Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 2!!"
LAVALLE LUNA ANNIA MARIA
Apellido #aterno Apellido $aterno %ombres
D%& / '(
Domicilio
Departamento #ro)incia Distrito
Urbanizacin /A*+* / ,tro $- Lote .ub Lote A) / /r* / 'alle / #asa0e %1 &nt*
Estado Ciil
.oltero(a" 'asado(a" 2iudo(a" Di)orciado(a"
D!l"la# Cn$%&!
Apellido #aterno Apellido $aterno %ombres
D%& / '(
2.2 PERSONA 'UR(D)CA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo 3 - Ley 2!!"
4a-n .ocial o Denominacin 45'
Domicilio
Departamento #ro)incia Distrito
Urbanizacin /A*+* / ,tro $- Lote .ub Lote A) / /r* / Call! / #asa0e N* )nt.
X
CALIFORNIA CALLE LOS LAURELES 595
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA
43653577
1. SOL)C)TUD DE L)CENC)A DE ED)+)CAC),N:
1.2 T)PO DE TR-.)TE: 1./ T)PO DE O0RA:
A%6(#4,7('6, (% ',%.5L6A
L&'(%'&A D( ,34A
4(85LA4&9A'&:% D( L&'(%'&A
(D&F&'A'&:% %5(2A A',%D&'&,%A$&(%6,
A$#L&A'&:% #5(.6A (% 2AL,4 +&.6,4&', $,%5$(%6AL
4($,D(LA'&:% '(4'AD,
4(FA''&:% D($,L&'&:%
1./ .ODAL)DAD DE APRO0AC),N:
A A#4,3A'&:% A56,$;6&'A 0 A#4,3A'&:% A56,$;6&'A ',% F&4$A
D( #4,F(.&,%AL(. 4(.#,%.A3L(.
Fec<a inicio de obra= Fec<a inicio de obra=
C A#4,3A'&:% ',% (2AL5A'&:%
#4(2&A D( #4,7('6,. #,4
4(2&.,4(. 543A%,. ,
',$&.&,%(. 6>'%&'A.
4e)isores 5rbanos
X
D A#4,3A'&:% ',% (2AL5A'&:% #4(2&A
D( ',$&.&,%(. 6>'%&'A.
Fec<a inicio de obra=
'omisin 6?cnica
1.1 ANE2OS 3UE SE AD'UNTA:
4A4 DA6,. ',%D:$&%,. - #(4.,%A. %A654AL(.
404 DA6,. ',%D:$&%,. - #(4.,%A. /54@D&'A.
4C4 #4(-D('LA4A6,4&A D( F;34&'A
4D4 A56,L&A5&DA'&:%
2. DEL SOL)C)TANTE: (.egBn art* C1 de la Ley %1 2!!" PROP)ETAR)O
X
NO PROP)ETAR)O
X
X
+OR.ULAR)O 5N)CO DE
ED)+)CAC),N 6 +UE
L&'(%'&A
(.ello y Firma"
$unicipalidad de
%1 de (xpediente
F5( - Licencia (#A8* 2 de D"
1.2 ED)+)CAC),N E2)STENTE: Licencia de (diEicacin Licencia de (diEicacin Declaratoria
por regulari-ar anterior de FFbrica
%1 de Licencia de (diEicacin anterior=
a" &nscrito en el 4egistro de #redios de=
'on el=
'digo del #redio
: inscrita en= o en=
Asiento Fo0as 6omo Fic<a #artida (lectrnica
1. DE LA T)TULAC),N DEL PRED)O:
1.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno estF registrado a nombre del (los" propietario (s" solicitante (s"
4?gimen de la #ropiedad=
#ropiedad #ropiedad (n %1 de
&ndi)idual 'onyugal 'opropiedad 'ondminos
a" &nscrito en el 4egistro de #redios de=
'on el=
'digo del #redio
o en=
Asiento Fo0as 6omo Fic<a #artida (lectrnica
03013773
La Libera! "e!e Tr#$i%%& '&(a Re)i"ra% *V
X
/.2 -REA 7 .ED)DAS PER).8TR)CAS: (Las medidas se expresan con dos decimales* .i el perGmetro es irregular debe
describirlo en el rubro C - ,bser)aciones"
Area 6otal (m2*" #or el Erente (m" #or la i-quierda (m" #or el Eondo (m" #or la derec<a (m"
17+,00 -,.0 +0,00
,
-,.0 +0,00
/.1 U0)CAC),N:
Departamento #ro)incia Distrito
Urbanizacin / A*+* / ,tro $- Lote .ub Lote A / /r* / 'alle / #asa0e %1 &nt*
SAN ANDRES / V ETA0A 0 01
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA
/. DEL TERRENO:
2./ REPRESENTANTE LE9AL O APODERADO: #(4.,%A %A654AL #(4.,%A /54@D&'A
Apellido #aterno Apellido $aterno %ombres
D%& / '(
Domicilio
Departamento #ro)incia Distrito
Urbanizacin /A*+* / ,tro $- Lote .ub Lote A / /r* / 'alle / #asa0e N* &nt*
#oder inscrito en= o en=
Asiento Fo0as 6omo Fic<a #artida (lectrnica
4egistro de $andatos 4egistro $ercantil ,Eicina 4egistral de=
F5( - Licencia (#A8* H de D"
:. DOCU.ENTOS 3UE SE AD'UNTAN: ($arcar con X en el casillero que corresponda"
'opia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derec<o a ediEicar
4egistro de #redios
2igencia de #oder expedida por el 4egistro de #ersonas 'ertiEicado de parFmetros urbanGsticos
/urGdicas y ediEicatorios
'ertiEicado de Factibilidad de .er)icios de Agua ( " #lanos de 5bicacin y Locali-acin
Alcantarillado ( " y (nergGa (l?ctrica ( "
#lanos (! " de Arquitectura #lanos (!D " de (structuras
#lano de estructuras de sostenimiento de exca)aciones #lanos (!D" de &nstalaciones .anitarias
y memoria descripti)a
#lanos (!C " de &nstalaciones (l?ctricas #lanos ( " de &nstalaciones de 8as
#lanos ( " de &nstalaciones #lano de seguridad y e)acuacin amoblado
(lectromecFnicas (para Anteproyecto"
#li-a 'A4 (6odo 4iesgo 'ontratista" 3oletas de +abilitacin de los #roEesionales
'arta de .eguridad de ,bra $emorias Descripti)as de cada
especialidad
#resupuesto de obra en base al cuadro de 2alores (studio de impacto ambiental
5nitarios ,Eiciales de (diEicacin
#resupuesto de obra a ni)el de subpartidas con costos 'omprobante de pago por los Derec<os
unitarios de mercado publicados correspondientes
Licencia de 'onstruccinI 'ertiEicado de 'onEormidad de &nEorme 6?cnico Ea)orable emitido por los
obra o Dec* FFbrica 4e)isores 5rbanos
Autori-acin de la 0unta de propietarios (para propiedad #lano de cerramiento del predio para
exclusi)a y bienes de propiedad comBn" Demolicin 6otal
Autori-aciones para uso de explosi)os Discamec ( " #oli-a de .eguro contra todo riesgo para
'omando 'on0unto FF*AA* ( "I DeEensa 'i)il ( " 6erceros en caso de uso de explosi)os
'opia carta )ecinos colindantes comunicando Eec<a y ,tros= $emoria Descripti)a de Arquitectura
Declaracin /urada de los proEesionales
certiEicando su estado de <abilidad"
;ER)+)CAC),N DEL CU.PL).)ENTO DE LOS RE3U)S)TOS:
Fec<a .ello y Firma del Funcionario $unicipal que )eriEica
X
X
X
X
X
X X
X X
X
X
F5( - Licencia (#A8* J de D"
#lanos
#lanos
#lanos
#lanos
#lanos
<.2 PRO7ECT)STAS:
1. AR3U)TECTURA
%ombres y apellidos %1 'A# 'antidad
.ello y Firma
2. ESTRUCTURAS
%ombres y apellidos %1 '&# 'antidad
.ello y Firma
/. )NSTALAC)ONES SAN)TAR)AS
%ombres y apellidos %1 '&# 'antidad
.ello y Firma
1. )NSTALAC)ONES EL8CTR)CAS
%ombres y apellidos %1 '&# 'antidad
.ello y Firma
:. )NSTALA)ONES )NTERNAS DE 9AS NATURAL
%ombres y apellidos %1 '&# 'antidad
.ello y Firma
=. DE LA O0RA:
=.1 T)PO DE O0RA 7 ;ALOR EST).ADO: ('uando existe mFs de un tipo de ,braI llenar los que correspondan
(l )alor estimado de la obra se obtiene de la siguiente Eorma= para ediEicacin nue)a o ampliacinI en base a los )alores
5nitarios ,Eiciales de (diEicacinI actuali-ados de acuerdo a los Gndices aprobados por el &%(&* #ara remodelacinI
reparacin y modiEicacinI en base al presupuesto estimado de la obra* #ara demolicinI en base a los 2alores 5nitarios
,Eiciales de (diEicacin actuali-adosI aplicando la mFxima depreciacin por antigKedad y estado de conser)acin* La
$unicipalidad entregarFI 0unto con el Formulario nicoI el 'uadro de 2alores 5nitarios ,Eiciales de (diEicacin actuali-ado*
Ti>o d! Obra Unid. -r!a ;alor Unitario "S?.# S%bTotal o Pr!s%>%!sto Estimado "S?.#
(D&F&'A'&:% %5(2A m2
-0-,33 Ver Ie1 - S2, 5303++0,4-
A$#L&A'&:% m2 (%o corresponde"
(%o corresponde"
4($,D(LA'&:% m2 (%o corresponde" (%o corresponde"
4(FA''&:% m2 (%o corresponde" (%o corresponde"
A',%D&'&,%A$&(%6, m2 (%o corresponde" (%o corresponde"
#5(.6A (% 2AL,4 m2 (%o corresponde" (%o corresponde"
'(4'AD, m2 (%o corresponde" (%o corresponde"
D($,L&'&:% m2
;alor Total "S?.#
S/. 530,220.48
IN5, CARLOS CELESTINO 0AICO 9++9+ 0-
IN5, JULIAN 6ANAVILCA RAMOS 7353 07
IN5, 7ILLIAM C, 5ALICIA 5UARNI' 9.091 07
AR8, RODIL VALDEMAR 5ON'ALE' CASTILLO 43+3 09
<. DEL PRO7ECTO:
<.1 CUADRO DE -REA POR USOS "m2#:
Piso R!sid!ncial
".2#
Com!rcial )nd%strial Usos Es>!cial!s -r!a Total
Constr%ida ".2#
19 NIVEL 14-,03 14-,03
+9 NIVEL 147,3. 147,3.
39 NIVEL 147,3+ 147,3+
49 NIVEL 15+,4- 15+,4-
59 NIVEL 147,45 147,45
A'OTEA .5,.9 .5,.9
Total!s
808.33 808.33
Co!@. Edi@icacin
4.01
-REA L)0RE: 2/.A= "1/.A1B#
F5( - Licencia (#A8* L de D"
A. DE LA DECLARAC),N 7 +)R.AS: D@A ++ $(. 11 AM, +01+
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la )eracidad y exactitud de la inEormacin y documentacin que
presentamosI conociendo los eEectos pre)istos por la Ley para los casos de Eraude o Ealsedad*
4esponsable de ,bra #ropietarioI Apoderado o 4epresentante Legal
Firma y .ello Firma
Los Eirmantes deben )isar cada una de las <o0as anterioresI de este EormularioI al pie de su an)erso
C. O0SER;AC)ONES:
AREA POR NIVEL CUADRO VALORES UNITARIOS
19 NIVEL 14-,031+
+9 NIVEL 147,3. 1+ ESTRUCTURAS
39 NIVEL 147,3+ 1+ M#r&" : C&%#1(a" ;1< = C 174,+9
49 NIVEL 15+,4- 1+ Te>?&" ;+< = C 1+-,57
59 NIVEL 147,45 1+
A'OTEA .5,.9 1+ ARQUITECTURA
TOTAL 808.33 m2 0i"&" ;3< = D 73,30
0#era" : Ve(a(a" ;4< = F 40,-5

Re@e"i1ie(&" ;5< = F 4-,05
BaA&" ;.< = D +1,+1
I("a%a>i&(e" ;7< = B 1.0,54
TOTAL S/. 647.41 x m2
A Barir !e 59 Ni@e% e% @a%&r #(i, a#1e(a e( 5C, = S/. 679.781 x m2
1er a% 4& = 595,191D E .47,41 = S2, 3-53331,9.
1er a% 4& = 595,191D E .47,41 = S2, 3-53331,9.
59 1F" aG&ea = +13,141D E .79,7-1 = S2, 1443---,5+
TOTAL = S2, 530,220.48 !"#$% %$&"%
=.2 RESPONSA0LE DE O0RA: Arquitecto &ngeniero 'i)il
X
Apellido #aterno Apellido $aterno %ombres
D%& / '( 4egistro 'A#/'&#
6el?Eono 'elular 'orreo (lectrnico
Domicilio
Departamento #ro)incia Distrito
Urbanizacin / A*+* / ,tro .z Lot! .ub Lote A) / /r* / 'alle / #asa0e %1 )nt.
EL 5OLF LOS COCOTEROS +0-
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA
044H+-+4.5 9499+5900 ar&1er&I>&rB&ra>i&(arBa,>&1,Be
CI0J .1+++
18140441
ROMERO CASTRO CARLOS ARTURO
F5( - Licencia (#A8* N de D"
NU.ERAC),N AS)9NADA A LA"S# UN)DAD"ES# )N.O0)L)AR)A"S#:
Fec<a
.ello y Firma del Funcionario $unicipal que autori-a
RESOLUC),N DE RE;AL)DAC),N DE LA
L)CENC)A DE ED)+)CAC),N N*:
Fec<a emisin =
Fec<a caducidad =
.ello y Firma del Funcionario $unicipal que autori-a
RESOLUC),N DE A.PL)AC),N DE ;)9ENC)A DE LA
L)CENC)A DE ED)+)CAC),N N*:
Fec<a emisin =
Fec<a caducidad =
.ello y Firma del Funcionario $unicipal que autori-a
1D. A.PL)AC),N DE ;)9ENC)AE RE;AL)DAC),N DE L)CENC)A 7 NU.ERAC),N:
F5( - Licencia (#A8* D de D"
$5%&'&#AL&DAD D(=
(X#(D&(%6( %1
:
F('+A ($&.&:%
:
F('+A 2(%'&$&(%6,
:
RESOLUC),N DE L)CENC)A DE ED)+)CAC),N
N*:
L)CENC)A DE :
USO: FON)+)CAC),N: ALTURA: ml*
#isos
PROP)ETAR)O:
U0)CAC),N:
Departamento #ro)incia Distrito
5rbani-acin / A*+* / ,tro $- Lote .ub Lote A) / /r* / 'alle / #asa0e %1 &nt*
-REA TOTAL: m2* ;ALOR DE O0RA : S?.
CONSTRU)DA
RESPONSA0LE DE O0RA:
4egistro 'A#/'&#
DERECGO DE L)CENC)A: S?. R!cibo N* :
O0SER;AC)ONES:
LA ,34A A (D&F&'A4.( D(3(4; A/5.6A4.( AL #4,7('6, #4(.(%6AD,I 3A/, LA. $,DAL&DAD(. A 7 3O 7 AL
#4,7('6, A#4,3AD,I 3A/, LA. $,DAL&DAD(. ' 7 D* '5ALA5&(4 $,D&F&'A'&:% A5( .( &%64,D59'A .&% (L
64;$&6( ',44(.#,%D&(%6( , .&% A56,4&9A'&:% D(/A4A .&% (F('6, LA #4(.(%6( L&'(%'&A*
Fec<a=
.ello y Eirma del Funcionario $unicipal que otorga la Licencia