Dokter Pembimbing:

dr. Rohmat Pujo Santoso

dr. H. Rohmadhoni

Oleh :
dr. Puspa Ningrum



LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. N
Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : balung
Agama : Islam
Suku bangsa : jawa
Tgl Pemeriksaan : 14 oktober 2013

II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
sesak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
pasien perempuan usia 3 tahun demam sejak 3 hari yang lalu,
batuk grok-grok disertai pilek, sejak 3 hari yll pasien sesak. Sesak
tidak berbunyi menciut tidak di pengaruhi makanan dan aktivitas.
Riwayat stersedak tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami sakit dengan
gejala seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
RIWAYAT PENGOBATAN
disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami penyakit seperti ini.

Silsilah keluarga
Pasien merupakan anak pertama dan belum memiliki
adik
Riwayat pemberian makan
Pemberian asi hingga 6 bulan tanpa susu formula
6 bulan s/d 10 bulan : asi, biskuit, bubur, nasi tim
10 12 bulan : nasi tim, susu
12 bulan skr: asi semaunya, nasi lunak
Riwayat Tumbuh kembang
Tumbuh :BB 10kg, TB 80cm kesan gizi baik
Kembang: mampu duduk sendiri tanpa bantuan,
belajar merangkak, dapat meraih benda ukuran kecil
Riwayat imunisasi
Hepatitis b, dpt,polio,campak


Riwayat penyakit

Riwayat lingkungan Rumah
Tinggal di rumah tidak permanen, pekarangan
sempit, sumber air minum sumur, buang air besar
di WC, sampah di bakar

Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 108 x/menit t
Pernapasan : 40x/menit
Suhu : 37,2C
Pemeriksaan Fisik
Kepala-Leher : a/i/c/d : -/-/-/-
Jantung : S1S2 tunggal, e/g/e: -/-/-
Paru-Paru : vesikuler, Rh +/+, Wh -/-
Abdomen : BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat di ke-empat extremitas
Tidak ada oedem di ke-empat extremitas

III. STATUS INTERNA
Genitalia
dbn

Anus
dbn


Pemeriksaan laborat
Hemoglobin : 11,2g%
Leukosit : 14.200/mm3
Ht : 31,7%
Trombosit : 256.000/ul
LED : 22mm/jam


Diagnosis
bronkopneumonia
Pemeriksaan penunjang
Rontgen thorax set
DL

Non Medika mentosa
Tirah baring
Terapi cairan
Infus Asering 100cc/24 jam
Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam
Medikamentosa
O2 nasal 2 lpm
Inj Ampicilin 200mg/6jam
Inj ranitidin 10 mg/ 12 jam
Inj Santagesic 100mg/8jam (k/p)


VI. Terapi
Ad vitam : bonam
Ad fungtionam : bonam
Ad sanationam : bonam


VII. PROGNOSIS
TERIMA KASIH