ORDEN DE LAS CONTRAREFERENCIAS ZONA RURAL

SOLICITUD (DIRIGIDO AL REPRESENTANTE UDR-AYACUCHO)

CONTRATO DE AFILIACION Y/O INCRIPCIN. PUNTO DE
DIGITACIN (OPCIONAL)
HOJA DE CONTRAREFERENCIA CON EL CDIGO CIE 10.
Correc!"e#e re$%&r!'o (Original).
HOJA DE ATENCIN DE TRASLADO (ORIGINAL) 117
ANE(O ).* + DECLARACION JURADA DE GASTOS POR TRASLADO EN ,ONA
RURAL(SINO SE HACE -ALE)
ANEXO 9.1- CONSU.O DE CO./USTI/LE DEL TRASLADO DE
E.ERGENCIA DE LOS AFILIADOS.
VALE DE CO!USTI!LE ( OTORGADO "OR LA UNIDAD DE SEGUROS
RED #GA)
Pre0%o cor'%!1 &!12'o co"2#%co ! U'&.3 42e 'e5er6 7!cer 11e$!r 1o& e89e'%e#e& 'e 1!&
9re&!c%o#e& #o !r%:!'!& ! 1! O:%c%#! 'e A&e$2r!"%e#o P;51%co (SIS) 'e 1! Re'
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('4'r5n a%1-ir ,3n l3% ga%&3% g'n'ra(3% 03r l3% r'%03n%a4l'% (' la%
r'6'r'n,ia%.7 (LLEVAR TODOS LOS EX"EDIENTES A SUS "UNTOS DE
DIGITACI8N)
(/1 Original9 /1 C30ia%)
SIN !ORRONES
GASOLINA> YA-A SAC RUC
?010@0*AA1*
"ETROLEO> GRIFO ROCA
RUC 10B0C*1DAA1