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Proceso de atencion de enfermeria sobre el infarto agudo del miocardio, con los diagnosticos de la NANDA, los resultados del NOC y las intervenciones del NIC
Para mis futuros colegas enfermeros que estan en proceso de formacion.
Proceso de atencion de enfermeria sobre el infarto agudo del miocardio, con los diagnosticos de la NANDA, los resultados del NOC y las intervenciones del NIC
Para mis futuros colegas enfermeros que estan en proceso de formacion.
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Para mis futuros colegas enfermeros que estan en proceso de formacion.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN MEDICINA INTERNA
PAE
PACIENTE: V.G. RESIDENCIA: Bogot D.C. PROFESION: Ingeniero Mecnico. EDAD: 45 aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo de Miocardio con prolongacin del segmento ST.
DOMINIO ALTERADO
VALORACION INFERENCIA
DIAGNOSTICO DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS Dominio 12: Confort. Dolor torcico Estrs Informe verbal del dolor
Dolor en la escala anloga del dolor: 8/10. Facies de dolor. Ansiedad. Signo de Lewis. Diaforesis. +- am: Septal y anterior y lateral.
Presenta en el electrocardiograma elevacin de la onda ST en las derivaciones V3, V4, V5, V6, puede haber una obstruccin en la arteria coronaria izquierda en la circunfleja lo que lleva disminuye el O2 generando hipoxia y liberando sustancia pro inflamatorio en el plexo nervioso que irriga al musculo cardiaco y sus alrededores se dispara una seal que viaja por la medula espinal hasta el tlamo dando como respuesta facies de dolor que refleja la escala de dolor 8/10. 00132 Dolor agudo R/C agentes progresivos: fsicos qumicos, psicolgicos. UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PAE
PACIENTE: V.G RESIDENCIA: Bogot D.C. PROFESION: Ingeniero Mecnico EDAD: 45 aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo de Miocardio con prolongacin del segmento ST
NOC
EVALUACION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA El paciente disminuir el dolor en un corto plazo.
Administracin de medicamentos para el manejo del dolor. Morfina 3 mg I.V. Titular segn tipo de dolor: Seor V.G; se le administr Morfina; una analgsico narctico muy potente que le va ayudar a disminuir el dolor precordial; la morfina deprime un poco su sistema nervioso central bloqueando la sensibilidad del dolor; esto lo relajara un poco.
Apoyo emocional. Explicarle cada procedimiento al paciente, escuchar sus temores y satisfacer sus necesidades bsicas.
Humor. Crear empata entre el enfermero(a) y el paciente que propendan por disminuir la ansiedad que le genera el dolor.
Manejo ambiental. Proporcionar un ambiente libre de ruidos, luz intensa; donde el paciente pueda sentirse cmodo y recuperar su confort. Se evala al paciente y se observa que hay una mejora del dolor debido al tratamiento dado por enfermera.
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PACIENTE: V.G. RESIDENCIA: Bogot D.C. PROFESION: Ingeniero Mecnico. EDAD: 45 aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo de Miocardio con prolongacin del segmento ST.
DOMINIO ALTERADO
VALORACION INFERENCIA
DIAGNOSTICO DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Dominio 4: Actividad/reposo. Paciente refiere que se cuida haciendo ejercicio. Palidez mucocutanea Signo de Lewis ECG: Supradesnivel del ST FC : 95 x Ansioso Agitacin Facies de angustia Edad: 45 aos Estrs Disnea El paciente VG tiene la edad de 45 aos, en donde ha realizado ejercicio para el cuidado de su salud, pero a causa de varios factores como son el estrs y quiz la dieta, el paciente se le ha deteriorado las arterias coronarias debido a un trombo que se formo en el ventrculo izquierdo del corazn, esto altero la contractibilidad por quinesia apicoseptal e inferoapical, es por esto que las arterias al ser afectadas el paso de la sangre al corazn y para la respectiva distribucin no es efectiva, debido a la lesin este se identifica en el ECG en la elevacin de la onda ST afectndose la cara anterior del corazn producindose un bajo gasto cardiaco , que es el volumen de sangre expulsado por cada ventrculo a causa de que el corazn no est funcionando de una manera normal, los sensores ubicados en la cartida y aorta envan una seal para compensar el gasto cardiaco la frecuencia cardiaca se eleva, pero debido al bajo gasto se puede dar dolor y afecta la respiracin de la misma forma ya que no se produce un buen cambio gaseoso en los alveolos, debido a la falta de volumen de sangre que se lleva a los pulmones para el proceso normal, el bajo volumen de sangre tambin afecta a que hay bajas concentraciones de oxigeno y esto puede causar hipoxia en el paciente.
00029. Disminucin del gasto cardiaco R/C Disminucin del ndice de trabajo ventricular izquierdo.
00032. Patrn respiratorio ineficaz R/C Disnea
00200. Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca R/C Taponamiento cardiaco.
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PACIENTE: V.G RESIDENCIA: Bogot D.C. PROFESION: Ingeniero Mecnico EDAD: 45 aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo de Miocardio con prolongacin del segmento ST
NOC
EVALUACION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA El paciente recuperara el ndice de trabajo cardiaco en un 70% en un plazo corto.
El paciente recuperara completamente el patrn respiratorio en un plazo corto.
El paciente recuperara la perfusin de la arteria cardiaca tamponada en un plazo corto.
MONITORIZACION CARDIACA: Mantener al paciente en reposo absoluto. Monitorizacin electrocardiogrfica continua. Registro de signos vitales, presin venosa central (PVC), valorar signos de bajo gasto cardaco. Realizar control de signos vitales, cada una es muy importante para determinar cmo se da la recuperacin. Medicin y registro de parmetros hemodinmicas ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS: Administrar frmacos de acuerdo a la indicacin mdica: Vasodilatadores que disminuyen la poscarga y el retorno venoso: Nitroglicerina 0.25 mcg/ kg/ min. Carvedilol 6.25 mg/ 12 h. ASISTENCIA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: Asistir la instalacin del catter cardiaco. Asistir a la angioplastia para colocacin de stend y dar los respectivos cuidados para la recuperacin. Asistir en la instalacin del catter venoso central y proporcionar cuidados durante la permanencia del mismo. MONITORIZACION Y VALORACION PULMONAR: Auscultar campos pulmonares para detectar estertores o sibilancias. Monitorizar saturacin de oxgeno a travs del uso del saturmetro y/o gasometra. Administrar oxgeno por cnula a 2 litros por minuto. Colocar al paciente en posicin de semifowler para optimizar el equilibrio ventilacin/perfusin. EDUCACION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA: Ensear al paciente a respirar de una manera adecuada. Vigilar signos y sntomas de infeccin derivados del proceso invasivo. Elevacin del brazo donde se ha realizado la puncin sobre una almohada. Retirar el vendaje compresivo segn indique el mdico. Se inspecciona al paciente y se mejora gracias a las intervenciones realizadas por enfermera.
Se evala al paciente identificando que se recupero el patrn respiratorio en un 95%
Se evala al paciente despus de un plazo corto y se ve una mejora del 50 %.
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PACIENTE: V.G. RESIDENCIA: Bogot D.C. PROFESION: Ingeniero Mecnico. EDAD: 45 aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo de Miocardio con prolongacin del segmento ST.
DOMINIO ALTERADO
VALORACION INFERENCIA
DIAGNOSTICO DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS Dominio 11: Seguridad / proteccin No especificado en el caso clnico. Acceso venoso de gran calibre MSD SSN 40 cc/h. Toma de Laboratorios. Le realizan cateterismo cardiaco. Paciente que debido a los procedimientos realizados para el tratamiento requiere vigilancia ya que los sitios de invasin se convierten en una puerta de entrada para los microorganismos patgenos. 00004. Riesgo de infeccin R/C procesos invasivos. Venopuncin, cateterismo cardiaco.
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PACIENTE: V.G RESIDENCIA: Bogot D.C. PROFESION: Ingeniero Mecnico EDAD: 45 aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo de Miocardio con prolongacin del segmento ST
NOC
EVALUACION CUIDADOS DE ENFERMERIA El paciente no presentara ningn signo de infeccin.
Identificacin oportuna de infeccin:
Estar pendiente en cada turno los signos y sntomas de infeccin, valorar la Venopuncin y su permeabilidad.
Proteccin contra infecciones: Manejar una buena tcnica de asepsia y antisptica durante la manipulacin de la Venopuncin.
Control de infeccin: Valorar signos de eritema, infiltraciones, extravasacin del catter, inflamacin.
Cuidados en el sitio de incisin: Curaciones en el sitio de insercin del catter en cada turno.
Manejo de medicacin: En caso de que se presente la infeccin, manejarla con los antibiticos prescritos por el mdico.
El paciente no present ningn signo de infeccin porque se cumplieron con todas las intervenciones de enfermera.
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PACIENTE: V.G. RESIDENCIA: Bogot D.C. PROFESION: Ingeniero Mecnico. EDAD: 45 aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo de Miocardio con prolongacin del segmento ST.
DOMINIO ALTERADO
VALORACION INFERENCIA
DIAGNOSTICO DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrs.
Esposa refiere el seor Guarn ha estado sometido a situaciones de estrs por problemas laborales.
Se observa ansioso, facies de angustia.
Paciente que debido a su estrs por problemas laborales desencadena un estado de ansiedad que lo conlleva a estar ansioso y reflejar facies de angustia, uniendo estos sntomas se difiere la manifestacin del infarto ya que el estrs lleva a una frecuencia cardiaca rpida, latidos cardiacos descontrolados y una respiracin rpida.
00177. Estrs R/C coexistencia de mltiples agentes estresantes: ambientales, fsicos y sociales. M/P ansiedad y angustia.
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PACIENTE: V.G RESIDENCIA: Bogot D.C. PROFESION: Ingeniero Mecnico EDAD: 45 aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo de Miocardio con prolongacin del segmento ST
NOC
EVALUACION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA El paciente disminuir su estrs. Apoyo en toma de decisiones.
Ensearle al paciente y su esposa la forma de tratar los problemas familiares.
Apoyo emocional.
Entender que la estada en el hospital genera sentimientos de angustia y ansiedad; tratar de que el paciente se sienta seguro y bien atendido.
Distraccin.
Evitar que el paciente observe todos aquellos procedimientos que se realicen en Urgencias y que puedan alterar su estabilidad emocional.
Terapia de relajacin.
Tcnicas de respiracin, manejo del humor, crear empata con el paciente y su familia.
Potenciacin de seguridad.
El paciente pudo disminuir su estrs, se logro tranquilizar y se encuentra ms calmado.
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PACIENTE: V.G. RESIDENCIA: Bogot D.C. PROFESION: Ingeniero Mecnico. EDAD: 45 aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo de Miocardio con prolongacin del segmento ST.
DOMINIO ALTERADO
VALORACION INFERENCIA
DIAGNOSTICO DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS Dominio 01: Promocin de la salud. La esposa del paciente refiere que en la ltima semana el haba tomado de forma desordenada los medicamentos para la tensin arterial y el corazn, por estrs y problemas familiares. Reportes de Laboratorios: Colesterol HDL: 28 mg/dl. Colesterol LDL: 60 mg/dl.
Reporte del Electrocardiograma. Taquicardia sinusal, elevacin del segmento ST en V3, V4, V5, V6. Signos y sntomas de Infarto agudo del Miocardio. Dolor precordial. Signos le Lewis.
La esposa del paciente refiere que en la ltima semana el seor V.G. estuvo muy estresado y con problemas familiares; es por eso que se le olvid tomar los medicamentos para controlar su tensin arterial y para prevenir ataques del corazn.
Cuando el paciente abandona los tratamientos mdicos para controlar su enfermedad; los factores de riesgos de enfermedad cardiovascular (Dislipidemias, HTA) se vuelven recidivantes; por lo tanto el paciente se le alter el colesterol HDL y LDL; es decir las lipoprotenas de alta y baja densidad no se pudieron metabolizar y por lo tanto una de ellas (LDL) se acumul formando placas ateromatosa.
El paciente dej de tomar ASA, Clopidrogel, atorvastatina, carvedilol, enalapril; que son los medicamentos que su mdico le prescribi para prevenir la formacin de trombos, controlar su tensin arterial y prevenir la formacin de placas de ateromas. La formacin de un trombo en una de sus arterias coronarias disminuy el aporte de oxigeno al miocardio; por esta razn el paciente present taquicardia; debido a que el corazn empez a compensar esa gran demanda de oxigeno produciendo una taquicardia y necrosis del tejido; es por eso que present los signos y sntomas tpicos de un I.A.M, evidencindose en las derivaciones V3, V4, V5, V6 una elevacin del segmento ST y el signo de Lewis como defensa ante el dolor precordial. 00080. Gestin ineficaz del rgimen teraputico R/C situaciones de estrs y conflicto familiar M/P falta de atencin en el cumplimiento del tratamiento mdico (farmacolgico). UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PAE
PACIENTE: V.G RESIDENCIA: Bogot D.C. PROFESION: Ingeniero Mecnico EDAD: 45 aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo de Miocardio con prolongacin del segmento ST
NOC
EVALUACION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Adquirir conducta de cumplimiento del rgimen teraputico.
El paciente mejorara su conducta teraputica (tomara sus medicamentos)
Control de los sntomas y alteraciones del metabolismo de lpidos.
Control de los factores de riesgos cardiovasculares.
Disminucin del estrs.
Participacin de la familia en el mejoramiento de la conducta de cumplimiento del paciente. Enseanza del rgimen teraputico. Se le explica al paciente el tratamiento farmacolgico profilctico: ASA 100 mg/da y clopidrogel 75 mg, ambos son antiagregantes plaquetarios, se utilizan en la prevencin de formacin de cogulos y trombos; se debe tomar una tableta diaria de cada una con abundante agua a intervalos de 20 min para que no haya interacciones; se le recomienda no tomar estos medicamentos con alcohol porque puede producir alteraciones gastrointestinales como ulceras, hemorragias, dolor e inflamacin gastrointestinal. Atorvastatina 40 mg/da: Este medicamento le ayudar a disminuir el colesterol y mejorar el metabolismo de los lpidos, debe tomar una tableta por da; se la puede tomar a cualquier hora del da; rara vez este medicamento produce efecto adverso; pero si se siente un poco mal despus de haberlo tomado debe consultar con el mdico. Carvedilol 6.25 mg c/12 horas y Enalapril 20 mg c/12 horas. El carvedilol es un medicamento para controlar su presin arterial porque produce vasodilatacin de las arterias mantenindola en un rango normal; es importante que lo tome para que no presente alteraciones cardiacas, debe tomar de tableta c/12 horas; es decir si se toma una a las 8:00 AM, debe tomarse la otra a las 8:00 PM, para completar 12.5 mg del da; si presenta diarrea, mareo, fatiga o cambios en la piel debe consultar al mdico inmediatamente. El Enalapril tambin es para controlar su tensin arterial y normalizar las funciones de su corazn; debe tomar 20 mg c/12 horas; es decir 2 tabletas en cada toma a intervalos de 20 minutos si es conjuntamente con el carvedilol para prevenir interacciones; se deben tomar con abundante agua para facilitar la disolucin en el estomago; es importante que est constantemente midiendo su presin arterial para estar pendiente de los cambios bruscos que puedan presentarse durante el tratamiento. Conducta del cumplimiento y conocimiento del riesgo. Establecer acuerdos con el paciente para mejorar su conducta; explicndole como debe manejar el estrs de la carga laboral y los problemas familiares; que primero est su salud y por eso debe de cuidarla para no tener otra alteracin cardiovascular. Se le explica al paciente todos los factores de riesgos que desarrollan un I.A.M; para que el adquiera la conducta de empezar a disminuirlos. Fomentar la implicacin familiar. Ensearle a su esposa como debe darle los medicamentos a su esposo en caso de que a l se le olvide; ensearle la cantidad, frecuencia y modo de administracin de cada uno; decirle que siempre debe recordarle la importancia de seguir estrictamente el tratamiento mdico y los cuidados recomendados por enfermera para disminuir los factores de riesgos asociados a su evento coronario. De igual manera sugerirle a su esposa la implicacin de sus hijos en el mejoramiento de la conducta de adhesin al tratamiento farmacolgico de su padre; explicndole lo anteriormente descrito. Si el paciente se lleva a cabo las recomendaciones de enfermera; podr tener una buena adherencia al tratamiento farmacolgico, previniendo al mximo la aparicin de un nuevo infarto agudo del miocardio.
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PACIENTE: V.G. RESIDENCIA: Bogot D.C. PROFESION: Ingeniero Mecnico. EDAD: 45 aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo de Miocardio con prolongacin del segmento ST.
DOMINIO ALTERADO
VALORACION INFERENCIA
DIAGNOSTICO DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS Dominio 2: Nutricin. No especificados en el caso clnico. Peso: 80 Kg. Talla: 1,70 m. ndice de masa corporal: 27.68 Kg/m2. Sobrepeso. Palidez mucocutanea. El paciente al ser valorado por Enfermera en cuanto a peso y talla, evidencia un ndice de masa corporal de 27.69 Kg/m2; esto quiere decir que tiene un sobrepeso, el cual resulta siendo un factor de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares; ya que el debe de estar almacenando grasa visceral en su abdomen, por consumir una dieta desbalanceada, comidas rpidas y alto consumo de grasas, carbohidratos protenas; haciendo que se aumente el colesterol LDL formando ateromas; que generan disminucin del aporte de oxigeno hacia las arterias coronarias, aumentando el riesgo de desarrollar un Infarto Agudo del Miocardio. 00001. Desequilibrio Nutricional: Ingesta superior a las necesidades R/C Aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas M/P ndice de masa corporal superior al ideal.
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PACIENTE: V.G RESIDENCIA: Bogot D.C. PROFESION: Ingeniero Mecnico EDAD: 45 aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo de Miocardio con prolongacin del segmento ST
NOC
EVALUACION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA El paciente aprender a controlar su peso.
Mejorara su estado nutricional.
Estado nutricional optimo y sano.
Conocimientos de una dieta saludable.
Se normalizara su ndice de masa corporal entre 18 y 25 Kg/m2.
Tendr unos hbitos alimentarios saludables.
Manejo de la nutricin. Determinar de acuerdo con el nutricionista, el nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentacin. Proporcionar informacin adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas. Recomendar una dieta rica en frutas, verduras, legumbres; sobretodo escoger aquellas que tengan la posibilidad de comprar; disminuir las grasas saturadas de origen animal; consumir aceites de origen vegetal. Recomendarle al paciente que evite en lo posible las comidas rpidas. Aumentar la ingesta de lquidos. Control del peso. Discutir con el paciente las condiciones mdicas que puedan afectar el peso. Determinar el peso ideal del paciente. Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas, coherentes con el nivel de gasto energtico. Pesar al paciente semanalmente y llevar un registro de este. Implicacin de la familia en la dieta. Es necesario que los dems miembros de la familia del seor V.G. consuman cierta cantidad de los alimentos de su dieta; esto es con el fin de que el sienta que ellos tambin estn interesados en que el normalice su peso. Acordar con la esposa del seor V.G. la forma en como deben ser preparados los alimentos y la cantidad de caloras que cada uno aporta. Realizar actividad fsica y aprovechamiento del tiempo libre. Evitar el sedentarismo. Si el paciente y su familia siguen estrictamente las recomendaciones y cuidados de Enfermera, podr normalizar su ndice de masa corporal; esto se hace posible llevando un control del peso durante un mes, registrando cada medicin semanal.
Al final se podr decir si las intervenciones de enfermera aplicadas fueron eficaces. ELABORADO POR: FLOR NAYIBE ANDRADE COTACIO, MAYLI YESENIA SIERRA QUIROGA, MANUEL ANTONIO NEGRETE LUCAS. ASIGNATURA: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN CLINICAS MDICAS. VII SEMESTRE DE ENFERMERIA. UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO. Bogot D.C.