ck e, aun que el abuso del
al co h o l no es l a nica causa de trastorno amnsi co (tambin l o
p r o d ucen tumo r es, i ctus, etc. ). Se encuentr an l esi ones di ence-
f l icas (ncl eos do rso medi al es del tl amo) en las tuberosi dades
mami l ares (vi si bl es en RM) y en el h i p o camp o . Hay una al tera-
ci n d esp r o p o r ci o nad a de la memo r i a reci ente (de f i j aci n o an -
tergrada) respecto al resto de f unci o nes. Se preserva l a memo r i a
r emo ta, i nmed i ata y el Cl . La desorientacin no es p o co habi tual .
Puede ir j un t o a conf abul aci n (no aparece tan f r ecuentemente
en las f o rmas no al cohl i cas). Se trata co n t i ami n a (dosi s al tas
durante l argo ti emp o ) co n resul tados p o co esperanz adores (sl o
el 2 5 %de l os casos se recuperan to tal mente).
- Tr as to r n o s ps i cti co s i n du ci do s po r al co ho l :
> Al u ci n o s i s al co hl i ca (MIR 0 1 - 0 2, 1 59): se asoci a tanto al au-
men t o del co n sumo co mo a su di smi nuci n o cese; consi ste
en al uci naci o nes audi ti vas angusti antes (i nsul tos, de co n t e-
n i d o sexual ) co n ni vel de co n ci en ci a n o r mal . Si progresa, se
co mp l i ca co n del i ri o s y co n otras al uci naci o nes.
> Ce l o ti pi a al co hl i ca (cuya rel aci n especf ica co n el al co h o l
es di scuti bl e).
as de absti nenci a, dado que much o s trastornos dependern por
co mp l et o del co n sumo y desaparecern cuan d o ste se i nter r ump a.
Si no f uera as y persi sti eran l os sntomas, se considerara un trastor-
no i nd ep end i ente y se pl anteara un tr atami ento ad ecuad o .
DELIRIUM TREMENS ALUCINOSIS ALCOHLICA
Desencadenante Abstinencia brusca Consumo elevado
Alteracin
de la conciencia
S (delirium) No (conciencia clara)
Alucinaciones
Visuales (microzoopsias)
Escenogrficas
Inducibles
Auditivas (insultos)
Delirio "Ocupacional "
Raro (secundario
a las alucinaciones)
Alteraciones
somticas
Frecuentes No
Mortalidad Alta sin tratamiento Rara
Tratamiento
Asegurar ctes. vitales
BZD, cl ormetl azol
Evitar antipsicticos
Si convulsiones: Mg
Suplementos vitamnicos
Cese del consumo
Hal operidol
Profilaxis
de la abstinencia
Tabla 35. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohlica
Efecto s ter ato gni co s (sndrome al cohl i co f etal ): se pueden p r o d uci r
mal f o rmaci o nes f aci al es (pl i egues ocul ares epicnticos, hi popl asi a de
l os cornetes, def ectos del esmal te dental , etc. ), cardacas (p. ej . : de-
f ectos de l os tabi ques), al teraci ones de l os pl i egues de la man o y de la
mo vi l i d ad arti cul ar, mi cro cef al i a y retraso mental , entre otros.
Apar ato gas tr o i n tes ti n al :
- Es fago : esof agi ti s por r ef l uj o , vari ces po r hipertensin p o r tal ,
sndrome de Mal l o ry- Wei ss por vmitos.
- Es tmago : gastri ti s aguda erosi va (es l a p r i mer a causa de h emo -
rragi a di gesti va en al cohl i cos) y gastri ti s crni ca atrf ica.
- In tes ti n o : es f recuente l a di arrea (por el aumen t o del peri stal -
t i smo o d ebi d o a la exi stenci a de pancreati ti s al cohl i ca) y l a
mal absorci n (l o que j un t o co n l os mal os hbitos nutri ci o nal es
aumenta el ri esgo de hi p o vi tami no si s, sobre t o d o del gr up o B).
- H gado : ms de 4 0 mg/ da p r o d ucen t o xi ci d ad heptica (segn
l a OMS, canti dades mayores de 20 mg/ da):
> Es teato s i s : es la al teracin heptica ms f recuente; son ac-
mul o s grasos en l os hepato ci to s centr o l o bul i l l ar es.
> Hepati ti s : entre las que se encuentr an:
Agu da (l a ms f recuente): aumen t o de las transami nasas
co n co ci ente ASAT/ ALAT (GOT/ GPT) > 2; en l a anatom a
patol gica se ve hi al i na de Mal l o r y.
As i n to mti ca.
Fu l mi n an te : esteatosi s masi va, hemo l i si s e h i p er l i p i d emi a
(sndrome de Zi eve).
Ambo s trastornos mej o r an co n la absti nenci a y co n el tr atami ento
co n antipsicticos (hal o per i do l ).
- Otr o s tr as to r n o s psi qui tr i co s i n du ci do s po r el al co ho l : sndro-
mes depresi vos, al teraci ones del sueo, di sf unci ones sexual es,
trastornos de ansi edad (p. ej . : cri si s de angusti a durante la absti -
nenci a).
En general , ante cual qui er trastorno psiquitrico en un paci ente que
co n sume al co h o l en canti dades el evadas, se r eco mi en d a l a desi n-
toxi caci n del al co h o l y l a reeval uaci n del caso tras vari as sema-
> Ci r r o s i s : en el 1 5 %de l os casos de al cohl i cos crni cos.
- En cefal o pat a po r to cava: es l a causa ms f recuente de al teracin
del SNC en al cohl i cos; buscar sndrome co n f usi o n al , f etor he-
ptico, "flapping" (asteri xi s).
- Pn cr eas : pancreati ti s aguda y crni ca.
Apar ato car di o vas cu l ar :
- Mi o car di o pat a: es l a causa p r i n ci p al de l a mi ocardi opat a d i l a-
tada.
4 6
Psiquiatra
- Ar r i tmi as : taqui car di a paroxstica tras el esf uerz o si n mi o car d i o -
pata ("coraz n del da de f i esta"); arri tmi as en el seno de l a
mi ocardi opat a.
- Hi per ten s i n .
Si s tema hemato po yti co : au-
Q RECUERDA ment del V CM co n anemi a
La hipercapnia tambin puede l eve (si hay dficit co n co mi -
producir asterixis. tante de ci do f l ico, la ane-
mi a ser megal obl stica), l eu-
copeni a y disfuncin de los l eucoci tos (padecen ms f recuentemente
neumonas y TBC), tro mbo ci to peni a (si hay hi perespl eni smo, puede ser
grave) y f al ta de agregacin pl aquetari a; reversibl es con la absti nenci a.
Otr o s r gan o s y s i s temas :
- Endo cr i no lgi cas : hi p er co r - ti so l emi a, d escen so de l a A D H ( i n i -
ci al men t e) co n tendenci a a la sobrehi drata-
cin compensatori a (con el co nsumo crnico), descenso de T4 y T3.
- Ur o gen i tal es : ameno rrea y atrof i a testi cul ar.
Desintoxicacin y sndrome de abstinencia
La absti nenci a aparece al cesar o al d i smi n ui r el co n sumo de al co h o l
y puede suponer un ri esgo vi tal , sobre t o d o si se asoci a a otras co mp l i -
caci ones orgnicas al cohl i cas graves tpicas del al co h o l i smo co mo la
ci rrosi s o l a mi ocardi opat a.
La cl n i ca se i ni ci a entre las ci n co y las d i ez horas de i n t er r ump i r l a i n -
gesta (de hecho , l os al cohl i cos graves se l evantan por l a maana co n
si gnos l eves de absti nenci a). Se observar t embl o r de mano s, hi per-
ter mi a, h i p er acti vi d ad autonmi ca, i n so mn i o co n pesadi l l as, ansi edad,
al teraci ones di gesti vas e i ncl uso cri si s epil pticas; al canz a su mxi mo
a l os dos o tres das, ced i en d o en una semana.
En el 5 % de l os casos, se da el cuad r o ms grave, el delirium tremens
(delirium por absti nenci a al cohl i ca). Cursa co n un sndrome co nf u-
si onal co n desori entaci n, al teraci ones percepti vas, co mo i l usi ones y
al uci naci o nes, co n f r ecuenci a desencadenadas por l a pri vaci n senso-
ri al o "i n d uci bl es" po r el entrevi stador, de gran i ntensi dad y vi venci a
angusti osa, sobre t o d o vi sual es (son tpicas las mi cr o z o o psi as), esceno-
grficas y co mp l ej as.
Tambi n hay del i ri o s ("del i r i o o cup aci o n al ", acti vi d ad mo to r a que re-
p r o d uce l a ocupaci n habi tual del paci ente), i n qui et ud , agi taci n, cl -
ni ca vegetati va (f i ebre, sudoraci n prof usa, taqui car d i a, etc. ) y posi bl es
co nvul si o nes, que son marcadores de gravedad ( 1 0 - 20 %de mo r t al i d ad
si n tratami ento ) (MIR 0 2- 0 3, 1 0 6; MI R 98- 99, 1 58).
El tr atami ento en sus f ormas l eves se p ued e real i z ar ambul at o r i amen t e;
se usan f un d amen t al men t e las benz o d i acep i nas de vi d a med i a l arga
(cl o raz epato o d i az ep am); el l o r az ep am o el cl o met i az o l p ued en em-
pl earse en caso de hepatopata por su corta vi da med i a deri vada de la
ausenci a de metabo l i to s hepticos; en absti nenci as l eves, tambi n se
uti l i z a el ti ap r i d e (antipsictico p o co i nci si vo ), si bi en no o f rece co ber -
tura f rente a posi bl es co nvul si o nes.
En l os si gui entes casos, es necesari o el i n gr es o de l os paci entes, d e-
bi en d o reci bi r cui dado s mdi cos exhausti vos (hi drataci n, vi tami nas
del co mp l ej o B), j un t o co n sedantes (i . v. en el delirium tremens):
S n dr o me de abs ti n e n ci a gr ave: delirium tremens, co nvul si o nes, an -
tecedentes de absti nenci as co mp l i cad as, co n sumo de grandes can t i -
dades de al co h o l .
Si presenta procesos orgnicos o psiquitricos graves que p ued an
descompensarse y po ner en p el i gr o l a vi da del paci ente (ci rrosi s
heptica avanz ada, sangrado di gesti vo reci ente, etc. ).
Si hay probl emas social es acompaantes: ausencia de soporte f ami l i ar.
Las co n vu l s i o n es asoci adas a la absti nenci a al cohl i ca ("ataques del r o n "
o rum fits) son de t i p o general i z ado tnico- cl nico. Dad o que mucho s
paci entes suf ren hi po magnesemi a asoci ada a la desnutricin, la adi ci n
de magnesi o al tratami ento es posi bl e que ayude a preveni rl as; para su
tratami ento se usan las BZD. Los antipsicticos pueden d i smi n ui r el um-
bral para las mi smas por l o que hay que tener especi al cui d ad o cuan d o
se uti l i z an en paci entes al cohl i cos; una vez resuel tas, no es necesari o
tratami ento de man t en i mi en t o co n antiepil pticos (MIR 0 1 - 0 2, 254).
Deshabituacin y rehabilitacin
Un a vez superada l a desi ntoxi caci n (es deci r, una vez pasada l a abs-
ti nenci a), l o que no suel e l l evar ms de dos semanas, l os f rmacos
sedantes no ti enen i ndi caci n en l a mayora de l os paci entes y exi ste
ri esgo de d ep end enci a en el caso de su uso crni co.
Las ter api as ps i co s o ci al e s son l a base del tr atami ento a l argo p l az o
y, entre las ml tipl es vari antes, no hay una opci n cl ar amente mej o r
que otra; as co mo t amp o co es ms ad ecuad o el tr atami ento i ntrahos-
pi tal ar i o que el ambul at o r i o ; en cual qui er caso suel e ser necesari o un
segui mi ento p r o l o n gad o .
El apo yo far maco l gi co (si empre co mo co mp l emen t o de un correcto
abordaj e psi cosoci al ) se ha basado tradi ci o nal mente en l os i nterdi ctores,
f rmacos i nhi bi dores de la aldehdo- deshidrogenasa (en Espaa se venden
el di sul f i ram o ANTABSy l a ci anami da cal ci ca o COLME); p r o ducen,
a los pocos mi nutos de l a ingesta de al co ho l (o i ncl uso tras co mer al i men -
tos co n vi nagre o exponerse a sustancias co mo col oni as o l oci ones) una
acumul aci n de acetal dehdo co n i mportantes ef ectos histaminrgicos
(intensa sensacin de mal estar y de ahogo, nuseas, rubef accin, sudora-
ci n, hipotensin, taqui cardi a, pal pi taci ones, vrtigo, visin borrosa, etc. )
que duran entre 3 0 y 60 mi nuto s; el o bj eti vo es consegui r un aprendi z aj e
basado en la disuasin (no bebo porque s que me va a sentar muy mal);
estos f rmacos estn contrai ndi cados en paci entes co n patologa somti-
ca grave y en embaraz adas; el paci ente ti ene que estar muy mo t i vad o y
dar su co nsenti mi ento ; aun as, a l argo pl az o parecen i nef i caces.
En l os l timos aos, han surgi do nuevos tratami ento s (f rmacos anti-
craving o anti - anhel o) basados en l os avances en neurobiol oga de las
dependenci as; la nal trexo na es el ms ut i l i z ad o y parece d i smi n ui r la
tend enci a a l a recada que se asoci a a l a prdida de co n tr o l tras un
co n sumo p untual (MI R 0 6- 0 7 , 1 57 ); el acampro sato es otros de l os fr-
macos auto ri z ado s para su uso en d ep en d en ci a al cohl i ca, aun que su
ef ecto es escaso. Ot r o s preparados emp l ead o s co mo anticraving aun -
que si n autori z aci n o f i ci al son el ti ap r i de, l os ISRS o l os mo d er no s
anti co nvul si vantes (to p i r amato , gabapenti na).
Pronstico
Si no se aband o na el co n sumo de al co h o l , l a esperanz a de vi da se aco r-
ta 1 5 aos; l a muer te se p r o d uce po r cardiopatas, cnceres, acci dentes
y sui ci d i o . Al ao de tr atami ento , el 6 0 %de l os al cohl i cos de cl ase
med i a man t i en e l a absti nenci a, si endo preci so un segui mi ento estrecho
durante ese ao.
47
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
4. 3. Opiceos
Farmacologa
Los opi ceos son sustanci as deri vadas de l a ad o r mi d er a o amap o l a del
o p i o (Papaver somniferum) o si nteti z adas de f o r ma arti f i ci al que actan
sobre l os receptores del si stema o p i o i d e endgeno. Todos el l os presen-
tan to l er anci a cr uz ad a (en cada t i p o de receptor) y son suscepti bl es de
crear d ep en d en ci a. La herona cl andesti na, que es el opi ceo ms co n -
sumi d o , sl o co n ti en e entre el 5 y el 1 0 %del opi ceo (el resto l o co ns-
ti tuyen adul terantes: l actosa, f ructosa, qui n i n a, estri cni na, f enaceti na,
etctera). En l os l timos d i ez aos, el co n sumo l egal de opi ceos en
Espaa ha d escen d i d o de f o r ma cl ara, en parte, po r una mayo r per cep-
ci n de l os riesgos asoci ados al co n sumo (VI H), y en parte, por cambi o s
en las redes de distribucin mun d i al de sustanci as i l egal es.
AGONISTAS PUROS
Mayores: morfina, herona, meperidina/
petidina, metadona, oxicodona, fentanil o
(el ms potente)
Menores:
- Orales: codena, propoxif eno, tramadol
- Antidiarreicos: l operamida, difenoxil ato
AGONISTAS PARCIALES Buprenorfina
AGONISTAS/ ANTAGONISTAS Pentazocina
ANTAGONISTAS PUROS Naloxona, naltrexona
Tabla 36. Clasificacin de los opiceos segn su actividad
Far maco ci n ti ca:
- Se absorben bi en por v a oral o bi en i ntr amuscul ar mente. La he-
rona se sol a co n sumi r por va endo veno sa pero actual men te
suel e hacerse por v a i nhal ato ri a.
- Ti enen un met abo l i smo f un d amen t al men t e heptico (por co n j u-
gaci n). Sl o una pequea f racci n se el i mi n a en la o r i na (l o que
es til para el test de detecci n).
- El ef ecto es mayo r y ms rpido por v a i. v. , segui da de la v a
i nhal ato ri a.
Far maco di n ami a: uti l i z an receptores del si stema o p i o i d e endgeno
(cuyos l i gandos natural es son encef al i nas, endo rf i nas y d i no r f i na),
exi sti endo tres ti po s:
- p: si tuado en las reas central es del d o l o r e i mp l i cad o en l a an al -
gesi a supraespi nal , el estreimiento y l a respiracin; l o est i mu-
l an las B- endorf i nas y l a mo r f i n a, y es el ms i mp o r tan te en l a
d ep en d en ci a.
- k: en la cortez a cerebral , est i mp l i cad o en el dol or, la respiracin,
la sedacin, l a di uresi s y la regul acin ho r mo nal ; la pentaz oci na es
un agonista/ antagonista que acti va al k, pero bl oquea al u..
- 8: l o cal i z ad o en las regi ones l mbi cas, i mp l i cad o p o si bl emente
en l a anal gesi a; esti mul ad o por p- endorf i nas y encef al i nas.
Usos mdicos
An al ges i a: a di f erenci a de l os anal gsicos "men o r es" (paracetamol ,
AINEs, COX2) no presentan techo anal gsico, por l o que son sus
ef ectos adversos (nuseas, vmitos, estreimiento, sedaci n, h i p o -
tensin, bradi cardi a) l a nica l imitacin de la dosi s mxima. Adems
no ti enen acci n antipirtica por l o que no enmascaran l a f i ebre.
- Para dol ores i ntensos agudos (es p o co ef i caz en dol ores neurge-
nos) y para paci entes co n d o l o r crni co ref ractari o (preparados
oral es de mo r f i n a de l iberacin sosteni da, f entani l o tr ansmuco so
o transdrmico, etc. ).
- En anestesi a i ntravenosa (f entani l o y deri vados).
- En el parto (mep er i d i na parenteral , pues no reduce l a mo t i l i d ad
uteri na al co n t r ar i o que l a mayor a de opi ceos).
- No en el cl i co bi l i ar, pues co ntr aen el esfnter de Od d i (sal vo
qui z l a mep er i d i na).
Edema agud o de pul mn cardi ogni co (mo rf i na).
Anti d i ar r ei co s (l o p er ami d a, d i f en o xi l at o ).
Antitusgenos (code na, d ext r o p r o p o xi f en o ).
Problemas relacionados con los opiceos
Se di f er enci an dos ti pos de adi ctos a l os opi ceos:
El adi cto a me di came n to s : son paci entes co n sndromes do l o ro so s
crni cos (co mo el Dr. House) y prof esi onal es sani tari os (l os em-
pl ean para l a ansi edad, el i n so mn i o ).
El adi cto cl an des ti n o : sl o unos po co s paci entes presentan caracte-
rsticas de trasto rno anti soci al de l a p er so nal i d ad . La mayor a ti ene
un buen ni vel de f un ci o n ami en t o premrbi do y ha real i z ado una
"escal ada" de txicos (tabaco, al co h o l , cannabi s, coca na, opi -
ceos), si endo f recuente l a pol i toxi coman a.
Intoxicacin aguda (sobredosis)
Puede deberse a un i ntento de sui ci d i o o a una sobredosi s acci dental
(por co n sumo de droga de mayo r purez a de l a habi tual o po r cese
t emp o r al del co n sumo y por reducci n de l a to l er anci a ad qui r i d a).
Cursa co n depresin respi ratori a, di smi nuci n del ni vel de co n ci en ci a
y mi osi s (MI R 0 5 - 0 6, 222); es po si bl e que se p r o d uz ca hipotensin,
br aqui car d i a, h i p o t er mi a y muer te por parada cardi o rrespi rato ri a (MIR
0 0 - 0 1 F, 1 64). Hay que di f erenci arl a de la reacci n anaf il ctica a l os
adul terantes (co ma, edema p ul mo n ar no cardi ogni co, eo si no f i l i a).
El tr atami ento consi ste en mantener las constantes vi tal es hasta que
pueda admi ni strarse n al o xo n a (MIR 0 7 - 0 8, 1 3 8; MI R 0 7 - 0 8, 60 ; MI R
0 8- 0 9, 253) (antagoni sta p ur o de vi d a med i a corta i. v. o s. c), l a cual
desencadenar un sndrome de absti nenci a agud o si el paci ente te-
EFECTOS DEBIDOS
AL PROPIO OPICEO
Estreimiento
Depresin de la funcin inmunitaria
EFECTOS DEBIDOS
A LOS ADULTERANTES
Neuropata perifrica
Ambliopa
Mielopata
Leucoencefalopata
Sndrome nefrtico
EFECTOS DEBIDOS
A LA VA DE
ADMINISTRACIN
Infecciones estafiloccicas (flebitis, abscesos
musculares, endocarditis)
Hepatitis B
VIH
Embolias spticas pul monares o cerebrales
(abscesos)
Candidiasis diseminada,
Paludismo (P. vivax)
Ttanos
Tabla 37. Trastornos debidos al consumo crnico
4 8
Psiquiatra
na to l er anci a (MIR 0 8- 0 9, 1 66); si tom p r o p o xi f en o , bup r en o r f i n a o
p entaz o ci na responder mal a l a n al o xo n a, necesitar dosi s el evadas
de l a mi sma y precisar venti l aci n mecni ca. La n al o xo n a deber
mantenerse en perfusin co n t i n ua, d ep en d i en d o de l a vi da med i a del
opi ceo.
Depresin respiratoria (hipopnea, con posible progresin hasta la cianosis,
con parada respiratoria y muerte)
Miosis pupil ar (midriasis, si toma meperidina o anticolinrgicos, o si ya hay
anoxia)
Deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, Inatencin, disartria, coma)
Hipotermia, bradicardia, hipotensin
Excepcionalmente: hipertensin, arritmias y convulsiones (codena,
propoxif eno, meperidina)
Tabla 38. Efectos del consumo agudo de opiceos
Sndrome de abstinencia
El sndrome de absti nenci a se debe a l a reducci n o al aban d o n o del
co n sumo o a l a administracin de sustanci as co n cap aci d ad antago ni s-
ta (antagoni stas puro s co mo n al o xo n a o nal trexo na, agoni stas/ antago-
nistas co mo p en taz o ci n a, agoni stas co mo bup r eno r f i na).
Su i ntensi dad va a estar determi nada por la dosis, el t i emp o de co n sumo
y la vi da medi a. La meperi di na es el opi ceo que ms p r o nto la pr o duce
(su vi da medi a es muy breve); en el caso de l a herona, se i ni ci a en unas
1 2 horas, co n un mxi mo a l os dos o tres das, cedi endo en una semana;
co n la metadona (ti ene una vi da medi a l arga), es ms l eve y pr o l o ngado .
Se observar h umo r disf rico, nuseas, vmitos, di arrea, dol ores mus-
cul ares, l agri meo o ri no rrea, mi dri asi s, f i ebre, pi l oerecci n o sudaci n,
bostez os, i n so mn i o y ansi edad. En al guno s casos, p ued en persi sti r s n-
tomas l eves durante meses (ansi edad, i n so mn i o ). Su o r i gen es d o bl e,
d ep en d i en d o tanto del si stema o p i o i d e co mo de l a h i p er acti vi d ad del
locus coeruleus (crni camente i n h i bi d o po r l os opi ceos).
Pupilas midriticas: intoxicacin por cocana
o abstinencia de herona
Pupilas miticas: intoxicacin por opiceos
o abstinencia de cocana
Figura 28. Relacin entre pupilas y txicos
El tr atami ento puede segui r l os dos mo d el o s si gui entes:
Sus ti tuti vo (co n o pi ceo s ): se suel e hacer co n cual qui er opi ceo
agoni sta p ur o aun que l o ms habi tual es usar metad o na oral (por su
vi da med i a l arga) o p r o p o xi f en o oral (si se pref i ere un opi ceo de
baj a p o tenci a para co mb i n ar l o co n f rmacos no o pi o i des); hay que
cal cul ar l a dosi s equi val ente al co n sumo o hacerl o en f unci n de
la cl ni ca, y se l l eva a cabo una reducci n gradual en ci n co o di ez
das, ap r o xi mad amen t e; es el tr atami ento de el ecci n.
Si n to mti co (si n o pi ceo s ): agoni stas a- 2- adrenrgicos (cl o ni di na)
para reduci r la acti vi d ad simptica (p r o ducen hipotensin y seda-
ci n).
Se pueden aadir en ambo s casos anal gsicos (AINEs), anti di arrei co s y
sedantes (benz o di acepi nas, antipsicticos sedantes).
Los tr atami en to s u l tr ar r pi do s (en UCI) de l a absti nenci a co mbi n an
n al o xo n a o nal trexo na y sedantes o cl o n i d i n a en dosi s al tas, co n l a
intencin de acel erar l a desi ntoxi caci n del paci ente, mi n i mi z an d o l os
ef ectos secundari os de este sndrome, pero no se ha d emo str ad o que
mo d i f i quen el pronstico a med i o o a l argo p l az o .
El tr atami ento si empre debe real i z arse d en t r o de un pr o gr ama gl o bal
y no de f o r ma espordica (por ej emp l o , en Urgenci as), pues l a tasa
de f racaso es muy al ta; en p r i n ci p i o se l l evar a cabo ambul at o r i a-
mente, sal vo en aquel l o s casos en que una absti nenci a grave pueda
desco mpensar una enf er med ad previ a (orgnica o psiquitrica), en las
embaraz adas o en ausenci a de soporte so ci al , aun que co n vi en e no o l -
vi dar que, en la mayor a de l os casos, el sndrome de absti nenci a de
opi ceos no revi ste gravedad.
INTOXICACIN
S. ABSTINENCIA/
DESINTOXICACIN
Causas
Sobredosis accidental
Intento de suicidio
Abandono del consumo
Administracin de sustancias
antagonistas, agonistas /
antagonistas o agonistas
parciales
Clnica
MIOSIS
Depresin
cardiorrespiratoria
Alteracin del nivel
de conciencia
MIDRIASIS
Abandono de hiperactividad
adrenrgica (diarrea, rinorrea,. . . )
Deseo de consumir
Tratamiento NALOXONA i.v.
2 opciones:
a) Sustitutivo: metadona en la
dosis equival ente al consumo y
reduccin gradual en 5- 19 das
(de ELECCIN)
b) Sintomtico: disminuir
hiperactividad simptica
Agonistas ct- 2 (clonidina)
Tabla 39. Intoxicacin y desintoxicacin de opiceos
Sndrome de abstinencia en el recin nacido
Este sndrome surge al segundo da del n aci mi en t o , ap ar eci end o ms
tarde en hi j os de co n sumi d o r as de opi ceos de vi da med i a l arga (me-
tadona). Parece ser ms f recuente en co nsumi d o r as de metad o na que
de herona.
Suel en ser recin naci dos de baj o peso co n una al ta tasa de pr ematur i -
dad y un l gico aumen t o de l a mo r bi l i d ad y de l a mo r t al i d ad . La mo r -
tal i d ad si n tr atami ento es del 3 - 3 0 %(por aspiracin meco n i al , muerte
sbita del l actante, etc. ). La cl ni ca es si mi l ar a l a del ad ul t o y p ued e
4 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
haber sntomas l eves durante meses. El tr atami ento exi ge cui d ad o s m-
di co s estri ctos (por el ri esgo de co nvul si o nes) y el uso de sedantes de
amp l i a exp er i enci a en este gr up o de pobl aci n (p. ej . : f eno barbi tal ) u
opi ceos (mo rf i na).
Rehabilitacin y deshabituacin
(tratamiento de prevencin de recadas)
Pronstico
El 6 0 %de l os paci entes l l ega a aband o nar l o s, aun que pueda co n sumi r
otras drogas. La mo r t al i d ad es al ta; el 2 5 %f al l ece en 1 0 - 20 aos (por
sui ci d i o , h o mi ci d i o o enf ermedades i nf ecci osas).
4. 4. Cocana
Co mo en cual qui er t i p o de d ep en d en ci a, l o f un d amen t al es el abo r -
daj e psi co so ci al , buscand o di sti ntas i ntervenci o nes para mantener l a
absti nenci a.
Los f rmacos carecen de senti do co mo tr atami ento ai sl ado. El p r i mer
o bj et i vo a l ograr es l a desi ntoxi caci n, l o que no suel e l l evar ms de
dos semanas. No hay una estrategi a mej o r que o tra, si empre y cuan d o
se o cup en de todas las di mensi o nes del p r o bl ema (mdi ca, l abo ral ,
f ami l i ar , l egal ).
Dentro de los abordaj es farmacol gicos, se di f erenci an los siguientes ti pos:
Pr o gr amas de "al ta e x i ge n ci a" que no uti l i z an f rmacos o sl o
p er mi t en el uso de antagoni stas de opi ceos de acci n p r o l o n ga-
da (nal trexona) para reduci r el "r ef uer z o p o si t i vo " i n d uci d o por un
p o si bl e co n sumo de l a dro ga (MIR 98- 99, 1 60 ); antes de i ni ci ar el
tr atami ento , hay que asegurar la desi ntoxi caci n co mp l et a (test de
l a nal o xo na) para no desencadenar un sndrome de absti nenci a; su
ef i caci a es escasa ( 1 0 %de segui mi ento a l os seis meses).
Pr o gr amas de "baj a e x i ge n ci a" o de man t en i mi en t o co n opi ceos;
no buscan l a curaci n de la d ep end enci a, si no una di smi nuci n de
las co nsecuenci as mdi cas y l egal es del co n sumo de opi ceos cl an -
desti nos que p er mi ta po ster i o r mente i ni ci ar el tr atami ento psi co so -
ci al ; el ms usado es l a metad o na (oral ); en otros pases se emp l ean
el acetato de metad i l o , l a herona o l a bup r en o r f i n a; son l os ms
ef i caces para l ograr la "normal i z aci n" de l a vi d a del paci ente y d e-
ben mantenerse durante aos hasta que la estabi l i dad del paci ente
p er mi t e su reti rada.
Adems, exi ste to da una seri e de estrategi as desti nadas a reduci r l os
ri esgos asoci ados al uso i l egal de estas sustanci as (i nter cambi o de j e-
ri ngui l l as, reparto de preservati vos, administracin co n tr o l ad a mdi ca-
mente en narcosal as).
Farmacologa
Deri va de la pl anta de la co ca {Erythroxylon coca), cuyas hoj as co n t i e-
nen un 0 , 5 - 1 % de coca na. El p r i n ci p i o acti vo es el metilster de ben-
z o i l ecgo n i n a. Ya no es una dro ga de co n sumo sel ecti vo de las cl ases
soci al es ms al tas, consumi ndose en to do s l os ni vel es soci oeconmi -
cos y di f erenci ndose dos patrones de co n sumo :
Epi s di co (en "atr aco nes" o "bi n ges", sobre t o d o durante el f i n de
semana).
Cr n i co (di ari o), meno s f recuente.
Far maco ci n ti ca: las vas de administracin son las que se detal l an
a conti nuaci n:
- Or al : masti cando las hoj as, tradi ci o nal en l os pases productores.
Nas al : cl o r h i d r at o de coca na esni f ado, l a v a ms f recuente.
- In hal ato r i a: crack o free- base, muy ad i ct i vo po r su rpido ef ecto.
- In tr aven o s a: speedball: cl o r h i d r at o de coca na co n herona.
La vi d a med i a es de una ho ra, el i mi nndose a travs de las esterasas
pl asmticas (se p ued en detectar metabo l i to s en o r i na hasta dos o
tres das despus). Es muy f recuente que se co nsuma j un t o co n al -
co h o l , ya que en este co n sumo co n j un t o se p r o d uce un met abo l i t o
i n t er med i o (cocaetanol ) que p r o l o nga sus ef ectos.
Far maco di n ami a: ej erce su ef ecto a travs del b l o queo de l a re-
captaci n de ami nas en el SNC (d o p ami n a, so bre t o d o ), b l o queo
en p r i n ci p i o reversi bl e (p o si bi l i d ad de dao p er man en t e si co n su-
me a l argo p l az o ). Crea t o l er an ci a rpi damente cr uz ad a co n l as
anf etami nas.
Us o s mdi co s : son escasos; histricamente, se emp l ea co mo vaso-
co nstri cto r y co mo anestsico l ocal en of tal mol oga y en ORL.
DESHABI TU ACIN
TEST DE NALOXONA se (confirmar desintoxicacin)
ABORDAJ E PSICOSOCIAL (si n fr maco s )
VENTAJAS
Su s ti tu ci n co n METADONA Man te n i mi e n to co n NALTREXONA
Es la base de cualquier tratamiento,
con o sin frmacos
DESVENTAJ AS Es muy caro
INDICACIONES Siempre
Evita el sndrome de abstinencia (por su
actividad agonista). Es oral
Disminuye las complicaciones
mdico- legales del consumo
Tambin produce dependencia
No logra la deshabituacin
Riesgo de trfico ilegal de metadona
Si hay patologa orgnica severa
Embarazadas y lactantes
Adictos graves (fracasos previos)
Politoxicmanos
Estilo de vida adaptado
Enfermedad psiquitrica grave
Evita la accin del opiceo (antogonista);
es oral
Tiene menos xito que la metadona
Puede desencadenar un sndrome
de abstinencia, si no existe una
desintoxicacin completa
Alto nivel de motivacin
Historia de breve adiccin
Tras una desintoxicacin
Profesionales sanitarios adictos
Recada tras larga abstinencia
Abstinente tras ingreso
Figura 29. Deshabituacin de los opiceos
5 0
Psiquiatra
Problemas asociados al consumo de cocana
Los pri nci pal es p r o bl emas asoci ados al co n sumo de coca na son l os
si gui entes:
In to xi caci n : d ep end e de l a va uti l i z ad a (ms rpida en f o r ma i n -
hal ato ri a, l o que p r o d uce ef ectos ms i ntensos). Personas de al to
ri esgo son l os traf i cantes que l l evan bol as de coca na en su tracto
di gesti vo (son l os co n o ci d o s co mo "mul o s " o body packers). Pro du-
ce un sndrome si mpati comi mti co.
Se evi d enci a esti mul aci n y euf ori a (rush), co n di smi nuci n del
cansanci o . En dosi s al tas, pueden aparecer al uci naci o nes (tctil es o
vi sual es) y del i ri o s (paranoi des). Provoca mi dri asi s bi l ateral reacti va,
br uxi smo y mo vi mi en t o s estereoti pados. Aumen t a l a temper atur a
co r p o r al , l a f recuenci a card aca y l a presin arteri al . Existe ri esgo de
i ctus (i squmi co o hemorrgico), sndrome co r o n ar i o agudo , arri t-
mi as, co nvul si o nes y muerte (sbita, si hay df icit de pseudocol i nes-
terasa) (MI R 0 1 - 0 2, 1 5 6; MI R 98- 99F, 1 7 2).
Para su t r at ami en t o no se d i sp o n e de antagoni stas. Se d eben mo-
n i t o r i z ar l a saturaci n arteri al de ox geno, la TA y el ECO I ni ci al -
men te, se man ej an co n ben z o d i acep i n as. Los anti psi cti cos han
de usarse co n cui d ad o pues i n cr emen t an el ri esgo de co n vul si o -
nes y n un ca se usarn si n emp l ear tambi n ben z o d i acep i n as. Las
co nvul si o nes se tratan co n d i az ep am y o bl i gan a real i z ar un TAC
cr aneal .
Hay que hi dratar muy bi en al paci ente para reduci r el ri esgo de rab-
domil isis (es i mp o r tan te l a vi gi l an ci a de l os ni vel es de CK as co mo
l a f unci n renal ). La hi p er ter mi a se co n t r o l a co n medi das f sicas. Las
cri si s de HTA, l os f enmenos isqumicos y las arri tmi as requi eren
tr atami ento espec f i co, d ebi en d o evi tarse l os B- bl oqueantes puros,
pues pueden co n d uci r a una h i p er acti vi d ad a- adrenrgica, agravan-
d o el cuad r o (MIR 0 6- 0 7 , 1 63 ; MI R 0 2- 0 3, 1 0 ).
Efecto s del u s o cr n i co :
- Lo cal e s : perf oracin y necrosi s del tabi que nasal por vaso co ns-
tri cci n.
- Si s tmi co s :
> Vas o co n s tr i cci n : cardi opat a i squmi ca y di smi nuci n del
f l uj o sangu neo cerebral co n ri esgo de ACV A y de co n vul -
si ones.
> Dao pu l mo n ar por l os di sol ventes de l a coca na preparada
para f umar (neumopata i ntersti ci al ).
> Riesgo de n e cr o s i s hepti ca.
> Par ki n s o n i s mo e hi pe r pr o l acti n e mi a per s i s ten te ( i mp o t en -
ci a y gi n eco mast i a en varo nes, amen o r r ea, gal acto r r ea y
ester i l i d ad en muj eres) co mo ref l ej o de l a depl eci n d o p a-
mi nrgi ca.
> Se han co mun i cad o numero so s casos de teratognesis.
- Ps i qui tr i co s :
> Ps i co s i s : de t i p o p ar an o i d e; son f r ecuentes l as al uci n aci o -
nes, si en d o t pi cas l as tcti l es, co n sensaci n de que l a
p i el es r eco r r i d a p o r i nsectos (f ormi caci n o s ndrome de
Magn an ).
> En l a abs ti n e n ci a o crash se observa un cuad r o de perf i l d e-
presi vo co n i ntensos deseos de vo l ver a co n sumi r {craving),
aumen t o del apeti to e h i p er so mn i a.
Tr atami e n to de la de pe n de n ci a: de nuevo , l o f un d amen t al es el
abo rdaj e psi cosoci al (psi coterapi a i n d i vi d ual y de gr up o , terapi as
f ami l i ares, grupos de auto ayud a, etc. ). Los f rmacos son p o co ef i ca-
ces; se usan anti depresi vos, agoni stas dopami nrgi cos (br o mo cr i p t i -
na, l i suri de, aman tad i n a, l evo- DOPA) o estabi l i z adores (to pi ramato ,
gabapenti na).
4.5. Cannabis
Farmacologa
El cannabi s es la sustanci a i l egal ms f recuentemente co nsumi d a. Deri va
de la Cannabis sativa, si endo el pri nci pal co mpuesto acti vo el del ta- 9-
tetr ahi d r o cannabi no l . Segn el preparado y el ori gen de la droga, se en -
cuentra en di f erentes concentraci ones, que son en o rden creci ente las si -
gui entes: mari huana ("hi erba"), hachs ("chocol ate") y acei te de hachs.
Far maco ci n ti ca: se usa po r v a oral (absorcin l enta), i nhal ato ri a
(el "p o r r o ", l a ms uti l i z ada) o i ntravenosa (excepci o nal ).
Se absorbe y se di str i buye rpi damente (muy l ipof l ico) y es metabo-
l i z ad o en el hgado a co mpuesto s an ms acti vos; ti ene un r i t mo de
excreci n l ento (sus metabo l i to s se p ued en detectar meses despus
de su co n sumo ).
Far maco di n ami a: uti l i z a un si stema endgeno p r o p i o , habi ndose
i d en ti f i cad o y cl o n ad o receptores can n abi n o i d es, si endo el p r i n ci -
pal l i gand o endgeno l a an an d ami d a. Acta co mo n eur o mo d ul a-
do r, p o t en ci an d o , entre otras, l a f unci n dopami nrgi ca.
Al p r i n ci p i o i n d uce to l er anci a i nversa: l a mi sma dosi s p r o d uce ms
ef ecto, pues se emp i ez an a acumul ar metabo l i to s acti vos al auto i n-
d uci r su met abo l i smo . Luego, aparece l a to l er anci a di recta (aunque
no se desarrol l a para la hi p er emi a co n j un t i val ni las al teraci ones
percepti vas), que es cruz ada co n el al co h o l .
No se acepta l a exi stenci a de un sndrome de abstinencia, si endo
raros l os paci entes que cump l en cri teri os de d ep en d en ci a.
Us o s mdi co s : se p r o p o n e su ut i l i d ad co mo anti emti co, anal gsi -
co , rel aj ante muscul ar, orexgeno y anti neopl si co (SNC). Se estn
desarro l l ando tanto f rmacos agoni stas co mo antagoni stas de l os
receptores cannabi no i d es.
Problemas relacionados
Los p r o bl emas rel aci o nado s co n el co n sumo de cannabi s son l os si -
gui entes:
In to xi caci n agu da: d ep end e de la dosi s, de l a v a de ad mi n i st r a-
ci n, de las expectati vas y del co n texto del co n sumo . I nduce un
estado de rel aj acin y de euf o ri a suave, co n aumen t o de l a so ci abi -
l i dad y co n di smi nuci n de l a cap aci d ad de abstraccin y de co n -
centraci n. Son f recuentes las al teraci ones percepti vas (ral enti z a-
ci n del paso del t i emp o ).
En personas predi spuestas, p ued e desencadenar cri si s de pni co co n
despersonal iz acin grave (f recuente) o psi cosi s txicas co n i deaci n
p ar ano i d e (aunque es raro). Los ef ectos f sicos i nmedi ato s son l a
h i p er emi a co n j un t i val co n taqui car d i a (es po si bl e que desencadene
una angi na en personas co n i nsuf i ci enci a co ro nari a) y ef ectos an t i -
col inrgicos (sequedad de boca). El tr atami ento es sintomtico.
Us o cr n i co : cl si camente se asoci co n el sndrome amotivacional
(que tambi n se ve co n otras sustanci as).
Parece que aumenta el ri esgo de exacerbaci n de l os sntomas psi -
cticos de la esqui z o f r eni a.
Pueden darse flashbacks co mo co n otros al uci ngenos.
Fsicamente p r o d uce una di smi nuci n de l a cap aci d ad vi tal p ul mo -
nar, co n aumen t o del ri esgo de presentar enf ermedades p ul mo n a-
res; aun que no est d emo str ad o que sea carci ngeno. Sus ef ectos
sobre l a f unci n r ep r o d ucto r a estn en discusin (reducci n del n-
mer o y de la vi abi l i d ad de l os espermato z o i des, di smi nuci n de las
go nado tr o f i nas y de l os esteroi des gonadal es).
5 1
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
En embaraz adas, se descri be retraso del cr eci mi en t o del f eto . No
exi sten f rmacos que se hayan d emo str ad o ef i caces para reduci r su
co n sumo , si endo el tr atami ento de t i p o psi co so ci al .
4. 6. Otros txicos
Alucingenos
Co n o ci d o s tambi n co mo psi comi mti cos, psicodisl pticos o drogas
psi codl i cas. El p r o t o t i p o es el LSD (d i eti l ami na del ci do l isrgico),
pero estn muy de mo d a l os al uci ngenos natural es (hongos co mo el
peyote o el psyl obi ce) y al gunas sustanci as sintticas co n acci n sedan-
te y al uci ngena (co mo l a k etami na o l a f en ci cl i d i n a o PCP).
Ej ercen sus ef ectos a travs del si stema serotoninrgico (LSD y al uci -
ngenos "natural es") o gl utamatrgico (anestsicos al uci ngenos). Pro-
d ucen to l er anci a rpida y cr uz ad a entre el l os, pero no hay descri to
sndrome de absti nenci a.
La d ep en d en ci a psquica es rara (al ser sus ef ectos bastante i mprede-
ci bl es).
El p r i n ci p al cuad r o cl ni co ("vi aj e") i n cl uye i l usi ones vi sual es, sines-
tesias, l abi l i d ad del h umo r y si gnos f sicos si mpati comi mti cos l eves
(taqui cardi a, hipertensin, mi dri asi s, t embl o r , hi pertermi a); es bastante
d ep end i ente del co n texto y de las expectati vas (MI R 99- 0 0 F, 1 7 2).
El "mal vi aj e" es una cri si s de pni co co n i ntensa despersonal iz acin
y p o si bi l i d ad de sntomas psicticos o de acci dentes mortal es por l a
agi taci n. Es l a p r i n ci p al causa de urgenci a por su co n sumo .
Son tpicos l os flashbacks o reexperi mentaci o nes de estas cri si s o de
l os ef ectos de l a droga, tras l argo t i emp o sin co n sumi r l a. Es po si bl e
que p r o d uz can cuadros psicticos de apari enci a esqui z o f r en i f o r me
que podran representar una psi cosi s l atente o un cuad r o to tal men te
secundar i o a l a sustanci a.
No hay descri tas muertes po r co mp l i caci o n es orgnicas co n LSD o al u-
ci ngenos natural es. En el caso de l a k etami na y deri vado s, son tpicas
las al teraci ones neurol gicas (i ncoordi naci n mo t o r a, di sartri a, nistag-
mo ), j un t o co n rubef acci n, di af oresi s e hi peracusi a. El tr atami ento es
si empre sintomtico.
Anf etaminas
Sus ef ectos son si mi l ares a l os de la coca na, co n ri esgos psiquitricos y
f sicos si mi l ares (sal vo que su vi da med i a es much o ms l arga).
La ms extend i d a es la metanf etami na (ice, speed, crystal o crank); su
uso i. v. se asoci a a i nf ecci o nes por Eikenella corrodens. Su uso i nhal a-
t o r i o es equi p ar abl e a l a coca na i nhal ato r i a (crack).
En Espaa, sl o se co mer ci al i z a el met i l f en i d at o ; est i n d i cad o en l a
narco l epsi a y en el trastorno po r df icit de atenci n; adems, se p r o p o -
ne su uso en depresi ones resistentes y en depresi ones seni l es co n gran
asteni a, si endo desaconsej adas para el tr atami ento de la o besi dad.
Drogas de diseo
Son deri vado s anf etamnicos co n po der al uci ngeno. El ms co n o ci d o
es el MD MA o "xtasis" (meti l eno- desoxi - metanf etami na), pero hay d e-
cenas de p r o d ucto s si mi l ares.
Sus ef ectos estn medi ado s por la sero to ni na y sup o nen una co mb i n a-
ci n de experi enci as sensopercepti vas si mi l ares a las de l os al uci nge-
nos y de ef ectos f sicos pareci dos a l os de l os esti mul antes. El t r at ami en -
to es sintomtico (MIR 0 9- 1 0 , 1 30 ).
Se han descri to f al l eci mi en to s por hi per ter mi a mal i gn a y cuadro s p si -
cticos crni cos tras un co n sumo p r o l o n gad o . Experi mental mente, se
ha d emo str ad o n eur o t o xi ci d ad i rreversi bl e po r l esin de l os ncl eos
serotoninrgicos, que podra evi tarse co n el uso p r evi o de ISRS.
GHB (Gamma- Hidroxi- Butirato)
Es un depresor del SNC que pro vo ca sedacin, rel aj acin muscul ar, sen-
sacin de bi enestar y euf ori a l eves, adems de i nduci r el sueo. Co n o ci d o
co mo "xtasis l quido" (aunque nada ti ene que ver co n las anf etami nas
al ucingenas), ej erce su acci n a travs del sistema GABArgi co. Se co n -
sume por va oral , en f o r ma de un l quido transparente. Ti ene ci erta ac-
cin anabol i z ante (esti mul a la secrecin de GH), por l o que se us de f o r-
ma i l egal en muscul acin y se ha estudi ado para diversas enf ermedades,
sin que actual mente tenga indicacin mdica al guna. Puede pro duci r un
sndrome conf usi onal co n sntomas psicticos, que progrese al co ma e i n -
cl uso a l a muerte por parada cardi orrespi ratori a, sobre to d o si se co mbi n a
con otros sedantes (al cohol ). Carece de tratami ento especf ico.
Inhalantes (pegamentos, disol ventes,
combustibl es derivados de hidrocarburos)
Su co n sumo se p r o d uce entre adol escentes, gener al mente en gr up o ,
describindose un cuad r o de i ntoxi caci n (mareo, ni stagmo , i n co o r -
di naci n, di sartri a, marcha i nestabl e, t embl o r , obnubi l aci n, dipl opa)
que p ued e al canz ar el co ma.
Se ad mi t e la p o si bi l i d ad de d ep end enci a, pero no un sndrome de abs-
ti nenci a. Carecen de tr atami ento espec f i co.
Tabaco (nicotina)
Se trata de un p r o d uct o natural , d er i vad o de l a hoj a de una pl anta so-
l ancea, Nicotiana tabacum. La f o r ma ms exten d i d a de co n sumo de
tabaco es el ci gar r i l l o , en cuyo h umo se han i d enti f i cad o al rededo r de
4 . 0 0 0 co mp o n en t es txicos, de entre l os cual es l os ms i mpo rtantes
son l os si gui entes:
Ni co ti n a: sustanci a est i mul an t e del SNC a travs de su acci n
so bre receptores col i nrgi cos, respo nsabl e de l os ef ectos psi co-
acti vo s de l a sustanci a y de l a i ntensa d ep en d en ci a f sica que el
t abaco p r o vo ca.
Al qu i tr an es : sustanci as p r o bad amen t e cancer genas, co mo el ben-
z o p i r en o , que i nhal a el f umad o r y qui enes se ven f orz ados a respi rar
el h umo txico que ste d evuel ve al ambi ente.
5 2
Psiquiatra
Ir r i tantes : txicos responsabl es de l a irritacin del si stema respi rato-
ri o o casi o nad o por el co n sumo de tabaco (f ari ngi ti s, tos, muco si d ad ,
etctera).
Mo n x i do de car bo n o : sustanci a que se adhi ere a la h emo gl o bi n a,
d i f i cul t an d o l a distribucin de oxgeno a travs de la sangre.
El tabaco es co n sumi d o en busca de al guno s ef ectos psicol gicos p o -
si ti vos, f un d amen t al men t e rel aj aci n (en personas co n dependenci a) y
sensacin de mayo r concentraci n.
Entre l os ms i mpo rtantes ef ectos fsicos que p r o vo ca el co n sumo h abi -
tual de tabaco , destacan l a di smi nuci n de l a cap aci d ad p ul mo n ar co n
sensacin de f ati ga pr ematur a, l a reducci n de l os senti dos del gusto
y del o l f ato , el en vej eci mi en t o p r emat ur o de l a pi el de l a cara, el mal
al i ento , l a col oraci n amar i l l enta de dedos y di entes y l a producci n de
tos y de expecto raci o nes, sobre t o d o matuti nas.
Co n el co n sumo a l argo p l az o se ha d emo str ad o el desarro l l o de d ep en -
d enci a psicol gica y de un sndrome de absti nenci a l eve. En el p l ano
r
Un j o ven de 17 aos de edad acu de un sbado por la maana a Ur genci as de un Ce n -
tro de Salud. Refi er e haber estado toda la n o che de "mar cha y haber to mado alguna
pasti lla". Se en cu en tr a agi tado, co n sensaci n naus eo s a y pr esenta a la explor aci n:
taqui pnea, fr ecu en ci a de pulso de 120 l/ m, tensi n arteri al de 150/ 100, temper atur a
co r po r al de 38,5 C, sudor aci n pr ofusa y mi dr i asi s. Cul de las si gui entes afi r ma-
ci ones es FALSA?
1 ) Lo ms p r o b ab l e es q ue se t r at e d e un a i nto xi caci n agud a p o r xtasi s M D M A
( met i l en d i et o x i met an f et ami n a).
2) Preci sa d e t r at ami en t o si nto mti co y o bser vaci n .
3) Si l a i ngesti n d e l a l ti ma p ast i l l a ha si d o r eci en t e ( men o s d e 1 - 2 h o r as) se ac o n -
sej a l avad o gstri co y car bn act i vad o .
4) Se admi ni strar el ant doto t an p r o n t o c o m o sea p o s i b l e.
5) Se i ndi car s uer o t er ap i a.
MI R 0 9- 1 0 , 1 3 0 ; RC: 4
Un paci ente var n de uno s 40 aos es trado a Ur genci as por haber si do hallado
cado en la va pbli ca en u n a z o n a de o ci o no ctur no . El paci ente est po co r eacti vo,
pr esenta u n a fr ecu en ci a r espi r ator i a de 7 por mi nuto , una presi n arteri al de 90/ 60
y fr ecu en ci a car daca de 38 por mi nuto . Pupi las mi ti cas. Despus de asegur ar la
per meabi li dad de la va area, cul sera el pas o i nmedi ato ms apr o pi ado a segui r?
1 ) Ad mi n i s t r ar 0 , 4 m g d e n al o x o n a i . m. o i . v.
2) Ob t en er un h emo g r ama y un a bi o qu mi ca bsi ca.
3) So l i ci t ar un ex amen to xi co l gi co d e o r i n a.
4 ) Real i z ar un E C O
5) So l i ci t ar un a T C cr an eal .
MI R 0 8- 0 9, 2 5 3 ; RC: 1
Un ho mbr e de 36 aos es llevado al Ser vi ci os de Ur genci as de un hospi tal por la
Poli ca Muni ci pal , tras haber embes ti do co n su auto mvi l a un co che patr ulla. El
paci ente huele a al co ho l y pr esenta mi dri asi s bi lateral evi dente. El paci ente le exi ge
a Ud. , que es el mdi co que le r eci be en Ur genci as , mar char s e i nmedi atamente del
hospi tal po r que los agentes que le aco mpaan s o n , en r eali dad, mi embr o s de Al
Qae da que llevan vi gi lndoi e vari os das. Cul de los si gui entes co mpo r tami ento s
asi stenci ales es I NC ORREC TO dentr o del contexto clni co descr i to?
1 ) No i n i ci ar ni ngn p r o c ed i mi en t o di agnsti co ni teraputi co o r gni co , al tratarse
d e un p r o b l ema psi qui tri co.
2) D et er mi n ar l os n i vel es d e txi cos, i n c l u yen d o co ca n a, en o r i n a y d e et an o l en
san gr e.
V
orgni co, se ha co n ver t i d o en el p r i n ci p al f acto r i mp l i cad o en l a mo r t a-
l i dad de l os pases o cci dental es po r su asoci aci n co n cncer (de p ul -
mn, de bo ca, de l ari nge, de esf ago, de ri on, de vej i ga), cardiopatas
(i squmi cas, HTA) y enf ermedades p ul mo nar es (EPOC). Adems, es un
f actor rel evante en las l ceras gastro duo denal es, muchas f ari ngi ti s y
l ari ngi ti s crni cas, y se ha d emo str ad o su asoci aci n co n baj o peso al
nacer en hi j os de madres f umad o r as.
Para f aci l i tar su aban d o n o , y si empre co mo ap o yo de las terapi as psi -
cosoci al es, se ti ene:
Supl ementos de n i co ti n a de l iberacin rpida (chi cl es, esprays) o
p r o l o n gad a (parches).
Bupropi n, un anti depr esi vo tri c cl i co co n acci n dopami nrgi ca
(MIR 0 3 - 0 4 , 7 3).
Var en i cl i n a, un agoni sta parci al de l os receptores ni cot ni cos.
Los resul tados de l os tratami ento s de deshabi tuaci n tabqui ca son
desal entadores, habi ndose co n ver t i d o en un o de l os pri nci pal es o b -
j eti vo s de l a OMS.
Casos clnicos representativos
3) Man t en er al p aci en t e en o bser vaci n en un rea md i ca, c o n co n st an t es vi t al es
mo n i t o r i z ad as , p er mi t i en d o l a vi gi l an ci a p o l i c i al .
4 ) Mo n i t o r i z ar el ectr o car di o gr f i camente al p aci en t e, t en i en d o l o cal i z ad o al car d i -
l o go d e guar d i a.
5 ) Sedar al p aci en t e, si es p r eci so , p ar a p o s i b i l i t ar l a exp l o r aci n cl ni ca, anal ti ca y
el ectro cardi o grf i ca.
MI R 0 6- 0 7 , 1 6 3 ; RC: 1
A un j o ven de 19 ao s , si n an teceden tes de i nters, se le l l eva a Ur gen ci as en
u n es tado de angus ti a extr ema, s u do r aci n , taqu i car di a, tembl o r es , febr cula de
37, 4 "C y mi dr i as i s . La fami l i a r efi er e que regres as a cas a tr as u n a s al i da n o c-
tu r n a. De s co n o ce n hbi to s de co n s u mo de txi co s. El cu adr o cl n i co o r i entar a
el di agnsti co haci a:
1 ) I nto xi caci n p o r al uci ngeno s.
2) T r as t o r n o p o r an gust i a c o n ago r af o b i a.
3) I nto xi caci n p o r o p i ceo s.
4 ) I nto xi caci n pato l gi ca p o r al c o h o l .
5 ) Reacci n psi cti ca agud a.
MI R9 9 - 0 0 F , 1 7 2 ; RC: 1
Un ho mbr e de 25 aos es co n du ci do al ser vi ci o de ur genci as por s u fami li a po r que
di ce que "l e per si guen uno s asesi nos que van a matar l e". En la explor aci n fsi ca
se o bs er van pupi las di latadas, temper atur a de 37,8 "C, PA 110 Ipm y TA de 160/ 95
mmHg, si n otros hallaz gos. La fami li a afi r ma que ti ene hi stori a de abus o de dr ogas.
La dr o ga que ms pr o bablemente ha pr o duci do esta r eacci n es:
1 ) A l c o h o l .
2) Co ca n a.
3) D i az ep am.
4 ) Her o n a.
5) Fen o b ar b i t al .
MI R9 8 - 9 9 F , 1 7 2 ; RC: 2
J
53
Psiquiatra
05.
TRASTORNOS COGNITIVOS
r
Aspectos esenciales
Es un t ema d e i mp o r t an c i a
med i a. Estudi a l as
p r i n ci p al es d emen ci as c o n
NE URO L O G A , y d ej a p ar a
PSI QUI A T R A el delirium y
l as amn esi as. H ay q ue t en er
b i en cl ar a l a d i f er en ci a en t r e
d emen c i a y delirium, y el
di agnsti co d i f er en ci al d e
d emen c i a y depresi n.
Q~J Baj o este nombre, se agrupan aquel l os trastornos en los que la alteracin pri nci pal es un dficit clnicamente
signif icativo de las f unciones cognitivas o superiores, que supone un cambi o respecto del nivel de f unci ona-
miento previo, y se debe a una causa mdica o txica conoci da, o de la que hay fuerte sospecha.
PJJ El delirium es un cuadro de i ni ci o agudo, muy frecuente en pacientes mdicos graves, en el que se mez cl an
alteraciones cognitivas (fallos de atencin/ concentracin, dficit de memoria reciente, lenguaj e i ncompren-
sible) con sntomas no cognitivos (al ucinaciones y del irios, agitacin/ estupor, cambios del ritmo de sueo/
vigil ia). El paciente puede sufrir o provocar daos, como consecuencia de la agitacin.
f~3~J Todo delirium tiene un origen orgnico potencial mente grave, por l o que hay que buscar sus causas (que
determinan el pronstico del paciente). El tratamiento sintomtico de la agitacin y la psicosis se real iza con
un antipsictico (hal operidol ).
[ 4 " ] En la demencia, el deterioro progresa a l o largo de meses o aos, sin afectar inicial mente a la atencin/
concentracin. El paciente con pseudodemencia depresiva cree que est mucho peor de l o que las pruebas
cognitivas demuestran, mientras que el paciente con demencia no es consciente de sus f al l os.
[~5~] La demencia ms frecuente en nuestro medi o es la enfermedad de Al z heimer, para la cual no existe trata-
miento especfico; sintomticamente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas gl u-
tamatrgicos para los sntomas cognitivos, y a antidepresivos, antipsicticos y otros psicofrmacos para los
sntomas conductual es.
["p""] La amnesia gl obal transitoria es un cuadro de deterioro sel ectivo de la memoria reciente que impide la ad-
quisicin de nuevos recuerdos durante unas horas. Se cree que tiene un origen vascular, simil ar a los AITs.
5 A. Delirium
El delirium tambi n es co n o ci d o co mo : sndrome co nf usi o nal agudo , sndrome orgni co cerebral agud o , psi cosi s
sintomtica, sndrome conf uso- onrico, estado co n f usi o n al , reacci n exgena (Bonhoef f er).
Conceptos
C0 Pr e gu n t as
El delirium es un d eter i o r o agudo y gl o bal de las f unci o nes superi ores. Sus datos ms caractersticos son el dete-
r i o r o del ni vel de co n ci en ci a y las al teraci ones de l a atenci n/ concentraci n. Su i n i ci o es brusco (horas o das)
y su curso, f l uctuante y aut o l i mi t ad o , p ud i en d o en ocasi ones persi sti r df icit co gni ti vo s resi dual es Su pronstico
d ep end e de la causa subyacente. Existe una disf uncin cerebral general i z ada cuya causa ms f recuente es ex-
tracerebral . En el EEG, se apreci a un en l en t eci mi en t o di f uso (ondas theta y del ta), que se co r r el aci o na co n l a
severi dad del cuad r o . Es el trastorno mental ms f recuente en las personas i ngresadas en un hospi tal (af ecta al
5 - 1 5 % de l os paci entes) sobre t o d o en uni dades de al ta co mp l ej i d ad mdi ca (cui dados i ntensi vos, reani maci n
anestsica, grandes quemad o s, ciruga card aca, etc. ). Estn predi spuestos l os nios, l os anci ano s, l os paci entes
co n deteri o ro cerebral (Al z hei mer , TCE, ACVA), l os paci entes p o l i med i cad o s, l os que abusan de sustanci as, etc.
MI R 0 9- 1 0 , 6 6 , 1 5 2
MI R 0 8- 0 9, 1 3 2 , 1 65
MI R 0 7 - 0 8, 6 0 , 1 64
MI R 0 6- 0 7 , 1 5 5
MI R 0 4 - 0 5 , 1 63 , 2 5 5
MI R 0 3 - 0 4 , 8
MI R 0 2- 0 3 , 1 0 5
MI R 0 1 - 0 2, 1 5 8
MI R 0 0 - 0 1 , 1 4 5
MI R 99- 0 0 , 1 5 0
Etiologa
Suel e ser mul t i f act o r i al , aun que destaca la i mp o r t an ci a de l a pol i medi caci n en el paci ente an ci an o (MI R 0 7 - 0 8,
60 ; MI R 0 0 - 0 1 , 1 49). Obl i ga a hacer un estudi o somtico exhausti vo para detectar y tratar anomal as somticas
eraves.
54
Psiquiatra
PROBLEMAS
INTRACRANEALES
Epilepsia, estados postictales
Traumatismos (conmociones)
Infecciones (meningitis, encefalitis)
Neoplasias
ACVAs
Frmacos:
- Anticolinrgicos, anticomiciales, antihistamnicos
- Antihipertensivos
- Antiparkinsonianos, neurolpticos
- Digital
- Dlsulfiram
- Esteroides
- Insulina
- Opiceos, sedantes
- Salicilatos
Drogas de abuso (Intoxicacin o abstinencia)
Txicos:
PROBLEMAS - Intoxicacin por CO
EXTRACRANEALES - Metales pesados
Enfermedades sistmicas:
- Enfermedades endocrinas
- Encefalopata heptica
- Uremia
- Hipercapnia, hipoxia
- Insuficiencia cardaca, hipotensin grave
- Dficit vitamnicos
- Sepsis y sndromes febriles
- Trastornos hidroelectroltlcos
- Estados postquirrgicos
- Polltraumatismos
- Anemias agudas
Tabla 40 . Causas de delirium
Clnica
Se i ni ci a co n descenso del ni vel de co nci enci a e inatencin, co n res-
puestas exageradas ante estmul os bruscos. Al p r i n ci p i o , slo se detectan
di f i cul tades de atenci n, de concentraci n y desorientacin (temporal al
i ni ci o , l uego espaci al ). Co n f o r me se agrava, se desestructura el pensa-
mi ento , se vuel ve i ncoherente, enl enteci do , de co nteni do s co n f r ecuen-
ci a del i rantes (persecutori os, i nf l ui do s por la perso nal i dad del paci ente,
transi tori os y no si stemati z ados) y se mo d i f i ca la percepci n (i l usi ones y
al uci naci o nes vi sual es, escenogrf icas y fantsticas; en ocasi ones, t am-
bin son audi ti vas o tctiles) (MIR 0 9- 1 0 , 66; MI R 0 7 - 0 8, 1 64 ; MI R 0 6-
0 7 , 1 60 ; MI R 0 2- 0 3, 1 0 5 ; MI R 0 1 - 0 2, 1 5 1 ; MI R 99- 0 0 , 1 50 ).
Es tpica l a inversin del ci cl o vigil ia/ sueo (so mno l enci a d i ur n a, em-
p eo r ami en t o no ctur no ).
El estado de ni mo del paci ente osci l a entre l o ansi oso (con desper-
sonal iz acin/ desreal iz acin) y l o depresi vo , p ud i en d o parecer l bil ,
p er p l ej o o asustado, por l o que no es raro que much o s casos se d i ag-
no sti quen i n i ci al men t e co mo "depresi n" o "an si ed ad ".
Es f recuente el df icit de memo r i a co n di storsi ones (paramnesi as) y am-
nesi a l acunar del ep i so d i o , si endo en general la co n ci en ci a de enf er-
med ad escasa.
Se d i f er enci an tres patrones, segn la al teracin de l a co n d uct a (en
cual qui er caso, es repeti ti va y si n f i nal i d ad ):
Agi tado : h i p er act i vi d ad , i r r i t abi l i d ad , agi taci n, i n qui et ud , hi pe-
rreacti vo, sntomas psicticos, co n h i p er acti vi d ad simptica (taqui -
cardi a, sudoraci n, taqui p nea); se co r r espo nde co n el cl si co deli-
rium (p. ej . : delirium tremens por absti nenci a del al co ho l ).
Es tu po r o s o : l etargo, i nhi bi ci n, i n act i vi d ad , l en ti tud , l enguaj e es-
caso, perseveraci n, no psi cosi s, si n sntomas "vegetati vo s"; reci be
tambi n el n o mbr e de sndrome confusional agudo.
Mi xto : es el ms f recuente, co n estupor durante el da y agitacin
no ctur na.
En to do s l os casos hay que hacer un diagnstico di f er enci al co n causas
psiquitricas de agitacin o estupor (man a, depresin, trastornos psi -
cti cos, ansi edad).
Tratamiento
El abo rdaj e del delirium debe ser eti ol gi co, estudi ando su po si bl e cau-
sa y ap l i can d o un tr atami ento espec f i co.
La contenci n de l a co n d uct a i n cl uye l a prevenci n de posi bl es l esi o-
nes (auto o hetera), l a f aci l i taci n de l a ori entaci n temp o r o esp aci al y
las mo d i f i caci o n es del en t o r n o para co n ver t i r l o en f ami l i ar y evi tar la
sobreestimul acin tanto co mo la inf raestimul acin (MIR 0 8- 0 9, 1 32).
La medi caci n sedante cump l e un papel p ur amente sintomtico. Se
pref i ere el h al o p er i d o l (parenteral ), al tener un perf i l "somti co" muy
f avo r abl e (puesto que no i n d uce cambi o s cardi ovascul ares, no p r o d u-
ce depresin respi ratori a, etc. ); l os neurol pticos ms sedantes (cl or-
p r o maci n a) poseen mayo r ri esgo de hipotensin y de co nvul si o nes; se
deben evi tar en l o po si bl e las benz o d i acep i nas (aumentan la conf usin
di ur na), sal vo para el delirium tremens, en el que son el tr atami ento
espec f i co (MI R 0 3 - 0 4 , 8).
5.2. Demencia
La d emen ci a es el s ndrome car act er i z ad o po r el d et er i o r o crni co
y gl o bal de l as f un ci o n es superi o res. El d at o t pi co es el d et er i o r o
i n t el ect ual , pero se suel e acompaar de al teraci o nes de l a co n d uct a
y del estado de ni mo. La causa de l a di sf unci n cerebral gen er al i -
z ada suel e ser i ntr acer ebr al , si end o co n f r ecuen ci a una en f er med ad
degener ati va.
DELIRIUM DEMENCIA
Inicio Agudo Insidioso
Duracin Corta (semanas) Prolongada (aos)
Curso Fluctuante Estable
Nivel de conciencia Descendido Bueno
Atencin Anormal Buena
Orientacin Anormal Anormal
Ciclo sueo/ vigilia Invertido
Preservado
(fragmentado al final)
Lenguaje Incoherente
Incoherente
(en fases avanzadas)
Memoria inmediata Alterada Normal
Memoria reciente Alterada Alterada
Memoria remota Alterada Alterada
Sntomas vegetativos Frecuentes No
Tabla 41 . Diferencias entre delirium y demencia
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Su preval enci a aumenta co n l a edad (de 65 a 7 0 aos, 2 %; en mayores
de 80 aos, 2 0 %) , si endo l a p r i n ci p al raz n de i n cap aci d ad a l argo
p l az o en l a tercera edad. Es ad qui r i d a (l o que la di f er enci a del retraso
mental ) y cursa co n un buen ni vel de co n ci en ci a (l o que supo ne una
de las pri nci pal es di f erenci as co n el delirium) (MI R 0 4- 0 5, 25 5 ; MI R
0 0 - 0 1 , 1 45).
Clnica
Suel e i ni ci arse co n el deteri o ro de l a memo r i a y l os cambi o s de perso-
n al i d ad (exageracin de l os rasgos previ os), si n que el paci ente tenga
co n ci en ci a de sus cambi o s, que co n f r ecuenci a ni ega o d i si mul a (a
di f er enci a del depresi vo) (MI R 0 8- 0 9, 1 65 ):
La co n d uct a se vuel ve deso rgani z ada, i nap r o p i ad a, descui dada o
i nqui eta. Ap ar ecen co mp o r t ami en t o s disocal es co n desi nhi bi ci n
sexual , robos, etc. (sobre t o d o en demenci as que af ectan en su i n i -
ci o al l bul o f r o ntal ).
Se asiste a una reducci n de l os i ntereses, muestran ruti nas rgidas
y estereoti padas, co n mani er i smo s. Se descri be co mo tpica l a reac-
ci n catastrf ica, una expl osin emo ci o n al que presenta el paci ente
al t o mar co n ci en ci a de sus df icit. En fases posteri ores, hay una
prdida absol uta del aut o cui d ad o .
El p ensami ento se vuel ve emp o br eci d o , co n cr et o , perseverante.
Puede haber ideas del i rantes paranoi des (a veces secundari as a l os
p r o bl emas de memo r i a). Co n l a progresin se cal i f i ca el co mp o r t a-
mi en t o co mo i nco herente, l l egando al mut i smo en fases avanz adas.
En las demenci as "co r ti cal es", aparecen de f o r ma preco z l a di sf asi a
n o mi n al y l os errores sintcticos.
En fases i ni ci al es, el estado de ni mo es depresi vo , ansi oso o i rri ta-
bl e. Ms adel ante, se vuel ve ap l anad o o paradj i co.
Co gn i t i vamen t e, l o p r i mer o que ap ar ecen son l os o l vi d o s (me-
mo r i a r eci en te), l as d i f i cul t ad es en el p en sami en t o abstr acto y
p ar a l os nuevo s ap r en d i z aj es. Po st er i o r men t e, emp eo r a el d et e-
r i o r o d e l a memo r i a r eci en t e, co n p o si bl e conf abul aci n y, f i n al -
men t e, ap ar ecen f al l o s en l a memo r i a r emo t a (si gui en d o l a l ey
de Ri bo t).
El df icit de atenci n y de concentraci n (por df icit de memo r i a
i nmedi ata) y l a desorientacin son p r o p i o s de fases avanz adas.
El co n j un t o f o r ma el l l amad o sndrome afaso- apraxo- agnsico.
Principales entidades (vase l a secci n de Neurol og a)
Ps e u do de me n ci as : es el d eter i o r o i ntel ectual , reversi bl e en gran me-
d i d a co n el tr atami ento espec f i co. En l a mayo r parte de l os casos,
este trmino hace ref erenci a a l a p seud o d emen ci a depresi va, que
suel e ado ptar un patrn de d emen ci a "subco r t i cal "(co n al teraci ones
emo ci o nal es, trastornos mo to res, en i en t eci mi en t o general i z ado );
otras causas ms raras de p seud o d emen ci a son l a hi steri a (sndrome
de Ganser), l a si mul aci n, l a esqui z o f reni a, etc. (MIR 0 9- 1 0 , 1 5 2;
MI R 0 6- 0 7 , 63 ; MI R 0 4- 0 5, 1 63 ; MI R 0 1 - 0 2, 1 58).
Pronstico
Apenas un 1 0 %de las demenci as es "r ever si bl e" si se acta a t i emp o ;
o tr o 1 0 %de l os casos se debe a causas psiquitricas (p seud o d emen -
ci as), y en un 1 0 %f i nal p ued e detenerse su progresin, si se el i mi n an
l os f actores de ri esgo (i rreversi bl es, pero no degenerati vas).
El 7 0 %restante es i rreversi bl e y degenerati vo y no hay tratami ento ms
all del sintomtico (psi cosi s, i n so mn i o , agitacin, depresin); preci san
de un ap o yo soci al eno r me, co n sumi en d o un gran vo l umen de recursos.
DEMENCIA
PSEUDODEMENCIA
DEPRESIVA
Curso
Inicio Insidioso Agudo
Progresin Lenta Rpida
Duracin Larga Breve
HA personal Normal Depresin
H
a
. familiar Demencia Tr. afectivos
Clnica
Actitud ante la enfermedad Ocultacin Exageracin
Congruencia entre
conducta y deterioro
S No
Fluctuaciones clnicas No S
Empeoramiento nocturno Frecuente Raro
Humor Depresivo Lbil, indiferente
Inters social Adecuado Prdida precoz
Exploracin
Atencin y concentracin Afectadas Conservadas
Respuestas tpicas Aproximadas "No s"
Dficit de memoria Reciente > remota Reciente = remota
Lagunas mnsicas Raras Frecuentes
Esfuerzo en los test S No
Respuesta en los test Congruente Variable
Respuesta a la privacin
de sueo
Empeoramiento Mej ora
Respuesta al amobarbital Confusin Cogniciones depresivas
Tabla 42. Diagnstico diferencial entre demencia y pseudodemencia
Tratamiento
Los i nhi bi do res de l a aceti l col i nesterasa (do nepez i l o , ri vasti gmi na, gal an-
tami na) y l os antagoni stas del receptor gl utamargico NMD A (memanti -
na) son tiles en el tratami ento de l os sntomas co gni ti vo s y no cogni ti vos
de l a enf ermedad de Al z h ei mer y quiz en otras demenci as, aunque su
ef i caci a es l i mi tada (no retrasan la evol uci n de l a enf ermedad).
5.3. Trastornos amnsicos
Los trastornos amnsi cos son sndromes caracteri z ados por el d eter i o r o
espec f i co de l a memo r i a, co n preservacin de las dems f unci o nes
cogni ti vas y en presenci a de un ni vel de co n ci en ci a n o r mal .
Suel e af ectarse de f o r ma caracterstica l a memo r i a reci ente (f uncin
antergrada: i ncap aci d ad para aprender materi al nuevo), si endo el d e-
f ecto ms evi dente cuan d o se requi ere un recuerdo espontneo.
5 6
Psiquiatra
Los df icit pueden ser l os si gui entes:
Tr an s i to r i o s (menos de un mes de evol uci n): amnesi a gl o bal t r an -
si tori a, amnesi a postTEC, amnesi a asoci ada a l a migraa o a l a to ma
de benz o d i acep i nas.
Pe r man e n te s (mayores de un mes de duraci n): amnesi a del sndro-
me de Werni ck e- Korsak of f , tr aumati smo s craneoencef l i cos.
AMNESIA "ORGNICA" AMNESIA "PSICGENA"
ANTERGRADA (desde la lesin en
adelante)
RETRGRADA (desde la "lesin" hacia
tras)
Afecta a la capacidad para RETENER
informacin tras la lesin/ enfermedad
sufridas (FIJACIN)
Imposibil idad de EVOCAR una
informacin previamente
aprendida
Se evidencia al explorar la memoria
RECIENTE
Se evidencia al explorar la memoria
REMOTA
Epnimo: sndrome de Korsakov
Tabla 43. Diagnstico diferencial de las amnesias
Los ms tpicos son l os que se en umer an a conti nuaci n:
S n dr o me de We r n i cke - Ko r s ako f f (vase en el apartado Trastornos
asociados al consumo crnico de alcohol).
Tr au mati s mo s cr aneo encefl i co s : se asoci an a amnesi a retrgrada y
antergrada. Ambas se rel aci onan co n la i ntensi dad del traumati smo,
si endo la segunda un marcador pronstico (la duracin de l a amnesi a
antergrada postraumtica se correl aci ona con l a i ntensi dad del dao).
En el sndrome p o st co n mo ci o n al , se asoci an df icit co gni ti vo s l eves
(deteri oro de l a atenci n o de l a memo r i a) co n sntomas af ecti vos
(ansi edad, l abi l i d ad emo ci o n al , tri stez a), cambi o s de per so nal i dad,
cansanci o , f ati gabi l i d ad , cef al ea, i n so mn i o , o i nestabi l i d ad ; se i n vo -
l ucran f actores orgnicos y psicol gicos (es necesari o di f erenci ar de
l os trastornos f acti ci o s o si mul adores).
Amn e s i a gl o bal tr an s i to r i a (MI R 0 6- 0 7 , 1 5 5 ): se car acter i z a po r
una prdi da brusca de l a memo r i a r eci ente, p r o vo can d o al p a-
ci en t e un estado de desori entaci n y de p er p l ej i d ad al no p o d er
retener i nf ormaci n; el resto de l a expl oraci n neurol gi ca y p si -
qui tri ca es n o r mal ; el suj eto co nser va r ecuer do s l ej anos ( n o m-
bre, l ugar de n aci mi en t o ), p er o es i n cap az de r eco r dar aco n t eci -
mi en t o s reci entes a pesar de man t en er un buen ni vel de atenci n;
es caracter sti co que el p aci en t e repi ta de f o r ma i nsi stente l a mi s-
ma p r egun t a.
Su etiol oga es d esco no ci d a, pero se ha aso ci ado a f enmenos i s-
qumi cos (AIT) o co mi ci al es; excep ci o n al men t e se encuentr an t u -
mores en el l bul o t emp o r al .
Por def i ni ci n, ti ene que recuperarse por co mp l et o (suel e durar
menos de 1 2 horas). Es raro que reci di ve. Obl i ga a un diagnstico
di f erenci al co n l a amnesi a di so ci ati va o psicgena.
Amn e s i as an ter gr adas l acu n ar e s as o ci adas a txi co s o black- outs:
se d eben al ef ecto de di f erentes sedantes sobre las regi ones respo n-
sabl es de la consol i daci n de l os recuerdos; la persona no pi erde la
co n ci en ci a, pero no guarda recuerdo de l o suced i d o mi entras se en -
co ntr aba baj o l a acci n de la sustanci a (al co ho l , benz o d i acep i nas,
opi ceos).
Casos clnicos representativos
L
Un paci ente de 78 aos, pr evi amente sano, pr es enta una clni ca de var i as hor as de
evo luci n de alteraci n del ni vel de co n ci en ci a y de las funci o nes mentales super i o -
res, co n tendenci a a la apata y a la s o mn o l en ci a. Ti ene tr astor nos de la per cepci n,
co n algunas al uci naci o nes . A su fami li a lo que ms les extraa es que el cu adr o sea
muy fluctuante, pues pasa de estar casi do r mi do a agi tarse y voci fer ar , y a ratos
par ece estar lci do. Pensara:
1 ) T r as t o r n o hi stri co d e l a p er s o n al i d ad .
2) S n d r o me co n f us i o n al agud o .
3) I ctus en t er r i t o r i o d e l a ar t er i a cer ebr al med i a d er ech a.
4) I n i ci o d e d emen ci a.
5) Angi o pat a ami o i d e.
MI R 0 9- 1 0 , 6 6 ; RC: 2
Un ho mbr e mayo r es llevado a Ur genci as por la poli ca muni ci pal . Cu en tan los poli -
cas que deambu l aba por la calle si n poder expli car do nde vi va. Est co r r ectamente
vesti do au n qu e co n z apati llas de cas a y no es capaz de deci r cul es su do mi ci li o . Se
mues tr a algo i nqui eto y di ce que su hi j a ir a bus car le aunque no r ecuer da su telfo-
no. Es i n capaz de r espo nder a preguntas senci llas co mo su edad, el no mbr e de su hi j a
o un telfono. No exi sten alter aci o nes de otro ti po. El di agnsti co sera:
1 ! T r as t o r n o psi cti co .
2! T r as t o r n o d ep r es i vo .
3! T r as t o r n o p o r ab us o d e al c o h o l .
4 ) T r as t o r n o b i p o l ar .
5) D emen c i a.
MI R 0 8- 0 9, 1 60 ; RC: 5
Un a paci ente de 62 aos, co n antecedentes de leve hi pertensi n bi en co ntr o lada,
es trada a Ur genci as por haber pr es entado en las lti mas ho r as , co n i ni ci o r elati va-
mente br us co , confusi n mental, desori entaci n tempo r al, preguntas rei terati vas, e
i ncapaci dad par a r eco r dar nada de lo di cho o s ucedi do r eci entemente, si n trastornos
motor es, sensi ti vos ni de la co n ci en ci a. Cu an do es explo r ada, cuatr o ho r as despus
del i ni ci o, se en cu en tr a ya mu cho mej or , y mues tr a un r endi mi ento cogni ti vo y u n a
explor aci n neurolgi ca no r males , per o no r ecu er da n ada de lo s ucedi do . Pr o bable-
mente ha sufri do:
1 ) Un a d emen c i a agud a t r an si t o r i a.
2) Un at aque d e h i st er i a co n ver s i va.
3) Un a i nto xi caci n p o r C O.
4 ) Un a ammes i a gl o b al t r an si t o r i a.
5) Un cuad r o psi cti co .
MI R 0 6- 0 7 , 1 5 5 ; RC: 4
Un ho mbr e de 73 aos, co n Enfer medad Pulmo nar Obs tr u cti va Cr ni ca, est i n-
gr esado en u n a planta de Medi ci n a Inter na, tras ser atendi do en Ur genci as por u n a
Ins ufi ci enci a Respi r ator i a Gl o bal , s ecu n dar i a a u n a Infecci n Respi r ator i a. Du r an te
s u segunda n o che en el hospi tal, pr esenta agi taci n, desori entaci n tempo r al y es pa-
ci al , falsos r eco no ci mi ento s , i nso mni o y agr esi vi dad ver bal y fsi ca haci a el per sonal
cui dado r . El paci ente se ar r an ca la mas car i l l a de oxgeno y las vas de perfusi n. Es
por tador de u n a prtesi s de cader a der echa. La enfer mer a de tur no le avi s a a Vd. ,
que es el mdi co de guar di a. Cul de los si gui entes co mpo r tami ento s asi stenci ales
es co r r ecto en el contexto clni co descr i to?
1 ) I n vi t ar al p aci en t e a f i r mar el Al t a V o l un t ar i a, p r evi a i nf o r maci n d e l os r i esgo s
d er i vad o s d el n o t r at ami en t o d e su co n d i ci n di agnsti ca.
2) No i n i ci ar ni ngn p r o c ed i mi en t o di agnsti co n i teraputi co, al t r at ar se d e un p r o -
b l ema psi qui tri co.
3) Pr o ced er a l a suj eci n mecn i ca d el p aci en t e, p ar a p o s i b i l i t ar su sed aci n m e-
d i an t e l a admi ni straci n d e cl o r acep at o di po tsi co p o r v a i . m.
4) Pr o ced er a l a suj eci n mecn i ca d el p aci en t e, p ar a p o s i b i l i t ar su sed aci n me-
d i an t e l a admi ni straci n d e h al o p er i d o l p o r v a i . v. y l a real i z aci n d e l os p r o ce-
d i mi en t o s di agnsti cos y teraputi cos q ue se es t i men i n d i cad o s .
5) Pr o ced er a l a suj eci n mecn i ca d el p aci en t e, ev i t an d o sed aci n d e ni ngn t i p o ,
ai sl ndo l o en un a habi taci n i n s o n o r i z ad a.
MI R 0 3 - 0 4 , 8; RC: 4
57
Psiquiatra
Orientacin
MIR
06.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
r
Aspectos esenciales
En l os tr asto r n o s d e l a
al i mentaci n, hay que centrarse
en l os cr i t er i o s di agnsti cos
d e l a an o r ex i a y d e l a b ul i mi a,
y repasar l as co mp l i caci o n es
mdi cas t pi cas d e l a
desnutri ci n y d e l as co n d uct as
p ur gat i vas.
(~~| En la anorexia nerviosa, se produce un comportami ento al imentario anormal centrado en la restriccin de
la ingesta, como consecuencia de una serie de deas sobrevaloradas acerca de la importancia del peso y de
la figura en la vida del paciente. Con f recuencia hay, adems, una clara distorsin de su imagen corporal .
[~2~) La paciente pierde peso, considerndose como lmite de desnutricin clnica un IMC < 1 7,5 (o un peso < 8 5 %
del peso esperado para su edad y talla).
["3") Como consecuencia de la desnutricin, se produce un hipogonadismo de origen terciario (hipotalmico) que
se manifiesta en las muj eres en f orma de amenorrea prol ongada.
[~4~ El pronstico a largo pl az o no es bueno, manteniendo ms de la mitad de los pacientes probl emas con la
alimentacin de f orma crnica.
[~5~] El tratamiento mdico se centra en control ar el estado nutri ci onal , previniendo compl icaciones como la
osteopenia/ osteoporosis. La base es, por tanto, el tratamiento psicolgico.
[~6~| La bul i mi a nerviosa es mucho ms frecuente y ocasiona menos probl emas mdicos, al perder menos peso los
pacientes. La impul sividad es la base psicopatolgica del comportami ento bulmico y puede reducirse con
ISRS u otros frmacos (topiramato).
QT| Una complicacin grave de las conductas purgativas frecuentes en estos pacientes es la hipopotasemia por
vmitos autoinducidos, que puede obl igar al ingreso de la paciente. Un marcador indirecto de la presencia
de vmitos es el aumento de los niveles plasmticos de amilasa.
6. 1 . Anorexia nerviosa
Es un trastorno de la co n d uct a al i mentar i a d ef i n i d o por una prdida de peso vo l un t ar i a que al canz a grados de
desnutricin severa, mo t i vad a por una preocupaci n excesi va y patol gica por mantener un d et er mi n ad o peso
y un aspecto f sico, en co ntr a de to do s l os consej os mdi cos.
Epidemiologa
Preval enci a muy baj a en l a pobl aci n general : del 0 ,5- 1 ,5 por 1 0 0 . 0 0 0 .
9 5 %de l os casos son muj eres.
La edad de i n i ci o ms f recuente es a l os 1 5 aos.
Parece ir en aumen t o (sobre t o d o en prepberes y en ho mbres).
Es cl ar amente ms f recuente en l os pases desarrol l ados.
? Pr e gu n t as
MI R 0 5 - 0 6, 1 61
MI R 0 4 - 0 5 , 1 61
MI R 0 3 - 0 4 , 9
MI R 0 2- 0 3 , 1 1 0
MI R 99- 0 0 , 1 5 5
MI R 99- 0 0 F, 1 67
MI R 98- 99, 1 7 9
MI R 97 - 98, 3 3
Etiologa
Los f actores que i nf l uyen en l a etiol oga son l os si gui entes:
Facto r es ps i co l gi co s : f ami l i as co mp eti ti vas, ori entadas al xito, co n rel aci ones al go rgidas y desapari ci n
de l os l mites entre generaci ones (madres que vi sten y se co mp o r t an co mo sus hi j as).
Son personas co n mi ed o a l a prdida de co n t r o l ; suel en ser muy responsabl es y ef i caces en sus estudi os;
i ntroverti das, co n d i f i cul t ad para establ ecer rel aci ones (sobre t o d o sexual es); las que presentan co nductas
bul mi cas ti enen mayo r i mp ul si vi d ad y tend enci a a las desco mpensaci o nes depresi vas.
3E
Psiquiatra
Factores cul tur al es: el p r i n ci p al es l a bsqueda del estereoti po so-
ci al de xito f emen i n o (casi excl usi vo de muj eres, p o co f recuente en
cul turas no occi dental es).
Habi t ual men t e son muj eres co n prof esi ones que ti enen la necesi dad de
mantener un peso baj o (bai l ari nas, mo d el o s, deporti stas) o r el aci o na-
das co n l a esttica.
Clnica
La ano rexi a se i ni ci a en l a p uber tad (es raro en personas mayores de 25
aos), en l a poca de l os cambi o s fsicos sexual mente di f erenci ado res,
que son vi vi do s de f o r ma traumtica:
Frecuentemente h ubo exceso de peso en l a niez o una p r eo cup a-
ci n excesi va de l a madr e por la al i mentaci n.
No es raro que haya un preci pi tante (comentari o crtico sobre su cuer-
po, enf ermedad que i ni ci a el adel gaz ami ento, probl emas f ami l i ares).
Pri mero se reduce l a i ngesta de al i mento s cal ri cos y, p o st er i o r men -
te, de al i mento s de cual qui er t i p o .
Ti enen una co n d uct a i nusual respecto a l a co mi d a (esconden l a
co mi d a que no t o man , al teran sus horari os para co mer sol os) y l o
ni egan o no qui er en habl ar de el l o , r echaz and o que estn enf ermas
(MIR 97 - 98, 33).
Pi erden peso o no al canz an el esperado, si son prepberes meno s
del 8 5 %del peso "i d eal " o I MC < 1 7,5) (MIR 99- 0 0 , 1 55).
Mi n i mi z an el h ambr e (que s ti enen), su del gadez l a esco nden co n
ropas ampl i as (MI R 99- 0 0 F, 1 67 ) y d i si mul an la f ati ga.
Aumen t an su ej er ci ci o f sico (MIR 98- 99, 1 79) (f recuentemente de
f o r ma r i tual i z ada y f rentica, tras las co mi das).
Se p r eo cup an por determi nadas z onas de su cuer p o (nal gas, musl os,
abd o men ) que si guen vi en d o "go r d as" (d i smo r f o f o bi a o distorsin
de l a i magen co r po r al ) (Fi gura 30 ).
Pasan much o t i emp o pensando en l a co mi d a, cal cul an d o di etas y
p r ep ar and o pl atos el abo rado s para l os dems, co n un i ntenso mi e-
d o a engo rdar (no se i nf l uye su co mp o r t ami en t o po r la prdida de
peso).
Se p r o vo can el vmi to tras cual qui er "exceso ", y no es raro (30 -
5 0 % de l os casos) que presenten epi so di o s bul mi cos (atracones
que l l evan a cabo en secreto) y que se asoci an co n co n d uct as
co mp ensad o r as posteri ores (ayuno , ej er ci ci o , vmi tos, l axantes).
No r mal men t e, estos sntomas bul mi cos emp i ez an en l os seis p r i -
mero s meses tras el i n i ci o de l a en f er med ad , aun que tambi n p ue-
den p r eced er l a. As, se puede di f erenci ar entre:
- An o r exi a restri cti va.
- An o r exi a restri cti vo/ purgati va (sin atracones).
- Cuadros mi xtos (anorexi a co mpl i cada con bul i mi a o "bul i marexi a").
DEBIDASA LA PRDIDA DE PESO DEBIDASA CONDUCTAS PURGANTES*
Caquexia
Prdida de tej ido adiposo
Prdida de tej ido muscular
Sndrome deT3 baj a
Intolerancia al fro
Fatiga
Metablicas
Hl popotasemia
Otras alteraciones inicas
Alcalosis hlpoclormica
Hipomagneseml a
Cardiacas
Disminucin vol umen cardaco
Arritmias, bradicardia
QT largo, muerte sbita
Hipotensin arterial
Digestivas
Parotiditis y pancreatitis
Aumento de la amllasa srica
Sndrome de Mallory- Weiss
Dilatacin intestinal
Colon catrquico
Digestivas
Retraso vaciamiento gstrico
Estreimiento
Dolor abdominal
Dentales
Erosin del esmalte
Caes
Ginecolgicas Amenorrea
Otras
Deshidratacin
Fracaso renal prerrenal
Mlopata por ipecacuana
Endocrinolgicas
Intolerancia a la glucosa
Hipercolesterolemia
Descenso de LH y FSH
Osteoporosis
Alteracin de la termorregulacin
Otras
Deshidratacin
Fracaso renal prerrenal
Mlopata por ipecacuana
Dermatolgicas
Pigmentacin amarilla (hipercarotinemia)
Lanugo, f ragil idad de piel y uas, edema
Otras
Deshidratacin
Fracaso renal prerrenal
Mlopata por ipecacuana
Hematolgicas
Leucopenia, anemia, trombocitopenia
Degeneracin grasa de la mdula sea
Otras
Deshidratacin
Fracaso renal prerrenal
Mlopata por ipecacuana
Tabla 44. Consecuencias fsicas de los trastornos de la alimentacin
1
Ms f r ecuen t es en l a b ul i mi a n er vi o sa
5Q
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Para el diagnstico se requi ere una repercusin endocri nol gi ca de
l a desnutricin (MIR 0 5- 0 6, 1 61 ; MI R 0 4- 0 5, 1 61 ); en muj eres, se
p r o d uce ameno rrea por hi po estro ni smo , d ebi d o a las al teraci ones en
l a regul acin hipotl amo- hipofisaria (Cn RH baj a, FSH y LH baj as);
en varones, se p r o p o n e co mo equi val ente la reducci n de l a l i bi d o .
Curso y pronstico
El curso es muy vari abl e y el pronstico a l argo p l az o , en general , no
es buen o , aun que la respuesta al tr atami ento ho spi tal ari o l o sea. Asi -
mi smo , cuan t o antes se i ni ci e el tr atami ento , mej o r ser el pronstico.
Aun que la mi tad de l os casos recupere su peso n o r mal y un 2 0 %mej o r e
p ar ci al mente, man t en i en d o un peso al go baj o, suel en persi sti r p r eo cu-
paci ones co n l a al i mentaci n, una acti tud hi p er vi gi l ante co n l a co mi d a
y el peso y las co nd uctas de compensaci n ante si tuaci ones estresantes.
Epidemiologa
Las co nductas bul mi cas ai sl adas son muy f recuentes (aparecen has-
ta en un 4 0 %de las uni versi tari as, que sup o nen el gr up o de mxi mo
ri esgo por sexo y edad). El sndrome bul mi co co mp l et o en cambi o es
menos habi tual ( 1 - 3 %de las j venes), pero l o es ms que l a ano rexi a
( 0 , 5 - 1 % de las adol escentes).
La men o r prdida de peso y l a ausenci a de ameno rrea d i f i cul t an el
diagnstico.
Tambi n es casi excl usi vo de muj eres, pero de i n i ci o ms tardo (ma-
yores de 20 aos).
Clnica
Cerca de un 2 0 %se cr o n i f i can y un 5 - 1 0 %muere, co mo co nsecuenci a
de l a desnutricin grave (por arri tmi as cardacas) o por sui ci d i o .
Son datos de mal pronstico el i n i ci o tardo, el curso p r o l o n gad o antes
de acud i r al tr atami ento , l a compl i caci n co n co nductas "p ur gan tes"
(vmitos, l axantes), l a prdida de peso extrema ( 3 5 %por d ebaj o del
i deal ) y l a co exi stenci a de depresin.
Tratamiento
Los o bj eti vo s a cubr i r en el tr atami ento son l os si gui entes:
Asegurar un estado n ut r i ci o n al adecuado .
Reverti r l a ameno r r ea (por el ri esgo de osteopeni a/ osteoporosi s que
i mp l i ca el descenso del ni vel de estrgenos).
Aceptar por parte de l a paci ente un co mp r o mi so de peso (en esto se
basa el xito del tr atami ento ).
Mej o rar las al teraci ones psicopatol gicas (autoesti ma, percepcin
co rpo ral ).
En p r i n ci p i o , el tr atami ento se debe hacer ambul at o r i amen t e, co n un
rgimen normocal ri co y l os di smi nuci n de la act i vi d ad . Las psi co te-
rapi as co gni ti vo - co nd uctual es (centradas en corregi r tanto las co n d uc-
tas al i mentari as ano rmal es co mo las di storsi ones del p ensami ento para
mej o rar l a cap aci d ad de auto co ntr o l ) y las terapi as f ami l i ares son las
ms ef i caces. Los f rmacos no parecen ef i caces. Se usan anti depresi vos
sl o si hay depresin o bul i mi a asoci adas.
Se ho spi tal i z a en l os si gui entes casos:
Prdida de peso extrema.
Al teraci o nes hidroel ectrol ticas u otras co mp l i caci o n es mdi cas.
Depresi n mayo r y ri esgo de sui ci d i o .
Su rasgo f un d amen t al son l os atraco nes bul mi cos (epi so di o s de i n -
gesta vo r az de al i men t o , de co r ta duraci n y co n sensaci n de pr-
d i d a de co n t r o l ), que se si guen de co n d uct as co mp en sad o r as (MI R
0 3 - 0 4 , 9) (que a su vez p ued en ser no purgantes, co mo el ayun o o
el ej er ci ci o , o pur gantes, co mo l os vmi tos, el uso de l axantes o de
di urti cos).
Tambi n debe exi sti r preocupaci n po r el peso y po r l a i magen co r p o -
ral , co n mi ed o patol gico a engo rdar (Fi gura 31 ).
Distorsin
cognitiva
y perceptiva
Mi e do a e n go r dar
Personalidad "obsesiva"
capacidad de CONTROL
Dieta RESTRICTIVA
Prdida de PESO
Amenorrea
Personalidad "impulsiva"
tendencia al DESCONTROL
Atracones BULMICOS
Cantidad/ tiempo
Vivencia subj etiva
COMPENSACIN
NO PURGANTES PURGANTES
Ayuno
Ejercicio
Vmitos
Laxantes
Diurticos
Figura 31. Clnica de losTCA
6.2. Bulimia nerviosa
En este trastorno de l a al i mentaci n destaca l a i mp ul si vi d ad en rel acin
co n l a co mi d a, co n atracones que se seguirn de estrategi as di versas
para evi tar el aumen t o de peso, d ad o que la paci ente tambi n se mues-
tra excesi vamente p r eo cup ad a po r su aspecto f sico.
Hay mayo r asoci aci n co n al ter aci o nes psi copatol gi cas que en l a
an o r exi a, co mo p o r ej emp l o : d esco n t r o l i mp ul si vo (sexual , ro bo s),
trasto rno s af ecti vo s co n mayo r ri esgo de sui ci d i o y abuso de sustan-
ci as.
Q RECUERDA
Los vmitos se incl uyen en el diagnstico dif erencial de las alcalosis
hipoclormicas.
6 0
Psiquiatra
Las consecuenci as fsicas var an al perderse menos peso y no ser f re-
cuente l a ameno rrea. Las co nductas co mpensado ras t i en en , en cambi o ,
graves repercusi ones fsicas, destacando las hidroel ectrol ticas (hi po po -
tasemi a, hi p o natr emi a) (MIR 0 2- 0 3 , 1 1 0 ).
Q RECUERDA
La amil asemia slo aparece si existen vmitos. Tambin se observa
amil asemia elevada en la pancreatitis y en el derrame pl eural de causa
pancretica o por ruptura esofgica.
Curso y pronstico
La bul i mi a es un trastorno crni co co n curso osci l ante, por l o que, en l os
peri o do s de mej ora, l os paci entes pueden segui r t en i en d o sntomas. En
p r i n ci p i o ti ene mej o r pronstico que l a ano rexi a. La gravedad depende
de las secuel as de las co nductas purgati vas (desequi l i bri o el ectrol tico,
esof agi ti s, ami l asemi a, cari es, engrasami ento de las gl ndul as sal i vares,
etctera) y de su asoci aci n co n otros trastornos psiquitricos (trastorno
l mite de l a per so nal i dad, depresin, ansi edad, abuso de txicos).
Tratamiento
De nuevo , l a psi coterapi a y el co n tr o l n ut r i ci o n al son bsicos. Los fr-
macos pueden d i smi n ui r l a f r ecuenci a de atracones, sobre t o d o l os
ISRS (por ej emp l o : f l uo xeti na) en dosi s al tas; l timamente se p r o p o n e
tambi n el t o p i r amat o , por su cap aci d ad para r educi r l a i mp ul si vi d ad
en torno a l a co mi d a.
Pronstico
El pronstico gl o bal parece ser mej o r , sal vo en las f o rmas ms i mp ul si -
vas co n co nductas "p ur gan tes" muy abi garradas.
6.3. Otros trastornos alimentarios
Es po si bl e enco ntrar otros trastornos al i mentari o s que se pueden cl asi -
f i car de l a si gui ente f o r ma:
Tr as to r n o s cu al i tati vo s : son p r o p i o s de l a i nf anci a.
- Pi ca (al otri of agi a): i ngesta persi stente (al meno s de un mes de
duraci n) de sustanci as no nutri ti vas (pel o, ti erra, ti z a); es f re-
cuente en el retraso men t al ; hay qui en atr i buye al gunos casos a
df icit de o l i go el emen to s (Fe en embaraz adas).
- Ru mi aci n (meri ci smo ): regurgitacin y remasticacin de l os
al i mento s que dura ms de un mes, en ausenci a de trastorno
di gesti vo que l o j ust i f i que; p r o d uce mal nutri ci n y retraso del
cr eci mi en t o ; tambi n se asoci a co n el retraso mental . Se suel e
dar entre l os tres y l os 1 2 meses pero, en cual qui er caso, debe
aparecer antes de l os seis aos.
Tr as to r n o s cu an ti tati vo s :
- Tr as to r n o de la i n ges ta al i me n tar i a en la n i ez : son nios que
rechaz an l a co mi d a si n causa j usti f i cad a; suel e rel aci onarse co n
l a interaccin padres- nio, y supo ne numero so s i ngresos pedi -
tri cos por f al ta de gananci a de peso; en adul to s, habi tual mente
se debe a cuadro s psiquitricos (depresin, ano r exi a, esqui z o f r e-
ni a, trastorno obsesi vo).
- Tr as to r n o po r i n ges ta co mpu l s i v a: se p r o d ucen atracones de
co mi d a, co n prdida del co n t r o l y mal estar po steri o r, p er o no
hay co n d uct as co mp en sad o r as; p r o vo ca o besi d ad y se ve en el
3 0 % de las personas en pro gramas de ad el gaz ami en t o , sobre
t o d o muj er es.
- Po to man a: i ngesta excesi va de l quidos que p ued e verse en
esqui z of rni cos, trastornos de l a p er so n al i d ad , trastornos f ac-
t i ci o s; presentan ri esgo de i ntoxi caci n acuosa e h i p o n at r emi a
y pl antea p r o bl emas de di agnsti co d i f er enci al co n l a di abetes
inspida.
r
Casos clnicos representativos
L
Un a paci ente de 24 aos acu de a Ur genci as llevada por un fami li ar por vmi tos
r eci di vantes. Par ece buli mi a ner vi o sa. Cul de las pr uebas de labor ator i o es ms ti l
par a evaluar lagr avedad de los vmi tos?
3 ) Ni vel sri co d e s o d i o .
4 ) Ni vel pl asmti co d e cal ci o .
5 ) Ni vel pl asmti co d e cr eat i n i n a.
1 ) Ni v el d e h emo g l o b i n a.
2) Ni v el p l asmti co d e ami l asa.
MI R 0 2- 0 3 , 1 1 0 ; RC: 2
61
Psiquiatra
Orientacin
MIR
07.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
r
Aspectos esenciales
k.
En l os t r ast o r n o s d e l a
p er s o n al i d ad , h ay q ue
l i mi t ar se a est ud i ar l os
t r ast o r n o s l mi te, p ar a
d i f er en ci ar l o s b i en d e l os
an t i so ci al es e hi stri ni cos.
|"T"| El trastorno lmite (borderline) de la personal idad es el que ms asistencia psiquitrica genera, tanto en con-
sultas como en urgencias o ingresos. Son personas emoci onal mente inestables con probl emas a mltiples
niveles (autoimagen, estado de nimo, conducta, rel aciones interpersonales, sentimientos crnicos de vaco,
i mpul si vi dad (autolesiones/ suicidio), posi bi l i dad de episodios psicticos breves, intol erancia al abandono,
incapacidad para mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamiento farmacolgico para frenar
las diferentes lneas sintomticas.
f j ] En el caso del trastorno antisocial , lo que l l ama la atencin es el i ni ci o muy precoz (en la primera adol escen-
cia) y la ausencia de sentimientos de cul pa o de respeto por los derechos de los dems, con i mpul si vi dad y
vi ol enci a; destaca su f rial dad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender conductas social mente acep-
tadas a pesar del castigo.
|~3~| Las personas histrinicas son dependientes de los dems, con necesidad constante de apoyo, pero sin es-
tabl ecer relaciones prof undas; util iz an la seduccin y el dramatismo para captar la atencin de los dems,
intentando manipul ar el entorno en su provecho y reaccionando de f orma inf antil a la frustracin.
Los trastornos de p er so nal i dad se caracteri z an por patrones permanentes e i nf l exi bl es de co mp o r t ami en t o y de
exp er i enci a i nterna que aparecen en l a ado l escenci a, son establ es a l o l argo del t i emp o y co n l l evan mal estar o
per j ui ci o s para el suj eto. Es l a i n f l exi bi l i d ad l o que co nvi er te la manera personal de ver el mun d o , de rel aci o nar-
se y de senti r (rasgos de perso nal i dad) en co nductas desadaptati vas y en trastornos (MIR 0 7 - 0 8, 1 59).
El paci ente, aun que r eco no ce sus pecul i ari dades, no l e resul tan desagradabl es (l as vi ve co mo egosintnicas),
p er t ur ban d o ms a su en t o r n o (al opl sticas); en las "neur o si s", por el co n tr ar i o , l os sntomas son egodistnicos
y autopl sticos (el en f er mo suf re po r el l os y l os co nsi dera anormal es). T pi camente, el paci ente no rel aci o na su
f o r ma de co mp o r tar se co n l os p r o bl emas de rel aci n.
Estos trastornos se d i vi d en en tres grupo s:
Gr u po A: son suj etos extraos o extravagantes, reaci os a las rel aci ones soci al es. Existe asoci aci n (gentica o
f ami l i ar) co n l os trastornos psicticos; son f recuentes las al teraci ones cogni ti vo- perceptual es (MIR 0 9- 1 0 , 1 45).
- Par an o i de : ms f recuente en varones; son suj etos desco nf i ado s, suspi caces, t en d i en d o a i nterpretar l o que
les rodea co mo una agresin; son rgidos, radi cal es, hi persensi bl es; co n f r ecuenci a precede al desarro l l o
de un trastorno del i rante (paranoi a) (MI R 0 0 - 0 1 F, 1 7 2). Much o s di ctado res desarrol l an f uertes rasgos
paranoi des sintindose amenz ad o s por casi cual qui er persona, l o que se tr aduce por desgraci a en perse-
cuci o nes y "d ep ur aci o n es".
- Es qu i z o i de : so ci al men t e ai sl ados, son i ntr o ver ti d o s, co n gran f r i al d ad emo ci o n al , ti en en d i f i cul t ad para
establ ecer rel aci o nes ntimas y desinters po r el en t o r n o (MI R 0 9- 1 0 , 1 50 ). Est r el aci o n ad o co n l a
esqui z o f r en i a (bastante cer cano a l a esqui z o f r eni a si mp l e). Pasan co mp l et amen t e i nad ver ti d o s para l os
dems.
- Es qu i z o t pi co : t i en en al ter aci o n es d el p en sami en t o (p en sami en t o "mgi co "), l a percepci n (i l usi o -
nes, despersonal i z aci n), el l en guaj e y l a co n d uct a n o al can z a cr i ter i o s de esqui z o f r en i a (l a CIE l a
co n si d er a un a f o r ma de esqui z o f r en i a l atente); p ued en presentar ep i so d i o s psi cti cos breves; t i en d en
a l a margi naci n (vagabund o s) o a ref ugi arse en gr up o s sectari o s. Pr o babl emen t e h o y en da se l es
vea en p r o gr amas de tel evi si n d o n d e se muestr an a personas extraas, co n co mp o r t ami en t o s muy
p ecul i ar es.
Gr u po B: son suj etos i nmad ur o s o emo ci o n al men t e i nestabl es; presentan asoci aci n co n l os trastornos af ecti -
vos, l os so mato mo r f o s y el abuso de sustanci as; hay al teracin del co n t r o l de l os i mpul so s y de l a regul acin
del af ecto.
Pr e gu n t as
- MI R 0 9- 1 0 , 1 5 , 1 4 5 ,
- MI R 0 8- 0 9, 1 5 9
- MI R 0 7 - 0 8, 1 5 9, 1 62
- MI R 0 5 - 0 6, 1 60
- MI R 0 4 - 0 5 , 1 5 7
- MI R 0 0 - 0 1 F, 1 7 2
- MI R 99- 0 0 , 1 5 1
62
Psiquiatra
Di so ci al (anti so ci al , psicpata, soci pata): ms f r ecuente en
varones; el p aci ente i n i ci a su co n d uct a di so ci al en l a ado l es-
cenci a (menores d el 5 aos), y es co n t i n ua y crni ca; presentan
gran ri esgo de abuso y de d ep en d en ci a de sustanci as; carecen
de senti mi ento s de cul p a o de respeto por l os derechos de l os
dems, co n gran i mp ul si vi d ad y co n vi o l en ci a brutal en o casi o -
nes. Destaca su f r i al d ad , su f al ta de mi ed o y l a i n cap aci d ad de
aprender co nd uctas so ci al mente aceptadas a pesar del casti go.
Un ej emp l o sera el personaj e de An bal Lecter en El Silencio de
los corderos.
Borderline (l mite): ms f recuente en muj eres; co mi en z a al
p r i n ci p i o de l a edad ad ul ta; presentan i nestabi l i dad en to do s
l os aspectos de l a p er so nal i dad (auto i magen, estado de ni mo,
co n d uct a, rel aci ones nterpersonal es), aun que sta ti ende a me-
j orar co n l os aos; ti enen senti mi ento s crni cos de vac o, i mp ul -
si vi dad (autol esi ones, sui ci d i o ), exi ste p o si bi l i d ad de epi so di o s
psicticos breves (MIR 0 8- 0 9, 1 5 9; MI R 0 7 - 0 8, 1 62); hay i n t o -
l eranci a al aban d o n o , pero co n i n cap aci d ad para establ ecer re-
l aci ones establ es (MIR 0 5 - 0 6, 1 60 ; MI R 0 4- 0 5, 1 5 7 ; MI R 99- 0 0 ,
1 51 ). En l a pel cul a Inocencia interrumpida se muestran vari as
chi cas i ngresadas po r este trasto rno .
Nar ci s i s ta: son personas que necesi tan l a admi raci n de l os d e-
ms, para l o que no d ud an en expl otarl es, co n mar cad o ego s-
mo ; son hi persensi bl es a la crtica, buscan su ex h i bi ci o n i smo ,
t en d i en d o a las fantasas de grandez a para no dej ar de senti rse
i mpo rtantes. Ti enen la auto esti ma baj a y son tendentes a l a d e-
presin. Es f cil enco ntrar f uertes rasgos narci si stas en al guno s
l deres pol ticos o personaj es de rel evanci a soci al (y en no po co s
ci ruj ano s co mo Bento n, de l a seri e Urgencias).
Hi s tr i n i ca: es ms f recuente en muj eres; son personas d ep en -
di entes, co n necesi dad constante de ap o yo , pero si n establ ecer
rel aci ones p r o f und as; seductores (uti l i z an l a sexual i dad co mo
med i o de captar l a atenci n de l os dems) y teatral es en sus
rel aci ones, i ntentan man i p ul ar en su p r o vech o , r eacci o n an d o de
f o r ma i nf anti l a la f rustracin (conductas regresi vas o "pititi-
cas"). Tanto Escarl ata O' Har a en Lo que el viento se llev co mo
el personaj e de l os Mup p ets, Mi ss Peggy, muestran una perso na-
l i dad f uer temente histrinica.
Gr u po C: son suj etos temerosos, ansi osos; asoci ados co n l os trastor-
nos de ansi edad:
- Evi tati va (f bica): muestran hi p er sensi bi l i d ad a l a humi l l aci n y
al rechaz o , deseando el co ntacto soci al (di f erenci a co n l os es-
qui z o i des), l o evi tan por vergenz a y po r su baj a auto esti ma; es-
tn muy cercanos a la f o bi a so ci al . Su en t o r n o l os cal i f i ca co mo
"muy t mi dos".
- De pe n di e n te : es muy f recuente, sobre t o d o en muj eres; son p a-
si vos y no asumen responsabi l i dades, ni t o man deci si ones; son
sumi sos, co n escasa auto esti ma e i ncapaces de val erse po r s
mi smo s. Suel en establ ecer rel aci ones patol gicas (masoqui stas)
co n otros trastornos de l a p er so nal i d ad , si n p o si bi l i d ad de r o m-
per las mi smas por el mi ed o a l a so l edad.
- Obs e s i va (anancstica): ms habi tual es en varones; son perf ecci o -
nistas, meti cul osos, amantes del orden y de la p untual i dad, rgidos,
con di f i cul tad para expresar sus emoci ones (ti enden a raci onal i z ar)
y para deci di rse; pueden estar adaptados (muy trabaj adores y cum-
pl i dores) hasta que al gn aco nteci mi ento vi tal les descompensa
(haci a l a depresin mayor, cercano al co ncep to de "perso nal i dad
mel ancl i ca"). En l a serie Big Bang Theory el personaj e de Shel don
muestra f uertes rasgos obsesi vos de personal i dad.
Otr as f o r mas : personal i dades masoqui stas, pasi vo- agresi vas, hi per-
t mi cas, depresi vas, etc.
Aun que el abo rdaj e teraputico cl si co es l a psi co terapi a, cada vez se
da mayo r i mp o r t an ci a a l os tratami ento s f armacol gi cos, f un d amen -
tal men te en l os trastornos l mite, que son l os que ms recursos p si -
quitricos co n sumen , en d o n d e se usan co mbi n aci o n es de f rmacos
(anti depresi vos, anti co nvul si vantes, antipsicticos). Much o s trastornos
de l a perso nal i dad desarrol l arn enf ermedades psiquitricas, si endo es-
tas l timas el mo t i vo de bsqueda de tr atami ento en l a mayor a de l os
casos ms que el p r o p i o trastorno de perso nal i dad en s.
GRUPO
Y NOMBRE GENRICO
A
EXTRAOSO EXTRAVAGANTES
B
INMADUROS
TEMEROSOS
Formas
Paranoide
Esquizotpico
Esquizoide
6orc/er//ne/lmite
Antisocial
Narcisista
Histrinico
Evitativo
Obsesivo
Dependiente
Caractersticas
Introvertidos
Mal socializados
Independientes (marginalidad)
Desaj ustados emocional mente:
fros, inexpresivos
Extrovertidos
Mal socializados
Dependientes
Desaj ustados emocional mente:
inestables
Introvertidos
Mal socializados
Dependientes
Desaj ustados emocional mente:
dominados por el miedo
Curso
Vul nerabil idad para tr. psiquitricos
No se modif ican con el ti empo
Gran impul sividad
Pueden estabilizarse
(o mej orar) con el ti empo
Personalidades "neurticas"
Suelen cronificarse
Tabla 45. Subgrupos de trastornos de la personalidad
Paci ente de 27 aos que acude por ter cer a vez en la s eman a a la Ur gen ci a por
cortes super fi ci ales, autoi nfli ngi dos, en ambo s br az o s . En la entr evi sta clni ca des ta-
can datos co mo i mpor tante i mpulsi vi dad, co n s u mo de di ferentes txi cos de man er a
abus i va, i nestabi li dad en las r elaci o nes y numer o s o s i ntentos autolti cos. Seale el
di agnsti co ms pr o bable:
Casos clnicos representativos
1 1 Fase man aca d e un t r as t o r n o af ect i vo b i p o l ar .
2) T r as t o r n o d e p er s o n al i d ad l mi te.
3) T r as t o r n o d e p er s o n al i d ad esqui z o t pi co .
4 ) T r as t o r n o d e an s i ed ad gen er al i z ad a.
5) S n d r o me d e Co t ar d .
MI R 0 8- 0 9, 1 5 9 ; RC: 2
63
Psiquiatra
Orientacin
MIR
08
TRASTORNOS DEL SUEO
D e l os t r ast o r n o s d el sueo ,
hay q ue sep ar ar b i en
p esad i l l as, t er r o r es n o ct ur n o s
y s o n amb u l i s mo ; l a ap n ea d el
sueo se est ud i a en l a secci n
d e Neumo l o g a.
Aspectos esenciales
pj ~] La pri nci pal causa de hipersomnia es el sndrome de apnea del sueo.
[~2~| El sonambul ismo y el terror nocturno son parasomnias del sueo prof undo lll- IV, tpicas de la inf ancia, que
se deben a anomalas en el desarrol l o de los mecanismos reguladores del sueo; en ambos casos, el nio
permanece estuporoso durante el episodio, y por la maana no recuerda nada de lo sucedido.
Las pesadillas son parasomnias del sueo REM en las que el paciente (no necesariamente un nio) tiene un
sueo desagradable que le produce miedo a vol ver a dormirse y que recuerda perfectamente por la maana.
8. 1 . Fisiologa
Al gun o s parmetros i mpo rtantes del sueo son l os si gui entes:
Ti emp o de sueo: 7- 8 horas/ noche (si son menores a cuatro o superi ores a nueve hay mayo r tasa de mo rtal i dad).
Ci cl o sueo/ vigil ia: 25 horas (si ncr o ni z ad o l uego por el r i t mo l uz / oscuri dad).
Ci cl o "i ntr nseco" del sueo: 7 0 - 1 0 0 mi nuto s (4- 5 ci cl os/ noche). Fases del ci cl o intrnseco: no- REM (fases 1 ,
2, 3, y 4) y REM.
Las vari aci o nes co n l a edad (MIR 0 1 - 0 2, 58) son las si gui entes:
- Reci n n aci do : ms de 20 horas/ da; d uer me en pequeas siestas; ms del 5 0 %en f ase REM, que d i s mi -
nuye segn avanz a el desarro l l o y se estabi l i z a en l a i nf anci a (tambin agrupa el sueo en dos peri o do s,
vesperti no y no ctur no ).
- An ci an o : desaparece el sueo p r o f un d o (en di smi nuci n desde l os 30 aos); d i smi n uye el sueo n o ct ur n o
y aumen t an las siestas di urnas (aunque el sueo total es muy pareci do ) (Tabl a 46).
8.2. Insomnio
G0 Pr e gu n t as
- MI R 0 6- 0 7 , 1 85
- MI R 0 3 - 0 4 , 23 9
- MI R 0 1 - 0 2, 5 8
- MI R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 , 1 7 3
El i n so mn i o se presenta hasta en una tercera parte de l a pobl aci n, si endo ms f recuente en l os anci ano s, en las
muj eres y en l os paci entes psiquitricos. Segn el mo men t o en el que aparece, se d i vi d e en i n so mn i o "d e co n -
ci l i aci n", "d e man t en i mi en t o " (f ragmentado, co n despertares f recuentes) y "t er mi n al " (por despertar preco z ).
Al guno s paci entes no se despi ertan, pero ref i eren un "sueo no reparado r".
Segn la duraci n, se d i vi d e en:
In s o mn i o tr an s i to r i o (das) y a co r to pl az o (semanas): se i ncl uye:
- In s o mn i o r eacti vo a u n a s i tu aci n es tr es an te (recuperacin de una intervencin o de una enf er med ad
aguda, aco n t eci mi en t o vi tal i mpo rtante).
- In s o mn i o extr n s eco : po r camb i o de ambi en t e, r ui d o , cal or, al t i t ud , etc.
In s o mn i o s e cu n dar i o a cambi o s cr o n o bi o l gi co s : cambi o s de huso ho r ar i o {jet lag) o cambi o s de t ur n o de
trabaj o .
In s o mn i o ps i co fi s i o l gi co : suel e desencadenarse tras un aco n t eci mi en t o adverso que al tera l os hbitos de
sueo y co n d i ci o n a un c rcul o vi ci o so en el que l a preocupaci n por d o r mi r i nterf i ere co n l a conci l i aci n
del sueo; se r eco mi en d a revi sar la "h i gi en e" del sueo, el en tr en ami en to en rel aj acin y l os ci cl o s cortos
de hipnticos (benz o di acepi nas de vi da med i a corta).
6 4
Psiquiatra
RELAJACIN
SUEO
VIGILIA ACTIVA
(OJOSABIERTOS)
(OJOS
CERRADOS)
No REM75%(SUEOSINCRONIZADO)
REM25%(SUEO
DESINCRONIZADO)
(OJOS
CERRADOS)
Fase 1 (5%) Fase 2 (45%) Fase 3 (12%) Fase 4 (1 3%)

Beta (1 2 Hz)
f rontal
Alfa (8- 12 Hz)
occipital
Theta (4- 8 Hz) Sueo "del ta" (< 4 Hz)
Beta (> 12 Hz)
EEG
Beta (1 2 Hz)
f rontal
Alfa (8- 12 Hz)
occipital Complej os K
husos del sueo
<5 0 % > 5 0 %
ondas "en dientes
de sierra"
EMG Activo Descenso Disminuido Atona
EOG
Movimientos
rpidos
Movimientos lentos rotatorios
"en balancn"
Ausentes
Rpidos,
conj ugados
Profundidad Superficial Media Sueo "prof undo" Media
FC,TA, F. resp Descenso, estabil idad
Inestabilidad,
arritmias, apneas
Regulacin
PRL (+)
hormonal
GH(+),TSH (- ),ACTH(- )
Fenmenos
fsicos
"Sueos" erecciones
peneanas
Temperatura Homeotermia Poiquil oterml a
Parasomnias Bruxismo Sonambul ismo, terror nocturno Pesadilla
Tabla 46. Fisiologa del sueo
In s o mn i o pr o l o n gado o cr n i co (meses): es el resul tado de enf er me-
dades mdi cas, psiquitricas o de trastornos p r i mar i o s del sueo.
- In s o mn i o s e cu n dar i o a txi co s y a f r maco s : caf e na (l a causa
f armacol gi ca ms f recuente), al co h o l , n i co t i n a, esti mul antes,
i n so mn i o de rebote por suspensin de ben z o d i acep i n as.
In s o mn i o e n las e n f e r me dade s ps i qui tr i cas :
> Esqui z of reni a: d i smi n uyen las fases 3- 4, co n sueo ms su-
p er f i ci al .
> Depresi n: puede verse cual qui er cl ase de i n so mn i o , pero es
tpico el despertar p r eco z (en las depresi ones "endgenas").
> Man a: di smi nuci n del t i emp o de sueo si n cansanci o d i ur -
no ("reducci n de las necesi dades de sueo").
> Trastorno obsesi vo: al teraci ones si mi l ares a l a depresin.
> Al co h o l i smo : sueo f r agmentad o , di smi nuci n del REM y del
sueo p r o f un d o .
> Ansi ed ad : si es general i z ada, p ued e tener i n so mn i o de co n -
ci l i aci n; l os ataques de pni co y las pesadi l l as del trastorno
por estrs postraumtico i nter r ump en el sueo.
- In s o mn i o e n las e n f e r me dade s mdi cas :
> Demenci as: prdida del r i t mo sueo/ vigil ia (se l esi ona el
marcapasos hi potal mi co) co n i n so mn i o n o ct ur n o y siestas
di urnas; di smi nuci n del REM y del sueo p r o f un d o .
> I nso mni o f atal f ami l i ar : degeneraci n esp o ngi f o r me de n-
cl eos tal mi cos que debuta co n i n so mn i o y progresa hasta
el co ma y l a muerte. Es una enf er med ad prinica heredi tari a
(autosmica d o mi n an t e).
> Neurol gi cas (ataques no ctur no s de l a cef al ea de Ho r t o n ,
epi l epsi a no cturna), respi ratori as (tpicamente, el asma y l a
EPOC), cardi ol gi cas (i squemi a card aca, di snea paroxstica
no cturna) y reumatol gicas (dol or crni co, f i br o mi al gi a reu-
mtica).
Q RECUERDA
Otras enfermedades por priones son la enf ermedad de Creutzfeldt-
Jakob, la enfermedad de Gerskmann- Strassler- Scheinker y el Kuru.
8.3. Disomnias por movimientos
durante el sueo
S n dr o me de pi er n as i n qu i etas (MIR 0 3- 0 4, 23 9): es una sensacin
mol esta (mal estar, h o r mi gueo , i nqui etud ) que aparece al acostarse
y sl o se cal ma co n el mo vi mi en t o (a di f er enci a de l a neuropata
perif rica, que no mej o ra); se asoci a co n el embar az o , l a anemi a,
el df icit de hi erro , la i nsuf i ci enci a renal y el mi o cl o n us n o ctur -
no, pero much o s casos son p r i mar i o s (i ncl uso f ami l i ares); se trata
co n agoni stas dopami nrgi cos (r o p i r i n o l , p r ami p exo l ) o co n ben z o -
di acepi nas.
Mo vi mi e n to s per i di co s de las pi e r n as du r an te el s u eo : co n -
tr acci o nes breves y rtmicas de l os pi es pr o pi as de l as f ases 1- 2
(no- REM) del sueo; muy f recuentes (en mayo res de 65 aos), no
est cl ar o si son causa o co n secuen ci a de trastornos del sueo; se
asoci an co n f r ecuen ci a a las pi ernas i nqui etas; p ued en respo nder
i gual men t e al t r at ami en t o co n ben z o d i acep i n as o co n agoni stas
dopami nrgi cos.
8.4. Hipersomnias
De cicl o corto
Son hi perso mni as que d ur an mi nuto s u horas:
S ndrome de apnea del sueo (vase secci n de Neumol og a).
Narco l epsi a (sndrome de narcol epsia- catapl ej a o de Cl i neau): se
da sobre t o d o en j venes (menores de 3 0 aos). No exi sten d i f er en -
cias entre sexos. Hay f actores genticos i mp l i cad o s: asoci aci n al
HLA- DR1 5 (antes DRw2) casi 1 0 0 %en l a raz a caucasi ana; agr u-
paci n f ami l i ar (en mo d el o s ani mal es co n patrn autosmi co rece-
65
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
si vo). Si endo una al teracin de l a neurobiol oga del sueo, puede
debutar tras al guna situacin estresante que desestructure el sueo
n o r mal durante unas semanas.
Clnica
Ti ene una tetrada sintomtica (sl o en el 1 4 %de l os casos) que es l a
si gui ente:
Ataques de sueo i n co er ci bl e de breve duraci n (mi nuto s): aparece
en to do s l os paci entes y puede dar l ugar a acci dentes; se asoci a a
mal a cal i d ad del sueo n o ct ur n o .
Catapl ej a: prdida de t o n o muscul ar co n las emo ci o n es o co n l os
mo vi mi en t o s bruscos (sin af ectaci n del ni vel de co nci enci a) que
var a desde l a ptosi s man d i bul ar hasta l a parl isis y respeta l a mus-
cul atur a extrao cul ar y l a respi ratori a; supo ne l a apari ci n de un f e-
nmeno REM en vi gi l i a (atona); p ued e preci pi tarse por emo ci o n es
i ntensas; es patognomni co de l a enf er med ad (aunque un 2 0 %de
l os casos no l o presenta). No hay que co n f un d i r catapl ej a (que f o r -
ma parte de l a narcol epsi a) co n catal epsi a (ri gi dez tpica del sndro-
me catatni co).
Parl isis del sueo: es un f enmeno REM si mi l ar a l a catapl ej a,
pero sl o sucede al d o r mi r se o al despertarse (el paci ente no se
p ued e mo ver).
Al uci n aci o n es (sobre t o d o vi sual es) al i n i ci o del sueo (hipnaggi-
cas) o al despertarse (hi pnopmpi cas); es un f enmeno REM.
Diagnstico
Es cl ni co y se real i z a por estudi os pol i somnogrf i cos: presentan d i s-
mi nuci n de l a l atenci a REM, co n p o si bi l i d ad de i n i ci o d i r ecto en REM
(f enmeno SOREM); so mn o l en ci a excesi va en el MSLT (test de l aten-
ci a ml ti pl e del sueo co n l atenci a de sueo men o r de ci n co mi nuto s);
di smi nuci n de las fases 3- 4 y aumen t o de l as f ases 1- 2 (sueo ms
superf i ci al ); l os ataques de sueo suel en entrar d i r ectamen te en REM.
En l a h i p er so mn i a i di opti ca, no exi ste catapl ej a ni las al teraci ones
pol i somnogrf i cas de la narco l epsi a (por l o que respo nde peo r al tr a-
t ami en t o ).
Tratamiento
De l a h i p er so mn i a: esti mul antes anf etam ni cos (meti l f eni dato , dex-
tr o anf etami na).
De l os f enmenos REM (sobre t o d o de l a catapl ej a): anti depresi vos.
Mo d af i n i l (agoni sta adrenrgi co a- 1 ) para l os dos ti po s de snto-
mas.
De ciclo l argo
Ti enen una duraci n de das o de semanas.
S n dr o me de Kl ei n e- Levi n : h i p er so mn i a recurrente en varones que
se asoci a co n hi perf agi a y co n al teraci ones psicopatol gicas (co n -
d ucta sexual an o r mal , al uci naci o nes, sntomas af ecti vos); se i ni ci a
en l a ado l escenci a y desaparece cerca de l os 3 0 aos de ed ad ;
co mo tr atami ento , se usa el l i ti o o l a car bamaz ep i n a.
Hi pe r s o mn i a as o ci ada a l a men s tr u aci n : f o r ma si mi l ar al Kl ei ne-
Levi n, en muj eres y asoci ada a l os ci cl o s menstrual es; ti ene i gual
tr atami ento que l a anteri o r (a veces mej o r a co n anti co ncep ti vo s h o r -
mo nal es).
Secundarias a otros trastornos
Psiquitricos (co mo por ej emp l o : l a depresin "at pi ca", el trastorno af ec-
t i vo estaci onal , l a depresin en adol escentes) y mdi cos (benz o d i acep i -
nas, h i p o t i r o i d i smo , h i p o gl ucemi a, encef al opata heptica, ACVAs).
8.5. Parasomnias
En las parasomni as el paci ente no se quej a de l a canti d ad o de l a ca-
l i dad del sueo; su preocupaci n son l os f enmenos extraos que l e
suceden cuan d o est d o r mi d o .
So n ambu l i s mo : del sueo p r o f un d o 3- 4 (se asoci a al terror no ctur-
no). Es ms f recuente en los nios varones ( 1 5 %al menos ti ene un
epi sodi o) entre cuatro y o ch o aos aos de edad desapareci endo
habi tual mente tras la adol escenci a; se consi dera una anomal a en el
desarrol l o de los mecani smos regul adores del sueo, sin rel acin co n
enf ermedad psiquitrica al guna (sal vo si aparece en edad adul ta, pues
entonces pueden exi sti r al teraci ones psicopatol gicas o neurol gicas).
El nio se i nco rpo ra en la cama, cami na, o real i z a una acti vi dad sin
establ ecer co ntacto co n el ambi ente (do rmi do ); puede presentar som-
ni l o qui o s; si est cansado o estresado aumenta el nmero de ataques;
no ti ene tratami ento especf ico (si es muy f recuente o hay acci dentes,
se pueden dar benz odi acepi nas para reduci r el sueo pro f undo ).
Te r r o r e s n o ctu r n o s : aparecen en el sueo p r o f un d o 3- 4, por l o que
son tpicos de las pri meras horas de sueo; si gue un curso si mi l ar
al so n ambul i smo (i ni ci o en l a i nf anci a, desaparicin tras l a ado l es-
cenci a); el ni o se muestra agi tado, co n una descarga vegetati va
i ntensa (taqui cardi a, taqui p nea, sudoracin) y sensacin de pni co,
p er manece estuporoso, y cuesta despertarl e, si n que po r l a maana
recuerde l o suced i d o ; no suel e preci sar tr atami ento (ben z o d i acep i -
nas si resul ta muy i ncmodo para el ento rno ) (MI R 0 6- 0 7 , 1 85 ; MI R
0 0 - 0 1 F, 1 7 3).
Pes adi l l as : aparecen en el sueo REM y, por tanto , son ms f r ecuen -
tes en las l timas horas del sueo, l o que ayuda a di f erenci arl as de
l os terrores no ctur no s; adems el ni o recuerda un sueo desagra-
d abl e y ti ene mi ed o de vo l ver a d o r mi r se (no hay estupor, ni f en-
meno s vegetati vos); en el caso de adul tos, no i mp l i ca psi co pato l o -
ga grave (aunque se asoci a al trasto rno por estrs postraumtico);
no preci sa tr atami ento , pero si hace f al ta (por ser muy f recuentes),
se usan l os anti depresi vos (supri men el REM) (Tabl a 47 ).
TERROR NOCTURNO PESADILLAS
Fase del sueo Sueo profundo NO REM Sueo REM
Agitacin S (gritos) No (no gritos)
Cortejo vegetativo
S (taquicardia,
sudoracin)
No, pero tiene miedo
y/ o ansiedad
Es difcil despertarle? S No
Recuerda al
despertarse?
No S
Cundo sucede? 1/3 inicial de la noche 1/3 final de la noche
Asociaciones Sonambul ismo
Trastorno por estrs
postraumtico
Tratamiento
No necesario
(si acaso, BZD)
No necesario
(si acaso, AD)
Tabla 47. Diagnstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla
6 6
Psiquiatra
Tr as to r n o de la co n du cta en la fas e REM: por f al l o de l a i nhi bi ci n
mo t o r a de la f ase REM; acti vi d ad mo t o r a desordenada (vi o l enta co n
f recuenci a), r eco r d an d o al despertar el co n t en i d o del sueo (a d i f e-
renci a del so n ambul i smo ). Se ve, sobre t o d o , en anci ano s, r el aci o -
nndose co n d eter i o r o neurol gi co o co n l a t o ma de psi cof rmacos;
puede mej o rar co n cl o n az ep am.
Br u xi s mo : aparece en l a f ase 2 (no- REM); se p r o d ucen mo vi mi en t o s
masti catori os (rechi nar de di entes) y tri smus, co n ri esgo de dao de
l os di entes; se p o n en frul as nocturnas de descarga dental .
Co n s u l tan uno s padr es po r que su hi j o, de ci n co aos, lleva var i as no ches despertn-
dose agi tado co mo si hubi er a soado algo que le angusti a. Cu an do acu den a su lado
por la n o che, el ni o les mi r a y di ce palabr as que no ti enen ni ngn si gni fi cado. Al
cabo de un rato vuelve a do r mi r s e y por la maana no r ecu er da nada de lo o cur r i do .
El di agnsti co sera:
Casos clnicos representativos
Pesad i l l as.
Ter r o r es n o ct ur n o s .
Fo co epi l pti co .
D i s o mn i a.
So n amb ul i s mo .
MI R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 ; RC: 2
67
Psiquiatra
Orientacin
MIR
09
TRASTORNOS DE LA INFANCIA
Y LA ADOLESCENCIA
D e l os t r ast o r n o s i n f an t i l es,
s o l amen t e es i mp o r t an t e
el t r as t o r n o p o r df i ci t d e
at en ci n .
Aspectos esenciales
p~) En el autismo i nf anti l , coexisten: (1 ) alteraciones graves del l enguaj e, (2) alteraciones del comportami ento
motor y (3) al teraciones de la conducta social .
f j " ! Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convul siones. Se desconoce su causa y no existen tra-
tamientos especficos. Su debut es cl aramente precoz , manifestndose los primeros sntomas en la l actancia.
[Y] No hay que ol vidar que, para el diagnstico de enuresis/ encopresis el nio tiene que haber l l egado a la edad
en la cual habitual mente se adquiere el control de los esfnteres (cuatro aos). En general , son retrasos madu-
rativos que se resuelven espontneamente con el ti empo.
[~4~] En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vocales de gran compl ej i dad; suele ir acompaado
de otros trastornos mentales, sobre todo trastorno por dficit de atencin y trastorno obsesivo- compul sivo. Su
tratamiento se real iza con antipsicticos incisivos (antidopaminrgcos) como el hal operi dol .
Ij f] El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad es el trastorno mental ms frecuente en la edad i nf anti l .
Su tratamiento se realiza con estimulantes anfetamnicos (metil f enidato) que mej oran el rendimiento acad-
mi co y reducen los probl emas de comportami ento.
9. 1 . Retraso mental
(T) Pr e gu n tas
- MI R 0 4 - 0 5 , 1 83
- MI R 0 3 - 0 4 , 7
- MI R 0 2- 0 3 , 1 1 1
- MI R9 8 - 9 9 F , 1 64

Una persona co n retraso mental ti ene una cap aci d ad i ntel ectual si gni f i cati vamente i nf eri o r al p r o med i o (que se
sita en Cl meno r de 7 0 ), que se i ni ci a antes de l os 1 8 aos y que p r o d uce d i f i cul t ad de adaptaci n a las exi gen -
ci as del med i o . La preval enci a es del 1 %, si endo ms f recuente en varones (1 , 5:1 ).
Clnica
Los df icit af ectan a la cap aci d ad de
comuni caci n, al cui d ad o perso nal , a
las habi l i dades soci al es, al r en d i mi en -
to acadmi co y l aboral o a l a cap aci -
dad de aut o co n t r o l . Los trastornos de
la co n d uct a (i mp ul si vi d ad , agresi vi -
dad) son especi al mente l l amati vo s en
al guno s casos, exacerbndose co n l os
txicos (al co ho l , BZD).
Presentan trastornos mental es co n
mayo r f r ecuenci a (tres o cuatr o veces
ms) que l a pobl aci n general , a ve-
ces co mo co nsecuenci a de l a mi sma
causa del retraso y otras de f o r ma i n -
d ep end i ente; son habi tual es el trasto rno
ni mo y las estereoti pi as motoras (p. ej . :
mo d i f i ca l a expresin de l a enf er med ad
En un 30- 40%no se conoce la causa
Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%):
Aberraciones cromosmicas espordicas (sndrome de Down por trisoma)
Afectacin prenatal por txicos o infecciones
Influencias ambientales y trastornos mentales (15- 20%):
Privacin ambiental
Autismo
Problemas del embarazo y perinatales (10%):
Malnutricin fetal (GR)
Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto
Enfermedades hereditarias (5%):
Errores innatos del metabol ismo
Aberraciones cromosmicas transmisibles (sndrome del X frgil)
Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%):
Infecciones, traumatismos, epilepsia
Tabla 48. Causas de retraso mental
por df icit de atenci n co n h i p er act i vi d ad , l os trastornos del estado de
bal anceo del cuer p o , gi ros de l a cabez a, pal madas); el retraso mental
mental , h aci en d o dif cil el diagnstico ("psi cosi s i nj ertadas").
El sndrome de D o wn se asoci a a d emen ci a de Al z h ei mer de i n i ci o p r eco z .
68
Psiquiatra
Diagnstico
Para su diagnstico se usan escal as de i ntel i genci a (Weschl er (WAIS),
Stanf ord- Bi net) y escal as co mp o r tamental es.
Debe di sti ngui rse de l os trastornos especf icos del ap r endi z aj e y de l a
comuni caci n, de l os trastornos general i z ados del desarro l l o y de las
demenci as de apari ci n en l a i nf anci a (el nio habra al canz ad o un
desarro l l o ad ecuad o que l uego perdera).
9.2. Trastornos generalizados
del desarrollo
Trastorno autista
(autismo i nf anti l , sndrome de Kanner)
Epi demi o l o g a: ti ene una preval enci a de entre dos y ci n co casos por
1 0 . 0 0 0 habi tantes (es ci n co veces mayo r en varones).
Eti o lo ga: las causas especf icas de l os trastornos general i z ado s del
desarro l l o se d esco no cen. Estos nios ti enen pr o bl emas para p r o -
cesar la inf ormacin y son numerosas las anomal as en pruebas
psicof isiol gicas, pero l os estudi os co nvenci o nal es, tanto anal ticos
co mo de n eur o i magen , no detectan de f o r ma consi stente al teracin
al guna. En co nsecuenci a, sus causas si guen si endo desco no ci das.
La acti tud de l os padres haci a el ni o no i nf l uye de f o r ma al guna
en su apari ci n, aun que quiz s exi sta un co mp o n en t e gentico-
heredi tari o .
Cl n i ca: por def i ni ci n, debuta antes de l os tres aos, aun que las p r i -
meras mani f estaci ones se p ued en detectar al p o co del n aci mi en t o .
Lo f un d amen t al es el df icit de la interaccin soci al (auti smo), co n
ausenci a de r eci p r o ci d ad soci al o emo ci o n al , escasez de co ntacto
vi sual , f al ta de sonri sa soci al y tend enci a al ai sl ami ento .
En estos paci entes, destaca l a al teraci n de l a co muni caci n, co n
retraso del d esar r o l l o d el l enguaj e, l as d i f i cul t ad es para i n i ci ar
o sostener un a conversaci n, as c o mo el uso est er eo t i p ad o del
l enguaj e o un l enguaj e p ecul i ar , d o n d e se af ecta ms l a co mp r en -
sin que la expresi n; l a co muni caci n no ver bal est tambi n
r ed uci d a (MI R 98- 99F, 1 64 ).
La co n d uct a es repeti ti va, si n fantasa ni j uego creati vo , man i p ul an
l os o bj eto s de f o r ma si mp l e; son f recuentes las estereoti pi as y l os
mani eri smo s (mo vi mi en t o s co n f i n al i d ad expresi va pero exagerados
en su f o r ma, co mo aspavi entos co n l os braz os o gesti cul aci ones
f aci al es excesi vas); mani f i estan resi stenci a a cual qui er cambi o , p r e-
sentando epi so di o s de agi taci n. Su respuesta a l os estmul os es p a-
radj ica, desatendi endo unos y presentando respuestas exageradas
f rente a otros (trastorno de l a modul aci n sensori al ).
Se observa retraso mental , de grado mo d er ad o , en el 7 5 %de l os
casos (sobre t o d o en las muj eres); al guno s p ued en presentar ci ertas
f acul tades hi pertrof i adas (l ectura, memo r i a, msica), estando las d e-
ms gravemente af ectadas (idiots savants). Un 2 5 %de l os paci entes
presenta co nvul si o nes (MIR 0 3 - 0 4 , 7 ).
Cu r s o y pr o n s ti co : el curso es co n t i n uo ; sl o un ter ci o al canz a
ci erta i n d ep en d en ci a (l os de mayo r i ntel i genci a y co n meno res p r o -
bl emas co n el l enguaj e); se di scute si exi sten n o r mal i z aci o n es co m-
pl etas ( 1 - 2%de l os casos).
Tr atami e n to : es sintomtico (antipsicticos para l a agitacin); pre-
ci san de grandes recursos soci al es; se ha p r o bad o t o d o t i p o de fr-
macos (serotoninrgicos, nal trexo na, anti co nvul si vantes, etc. ), co n
escasos resul tados en general .
Otros trastornos general izados del desarrol l o
S n dr o me de As per ger : si mi l ar al trasto rno auti sta, pero si n af ecta-
ci n del l enguaj e, de las f unci o nes i ntel ectual es o de l a cap aci d ad
de aut o cui d ad o ("auti smo ben i gn o ").
Tr as to r n o des i ntegr ati vo i nfanti l (sndrome de Hel l er): se p r o d uce un
desarrol l o no r mal durante l os dos pri mero s aos, co n prdida poste-
ri or de l o ad qui r i d o (demenci a i nf anti l o auti smo de i ni ci o tardo).
S n dr o me de Rett: ti ene l ugar una detenci n del desarro l l o co gni ti -
vo tras un p er i o d o de n o r mal i d ad de ci n co meses; co n l l eva d i s mi -
nuci n del permetro craneal y retraso p si co mo t o r grave; est des-
cri to casi excl usi vamente en nias.
9.3. Trastornos de la eliminacin
Enuresis
La en u r es i s es l a al teracin del aprendi z aj e del co n t r o l del esfnter vesi -
cal , que se mani f i esta co mo l a emi si n de o r i na durante el da o la
no che de f o r ma repeti da e i n vo l un t ar i a. Sl o se di agno sti ca a parti r de
l os ci n co aos de edad cronol gi ca (cuatro aos de edad mental ).
Cl n i ca: se di f er enci a entre l os si gui entes ti po s:
- En u r es i s pr i mar i a: nunca se ha co n segui d o un co n tr o l d ur ad er o
de la mi cci n.
- En u r es i s s e cu n dar i a: se consigui al meno s un ao de co n t r o l .
Ambas p ued en ser di urnas, nocturnas o mi xtas:
- No ctu r n a: es l a ms f recuente y se da co n mayo r i n ci d en ci a en
varones; n o suel e despertar al ni o, que vac a por co mp l et o su
vej i ga casi si empre.
- Di u r n a: es meno s habi tual y ti ene el aspecto de "ur gen ci a mi c-
ci o n al ", co n p o l aqui ur i a; es ms f recuente en nias y se asoci a a
p r o bl emas emo ci o nal es.
Eti o l o g a: hay agrupaci n f ami l i ar (antecedentes f ami l i ar es en l a
mayor a de l os casos). En o casi o nes, se en cuen t r an al ter aci o nes
o i n f ecci o n es del tr acto ur i n ar i o (en l as f o r mas d i ur nas); casi l a
mi t ad de estos paci entes t i en e un vo l umen f un ci o n al vesi cal r e-
d uci d o .
Se ha r el aci o n ad o l a enuresi s no ctur na co n las parasomni as (so nam-
bul i smo ); si n embar go , no se asoci a co n una f ase especf ica, aun que
se suel e dar ms en la p r i mer a mi t ad de l a no che.
Los f actores educati vo s no parecen desencadenarl a, pero s hay re-
l acin entre l a f o r ma secundari a y l os f actores estresantes.
Cu r s o y pr o n s ti co : las remi si ones espontneas son f recuentes. La
mayo r edad co n d i ci o n a un peor pronstico, si endo habi tual es las
recadas espordicas.
Tr atami e n to : l o ms ef i caz son l os sistemas de "al ar ma" basados
en el co n d i ci o n ami en t o . La desmopresi na (DDAVP) i ntranasal o l os
anti depresi vos triccl icos (i mi p r ami na) son al ternati vas para casos re-
sistentes.
6 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Encopresis
Ti ene un co n cep t o si mi l ar a la enuresi s (en este caso, se ref i ere al co n -
tro l del esfnter anal ). Sl o se di agno sti ca a parti r de l os cuatr o aos.
Cl n i ca: se d i f er enci an dos f o rmas:
- Reten ti va: asoci ada a estreimiento crni co; se p r o d uce d ep o -
sicin por r ebo sami ento de heces bl andas y co n mo co ; suel e
deberse a al teraci ones f unci o nal es o anatmi cas.
- No r eten ti va: es la encopresi s p r o p i amen t e d i ch a; se p r o d ucen
heces no rmal es, si n hi stori a de estreimiento; un 2 5 % de l os
casos adems presentan enuresi s. Existen l os si gui entes subti pos:
> Co n t r o l ad ecuad o , pero l a evacuaci n es en si ti os i n co n ve-
ni entes: se asoci a a si tuaci ones estresantes agudas.
> Co ntr o l i nad ecuad o , al no p er ci bi r l a def ecaci n o no po der
co n t r o l ar l a: se ve en el retraso mental y en las cl ases menos
f avoreci das.
Tr atami e n to : consi ste en regul ar l os hbitos i ntesti nal es y d i smi n ui r
l os f actores estresantes. No hay f rmacos ef i caces.
Pr o n s ti co : a l os 1 6 aos se han resuel to casi to do s l os casos.
9.4. Trastornos por tics
Tics transitorios
Los ti cs son mo vi mi en t o s estereoti pados rpidos, no rtmicos, i n vo l un -
tari os y repeti dos de d eter mi nad o s grupos muscul ares; se exacerban
co n el cansanci o y co n la ansi edad, var i an d o de un mscul o a o tr o .
Se ven en un 1 5 % de l os nios de entre ci n co y o ch o aos de edad,
sobre t o d o varones.
Suel en durar unos meses; si pasan del ao, se centran en un gr up o
muscul ar co n cr et o y ti end en a cro ni f i carse.
Trastorno de la Tourette
Este trasto rno es ms f recuente en varones (3/ 1 ), i ni ci ndose antes de
l os 1 8 aos.
Cl n i ca: aparecen ti cs mo to res si mpl es (guios, mo vi mi en t o s del
h o mbr o ) o co mp l ej o s (tocar las cosas, hacer cabri ol as), j un t o co n
ti cs vocal es si mpl es (carraspeo, suspi ros) y co mp l ej o s (pal abras o
f rases), a veces de carcter soez (co pro l al i a), ap ar entando un carc-
ter i n t en ci o n al .
El paci ente es capaz de f renar su apari ci n, pero a costa de un au-
men to de la ansi edad y de un ef ecto "r ebo t e" (ms ti cs, ms i ntensos).
En un 5 0 % de l os casos est p r eced i d o por un trastorno por df icit
de atenci n co n h i p er acti vi d ad que p r o d uce ci erto retraso escol ar;
un 4 0 % presentan trastorno obsesi vo. No son raras las al teraci ones
co nd uctual es, co n agresi vi dad o co n d uct a i mp ul si va, ni las al tera-
ci ones emo ci o nal es.
En la ado l escenci a se p r o d uce el mo men t o l gido, al aparecer l a
co p r o l al i a, si endo l os d i ez p r i mer o s aos desde el i n i ci o l os peores.
Despus ti ende a atenuarse, pero en el 5 0 %de l os casos hay secue-
las so ci o f ami l i ares i mpo rtantes.
Eti o l o g a: exi ste una i mp o r t an t e asoci aci n gentica (se hereda l a
vul n er abi l i d ad co n carcter autosmi co d o mi n an t e); si endo mayo r
l a penetranci a en varones. Parece exi sti r una al teracin dopami nr-
gi ca.
Tr atami e n to : l os f rmacos ms uti l i z ado s y tiles son l os antipsic-
ti cos (h al o p er i d o l , p i mo ci d e) por su acci n anti dopami nrgi ca, pero
l os paci entes l os suel en dej ar a l argo p l az o por sus ef ectos secun-
dari os. Se usa tambi n l a cl o n i d i n a (si hay trastorno por df icit de
atencin) y l os anti depresi vos (si hay trastorno obsesi vo). La terapi a
co n d uct ual p ued e ayudar.
9.5. Trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad
de la infancia
Este t i p o d e t r ast o r n o se ve en 3 - 5 % de l os esco l ares, so br e t o d o
var o nes (1 0 : 1 ), si en d o el t r ast o r n o psi qui tri co ms f r ecuen t e en l a
ed ad i n f an t i l (MI R 0 4 - 0 5 , 1 83 ). El i n i ci o d ebe p r o d uci r se antes de l os
si ete aos de ed ad .
Cl n i ca: se di f er enci an tres grupos de sntomas:
- In aten ci n : no presta atenci n en cl ase, co met e errores po r des-
cui d o , no se centra ni ter mi na sus tareas, parece no escuchar,
pi erde cosas.
- Hi pe r acti vi dad: no se queda qui et o en l a si l l a, corre y sal ta en si -
tuaci o nes i napro pi adas, habl a en exceso, no soporta acti vi dades
de o ci o tranqui l as.
- Impu l s i vi dad: se preci pi ta en sus respuestas, no espera en las
col as, i n ter r ump e l a acti vi d ad de otros, no t o ma en cuenta l os
posi bl es ri esgos de sus actos. Co n f r ecuenci a parecen i rri tados,
agresi vos y ti enen f ama de "mal ed ucad o s"; al gunos desarrol l an
trastorno de co n d uct a al l l egar a l a ado l escenci a.
Eti o lo ga: se asoci a co n di sf unci o nes cerebral es m ni mas, asoci n-
dose a retraso mental , trasto rno por ti cs y otros trastornos mental es
i nf anti l es.
En sus f ami l i as hay antecedentes de trastorno anti soci al y al co h o l i s-
mo en l os padres, y de trastornos histricos en las madres (se di scute
si se trata de un f actor gentico o del ef ecto del aprendi z aj e en el
seno de la f ami l i a).
Hay mayo r co n co r d an ci a en monoci gti cos.
Parece exi sti r un def ecto en l a cap aci d ad de regul ar l a respuesta
ante l os estmul os ambi ental es; se i n vo l ucr a una hi pof unci n d o p a-
minrgica y un def ecto del l bul o f r o n t al .
Los f actores psi cosoci al es son cruci al es para su croni f i caci n (reac-
ci n de l a f ami l i a y de l a escuel a ante el trastorno, i mpl i caci n en el
tratami ento ).
Tr atami e n to : en su man ej o se co mbi n an l os esti mul antes anfetam-
ni cos (meti l f eni dato ) co n las tcni cas co gni ti vo - co nd uctual es (i nter-
venci o nes co n l os padres y co n l a escuel a). De segunda el ecci n
son l os anti depresi vos (ato mo xeti na, triccl icos) (MIR 0 2- 0 3, 1 1 1 ;
MI R 0 0 - 0 1 , 1 7 1 ).
Cu r s o y pr o n s ti co : un po rcentaj e i mp o r tan te si gue presentando
p r o bl emas de f al ta de atenci n e hi p er acti vi d ad en la edad adul ta.
Co n f r ecuenci a, se observa trastorno anti soci al de la perso nal i dad y
trastornos por sustanci as.
Cuanto ms preco z sea el diagnstico y el tr atami ento , mayo r p r o -
babi l i d ad hay de l ograr l a remisin.
7 0
Psiquiatra
9.6. Trastornos afectivos
y por ansiedad propios
de la infancia
Mu ti s mo s el ecti vo : equi val ente a l a "f o bi a so ci al " de l os adul tos;
son nios que no qui er en habl ar co n gente p o co co n o ci d a, p r o vo -
can d o ai sl ami ento en l a escuel a. Pueden co n f un d i r se co n el df icit
aud i t i vo o co n el auti smo .
Tr as to r n o de an s i e dad po r s epar aci n : padecen angusti a extrema
ante l a separacin real o i magi nad a de las personas co n las que
manti ene un v ncul o af ecti vo (l a madre); el nio anti ci p a desgraci as,
rechaz a ir a l a escuel a, no qui ere quedarse sol o, ti ene pesadi l l as,
se quej a de ml tipl es sntomas somticos (sobre t o d o di gesti vos y
cef al ea).
El tr atami ento de ambo s trastornos es l a combi naci n de las terapi as
co nd uctual es y el ap o yo paterno . Co n l os aos, al guno s de estos pa-
ci entes desarrol l arn ago raf o bi a.
r
Casos clnicos representativos
L
Acu den a la co ns ulta uno s padres co n su hi jo de 8 aos. Tanto ellos co mo los profe- 1 ) Un ansi o l ti co d e v i d a med i a co r t a,
sores estn pr eo cupado s po r que el ni o es mu y i nqui eto, no par a en clase, s i empr e 2) Un d er i v ad o anf etam ni co .
est mo les tando y no se centr a ni un mo men to en sus tareas. Se di agnosti ca tr astor no 3) Un neur o l pti co i n ci s i vo ,
por dfi ci t de atenci n co n hi per r eacti vi dad. En lo referente a los psi cofrmacos, 4 ) Un an t i d ep r es i vo ,
cul sera su elecci n? 5) Un anti epi l pti co .
MI R 0 2- 0 3 , 1 1 1 ; RC: 2
7 1
Psiquiatra
Orientacin
MIR
10.
TRASTORNOS SEXUALES
r
Aspectos esenciales
Mu y p o c o p r egun t ad o . Es
i mp o r t an t e d escar t ar causas
o rgni cas.
pj~] Los hombres consul tan sobre todo por eyaculacin precoz y disfuncin erctil; las muj eres por disminucin
del deseo y disfuncin orgsmica (en el 3 0 %de la poblacin general en cada sexo). El tratamiento es f unda-
mental mente psicolgico, existiendo sol amente frmacos (sil denafil o) para corregir la disfuncin erctil. En
todas las disfunciones sexuales, hay que descartar la existencia de factores orgnicos (sobre todo enf ermeda-
des que afectan a las f unciones vascular o neurolgica, como la diabetes mel l itus).
1 0 . 1 . Fisiologa
La co n d uct a sexual parece regul ada por la regin preptica del hi potl amo, que reci be af erenci as corti cal es
y de otras estructuras. El p l exo sacro es el ef ector a ni vel geni tal , precisndose adems una adecuada f unci n
vascul ar. Ho r mo n al men t e, es l a testosterona l a responsabl e de la acti vaci n sexual , aun que se encuentra muy
med i ad a por i nf l uenci as cerebral es.
CAUSAS
Psicolgicas Mdicas Farmacolgicas
Temor al fracaso
Ansiedad asociada a la relacin sexual
Problemas de parej a
Fatiga
Depresin y ansiedad
Endocrinos:
- DM
- Hiperprol actinemia
- Dficit de andrgenos
y estrgenos (menopausia)
Problemas locales: infecciones,
vasculares,. . .
Al cohol ismo
Antihipertensivos (B- bloqueantes,
reserpina, al fametil dopa)
Psicofrmacos (antldepresivos,
neurolpticos)
Drogas de abuso (cannabis, herona)
Tabla 49. Etiologa de los trastornos sexuales
1 0 . 2. Disfunciones sexuales
Se d eben a un p r o bl ema en una de las fases sexual es o al d o l o r en el co i t o . Los ti po s de di sf unci o nes sexual es
son l os si gui entes:
Tr as to r n o s del de s e o s e xu al :
- De s e o s e xu al hi po acti vo : di smi nuci n o ausenci a de fantasas o de deseos de acti vi d ad sexual , t en i en d o
en cuenta l a edad, el sexo y las ci rcunstanci as de la vi da del paci ente. Se p r o p o n e el uso de testosterona
transdrmica para muj eres postmenopusicas co n este p r o bl ema, si empre y cuan d o se co mp r uebe el
df icit h o r mo n al .
- Tr as to r n o po r aver s i n al s e xo : rechaz o extr emo y persi stente haci a el co n t act o sexual , co n evi taci n del
mi smo .
Tr as to r n o s de la exci taci n s e xu al :
- En lamu j e r : d i f i cul t ad para o btener una l ubri caci n adecuada hasta la termi naci n de la acti vi d ad sexual .
- En el var n : d i f i cul t ad para o btener una erecci n ap r o p i ad a hasta el f i nal de l a act i vi d ad sexual (di s-
f unci n ercti l ); "i mp o t en ci a" es un trmi no genri co que en gl o ba di f erentes d i sf un ci o n es sexual es.
(T) Pr e gu n t as
- No h ay p r egun t as MI R
r ep r esen t at i vas
7 2
Psiquiatra
Los i n h i bi d o r es de l a f osf odi esterasa (si l denaf i l o y si mi l ares) se
p r o p o n en co mo t r at ami en t o para este trasto rno , si bi en no es-
tn exento s de ri esgos cardi ol gi cos, por l o que se r eco mi en -
da l a eval uaci n mdi ca de t o d o s l os paci entes can d i d at o s a
ut i l i z ar l o s, as co mo extr emar l a prevenci n de i nter acci o nes
pel i grosas (ni tratos, i n h i bi d o r es de l a proteasa). En l os casos re-
f ractari o s, se p ued e usar una i nyecci n ntracavernosa de sus-
tanci as vasoacti vas (pr o stagl andi na), que t i en en ef ectos secun -
dar i o s desagradabl es, co mo erecci o nes p r o l o n gad as o f i brosi s
d el pene, p o r l o que suel en d ej ar l o ; tambi n se usan d i sp o si -
ti vo s mecni cos o prtesis (l os paci entes se si enten bastante
sati sf echos co n este t r at ami en t o ).
Q RECUERDA
La causa orgnica ms frecuente de disfuncin erctil es la vascular,
especial mente asociada a diabetes mel l itus.
Tr as to r n o s o r gs mi co s :
- Di s fu n ci n o r gs mi ca (en l a muj er, f r i gi dez y, en el varn, eya-
cul aci n retardada): es l a ausenci a o el retraso del o r gasmo en el
transcurso de una rel acin sexual adecuada.
- Eyacu l aci n pr e co z : eyacul aci n en respuesta a una esti mul a-
ci n sexual m ni ma, antes de l o que l a persona desea (a veces
antes de l a penetracin). Se p r o p o n e el uso de d ap o xet i n a (un
ISRS de acci n corta) para este trasto rno , aun que su tr atami ento
suel e ser f un d amen t al men t e psi col gi co.
Tr as to r n o s po r do l o r :
- Di s par e u n i a (en muj eres o varones): d o l o r geni tal aso ci ado a l a
rel aci n sexual .
- Vagi n i s mo : co ntractura del terci o externo de l a vagi na que i nter-
f i ere co n el co i t o .
Los ho mbr es co nsul tan pref erentemente por eyacul aci n p r eco z y por
disf uncin ercti l , y las muj eres po r di smi nuci n del deseo y disf uncin
orgsmica (en el 3 0 %de la pobl aci n general en cada sexo). En to do s
el l os, hay que di f erenci ar l os si gui entes aspectos:
Segn el i n i ci o : son pr i mar i o s (se da durante to d a l a vi da) o secun-
dari os (adqui ri do s).
Segn el co n te xto : se cl asi f i can co mo general o si tuaci o nal (sugi e-
ren p si co geni ci d ad ).
Segn los facto r es eti o l gi co s .
Tr atami e n to : para l os trastornos psi cosexual es si n enf er med ad m-
di ca o psiquitrica que l os j usti f i que, se requi ere l a "terapi a sexual ",
que uti l i z a tcnicas co gni ti vo - co nd uctual es (p. ej . : f ocal i z aci n sen-
sori al ).
FASES CARACTERSTICAS
DISFUNCIN
(to das po dr an deber s e
a e n fe r me dade s mdi cas
o a s u s tan ci as )
1.
Deseo
Influenciada por la
personalidad, motivacin
e impulsos de la persona
Se dan las fantasas y los
deseos de tener relaciones
sexuales
Deseo sexual hipoactivo
Aversin al sexo
2
a
.
Excitacin
Sensacin subj etiva de
placer j unto a cambios
fisiolgicos: taquicardia,
taquipnea, aumento de
presin sangunea,
ereccin, etc.
Muj er: dif icul tad
de lubricacin
Hombre: disfuncin erctil
(tambin en la 3
a
y 4
a
fase)
En ambos, dispareunia por
enf ermedad mdica
3
a
.
Orgasmo
Mximo placer
Liberacin de la tensin
sexual
Contracciones rtmicas de
los msculos perineales
y rganos reproductores
plvicos
Hombre: eyaculacin precoz
Muj er/ hombre: disfunciones
orgsmicas (frigidez
eyaculacin retardada)
4
a
.
Resolucin
Relaj acin muscular
y general ; bienestar
El hombre es refractarlo a un
nuevo orgasmo durante un
ti empo, que aumenta con
la edad
Dolor de cabeza postcoital
Disforia postcoital
Tabla 50 . Fases de la conducta sexual y sus trastornos
1 0 .3. Otros trastornos sexuales
Tr as to r n o s po r la el ecci n del o bj eto (par afi l i as ): exh i bi ci o n i smo ,
f eti ch i smo (obj etos), f r o tteur i smo (roce casual ), p ed o f i l i a (nios),
maso qui smo sexual (suf ri r d o l o r o humi l l aci n), sadi smo sexual
(provocar d o l o r o humi l l aci n), h i p o xi f i l i a (asf i xi a autoertica), cl i s-
maf i l i a (enemas), etc.
En general , se asoci an co n trastornos de l a perso nal i dad o a ni vel es
de intel igencia/ educacin baj os y suel en consul tar cuan d o p r o d u-
cen p r o bl emas l egal es. Se ha pro puesto el uso de antagoni stas de l a
Gn RH ("castracin qu mi ca") para l os pedf il os rei nci dentes.
Tr as to r n o s de la i den ti dad s exu al (transexual i smo): rechaz o de l os
patrones sexual es so ci al mente aceptados, p r o mi scui d ad egodistni-
ca, ori entaci n sexual egodistnica. Requi eren de una eval uaci n
psicol gica p r o f un d a ante las peti ci o nes de ciruga de camb i o de
sexo.
73
Psiquiatra
Ori entaci n
MIR
11.
APNDICE. PSICOLOGIA MDICA,
EPIDEMIOLOGA, NEUROQU MI CA
So n t emas d e m u y p o ca
i mp o r t an ci a. Leed p o r
en c i ma l as d i f er en ci as en t r e
l os tres mo d el o s p r i n ci p al es
d e p s i co t er ap i a. Est ud i ad el
es quema ep i d emi o l gi co
d e l os n i vel es y f i l t r o s . D e
neur o qu mi ca, es t ud i ad l a
l o cal i z aci n cer ebr al d e l os
p r i n ci p al es n eur o t r an s mi s o r es
y p o c o ms.
Aspectos esenciales
p~) La teora psicoanaltica concebida por Freud es muy cuestionada en la actual idad. Se basa en la importancia
del desarrollo psicolgico infantil para la produccin de enfermedades mentales en los adul tos. Util iz a una ter-
minologa muy especial, difcil de comprender por los no iniciados. Da mucha importancia a las manifestacio-
nes invol untarias (inconscientes) de nuestra mente: sueos, actos fal l idos, asociacin l ibre de ideas. Se apoya
en un mtodo observacional , no experimental , lo que pone en entredicho gran parte de sus pl anteamientos.
[2") La teora del aprendiz aj e es la base de las terapias cognitivas y conductual es. Hoy en da, son las ms
util iz adas para la correccin sintomtica de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos estudios
experimental es (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran aplicacin clnica.
Qfj La teora sistmica da una importancia especial a los fenmenos de comunicacin intragrupal es, destacando
su aplicacin en terapias f amil iares.
Los trastornos mentales son frecuentes en la poblacin general , calculndose que un 2 5 %de la poblacin
cumplir criterios diagnsticos para algn trastorno en algn momento de su vida.
["5"] Con dif erencia, los ms diagnosticados por mdicos son los trastornos depresivos, tanto en Atencin Primaria
como en Atencin Especializada. Los trastornos de ansiedad son los ms frecuentes en la poblacin general ,
pero muchos de ellos no consul tan con los mdicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de
agudos o en recursos para pacientes crnicos, el diagnstico ms frecuente es la esquiz of renia. Si este estudio
se l l eva a cabo en los pacientes que consul tan en un servicio mdico de Urgencias (hospitalarias o extrahos-
pital arias), el diagnstico ms habitual es la crisis de angustia.
[~o~] Las muj eres tienden a sufrir ms trastornos de ansiedad y trastornos depresivos que los hombres, mientras que
stos presentan ms trastornos por sustancias.
[""7"] Los principal es neurotransmisores impl icados en trastornos mentales son la dopami na, la noradrenal ina, la
serotonina, la acetil col ina y el GABA.
[~8~j La dopamina y la noradrenal ina son catecol aminas derivadas de la tirosina.
J9~| La dopamina tiene sus principal es ncleos en el mesencfalo (sustancia negra, rea tegmental ventral ) y
est impl icada en la produccin de sntomas psicticos, la regulacin motora extrapiramidal y el ci rcui to de
recompensa cerebral , adems de regular la liberacin de prol actina.
j Tp] La noradrenal ina se libera sobre todo en el locus coeruleus de la protuberancia; se rel aciona con las crisis de
angustia y los trastornos depresivos.
[TT] La serotonina no es una catecol amina (es una i ndol ami na); procede del aminocido triptfano y se produce
en los ncleos del rafe del tronco cerebral ; interviene en la regulacin del sueo y de la alimentacin, en los
trastornos ansiosos y depresivos, y en la regulacin de la i mpul si vi dad.
J T2] La acetil col ina se produce en diversas regiones del SNC (formacin reticul ar del tronco cerebral , ncleo
basal de Meynert, etc. ); est impl icada en las f unciones cognitivas, siendo de especial importancia en la
enf ermedad de Al z hei mer.
jjjj El GABA es el principal neurotransmisor i nhi bi tori o del SNC y su localizacin es ubicua; se impl ica en la
regulacin del sueo, la ansiedad y los fenmenos epilpticos.
1 1 . 1 . Psicologa mdica: psicoterapias
T ) Pr e gu n t as
MI R 0 5 - 0 6 , 1 5 5 , 1 5 7 , l
- MI R 0 2- 0 3 , 1 0 8
Por ps i co te r api a se enti ende to da aquel l a tcni ca que trata de mo d i f i car el curso de una enf er med ad mental
med i an t e el di l ogo co n el paci ente, ya sea de f o r ma i n d i vi d ual o en gr up o , en parej a o co n to da la f ami l i a. Hay
ms de 20 0 tcni cas, l a mayor a carentes de estudi os sobre su val i dez y co n escasa base terica. Las tres tcni cas
pri nci pal es son las deri vadas de las teoras psicoanal tica, del ap r endi z aj e y sistmica, aun que cada vez ms se
ti en d e a una psi co terapi a i ntegrado ra, en la que se co mbi n en el emento s de las tres anteri ores (co mo l a terapi a
nterpersonal diseada para el tr atami ento de l a depresin).
74
Psiquiatra
Teora psicoanaltica (psicodinmica)
Desarro l l ada por Freud. Sus p r i n ci p i o s bsicos son l os si gui entes:
La estructuracin de l a mente en tres estratos o ni vel es (consci ente,
preco nsci ente e i nco nsci ente); del i nco nsci ente, tenemo s no ti ci a a
travs de vas i ndi rectas (sueos, actos f al l i do s, sntomas de las en -
f ermedades mental es).
La di f erenci aci n de tres f unci o nes del p si qui smo :
- El el l o : rene l o i nsti nti vo (l a "l i b i d o "); en un p r i n ci p i o , se d i o
much a i mp o r t an ci a a l a sexual i dad y a la agresi vi dad.
- El supery: l o soci al , l o ap r en d i d o (normas, l eyes, p r o h i b i ci o -
nes).
- El yo : co n l a misin de co nectar co n la real i dad (f uncin p r i ma-
ria) y de ar mo n i z ar l a rel aci n entre el mun d o i nsti nti vo (el el l o)
y el mun d o n o r mat i vo (el supery).
La i mp o r t an ci a del d esar r o l l o sexual i n f an t i l (f ases o r al , anal y
f l i ca), que co n d i ci o n a l a apari ci n de un t r auma f r ut o del en-
f r en t ami en t o entre l o i n st i n t i vo y l o n o r mat i vo , t r auma que es re-
p r i mi d o y sup o n e l a creaci n de un co mp l ej o l atente (co n f l i ct o
i n co n sci en t e).
Para esta teora, l os sntomas de las enf ermedades surgen de l a transf or-
maci n de la angusti a generada po r el co n f l i ct o i nco nsci ente med i ante
l os "mecani smo s de def ensa", para l i berarl a al exteri o r en una f o r ma
ms to l er abl e que l a o r i gi n al .
Desde el p un t o de vi sta teraputico, d i o l ugar al psicoanl isis y a las
terapi as di nmi cas, ms breves y f o cal i z adas, deri vadas de l . Se ba-
san en l a interpretacin de cual qui er materi al que el paci ente aporte
a travs de l a l i bre asoci aci n de ideas (con especi al i mp o r t an ci a de
l os sueos y su f unci n simbl ica) y en el estudi o de l os f enmenos
de transf erenci a (senti mi entos que p r o vo ca el terapeuta en el paci ente)
y de co ntratransf erenci a (senti mi entos que p r o vo ca el paci ente en el
terapeuta) (MIR 0 2- 0 3 , 1 0 8).
Act ual men t e, tanto l a teora co mo el p r o p i o psicoanl isis son muy
cuesti o nado s; su p r i n ci p al i ndi caci n seran l os trastornos de l a perso-
nal i d ad y l os trastornos neurticos.
Teora del aprendizaj e
Se ha d esar r o l l ad o en tres etapas, pero todas el l as co mp ar t en l a i dea
de que l os sntomas de l as enf er med ad es mental es son co mp o r t a-
mi ento s ap r en d i d o s, co n si d er an d o i mp o si bl e acceder a l os f enme-
nos i nco nsci entes:
Co n di ci o n ami e n to cl s i co : su autor f un d amen t al es Pavl ov. Esta-
bl ece que l a asoci aci n repeti da entre un estmul o que p r o vo ca
si empre una mi sma respuesta (i n co n d i ci o n ad o ) y o tr o i n i ci al men t e
neutro acaba por p r o d uci r que ste o casi o ne una respuesta si mi l ar a
la o r i gi nal (respuesta co n d i ci o n ad a). El suj eto manti ene una acti tud
pasi va ante este aprendi z aj e, si n po der i nterveni r vo l un t ar i amen t e
en su respuesta.
Co n di ci o n ami e n to i n s tr u men tal u o pe r an te : su autor p r i n ci p al
es Ski nner. El estmul o i ni ci al debe ser segui do de una respuesta
(operacin) que dar l ugar a una co nsecuenci a (ref uerz o o casti go),
cuyas caractersticas determinarn l a p r o babi l i d ad de que esa res-
puesta se mantenga, ser el "i n st r umen t o " del co n d i ci o n ami en t o .
Aqu , el suj eto s ti ene l a cap aci d ad de d i scr i mi n ar entre estmul os y
respuestas.
Co n di ci o n ami e n to s o ci al : desarro l l ado por Bandura. Establ ece
que muchas de las co nductas se ap r end en o bser vand o "mo d el o s "
(aprendi z aj e vi cari ante), si endo capaces de ej ercer un buen aut o -
co n tr o l sobre nuestra p r o p i a co n d uct a despus de anal i z ar las co n -
secuenci as que t uvo en otros que l a l l evaro n a cabo .
Desde el p un t o de vi sta teraputico, estos tres mo d el o s de co n d i ci o n a-
mi en t o han d ad o l ugar a las terapi as co gni ti vo - co nd uctual es, co n gran
apl i caci n en trastornos de ansi edad (f obi as, obsesi ones), trasto rno de
l a al i mentaci n, trastornos de co n d uct a, de las psi cosi s o del retraso
mental , etc.
Teora sistmica
Esta teora se basa en l a i mp o r t an ci a de l a comuni caci n i nterperso nal ,
sobre t o d o d entr o del ncl eo f ami l i ar , co mo el emen t o cr uci al en el
man t en i mi en t o de co nductas ano rmal es. Trabaj a en sesi ones de gr up o
f ami l i ar , ut i l i z an d o i ntervenci o nes de las dems teoras (psicodinmi-
cas, co nd uctual es, cogni ti vas) co n el o bj et i vo de p r o vo car cambi o s en
l os patrones de rel aci n. Desde el p un t o de vi sta teraputico, ti ene su
apl i caci n f un d amen t al en el tr atami ento a l argo p l az o de las enf er-
medades mental es, destacando su apl i caci n sobre determi nantes de
recadas (esqui z of reni a) o cr o ni f i caci o nes (depresin, ano rexi a).
1 1 . 2. Epidemiologa y salud
pblica en psiquiatra
Clasificacin de los trastornos mental es
Clas i fi caci n DSM
El DSM es un manual diagnstico y estadstico creado en EE. UU. , cuya
versin actual es la DSM- IV- TR (20 0 4). Sl o co di f i ca trastornos mental es.
Cl asi f i ca l os trastornos segn sus sntomas ms f recuentes, si n entrar
en co nsi deraci o nes etiol gicas; es una cl asi f i caci n "si ndrmi ca", que
agrupa las enf ermedades en t o r n o a un sntoma co mn.
Permi te un diagnstico "mul t i ax i al " co n ci n co ej es:
Eje I: trastornos cl ni cos (i n cl uyen d o l os i nf anti l es, sal vo el retraso
mental ) y otros p r o bl emas que puedan ser o bj eto de atenci n (ef ec-
tos secundari os de l os psicof rmacos, si mul aci n).
Eje II: trastornos de l a p er so nal i dad y retraso men t al .
Eje III: enf ermedades mdi cas.
Eje IV: pr o bl emas psi cosoci al es y ambi ental es.
Eje V: eval uaci n de la repercusin de l os trastornos sobre l a act i vi -
dad gl o bal del paci ente.
Clas i fi caci n CIE
Es una cl asi f i caci n i nter naci o nal de enf ermedades creada por l a OMS,
cuya versin actual es l a 1 0 .
a
(1 992). I ncl uye todas las enf ermedades y
pr o bl emas mdi cos (no sl o l os psiquitricos). Los trastornos mental es
se agrupan en l a secci n 5.
a
(F).
75
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Se parece much o a l a DSM en l a cl asi f i caci n y sugi ere tambi n unos
cri teri os diagnsticos. Permi te un diagnstico mul t i axi al en tres ej es.
Eje I: diagnsticos cl ni cos (trastornos mental es y mdi cos).
Eje II: di scapaci dades p r o d uci d as po r l os trastornos (en el p l an o per-
so nal , f ami l i ar , so ci al , l abo r al , etc. ).
Eje III: f actores ambi ental es y ci rcunstanci al es.
Epidemiologa de los trastornos mental es
Resultados de los grandes estudios epidemiolgicos
El resul tado de l os grandes estudi os epi demi ol gi cos de las en f er med a-
des mental es est r esumi d o en la Tabl a 5 1 .
NEUROSIS
-
TAG
Fobia social
TOC
Hipocondra
ANSIEDAD (grupo)
Pnico con o sin
agorafobia
Fobias simples
Histeria
AFECTIVOS
Suicidio
consumado
Trastorno
bipol ar
AFECTIVOS (grupo)
Episodio
depresivo/ distimia
Sntomas atpicos
Ciclos estacionales
Ciclos rpidos
(bipolar II)
Intentos
de suicidios
PSICOSIS
_ Esquizofrenia Paranoia
SUSTANCIAS
Al cohol ismo
toxicomanas
- -
OTROS
Trastornos
infantiles
Retraso mental
Apnea del sueo
Personalidad
antisocial
Narcolepsia
Insomnio
Anorexia/ bulimia
Personalidades
histrinica, lmite
y dependiente
Tabla 51 . Diferencias genricas en los trastornos mentales
Trastornos mentales en Atencin Primaria
Dad o que la Atenci n Pri mari a es la puerta de entrada al Si stema Naci o -
nal de Sal ud, l a mayora de l os enf ermos co n trastornos mental es vi si tan
a sus mdicos de cabecera antes de ser remi ti dos a l os servi ci os de Sal ud
Mental . Go l d ber g y Huxl ey han descri to l os cami no s que recorren las
personas co n trastornos psiquitricos hasta l l egar a ver a un psi qui atra,
dividindol os en ci n co ni vel es, separados por cuatro f i l tros. Las caracte-
rsticas de cada f i l tr o deter mi nan qu paci entes acceden al ni vel supe-
ri or. As en l os servi ci os de Sal ud Mental apenas se ati ende al 1 0 %de l os
paci entes co n trastornos mental es que co nsul tan en Atenci n Pri mari a.
El pr i me r ni vel l o f o r man todas las personas co n trastornos mental es de
una co mun i d ad . En l a pobl aci n general , l a tasa de sntomas psiquitri-
cos es muy el evada ( 60 - 7 0 %), co r r esp o n d i en d o qui z a un 2 0 - 3 0 % de
verdaderos trastornos (ci f ra que al canz a el 5 0 %cuan d o se consi dera la
pr eval enci a a l o l argo de to da l a vi da). En l os estudi os epi demi ol gi cos
ms reci entes real i z ados en este ni vel , el trastorno ms f recuente a l o
l argo de la vi da parece ser l a depresin (1 7%). La mi t ad de l os paci entes
de este ni vel nunca reci ben tr atami ento por su p r o bl ema psiquitrico.
El pr i me r fi ltr o es la decisin de consul tar a un mdi co por esos snto-
mas. Cerca del 2 5 %de las consul tas real i z adas en Atenci n Pri mari a
p ued en atri bui rse a al gn trastorno men t al , pero un po rcentaj e i mp o r -
tante de l os af ectados no va a consi derar necesari o acudi r a co nsul ta,
i nf l ui do s por f actores cul tural es o personal es.
El s e gu n do ni vel est co n sti tui d o por l os paci entes que co nsul tan en
Atenci n Pri mari a y ti enen un trastorno men t al . Pueden suponer un
1 5 - 3 5 % del total de las personas que co nsul tan, al can z an d o quiz el
segundo o tercer l ugar en l os mo ti vo s de co nsul ta (tras l os p r o bl emas
rel aci o nado s co n el aparato respi ratori o).
La mayor a de estas personas va a presentarse co n sntomas somti -
cos, y van a r eci bi r f un d amen t al men t e el di agnsti co de "an si ed ad "
o "depresi n", co n un amp l i o so l ap ami en t o entre ambo s diagnsticos
( 4 0 % tr asto r no mi x t o ansi oso/ depresi vo). En Atenci n Pri mari a, tanto
l a DSM co mo l a CIE- 1 0 .
a
p r o p o n en una seri e de mo t i vo s de co nsul ta
que d eben ser p r i o r i tar i o s, y una cl asi f i caci n de l os trastornos men -
tal es adap tada.
El s e gu n do fi ltr o se debe a l a cap aci d ad de detecci n de trastornos
mental es por el mdi co de Atenci n Pri mari a. sta va a verse i n f l ui d a
por f actores del paci ente y po r f actores del mdi co.
Entre l os f actores del paci ente destaca el t i p o de quej a presentada (las
quej as psicol gicas se detectan mej o r), l a cap aci d ad de expresin emo -
ci o n al (si es baj a, pasarn i nadverti do s co n f recuenci a), l os anteced en-
tes de p r o bl emas psiquitricos, l a f r ecuenci a de co nsul ta (si es al ta, se
detectan mej o r) y l a severi dad del trasto rno (si p r o d uce i n cap aci d ad
l aboral o p r o bl emas de rel aci n). Los mdi cos que detectan mal l os
trastornos mental es suel en parecer meno s empti cos y ms tcni cos,
r eal i z ando una intervencin muy d i r ecti va en l a que i mp i d en l a exp r e-
sin l i bre del paci ente.
Ingresados: 0 ,5%
4. filtro: hospitalizacin
Salud mental: 4 %
3.
er
filtro: salud mental
es detectados en Atencin Primaria: 1 0 %
2fil tro: deteccin por el mdico
Pacientes en Atencin Primaria: 22%
1 .
er
filtro: consulta al mdico
Comunidad: 25- 35%
Figura 32. Esquema de Gol dberg y Huxley
El te r ce r n i vel l o f o r man l os paci entes ya d etectad o s po r el mdi co
de cabecer a. Den t r o de l os di f erentes p r o gr amas de Atenci n Pr i ma-
ri a, se i n cl uyen o bj et i vo s para l os paci entes co n trasto rno s mental es,
tal es co mo l a reducci n de l as tasas de sui ci d i o , l a mej or a de l a ca-
l i d ad de vi d a de estos paci entes o l a adecuaci n de l os t r at ami en t o s
7 6
Psiquiatra
f armacol gi cos a l os p r o t o co l o s di seados po r las So ci edades Ci en -
tf icas. Segn l os manual es de Atenci n Pr i mar i a, el di agnsti co ms
f r ecuen t emen t e r eal i z ad o en este ni vel es l a depresi n (MI R 0 5 - 0 6,
1 5 7 ).
El te r ce r fi ltr o es l a deri vaci n a servi ci os especi al i z ado s de Sal ud
Men t al (cri teri os de deri vaci n a Psiquiatra). Se ha detectado que se
deri va co n mayo r f recuenci a- a l os paci entes varo nes, j venes, que
renen p r o bl emas soci al es y trastornos mental es graves, sobre t o d o si
hay abuso de txicos o i deas sui ci das asoci adas, y que han r esp o n d i d o
mal a l os i ntentos de tr atami en to (MIR 0 5 - 0 6, 1 55).
El cu ar to n i vel l o co nsti tuyen l os paci entes que acceden a servi ci os es-
peci al i z ado s, y que p o ster i o r mente p ued en ser val o rado s para su i ngre-
so (cri teri os de i ngreso en Psiquiatra o cuarto f i l tr o (MI R 0 5 - 0 6, 1 60 ))
y quedar f i n al men t e i nternados (qui nto ni vel ). No hay que o l vi d ar que,
actual mente, se r eco mi en d a que el i ngreso de l os paci entes psiquitri-
cos se real i ce en uni dades de Psiquiatra i ntegradas en l os hospi tal es
general es de rea.
1 1 .3. Bases neuroqumicas
de la psiquiatra
Neurotransmisores monoaminrgicos
Catecolaminas
Do pami n a (DA):
- Me t abo l i s mo : d er i va del ami no ci do t i r o si n a, si en d o el paso
l i mi t an t e en su sntesis l a hi droxi l aci n i n i ci al (ti r o si na h-
d r o xi l asa); es d egr ad ad a a ci do ho mo van l i co (HVA) p o r l a
MA O (mo n o - ami n o - o xi d asa) i n t r acel ul ar (tras haber si d o re-
cap tad a) y l a C OMT (cat eco l ami n a- o xi - met i l t r an sf er asa) ex-
t r acel ul ar .
- Lo cal i z aci n an atmi ca: se d i f er enci an cuatro ci r cui to s.
> Tuber o i n f un d i bul ar : que regul a l a l iberacin de p r o l acti na
po r l a hipfisis, i n h i bi d a por l a d o p ami n a.
> Ni gr o estr i ado : i mp l i cad o en l os trastornos extrapi rami dal es
co mo l a enf er med ad de Parki nson.
> Mesol mbi co: r el aci o nad o co n l os sntomas psicticos.
> Meso co r t i cal : i mp o r tan te en l a producci n de sntomas d ef i -
ci tari os en l a esqui z o f r eni a.
- Re ce pto r e s : se ad mi t e la exi stenci a de ci n co di f erentes, si endo el
ms i mp o r tan te el D2, r el aci o nad o co n l a p o tenci a antipsictica
de l os antipsicticos cl si cos.
- Rel aci n co n tr as to r n o s men tal es : esqui z o f reni a, sntomas psi -
cti cos de l os trastornos af ecti vos y las demenci as, t o x i co ma-
nas (ci rcui to de reco mpensa cerebral ), sndrome de Gi l es de l a
To urette.
No r adr e n al i n a/ n o r e pi n e f r i n a (NA/ NE):
- Me tabo l i s mo : deri va de l a d o p ami n a; l a no r ad r enal i na cerebral
se catabo l i z a a MH PG (met o xi h i d r o xi f en i l gl i co l ) a travs de las
mi smas enz i mas.
- Lo cal i z aci n an atmi ca: l os cuerpos neuronal es se agrupan so-
bre t o d o en el t r o n co cerebral (locus coeruleus).
- Re ce pto r e s : se d i f er enci an dos f ami l i as de receptores adrenrgi -
cos (a y B) co n vari os subti pos cada un o ; al guno s son i nhi bi d o r es
(a2presinpticos) y otros acti vadores (B2postsinpticos).
- Rel aci n co n tr as to r n o s me n tal e s : trasto rno de angustia/ pnico,
absti nenci a de opi ceos, trastornos af ecti vos.
Indolaminas
Ser o to n i n a/ 5- hi dr o xi - tr i ptami n a (5HT):
- Me tabo l i s mo : p r o ced e del ami noci do esenci al triptf ano, co m-
p ar ti en d o co n las cateco l ami nas una decarbo xi l asa; se metabo l i -
z a tras recaptaci n po r l a MA O a 5 H I AA (ci do 5- hi droxi - i ndo-
l actico).
- Lo cal i z aci n an atmi ca: sus neuronas se agrupan en l os ncl eos
del raf e del t r o n co encef l i co (rostral es y caudal es).
- Re ce pto r e s : se co n o cen mul t i t ud de subti po s, i n t er vi n i en d o en
l a regul aci n de l a sed, l a co n d uct a sexual , el apeti to , l a i ngesta
de l quidos, el d o l o r , el vmi to, etc.
- Rel aci n co n tr as to r n o s men tal es : trastornos af ecti vos, trastor-
nos del co n tr o l de l os i mpul so s, trastorno obsesi vo, bul i mi a, es-
qui z o f r en i a, trastornos po r ansi edad.
Histamina
De r i v a de lahi s ti di n a; l os ncl eos neuronal es se agrupan en el h-
potl amo; se rel aci o na co n al guno s ef ectos secundari os de l os psi-
cof rmacos (sedaci n, gananci a de peso).
Acetilcolina
Me tabo l i s mo : p r o ced e de l a co l i n a (que a su vez l o hace del ami -
noci do seri na) y del aceti l - coenz i ma- A (col i na- aceti l - transf erasa),
degradndose (aceti l col i nesterasa) a co l i n a, que es l uego recaptada.
Lo cal i z aci n an atmi ca: muy extend i d a, co n pref erenci a po r el cr-
tex cerebral , la f ormaci n reti cul ar del t r o n co cerebral y l os ncl eos
grises p r o f und o s (ncl eo basal de Meyner t).
Re ce pto r e s : muscar ni cos y ni cot ni cos, de l os que hay vari os subt i -
pos, si endo f recuente la exi stenci a de co neuro transmi so res.
Rel aci n co n tr as to r n o s me n tal e s : regul acin del sueo REM, f i si o -
loga de l a memo r i a, d emen ci a de Al z h ei mer .
Aminocidos neurotransmisores
Activadores
Gl u tamato : muy ext en d i d o en crtex e h i p o camp o ; se l e i mp l i ca en
enf ermedades neurol gicas (Hun t i n gt o n , epi l epsi a, ELA), l a esqui -
z o f r eni a y l os ef ectos de al guno s txicos (k etami na/ f enci cl i di na).
As par tato .
Inhibidores
GABA: es el neurotransmi sor i n h i bi d o r por excel enci a, amp l i amen t e
d i str i bui d o en el SNC, f un d amen t al men t e en l os sistemas de retroal i -
mentaci n; se di f erenci an dos receptores; el GABA- A est aco p l ad o
a un canal de cl o r o , y es d o n d e actan las benz o di acepi nas (a travs
de su p r o p i o receptor, l l amad o Q) y l os barbitricos (que se unen al
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
p r o p i o canal ), que p o tenci an l a acci n del neurotransmi sor; se ha
rel aci o nado co n los trastornos de ansi edad, el corea de Hun t i n gt o n ,
l a epi l epsi a, etc. El receptor GABA- B es un receptor metabotrpico
de much a meno r i mp o r t an ci a en Psiquiatra; se ha rel aci o nado co n
l a regul acin del d o l o r y la espasti ci dad; el bacl o f eno acta en este
subti p o de receptor p r o d uci en d o rel aj acin muscul ar.
Gl i ci n a: su acci n se l i mi t a al b ul b o y a la mdul a espi nal .
Neurotransmisores peptdicos
Co l eci sto ci ni na, o xi t o ci n a, neuro tensi na, vasopresi na, o p i o i d es en -
dgenos (endorf i nas, encef al i nas, di no rf i nas), somatostati na, can n abi -
noi des endgenos (anandami da), . . . , co n rel aci n meno s cl ara co n l os
trastornos mental es.
Aten demo s a un paci ente tr emendamente pes ado , s i empr e co n quej as di ferentes y 3) Co n t r at r an s f er en ci a,
del que adems tenemo s la sensaci n de que no si gue en absoluto nuestr as reco- 4) D i s cur s o ,
mendaci o nes . Los senti mi entos subjeti vos que el paci ente despi er ta en nosotros se 5) Mu n d o i n t er n o ,
co n o cen co mo :
MI R 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ; RC: 3
1 } D es co n f i an z a.
2) T r an s f er en ci a.
r
Caso clnico representativo
L
7 8