Pupila y Alteraciones Pupilares Final

Pupila y Alteraciones Pupilares
Universidad de Valparaso
Campus San Felipe
Tecnologa Mdica
Oftalmologa IV

Autores:
Cristbal Ramos
Paola Vargas
Catedra:
Neuroftalmologa
Docente:
Paulina Araya
Fecha:
15/05/2014

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ndice
Introduccin ............................................................................................................. 2
Va neurolgica pupilar: ........................................................................................... 3
Va pupilar parasimptica ..................................................................................... 3
Va pupilar simptica ............................................................................................ 4
Exploracin pupilar .................................................................................................. 5
Anlisis del reflejo fotomotor ................................................................................ 5
Anlisis de una anisocoria ................................................................................... 6
Defecto pupilar aferente .......................................................................................... 8
Defecto pupilar eferente .......................................................................................... 9
Afeccin de la va parasimptica pupilar: ............................................................. 9
Sndrome de Adie. .......................................................................................... 10
Parlisis del III par craneal. ............................................................................. 11
Sndrome de Parinaud. ................................................................................... 12
Pupila de Argyll-Robertson ............................................................................. 13
Afeccin de la va simptica pupilar: .................................................................. 15
Sndrome de Horner ....................................................................................... 15
Caso clnico: Sndrome Claude Bernard Horner ................................................... 18
Conclusiones ......................................................................................................... 20
Bibliografa ............................................................................................................ 21


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Introduccin

La pupila es el espacio que queda al centro del iris y que permite la entrada
de los rayos luminosos al ojo para que puedan llegar a la retina.
El iris tiene dos tipos de msculos: un esfnter de la pupila, que es circular y
est situado al borde interno del iris dejando el espacio pupilar y est encargado
de la contraccin de la pupila. Esta inervado por el sistema nervioso
parasimptico. El otro musculo es el radial del iris situado en la periferia del iris y
se encarga de la dilatacin pupilar. Se encuentra inervado por el sistema nervioso
simptico.
El tamao pupilar reacciona aumentando o disminuyendo su tamao frente a
los estmulos luminosos y de proximidad.
Existen diferentes patologas que va a afectar el funcionamiento de los
msculos iridianos, es decir afectaran a funcin pupilar, y ser por trastornos
ocurridos en una de las dos vas pupilares mencionadas.
Para determinar la existencia de una patologa de la va pupilar se estudia el
reflejo fotomotor. Este reflejo fotomotor se estudia con una linterna durante la
examinacin neurolgica, ya que patologas de la via pupilar sern condiciones
que afectaran al sistema nervioso central. Los nervios que participan en el reflejo
fotomotor son los pares craneales II y III, este consiste en la contricin pupilar
como respuesta a un estmulo luminoso, se contraen ambas pupilas al mismo
tiempo, una por estar siendo estimulada por la luz y la otra por un reflejo
consensuado de la va pupilar.
En este informe describiremos las patologas neurolgicas que afectaran a la
funcin de la pupila, es afeccin de va pupilar simptica y parasimptica ya que
ambas muestran una diferencia muy significativa que es la aparicin o no de
anisocoria. La anisocoria es la diferencia del tamao pupilar de un ojo respecto al
otro.


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Va neurolgica pupilar:
La va aferente comienza en la retina, sigue por el nervio ptico, quiasma y
cintillas pticas, hasta llegar al ncleo geniculado lateral. Las fibras pupilares se
desvan hacia los ncleos pretectales, uno de ellos da origen a la va eferente
parasimptica. La va eferente simptica sigue otro camino.
Va pupilar parasimptica: Responsable de la contraccin pupilar (miosis)
y est formado por cuatro tractos de fibras nerviosas.
Tracto 1: Conecta la retina con los ncleos preceptales en el coliculo
superior a nivel del mesencfalo. El reflejo es mediado por los fotoreceptores y
sinaptan solo el 1 % del total de las fibras en los ncleos preceptales . Este
recorrido corresponde a la va aferente parasimptica
Tracto 2: conecta los ncleos preceptales con los dos ncleos de Edhinger-
Westphal, debido a esta conexin que es homo e ipsilateral se produce la
reaccin bilateral pupilar aunque el estmulo luminoso sea unilateral.
Tracto 3: Comienza la va eferente parasimptica. Estas fibras conectan el
ncleo de Edhinger-Westphal con el ganglio ciliar a travs del III par craneal.
Tracto 4: Conecta el ganglio ciliar con el esfnter de la pupila (3% de las
fibras) y el cuerpo ciliar (97% de las fibras) mediantes los nervios ciliares cortos,
atravesando la esclera.


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Va pupilar simptica: Encargada de la dilatacin pupilar (midriasis)
Tracto 1 o central: Comienza en el hipotlamo posterior (ncleo de Karplus-
Kreidl) y baja por el tallo cerebral hasta sinaptar en el centro cilioespinal de Budge,
localizado entre las vrtebras C8 y D2, en la mdula espinal.
Tracto II o pre ganglionar: Estas fibras salen de la mdula para dirigirse a la
cadena cervical ganglionar, subiendo hasta el ganglio cervical superior en el
cuello.
Tracto III o pos ganglionar: Salen desde el ganglio cervical superior y
asciende por el plexo neural de la arteria cartida interna hasta penetrar en el
crneo, donde se une a la rama oftlmica nasociliar del nervio trigmino. Las fibras
simpticas eferentes inervan el cuerpo ciliar y los msculos dilatadores de la
pupila a travs de esta rama nasociliar y de los nervios ciliares largos.


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Exploracin pupilar
Es importante la exploracin pupilar para poder efectuar un correcto diagnstico y
principalmente poder diferenciar el defecto, si este afecta la va aferente o si es
eferente si afecta vas simptica o parasimptica.
Esta exploracin pupilar constara de dos partes:
Anlisis del reflejo fotomotor, exploracin dinmica: se realiza con una
linterna y ambiente en penumbra, se estudia el reflejo fotomotor pupilar
tanto directo como consensuado, el objetivo ser buscar fallas en las vas
pupilares segn la reaccin que tenga la pupila frente al estmulo luminoso.
Este examen tiene dos modalidades:
o Exploracin lenta: en la habitacin en penumbra se ilumina un ojo
con la linterna y debemos observar la respuesta que tengan ambas
pupilas. Observaremos dos reflejos pupilares:
Reflejo directo: debe haber una latencia de mximo 1 segundo
observndose miosis tras la estimulacin.
Reflejo consensuado: la pupila del ojo no iluminado debe
contraerse de la misma forma que la del ojo iluminado.
Los resultados que podemos obtener luego de realizar esta prueba
son:
Disminucin o supresin del reflejo directo -> significara una
falla o alteracin de la va aferente.
Disminucin o supresin del reflejo consensual -> significa
alteracin de la va eferente del ojo no iluminado.
o Exploracin rpida o alternativa: es una variacin de la exploracin
lenta y sirve para la deteccin de un defecto pupilar aferente relativo
(D.P.A.R.).
Procedimiento: se ilumina con la linterna, conservando el ambiente
de penumbra, un ojo y luego el otro de forma alternada y rpida.
En un paciente normal un mismo estimulo luminoso nos dar una
misma respuesta fotomotora en ambos ojos. Al llevar un ritmo rpido
del estmulo luminoso el dimetro pupilar podra variar un poco en
ambos ojos en circunstancias normales. En un paciente con D.P.A.R
el dimetro pupilar variara entre un ojo y otro por el cambio brusco
del estmulo luminoso entre un ojo y otro.


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Anlisis de una anisocoria, exploracin esttica: es la observacin de
las pupilas. En esta observacin nos encontraremos con:
o Isocoria: es la condicin normal de las pupilas, donde ambas tienen
el mismo tamao, en cualquier ambiente o iluminacin.

o Anisocoria: condicin en que
ambas pupilas no tienen el
mismo tamao, en cualquier
ambiente o iluminacin.

o Midritica: pupila con un dimetro igual o mayor a 6mm. Es normal
en ambientes con poca iluminacin y anormal si la encontramos en
ambientes con alta iluminacin.
o Mitica: pupila con un dimetro igual o menor a 2 mm. Es normal en
ambientes con intensa iluminacin y anormal en ambientes con baja
iluminacin.
La exploracin esttica consistir en la observacin de la anisocoria que ya
presenta el paciente con el objetivo de identificar trastornos en la va
eferente pupilar. Se utiliza un pupilmetro y una lmpara de hendidura. Y su
modalidad de estudio es realizar la observacin en un ambiente con
diferentes intensidades lumnicas.
El estudio clnico de la anisocoria consta de 5 pasos:
1. Medicin de la anisocoria: se realiza con baja y con alta iluminacin
ambiental y para ellos se utiliza el pupilometro electrnico y las rejillas
milimetradas.

2. Determinar la pupila patolgica: debemos analizar si la anisocoria se
presenta con midriasis o con miosis, para ello obtendremos dos
resultados:
a. Si la anisocoria se hace ms notoria o aumenta con la luz, la
pupila anormal ser la ms grande, por lo tanto estar en
midriasis.

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b. Por el contrario si la
anisocoria se hace ms
notoria o aumenta en la
oscuridad, la pupila anormal
ser la ms pequea, por lo
tanto estar en miosis.

3. Descartar etiologa no neurolgica: realizar exhaustivo examen
oftalmolgico con lmpara de hendidura buscando cualquier tipo de
alteracin estructural congnita o adquirida, buscar enfermedades
oculares agudas o relacionar con frmacos, accidente farmacolgico
unilateral como contaminacin con colirio midritico o mitico.
4. Buscar etiologa neurolgica: importante saber que todas las anisocorias
de origen neurolgicas son debidas a trastornos en la va eferente.
5. Anlisis de las vas eferentes en la pupila patolgica: en este anlisis
consideramos dos opciones y se realiza para identificar qu sistema de
la va eferente es la que se encuentra afectada.
a. Parlisis o lesin del sistema simptico: generara una hper
estimulacin del sistema parasimptico por lo tanto una pupila
mitica.
b. Parlisis o lesin del sistema parasimptico: generara hper
estimulacin del sistema simptico por lo tanto una pupila
midritica.


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Como vimos en la exploracin pupilar los trastornos neurolgicos de la pupila
se pueden dividir en aferentes y eferentes.
Defecto pupilar aferente
O tambin llamado, Pupila de Marcus Gunn, estudia el reflejo directo y
consensuado de la pupila al ser estimulada por una fuente luminosa.
Hablamos de defecto pupilar aferente relativo cuando la respuesta directa a
la luz, de la pupila afectada, es menor que su respuesta consensual al estimular la
pupila normal. Y el defecto es absoluto cuando el ojo afectado solo demuestra
respuesta consensual.
Para analizar el fenmeno de Marcus Gunn de deben alcanzar 4
conclusiones
1) No se manifiesta el defecto pupilar aferente relativo :
ambas pupilas se contraen igualmente sin re-dilatacin aparente
2) Ligero defecto pupilar aferente relativo : Una de las pupilas
demuestra una leve constriccin, seguida de una dilatacin mayor
3) Moderado defecto pupilar aferente relativo: Una de las
pupilas demuestra constriccin sostenida seguida de una dilatacin mayor
4) Severo defecto pupilar aferente relativo: se dilata
inmediatamente.
Puntos Clnicos.
Generalmente ocurre por importantes daos al nervio ptico o la retina de
un ojo, como consecuencia de la ambliopa o un accidente cerebro vascular. Cabe
destacar que no se manifiesta la presencia de anisocoria, la pupila afecta ser de
igual tamao que la del ojo sano por el reflejo consensual. A no ser que sea el
musculo del iris el afectado o no reaccione.
No hay relacin entre la agudeza visual y pupila de Marcus Gunn, ya que se
manifiesta en enfermedades con prdida leve y severa de la agudeza visual.


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Defecto pupilar eferente
Estos defectos interfieren en la respuesta de la pupila frente a estmulos,
interfieren en la contraccin o dilatacin de una pupila por dao en el cerebro
medio, en nervio perifrico o msculos del iris. Este trastorno cursara con
anisocoria en los pacientes.
La alteracin puede ser tanto dela va parasimptica como simptica, para
poder diferenciar la va afectada debemos observar cmo reacciona la pupila a la
estimulacin fotomotora, diferencias si la anisocoria cursa con midriasis o miosis.
Afeccin de la va parasimptica pupilar:
Los trastornos de esta va se expresaran con anisocoria de tipo midritica, es
decir se ver afectada la funcin del musculo circular constrictor de la pupila.
Patologas asociadas:
Lesin del ganglio ciliar: Sindrome de Adie
Lesin del III par craneal
Lesin nuclear: Sndrome de Parinaud
Pupila de Argyll-Robetson


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Sndrome de Adie.
Tambin conocido como sndrome de Holmes-Adie o Pupila tnica de Adie.
Es un trastorno neurolgico del sistema nervioso autnomo, especficamente
en la va parasimptica pupilar, y por lo tanto se manifestaran problemas en la
miosis, generando una anisocoria en midriasis.
Es causada por dao a las fibras postganglionares de la inervacin
parasimptica del ojo, generalmente por una infeccin viral o bacteriana que
provoca inflamacin en el ganglio ciliar , ya que les corresponde la inervacin de el
esfnter de la pupila y los msculos del cuerpo ciliar, la pupila tnica de Adie se
caracteriza por la midriasis unilateral y anisocoria mayor con luz, miosis de cerca
tnica y reflejo fotomotor directo disminuido o nulo, se puede presentar con
hipermetropa y fotofobia en algunos casos. Es un sndrome unilateral en el 90%
de las veces con una prevalencia femenina del 70 %, que afecta a adultos entre la
segunda y la cuarta dcada de vida.
Otras causas de pupila tnica son la neurosfilis, la diabetes avanzada, el
sndrome de Guillain-Barrr, amiloidosis, sarcoidosis, sndrome de Eaton-Lambert
como tambin existe la posibilidad que se produzca por un proceso infraorbitario
como traumatismos, infecciones o tumores.

Diagnostico
El examen con lmpara de hendidura puede revelar la parlisis parcial del
esfnter del iris y movimientos vermiformes de este.
Por causa de la patologa la pupila general una hipersensibilidad a frmacos
parasimptico mimticos y a la pilocarpina al 0.1% (normalmente tiene un efecto
mnimo), los que son usados en el diagnostico.
A su vez el uso de tomografas computarizadas y resonancias magnticas
pueden ser tiles en las pruebas de diagnstico de los reflejos focales hipoactivos.

Tratamiento
No existe un tratamiento que solucione la enfermedad, hay casos en que la
anisocoria puede disminuir o desaparecer con el tiempo, lo que se llama Poco
viejo Adie. Usualmente se receta pilocarpina, haciendo uso de esta 3 veces al
da, tambin se indica el uso de gafas de lectura para mejorar el problema de leve
hipermetropa.
Pupila tnica de Adie

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Parlisis del III par craneal.
Tambin llamado motor ocular comn, se encarga de la inervacin
extrnseca (Todos los msculos excepto el oblicuo inferior y el recto lateral) como
intrnseca del globo ocular (Inervacin parasimptica).
Debido a esto, manifestara la paresia de varios msculos extraoculares
incluyendo el elevador del parpado. Puede ser provocado por aneurismas,
infecciones, traumatismos o tumores.
Las personas afectadas presentan diplopa, ptosis, dolor de cabeza u ocular
y anisocoria en midriasis, que es mayor con luz. Este ltimo es de suma
importancia ya que las fibras pupilares parasimpticas eferentes, viajan por la
periferia del III par craneal, que se relaciona anatmicamente con la arteria
comunicante posterior del polgono de Willis, al agregar la anisocoria podramos
estar en presencia de un aneurisma en dicha arteria.
Esto se describe como una parlisis de III par con complicacin pupilar
(urgencia oftalmolgica).

Parlisis de III ncleo derecho
con anisocoria.

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Sndrome de Parinaud.
Se le conoce tambin como sndrome de cerebro medio dorsal, es un
grupo de anormalidades de movimiento de los ojos y la disfuncin pupila.
Provocado por lesiones del tronco cerebral superior, como accidentes
cerebro vascular, pinealomas, hidrocefalia y aneurismas, estas lesiones incluyen
el coliculo superior y el ncleo de Edinger Westphal.
Se caracteriza por una parlisis en la mirada hacia arriba, ya que hay daos
en el ncleo intersticial rostral, del fascculo
longitudinal medial (FLM). Nistagmo de retraccin
convergencia al pedirle al paciente que mire hacia
arriba y retraccin del parpado, clsicamente se
evalan con un tambor optocinetico. A nivel pupilar
presenta anisocoria con midriasis bilateral asimtrica,
arreflexia fotomotora, y una buena respuesta a la
miosis por convergencia
El pronstico es bueno si se resuelve el factor causal, generalmente los
signos oftalmolgicos mejoran lentamente.
El tratamiento consiste en tratar el factor causal, y la parlisis de mirada
arriba se puede disminuir con recesiones bilaterales de recto inferior, el nisgtamo
de retraccin convergencia tambin disminuye con este procedimiento.


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Pupila de Argyll-Robertson
Es un sndrome que se caracteriza tpicamente por su aparicin en personas
que padecen alguna de las formas de sfilis tarda (neurosflis), esto genera una
interrupcin de las fibras que vas desde el ncleo pretectal a los ncleos
parasimpticos de Edinger Westphal de ambos nervios oculomotores. El trastorno
se caracteriza por que durante el fenmeno de disociacin del reflejo a la luz y a
la visin cercana se observa contraccin pupilar propia de la acomodacin, pero
no frente a los estmulos luminosos.
Aun no se sabe con exactitud donde se encuentra la lesin en este trastorno,
pero se cree que estara a nivel del mesencfalo, proximal a localizacin de los
nucleos oculomotores. Existen variadas controversias del tema sobre si realmente
se trata de una patologa como tal o si se trata del resultado de unas pupilas
tnicas con muchos aos de evolucin. Para poder hacer la distincin entre un
sndrome de Adie evolucionado o sndrome de Argyll-Robertson se realiza un test
con pilocarpina, al instilar el mitico en un paciente con Argyll-Robertson el
tamao pupilar no cambiara.
Por lo tanto estos pacientes presentan pupilas pequeas desiguales y de
forma irregular, con tamao fijo. Tienen buena agudeza visual cercana y lejana
pudiendo realizar la acomodacin, ya que sus conexiones entre los ncleos
parasimpticos y musculo esfnter de la pupila se encuentran intactos. Pero su
respuesta directa y consensual a la luz se encuentra reducida o ausente. Principal
caracterstica es la disociacin entre la luz y la acomodacin con una funcin
visual intacta.
La etiologa de la patologa puede ser por cmo se mencion anteriormente
neurosfilis, que generara dao en las vas pupilares centrales desde retina hasta
el ncleo de Edinger-Westphal en el mesencfalo, este diagnstico se debe
realizar con pruebas de laboratorio: VDRL y RPF que son las pruebas
treponmicas. Bacteria causante de la sfilis es la espiroqueta Treponema
palidum. Otras formas de etiologa sern lesiones directas en el mesencfalo
producto de:
o Tumores
o Encefalitis
o Esclerosis en placas
Sntomas
Asintomtico, ya que no presenta repercusiones visuales, funcin visual
intacta.

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Signos
o Afeccin bilateral asimtrica
o Anisocoria en miosis irregular
o Reflejo pupilar frente a
estimulo luminoso ausente o
disminuido
o Dilatacin pobre
o Puede haber atrofia del iris
o No hay dilatacin pupilar
frente a instilacin de
frmacos midriticos
o No hay contraccin pupilar frente a instilacin de miticos
Es importante realizar el diagnstico diferencial de este sndrome con otras
enfermedades que tambin cursan con disociacin del reflejo a la luz de la
reaccin de la de la acomodacin-miosis-convergencia, como:
o Meningorradiculitis, enfermedad de Lyme
o Diabetes mellitus, tras panfotocoagulacin por lesin de los nervios ciliares
largos.
o Esclerosis mltiple
o Sarcoidosis
o Alcoholismo
Considerar que en ninguna de estas otras patologas la enfermedad cursa
con miosis, pupilar irregulares ni ausencia de la respuesta a midriticos.


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Afeccin de la va simptica pupilar:
Los trastornos de esta va se expresaran con una anisocoria de tipo mitica,
es decir se ver afectada la funcin de musculo radial dilatador de la pupila.
Patologas asociadas:
Sndrome de Horner
Sndrome de Horner
Este sndrome es un trastorno poco comn causado por una lesin de la va
simptica que da inervacin al ojo y regin cutnea hemifacial. Los pacientes
presentaran en el lado afectado con lesin miosis, ptosis y anhidrosis si el
sndrome es completo. Lo ms frecuente es que se presente de forma unilateral y
asociado a otros trastornos clnicos que nos indicaran la causa de la lesin.
Su etiologa est dada por ser un trastorno producto de una interrupcin de la
fibras simpticas que van a la rbita, arteriolas cutneas y a las glndulas
sudorparas. Esta interrupcin o lesin de la va simptica puede ser central, que
ira desde el hipotlamo hasta la medula o perifrico desde cadena cervical en todo
su recorrido por la arteria cartida interna o en el ganglio cervical superior.
Las causas de la lesin son mltiples, por lo tanto se evaluaran las
posibilidades de causa segn sector que se encuentre afectado y cual sea la
causa ms probable.
Primera neurona o neurona central: causas vasculares que afecten al
tronco enceflico, tumores, enfermedades desmielinizantes,
mielopatias.
Segunda neurona o preganglionar: su causa se debe orientar a
causas tumorales, como tumor de Pancoast. Tambin lesiones del
plexo braquial inferior o traumatismo iatrognicos.
Tercera neurona o neurona postganglionar: se asocia a disecciones
carotideas, trombosis de carotida, cefalea en racimos o lesiones del
seno cavernoso.
Es muy raro que el sndrome de Horner sea producto de una lesin aislada,
siendo lo ms probable que se encuentre acompaado de enfermedades
vasculares, tumorales, traumatismos, siringomielia y menos frecuente
enfermedades desmielinizantes. Es raro que se presente de forma bilateral, en
ese caso puede ser producto de neuropatas autonmicas.
Las caractersticas clnicas del sndrome sern:

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Miosis: producto de la parlisis
del musculo dilatador de la pupila
que se encuentra inervado por el
sistema simptico. La anisocoria
generalmente es pequea, menor
a 1mm, ser mayor en oscuridad
y puede desaparecer con la luz
por accin del esfnter pupilar. Tambin variara segn extensin de la
lesin y tamao basal de la pupila.
Ptosis: por alteracin de la inervacin del musculo de Mller, que posee
inervacin de origen simptica y que en conjunto al musculo elevador
del parpado son los encargados de la elevacin del parpado. La ptosis
nunca es completa por la accin del musculo elevador del parpado, esto
dar la impresin de enoftalmo.
No presenta sntomas visuales, pero pueden aparecer inyecciones
conjuntivales y disminucin de la PIO.
Anhidrosis: ser en hemicara ipsilateral a la lesin, este signo
segn su localizacin no ayudara determinar la localizacin de la
lesin en la va simptica. Adems pueden presentar un aumento
de la temperatura en lado afectado por prdida del control
vasomotor y dilatacin posterior generando enrojecimiento facial,
hiperemia conjuntival, epifora y secreciones nasales, estos signos
se manifiestan de forma aguda. Luego por desarrollo de
supersensibilidad adrenrgica de vasos sanguneos ocurrir
vasoconstriccin que conllevara a diminucin de la temperatura y
palidez del lado afectado.
Dilatacin retardada: 15.20s despus de retirar estimulo
luminoso, con incremento de la anisocoria en los primeros 5s.
Este es un signo especfico del sndrome pero no siempre est
presente.
Heterocroma del iris: en casos de
sndrome de Horner congnito,
interrupcin va simptica en primer
ao de vida. Por perdida de la
formacin de melanima, proceso
regulado por sistema simptico. La
heterocroma progresiva es rara en
los sndromes adquiridos.

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Para realizar el diagnstico del sndrome existen test farmacolgicos:
Test de la cocina al 4%: este
frmaco bloquea la re
captacin de norepinefrina e
induce midriasis al paciente
en casos de va
oculosimpatica intacta y una
respuesta disminuida o
ausente en pacientes con
lesiones de esta va como en
el caso del sndrome de
Horner. Este test da el
diagnostico de sndrome de
Horner pero no localiza la
lesin.
Epinefrina al 0,001% o hidroxianfetamina al 1%: este test localiza la
lesin, se debe realizar dos das despus del test de cocana. Los
resultados sern:
o Aumento de la anisocoria: lesin postganglionar
o Pupila ms pequea se dilata y pasa a ser de mayor tamao:
lesin preganglionar.
Test con apraclonidina: agonista alfa adrenrgico alfa 1, no produce
cambios en ojos sanos, pero en caso de lesin de la va simptica se
desarrolla hipersensibilidad a agonistas adrenrgicos por lo tanto
dilatacin de pupila afectada con retraccin palpebral que deja
expuesta parte dela conjuntiva superior.
Al realizar una pupilometra se observara retraso en la dilatacin de la
pupila afectada al retirar la luz.
El tratamiento depender de la causa del problema, pero en si no
existe un tratamiento especfico para el sndrome.
Este sndrome no trae complicaciones, las que las pueden traer son
las causas que provocaron el sndrome.


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Caso clnico: Sndrome Claude Bernard Horner
Pacientes y Mtodo
Se estudiaron cinco pacientes de sexo masculino, diagnosticados entre los
2 a 5 meses de y controlados en el Policlnico de Neurologa Infantil del Servicio
de Pediatra de la Pontificia Universidad Catlica de Chile entre los aos 2003-
2004 en 4 casos y 1 paciente de 7 aos en control desde el periodo perinatal. El
seguimiento fue de 12 meses a 7 aos.
En el examen neurolgico se incluy un examen mental, pares craneanos,
examen somatomotor y bsqueda de signos de compromiso vas largas y
cerebelo. No se us Test farmacolgico de las pupilas. Segn el examen
general y neurolgico se defini un SH aislado aquel que slo tena compromiso
simptico y que localizaba la lesin fuera del SNC (SH perifrico) y SH asociado
cuando haba signos neurolgicos que comprometen otras vas cerebrales,
ubicando la lesin en el SNC (SH central). Se defini SH preganglionar si haba
hemianhidrosis y postganglionar si la lesin estaba distal al mismo ganglio.
A razn de este trabajo, solo analizaremos 1 caso clnico de los 5.
Caso Clnico N3.
Lactante de 5 meses, frceps por distocia de presentacin, Apgar 3-8. Alta con
mscara equimtica, no se describen otras alteraciones. Su madre nota ptosis y
miosis ojo izquierdo en periodo perinatal. Diagnstico SHC al segundo mes de
vida, heterocroma iris desde el tercer mes. La Rx trax informa una deformacin
en el sector proximal del 3er arco costal izquierdo con separacin de la pleura
mediastnica en zona paravertebral ipsilateral, a nivel de T5-T6. Cintigrama MIBG:
normal DSM normal. A los 6 meses se apreci hemienrojecimiento derecho y al
ao se hizo evidente la hemianhidrosis facial izquierda. Control a los 20 meses sin
signos agregados
Diagnstico: SH Congnito, perifrico, preganglionar.

Figura 2. Lactante 8 meses con SH congnito ojo
izquierdo, destaca anisocoria y heterocroma del iris (caso
3).

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Resultados
El paciente con SH congnito tena heterocroma del iris, que no se presenta en
los casos adquiridos. El parto con frceps es un factor comn en los pacientes con
SH congnito.
El estudio con Rx de trax fue anormal en paciente con una deformacin en el
sector proximal del tercer arco costal que correspondi a una alteracin congnita.
El estudio con MIBG realizado descarta neuroblastoma.
Discusin
La investigacin del SH peditrico puede transformarse en un estudio extenso y de
alto costo por el largo recorrido de la va simptica, el peligro potencial de
compromiso de grandes arterias, pulmn y cerebro asociado a la posibilidad de
tumores como neuroblastoma primario cuya cura es del 100% detectado durante
el primer ao de vida
La baja frecuencia del SH congnito, que constituye menos del 5% de todos los
casos de SH y la dificultad para apreciar la anisocoria, que se ve mejor en la
penumbra, contribuyen al subdiagnstico del sndrome en el periodo perinatal
La hemianhidrosis facial, importante signo clnico, que puede dirigir estudios
posteriores no est presente en lactantes, pero deben buscarse sus equivalentes
como el signo de Harlequin
Entre los diagnsticos diferenciales del SH, no debe olvidarse la ptosis palpebral
congnita, en la cual hay ptosis desde el nacimiento, secundario a una displasia
muscular focal en el elevador del prpado superior, sin la constelacin de
sntomas de compromiso de va simptica del SH


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Conclusiones

La exploracin de las pupilas es un examen fcil, rpido y no requiere de una
gran tecnologa para su realizacin. Sin embargo la cantidad de informacin que
este otorga es invaluable en el diagnostico y/o confirmacin de un trastorno
neurolgico mayor.
Por ejemplo en el caso de la Parlisis del III par si existe presencia de
anisocoria en midriasis sabremos que esta patologa se debe a una compresin
por un aneurisma de la arteria comunicante posterior sobre la va pupilar
parasimptica. La evaluacin de la pupila en este caso es de vital importancia ya
que se trata de una urgencia oftalmolgica. O el caso del Sndrome de Horner
donde con un simple examen farmacolgico que otorga distintas reacciones
pupilares y evaluando estas podemos saber si la irritacin de la va simptica es
pre o postganglionar.
Los exmenes de exploracin de las pupilas no darn:
Tipo trastorno
Va pupilar afectada
Por lo tanto es un examen fundamental para la evaluacin neurolgica.
Los trastornos pupilares son fciles de diferenciar y de encontrar la zona de
lesin. La diferencia se realiza solo con la exploracin de los reflejos pupilares,
tanto directo como consensuado.
La exploracin pupilar se realiza de la misma manera tanto en adultos como
en lactantes. Adems es frecuente el uso de medicamentos como la pilocarpina
para confirmar algunas patologas, como es el caso de Pupila de Adie


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