FSTULAS ARTERIOVENOSAS

Se llama Fstula Arteriovenosa (FAV) a la comunicacin entre una arteria y una

vena, independientemente de cualquier otra consideracin sobre su apariencia,
aspecto clnico, etiologa, etc.

Clasificacin

Congnitas
Adquiridas
Accidentales
Traumatismos externos (arma blanca o de fuego, accidentes, etc.)
Complicaciones quirrgicas
Accesos percutneos a arterias o venas (arteriografas, cateterizaciones, etc.)
Biopsias percutneas
Teraputicas para Hemodilisis
Externas o shunt externo
Internas


FSTULAS ARTERIOVENOSAS EXTERNAS

Consisten en dos segmentos cnicos de Teflon (llamados tips) que se
introducen, uno en la arteria y el otro en una vena prxima. Ambos se continan
con sendos tubos de sylastic que salen al exterior y se unen por medio de un
conector (Fig.1). Este conector se puede quitar y poner con facilidad, con objeto
de simplificar la conexin de la rama arterial y venosa a las lneas del dializador y,
una vez finalizada la sesin de Hemodilisis, volver a recomponer la fstula.

INDICACIONES
Las FAV Externas estn indicadas siempre que se precise dializar a un paciente
de manera inmediata, dado lo fcil de su colocacin.

TIPOS DE FSTULAS EXTERNAS MS USADAS

SHUNT DE SCRIBNER

Es el primero que se utiliz y, todava hoy, quizs el ms ampliamente utilizado.









SHUNT DE BUSELMEIER
Es, probablemente, ms cmodo de colocar y de manejar que el anterior. Carece
de conector intermedio. Es como una U, con dos pabellones cerrados con un
tapn por los que se conecta a las lneas del dializador colocando, en ese
momento, una pinza entre ambos pabellones.









SHUNT DE ALLEN-BROWN
La diferencia con los anteriores reside en que no existe el tip y lo que hace es
suturar, en posicin trmino-terminal a la arteria y a la vena. Requiere una tcnica
quirrgica superior a las anteriores. Est indicado en aquellos pacientes en los
que, por alguna razn, la FAV Externa es la nica alternativa vlida, ya que tiene
el inconveniente de que inutilizamos ambos vasos para futuras fstulas a ese nivel.







SHUNT DE THOMAS
Como el anterior, tampoco dispone de Tips. Se trata de un tubo de silicona que
termina en un pabelln de Dracon que se sutura, en posicin trmino-Lateral, a
la arteria y vena respectivamente.







Generalmente se utiliza en la raz del muslo, entre arteria ilaca y vena safena. Sus
indicaciones y contraindicaciones son las mismas que el anterior.
DURACIN DE LAS FSTULAS EXTERNAS
La duracin de un shunt externo oscila, como promedio, entre dos y cinco meses,
aunque, con
un cuidado perfecto, se han llegado a describir supervivencias de aos.



FISTULAS ARTERIOVENOSAS INTERNAS
El concepto de FAV Interna aparece en 1966 cuando BRESCIA Y CIMINO se les
ocurri la idea de suturar una vena superficial a una arteria prxima. De esta
manera, al cabo de unas semanas, cuando la fstula "haba madurado", se obtena
una vena superficial dilatada, fcilmente canalizable, con paredes engrosadas,
que permite ser pinchada numerosas veces y con un flujo semejante al de una
arteria. Desde ese momento, sta es la fstula de eleccin para los pacientes que
necesitan realizarse Hemodilisis de manera indefinida en un Programa de Crnicos.

INDICACIONES
La fundamental, como acabamos de decir, es la Hemodilisis Peridica y quizs
en algunos casos los pacientes que precisen plasmafresis, aquellos con
neoplasias y tratamientos quimioterpicos y algunos con nutricin parenteral
continua.

La FAV Interna es en todo caso el procedimiento ms habitual para Hemodilisis.
Permite al paciente hacer una vida normal, sin las limitaciones de las FAV
Externas y con muchsimos menos problemas y complicaciones.


LTERO-LATERAL
La arteria y la vena se suturan por sus paredes laterales y
una vez realizada, la fstula consta
de arteria proximal (AP), arteria distal (AD), vena proximal
(VP) y vena distal (VD). El flujo se realiza en el sentido de
las flechas. Hoy en da est prcticamente en desuso por
los problemas de hiperflujo venoso distal e hipoflujo venoso
proximal que presenta.

LTERO-TERMINAL

En la cara lateral de la arteria se sutura la parte
terminal de la vena . En este tipo no hay vena distal
funcionante (VD) y toda la sangre se va por la vena
proximal (VP). Es el tipo de eleccin y el ms
frecuentemente realizado.


TRMINO-TERMINAL
La parte terminal de la arteria se sutura a la
parte terminal de la vena, es decir, la arteria
y la vena se seccionan, los cabos
proximales se anastomosan y los cabos
distales se ligan . El resultado final es un
"asa vascular" en la que slo hay AP y VP.
Este tipo de fstulas es poco usado ya que
puede producir con mucha facilidad,
isquemia distal de la extremidad por falta de flujo arterial.


TRMINO-LATERAL

La parte terminal de la arteria (que se
secciona) se sutura a la cara lateral de la
vena. Prcticamente no se utiliza nunca ya
que no aporta ninguna ventaja y tiene en
cambio los inconvenientes de los tipos 1 y 3.


DURACIN

Una fstula arteriovenosa interna bien realizada y con buenos cuidados, debe
durar por encima de los diez aos sin complicaciones.


PRTESIS VASCULARES

INDICACIONES

Se utilizan en todas aquellas ocasiones en las que no es posible obtener una
fstula interna convencional. En ocasiones, cuando se constata que los vasos no
son buenos, recurriremos a ellas antes que intentar una tercera o cuarta fstula
que ya sospechamos no va a dar resultados.

TIPOS DE PRTESIS

En todos los casos se trata de tubos de diferentes materiales que, bajo la piel,
comunican la arteria y la vena y que se pueden utilizar exactamente igual que si se
tratara de una fstula radioceflica convencional.

Son fciles de canalizar, dan buen flujo y muy poca resistencia de retorno. Su
problema fundamental es que presentan ms complicaciones que las
convencionales y stas se presentan ms tempranamente.

Su trayecto, entre arteria y vena, pueden ser rectos, o ms o menos curvo, por lo
que es fundamental conocer perfectamente el mismo para poder canalizar
adecuadamente.

Los materiales ms usados de procedencia orgnica son:
Vena safena del propio paciente
Cordn umbilical (vena) humano (Dardik)
Cartida de ternera conservada
Prtesis artificiales:
Dacron
Politetrafluoroetileno (Goretex)
Hemasite o fstula de botn

De todas ellas, las tres primeras son muy poco utilizadas actualmente y quizs la
de ms aceptacin es hoy da la de Goretex. Su colocacin se puede realizar de
dos formas: Sobre una fstula interna previa que ha dejado de funcionar por
problemas venosos, en forma de puente entre la arteria y la vena, por encima de
la lesin (estenosis, trombosis, etc.) En este caso canularemos la propia vena del
paciente, que volver a tener flujo a travs de la prtesis. En un trayecto ms
largo, entre la arteria que ya habamos usado previamente u otra vena. En este
caso, la canulacin se realizar sobre la propia prtesis.

Un caso especial es la prtesis de botn en la que el pinchazo se realiza sobre
una zona especial que ya lleva la propia prtesis y que sobresale de la pel para
su fcil acceso.

Las localizaciones de prtesis ms frecuentes son:

Radiobaslica: Entre la rateria radial y la vena baslica, en el pliegue del
codo.
Humeroaxilar: Entre la arteria humeral, inmediatamente por encima del
pliegue del codo, hasta la vena axilar.

Otras localizaciones mucho menos frecuentes por sus dificultades tcnicas y sus
pobres resultados son la axiloaxilar entre la arteria axilar de un lado y la vena
axilar contralateral por debajo de la piel en el tejido celular subcutneo, y la
femorosafena (entre arteria femoral superficial y vena safena, por debajo de la
piel, en la cara anterior del muslo).

Otras localizaciones son posibles y, en cada caso, depender del estado de los
vasos del enfermo y de la habilidad del cirujano.

DURACIN
La duracin de las prtesis es siempre menor que la de una FAV interna clsica,
pero con una buena tcnica quirrgica y unos buenos cuidados en su manejo,
pueden durar bastante.