Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

3


Ultrasonografia reprezint una dintre metodele de explorare care au cunoscut o
dezvoltare spectaculoas, exploziv, n ultimii douzeci de ani. Astzi, este imposibil a mai
concepe un demers diagnostic elementar fr a include n algoritmul de baz examinarea
ecografic.
Ultrasonografia constituie o explorare indispensabil pentru diagnosticul pozitiv i
diferenial n patologia biliar. Metoda este prima explorare indicat n scopul diagnosticului
litiazei veziculare i a complicaiilor sale i n cel al icterului, n special dac exist elemente
clinico-biologice care sugereaz o etiologie obstructiv a acestuia. Este explorarea ideal n
condiii de urgen.

COLECIST
ANATOMIE
Colecistul reprezint o structur anatomic cu aspectul unei pungi, situate infrahepatic,
conectat de calea biliar principal prin intermediul canalului cistic. Macroscopic, acesta
prezint o zon fundic, un corp, un infundibul (numit i punga Hartmann), care face legtura
cu canalul sau ductul cistic. La nivel infundibulo-cistic exist o poriune cu aspect cudat,
sfincterial. Colecistul
prezint o mucoas, o
muscular proprie si o
seroas extern.
Vascularizaia colecistic
este asigurat de artera
cistic. Situarea colecistului
este pe faa inferioar a
ficatului n fosa vezical
(fossa vesicae felleae),
mrginit de lobul cvadrat
(la stnga) i de lobul dr.
hepatic (spre dr.).
Colecistul se
continu la nivel
infundibular cu canalul
cistic, acesta, la rndul su
conectndu-se cu canalul sau
ductul hepatic comun,
formnd mpreun ductul coledoc, fiind cuprinse n ligamentul hepato-duodenal. Zona de
jonciune a cisticului cu hepaticul comun are situare variabil i nu poate fi ntotdeauna
evideniat ecografic, n loc de coledoc folosindu-se n aceste cazuri termenul de CALE
BILIAR PRINCIPAL.
Raporturile anatomice ale colecistului sunt urmtoarele:
- superior, lateral i medial, parenchimul hepatic;

FIG.1. COLECIST SI CAI BILIARE EXTRAHEPATICE.
1 - Ficat; 2 - Pancreas; 3 - Duoden; 4 - Ampul Vater; 5 - Canal Wirsung;
6 - Coledoc; 7 - Hepatic comun; 8 - Canale intrahepatice; 9 - Canal cistic;
10 - Infundibul colecistic; 11 - Colecist; 12 - Corp; 13 - Fundus.
Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

4

- inferior, colecistul vine n contact cu poriunea descendent a duodenului (D II).
Exist variante anatomice att de form, ct i de situare a colecistului. Dintre cele de
situare, cea mai important (dei rar) este cea reprezentat de colecistul intrahepatic. Exist
i un numr mic de persoane (5%) care prezint ataarea colecistului de ficat prin intermediul
unui mezou scurt, care permite torsionarea colecistului sau hernierea acestuia prin hiatul
Winslow. Forma colecistului poate varia, acesta putnd prezenta cuduri (mai frecvente), la
nivel corporeal, infundibular sau chiar i fundic (alctuind aspectul de bonet frigian), sau
chiar septe (mai rare). Dimensiunile colecistului variaz cu starea alimentar a pacientului
(pre sau postprandial), lucru evideniabil i ecografic. Dimensiunile medii ale colecistului
sunt: ax lung: 6-12 cm, cu diametru de: 3-3,5 cm. Diametrul cisticului nu depete n mod
normal 1-2 mm.
METODOLOGIE DE EXAMINARE
Datorit siturii sale relativ superficiale i n imediata vecintate a ficatului (care
alctuiete fereastra de examinare ecografic), colecistul este un organ uor evideniabil i
examinabil ecografic. Seciunile ecografice folosite cel mai frecvent sunt cele oblice sub
rebordul costal i oblice intercostale drepte. Acestea din urm permit o mai bun evideniere a
infundibulului i originii cisticului (unde se pot inclava calculi mici), n timp ce prima,
evideniind mai uor porta, permite localizarea fisurii interlobare (ca o band fin
hiperecogen ce leag periferia hepatic de ramul drept al venei porte a nu se confunda cu
fisura ligamentului rotund, situat medial, spre stnga!), ce se continu cu colecistul
(localizare a organului mai uoar, mai ales n cazul colecistului contractat postprandial,
diskinetic sau exclus).
Fiind o structur relativ superficial, o analiz de finee a coninutului i a pereilor se
face cu traductor de 5 MHz (imagine mai mare i rezoluie axial mai bun). Bolnavul poate fi
n inspir profund (seciunile sub rebordul costal), n Valsalva sau n respiraie normal. Dac
bolnavul este examinat postprandial, colecistul poate fi contractat, deci mai greu evideniabil,
ns cutarea i vizualizarea sa sunt obligatorii, pentru diagnosticul diferenial cu colecistul
exclus sau absena sa (congenital rar, sau ablaia sa chirurgical).
Afirmarea dischineziei biliare pe baze ecografice este imprecis, ns corelarea
dimensiunilor colecistice cu momentul ultimei mese precum i proba Boyden (msurarea
colecistului jeun, administrarea de alimente colecistochinetice ou, ciocolat i msurarea
colecistului ulterior) permit o estimare calitativ a funciei colecistice (a kineziei).
PATOLOGIA COLECISTULUI
Diagnosticul ultrasonografic se sprijin pe punerea n eviden a unor modificri
morfologice, de coninut i/sau din vecintatea veziculei biliare, care pot fi obiectivate cu
acuratee datorit condiiilor particulare, n marea majoritate a cazurilor, excelente, de
examinare a colecistului.
Modificrile care pot fi vizualizate ecografic sunt:
1. Anomalii ale conformaiei, volumului i poziiei colecistului;
2. Alterri focale sau difuze ale transsonicitii coninutului vezicular;
3. Alterri focale, parcelare sau difuze ale imaginii peretelui vezicular;
4. Modificri de vecintate.
Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

5

1. ANOMALII DE FORM, VOLUM I POZIIE ALE
COLECISTULUI
1.1. ANOMALII ALE CONFORMAIEI COLECISTULUI
anomalii reale: - colecist n form de bisac, n bonet sau cap frigian, colecist
multiseptat, colecist dublu, diverticuli reali ai veziculei biliare etc.;
anomalii false: - colecist aparent septat datorit unor cuduri, variabile ca poziie, la
nivelul corpului sau zonei infundibulului colecist dublu, colecist cu
diverticul distal etc.
Toate modificrile menionate ca anomalii false sunt extrem de frecvente, dispar sau se
modific dac pacientul este examinat ntr-o alt poziie (decubit lateral stng sau ortostatism)
i nu au semnificaie patologic.
1.2. ANOMALII ALE VOLUMULUI COLECISTULUI
n condiii fiziologice, volumul colecistului este variabil:
de la individ la individ;
n funcie de starea jeun sau postprandial a subiectului.
n condiii patologice, volumul poate fi modificat. Creterea sau scderea patologic a
volumului vezicular are semnificaie diagnostic.
Volumul vezicular este, de obicei, crescut, n urmtoarele situaii:
hidrocolecist (acut sau cronic);
colecistit acut (poate fi singura modificare evident!);
obstrucia biliar sub nivelul aburii canalului cistic, cu cistic permeabil (semnul
Courvoisier-Terrier);
atonia (mai ales la vrstnici) sau hipotonia vezicular sever de orice cauz: diabet
zaharat, postvagotomie la pacieni sub tratament cu octreotid (STH);
postoperator (la pacienii cu nutriie parenteral total), n post prelungit;
anomalii congenitale rare (megacolecist).
Volumul vezicular este, de obicei sczut, n:
colecistita scleroatrofic litiazic;
adenomiomatoz (uneori);
carcinom vezicular;
secundar unei perforaii, cu sau fr realizarea unei fistule colecisto-digestive spontane;
dup realizarea unor fistule bilio-digestive sau drenaje biliare largi;
n obstrucia complet situat deasupra aburii canalului cistic;
hipoplazia vezicular.
1.3. ANOMALII DE POZIIE ALE COLECISTULUI
Pot constitui substratul unor dificulti de recunoatere a colecistului i, n consecin,
unor erori de diagnostic fa de alte formaiuni cu aspect chistic sau colecii lichidiene
(hepatice, renale, suprarenaliene, peritoneale etc.). Astfel, colecistul poate fi situat:
intrahepatic;
prehepatic (anterior marginii i feei anterioare a ficatului);
lateral, interhepatodiafragmatic sau interhepatorenal;
n stnga liniei mediane;
n poziie abdominal joas, uneori ajungnd n fosa iliac dreapt.
Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

6

2. ALTERRI FOCALE SAU DIFUZE ALE TRANS-
SONICITII CONINUTULUI VEZICULAR
Ambele situaii sunt caracterizate prin prezena unor imagini reflectogene, care pot fi
nsoite sau sunt lipsite de umbr acustic.
2.1. IMAGINI REFLECTOGENE FOCALE CU UMBR ACUSTIC
LITIAZA BILIAR
Rolul ecografiei este extrem de important n diagnosticul litiazei colecistice deoarece
nici o alt metod imagistic nu este la fel de rapid, de non-introgen i de precis ca
ultrasonografia.
Patologie frecvent, mai ales la femei, litiaza biliar prezint o variabilitate
surprinztoare de posibile aspecte ecografice, diagnosticul ecografic al acesteia fiind uneori
extrem de facil, iar alteori chiar dificil, motiv pentru care performana detectrii litiazei biliare
cu ecograful, dei apropiat, nu este de 100% n nici un studiu clinic.
Dac atunci cnd condiiile dificile de examinare (pacient obez, colecist exclus sau
calcul mic, colesterinic) pot da rezultate fals negative, rezultate fals pozitive se ntlnesc doar
atunci cnd examinatorul este neexperimentat i confund artefacte sau alte structuri adiacente
colecistului cu acestea. Principalele cauze de eroare sunt: confundarea artefactelor marginale
la nivelul cudurilor infundibulare cu conuri acustice de calculi sau aerul duodenal confundat
cu imagine hiperecogen de calcul. O tehnic corect cu examinare a colecistului n incidente
diferite, precum i analiza structurilor adiacente colecistului evit asemenea erori.
Evidenierea calculilor colecistici intraluminali se bazeaz pe diferena dramatic de
impedan ntre lichidul intraluminal (bila) i suprafaa calculului, ceea ce determin
ntoarcerea (reflectarea) spre traductor a 20-30% din fascicolul incident, restul fiind absorbit
de materialul dens al calculului. Astfel rezult conul acustic posterior, precum i suprafaa
hiperecoic a calculului.
Imaginea ecografic a unui calcul poate fi variabil. Cel mai frecvent prezint o
hiperecogenitate arciform cu convexitatea spre traductor, cu con acustic posterior. Alteori,
calculul se prezint ca o imagine rotund-ovalar intraluminal hiperecogen, cu con acustic
posterior mai mult sau mai puin evident. Frecvent, calculii biliari nu sunt unici, imaginea de
calculi multipli fiind cea de multiple imagini arciforme hiperecogene sau bile hiperecoice,
cu banda mai larg de atenuare (con acustic) posterioar.
Calculul biliar poate avea localizare diferit n lumenul vezicii biliare, fiind situat
fundic, corporeal, infundibular sau chiar migrat pe canalul cistic (i chiar mai departe), i de
asemenea poate fi fix sau mobil n cavitatea colecistului (mobilizarea pacientului poate
evidenia mobilitatea calculului). De asemenea, calculii mici, cu coninut predominant
colesterinic pot chiar pluti n lumen, fiind situai la distan de pereii vezicii. Aceste situaii
necesit examinare foarte atent, cu traductori de mare rezoluie (5-7,5 MHz) pentru a
demonstra c o asemenea structur nu are pedicol de legtur cu peretele colecistic (aspect
specific polipilor vezicali). Probleme de diagnostic pun i calculii mici, cu con slab sau acei
calculi aflai n interiorul unui colecist exclus, fr coninut lichidian, reperarea colecistului n
asemenea cazuri fcndu-se mai greu, folosind repere anatomice ca ramul drept al portei
fisura interlobar patul colecistului, n care n asemenea cazuri se descoper un conglomerat
hiperecogen cu con acustic mai mult sau mai puin exprimat. Tot dificil este evidenierea
Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

7

unui colecist al crui lumen este n ntregime ocupat, pe lng calculi, de sediment biliar
(sludge), a crui ecogenitate este apropiat de cea hepatic, fcnd diferenierea ntre cele
dou structuri mai grea.















Nici o examinare a colecistului nu poate ignora analiza pereilor colecistici (ngroai
n colecistite, cu posibil edem n patul colecistic banda hipoecogen nconjurtoare), nefiind
exclus asocierea calculilor cu alte patologii colecistice mai grave, cum ar fi carcinoamele
colecistice sau chiar metastazele (melanomul prezint metastaze hiperecogene mici, ce pot
mima calculi, dar NU sunt n lumen, NU sunt mobili i NU prezint con acustic posterior). De
asemenea, trebuie examinat cu mare atenie calea biliar extra i intrahepatic, pentru a
detecta eventuali calculi migrai aici. Dimensiunile colecistului prezint importan atunci
cnd acesta este mrit, hidropic, cu calcul inclavat n colecist.
O alt complicaie ce trebuie s rmn n atenia examinatorului este posibilitatea de
fistul bilio-digestiv sau chiar n alte spaii anatomice adiacente, cu formare de biliom sau
chiar cu migrarea calculilor n afara colecistului.
2.1.1. Calculii veziculari (litiaza)
Constituie cauza cea mai frecvent a imaginilor reflectogene cu umbr posterioar. n
general, calculii veziculari au urmtoarele caractere:
ofer imagini focale reflectogene, cu suprafa convex sau liniar;
prezint umbr acustic. Umbra acustic:
- este, n general net i fr reverberaii;
- prezint reverberaii n cazul impregnrii calcare a calculilor;

FIG. 1. DIVERSE IMAGINI DE CALCULI BILIARI. De la stnga la dreapta: calcul unic, imagine cu fisura
interlobar, bifurcaia portei i colecist calculos; calculi multipli, declivi; calculi multipli n colecist exclus;
calcul unic, infundibular; calculi mici, cu conuri acustice multiple i calcul flotant; artefact marginal la nivel
infundibulo-cistic, mimnd calcul.
Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

8

- prezint reverberaii dac un calcul include aer;
- poate avea aspect n coad de comet (calculi colesterolici puri);
- poate lipsi n cazul calculilor de dimensiuni mici (mm) sau/i dac focalizarea
transductorului este slab la profunzimea la care este situat imaginea
reflectogen;
prezint mobilitate (rolling-stones), demonstrabil prin examinarea n timpul sau dup
schimbarea poziiei pacientului. Mobilitatea unei imagini reflectogene cu umbr este nalt
caracteristic pentru litiaz. Mobilitatea calculilor poate lipsi n cazul calculilor:
- inclavai n infundibul sau migrai n ductul cistic;
- fixai ntr-o depresiune parietal sau situai ntr-un diverticul;
- multipli, care ocup ntreg lumenul colecistului;
- cu dimensiuni mari, care ocup ntreg lumenul colecistului;
- asociai cu un coninut biliar mai consistent (puroi cremos, sludge abundent);
sunt situai decliv. Pot, ns, flota calculii examinai dup administrarea unei substane de
contrast iodat, calculii pur colesterolici sau cu coninut aeric);
sunt unici sau multipli;
au dimensiuni variabile, de la 1-2 mm pn la 4-5 cm;
pot ocupa n ntregime lumenul colecistului, realiznd imaginea de dublu arc-umbr
sau de triad WES (de la wall echogenicity shadow). n aceast imagine, ntlnit
mai frecvent n colecistita scleroatrofic litiazic sau n cazul calculilor solitari cu
dimensiuni foarte mari, arcul anterior ecogen este reprezentat de peretele colecistului,
arcul posterior, de suprafaa reflectogen a calculilor, iar stratul de mijloc transsonic,
milimetric, de coninutul biliar fluid n cantitate redus.
Cu toate c sensibilitatea i specificitatea ultrasonografiei pentru diagnosticul
calculilor veziculari este foarte nalt, erorile sunt, totui posibile.
Astfel, pot exista erori n minus (imagini fals negative pentru calculi) datorit unor:
greeli de recunoatere a colecistului;
calculi fici, inclavai n zona infundibulo-cistic;
calculi situai ntr-un diverticul sau segmentul distal al colecistului;
calculi de dimensiuni mici, fr umbr;
calculi ntr-o vezicul de porelan (nu se vizualizeaz, fiind situai n conul de umbr al
peretelui anterior al veziculei biliare);
greeli de tehnic (seciuni insuficient de variate, examinarea pacientului ntr-o singur
poziie);
condiii tehnice dificile (pacient);
condiii tehnice improprii (dimensiunea, frecvena i focalizarea transductorului, rezoluie
slab etc.)
Erorile n plus (imagini fals pozitive pentru calculi) sunt datorate unora dintre
urmtoarele condiii:
greeli de recunoatere a colecistului (un exemplu caracteristic l constituie confundarea
cu un calcul a imaginii oferite de un comprimat aflat n stomacul cu coninut fluid);
umbr acustic dat de un pliu al colului vezicular i nu de calcul;
umbr acustic dat de gazele din flexura dreapt a colonului i/sau din duoden;
umbr acustic dat de prezena gazelor n colecist (colecistit emfizematoas, fistul
bilio-digestiv);
umbr acustic dat de agrafe chirurgicale, zone de fibroz sau cicatrici calcificate;
polip colesterolotic.
2.1.2. Alte imagini reflectogene focale cu umbr posterioar
drenuri sau catetere montate chirurgical sau percutan (colecistostomie).
Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

9

2.2. IMAGINI REFLECTOGENE FOCALE FR UMBR
ACUSTIC
Pot fi realizate de:
calculi;
sludge sau noroi biliar. Are urmtoarele caractere:
conine granule pigmentare i eventual, cristale de colesterin;
este dispus decliv;
are ecogenitate, de obicei, mai redus dect a calculilor;
frecvent, este mobilizabil n funcie de poziia pacientului;
se separ printr-o interfa liniar fa de faza solubil a bilei (aa numitul
fluid/fluid level);
uneori, se aglomereaz sub form de bulgri (sludge balls), cnd trebuie
difereniat fa de calculii fr umbr;
uneori, nsoete calculii;
trebuie deosebit de artefactul reverberaiei transductorului, suprapunerile ecogene
date de compresiunea planurilor profunde i de tumorile colecistului;
este mai frecvent ntlnit n staza vezicular, n postul prelungit i n unele suferine
inflamatorii ale colecistului;
ndeprtarea cauzei conduce, de obicei, la dispariia imaginii patologice;
coaguli (hemoragie intracolecistic);
puroi (de obicei, nu este strict decliv);
particule alimentare sau coninut semisolid intestinal, n fistulele colecisto-biliare
spontane sau chirurgicale;
parazii (ascaris, fasciola hepatica, membrane sau vezicule fiice hidatice n ruptura
comunicant a chistului hidatic n colecist).
2.3. MODIFICRI DIFUZE ALE ECOGENITII
CONINUTULUI COLECISTULUI
Presupun creterea difuz a ecogenitii bilei, care poate fi omogen sau neomogen.
Cauze:
sludge sau noroi biliar abundent care ocup n ntregime lumenul biliar, imagine
mai frecvent ntlnit n staza vezicular sau postul prelungit;
trasformare purulent a bilei n colecistita acut imaginea poate fi omogen sau
neomogen, cu o accentuare decliv a ecogenitii. Aspectul poate fi de ti p
pseudoparenchimatos (hepatizaia bilei);
hemoragie masiv intracolecistic (hemobilie);
bil calcic;
artefact tehnic reglare incorect a TGC, cu fals aspect de coninut ecogen.









Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

10

2.4. IMAGINI ECOGRAFICE

Hiperecogen cu con




Calcul n infundibul Calcul n canalul cistic




Hiperecogen cu con minim Flotant





Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

11

Flotani mobili




Calculi mici, declivi



3. ALTERRI FOCALE, PARCELARE SAU DIFUZE ALE
IMAGINII PERETELUI VEZICULAR
Modificrile focale aparin ntotdeauna unei patologii proprii inflamatorii,
degenerative sau neoplazice ale peretelui vezicular.
Modificrile difuze pot aparine inflamaiei parietale acute sau cronice, dar i unor
cauze generale.
3.1. NGROAREA FOCAL SAU PARCELAR A PERETELUI
COLECISTULUI
Poate fi ntlnit n:
colecistita acut cu hemoragie focal intramural;
colecistita acut cu necroz sau abcese parietale;
colecistita acut xanto-granulomatoas;
adenocarcinomul primitiv;
metastaze veziculare;
colesteroloz (polip colesterolotic);
adenomiomatoz.
Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

12

3.2. NGROAREA DIFUZ A PERETELUI COLECISTULUI
Se afirm dac grosimea peretelui depete 3mm i se poate nsoi de
imaginea de dublu contur concentric (perete vezicular cu trei straturi
hiper/hipo/hiperecogen). Se poate ntlni n:
boli proprii ale colecistului:
- colecistita acut;
- colecistita cronic (de obicei. n asociere cu creter ea ecogenitii);
- colesteroloza difuz (de obicei, n asociere cu creterea ecogenitii);
- adenomiomatoz;
orice alte cauze de edemaiere parietal (staz cardiac, tulburri de drenaj
limfatic, tulburri de presiune oncotic), n afara oricrui proces inflamator
colecistic:
- insuficien cardiac dreapt sau global;
- ciroz hepatic cu ascit;
- hepatite acute i cronice;
- hipoproteinemie de orice cauz (sindrom nefrotic, malabsorbie);
- insuficien renal cronic;
- metastaze hepatice, limfoame maligne, mielom multiplu.
n toate aceste situaii, afirmarea unei colecistite acute numai pe baza
modificrii grosimii peretelui vezicular se va face cu precauie!
fiziologic, n cazul colecistului contractat postprandial.
4. MODIFICRI DE VECINTATE
Aparin, de obicei, colecistitelor acute sau neoplaziilor i pot oferi imagini de:
colecie pericolecistic cu dimensiuni i localizri variate;
invazie neoplazic a structurilor nvecinate.
5. ENTITI ANATOMOCLINICE
Cteva dintre entitile menionate n paragrafele anterioare necesit o
prezentare separat, deoarece asociaz mai multe modificri ecografice i, astfel,
realizeaz tablouri caracteristice. Vor fi prezentate, pe rnd, modificrile ntlnite
mai frecvent n:
5.1. COLECISTITA ACUT
Ultrasonografia constituie metoda diagnostic de elecie n condiii de urgen,
dei nu ofer ntotdeauna imagini caracteristice. n general, se admite c, cu ct sunt
descoperite mai multe modificri ecografice, cu att mai sigur este diagnosticul de
boal acut i este mai sever colecistita.
Modificrile ecografice cel mai frecvent ntlnite, care trebuie ntotdeauna
nscrise n contextul clinic al pacientului, sunt:
prezenta calculilor. Fac excepie:
- colecistita acut alitiazic;
- falsa absen a litiazei (calculi mici, inclavai n ductul cistic);
creterea volumului colecistului (diametru transversal peste 4 cm) i, mai ales,
senzaia c acesta se afl sub tensiune;
Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

13

ngroarea peste 3 mm a peretelui vezicular, asociat sau nu cu imagine de dublu
contur concentric. De notat c ngroarea parietal este, de multe ori,
neregulat;
inomogeniti parietale:
- alternana unor striuri paralele neregulate, hipo/hiperecogene;
- hiperecogeniti focale (necroze, hemoragii, gaz);
- hipoecogeniti focale (microabcese, hemoragii);
neregulariti criptice ale conturului interior al peretelui (ul ceraii);
neregulariti pseudopolipoase hipoecogene, protruzive n lumen;
alterarea caracterului transsonic al bilei veziculare:
- sludge dispus decliv, eventual conglomerate sau bulgri (sludge
balls);
- ecogeniti focale de dimensiuni variabile, flotante, fr umbr;
- creterea difuz, global, a ecogenitii coninutului biliar;
- imagini liniare ecogene intraluminale de membran flotant (mai ales n
colecistita gangrenoas sau/i n cea alitiazic);
- imagini punctiforme ecogene fr umbr (bule de gaz) n micare
ascendent spre un ecou liniar antidecliv, cu umbr vag (gaz), n
colecistita emfizematoas;
exacerbarea durerii locale, provocat prin manevra Murphy efectuat cu ajutorul
transductorului. Semnul are o sensibilitate mare, dar o specificitate relativ
redus. De notat c, n colecistita acut gangrenoas, durerea provocat astfel
este, surprinztor, mai puin frecvent;
perforaia colecistului. Constituie una dintre complicaiile colecistitelor acute
severe. n cazul unei perforaii, pot fi nregistrate imagini de tipul:
- colecie (spaiu transsonic) cu dimensiuni variabile, localizat frecvent
n jurul segmentului distal sau/i n patul colecistului;
- colecie intrahepatic (abces);
- colecie n marea cavitate peritoneal;
- discontinuitatea peretelui vezicular;
- traiect de comunicare ntre lumenul biliar i colecie;
- bule de gaz sau/i particule ecogene de coninut digestiv n colecist, n
cazul fistulelor bilio-digestive spontane;
- non-vizualizarea colecistului, concomitent cu apariia unei colecii.
Fr ca aceasta s constituie o regul, formele anatomoclinice de colecistit
acut pot fi sugerate prin ecografie. Astfel:
colecistita acut cataral prezint, de obicei, imagine de hidrocolecist cu perete
ngroat. Modificrile majore de coninut, inomogenitile parietale i, mai ales,
coleciile pericolecistice sunt rar ntlnite;
colecistita acut flegmonoas prezint semne certe de hidrops i ngroare
parietal, cu modificri de ecogenitate a coninutului i, uneori, colecie
pericolecistic;
colecistita cronic gangrenoas asociaz, de obicei, cele mai multe modificri
ecografice, inclusiv, imagini de perforaie. Semnul Murphy ecografic poate fi
absent;
colecistita acut alitiazic, apare mai frecvent n cazul pacienilor tarai sau
diabetici, aflai n stare postoperatorie pentru alte afeciuni, dup arsuri sau
politraumatisme severe. Gangrena i perforaia sunt frecvente. Modificrile
ecografice sunt nespecifice (hidrops, perete ngroat, colecii pericolecistice).
Caracteristic ar fi absena contraciei veziculare dup CCK. Diagnosticul de
Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

14

certitudine poate fi stabilit prin examenul bacteriologic al bilei obinute prin
puncie ecoghidat cu ac fin.
5.2. COLECISTITA CRONIC
Nu prezint semne ecografice specifice, utile pentru diagnostic. ntr-un anumit
context clinic i n prezena litiazei, pot fi constatate:
creterea variabil a volumului vezicular (modificare neobligatorie, deoarece
inflamaia parietal cronic poate fi, dimpotriv, cauz de nondistensibilitate a
colecistului);
creterea ecogenitii peretelui (modificare grevat de subiectivism);
creterea grosimii peretelui (grosimi de peste 3 cm sunt, totui, rare);
neregulariti ale conturului parietal, prin periviscerit;
hiperecogeniti focale fr umbr;
absena oricror modificri (n afara prezenei calculilor).
5.3. COLESTEROLOZA VEZICULAR
Poate fi sugerat de mai multe modificri:
creterea ecogenitii, ngroarea i neregularitile milimetrice fine ale
conturului interior al peretelui vezicular (vezicula frag);
prezena uneia sau mai multor excrescene ecogene, protruzive n lumen, cu
dimensiuni de 2-6, mm, fixe, fr umbr posterioar (polipi colesterolitici);
prezena unor concreiuni intraparietale hiperecogene focale, de 1-2 mm, cu
imagine asociat de artefact n V sau artefact n coad de comet
(conglomerate de cristale de colesterin ncrustate intraparietal).
5.4. ADENOMIOMATOZA COLECISTULUI
Se datoreaz proliferrii epiteliului de suprafa i ngrorii stratului muscular al
colecistului. Modificarea poate fi localizat (parcelar) sau difuz i are drept
caracteristic apariia unor spaii chistice parietale sinusurile Rokitansky-Aschoff,
rezultate prin invaginarea mucoasei. Ecografia nu este specific, dar poate identifica:
ngroarea parcelar (localizat) sau difuz a peretelui vezicular;
diverticuli intramurali (imagini intraparietale focale anechoice sau, dimpotriv,
ecogene), asociate sau nu cu
umbre acustice sau artefacte de reverberaie.
Diagnosticul se stabilete la colecistografia oral, prin opacifierea sinusurilor
Rokitansky-Aschoff.
5.5. VEZICULA DE PORELAN
Ofer imaginea unei structuri reflectogene semilunare (convexe), nsoit de
umbr acustic ampl sau cea de ecou biconvex ncurbat, cu umbre de intensitate
variabil. Umbra acustic poate masca alte detalii, inclusiv prezena unei tumori,
pentru care n aceast afeciune exist un risc crescut.
5.6. CANCERUL PRIMITIV AL VEZICULEI BILIARE
Este mai frecvent ntlnit la femei vrstnice, de ras alb, i este, practic,
ntotdeauna asociat litiazei veziculare sau/i veziculei de porelan. Nu are o
Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

15

simptomatologie caracteristic, iar dac litiaza este cunoscut, exist tendina de a-i
atribui acesteia simptomatologia. Aceste particulariti, precum i dificultatea
diagnosticului ecografic, fac ca tumorile veziculare s fie diagnosticate, de obicei,
tardiv.
Semnele ecografice sunt variabile, n funcie de stadiul evolutiv al tumorii:
ngroarea focal, neregulat, a peretelui vezicular;
formaiune de tip polipoid, cu ecogenitate variabil (n general, sczut), care
proemin n lumenul vezicular i care depete dimensiunile obinuite ale unui
polip colesterolotic (10 mm);
formaiune polipoid hipoecogen, cu baz larg de implantare;
mas hipoecogen neomogen, care ocup o parte din lumenul colecistului;
mas hipoecogen neomogen care proemin n colecist sau l ocup complet,
fcnd corp comun cu ficatul;
imagini de tumor hepatic hipoecogen masiv, fr posi bilitatea evidenierii
colecistului;
imagini de tumor invadant n structurile nvecinate, cu dilatri de ci biliare
(invazie biliar sau/i compresiune prin ganglionii hilari).
5.7. CANCERUL METASTATIC AL COLECISTULUI
Constituie o eventualitate rar. n colecist poate metastaza melanomul malign i, uneori,
adenocarcinomul pancreatic. Imaginile ecografice mas hipoecogen parietal sau invadant
n structurile vecine sunt necaracteristice.
Ultrasonografia a devenit metoda de elecie pentru diagnosticul calculilor veziculari. Are o
acuratee de 96-98,9%, cu o sensibilitate de 98% i o specificitate de 93,5-97,7%, cu numai
aproximativ 2% rezultate fals negative sau fals pozitive. Pentru diagnosticul colecistitei acute,
acurateea atinge 88,1%, ns cu o sensibilitate i o specificitate foarte variabile, n funcie de
studiu. Dintre semnele ecografice, aspectul striat al peretelui vezicular ngroat are o valoare
predictiv pozitiv de 100%.
6. TRATAMENT. SIMPTOMATOLOGIE
Durerea este principalul simptom - apare n regiunea epigastric (zona stomacului) i a
hipocondrului drept (subcostal drept), i poate iradia (se poate ntinde) n spate i umrul
drept; pot fi nsoite de greuri i vrsturi de la gust amar matinal, la vrsturi alimentare,
bilioase (verzui) care calmeaz ntr-o mare msur durerea i inapetena.
Durerea poate apare brusc i nu se calmeaz la ncercrile bolnavului de a obine o
poziie confortabil, mpiedic respiraia profund, poate avea caracter postprandial (dup
mas) sau nocturn i durat variabil de la zeci de minute la ore sau zile. Poate fi o durere
intermitent manifestndu-se ca nite crize periodice (colica biliar), sau este continu, nu se
calmeaz uor n cazul apariiei complicaiilor. n timpul puseelor dureroase se pot administra
antispastice, antialgice, antiemetice (mpiedic vrstura) cu rol n ameliorarea
simptomatologiei aceast medicaie ns, nu va face ca pietrele s dispar, pacientul
prezentnd n timp alte i alte pusee dureroase, cu dezvoltarea complicaiilor infecioase
(colecistita acut, gangren, perforaie), mecanice (migrarea unui calcul n coledoc cu apariia
icterului), etc.
Dac tratamentul chirurgical este necesar, n majoritatea cazurilor cea mai bun
intervenie chirurgical este cea de ndeprtare a vezicii biliare (colecistectomie). n
numeroase cazuri, intervenia laparoscopic este cea mai bun metod de ndeprtare a vezicii
Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

16

biliare. Intervenia chirurgical pe abdomen deschis presupune o perioad de convalescen
mai lung i poate duce la agravarea simptomatologiei dureroase, deoarece presupune
efectuarea unei incizii mari.
Decizia privind instituirea tratamentului chirurgical sau a unui alt tip de tratament este
luat de pacient n colaborare cu medicul curant, care poate evalua gravitatea acceselor de
colic biliar.






































Imaginea ecografic a structurilor fundamentale Colecistul

17

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. P.A. MIRCEA, S. POP, R. CHIRA, R. BADEA, S.M. DUDEA Ecografie
general, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca.
2. V. PAPILIAN Anatomia omului 2 - Splanhnologia, Ed. Bic All 2010
3. BADEA GH, BADEA R, VALEANU A, MIRCEA PA, DUDEA S. Bazele
ecografiei clinice. Editura Medical, Bucureti, 1994.
4. COOPERBERG PL, SCHESCKE GA. MATHIESON JR. The Gallbladder and
bile ducts. In: Goldberg BB, Pettersson H (eds) The NICER Year Book 1996:
Ultrasonography. Oslo, The NICER Institute, 1996.
5. DURRELL CA, VINCENT LM. MITTELSTAEDT CA. Gallbladder
ultrasonography in clinical context. Semin US, CT & MR 1984;5(4):315.
6. HEDERSTROM E, FORSBERG L. Ultrasonography in carcinoma of the
gallbladder. Diagnostic difficulties and pitfalls. Acta Radiol 1987, 28(6); 715-
718.
7. WEILL FS. Ultrasound diagnosis of digestive diseases. 3rd rev ed. Berlin
Heidelberg: Springer-Verlag, 1990.