SNDROME DA EMBOLIA

GORDUROSA


R1 Simone Tortato
1. INTRODUO
Diagnosticada por von Bergmann em 1873,
aps fratura de fmur
Entre as principais causas de
morbimortalidade em politraumatizados
Observada em todas as idades, mais comum
entre 20-40 anos
Palmitina e estearina no produzem tantos
mbolos como a olena (adultos)
1. INTRODUO
Embolia gordurosa: presena de glbulos de
gordura no parnquima pulmonar / circulao
perifrica aps fratura de osso longo ou
trauma severo

Sndrome da embolia gordurosa: sintomas
provocados pelos mbolos, seja de causa
traumtica ou no
2. PREVALNCIA
Estima-se que embolia gordurosa ocorra em
90% dos traumas graves, na forma subclnica
Em pacientes com fraturas, a incidncia da
sndrome varia entre 0,25 a 1,25%
Duis, 1988: fratura de tbia com 1 a 3,5%
Robert, 1993: at 10% naqueles com fraturas
mltiplas ou bilaterais ou de pelve

2. PREVALNCIA
3. FISIOPATOLOGIA
TEORIA MECNICA
- Glbulos de gordura provenientes da medula
ssea penetram na circulao venosa atravs
de vasos rompidos

- A teoria exige a leso de vasos, liberao da
gordura e aumento da presso intramedular


3. FISIOPATOLOGIA
- Acredita que a origem a medula dos ossos
longos

3. FISIOPATOLOGIA
- Schemitsch et al, 1997, observaram o
mecanismo em co e demonstraram que a
seqncia de eventos aps migrao para o
sistema pulmonar seria a hipertenso
pulmonar, hipoxemia e falha da troca gasosa
- A gordura permanece intravascular por at 72
horas

3. FISIOPATOLOGIA
TEORIA BIOQUMICA
- A lipase pulmonar hidrolisa a gordura em
cidos graxos txicos que causam leso
inflamatria endotelial e alteram a
permeabilidade capilar, levando SARA

- Parece ser o mecanismo com menor
participao
3. FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia ainda no est bem
estabelecida

Logo aps a fratura, a tromboplastina, junto
com elementos da medula, ativam a cascata
de coagulao extrnseca e causam atividade
inflamatria intensa
3. FISIOPATOLOGIA
O que nos leva a acreditar que o mbolo
gorduroso na circulao apenas um pequeno
componente deste mecanismo

Ainda falta explicar porque a maioria dos
mbolos circulantes no causam nenhum dano
ao paciente enquanto uma pequena
porcentagem causa a sndrome
4. QUADRO CLNICO
Existem 3 formas de apresentao:
fulminante, clssica e incompleta, de acordo
com o tempo de evoluo e gravidade dos
sintomas
Sintomas comumente presentes: dispnia,
taquicardia, temperatura > 39, petquias e
alteraes neurolgicas

4. QUADRO CLNICO
Forma fulminante:
- Paciente previamente acordado e orientado
torna-se agitado e evolui em algumas horas
para letargia, coma e morte
- Na necrpsia: evidncias
de embolia pulmonar,
renal, cerebral e em
outros rgos

4. QUADRO CLNICO
Forma clssica ou sub-aguda:
- Incio de 24-72 horas aps o trauma, com
mais sintomas cerebrais
- Precedido por sbito da temperatura e
taquicardia
- Paciente torna-se agitado e confuso
- Em horas evolui para torpor e coma
- Sinais neurolgicos focais podem ocorrer

4. QUADRO CLNICO
- Exame de fundo de olho com petquias
- Lquor costuma ser normal
- Taquipnia e cianose so comuns pelo infarto
pulmonar, podendo evoluir para SARA
- Petquias na parte superior do trax, nas
axilas, nos braos, no lbio inferior e
conjuntiva so quase patognomnicas de
embolia gordurosa
4. QUADRO CLNICO
Forma incompleta ou subclnica:
- Forma fragmentada da forma clssica com
alguns dos sintomas e sinais surgindo
transitoriamente

- Tem curso benigno e o paciente costuma
recuperar-se sem seqelas
5. EXAMES COMPLEMENTARES
LABORATORIAIS:

- Hipoxemia
- Trombocitopenia
- Anemia
- Hipocalcemia
- Tempo de trombina e protrombina

5. EXAMES COMPLEMENTARES
ECG:
- Alteraes inespecficas do lado direito
Rx DE TRAX:
- Normal nos casos leves e moderados
- Rx inicial normal e com
infiltrados difusos bilaterais
padro nevasca em at 72h
5. EXAMES COMPLEMENTARES
LAVAGEM BRONCOALVEOLAR:
- Uso controverso
- A contagem de macrfagos alveolares
contendo gordura nos pacientes com a
sndrome e na populao controle variam
muito
- Reiner, 1987, sem significncia estatstica
5. EXAMES COMPLEMENTARES
TAC:
- Pode revelar edema cerebral pela ausncia
dos sulcos corticais
RNM:
- Imagens ponderadas em T2 so mais
sensveis para a embolia cerebral
- reas hiperintensas progressivas que
regridem em at 2 semanas

6. DIAGNSTICO
Critrios foram estabelecidos por Gurd and
Wilson, em 1974
Dividem-se em maiores e menores
O diagnstico exige pelo menos 1 maior e 4
menores
No avaliam medidas de gases do sangue
arterial



6. DIAGNSTICO
6. DIAGNSTICO
Lindeque et al, 1987, formularam os 3
critrios respiratrios
Segundo os autores, 16% dos casos passava
despercebido sem os novos critrios:
- PaO2 < 8,0
- PaCO2 < 7,5 ou pH < 7,3
- FR > 35 / min
7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pulmonar
Pneumonia aspirativa
Tromboembolia
Embolia gasosa
Contuso pulmonar
Edema cardiognico
Atelectasia difusa
7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cardiovascular:
Hipovolemia
IAM / CIVD
Neurolgico:
TCE
Encefalopatia metablica / neoplsica /
infecciosa


8. TRATAMENTO


O tratamento da Sndrome da embolia
gordurosa baseia-se na terapia de apoio
pulmonar, tratamento definitivo das fraturas e
no tratamento do choque.

Rockwood C.A. et al. Fractures in Adults. Philadelphia: Lippincott. 6 ed
8. TRATAMENTO
Apoio respiratrio:
Manter PaO2 > 90%

Tratamento do choque:
Melhorar a pr-carga e restituir o DC com
cristalides
Metilprednisolona 10mg/kg de 8/8h

8. TRATAMENTO
Fixao das fraturas:
- A movimentao das extremidades aumenta
a descarga de mbolos
- Wolinsky et al., 1998, induziram SARA em
ovelhas e avaliaram os efeitos da fresagem ou
no de ossos longos para fixao de haste
intramedular
- No observaram efeitos adicionais
8. TRATAMENTO
- Naudeck et al., 1992: no h diferenas entre
a fixao extra ou intramedular em ovelhas
- Carlson, 1998: pacientes com fratura de
fmur e SARA, no observou efeitos adversos
aps fixao intramedular
- Pape, 2001, observou declnio dos gases
arteriais logo aps fixao intramedular com
fresagem em politraumatizados

8. TRATAMENTO
- Alguns estudos concluem que a fresagem piora
o estado daqueles com alterao neurolgica
- A fixao definitiva das fraturas deve ser
imediata
- Ainda no est estabelecido o custo-benefcio
da fixao intra ou extra medular, nem da
fresagem ou no nos casos das hastes
intramedulares
9. RESUMO
Embolia gordurosa Sd. embolia gordurosa
Risco aumenta quanto maior a intensidade do
trauma
Sintomas comuns: dispnia, taquicardia,
febre, petquias e alteraes neurolgicas
Diagnstico clnico!
9. RESUMO
Tratamento: funo pulmonar, choque e
fratura
Metilprednisolona 10mg/kg de 8/8h
Fixao imediata e definitiva das fraturas
Fixao: intra x extra medular
Se intra-medular: fesada x no fresada
10. REFERNCIAS
Rockwood C.A. et al. Fractures in Adults. Philadelphia:
Lippincott. 6 ed
Hebert Siznio et al. Ortopedia e traumatologia: princpios e
prtica. Porto Alegre: Artmed. 3 ed
Robinson CM; Current concepts of respiratory insufficiency
syndromes after fracture.; J Bone Joint Surg Br. 2001
Aug;83(6):781-91.
Johnson MJ, Lucas GL; Orthopedics. 1996 Jan;19(1):41-8