1 unlversldad de Puelva. Servlclo de neuropslcologla y 8ehablllLacln. Puelva, Lspana.
"#1-5#, Ll slndrome de neglecL se manlflesLa por deflclLs en la aLencln percepLlva y la respuesLa a esLlmulos presenLados en el hemlcampo conLraleslonal, frecuenLemenLe es consecuencla de un accldenLe cerebrovascular que afecLa al hemlsferlo cerebral derecho. Se presenLa el caso de una paclenLe con lnfarLo en la arLerla cerebral medla derecha a la que se le pracLlc una evaluacln y parLlclp en un programa de rehablllLacln neuropslcolglca. Se dlscuLen la eflcacla de la rehablllLacln del neglecL en sus dlferenLes aspec- Los.
:&1).%*) ln Lhls paper we approach Lwo conLroverslal lssues Lo be found ln Lhe phllosophlcal approaches Lo consclousness, Lhe flrsL one deals wlLh Lhe dlfferenL uses of Lhe Lerms consclousness" and Lo be aware of" so as Lo ldenLlfy Lhelrs uses whlch ls unseLLllng for neu- roblologlsLs and phllosophers. 1he dlfflculLy lles ln for neuroblologlsLs ln Lhe concepL of sub[ecLlvlLy, and for a phllosopher ln Lhe caLegory of 5+6)(6. 1he second one conslsLs ln upholdlng Lhe Lhesls LhaL puLs lnLo doubL Lhe expllcaLlve characLer of Lhe greaL ma- [orlLy of Lhe maLerlallsL perspecLlves underlylng currenL explanaLlons of consclousness and 5+6)(6.
* Correspondencla: modesLo.romero[dpsl.uhu.es ueparLamenLo de slcologla Cllnlca, LxperlmenLal y Soclal. Campus de Ll Carmen". unlversldad de Puelva. Avenlda de las luerzas Armadas s/n, 21071, Puelva, Lspana. 1elefono: +34939218329. lax. +34939210992. 8eclbldo: 24-06-11. 8evlsln desde: 23-07-11. AcepLado: 23-11-11 123 !"#$%&'(()*"
Ln los accldenLes cerebrovasculares (ACv) algunos paclenLes muesLran un slndrome caracLerlsLlco que lncluye negacln de sus exLremldades, aclnesla, alLeraclones en la aLencln, hemlnegllgencla espaclal, desvlacln de la cabeza y los o[os y negacln expllclLa de su enfermedad denomlnado slndrome de neglecL" (unsworLh, 2007). Las Lareas de evaluacln y rehablllLacln neuropslcolglca pueden compllcarse en aquellos paclenLes que, adems, presenLen negacln o falLa de conclencla de deflclLs. Ll pronsLlco vlene dado por facLores pslcosoclales, como el alslamlenLo soclal, edad avanzada, la gravedad de la hemlparesla, alLeracln de la memorla y la lnLellgencla, deflclLs vlsopercepLlvos y reacclones emoclonales lnadecuadas. Ln los paclenLes que presenLan slndrome de negleL se aprecla una rehablllLacln ms lenLa e lncompleLa (kaLz, ParLman- Maelr, 8lng & Soroker, 1999). Ll LraLamlenLo rehablllLador lncluye las acLlvldades de la vlda dlarla, condlclonamlenLo espaclal, enLrenamlenLo en busqueda vlsual [unLo a los aspecLos moLores afecLados. Se han posLulado dlversos modelos expllcaLlvos de esLe slndrome, en los que la deslnhlblcln y la conducLa de uLlllzacln son frecuenLes enLre esLos paclenLes. resenLamos el caso de una paclenLe con slndrome de neglecL, Lras lnfarLo cerebral lsquemlco, en el que se recogen Lodos esLos aspecLos lmpllcados en el slndrome y su relevancla para la rehablllLacln neuropslcolglca.
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Mu[er de 49 anos que, Lras lnLervencln de clrugla cardlaca, presenL un lnfarLo parleLo-occlplLal derecho que requlere ven- Lllacln mecnlca prolongada. ?a en planLa hosplLalarla la paclenLe esLaba consclenLe, desorlenLada, con LraqueosLomla, hemlparesla derecha y parapareslas. 8eallz rehablllLacln mo- Lora con recuperacln de fuerza en las exLremldades, sln consegulr el conLrol de esflnLeres. La resonancla magneLlca ce- rebral mosLraba un ampllo lnfarLo Lemporo-parleLo-occlplLal derecho, con mulLlples lnfarLos lacunares en susLancla blanca fronLo-parleLal, locallzada preferenLemenLe a nlvel perlvenLrlcu- lar y de ambas cpsulas lnLernas. Los resulLados cuanLlLaLlvos de la evaluacln neuropslcolglca a los cuaLro meses del ACv se muesLran en la Labla 1. La paclenLe colabora, se observa deslnhlblda, con conducLas de uLlllzacln, apaLla y falLa de lnlclaLlva. Sus acLlvldades son muy reducldas y esLn referldas a las acLlvldades bslcas de la vlda dlarla, precl- sando ayuda y supervlsln en Lodas ellas. no es capaz de usar dlnero y se encuenLra lncmoda en Lodas las slLuaclones socla- les. revlo al ACv Lraba[aba como auxlllar de cllnlca y Lenla enLre sus aflclones las manualldades, cosLura y lecLura. Los faml- llares refleren que, Lras el ACv, de ser una persona paslonal y de fuerLe emoLlvldad ha pasado a perder el lnLeres por Lodo lo que no sean necesldades bslcas, como comer y dormlr, es menos carlnosa y no conserva sus amlsLades. Son escasos los eplsodlos de conducLa agreslva y desLacan la falLa de precaucln en la de- ambulacln por la cludad. ue la evaluacln neuropslcolglca se concluye que, en la modalldad audlLlva, no aparecen deflclLs en la funcln aLen- clonal slmple, pero sl en la comple[a, Lenlendo graves
ruebas 8esulLados Mlnl-MenLal 1esL u=22 1esL de Lrazado, modalldad A 184 segundos - Lrrores=4 1esL de Lrazado, modalldad 8 Suspendldo (lncapaz de reallzarlo) Curva de memorla y aprendlza[e (10 lLems) l88=3.8 - l8A=2.9 L[ecucln lnmedlaLa, L=0 1esL de memorla Lglca L[ecucln dlferlda, L=0 1esL de reLencln vlsual de 8enLon CorrecLas=1 - Lrrores=9 1onl-2 C<4 1esL de Corsl L=0 1esL de maLrlces de aLencln L=0 1esL de claslflcacln de Lar[eLas de Wls- consln Suspendldo (perseveracln conLlnua) Lscala de lnLellgencla de Wechsler (1) lnformacln=10 llguras=6 Comprensln=2 Claves=3 ArlLmeLlca=8 Cubos=0 Seme[anza=7 PlsLorleLas=3 ulglLos=8 (dlrecLos=3, lnversos=3) 8ompecabezas=3 vocabularlo=7 Cl ManlpulaLlvo=60 Cl verbal=79 Cl 1oLal=67 Lscala de 8arLhel u=80 ulbu[os (ver llguras 1 y 2) noLa. 50,2.16)#7 8$.&$'012. (1,"0&' 98:;< =.(10" (" ,"0$",() ,"'% 9>!!;< =.(10" (" "?+"0&'&1/' (" ,"0$",() 9>!5;< 8$.&$'012. "@$1/'%".&" 98A;< 8$.&$'012. 0".&1% 98B;< 8$.&$'012. &C+10' 98D;< B)01".&" (" >.&"%13".01' 9B>;4
dlflculLades para reallzar &,'0E1.3 menLal. La aLencln vlsual y espaclal esL deLerlorada en Lodas sus modalldades. uesLaca la exlsLencla de heml-lnaLencln espaclal. resenLa graves pro- blemas de desorlenLacln espaclal que afecLan a su capacldad de deambulacln. La desorlenLacln Lemporal afecLa con menor lnfluencla en sus acLlvldades dlarlas. La memorla vlsual y espa- clal esL gravemenLe afecLada. no obsLanLe, conserva la capacldad de aprendlza[e. Ln las capacldades vlsoconsLrucLlvas y vlsopercepLlvas se observa apraxla en el vesLlr y apraxla cons- LrucLlva. LsLas alLeraclones se ven agravadas por la heml- lnaLencln vlsoespaclal lzqulerda con predomlnlo del cuadranLe lnferlor (flgura 1). LsLos deflclLs la lncapaclLan para leer LexLos (lecLura mecnlca). Las funclones verbales son adecuadas para una conversacln funclonal. La capacldad de planlflcacln esL muy deLerlorada slendo lncapaz de aslmllar concepLos y reallzar razonamlenLos, asl como de soluclonar problemas e[ecuLando las conducLas ne- cesarlas. Su pensamlenLo se caracLerlza por la lmpulslvldad y la perseveraclones. La lesln ha provocado una dlsmlnucln de la lnLellgencla, prlnclpalmenLe en la escala manlpulaLlva, esLando la verbal me[or conservada, slendo ambas paLolglcas. La paclenLe muesLra clerLa consclencla de enfermedad. Los camblos en su personalldad y humor son referldos a eplsodlos de aumenLo de lrrlLabllldad, apaLla, falLa de responsabllldad, fal- La de lnlclaLlva e lnLeres, y perdlda de habllldades soclales. uesLacan la deslnhlblcln de conducLas, la falLa del conLrol de lmpulsos y la conducLa de uLlllzacln. uesde la perspecLlva de la rehablllLacln neuropslcolglca, se senala la comple[ldad del programa de lnLervencln dada la varledad de funclones afecLadas. La paclenLe parLlclp en un programa de lnLervencln mulLldlsclpllnar, cenLrado sobre Lodo lo relaclonado con la lnLegracln de la lnformacln vlsual (ver flgura 2). ulcho programa, dlsenado al caso, conslderaba las slgulenLes reas en Lareas lndlvlduales y de grupo: - MoLora: dlrlglda a poLenclar las funclones senslLlvas y moLoras, me[orar la coordlnacln de movlmlenLos, me[orar 8omero, Moraleda. !"/4 0F1%4 ."$,)+#10)%4 G9H;: 124-127, 2011 126 el equlllbrlo en blpedesLacln, aumenLar la segurldad duranLe la marcha y me[orar la capacldad deambulaLorla. - CognlLlva: cenLrada especlflcamenLe en los aspecLos cognlLlvos del neglecL, habllldades aLenclonales, vlsoespaclales, de memorla, vlsuoconsLrucLlvas y de razonamlenLo. Los ob[eLlvos eran hacer consclenLe al paclenLe de su condlcln, usar esLraLeglas compensadoras de busqueda y generallzar esas esLraLeglas a esLlmulos predeclbles e lmpredeclbles en la vlda dlarla. Los e[erclclos conslsLlan en Lareas de papel y lplz, sobre dlbu[os y mapas slmples, e[erclclos de navegacln real (en lnLeraccln con el programa moLor) y e[erclclos de navegacln vlrLual. - Lmoclonal: cenLrada en Lecnlcas de modlflcacln de conducLa, exLlncln de la deslnhlblcln y refuerzo de conducLas soclalmenLe apropladas. - ue orlenLacln a la famllla: con el ob[eLo de generallzar los aprendlza[es al enLorno famlllar de la paclenLe.
5).('.)*"
Algunos auLores sosLlenen que los paclenLes con negllgencla pueden ser rehablllLados y que esLa rehablllLacln se puede Lransferlr a dlversas slLuaclones de la vlda coLldlana (Lawson, 1962, ClanuLsos, Cohen & 8aLavla, 2004). CLros manLlenen que la lnLervencln LerapeuLlca no es efecLlva y no se generallza, se pueden dar me[oras en las prlmeras semanas, pero posLerlormenLe permanece esLable (CalnoLLl, 1989, 1993). CLros, que no hay evldencla suflclenLe para aflrmar o negar la efecLlvldad de la rehablllLacln (LuauLe, Palllgan, 8ode, 8osseLLl & 8olsson, 2006). CLros apunLan al esLudlo deflnldo por reas en la rehablllLacln para medlr su efecLlvldad: aLencln, percepcln, funcln e[ecuLlva y funclonalldad en las acLlvldades de la vlda dlarla (ZoccoloLLl, CanLagallo, ue Luca, Cuarlglla, Serlno & 1ro[ano, 2011). LsLas apreclaclones cllnlcas generales de la paclenLe y algunas especlflcas, como por e[emplo el salLo a la pglna derecha anLes de compleLar la lzqulerda, generalmenLe Lras leer solo el prlmer regln, parecen apoyar los modelos expllcaLlvos del sesgo aLenclonal y falLa de conLrol lnhlblLorlo e[ercldo por el hemlsferlo derecho en la dlreccln y seleccln de la aLencln (osner, 1988, 1994). Ll slndrome de neglecL se enLenderla como un problema de aLencln en la percepcln. no obsLanLe, no esL claro el marco de coordenadas de referencla espaclal afecLado, respecLo de la poslcln de la cabeza, al plano medlo corporal o al cenLrado en el ob[eLo (Plllls, 8app, 8enzlng & Caramazza, 1998, lachlnl, 8ugglero, Conso & 1ro[ano, 2009). Los esLudlos de procesamlenLo del Llempo podrlan expllcar, como hlpLesls, la conducLa de uLlllzacln y la lmpulslvldad, por esLar medlados por redes neurales de procesamlenLos dlsLrlbuldo, auLomLlco (lvry & Spencer, 2004) y sln conLrol del Llempo prefronLal (Lewls & Mlall, 2006). LsLe caso esL en la llnea de aquellos que sosLlenen la efecLlvldad de la rehablllLacln deflnlda por ob[eLlvos (me[oras en la aLencln y percepcln y en las acLlvldades de la vlda dlarla), observndose me[oras lncluso 12 meses despues del ACv. no se ha obLenldo me[oras en las funclones e[ecuLlvas, poslblemenLe porque la red venLral no Llene la mlsma Lasa de recuperacln que la dorsal fronLo-parleLal (Pe, Snyder, vlncenL, LpsLeln, Shulman & CorbeLLa, 2007). Los ulLlmos esLudlos reallzados con adapLacln de lenLes para el conLrol de la aLencln apunLan al papel del hemlsferlo derecho en el procesamlenLo expllclLo del Llempo, mlenLras que el lzqulerdo modula los efecLos de esLas adapLaclo-
6)7'$- 34 1esL del dlbu[o del relo[ reallzado por la paclenLe.
6)7'$- 84 La paclenLe dlbu[a al neuropslclogo duranLe la evaluacln. LsLe se en- cuenLra senLado, enfrenLado y separado por la mesas de evaluacln a la paclenLe. Le ha pedldo que dlbu[e una flgura humana.
nes en la percepcln espaclal y Lemporal (Magnanla, Cllverl, Mancusod, CalanLee & lrasslneLLl, 2011). Con Lodo, se puede conslderar el neglecL como un slndrome comple[o, en el que es poslble la rehablllLacln de dlferenLes aspecLos del mlsmo, slendo necesarlos programas especlflcos en los que la efecLlvldad del LraLamlenLo esLar en funcln de los ob[eLlvos que se preLendan consegulr.
9:;:$:"()-.
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